MEDICINA FSICA M. Martnez Morillo, J.M. Pastor Vega y F. Sendra Portero

CONCEPTO DE MEDICINA FSICA Desde una perspectiva puramente etimolgica, podra decirse que la medicina fsica comprende el empleo de todos los agentes fsicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina diagnstico, teraputico y preventivo, incluyendo el estudio de estos agentes como elementos patgenos. Esto conlleva que establecer un concepto de medicina fsica resulte difcil, ya que, debido al amplio campo de aplicacin ya la diversidad de agentes fsicos implicados, puede prestarse a diferentes interpretaciones. Mientras unos autores consideran que la medicina fsica debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnstico como al tratamiento o la prevencin, otros slo plantean su accin en el terreno teraputico. As, Holser la define como la ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y tcnicas de naturaleza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades. En cambio, para Krussen constituye una rama de la medicina que utiliza agentes fsicos, como la luz, el calor, el agua y la electricidad, as como agentes mecnicos, en el tratamiento de las enfermedades. Actualmente, no todos los agentes fsicos conocidos se emplean en medicina fsica. Los agentes ionizantes (p. ej., rayos X, radiacin gamma...) constituyen una importante exclusin, pues el protagonismo y el especial entorno de aplicacin que han adquirido durante la segunda mitad de este siglo han originado especialidades diagnsticas y teraputicas especificas (radiodiagnstico, radioterapia y medicina nuclear) En este sentido, como expresa Molina Ario, puede concretarse que la medicina fsica estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes fsicos no ionizantes (mecnicos, trmicos y electromagnticos); si bien stos se utilizan fundamentalmente con finalidad teraputica, tambin pueden emplearse con intencin diagnstica, coma ocurre en el caso de la electromiografa, electrocardiografa, electroencefalografa, etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilizacin diagnstica de los agentes fsicos no ionizantes ha ido hacindose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad mdica determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. ste es el caso de la electrocardiografa en cardiologa y la electroencefalografa en neurologa. Los agentes fsicos tambin deben considerarse come elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposicin al calor, al fro y a formas ms especficas de energa, como la radiacin ultravioleta, o los accidentes que puede originar la corriente elctrica (electropatologa). Igualmente, el masaje o la movilizacin en un lugar, momento o

forma inadecuados pueden causar ms dao que beneficio. Los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los lmites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerse especial precaucin para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina fsica como un cuerpo doctrinar complejo, constituido por la agrupacin de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes fsicos no ionizantes, a los fenmenos derivados de su interaccin con el organismo y a las aplicaciones diagnsticas, teraputicas y preventivas que derivan de sus efectos biolgicos.

ORIGEN Y EVOLUCIN HISTRICA La atencin suficiente a la historia de las ciencias constituye uno de los postulados doctrinales en la formacin del estudiante y el cientfico. El conocimiento del pasado es la clave del presente y del futuro. Consideramos de gran importancia, en virtud de la sistematizacin de un concepto, admitir que el conocimiento real y reflexivo de la medicina fsica no puede alcanzarse apriorsticamente: por el contrario, es preciso revisar sus precedentes histricos. Los primeros testimonios El comienzo de la medicina fsica ha de buscarse, al igual que el de la historia del hombre, en la prehistoria. Aunque no disponemos de ningn documento escrito que atestigue esta idea, no resulta difcil imaginar al hombre primitivo reaccionando de forma casi instintiva con actuaciones como el frotamiento enrgico de una zona dolorida ola aplicacin de formas de calor o fro que la naturaleza pona a su alcance. Los primeros testimonios escritos de la medicina fsica aparecen en China y datan de ms de dos mil aos antes de la era cristiana. El Kong-Fou (ao 2700 a.C), practicado por los bonzos del Tao Tse, es el escrito ms antiguo conocido acerca del ejercicio teraputico y el masaje. Est basado en una serie de posiciones y movimientos prescritos por los sacerdotes para aliviar diferentes dolencias, bajo una concepcin magicorreligiosa (fig1.1). De igual forma, la teraputica vdica hind es fundamentalmente mgica; recurre, tambin, a la prctica de masajes y ejercicios (en los orgenes de la doctrina del Yoga o Ayurveda, ao 1800 a.C., se inclua un sistema gimnstico) y a los poderes saludables del aire, el aguay el sol, En el resto de civilizaciones antiguas, las actividades teraputicas mezclaban los aspectos religiosos con conocimientos empricos, y empleaban con profusin el agua, el sol, el aire y la tierra, considerados todos ellos como fuerzas primignicas de carcter divino. El mundo griego

Durante el perodo arcaico, el tratamiento de las enfermedades continuaba siendo una forma de purificacin religiosa, dentro de una concepcin tradicional de la enfermedad como mancha o impureza. Hacia el ao 900 al se comienzan a erigir mltiples asklepia, templos dedicados a Asclepio (Esculapio para los romanos), gran divinidad sanadora. Estos templos solan erigirse en lugares especiales, en tas proximidades de manantiales, donde estaba el santuario; a su alrededor se disponan las dems instalaciones, compuestas de gimnasio, teatro, baos, jardines y lugares para la estancia, reposo y tratamiento de los pacientes. Los mdicos griegos, imbuidos an por el gran contenido espiritual de la curacin, enviaban a estos templos a aquellos enfermos en los que haban fallado otros tratamientos. Las medidas teraputicas, basadas en el ejercicio fsico, la hidroterapia y el masaje, no slo eran utilizadas en forma higinica o purificadora, sino tambin como preparacin para las competiciones atlticas (fig. 1.2). A partir del siglo V a.C., por influencia de las ideas naturalistas de filsofos presocrticos, la prctica mdica se entender como un saber natural, dentro de la idea de physis o naturaleza, que se extendi entre los hombres cultos de Grecia. Durante la segunda mitad del siglo V y la primera del siglo IV a.C., destaca la figura de Hipcrates de Cos (460-380 a.C.). Su concepcin de la teraputica se basaba en el empleo de medios fsicos, higinicos y dietticos (diaetia). De esta forma, el ejercicio fsico, la gimnasia, el masaje (anatripsis) y una correcta alimentacin eran medios adecuados para mantener y desarrollar la condicin saludable del hombre. Slo un gnero de vida natural poda contribuir a perfeccionar las condiciones humanas, tanto fsicas como morales, lo que constituye el fundamento de la llamada medicina hipocrtica (fig. 1.3). En los escritos del Corpus Hipocraticum destaca la importancia del ambiente fsico, el clima, el sol y el agua, tanto en la salud como en la enfermedad, y se recomienda el uso del agua fra frente a los dolores articulares de la gota y las contracturas musculares, as como los baos marinos en el tratamiento de eccemas y de cualquier herida no infectada, La palabra ejercicio aparece a menudo, si bien en su mayor parte referida al aspecto higinico. En el libro Acerca de las articulaciones, se demuestra una profunda percepcin de las relaciones entre los movimientos y los msculos. Se enumeran pautas frente a la debilidad muscular y para la mejora de las desavenencias mentales, se recomiendan los paseos rpidos y frecuentes, y se advierte sobre los efectos negativos de los ejercicios extenuantes. En definitiva, la teraputica hipocrtica se bas en un saber humanista, destinado a conocerlos secretos de la naturaleza del hombre, de las distintas enfermedades, de los distintos tratamientos y de la propia naturaleza. El mundo romano La prctica gimnstica tard en incorporarse a la civilizacin romana, por

considerarse como una de las causas de la decadencia de Grecia, pero termin siendo aceptada por las masas y reconocindose el valor beneficioso del ejercicio moderado, Entre los mtodos gimnsticos de la poca se incluyeron el hidromasaje, los estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Posteriormente, con el cristianismo comenzara la decadencia de la gimnasia, hasta que el emperador Teodosio pusiera fin definitivamente a las prcticas gimnsticas populares, suprimiendo los Juegos Olmpicos en el ao 394 de nuestra era. En los primeros tiempos de la era romana se practicaba principalmente una medicina emprica, cuya teraputica era casi exclusivamente medicamentosa. Frente a sta, destacan Asclepades (siglo I a.C y Temisn, creadores de la escuela metdica, la cual rechaza el empleo de medicamentos y propone la dieta, el masaje, la hidroterapia y los ejercicios fsicos junto con la marcha y la carrera, aunque lejos de la idea de la capacidad sanadora natural. Con la incorporacin del pensamiento griego a la civilizacin romana, se intent llevar el sentido comn a la praxis mdica, rechazndose tanto los excesos de los empricos como los de los metdicos. Retomando las pautas hipocrticas, se vuelve a introducir la dieta, la hidroterapia y el ejercicio fsico, para establecer razonadamente las indicaciones y el modo de accin de esta teraputica. En los escritos de Galeno (129-201 d.C.), mdico de origen griego al servicio de Marco Aurelio, cuya obra trascendi hasta la Edad Media, se encuentran clasificaciones de los ejercicios y del masaje segn su vigor, duracin y frecuencia, as como descripciones del empleo de aparatos diversos y de la parte del cuerpo que interviene al utilizarlos. El sentido utilitario de los romanos se puso pronto de manifiesto en su devocin por la higiene, tanto individual como pblica. Se difundi el empleo del agua como prctica social, higinica y curativa. Los romanos llegaron a superar a los griegos en sus prcticas crenoterpicas. Los baos comunitarios existan desde los tiempos de Catn, hacia el 200 a.C., pero los grandes establecimientos termales, que an en la actualidad continan en vigencia en muchos pases, proceden de la poca imperial. Las termas de Caracalla y de Diocleciano contaban con estanques de paredes de mrmol capaces de albergar entre 1.600 y 3.000 baistas respectivamente, durante las cinco horas que duraba la jornada diaria. Aunque sin alcanzar el esplendor de las termas de Roma, la dominacin romana en Espaa leg mltiples instalaciones termales, como las de Alenge y Montemayor en Extremadura, Ledesma en Castilla, Caldes de Malavella y Caides de Montbui en Catalua, Alhama en Aragn, Archena en Murcia y Alhama de Granada y Santiponce en Andaluca. Las termas solan estar constituidas por las siguientes partes: un prtico que daba paso al apoditerium, lugar donde los baistas se desnudaban y vestan; el unctuarium, donde los baneatures se aplicaban pomadas y perfumes; el baptisterium, lugar para realizar abluciones higinicas; el frigidarium, local con una o varias piscinas para

tomar baos fros; el calidarium, o zona destinada a los baos calientes; el sudatariurn o bao de vapor; el tepidarium o bao templado, donde los baistas permanecan cierto tiempo para evitar los cambios bruscos de temperatura, y el plantanone o spheristeria, lugar donde se reunan los baistas para recibir masajes por parte de expertos masajistas (Traclatores) y pasar el tiempo conversando o realizando ejercicios. Tambin tuvieron gran importancia los baos martimos. Los romanos utilizaban el sol, el aire y el mar y aprovechaban el clima para el tratamiento de mltiples procesos. La talasoterapia, por tanto, fue una autntica realidad en aquel tiempo. A pesar de la divisin del Imperio Romano, la tradicin hipocraticogalnica se mantuvo en la medicina bizantina (siglos iv al vii). El mdico romano Celio Aureliano (V d.C), ardiente defensor de la luz solar como agente curativo (helioterapia), enuncia algunos conceptos muy parecidos a los modernos acerca del tratamiento fsico, incluyendo la hidrogimnasia, la suspensionterapia y la poleoterapa. En la poca justiniana destaca Alejandro de Tralles, que continu la doctrina de la fuerza sanadora de la naturaleza, concediendo especial importancia al rgimen de vida para mantener la salud y prevenir las enfermedades. Emple las curas climticas y la hidroterapia, y se opuso al abuso de frmacos y a las curas drsticas.

La Edad Media Despus de la cada del Imperio Romano, el cristianismo reaccion ante los espectculos gimnsticos abandonando la prctica de ejercicios fsicos. La medicina estaba prcticamente en mano de los monjes (medicina monstica). El cuidado del alma tena predileccin sobre el cuidado del cuerpo. En esta poca, tan slo persisti la terapia farmacolgica y la hidroterapia, mientras que el ejercicio fsico era practicado exclusivamente por la nobleza y los primados eclesisticos como diversin o para prepararse para la caza y la lucha (fig. 1.4). Los rabes, en cambio, mantuvieron viva la medicina griega y romana por medio de traducciones sirias y hebreas. Destacan las figuras de Avicena (980-1037), fiel seguidor de la medicina galnica, y Albucasis (936-1013), que escribi un tratado de 30 tomos en los que se recoge el saber mdico del momento. Durante esta poca, vuelve a valorarse la prctica de ejercicios fsicos y la balneoterapia, y se crean las casas de baos, lugares donde, tras las aplicaciones hidroterpicas, se podan recibir fricciones con lodos y tierras, as como diversas atenciones mdicas. Los baos rabes, fomentados parias soberanos, se convirtieron en un factor cultural y social de primer orden. Se tiene conocimiento de que, a mediados del siglo x, la ciudad de Crdoba posea ms de tres mil baos pblicos o hammams. Desgraciadamente, este resurgir de la ciencia mdica propiciado por los rabes qued interrumpido cuando la peste negra irrumpi en Europa. El Renacimiento La medicina renacentista inici el derrocamiento de la antropologa galnica, aceptada como verdad irrefutable durante el medievo. Con el inicio del Renacimiento, se retoma un inters inusitado por la actividad muscular. El gran Leonardo da Vinci estuvo a la cabeza del inters por la anatoma, que lleg a ser revolucionada por Andreas Vesalius (1515-1564), quien, basndose en la diseccin de cadveres humanos, detalla perfectamente la dinmica anatmica en su obra De humani corporis fabrica libri septem (1543). La influencia de Pietro Vergerio (1349-1428) sobre Vittorino da Feltra (1378-1446), profesor de la Universidad de Padua, impuls en gran medida la reintroduccin del ejercicio fsico en la educacin de la poca. As, volvi a florecer el desarrollo armnico del espritu y del cuerpo de la Grecia clsica. La hidroterapia, la natacin y los ejercicios corporales pasaron a formar parte del mtodo pedaggico humanista. La segunda mitad del siglo XV presenci una notable estimulacin de la actividad intelectual, cuyo mrito fundamental debe asignarse a la invencin de la imprenta, con lo que los clsicos griegos y romanos comenzaron a aparecer impresos; de este modo se redescubri la teraputica hipocrtica y galnica. Durante el siglo XVI, el inters por la perfeccin fsica y las formas corporales produjo una renovacin de los estudios anatmicos y, en consecuencia, del ejercicio teraputico. Cabe el honor al mdico espaol Cristbal Mndez de ser el autor del primer tratado publicado sobre el ejercicio teraputico, Libro del Exercicio (1553), donde se establecen conceptos sobre el modo de realizar correctamente el ejercicio corporal y se valoran las distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, el sexo y la condicin social del practicante (fig. 1.5). Pero el primer

tratado impreso sobre los ejercicios que obtuvo especial repercusin fue De Arte Gymnstica, escrito en el ao 1573 por Hieronymus Mercurialis (1530-1606), considerado como el eslabn entre la educacin fsica griega y la moderna (fig. 1.6). En esta obra se recogen observadores sobre los ejercicios y sus efectos sobre el organismo, reconocindose su verdadero valor teraputico, con sus indicaciones y contraindicaciones Consta de seis captulos dedicados a principios mdicos, gimnasia del movimiento (lucha y saltos), especialidades como la natacin, navegacin y equitacin, as como los lugares, tiempos y modos de realizar los ejercicios para que los resultados obtenidos sean ptimos, y la descripcin de los efectos y cualidades que pueden obtenerse con la prctica gimnstica. Aunque existen referencias al empleo de las descargas elctricas del pez torpedo en el tratamiento de algias y especialmente de la gota, la primera aportacin conocida sobre los fenmenos elctricos se debe a Tales de Mileto (600 a.C.). Pero no es hasta el siglo XVI cuando William Gilbert, mdico de la reina Isabel de Inglaterra, publica la obra De magnete megnetisque corporibus donde se establece diferencias entre electricidad y magnetismo. Es tambin durante esta poca cuando comenz a ponerse en prctica el mtodo experimental, de forma que, poco a poco, comenzaba a distinguirse entre ciencia y empirismo, esbozndose la ciencia que conducirla de la alquimia a la qumica moderna y farmacutica. Siglo XVII Durante el siglo XVII, bajo la influencia de la mecnica de Galileo y las teoras de Descartes, intenta concebirse de un modo enteramente mecnico la actividad del cuerpo humano. Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679) en su libro De motu Animalium, intenta explicar el movimiento de los cuerpos animales basndose en principios mecnicas, describiendo el funcionamiento muscular mediante tensiones, fuerzas y las leyes de la palanca. Con Thomas Sydenham (1624-1689), considerado el ms notable mdico de la medicina inglesa, se recupera el hipocratismo y su fe en la naturaleza como fuerza vital, as como en la accin curativa de los agentes fsicos naturales y remedios sencillos, reflejados en su obra Processus integri. Aunque el primer tratado de balneoterapia, De balneis et thermis, escrito por Giovann Michele Sayonarola (1452-1498), fue publicado en Ferrara en 1485, es durante el siglo xvii cuando se establecen las bases de la moderna hidrologa mdica. En 1697, aparece en Espaa la primera obra fundamental de hidrologa, Espejo cristalino de las aguas de Espaa, escrita por Alfonso Limn Montero, Catedrtico de la Universidad de Alcal de Henares. Esta obra erudita, realizada con la colaboracin de casi medio centenar de corresponsales, mdicos en su mayora, consta de cuatro libros que describen las propiedades de las aguas de 59 manantiales espaoles, los baos de aguas termales, y examina el valor higinico y medicinal de los baos de aguas simples y las cualidades teraputicas de lo que el autor denomina baos compuestos. La Ilustracin Los estudios de Borelli influyeron en mdicos del siglo XVIII, quienes pensaban en el movimiento como la expresin inmediata de la vida. Entre ellos, Fridericus Hoffmann fue quien ms hizo para restablecer la importancia del ejercicio fsico en la higiene, en el tratamiento y en

la vida diaria, como preconizaban los clsicos (fig. 1.7). Durante esta poca comenzaron a realizarse los primeros estudios fisiolgicos serios acerca del ejercicio teraputico. Nicolas Andry escribi en.1723 su notable tesis con el ttulo: Es el ejercicio moderado el mejor medio para conservar la salud? El ltimo cuarto del siglo XVIII presenci sorprendentes progresos en el pensamiento humano. Se produjeron revoluciones en la poltica, la educacin y las ciencias. En este perodo, aparece el primer libro acerca del ejercicio teraputico, de forma muy similar a como lo conocemos en la actualidad. Joseph Clement Tissot (1750-1826) public Gymnastique Mdicinale et Chirurgicale, obra muy avanzada por su concepcin y contenidos, que durante muchos aos no vio reconocida su importancia. Tissot rompi con la tradicin de los clsicos, al recomendar la movilizacin en los pacientes quirrgicos. En esta obra, el masaje es empleado de modo reglado segn las distintas afecciones, se insiste en la necesidad de conocer la anatoma al prescribir ejercicios teraputicos y se analizan los movimientos que intervienen en numerosas actividades tanto manuales como artesanales. La Fsica dio importantes pasos en este siglo, a los que se debe, en gran parte, la iniciacin de la revolucin industrial en Inglaterra. Los nuevos conocimientos en los campos de la acstica, la termologa y los importantes estudios sobre los fenmenos elctricos tuvieron gran influencia en la medicina de la poca. Durante el ltimo cuarto de siglo se multiplicaron los estudios sobre la naturaleza de la electricidad: la botella de Leyden permiti conservar la electricidad para su uso posterior; Benjamin Franklin enunci el principio de conservacin de la electricidad y descubri la naturaleza del relmpago; Walsh demostr la identidad entre la corriente elctrica producida por el pez torpedo y por la botella de Leyden, y Cavendish y Coulomb establecieron las medidas de la fuerza entre cargas elctricas. Pero, sin duda, los estudios ms relevantes se deben a Luigi Galvani (1737-1798) y a Alessandro Volta (1745-1827), quienes descubrieron diversas pruebas de que la electricidad poda excitar la contraccin muscular (fig. 1.8). Estos hallazgos, que desataron una gran polmica, encauzaron la electrologa en una direccin muy diferente, y dieron a la medicina nuevas posibilidades de conocimiento y tratamiento de los fenmenos patolgicos. Las ideas naturalistas de numerosos filsofos ilustrados influyeron mucho en los mdicos de la poca, que reconocieron las ventajas saludables de la vida al aire libre y del ejercicio moderado, as corno las acciones curativas del agua. La hidroterapia, uno de los aspectos importantes de la teraputica hipocrtica, goz en el siglo xviii de un gran fervor en toda Europa en sus diferentes formas. En este sentido, algunos mdicos, como Floyer, Vicente Prez y Von Hildebrandt, dedicaron esfuerzos a resaltar las posibilidades teraputicas de las aplicaciones de agua. En Alemania destacaron Sigmund Hahn (1664-1742) y su hijo Johann S. Hahn (1696-1773) mdicos de Schweidnitz, Silesia) quienes, adems de ser los primeros en administrar agua a los pacientes febriles en contra de la opinin de la poca, resaltaron la importancia de las aplicaciones de agua fra, tanto en bebida como en aplicaciones externas. Hufeland (1762-1836), mdico neohipocrtico alemn, destac la importancia de los baos marinos y la helioterapia en el tratamiento de enfermos tuberculosos. En Espaa, Pedro Gmez de Bedoya public en 1764 otra de las obras fundamentales de la hidrologa medica, Historia Universal de las fuentes minerales de Espaa, en la que se enumeran las propiedades de 214 manantiales. En 1778, por encargo de la Academia de Medicina de Paris, Carrere realiz una magnfica recopilacin de todos los conocimientos que hasta el momento se tenan de las aguas mineromedicinales.

Es a finales de este siglo cuando vuelve a retomarse el inters por las propiedades teraputicas de la luz solar, gracias a los esfuerzos de hombres como Poncet, Faure, Leretre, Leconte y Richard Rusell. Se realizaron diversos estudios cientficos sobre el tratamiento por el clima, tanto en general, como considerando sus diversos componentes, en especial el aire y los vientos. Del aire se estudiaron sus propiedades fsicas y su relacin con la aparicin o persistencia de determinadas enfermedades, as como su papel en la evolucin de las heridas quirrgicas. Durante todo este siglo, muchos mdicos enviaban a sus enfermos a los hoteles balnearios construidos en las cercanas de los manantiales, de forma que eran numerosos los baistas que acudan a tomar las aguas, para aliviar diversas dolencias o por costumbre social (fig. 1.9). Siglo XIX La Medicina del siglo xix vivi una serie de importantes transformaciones doctrinales, ticas y cientficas, que condujeron a un nuevo enfoque, desde una perspectiva diferente, de la utilizacin de los agentes fsicos. Entre los iniciadores de la gimnasia durante la poca moderna cabe citar al capitn valenciano Francisco Amors, cuya obra Tratado de educacin, gimnstica y moral goz de enorme xito en toda Europa. Una gran parte del rpido desarrollo del movimiento gimnstico acontecido durante el siglo xix se atribuye a Per Henrik Ling (1776-1839), fundador del Instituto Gimnstico Central de Estocolmo, cuya tesis era la perfeccin fsica y moral del ciudadano mediante el ejercicio fsico. Su gran aportacin consisti en introducirla sistemtica en el ejercicio: dosificacin e instrucciones detalladas. Ling dividi la gimnasia en cuatro ramas: pedaggica, mdica, militar y esttica. Aunque no dej obra escrita, sus trabajos fueron dados a conocer por dos de sus discpulos, Liedbeck y Georgii. Este ltimo public en 1840 su tratado Fundamentos generales de la gimnasia, en el que aparece el trmino kinesiterapia, entendiendo como tal la nocin general de ejercicios metdicos que ejecuta el enfermo solo, por prescripcin mdica, el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta y paciente juntos. El sistema de ejercicios propuesto por Ling necesitaba la continua atencin personal del terapeuta. Gustav Zander lleg a la conclusin de que con palancas, poleas y pesas (mecanoterapia) poda ofrecer a la vez asistencia y resistencia, eliminando al terapeuta, salvo para lograr que el paciente comenzara el tratamiento y para una supervisin peridica. Weir Mitchell fue quien traslad los conocimientos europeos sobre gimnasia teraputica a Estados Unidos, en un periodo en que se iniciaba el inters por la educacin fsica y la cinesiterapia en las universidades y escuelas de medicina americanas. A raz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo. Tras el descubrimiento de la induccin elctrica por Michael Faraday en 1831, este nuevo tipo de electricidad se incorpcr a las prcticas teraputicas. Poco despus, Duchene de Boulogne (18061875) subray el hecho de que ciertos msculos paralizados conservaban la excitabilidad inducida por la corriente fardica, mientras que otros la perdan. Entre los primeros figuraban los afectados por parlisis debidas a lesiones de nervios perifricos. A partir de entonces podan diferenciarse las parlisis de origen central de las perifricas. Sus investigaciones electrofisiolgicas condujeron a la aplicacin prctica del electrodiagnstico. A finales de siglo,

DArsonval comenz a realizar aplicaciones con corrientes de alta frecuencia determinando en ellas la importancia de la tensin y de la intensidad. Demostr la inexcitabilidad neuromuscular y la produccin de calor en profundidad con este tipo de corrientes. El recurso a las fuerzas macrocsmicas, el aire, el agua, la tierra y la luz solar conoci muchos partidarios en la poca romntica, lo que propici la sistematizacin de la hidroterapia y de las curas termales. Antn Sebastian Kneipp (1821-1897), prroco de Bad Wrishofen (Alemania), fue uno de los grandes impulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones ms empleadas por l y sus discpulos fueron los chorros, baos fros y calientes (parciales o totales) a los que aada plantas medicinales, baos de vapor, lavados de agua fria y envolturas. Su mtodo de tratamiento o cura de Kneipp an mantiene en nuestros das cierto prestigio. Wlhelm Winternitz (18351917), mdico viens, consolid la hidroterapia como ciencia mdica, sentando sus bases fisiolgicas y estableciendo sus indicaciones, de forma que fue introducida en los planes de enseanza de la Facultad de Medicina de su pas y, posteriormente, en el resto de Europa. Los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiacin solar era capaz de destruir ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas, lo que proporcion a la helioterapia un apoyo cientfico. Pero el empleo de la luz solar como agente teraputico adquiri su mayor popularidad gracias a Rickli, quien dise un sanatorio en Austria con grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados, que impresionaron a los mdicos de la poca. Los trabajos que, a principios del siguiente siglo, realizaron Eernhard y Rollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos de naturaleza cientfica, pese a que la utilizacin de la luz solar data de pocas muy remotas. La prctica del masaje resurgi gracias a los resultados obtenidos en Amsterdam por Johan Georg Metzger (1838-1909), quien public a finales del siglo XIX los mtodos de Ling aplicados a la medicina. Su libro y tcnicas, Tratado de las luxaciones del pie por medio del masaje, tuvo en aquella poca un enorme xito. Lucas Championiere (1843-1913) introdujo el masaje y la necesidad de la movilizacin precoz en el tratamiento de las fracturas y sus secuelas. Los seguidores de Metzger, figuras destacadas de la medicina y la ciruga, adoptaron la clasificacin del masaje en cuatro variedades friccin suave, friccin, amasamiento y golpeteos y contribuyeron a sistematizar el masaje en el tratamiento fsico de las incapacidades. Durante el transcurso de la segunda mitad del siglo xix, la mentalidad de los pensadores romnticos fue dando paso a otra diferente, cuyos objetivos principales eran la ciencia y la tcnica. Los estudios cientficos fueron abarcando todos los aspectos del saber y se produjeron descubrimientos trascendentales para la ciencia. La induccin electromagntica de Faraday fue llevada a trminos matemticos por J. C. Maxwell (1831-1879), quien enunci las ecuaciones que rigen los fenmenos electromagnticos y luminosos. La mecnica tradicional, edificada en los supuestos de Galileo y Newton, lleg a ponerse en duda por las demostraciones de Hertz (1857-1894) y Hen Poincar (1854-1912) sobre la propagacin de las ondas electromagnticas. Se establecieron en esta poca los principios de la termodinmica y fueron incorporndose a los tratamientos radiaciones electromagnticas, como la radiacin ultravioleta y la infrarroja, producidas de forma artificial. En el terreno de la medicina, frente al positivismo cientfico, llevado hasta sus limites por los

mximos representantes de la denominada nueva Escuela de Viena, surgi un escepticismo teraputico, que supuso el renacer del hipocratismo mdico, abandonado por las tendencias positivistas de la poca. Gracias a la aparicin de esta nueva tendencia vitalista, opuesta al materialismo del mtodo cientfico, se retom el inters por el termalismo, el ejercicio fsico, la helioterapia, la vida al aire libre y la diettica. Bajo esta concepcin apareci el sistema de manipulaciones vertebrales (quropraxia), ideado por Daniel Palmer, y la doctrina de la osteopata de Andrew Taylor Still. Siglo XX El estallido de la Primera Guerra Mundial determin que se incrementara el empleo de los ejercidos fsicos para rehabilitacin en los hospitales militares de los pases contendientes. En Estados Unidos, W. G Wright desarroll muchas tcnicas cinesiterpicas, especialmente el entrenamiento de los parapljicos para deambular sobre muletas valindose de las extremidades superiores, lo que represent uno de los mayores xitos en la historia de la cinesiterapia. A otro mdico estadounidense, C. L. Lowman, se debe la hidrocinesiterapia, como trmino y como mtodo, tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania, despus de la Primera Guerra Mundial, se produjo cierto cambio de actitud haca los ejercicios, destacndose cada vez ms la importancia de la relajacin. De esta forma, se insisti en que se incluyeran ejercicios de relajacin en los programas teraputicos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios teraputicos provino de otro mdico estadounidense, Thomas DeLorme, quien ide un mtodo de dosificacin sistemtica del esfuerzo, al que denomin ejercicios de resistencias progresivas, el cual obtuvo una amplia y rpida aceptacin. Pero la medida ms revolucionaria en la movilizacin teraputica, durante el siglo xx, tal vez sea la movilizacin precoz de los pacientes despus de una intervencin quirrgica mayor, propuesta por Leithauser. A partir de los conceptos de inervacin e inhibicin recprocas, desarrollados a finales del siglo XIX por C. S. Sherrington, un neurofisilogo experimental, diversos mdicos contribuyeron a introducir los reflejos normales y patolgicos en la terapia con ejercicios (fig. 1.10). Pero el principal investigador en esta lnea fue otro neurofisilogo, Herman Kabat, quien utiliz el reflejo de extensin, flexin y tnico (entre otros), y dio a su mtodo el nombre de facilitacin propioceptiva. Desde principios de siglo, mediante mltiples experiencias y publicaciones de distintas escuelas europeas, americanas y orientales (de China y Japn, principalmente), se establecieron definitivamente las bases actuales del masaje, y se distinguieron diversos mtodos y tcnicas teraputicas: masaje teraputico, reflejo, sobre tejido conjuntivo, acupuntural, quiroprctico, deportivo, automasajes, etc. Hacia el ao 1952, Gertrude Beard realiz una descripcin y definicin del masaje clsico en la que establece las tendencias actuales del masaje para provocar diversos efectos sobre sistemas especficas (nervioso, musculasqueltico, sangunea, linftica) y en toda el organismo en general. En la primera mitad del siglo XX, al mismo tiempo que tuvieron lugar las ms grandes catstrofes blicas de la historia de la humanidad, se produjo un gran despliegue de la ciencia y la tcnica, hasta entonces desconocido, que, en una parte no desdeable (desarrollo del radar la

termografa, los ultrasonidos, etc.), se debi a la accin estimulante de las situaciones blicas. En 1917, Langevn construy el primer equipo de ultrasonidos basado en la piezoelectricidad, observando los primeros efectos biolgicos de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936, Dolhmann construy el primer equipo de ultrasonidos aplicable en medicina. Se comenz a tratar con ultrasonidos enfermos con otosclerosis, cicatrices cutneas y neuralgias. Por fin, en 1939, tuvo lugar en Erlangen (Alemania) el Primer Congreso Internacional de Ultrasonidos. El desatollo de la tecnologa permiti grandes avances en el terreno de las radiaciones electromagnticas y su aplicacin en medicina, durante los primeros decenios de este siglo. Whitney introdujo la diatermia por onda corta en 1910 y la hipertermia en 1928. En ese mismo ao, Esau y Schliephake iniciaron la radioterapia y, en 1929, el electrodiagnstico fue perfeccionado por Adrian y Bronk con la aguja coaxial, base de la electromiografia actual. El siglo XX inici su despertar destruyendo la inquebrantable fe mecanicista. El ms caracterizado protagonista de este fenmeno fue Albert Einstein, quien supo traducir en hechos prcticos para la ciencia el ambiente que se perciba en su poca, orientado hacia la eleccin de un nuevo rumbo en la fsica y el resto de ciencias y conocimientos. En 1917, el propio Einstein describi el fenmeno terico de la emisin estimulada y, en 1951, Pourceil y Pound lo realizaron experimentalmente. A partir de estos descubrimientos y de las experiencias de cientficos como Webel Gordon, Zeiger y Townes, T. H Maiman construy en 1960 el primer lser de rub; de este modo la laserterapia se incorpor al campo de la teraputica por agentes fsicos. El notable desarrollo cientfico y tecnolgico de este siglo ha contribuido a la aparicin de nuevas formas de tratamiento (laserterapia, magnetoterapia, corrientes interferenciales, corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.) y al perfeccionamiento de las ya existentes, al profundizarse en los mecanismos intrnsecos (fsicos y biolgicos) de su accin teraputica. PERSPECTIVA ACTUAL La mayor parte de las aplicaciones diagnsticas de los agentes fsicos han ido integrndose en otras especialidades mdicas: en unas ocasiones, por su especificidad, orientada hacia un sistema determinado (como es el caso de la electrocardiografa}, y en otras, por tratarse de tcnicas de imagen, como la ecografa o la resonancia magntica, que se han incorporado a los recursos del radiodiagnstico. En cualquier caso, hay que admitir que, en el contexto actual, la medicina fsica se ocupa principalmente de aspectos relativos al tratamiento de las enfermedades, lo que recibe el nombre genrico de teraputica. Esto crea ciertas reas de solapamiento y, por qu no, de confusin con otros trminos conocidos, como teraputica fsica y fisioterapia. La teraputica fsica puede entenderse como la parte de la teraputica cuyos remedios son los agentes fsicos. Se origin reuniendo los agentes fsicos naturales (luz, agua, calor...) y aquellos aportados por el desarrollo de la fsica, lo que la dot de suficiente autonoma como para poder emanciparse de las diferentes modalidades teraputicas. As, a finales del siglo XIX y principios del xx, se estudiaban los agentes fsicos en algunos tratados de teraputica, de forma aislada, incluyndolos en un amplo captulo que genricamente se denomin fisioterapia. El desarrollo de los agentes fsicos y de sus tcnicas de aplicacin lleg a ocupar un espacio tan amplio, dentro de los estudios de medicina en Espaa, que hubo de instaurarse un bloque independiente dentro

de la enseanza de pregrado, para separar su estudio del de las dems teraputicas, especialmente la farmacolgica. Con el paso del tiempo, la asignatura Teraputica fsica fue cargndose de contenidos, muchos de ellos diagnsticos, paradjicamente, hasta que a finales de los aos setenta, por motivos ya expuestos, pas a denominarse Radiologa y medicina fsica. Etimolgicamente, fisioterapia equivale a teraputica fsica, aunque slo supone una parte de ella, s se considera que esta ltima incluye a todos los agentes fsicos, mientras que la primera se refiere exclusivamente a los agentes no ionizantes. Adems, el concepto de fisioterapia ha adquirido una relacin ms directa con la aplicacin de los tratamientos. La Confederacin Mundial de Fisioterapia establece la siguiente definicin de la fisioterapia: La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento fisico, es decir el conjunto de tcnicas que, mediante la aplicacin de agentes fsicos, curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento fsico. Por su parte, el comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) especifica este tratamiento fsico al realizado mediante la cinesiterapia, termocrioterapia, fototerapia, hidroterapia y electroterapia. Por fisioterapeuta se entiende el profesional sanitario paramdico que aplica los agentes fsicos no ionizantes bajo prescripcin y control mdico, cuya titulacin (diplomado) en Espaa, desde 1980, se obtiene tras cursar tres aos de estudios en escuelas universitarias. El fisioterapeuta es el nico profesional no mdico con formacin universitaria capacitado para aplicar, en su campo de actuacin, los diferentes medios y tcnicas teraputicas con agentes fsicos no ionizantes. Recientemente, por Real Decreto 546/1995 del 7 de abril se establece la titulacin de formacin profesional de Tcnico en Cuidados Auxiliares de Enfermera Entre las competencias generales de estos profesionales figura la de aplicar tcnicas de tratamientos locales de termoterapia, crioterapia, hidroterapia e hidrologa mdica, tanto en entidades pblicas como en privadas, bajo la figura del auxiliar de balnearios. Lamentablemente existe un gran nmero de seudoprofesionales (masajistas, quiromasajistas, manipuladores, naturpatas, etc.), que, sin titulacin o acreditndose bajo ttulos sin reconocer, no solamente compiten con los autnticos profesionales, sino que muchas veces su actuacin agrava patologas existentes o provoca lesiones irreparables entre los incautos que caen en sus manos. Tanto la medicina fsica como la fisioterapia estn muy interrelacionadas con la rehabilitacin. Sin embargo, cada una posee ciertas caractersticas que la dotan de identidad propia. As, la Comisin Nacional de la especialidad mdica de rehabilitacin establece que la rehabilitacin es diagnstico, evolucin, prevencin y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. La OMS, en su segundo informe de 19S8, define la rehabilitacin como el conjunto de medios mdicos, sociales, educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente minusvlido la mayor capacidad posible de independencia. Por tanto, si bien la medicina fsica se asocia generalmente con la rehabilitacin, hay que considerar a esta ltima de forma independiente, ya que, adems de agentes fsicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc. Los agentes fsicos no ionizantes ven ampliado cada vez ms su horizonte teraputico, pues no

queda entroncado nicamente con el quehacer rehabilitador, ortopdico, traumatolgico o neurolgico. En efecto, estos agentes y medios fsicos vienen incorporndose al arsenal teraputico de otras especialidades. Valgan como ejemplo: La hipertermia mediante radiofrecuencias y microondas prosttico o su utilizacin por su efecto radiosensibilizador sobre tejidos normales y tumores. La denominada terapia fotodinmica, que utiliza diferentes tipos de lseres junto con sustancias fotosensibilizantes para el tratamiento de neoplasias. El empleo de lseres de alta potencia en ciruga y dermatologa.

La aplicacin de ultrasonidos en litotripsia, la estimulacin elctrica de cordones posteriores para el control del dolor, las modernas tcnicas de electroquimioterapia o la rizolisis, entre otras muchas. La medicina fsica debe basarse en el conocimiento cientfico de los agentes fsicos, para lo cual son fundamentales la fsica y otras ciencias relacionadas. Pero la anatoma, la fisiologa y la patologa son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar adecuadamente las diferentes aplicaciones teraputicas, como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y tcnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo. Al considerar las acciones de los agentes fsicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina fsica comprende una gran variedad de agentes fsicos de naturaleza diversa (movimiento, presin, electricidad, calor, fro...) y, sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa ndole persiguen un efecto similar (p. ej., producir calentamiento en una zona). Otras veces, en cambio, agentes de la misma naturaleza fsica actan produciendo diferentes acciones teraputicas. ste es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una accin predominantemente excitomotriz (favorece la excitacin y contraccin muscular), mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad (produce calor en el interior del organismo). Por todo ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina fsica desde una perspectiva integradora, ms an si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfectamente complementarios. En nuestros das, la medicina fsica viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general. Los recientes avances tecnolgicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacolgicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas para la medicina fsica en el mbito teraputico, as como en el higinico o preventivo. En la actualidad, la medicina fsica est orientada tanto en un sentido profilctico (prevencin primaria y teraputico (prevencin secundaria), como hacia la reeducacin y reinsercin profesional de los pacientes (prevencin terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida se site en torno a los ochenta aos. Esto motiva que la poblacin de la tercera edad sea cada vez mayor y que la atencin mdica a sus problemas especficos adquiera ms trascendencia. Se presta ms atencin a la necesidad de una buena forma fsica para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida (laboral y del ocio). Por tanto, la medicina fsica no slo encuentra aplicacin en las disciplinas y especialidades fundamentales de

rehabilitacin, medicina interna y ciruga, sino tambin en otras, como ortopedia, traumatologa, reumatologa, medicina laboral, medicina deportiva, neurologa, pediatra, ginecologa, geriatra y medicina esttica. Por ltimo, debemos recordar que muchas medidas fsicas constituyen mtodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado rgimen de vida saludable. Sabemos desde muy antiguo que la accin del sol, el agua, el clima y el ejercicio fsico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carcter del ser humano. A pesar de la superespecializacin inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis mdica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retorno holstico, no exento de abusos, charlatanera e intrusismo, vuelve a considerar la salud come un equilibrio del hombre consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepcin, la teraputica por agentes fsicos (nunca alternativa, aunque s ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis mdica, quiz por el gran desarrollo de la industria farmacutica y la deshumanizacin en la relacin mdico-enfermo), tecnolgicamente ms desarrollada, fsica y biolgicamente ms fundamentada, est retomando la importancia de pocas pasadas. AGENTES FSICOS EN MEDICINA FSICA Desde tiempos hipocrticos, los agentes teraputicos fueron tradicionalmente divididos en higinicos, farmacolgicos y quirrgicos. Los higinicos se definan como todos los agentes naturales que actuaban habitualmente sobre el organismo sano sosteniendo en l la vida y que, en ocasiones, podan aliviar o curar padecimientos; incluan elementos de origen natural, como el agua, el sol, el calor, el fro, etc. As pues, en un principio, los agentes fsicos empleados tuvieron un carcter telrico. La medicina fsica fue una de las primeras modalidades que encontr el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la fsica, esta terapia de tipo natural pas a incorporar agentes fsicos producidos artificialmente (electricidad esttica, ultrasonidos, microondas, lser, etc). Todo agente fsico es portador de energa y su interaccin con el material biolgico implica la cesin de toda o parte de ella. La energa cedida y absorbida origina una serie de efectos sobre el material biolgico: unos de tipo fsico o primarios y otros de naturaleza bioqumica o secundarios, de los que derivarn sus efectos teraputicos o, en su caso, su accin nociva (fig. 1.11). Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes fsicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes: 1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia, clsicamente denominadas corpusculares (protones, electrones, partculas alfa, etc.), como radiaciones conformadas por campos electromagnticos, tambin denominadas no corpusculares (rayos X y radiacin gamma). Su interaccin con la materia produce fundamentalmente la ionizacin de los tomos que la componen. Estos agentes constituyen el principal inters de la fsica nuclear y de la radiologa.

2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina fsica. En ellos se incluyen el resto de los agentes fsicos, naturales y artificiales, cuya interaccin con el material biolgico no produce ionizaciones atmicas, pues la energa que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes fsicos ionizantes induce finalmente la generacin de calor, aunque no sea la consecuencia ltima de su mecanismo de accin. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES FISICOS NO IONIZANTES Los agentes fsicos no ionizantes pueden clasificarse, atendiendo a su naturaleza, en varios grupos: agentes cinticos o mecnicos, agentes trmicos, agentes elctricos y electromagnticos y agentes climticos o complejos. A continuacin se expondrn las principales caractersticas de cada uno de ellos. Agentes cinticos o mecnicos Los agentes cinticos implican la emisin y transmisin de fuerza o energa mecnica, que conlleva el movimiento del organismo, los tejidos o las molculas sobre los que actan. De acuerdo con la frecuencia de dicho movimiento, los agentes cinticos pueden ordenarse desde el reposo o ausencia de movimiento (frecuencia aproximadamente cero), hasta los ultrasonidos, ondas mecnicas de frecuencia superior a 16.000 ciclos por segundo o hercios (Hz), pasando por movimientos y manipulaciones del organismo o segmentos de ste. La aplicacin mdica de los agentes cinticos da lugar a una serie de modalidades en medicina fsica; que detallamos a continuacin. CINESITERAPIA (KINESITERAPIA) En su ms amplia acepcin significa tratamiento por el movimiento (del griego kinesis: movimiento y therapeia: curacin, remedio, tratamiento), aunque algunos la han denominado como el tratamiento del movimiento, debido a que con frecuencia tiene como objetivo restablecer movimientos normales. Las fuerzas aplicadas, pasiva o activamente, sobre los diferentes segmentos corporales, as como los movimientos resultantes, producen efectos teraputicos. El objetivo final de la cinesiterapia consiste en ejecutar una serie de movimientos, ejercicios graduales y sistemticos, con una finalidad preventiva o curativa. Igualmente, la privacin intencionada de movimiento (acinesia, reposo, inmovilizacin) posee efectos teraputicos. Incluida en la cinesiterapia se encuentra la mecanoterapia, a la que Lagrange defini como el arte de aplicar a la teraputica y a la higiene ciertas mquinas destinadas a provocar movimientos corporales metdicos, cuya fuerza, extensin y energa se han regulado de antemano. La mecanoterapia puede considerarse como una variedad instrumental de cinesiterapia, que engloba un conjunto de tcnicas que requieren el empleo de aparatos mecnicos diversos.

MASOTERAPIA Tratamiento mediante el masaje. Constituye una de las modalidades teraputicas ms antiguas. La palabra masaje no tiene un origen muy claro; puede derivar de cualquiera de los siguientes

vocablos: mass (rabe: tocar con suavidad, frotar, massefri (griego: amasar, frotar), machech (hebreo: palpar, tantear) o masser (francs: amasar, sobar). Ello conlleva que se hayan dado muchas definiciones diferentes del masaje. Una de las ms aceptables, en trminos cientficos, considera el masaje como toda tcnica manual o mecnica que moviliza de forma metdica los tejidos con fines teraputicos, preventivos, higinicos, estticos o deportivos. En un principio el masaje se hallaba ms ligado a la higiene corporal; posteriormente se situ en un plano, similar al actual, esencialmente teraputico y preventivo. Los efectos que produce de forma local y general lo hacen indicado en afecciones del aparato locomotor cardiorrespiratorio y circulatorio, as como el sistema nervioso y de otras localizaciones. ULTRASONIDOS TERAPUTICOS Los ultrasonidos, al igual que los sonidos, son ondas mecnicas de tipo longitudinal, que se propagan por las partculas del medio como un movimiento ondulatorio, a una velocidad determinada a partir de su foco emisor. La diferencia entre ambos estriba en que los primeros no son capaces de estimular el mecanismo de la audicin. La capacidad de percepcin del sonido depende de que su intensidad supere un umbral determinado y de que su frecuencia se encuentre entre ciertos limites. El Espectro sonoro para el ser humano comprende una zona audible, que vara segn los individuos y la edad, aunque se admite que abarca desde los 16 hasta los 20000 Hz. Existen dos zonas inaudibles: una por debajo de los 16 Hz (infrasonidos) y otra por encima de los 16.000 o 20000 Hz (ultrasonidos). Tambin pueden producirse ultrasonidos de muy elevadas frecuencias, superiores a los 10V MHz, denominados hipersonidos. La utilizacin diagnstica de los ultrasonidos (ecografa) se estudia en el contexto del diagnstico por la imagen, junto a otras exploraciones radiolgicas; la utilizacin teraputica es la que tiene inters en medicina fsica. Los ultrasonidos de emisin continua, aplicados a intensidad media o baja, se emplean fundamentalmente por su efecto trmico en profundidad. A intensidades elevadas, en cambio, predomina la accin mecnica intensa, con gran capacidad destructiva. Este efecto mecnico se ha aprovechado para la fabricacin de limpiadores ultrasnicos para diferentes materiales, bistures ultrasnicos y equipos de litotripsia para la destruccin de clculos urinarios y biliares. Agentes trmicos La temperatura es uno de los aspectos fsicos que contribuye al equilibrio en la naturaleza. Los seres vivos, de hecho, slo subsisten de forma ptima bajo determinadas condiciones trmicas, e incluso han evolucionado para adaptarse a ellas. Como se ha comentado en la revisin histrica, tal vez el aporte de calor (calentamiento) o la sustraccin de ste (enfriamiento) sean los remedios fsicos que acompaan al hombre desde ms antiguo. TERMOTERAPIA El calor produce una serie de respuestas fisiolgicas en el ser humano que pueden utilizarse con finalidad teraputica. Los agentes termoterpicos son mltiples: abarcan desde la aplicacin de diferentes agentes a temperatura elevada materiales slidos calientes o termforos (bolsas calientes, ladrillos, envolturas, etc.) lquidos (agua), semilquidos (peloides, parafina) o gaseosos (aire seco, vapor de agua) hasta la conversin en calor en el interior del organismo de otras formas de energa radiaciones infrarrojas, corrientes elctricas de alta frecuencia o energa

mecnica (ultrasonidos)-. Segn la profundidad de accin, los agentes termoterpicos se clasifican en superficiales (cuerpos slidos, lquidos, semilquidos y radiacin infrarroja) o profundos (corrientes de alta frecuencia, ultrasonidos). Segn el mecanismo principal de cesin de energa trmica al organismo, la termoterapia puede realizarse por conduccin, conveccin o conversin de otras formas de energa en calor. CRIOTERAPIA En crioterapia se utiliza un conjunto de procedimientos teraputicos basados en las respuestas fisiolgicas de la aplicacin del fro sobre el organismo. As pues, pretende substraerse energa trmica con finalidad curativa. En la actualidad, los agentes crioterpicos empleados realizan este enfriamiento mediante varios mecanismos: conduccin (compresas y envolturas fras, bolsas de hielo, masaje de hielo, etc.), conveccin (baos y duchas fras) y evaporacin (empleando agentes refrigerantes, como cloruro de etilo, nitrgeno liquido vaporizado, etc.). Agentes electromagnticos Los mtodos teraputicos y diagnsticos que en medicina fsica utilizan la electricidad como agente fsico se estudian en la electroterapia y el electrodiagnstico (tabla 1.1). Tabla 1.1 Agentes electromagnticos de utilizacin frecuente en medicina fsicaAgente Longitud de onda Utilizacin teraputica

Corriente estimulante (baja y media frecuencia) Onda corta (Diatermia) Microondas (Diatermia) Infrarrojo (IR) IR distales IR proximales Lser Lser de As-Ga Lser de He-Ne Ultravioleta (UV) UV-A o prximo UV-B o medio UV-C o corto

3 x 108 7.5 x 103 Km 22 m 11 mm 10.000 - 1.500 nm 1.50 - 780 nm 909 910 nm (IR) 632 nm (rojo) 400 315 nm 315 280 nm 280 185 nm

Electroestimulacin Termoterapia profunda Termoterapia profunda Termoterapia superficial Modulacin del calor Accin trfica Accin fotoqumica, Fotoelctrica y Bactericida

ELECTROTERAPIA

Por definicin, la electroterapia estudia la corriente elctrica como agente teraputico. Las corrientes elctricas se han dividido clsicamente en continuas (corriente galvnica) y alternas, y stas a su vez en corrientes de baja (hasta 1.000 Hz), media (1.000-10.000 Hz) y alta frecuencia (por encima de 10.000 Hz). Esta clasificacin segn el rango de frecuencia provoca cierta confusin si se atiende a los efectos que se producen. Por ejemplo, las frecuencias de las corrientes estimulantes neuromusculares empleadas habitualmente en medicina van de 1 a 4.000 Hz. Las corrientes elctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroqumicos por la produccin de movimiento neto de iones, modular el dolor y producir contracciones musculares (efecto excito-motor). Sin embargo, aunque los impulsos elctricos pueden ejercer accin teraputica directa, la energa elctrica puede transformarse en calor (electrotermoterapia), lo que constituye una modalidad de termoterapia esencialmente profunda, la diatermia (por medio del calor). Las corrientes como la onda corta y las microondas, que por su elevada frecuencia pierden la capacidad excitomotora, pero producen calor en profundidad al atravesar el organismo y ser absorbidas por los tejidos, son consideradas diatermias. La onda corta y las microondas se transmiten en forma de ondas electromagnticas. En electroterapia se incluyen tambin otras modalidades de energa, que se transmiten en forma de ondas electromagnticas, obtenidas por medios artificiales, como los rayos infrarrojos, lser y campos magnticos fijos o variables. Incluso hay autores que incluyen los ultrasonidos, ya que se necesita energa elctrica para su produccin. La corriente elctrica variable o una partcula cargada dotada de movimiento acelerado producen en cada punto del espacio campos elctricos y magnticos, que varan con el tiempo y se transmiten en forma de movimiento ondulatorio: onda electromagntica. Toda onda electromagntica supone una propagacin de energa a travs del espacio y, por tanto, una transmisin de energa desde un sistema que la produce hasta el sistema que la recibe, sin contacto inmediato entre ambos. La radiacin es un proceso en el cual las diferentes formas de energa viajan a travs del espacio. As, la radiacin puede ser tanto un mecanismo de transferencia de calor, por el que se adquiere o cede energa trmica, como el proceso de emisin de energa en forma de ondas electromagnticas desde una fuente productora. Las diferentes radiaciones electromagnticas presentan varias caractersticas comunes: 1.Se producen cuando se aplican fuerzas elctricas o qumicas suficientemente intensas a un material. 2.Se transmiten por el vaco a igual velocidad. 3.Se propagan en lnea recta. 4.Se pueden reflejar refractar, transmitir o absorber segn el medio con el que interaccionen. El origen de las radiaciones electromagnticas es diverso. Algunos cuerpos las emiten espontneamente, sin aporte externo de energa, por procesos de desintegracin nuclear (istopos radiactivos). Otros cuerpos las emiten s se les suministra energa trmica, luminosa, etc.

(infrarrojos, ultravioletas, lser). Otro mecanismo de produccin se basa en aceleraciones y frenado de electrones (rayos X, microondas). Por ltimo, otras radiaciones electromagnticas se producen en osciladores electrnicos por corrientes variables que generan campos electromagnticos (onda corta). A diferencia de las vibraciones mecnicas, las radiaciones electromagnticas pueden transmitirse en el vaco, al considerarse ste como un medio no disipativo de energa. La velocidad de propagacin en el vaco de todas las radiaciones electromagnticas, conocida como velocidad de la luz en el vaco (c), es una de las constantes fundamentales de la naturaleza, cuyo valor muy aproximado es 3 x 108 m/s-1 A partir de la teora de Maxwell se desprende que las diferentes radiaciones electromagnticas, incluyendo las luminosas, poseen una naturaleza comn, por lo que es lgico representarlas en forma de escala nica. Cada radiacin se caracteriza por su frecuencia o su longitud de onda. El conjunto de todas las ondas electromagnticas constituye un espectro continuo de gran amplitud: espectro electromagntico. FOTOTERAPIA Consiste en la utilizacin teraputica de la luz. En medicina queda limitada a la utilizacin teraputica de la radiacin infrarroja, ultravioleta y radiacin solar (helioterapia); la luz visible tiene menos importancia. El empleo teraputico de la luz lser (laserterapia) constituye un apartado especial de la fototerapia. ELECTRODIAGNSTICO Consiste en explorar y registrar las respuestas de los sistemas orgnicos a estmulos elctricos, o las corrientes producidas por stos de forma espontnea. El trmino electrodiagnstico queda reservado a la exploracin de la funcin neuromuscular, pues otras tcnicas diagnsticas como electrocardiografa, electroencefalografa, etc.- han pasado a formar parte del bagaje diagnstico especfico de diferentes especialidades mdicas. En la actualidad, bajo el nombre genrico de electromiografa, se incluyen una serie de tcnicas diagnsticas neurofisiolgicas que se complementan entre s. Agentes climticos o complejos En este grupo se incluyen tcnicas o mtodos complejos, porque frecuentemente intervienen varios agentes, de forma simultnea, en la produccin de respuestas fisiolgicas. Dentro de este grupo quedan incluidos la mayora de los agentes fsicos de tipo natural, como formas de termoterapia y crioterapia, el empleo de las radiaciones solares (helioterapia), el agua (hidroterapia, hidrologa mdica) y el clima en su conjunto (climatoterapia). La palabra hidroterapia procede del griego (Hidros: agua y therapeia: curacin). As pues, puede definirse como el empleo del agua con fines teraputicos. Sin embargo, sus efectos teraputicos no residen en el agua en s, sino en el resultado de aplicar sobre el cuerpo una serie de estmulos de tipo trmico (calor, fro), mecnico (mayor o menor presin) y qumico (sales minerales, preparados medicinales activos). Gracias a la accin trmica del agua, la hidroterapia puede considerarse como una modalidad de termoterapia o crioterapia, segn se emplee el agua a dife-

rentes temperaturas. En inmersin, la presin hidrosttica y la resistencia hidrodinmica permiten que el equilibrio, la marcha y la coordinacin de movimientos puedan ser reeducados antes incluso de que se haya conseguido la recuperacin de la fuerza muscular. La realizacin de ejercicios dentro del agua constituye la hidrocinesiterapia o cinebalneoterapia, de enorme inters en rehabilitacin. Las acciones teraputicas del agua en hidroterapia derivan, por tanto, de sus aplicaciones externas. La hidrologa mdica, por contra, estudia la accin teraputica de las aguas mineromedicinales, aprovechando adems las condiciones climticas del entorno. Relacionada con la hidroterapia e hidrologa mdica se encuentra la talasoterapia o aprovechamiento del mar con fines teraputicos. la talasoterapia ha resurgido despus de la Segunda Guerra Mundial, con la creacin de numerosas instalaciones modernas, en las que el agua del mar se utiliza en forma de baos calientes en baeras y piscinas adaptadas para hidrocinesiterapia, duchas submarinas, baos de burbujas, etc. Tambin se emplean baos de lodos marinos, algas y aguas estancadas de las salinas y los baos fros de mar. En la cura talasoterpica interviene la accin teraputica de todo lo que existe en tomo al mar (aire, sol, arena, etc.). La hidrologa mdica o balneoterapia son denominaciones que recibe la teraputica basada en la utilizacin de aguas mineromedicinales con fines preventivos o curativos. Se encuentra relacionada con la hidroterapia y la climatoterapia, ya que la accin teraputica se realiza en localidades determinadas, en las que a la accin curativa de las aguas se aade la de los factores climticos ambientales. La cura balnearia incluye un conjunto de mtodos teraputicos, higinicos, hoteleros, hospitalarios y sociales, que intervienen en la utilizacin de las aguas mineromedicinales en los manantiales de los cuales emergen (crenoterapia). Estas curas deben realizarse por prescripcin mdica y deben estar controladas por un mdico especialista (hidrlogo mdico); incluyen tanto tratamientos externos (baos, duchas, etc.) como internos (bebidas, inhalaciones, etc.). La climatoterapia es la accin beneficiosa de los diferentes climas y ha sido utilizada desde antiguo por civilizaciones diversas, para tratar afecciones respiratorias, reumatolgicas, etc. Los factores climticos, como la temperatura, la humedad y la presin, determinados por la altitud, la pluviosidad, los vientos, etc., perfilan la indicacin de cada tipo de clima para los diferentes procesos. El sol puede ser slo una parte del conjunto de elementos climatoterpicos, contribuyendo al efecto trmico del clima y a la luminosidad del ambiente, o puede tener un protagonismo especial, en cuyo caso se convierte en elemento teraputico primordial para la helioterapia. Adems, hay que tener en cuenta que la accin de estos agentes climticos sobre el organismo y el efecto que crean el clima y el rgimen de vida sobre la mente actan conjuntamente de forma indisoluble.

CARACTERISTICAS BIOLGICAS GENERALES DE LOS AGENTES FISICOS

NO IONIZANTES. NORMAS GENERALES DE APLICACIN Todos aquellos agentes fsicos o fisicoqumicos, capaces de producir una modificacin en los procesos fisiolgicos vitales, desde un nivel celular hasta el organismo en su conjunto, se consideran estmulos, y la respuesta del organismo frente a un estmulo se denomina reaccin. Los diferentes agentes fsicos, al interaccionar con el material biolgico, ceden total o parcialmente su energa; slo constituye un estimulo eficaz aquella energa que se absorbe. Por ejemplo, el ser humano est protegido de multitud de radiaciones electromagnticas, como las ondas de radio, que al no absorberse significativamente no producen efectos biolgicos. Secundariamente a los procesos de absorcin se producen fenmenos fsicos, qumicos y biolgicos, caractersticos de cada agente fsico, que sern la base de su accin teraputica. En general, y como se ha expresado anteriormente, los agentes empleados en medicina fsica van a provocar una reaccin, por lo que constituyen una terapia de reaccin, reactivacin o estimulacin de los procesos fisiolgicos normales que realiza un tejido u rgano concreto. Adems de provocar el desencadenamiento inmediato de una reaccin determinada, la mayora de las modalidades teraputicas constituyen un apoyo general de los mecanismos fisiolgicos de adaptacin, reparacin y defensa. Otra de las peculiaridades que hay que tener en cuenta es que un mismo agente fsico puede influir de diferentes modos en los procesos biolgicos. Por ejemplo, las corrientes variables utilizadas a alta frecuencia producen un efecto trmico predominante, mientras que a baja frecuencia poseen una accin predominantemente estimuladora o excitomotriz, por lo que producen efectos mecnicos. Adems, la corriente elctrica dispone de un componente de actividad qumica, por la alteracin del medio inico que tiene lugar al paso de corriente (corriente directa o galvnica). Hechos similares se producen con las aplicaciones ile otros agentes fsicos, como hidroterapia, fototerapia, etc. Algunas modalidades se emplean para facilitar la penetracin en el organismo de diversas sustancias medicamentosas. Este es el caso de la iontoforesis y de la fonoforesis, que utilizan la corriente galvnica y los ultrasonidos, respectivamente, para este fin. Tambin se presenta una accin combinada, fsico-medicamentosa, en aquellos procedimientos hidroterpicos y balneoterpicos en los que se utilizan aguas con propiedades mineromedicinales o se aaden sustancias medicinales al agua. Quiz la reaccin ms caracterstica de muchos de los mtodos empleados en medicina fsica sea la produccin de vasodilatacin, con el consiguiente aumento del flujo sanguneo o hiperemia. De acuerdo con Klare y Scholz, pueden distinguirse diferentes formas de hiperemia: Hiperemia por fro, considerada la forma ms pura de hiperemia arterial. Hiperemia por calor, en la que participa ms el sistema venoso. Hiperemia mecnica, provocada por masajes, fricciones, chorros de agua a presin, etc. Hiperemia actnica, efecto sobre todo de la luz ultravioleta. Hiperemia por estmulo qumico, producida por medicamentos.

La hiperemia reactiva contribuye a mejorar la nutricin tisular, al aumentar el aporte de oxgeno y de sustancias nutritivas y defensivas, y a acelerar la descarga de productos de desecho derivados del metabolismo. Aunque, evidentemente, existen diferencias acusadas en los mecanismos de produccin de determinados efectos biolgicos, otra de las caractersticas de los agentes fsicos es la existencia de mecanismos comunes de accin biolgica (ley de Holzer), que explica la presencia de patrones comunes de respuestas biolgicas, fruto de la interaccin de dichos agentes fsicos. En raras ocasiones, las modalidades teraputicas presentan una indicacin aislada y especfica, por lo que se emplean de forma complementaria con otras medidas de tipo fsico, farmacolgico o quirrgico, en el seno de un programa teraputico. Aunque no constituyen un tratamiento etiolgico, su eficacia para combatirla sintomatologa de diversos procesos contribuye a que se reduzcan considerablemente las dosis de medicamentos e incluso a que stos sean sustituidos, lo que resulta especialmente beneficioso en procesos crnicos que afectan a individuos de edad avanzada. La inespecificidad de las medidas teraputicas en medicina fsica dificulta su seleccin para las diferentes indicaciones, ya que muchas veces puede alcanzarse un mismo efecto de modos muy diferentes. Por otro lado, hay que considerar que, aun siendo su accin esencialmente inespecfica, los diversos procedimientos teraputicos no son indiferentes ni inocuos y su empleo inadecuado puede provocar daos considerables. Muchas aplicaciones necesitan de un soporte tecnolgico avanzado, y su empleo slo puede realizarse por indicacin de especialistas en cada rama de la medicina. La prescripcin y vigilancia facultativa es indispensable, pues la utilizacin abusiva e intempestiva de agentes, incluso tan naturales como el sol, el calor o el fro, puede tener consecuencias desastrosas en algunas enfermedades, y aun en personas sanas. En muchas ocasiones resulta difcil prever con toda seguridad cules van a ser los efectos obtenidos con la aplicacin de algunos agentes fsicos. Por tanto, debe seguirse de cerca la evolucin del tratamiento, observando las reacciones de los pacientes, distintas en funcin de los procesos patolgicos (agudos o crnicos), y ajustando el tratamiento a dichas reacciones. Para descartar en lo posible consecuencias nocivas, es una buena medida comenzar la aplicacin de aquellos estmulos muy energticos con dosis bajas, para ir elevndolas poco a poco, al comprobar su buena tolerancia. Existen factores individuales que condicionan la respuesta a los estmulos aplicados. Estos factores estn muy bien estudiados en hidroterapia. As, los individuos con el tipo constitucional Ade Larnbert (hbito astnico) suelen reaccionar de forma poco ostensible ante estmulos fsicos externos, por lo que precisan de estmulos ms fuertes que los individuos de tipo B (pcnicos), los cuales poseen una rpida capacidad de reaccin. Otro factor que hay que considerar es el momento del da en que se realiza el tratamiento. Durante las maanas, despus del descanso nocturno y hasta el medioda, existe un predominio vagotnico, mientras que por la tarde se produce un predominio simpaticotnico. As, al medioda y por la tarde tiene lugar un aumento de la reactividad, mientras que durante el sueo nocturno y en las horas que siguen por la maana hasta el medioda se produce una disminucin de reactividad. Tambin existen variaciones en la reaccionabilidad durante el transcurso del ao.

Especialmente durante la primavera, se presenta una mayor capacidad de reactividad del sistema nervioso autnomo frente a los agentes fsicos externos. El principio de Schultz-Arnodt, aunque ofrece una base algo imprecisa respecto a la correspondencia entre estmulo (dosis) y reaccin (respuesta), establece que no se producen reacciones o cambios en los tejidos si la energa absorbida es insuficiente para estimular los tejidos absorbentes. Por el contrario, un exceso de energa absorbido durante un perodo de tiempo determinado puede alterar la funcin tisular normal e, incluso, puede llegar a provocar daos considerables. De este principio se desprende el hecho, incomprensible a primera vista, de que un mismo agente produzca acciones totalmente opuestas, segn se emplee a dosis bajas o elevadas. Por tanto, clnicamente el objetivo principal deber ser la administracin de la energa suficiente y necesaria para estimular la funcin normal de tejidos y rganos concretos. Otra norma biolgica de inters es el principio del Valor inicial de Wilder, el cual establece que cuanto ms fuerte sea la excitacin de los nervios vegetativos o el grado de actividad de un rgano vegetativo, menor ser su excitabilidad frente a estmulos positivos y mayor frente a estmulos negativos. Esta norma viene a decir que el mecanismo de accin de los mtodos teraputicos fsicos se caracteriza frecuentemente porque, segn el estado inicial del enfermo o de la funcin tisular estudiada (umbral de origen), un mismo mtodo puede activar en unos casos o deprimir en otros, por lo que tiende a normalizar las funciones alteradas. La regla de Wilder tambin establece que, si el estado de excitacin o de funcin en el momento anterior a la aplicacin de un estmulo alcanza un nivel elevado, la reaccin producida podra hacerse paradjica, por existir sistemas antagnicos, de modo que se obtendra una reaccin contraria. Otro concepto de notable importancia es el de ndice teraputico. Por ejemplo, en las aplicaciones termoterpicas y fototerpicas, existe un margen de dosis en el que la reaccin producida es teraputica-mente efectiva (ndice teraputico o rango biolgico). Por debajo de este margen no se observan reacciones, mientras que si se supera el umbral superior las reacciones provocan inevitablemente la aparicin de efectos dainos o destructivos (fig. 1.12). Por ello, con frecuencia resulta mucho ms importante elegir la dosis correcta que plantearse cul es el mejor procedimiento entre varios equiparables para cada caso en concreto. En las aplicaciones teraputicas hay que tener en cuenta que la mayora de las veces la respuesta biolgica no es inmediata, sino que existe un periodo de latencia entre la aplicacin del agente y la aparicin de los efectos. Tambin hay que considerar que los efectos se presentan tanto de forma local (en la zona de aplicacin) como general. A veces esto se debe a la puesta en marcha de mecanismos fisicoqumicos. As, por ejemplo, al aplicar radiacin ultravioleta, la aparicin de eritema representa el efecto local y la accin antirraqutica (sntesis de vitamina D), el efecto general. En otras ocasiones el efecto general obedece a mecanismos nerviosos de tipo reflejo. De esta forma, la vasodilatacin local obtenida por una aplicacin termoterpica puede dar lugar a una vasodilatacin, menos intensa, a distancia de la zona (reaccin consensual). De todas las consideraciones que se han expuesto hasta ahora se deduce la importancia que posee un contacto estrecho con el paciente y una evaluacin de forma continua de las reacciones logradas, segn las cuales habr que mantener, aumentar o incluso reducir las dosis sucesivas, o, en su caso, suprimir el tratamiento.