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Revista de la Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo

ORIGINALES

Estudio del impacto económico de la gripe en el medio laboral

X. Badia Llach, M. Roset Gamisans, T. de Agustín de Oro, C. Álvarez Sanz, M. García Pulgar

Prevalencia de la osteoporosis determinada por ultrasonografía de calcáneo en una población laboral

A. Ares Camerino, M. Suárez Collantes, B. Sainz Vera, J.C. Marchena Aparicio, M.L. Soto Pino

Situación de la enfermedad profesional en una mutua, en el año

previo al cambio legislativoE. Cabrera Fernández, G. Moreno Manzano, M. Bizighescu,

A. García Barreiro, B. Rodríguez Ortiz de Salazar

REVISIÓN

Valoración del estado nutricionalI. Álvarez de Cienfuegos Gálvez,

J.L. Fernández Rodríguez, J. Tesedo Nieto

CASO CLÍNICO

Angioma hepáticoÁ. Minaya Bernedo, L. Arráez Aviar, Á. Benítez de Huelva,

M. Minaya Bernedo, I. Pinedo Ramos

Vo l . 1 7 • N º 1 a b r i l 2 0 0 8

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Medicina del Trabajo • 17 • Núm. 1 • abril 2008

3

REVISTA INCLUIDA EN EXCERPTA MEDICA/EMBASEÍNDICE BIBLIOGRÁFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBECS)

Consejo de Redacción

Dra. Encarnación Aguilar Jiménez (Valencia)Dr. Enrique Alday Figueroa (Madrid)Dr. Felipe Álvarez de Cozar (Madrid)Dr. Juan José Álvarez Sáenz (Madrid)Dr. Maurice Amphoux (Francia)Dr. Héctor Anabalón Aburto (Chile)Dr. Vicente Arias Díaz (Madrid)Dr. Fernando Bandrés Moya (Madrid)Dr. Juan Ángel Bartolomé Martín (Madrid)Dra. Blanca Bell Martínez (Zaragoza)Dr. Antonio Botija Madrid (Madrid)Dr. Ramón Cabrera (Málaga)Dr. Manuel Carrasco Mallén (Madrid)Dr. Víctor Manuel Casaus Andreu (Zaragoza)Dr. José Couceiro Follente (La Coruña)Dr. Juan José Díaz Franco (Madrid)Dr. Eladio Díaz Peña (Madrid)Dr. Manuel Figueroa Pedrosa (Guipúzcoa)Dr. Enrique Galindo Andújar (Madrid)Dr. Antonio García Barreiro (Madrid)Dr. Fernando García Escandón (Madrid)Dr. Miguel García Munilla (Madrid)Dr. José González Pérez (Madrid)Dr. Alfredo Gracia (Zaragoza)Dr. Antonio Granda Ibarra (Cuba)

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Fundador de la revistaDr. Javier Sanz González

Comité de RedacciónDra. M.ª Teresa del Campo Balsa

Dra. Carmen Muñoz RuipérezDr. Pedro Ortiz García

Consejo Editorial

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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ESPECIALISTAS EN MEDICINA DEL TRABAJO

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Firma a . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2008

Por favor, cumplimentar los datos, aunque no varíen desde la última vez, para actualizar los ficheros y enviar este boletín a la Secretaría de la AEEMT. A/A Mercedes Almagro Mejías. c/ Fernández de la Hoz, 61. 28003 Madrid

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SumarioEditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

OriginalesEstudio del impacto económico de la gripe en el medio laboral . . . . . . . . . . 22X. Badia Llach, M. Roset Gamisans, T. de Agustín de Oro, C. Álvarez Sanz, M. García Pulgar

Prevalencia de la osteoporosis determinada por ultrasonografía de calcáneo en una población laboral . . . . . . . . . . . . . . 30A. Ares Camerino, M. Suárez Collantes, B. Sainz Vera, J.C. Marchena Aparicio, M.L. Soto Pino

Situación de la enfermedad profesional en una mutua, en el año previo al cambio legislativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36E. Cabrera Fernández, G. Moreno Manzano, M. Bizighescu, A. García Barreiro, B. Rodríguez Ortiz de Salazar

RevisiónValoración del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45I. Álvarez de Cienfuegos Gálvez, J.L. Fernández Rodríguez, J. Tesedo Nieto

Caso clínicoAngioma hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Á. Minaya Bernedo, L. Arráez Aviar, Á. Benítez de Huelva, M. Minaya Bernedo, I. Pinedo Ramos

Comentario bibliográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Normas de presentación de manuscritos . . . . . . . 59

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ContentsEditorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Original papersA study of the economic impact of influenza on the labour environment . . . 22X. Badia Llach, M. Roset Gamisans, T. de Agustín de Oro, C. Álvarez Sanz, M. García Pulgar

Prevalence of osteoporosis as assessed by ‘os calcaneus’ ultrasonography among a working population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30A. Ares Camerino, M. Suárez Collantes, B. Sainz Vera, J.C. Marchena Aparicio, M.L. Soto Pino

Occupational disease in a mutual insurance company in the year before the legislative change . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36E. Cabrera Fernández, G. Moreno Manzano, M. Bizighescu, A. García Barreiro, B. Rodríguez Ortiz de Salazar

ReviewAssessment of the nutritional status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45I. Álvarez de Cienfuegos Gálvez, J.L. Fernández Rodríguez, J. Tesedo Nieto

Case reportHepatic angioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Á. Minaya Bernedo, L. Arráez Aviar, Á. Benítez de Huelva, M. Minaya Bernedo, I. Pinedo Ramos

Bibliographic review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Instructions for authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


17

Editorial

D esde el comienzo de su publicación en 1991 por el Dr. Javier Sanz González, la revista MEDICINA DEL TRABAJO ha ido pasando por diferentes etapas. Se creó con la ilusión de ser pionera en su dedicación de forma específica a la Medicina del Trabajo en el ámbito

nacional. Ahora estamos comenzando una nueva fase tras el cambio de Junta Directiva surgido de las últimas elecciones de la Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo.

Queremos una revista acorde con los tiempos actuales que vive la Medicina del Trabajo en España y somos conscientes de que tanto los cambios legislativos ocurridos a partir de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales como el sistema actual de formación médica especializada de nuestros futuros especialistas crean una nueva realidad laboral y profesional para los médicos del trabajo.

En este número estrenamos cambios en la portada y en los diseños interiores, e incluimos la nueva sección “Normas de presentación de manuscritos”, que se utilizará a partir de ahora para la valoración de los trabajos. Estas normas se basan en los últimos criterios internacionales de Vancouver.

Es nuestro deseo incrementar la participación de los autores de los trabajos científicos, tan-to de artículos “Originales” y “Revisiones” como de “Casos clínicos”. En el próximo número estrenaremos una nueva sección de “Cartas al Director”, con la que queremos facilitar la expre-sión de la opinión de nuestros lectores y mejorar la comunicación rápida con todos vosotros. También tendremos una sección de “Agenda y noticias de interés para los asociados”. Hemos renovado la sección de “Comentarios bibliográficos”, con la colaboración de residentes de Me-dicina del Trabajo, cuya participación queremos estimular mediante publicaciones científicas en todas las secciones, y también actualizaremos el Consejo Editorial.

Nuestro objetivo es lograr la máxima calidad científica y el mayor rigor en la selección de los trabajos publicados en MEDICINA DEL TRABAJO e incentivar en todos nuestros lectores la investigación y divulgación de sus estudios a través de la revista.

El presente y el futuro de nuestra especialidad es prometedor, y la revista MEDICINA DEL TRABAJO debe ser un referente para todos nosotros en nuestra actividad profesional. Corren nuevos tiempos para la Medicina del Trabajo y para nuestra revista.

Director y Comité de Redacción

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22ORIGINAL

Xavier Badia Llach1, Montserrat Roset Gamisans1, Tuy de Agustín de Oro2, Concha Álvarez Sanz2, Marisol García Pulgar2

1 Health Economics and Outcomes Research. IMS Health. Barcelona. 2 Roche Farma, S.A. Madrid

Correspondencia:Montserrat Roset

Health Economics and Outcomes Research. IMS Health.

Dr. Ferrán, 25-27, 2.º. 08034 Barcelona

Correo electrónico: [email protected]

Estudio del impacto económico de la gripe en el medio laboral

Con el objetivo de conocer el impacto económico de

la gripe en el medio laboral en España, se realizó un

estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. Se

incluyeron 208 trabajadores diagnosticados de gripe

de 4 grandes empresas de España, y se recogió in-

formación sobre los costes que el absentismo laboral

debido a la gripe supone para la empresa y el SNS. Se

obtuvo un coste medio por paciente debido al absen-

tismo laboral de entre 272,7 y 407,0 euros, lo que re-

presenta un coste total de 387,6 millones de euros, de

los cuales 374,8 millones corresponden a la empresa

y 12,8 al SNS.

Palabras claves: Gripe. Coste. Absentismo laboral

A STUDY OF THE ECONOMIC IMPACT OF

INFLUENZA ON THE LABOUR ENVIRONMENT

With the objective to know the economic impact of

influenza in the Spanish workplace, an observational,

prospective and multicentre study was performed. 208

workers of 4 important companies in Spain, diagnosed

with influenza, were included, and data about costs

of work absenteeism produced by influenza assumed

by the companies and the National Health System was

collected. A mean cost of work absenteeism due to in-

fluenza between 272.7 and 407 euros per patient was

obtained, which represents a total cost of 387.6 million.

374,8 millions are assumed by the companies and 12.8

million are assumed by the National Health System.

Key words: Influenza. Cost. Work absenteeism

Introducción

La gripe es una enfermedad respiratoria infecciosa agu-da provocada por los virus gripales de tipo A, B y C. Sus principales síntomas son dolor muscular, fiebre, malestar general y dolor de cabeza. Se caracteriza por la gran variabilidad antigénica de los virus gripales y por tener alta capacidad de difusión, morbilidad y re-percusión sobre la mortalidad. Estas características son más acusadas en el caso de la gripe de tipo A, que puede presentarse en forma pandémica, y son la razón de que

todavía hoy no se haya logrado una vacuna totalmente efectiva(1,2). Afecta anualmente a más de 1,15 millones de españoles y es causa de muerte de más de 3.000 per-sonas en España(3).

El virus de la gripe constituye una excepción por su capacidad para causar epidemias recurrentes o ver-daderas pandemias(4,5), durante las cuales puede llegar a enfermar hasta al 50% de la población(6). En estas pandemias, la morbilidad es mucho mayor y ocasiona importantes alteraciones en los servicios básicos de la comunidad, además de una demanda elevada de ser-

Medicina del Trabajo • 17 • Núm. 1 • abril 2008 (22-29)

X. Badia et al.


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vicios de salud, que se traducen en un importante au-mento del impacto sanitario y económico(7,8). La gripe supone una interrupción sustancial de las actividades habituales de los afectados, especialmente en lo relativo al absentismo escolar y laboral(9), lo cual tiene como resultado enormes pérdidas económicas(10). Como in-dican algunos estudios, cada caso de gripe implica una media de 5-6 días de actividad limitada y entre 3 y 4 días de absentismo escolar o laboral(8,9).

En cuanto al tratamiento de la gripe, los fármacos antigripales (habitualmente analgésicos, antipiréticos y antitusivos), si bien no son un sustituto de las vacunas, se utilizan para el tratamiento sintomático y comple-mentario a la vacunación(11). En ocasiones, se recurre a la prescripción sistemática de antibióticos de forma inadecuada(12,13), excepto en los casos en que el indivi-duo tenga riesgo de sufrir complicaciones pulmonares bacterianas (como es el caso de los pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).

En países de nuestro entorno se han llevado a cabo diversos estudios acerca del coste de la enfermedad que demuestran que la carga económica y social de la gripe es muy elevada. De acuerdo con el German Sickness Fund data (1999), el coste de una epidemia de gripe en Alemania supera los 1.000 millones de euros. En Estados Unidos, la gripe cuesta entre 3.000 y 5.000 millones de dólares anuales(14). Los costes más elevados se deben principalmente a las partidas de costes indi-rectos asociados a pérdidas de productividad, con lo que la carga de la enfermedad recae fundamentalmente sobre los individuos afectados, sus familiares y sus empleadores(7).

Los estudios del coste de la enfermedad de la gripe, en países como Francia, Estados Unidos y Alemania, que han cuantificado la relación entre los costes direc-tos e indirectos de la enfermedad, indican que entre la población empleada adulta los costes indirectos eran de entre 1,5 y 9 y entre 5 y 10 veces mayores que los costes directos de la enfermedad(15,16). Aun en las con-diciones de estimación más conservadoras, los costes de la gripe en términos de pérdidas de productividad (por incapacidad o muerte) prácticamente doblan los costes producidos por el consumo directo de recursos sanitarios.

El objetivo del presente estudio es conocer el coste económico que, para las empresas españolas, tiene la infección por el virus de la gripe.

Métodos

Se realizó un estudio transversal y multicéntrico con el objetivo de valorar las pérdidas económicas que supone la gripe en España en términos de absentismo laboral, tanto para las empresas como para el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Participaron 4 grandes empresas de más de 100 trabajadores de España de distintos sectores de acti-vidad: a) fabricación de direcciones de automóviles; b) hospitales públicos generales; c) grandes almacenes; d) fabricación de neumáticos.

El diagnóstico de gripe lo realizaron los médicos del SNS y los médicos de las empresas participantes (82,7% y 16,3%, respectivamente), y estos últimos fueron los que cumplimentaron todos los cuadernos de recogida de datos (CRD) del estudio.

Entre noviembre de 1999 y abril de 2000 se diag-nosticaron 353 casos de gripe, de los cuales 208 (58,9%) cumplían los siguientes criterios diagnósticos de gripe: fiebre de más de 38 ºC, un síntoma sistémico (escalofríos, debilidad/astenia/postración o dolores ge-neralizados) y un síntoma respiratorio (tos o síntomas nasales), por lo que se analizó para el presente estudio la muestra de esos 208 casos, con el fin de asegurar la fiabilidad de los resultados.

Los médicos de la propia empresa fueron los res-ponsables de la inclusión de los pacientes en el estudio y de rellenar el CRD, lo que permitió una exhausti-va recogida de la información sobre las bajas laborales por gripe cursadas durante el periodo de estudio. En los CRD se registraron las variables necesarias para el cálculo de los costes del tratamiento y los costes deriva-dos del absentismo laboral.

Como variables sociodemográficas se registraron la edad y el sexo, y como variables clínicas, los síntomas presentados (tos, fiebre, mialgias y dolores generali-zados, escalofríos, debilidad/astenia/postración, pre-sencia de mucosa nasal y faríngea enrojecida sin otros

Estudio del impacto económico de la gripe en el medio laboral24


síntomas respiratorios, y aparición súbita de la sintoma-tología ([< 12 horas]), el médico que había realizado el diagnóstico de gripe (médico de la Seguridad Social o médico de empresa) y si el paciente se había vacunado en la temporada 1999-2000 y/o entre 1994 y 1999.

Los costes del tratamiento se calcularon en base al tratamiento prescrito (fármaco, dosis y duración del tratamiento) por el médico de empresa, estratificados según fueran analgésicos, antipiréticos, antibióticos u otros(17). Debido a que no fue recogida la duración de los tratamientos, se consideraron para el cálculo de cos-tes los días de baja laboral (o ausencia laboral en su de-fecto) del paciente como días de toma para los analgé-sicos, antipiréticos y otros medicamentos, y 7 días de toma para los antibióticos. Dado que en algunos casos no se especificaba la dosis prescrita y, por tanto, no se podían calcular los costes, se asignó para dichos casos el coste medio del tipo de tratamiento (analgésicos, an-tipiréticos o antibióticos) del resto de los pacientes.

El cálculo de los costes derivados del absentismo la-boral se realizó teniendo en cuenta el coste por pérdida de productividad del trabajador y el coste de la sustitu-ción del mismo. Se consideraron días de absentismo la-boral del trabajador los días transcurridos entre la fecha de la primera falta al trabajo y la fecha de alta. En caso de no disponer de alguno de estos datos, se utilizó el registro del número de días de ausencia laboral. El cos-te por absentismo laboral de cada trabajador se calculó multiplicando los días de ausencia laboral por el coste/hora bruto que facilitó cada una de las empresas, y para aumentar la representatividad del estudio, se calculó además según el salario medio interprofesional (SMI).

El coste por sustitución se calculó en función de los días de contratación de otro empleado. En los casos en que no se disponía de este dato, se consideraron días de sustitución los días de ausencia laboral del trabajador sustituido. Se consideraron los mismos salarios para los trabajadores contratados para la sustitución que para los trabajadores sustituidos.

El coste derivado del absentismo laboral se dividió en dos tipos de costes en función de quién debía asumir los costes (la propia empresa o el SNS). Se consideró como coste para la empresa el 100% del salario corres-pondiente a los 15 primeros días de ausencia del traba-

jador, y como coste para el SNS, el 100% del salario correspondiente a los días de baja posteriores al día 15. El coste de sustitución se consideró en todos los casos como un coste de la propia empresa.

Análisis de los datos

Se comprobó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, para la posterior aplicación de pruebas paramétricas o no paramétricas en las distintas comparaciones.

Se realizó un análisis descriptivo y comparativo de todas las variables del estudio (sociodemográficas, clíni-cas y de evaluación de costes), estratificando por empre-sas. Se analizó la relación de la empresa, la edad y el sexo de los casos de gripe con los días de ausencia laboral, los distintos tipos de tratamiento prescritos por el médico del SNS o el médico de empresa, así como los costes de los mismos y los costes debidos a la incapacidad tempo-ral (IT) del trabajador. Para la comparación de los dis-tintos tipos de tratamiento se utilizó la prueba de la χ2, o el estadístico exacto de Fisher cuando las condiciones de aplicabilidad así lo requerían; para el resto de com-paraciones se utilizó el análisis de la varianza (compara-ción entre empresas y grupos de edad) y la prueba t de Student (comparación entre sexos).

Para eliminar posibles sesgos de confusión al eva-luar el impacto de variables sociodemográficas sobre el absentismo laboral o el tratamiento prescrito, se utili-zaron modelos de regresión logística cuando la variable dependiente era dicotómica, y modelos de regresión lineal múltiple cuando la variable dependiente era con-tinua. En todos los casos se aceptó una significación estadística p < 0,05.

Se realizó un análisis de sensibilidad de los costes de IT para el total de las empresas y se extrapolaron a la población española, con lo que la incidencia de gri-pe osciló entre el 1% y el 30%. Para ello se utilizaron los costes obtenidos en el presente estudio calculados según el SMI y las cifras de población activa del año 1999, variando a su vez el porcentaje de incidencia de gripe. Así se observa cuáles son los costes que la epi-demia gripal representa en la población española, en

X. Badia et al.


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términos de absentismo laboral y en función de la inci-dencia de gripe.

Resultados

Se comparó la muestra de estudio (208 casos) con los casos que no cumplían los criterios diagnósticos de

gripe (Tabla 1). Se observaron diferencias estadísti-camente significativas (p < 0,001) entre las edades de ambas muestras: los casos de la muestra de estudio eran de más edad (edad media [DE] de 40,9 [11,2] y de 36,7 [10,2], respectivamente). Se encontraron diferencias en la sintomatología que presentaron los casos de gripe del estudio con respecto al resto de la muestra. En estos últimos sólo el 39,3% presentó fiebre, el 45,5% algún

Tabla 1. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS CASOS DEL ESTUDIO SEGÚN LA MUESTRA Y LA EMPRESA A LA QUE PERTENECEN

Muestra de estudio (n = 208)A B C D Total

Casos n (%)a 56 (57,7%) 29 (65,9%) 69 (49,3%) 54 (76,1%) 208 (58,9%)Sexo

Hombres 49 (87,5%) 3 (10,3%) 31 (44,9%) 51 (94,4%) 134 (64,4%)Mujeres 7 (12,5%) 26 (89,7%) 38 (55,1%) 3 (5,6%) 74 (35,6%)

Edad media (DE) 39,4 (11,8) 43,3 (10,7) 35,9 (10,2) 47,4 (8,2) 40,9 (11,2)Diagnóstico de gripe

Médico Seguridad Social 35 (62,5%) 24 (82,8%) 59 (86,8%) 54 (100,0%) 172 (83,1%)Médico empresa 21 (37,5%) 4 (13,8%) 9 (13,2%) – 34 (16,4%)Ambos – 1 (3,4%) – – 1 (0,5%)

Sintomatologíab

Fiebre 56 (100,0%) 29 (100,0%) 69 (100,0%) 54 (100,0%) 208 (100,0%)Síntoma sistémico 56 (100,0%) 29 (100,0%) 69 (100,0%) 54 (100,0%) 208 (100,0%)Síntoma respiratorio 56 (100,0%) 29 (100,0%) 69 (100,0%) 54 (100,0%) 208 (100,0%)

Vacunación 1999-2000c 4 (7,1%) 4 (13,8%) 1 (1,4%) 12 (22,2%) 21 (10,1%)Días ausencia media (DE) 4,7 (3,5) 7,9 (8,3) 3,9 (2,9) 5,4 (4,1) 5,1 (4,6)

Muestra excluida (n = 145)A B C D Total Signific.

Casos n (%)a 41 (42,3%) 15 (34,1%) 72 (50,7%) 17 (23,9%) 145 (41,1%)Sexo n.s.

Hombres 39 (95,1%) 2 (13,3%) 25 (34,7%) 16 (94,1%) 82 (56,6%)Mujeres 2 (4,9%) 13 (86,7%) 47 (65,3%) 1 (5,9%) 63 (43,4%)

Edad media (DE) 36,1 (12,3) 40,7 (9,2) 34,2 (8,5) 44,9 (6,7) 36,7 (10,2) 0,001Diagnóstico de gripe n.s.

Médico Seguridad Social 31 (75,6%) 9 (75,0%) 71 (98,6%) 17 (100,0%) 128 (90,1%)Médico empresa 10 (24,4%) 1 (8,3%) 1 (1,4%) – 12 (8,5%)Ambos – 2 (16,7%) – – 2 (1,4%)

Sintomatologíab

Fiebre 7 (17,1%) 5 (33,3%) 34 (47,2%) 11 (64,7%) 57 (39,3%) 0,001Síntoma sistémico 10 (24,4%) 6 (40,0%) 34 (47,2%) 16 (94,1%) 66 (45,5%) 0,001Síntoma respiratorio 7 (17,1%) 7 (46,7%) 2 (2,8%) 6 (35,3%) 22 (15,2%) 0,001

Vacunación 1999-2000c – 1 (6,7%) 3 (4,2%) 2 (11,8%) 6 (4,1%) 0,05Días ausencia media (DE) 3,7 (3,5) 4,7 (2,6) 3,2 (2,6) 6,2 (4,8) 3,9 (3,3) 0,008DE: desviación estándar; Signific.: significacióna Porcentaje de casos de la empresa A incluidos en la muestra de estudiob Porcentaje de casos que presentan fiebre, síntoma sistémico y síntoma respiratorio, respectivamentec Porcentaje de casos que han sido vacunados en la temporada 1999-2000



síntoma sistémico, y el 15,2% algún síntoma respirato-rio (p < 0,001).

El porcentaje de vacunación durante la tempora-da 1999-2000 fue superior en la muestra del estudio (10,1% y 4,1%, respectivamente; p = 0,05). También en los días de ausencia laboral se observaron diferen-cias estadísticamente significativas, siendo los casos del estudio los que tuvieron una ausencia más larga (p = 0,008).

Todos los resultados siguientes se obtuvieron a partir de la muestra de gripe confirmada por el cum-plimiento de los criterios diagnósticos de gripe (208 casos), para garantizar las estimaciones de coste más conservadoras.

En la incidencia de gripe según el sexo, se observó un porcentaje ligeramente mayor en mujeres que en hombres (3,2% y 2,7%, respectivamente), pero las di-ferencias no llegan a ser estadísticamente significativas (Tabla 2).

La incidencia de gripe según la edad mostró di-ferencias estadísticamente significativas (p < 0,001), siendo la incidencia más alta en los más jóvenes (3,4%) y en los de más edad (3,0%). También se ob-servaron diferencias estadísticamente significativas entre las distintas empresas (p < 0,001): en la empre-sa A la mayor incidencia se mostró en la categoría de 31-40 años (9,1%); en la empresa B, en los más ma-yores (1,3%); contrariamente a la empresa C, donde la mayor incidencia se registró en los más jóvenes (9,0%); y en la empresa D, en la categoría de edad de 41 a 50 años (3,8%). La incidencia de gripe sobre el total de trabajadores fue su-perior en las empresas A y C (7,2% y 5,3%, respectivamen-te), siendo además estas empre-sas las que tuvieron un porcen-taje menor de vacunaciones en esa temporada.

El 82,7% de los casos del estudio fueron diagnosticados por el médico del SNS, y sólo un 16,3%, por el médico de em-

presa (p < 0,001). Cabe destacar que en la empresa D todos los casos fueron diagnosticados por el médico del SNS.

El tipo de tratamiento prescrito por el médico de empresa se constituía fundamentalmente de analgési-cos y antipiréticos, prescribiéndose éstos a un 49,5% del total de casos del estudio y mostrando diferencias estadísticamente significativas entre empresas. A un 98,2% de los casos de la empresa A y sólo a un 13,0% de los casos de la empresa C se les prescribió trata-miento analgésico/antipirético. El segundo tipo de fármaco más prescrito fueron los antibióticos (31,7% de los casos), observándose también diferencias esta-dísticamente significativas (p < 0,001), siendo en las empresas C y D donde más se prescribieron (46,4% y 37,0%, respectivamente), seguidos de los mucolíticos (10,6%), los antihistamínicos (7,2%) y otros fárma-cos (6,7%). En ningún caso se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la prescripción en función de la edad (16-45 años y 45 años) o el sexo de los pacientes.

Respecto a los días de ausencia al trabajo, se de-tectaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,008) en la duración de la ausencia entre empre-sas, siendo la empresa B la que registró una ausencia más larga (media [DE] = 7,9 [8,3] días), y la empresa C la ausencia más corta (3,9 [2,9] días). En función del sexo no se observaron diferencias estadísticamente sig-

Tabla 2. INCIDENCIA DE GRIPE SEGÚN EL SEXO Y CATEGORÍAS DE EDAD Y SOBRE EL TOTAL DE TRABAJADORES, SEGÚN LA EMPRESA A LA QUE PERTENECEN

EmpresasA B C D Total

Casos 56a/779b 29/3.415 69/1.288 54/1.912 208/7.394Sexo

Hombres 7,0 0,0 5,3 2,8 2,7Mujeres 9,5 1,8 5,4 3,0 3,2

Edad16-30 años 5,5 0,9 9,0 1,9 3,431-40 años 9,1 0,6 4,4 0,7 2,641-50 años 6,5 0,9 3,9 3,8 2,451-65 años 8,0 1,3 6,1 2,5 3,0

Total 7,2 0,9 5,3 2,8 2,8a Casos de gripe incluidos en el estudiob Total de trabajadores de la empresa A

X. Badia et al.


27

nificativas en la duración de los días de ausencia en cada empresa, no siendo así para la edad (p < 0,001), donde los más jóvenes tuvieron una ausencia menor (3,9 [2,8] y 6,6 [6,0] días, respectivamente).

Solamente se realizaron sustituciones en la empre-sa B en un 89,7% de los casos, y en un 1,8% (1 caso) en la empresa A (p < 0,001).

La Tabla 3 muestra las categorías de coste según empresas. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los costes del tratamiento total entre las empresas, siendo la empresa C la que tuvo un coste mayor, 2,6 euros/día por caso (DE = 1,2), y la empre-sa A la que presentó un coste menor, algo más de 1,0 euros/día por caso (DE = 1,0).

Los costes por IT se calcularon en función de los salarios facilitados por las propias empresas y en fun-ción del SMI. Los costes por IT fueron superiores en la empresa B (351,0 y 516,4 euros/caso según el salario de las empresas y según el SMI, respectivamente) que en el resto de empresas (p < 0,001), y los costes más bajos se obtuvieron en la empresa C, con un coste por caso de gripe de 175,3 y 271,8 euros/caso. Los costes derivados de la sustitución en la empresa B representaron 329,5 y 469,7 euros/caso de gripe, respectivamente. El coste medio por ausencia laboral supuso 347,0 euros por pa-ciente y 59,0 euros por sustitución.

En el presente estudio se han obtenido unos cos-tes totales por absentismo laboral inferiores según el salario facilitado por las propias empresas que el coste

calculado según el SMI. Los costes totales de absentis-mo laboral (ausencia del trabajador + sustitución) de todos los pacientes diagnosticados de gripe en el pre-sente estudio sumarían 55.900,8 euros, de los cuales 1.830,6 euros (3,3%) recaen sobre el SNS y 54.070,2 (96,7%) sobre la propia empresa según los salarios fa-cilitados por las empresas. Según el SMI, se obtuvo un coste total de 84.653,9 euros (2.793,6 euros [3,3%] recaen sobre el SNS y 81.860,3 [96,7%] sobre la pro-pia empresa).

La Figura 1 muestra el coste total por IT y desglo-sado en costes por ausencia laboral del trabajador y cos-tes por sustitución que supone la gripe en el periodo de epidemia (noviembre-abril) en nuestro país según la incidencia de la misma. La media de incidencia de gripe en España en las 5 temporadas anteriores al estu-dio (1994-1998) fue del 6,7%(18). Si se toma este dato como referencia para la temporada del estudio, la epi-demia gripal representaría en España un coste total, en términos de IT, de aproximadamente 387,6 millones de euros, de los cuales unos 331,3 millones de euros (85,5%) corresponderían a coste de ausencia laboral y unos 55,9 millones de euros (14,5%) a costes de sus-titución del trabajador. La propia empresa cargaría con los costes de la sustitución (unos 55,9 millones de euros, 14,5%) y unos 318,9 millones de euros (82,3%) debidos a la ausencia laboral del trabajador. El resto (unos 12,8 millones de euros, 3,3% sobre el total de la IT) recaería sobre el SNS.

Tabla 3. COSTES DE LA GRIPE SEGÚN CATEGORÍAS DE COSTE Y EMPRESA (EN EUROS)Empresas

A B C D TotalCostes de tratamientoa

Media (DE) 1,0 (0,7) 1,4 (0,7) 2,6 (1,2) 1,7 (0,7) 1,6 (1,0)Mediana 1,0 1,8 2,2 1,4 1,4

Costes de ITb,c

Media (DE) 210,2 (157,7) 680,5 (749,2) 175,3 (128,7) 239,2 (182,0) 272,7 (354,5)Mediana 178,6 446,5 134,5 178,6 178,6

Costes de ITb,d

Media (DE) 326,5 (268,9) 986,1 (1.088,2) 271,8 (208,0) 423,8 (323,4) 407,0 (504,9)Mediana 228,8 762,6 228,8 343,1 305,0

IT: incapacidad temporal; SMI: salario medio interprofesionala Costes por caso y díab Costes por casoc Costes calculados según el salario facilitado por las empresasd Costes calculados según el SMI



Discusión

El presente estudio confirma que los costes de absentis-mo laboral debidos a las epidemias de gripe son impor-tantes, tanto para la empresa como para el SNS.

Según el presente estudio, el 96,7% del coste de absentismo laboral recae sobre la propia empresa, y aproximadamente el 3,3% restante recae sobre el SNS, lo que supone aproximadamente unos 12,8 millones de euros, calculados sobre una incidencia de gripe en España del 6,7%, soportados por el SNS y unos 318,9 millones de euros soportados por las empresas más 55,9 millones de euros de sustitución del trabajador.

A un porcentaje elevado de casos diagnosticados de gripe (31,7%) se les prescribió tratamiento antibiótico. Esto supone un mayor coste de tratamiento, ya que sólo a estos fármacos se debe el 66,3% del coste total del tratamiento farmacológico, además de no ser un trata-miento efectivo para la gripe.

Cabe destacar que la mayor incidencia de gripe se presentó en aquellas empresas en las que en la tempo-rada gripal del estudio el porcentaje de vacunación fue menor. Así, en las empresas A y C, en las que la inciden-cia fue mayor (7,2% y 5,3%, respectivamente), el por-centaje de vacunaciones fue del 4,1% y 2,8%, respecti-vamente; y en las empresas B y D, donde la incidencia de gripe fue leve (0,9% y 2,8%, respectivamente), el porcentaje de vacunaciones había sido mucho mayor

(11,4% y 19,7%, respectivamen-te). Esto confirma las hipótesis de diversos estudios anteriores al presente y también de estudios recientes sobre la efectividad de la vacuna antigripal en la pre-vención de la infección por el virus de la gripe(19-22).

Tal y como muestran los resultados, el virus de la gripe afecta en la misma medida a hombres y mujeres, no siendo así en el caso de la edad, ya que los individuos de más edad tienen mayor riesgo de infección por el virus gripal. Del mismo modo,

la duración del absentismo laboral también es mayor en los pacientes de edades más avanzadas que en pacientes más jóvenes.

Los autores de este trabajo realizaron un estudio si-milar en el que se evaluó el impacto de la gripe en la so-ciedad española y se analizaron partidas de costes que repercutían en la sociedad en su conjunto. A diferencia del estudio aquí tratado, la población estudiada era po-blación general española cuyos datos fueron obtenidos a partir de la recogida de información en centros de atención primaria, hospitales y residencias de ancianos. En cuanto a la partida de costes, la ausencia laboral, en el trabajo anterior, supuso un coste de 330,8 euros por paciente, evaluado a partir de la ausencia laboral del trabajador y del acompañante en el caso de pacien-tes pediátricos (calculado del mismo modo, según el SMI), resultado algo inferior al obtenido en el presen-te estudio, 348,0 euros (evaluado según ausencia la-boral y costes de sustitución), diferencias que no son significativas.

Finalmente, cabe destacar algunas limitaciones del presente estudio, como que el diagnóstico de gripe de estos pacientes se basó únicamente en el criterio clínico del médico. Sin embargo, se utilizaron unos criterios más estrictos a posteriori, fundamentados en la sinto-matología clínica del paciente, lo que permitió restrin-gir el análisis a los casos con mayor probabilidad de tener la gripe. Idealmente, en posteriores estudios de-

Figura 1. Análisis de sensibilidad del coste laboral (absentismo y sustitución según el SMI) de la gripe en la población laboral española según la incidencia de gripe. SMI: salario medio interprofesional.

Cost

es to

tale

s (e

n m

illon

es d

e eu

ros) 2.000

1.500

1.000

500

00 2 5 10 15 20 25 30

Costes laborales totales Costes de ausencia laboral

Costes de sustitución

a Total población empleada española: 14.213.000 personas

X. Badia et al.


29

bería valorarse la posibilidad de diagnosticar los casos de gripe tras la realización de pruebas de laboratorio.

Los costes del tratamiento pueden estar infravalo-rados, ya que, en los pacientes diagnosticados por el médico de empresa, solamente se registraron los medi-camentos prescritos por éste y no los prescritos por el médico del SNS.

En conclusión, los resultados del estudio ponen de relieve la importancia de esta afección para la sociedad española, por el alto coste en términos de absentismo laboral que comporta, que principalmente recae en las empresas.

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30

A. Ares Camerino1, M. Suárez Collantes1, B. Sainz Vera2, J.C. Marchena Aparicio1, M.L. Soto Pino1

1 Servicio de Prevención y Salud Laboral. Diputación Provincial de Cádiz2 Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario. Puerto Real (Cádiz)

Correspondencia:A. Ares Camerino

Servicio de Prevención y Salud Laboral. Diputación Provincial de Cádiz.

Plaza España, s/n. 11006 Cádiz


Prevalencia de la osteoporosis determinada por ultrasonografía de calcáneo en una población laboral

La osteoporosis es una de las enfermedades que han

aumentado su prevalencia en los últimos años debido

al aumento de la esperanza de vida. Su prevención se

puede realizar desde la edad media de la vida reali-

zando un diagnóstico precoz y modificando estilos de

vida.

Objetivo: Conocer la prevalencia de la osteoporosis

entre los trabajadores de una empresa de administra-

ción local.

Metodología: Estudio transversal descriptivo de pre-

valencia de enfermedad. En una empresa de 1.500 tra-

bajadores se realizó, de forma voluntaria, una densi-

tometría ósea ultrasónica. Se analizaron las siguientes

variables: edad, sexo, peso, talla, IMC, BUA (broad-

band ultrasound attenuation), porcentaje en compa-

ración con la población normal, Z-score, T-score. Los

cálculos estadísticos se analizaron con el programa

Statgraphics Plus.

Resultados: La prevalencia de la osteoporosis fue del

21,83%, con un claro predominio en el sexo masculino

(42,5%) y con un 17,46% en mujeres.

Conclusiones: Alta prevalencia de la osteoporosis en-

tre la población masculina estudiada.

Palabras clave: Osteoporosis. Ultrasonidos

PREVALENCE OF OSTEOPOROSIS AS ASSESSED

BY ‘OS CALCANEUS’ ULTRASONOGRAPHY

AMONG A WORKING POPULATION

Background: Osteoporosis ranks among the diseases

having increased their prevalence over the last years

because of the increase in life expectancy. Preven-

tion can be achieved as from the middle ages of life

through early diagnosis and lifestyle modifications.

Objective: To assess the prevalence of osteoporosis

among workers of a local management enterprise.

Methods: Cross-sectional, descriptive, disease-preva-

lence study. Within a company encompassing 1,500 work-

ers, volunteer ultrasound bone densitometry assessments

were performed. The following variables were analyzed:

age, gender, weight, height, BMI, BUA (broad-band ul-

trasound attenuation), proportion (%) to the normal

population, Z-score and T-score. The Statgraphics Plus

software was used for the statistical calculations.

Results: The overall prevalence of osteoporosis was

21.83%, with a clear predominance of the male gender

(42.5% vs. 17.46% in females).

Conclusions: There was a high prevalence of osteo-

porosis among the males in the studied population.

Key words: Osteoporosis. Ultrasound scan

ORIGINAL


A. Ares et al.


31

Introducción

La osteoporosis es una enfermedad sistémica que afecta al hueso, caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo que lleva a un incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad para las fracturas (FORE Guidelines of Care on Osteoporosis. Julio 1997).

La osteoporosis es extremadamente frecuente y afecta aproximadamente al 40% de las mujeres después de la menopausia, y a una proporción importante, y aún no definitivamente establecida, de hombres(1).

Es una de las enfermedades que han aumentado su prevalencia en los últimos años, debido al aumento de la esperanza de vida(2). Su principal complicación es la morbimortalidad asociada a las fracturas, que se pue-den prevenir si se trata de forma temprana con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Las medidas pre-ventivas están relacionadas con el diagnóstico precoz de la osteoporosis, que se realiza mediante densitome-tría ósea de vértebras lumbares y diáfisis proximal de fémur como índice predictor de riesgo de fractura(3).

La última Conferencia de Consenso sobre preven-ción, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad define la misma como una patología esquelética sisté-mica caracterizada por una resistencia ósea comprome-tida que predispone a un incremento en el riesgo de fracturas(4).

La definición actualmente consensuada de osteo-porosis es la aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(5), basada en la medición de la ma-sa ósea. Se considerará que una persona tiene osteo-porosis cuando su masa ósea esté por debajo de –2,5 desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea ideal del adulto joven medido en la población.

Los factores que predisponen a la osteoporosis son muy variables: genéticos, nutricionales, ambientales, tratamientos con corticoides y enfermedades asocia-das(6) (Tabla 1).

Las indicaciones recomendadas en casi todas las guías y textos para indicar, de forma sistemática, la realización de una densitometría ósea, se dirigen fun-damentalmente a mujeres a partir de los 50 años (pos-menopausia, deficiencia estrogénica)(7).

La OMS utiliza el valor T de las mediciones en co-lumna lumbar y cuello femoral para clasificar la masa ósea de las mujeres adultas en las siguientes categorías:

• Normal: valor T mayor de –1. Cifras de densidad mineral ósea por encima del valor del adulto joven, o menores, sin superar una desviación estándar.

• Osteopenia: valor T entre –1 y –2,5. Cifras de densidad mineral ósea entre 1 y 2,5 desviaciones es-tándar por debajo del pico de masa ósea del adulto joven.

• Osteoporosis: valor T por debajo de –2,5. Cifras de densidad mineral ósea por debajo de 2,5 desviaciones

Tabla 1. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA OSTEOPOROSISGenéticos (no modificables)Raza blanca o asiática Sexo femeninoBajo peso (< 58 kg) Escasa masa muscularHistoria familiar Menarquia tardíaAmbientales (modificables)

Hábito sedentario Ejercicio excesivo que provoca amenorrea

Inmovilización NuliparidadTabaco Baja exposición solarNutricionalesConsumo de alcohol Consumo de caféIngesta reducida de calcio Dietas hiperproteicasIntolerancia a lácteos Dietas vegetarianasDéficit de vitamina DEnfermedades asociadasDéficit de estrógenos en la mujer Menopausia precoz

Déficit de testosterona en el hombre Síndromes de malabsorción

Hepatopatías crónicas Hipo e hipertiroidismoDiabetes Insuficiencia suprarrenalEnfermedades reumáticas Insuficiencia renalAcromegalia Linfomas y leucemiasTerapias asociadasEsteroides Hormona tiroideaAntitiroideos AnticomicialesHeparina DicumarínicosDiuréticos Sales de litioAntiácidos magnesiados CiclosporinaMetotrexato Nutrición parenteralQuimioterapia TetraciclinasAgonista y antagonistas de hormona liberadora de gonadotrofinaFuente: J. Graña et al.(6)

Prevalencia de la osteoporosis determinada por ultrasonografía […]32


estándar con respecto al pico de masa ósea del adulto joven.

• Osteoporosis severa: valor T por debajo de –2,5 y presencia de una o más fracturas relacionadas con la fragilidad ósea.

En cuanto a la relación existente entre la densidad ósea y el riesgo de fractura, su correlación se expone en la Tabla 2(8).

A escala mundial, son pocos los estudios que anali-zan cómo se debe abordar la osteoporosis por parte de los médicos de los servicios de salud laboral, ya que las patologías que se derivan de ella aparecen años después de finalizar la edad reglamentaria de jubilación. Incluso desde la posición de los médicos de familia en atención primaria existen dificultades para realizar un cribado, un tratamiento y una prevención eficientes. Diversos autores han sugerido que es importante que el médico disponga de medios diagnósticos adecuados, pero al mismo tiempo es necesario que tenga una formación correcta para el tratamiento de esta enfermedad(9-11).

En los últimos años se ha producido un notable desarrollo en las nuevas tecnologías para estimar la densidad mineral ósea. Los primeros aparatos eran de absorción fotónica simple y utilizaban como fuente isótopos radiactivos. Posteriormente se ha utilizado la absociometría radiológica dual o DEXA, que desde en-tonces se ha convertido en el “patrón oro” de todas las tecnologías para medir la densidad mineral ósea(12). Sin embargo, junto con estas técnicas se han ido desarro-llando otras, como la tomografía axial computarizada de columna(13) y antebrazo(14), así como diferentes téc-nicas de ultrasonidos en falanges, tibia, rótula y sobre todo en calcáneo.

Recientemente han aparecido estudios que igualan los resultados obtenidos con las densitometrías conven-cionales (en vértebras lumbares y diáfisis proximal de fémur) con los que se obtienen al realizar una medición ultrasonográfica del calcáneo, técnica esta mucho me-nos costosa y más fácil de interpretar y al alcance de cualquier servicio de salud laboral(15).

Con estos antecedentes, desde el Servicio de Pre-vención y Salud Laboral de la Diputación Provincial de Cádiz, y con la colaboración del Laboratorio Grupo Vita, se plantea un estudio que tiene como objetivo co-nocer la prevalencia de la osteoporosis entre los trabaja-dores de dicha corporación local.

Material y método

Se trata de un estudio descriptivo transversal de preva-lencia de enfermedad.

En una empresa de Administración Local, la Dipu-tación Provincial de Cádiz, con una población laboral de 1.600 trabajadores, durante el año 2003, se realizó, de for-ma voluntaria, una densitometría ósea ultrasónica en cal-cáneo a aquellos trabajadores que participaron en el estu-dio, 229 (40 hombres y 189 mujeres). Se utilizó el CUBA ClinicalTM (EN 60601-1, Medical Electrical Equipment-General Requirements for Safety, class 1, type B).

Los resultados se interpretaron teniendo en cuenta las siguientes variables:

• BUA (broadband ultrasound attenuation): valora la densidad y estructura ósea a partir de la atenuación de la señal ultrasónica al atravesar el calcáneo.

• Porcentaje de exposición (% de exp.): ofrece un análisis en términos de porcentaje de los resultados de los pacientes comparados con la lectura de la población normal (normal = 100%; superior a lo normal ≥ 100%; inferior a lo normal ≤ 100%).

• Z-score: el número de desviaciones estándar que el valor BUA se desvía del valor medio de la población para una edad y sexo en particular.

• T-score: similar al Z-score pero referido al pico de masa ósea (el que normalmente se tiene a los 20 años). La OMS define la osteoporosis utilizando el valor T-score para medidas de BMD (densidad ósea).

Tabla 2. RELACIÓN DEL RIESGO POTENCIAL DE FRACTURA CON LOS VALORES DE T-scoreValor de T-score Riesgo de fracturaMayor de –1 RF normalEntre –1 y –2,5: osteopenia 2 RF (doble de riesgo)Entre –2,5 y –3,5: osteoporosis 4 RFEntre –3,5 y –4,5 8 RFEntre –4,5 y –5,5 16 RFCada desviación estándar que disminuye la masa ósea multiplica el riesgo de fractura × 2. RF: riesgo de fracturaFuente: J. Graña et al.(6)

A. Ares et al.


33

Los datos de normalidad junto con las fronteras de los Z y T-score se presentaron sobre un gráfico para mostrar visualmente el resultado (zona verde: riesgo bajo de fractura; zona amarilla: riesgo medio de fractu-ra; zona roja: alto riesgo de fractura).

En cada caso se analizaron las siguientes varia-bles: edad, sexo, peso, talla e índice de masa corporal (IMC).

Los datos estadísticos se obtuvieron utilizando el programa Stagraphics Plus.

Resultados

Se recopilaron los resultados de las 229 densitometrías óseas realizadas mediante ultrasonografía de calcáneo de los trabajadores de la Diputación Provincial de Cá-diz que voluntariamente acce-dieron a la realización de dicha prueba diagnóstica (40 hombres y 189 mujeres).

Los valores obtenidos de las variables estudiadas se exponen en la Tabla 3. La media de edad de la población estudiada fue de 47,18 años (DE = 7,31), similar a la media de la población la-boral de la corporación local. En cuanto al peso, la media fue de 65,09 kg (DE = 10,88). La talla media fue de 159,24 cm

(DE = 6,43), y el IMC fue de 25,67 kg/m2 (DE = 4,21). En cuanto a los valores medidos re-lacionados directamente con el diagnóstico de osteoporosis, los resultados fueron los siguientes: BUA = 69,51 (DE = 15,44), el % de exp. fue del 91,83% (DE = 20,52), el Z-score fue de 82,19 (DE = 54), y el T-score fue de 134,31 (DE = 75,77).

En cuanto a los valores dife-renciados por sexos, sus resulta-

dos se exponen en la Tabla 4. Cabe destacar las marca-das diferencia entre ambos sexos en los valores de BUA, Z-score y T-score.

Teniendo en cuenta la prevalencia de osteoporosis, distribuida en tres categorías (normal, osteopenia y os-teoporosis), y su distribución por sexos, cabe destacar la alta prevalencia de osteoporosis entre los hombres (42,5%), frente al 17,46% en las mujeres (χ2 con signi-ficación estadística; p < 0,05) (Tabla 5).

Al relacionar las diferentes variables mediante un análisis de regresión lineal (ANOVA), se obtuvieron los siguientes datos significativos desde el punto de vista estadístico:

• IMC y % de exp. (ANOVA 99% de confianza). A mayor IMC, mayor % de exp.

• Edad y BUA (ANOVA 99% de confianza). A ma-yor edad, menor BUA.

Tabla 3. PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS DETERMINADA MEDIANTE ULTRASONOGRAFÍA DE CALCÁNEO* Variable Media DE Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75Edad 47,18 años 7,31 42 46 52Peso 65,09 kg 10,88 57 63 71Talla 159,24 cm 6,43 155 160 167IMC 25,67 kg/m2 4,21 2,54 24,98 31,83BUA 69,51 15,44 58 67 80% de exp. 91,63 20,52 78 89 104Z-score 82,19 54 43 77 108T-score 134,31 75,77 70 141 89BUA: broadband ultrasound attenuation; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; % de exp.: porcentaje de exposición* Valores medios de las variables estudiadas (población general)

Tabla 4 PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS DETERMINADA MEDIANTE ULTRASONOGRAFÍA DE CALCÁNEO*

HOMBRES MUJERESVariable Media DE Media DEEdad 49,03 8,16 47,18 7,31Peso 77,95 12,83 65,09 10,88Talla 170,47 7,62 159,24 6,43IMC 26,74 3,42 25,67 4,21BUA 76,77 14,69 69,51 15,44% de exp. 82,2 16,97 91,83 20,52Z-score 94,72 65,14 82,19 54T-score 198,65 86,84 134,31 75,55BUA: broadband ultrasound attenuation; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; % de exp.: porcentaje de exposición* Valores medios de las variables estudiadas (distribución según sexos)

Prevalencia de la osteoporosis determinada por ultrasonografía […]34


• Edad y % de exp. (ANOVA 90% de confianza). A mayor edad, mayor % de exp.

A modo de conclusión general, podemos asegurar que en la población estudiada existía una alta prevalen-cia de la osteoporosis entre la población masculina.

Discusión

Para el diagnóstico de osteoporosis tenemos que utili-zar técnicas que determinen la densidad mineral ósea (DMO), único parámetro medible, ya que aún no se dispone de medios para estimar la calidad del hueso o sus alteraciones estructurales(16). De las diferentes téc-nicas que se han ido desarrollando, la ultrasonografía de calcáneo es la que ha tenido más desarrollo y acepta-ción(17). La generalización de esta técnica ha puesto en evidencia algunas discrepancias en cuanto a sus resul-tados y su poder de predicción del riesgo de fractura. Igualmente, ha generado algunas incógnitas pendien-tes de resolver.

Algunos autores encuentran similitud entre los resultados obtenidos en estudios realizados con base poblacional(18), mientras que otros indican que estos criterios no son válidos ni aplicables, ya que se esta-blecieron, básicamente, para mujeres menopáusicas de raza blanca(19).

Para algunos autores, la baja sensibilidad de la den-sitometría ósea hace que no pueda recomendarse como técnica de cribado poblacional; sólo sería de utilidad cuando la masa ósea se mide en personas que presenten diversos factores de riesgo de fractura(20).

Para algunos autores, las recomendaciones estable-cidas por sociedades científicas, instituciones sanitarias y expertos no están avaladas por la evidencia cientí-

fica disponible(20), si bien otros les reconocen validez predictiva si se realizan siguiendo las recomendaciones establecidas(21). Casi todos los estudios se han realizado en población femenina posmenopáusica, y son pocos los que aportan resultados en ambos sexos(22).

Prácticamente no existen estudios realizados en el medio laboral que aporten resultados sobre la preva-lencia de la osteoporosis. Asimismo, tampoco se ha identificado ningún factor de riesgo laboral que pueda aumentar o disminuir la prevalencia de osteoporosis. Estudios que intenta relacionar la actividad desarrolla-da durante la jornada laboral (estar sentado, bipedesta-ción prolongada, andar, manejo de cargas, etc.) con la densidad mineral ósea concluyen que no existen dife-rencias significativas entre la carga de trabajo y la os-teoporosis(23). En cambio, sí existen suficientes eviden-cias que recomiendan el desarrollo de ejercicio físico moderado, como hábito o estilo de vida, para prevenir y retrasar la aparición de osteoporosis(24,25).

Nuestro estudio aporta como novedad el que ha si-do realizado en una población laboral sana de ambos sexos, y de sus resultados, al parecer contradictorios por la alta prevalencia de osteoporosis en la población masculina, el que posiblemente se tengan que validar los resultados obtenidos mediante la ultrasonografía de calcáneo como técnica que mide la densidad mineral ósea cuando ésta se realiza en poblaciones sanas de am-bos sexos.

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Tabla 5. PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS DETERMINADA MEDIANTE ULTRASONOGRAFÍA DE CALCÁNEO POR SEXOS

Hombres Mujeres Significación

Normal 5 (12,5%) 67 (35,45%) p < 0,05Osteopenia 18 (45%) 89 (47,09%)Osteoporosis 17 (42,5%) 33 (17,46%) p < 0,05Total 40 189

A. Ares et al.


35

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36ORIGINAL

Enrique Cabrera Fernández1, Gregorio Moreno Manzano1, Magda Bizighescu2, Antonio García Barreiro3, Begoña Rodríguez Ortiz de Salazar4

1 En formación MIR en Medicina del Trabajo. ASEPEYO. Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales de la Seguridad Social, n.º 151. Madrid. 2 En formación MIR en Medicina del Trabajo. Hospital

Universitario La Paz. Madrid. 3 Especialidad en Medicina del Trabajo. Dirección de Proyectos Sanitarios.

ASEPEYO. Tutor de formación MIR en Medicina del Trabajo. Madrid. 4 Especialidad en Medicina Preventiva

y Salud Pública. Médico evaluador del INSS. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares (Madrid)

Correspondencia: Dr. Enrique Cabrera Fernández

Dirección de Proyectos Sanitarios. ASEPEYO

c/ Eloy Gonzalo, 23, 3.ª planta. 28010 Madrid


Situación de la enfermedad profesional en una mutua, en el año previo al cambio legislativo

El 10 de noviembre de 2006, se publica el nuevo cua-

dro de EE PP en España, estableciéndose nuevos cri-

terios de notificación y registro. Objetivo: Cuantificar

las EE PP de la población trabajadora cubierta por la

mutua ASEPEYO durante el último año previo al cam-

bio legislativo, y describir sus principales caracterís-

ticas. Metodología: Estudio descriptivo de los casos

de enfermedad profesional declarados por la mutua

ASEPEYO en el año 2006. Resultados: Durante el año

2006, se observó una incidencia de 171 nuevos casos

por cada 100.000 trabajadores, que constituye un total

de 3.824 casos de EE PP con baja. El 99% de los casos

fueron leves. El 89,5% de los casos declarados perte-

necen al grupo de EE PP causadas por agentes físicos.

Conclusiones: Se observa en 2006 una disminución

de casos con respecto a años anteriores. La mayoría de

los casos presentan un pronóstico leve y la patología

por agentes físicos es la más frecuente.

Palabras clave: Enfermedad profesional. Legislación

laboral. Salud ocupacional

OCCUPATIONAL DISEASE IN A MUTUAL INSURANCE

COMPANY IN THE YEAR BEFORE THE LEGISLATIVE CHANGE

Background: The new Panel of Occupational Diseases

was published in Spain on November 10th 2006, estab-

lishing new criteria for notification and registration. Aims

and purposes: To assess and quantify the occupational

diseases among the labour population covered by the

“ASEPEYO” mutual insurance company over the last year

before the legislative change, and to describe their main

features. Methods: Descriptive study of the cases of oc-

cupational disease declared by “ASEPEYO” over the year

2006. Results: Over the year 2006 there was an occupa-

tional disease incidence of 171 cases per 100,000 work-

ers, representing a total number of 3,824 cases of medical

leave-associated occupational disease. 99% of the cases

were classed as mild. 89.5% of the reported cases were

classed among the occupational diseases caused by physi-

cal agents. Conclusions: Over the year 2006, a decrease as

compared to preceding years is evident. Most of the cases

were mild, and physical agents were the main cause.

Key words: Occupational disease. Labour legislation.

Occupational health


E. Cabrera et al.


37

S egún el artículo 116 de la Ley General de la Se-guridad Social(1), se define la enfermedad profe-sional (EP) como “la contraída a consecuencia

del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las activida-des que se especifiquen en el cuadro(2) que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional”. Para que una enfermedad sea considerada profesional debe cumplir una serie de cri-terios: ajenidad, contraerse en actividades recogidas en el cuadro, adquisición lenta y progresiva (generalmen-te) –no se excluye la posibilidad de aparición súbita–, estar provocada por elementos o sustancias citadas en el cuadro.

El accidente de trabajo (AT) se define, según el artículo 115 de la misma Ley(1) como “toda lesión cor-poral que el trabajador sufra con ocasión o por con-secuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena”. También tienen la consideración de AT las enferme-dades “que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo”.

Desde hace mucho tiempo, en España se plan-tea y discute la necesidad de actualizar el cuadro de EE PP(2,4,5), como los sistemas de registro, notificación y declaración existentes para ello. Esta necesidad se de-be a diferentes razones, tanto prácticas como legales(6,7). De las primeras podemos destacar, entre otras:

a) Obsolescencia del cuadro. Se han producido nu-merosos avances y progresos tanto en la industria como en la ciencia, en especial en la medicina. Esto hace que no se recojan enfermedades de probado origen profe-sional en el cuadro de EE PP vigente hasta hace poco, que data del 12 de mayo de 1978(2).

b) Cuadro poco ágil. El introducir nuevos procesos o patologías tiene que realizarse mediante un lento y complejo procedimiento.

c) Cuadro no preventivo. Sigue un criterio repara-dor, y simplemente se ocupa de la reparación e indem-nización por el daño sufrido y no favorece una preven-ción activa.

d) Carente de criterios diagnósticos unificados.

e) Favorece el subregistro de la EP, por diferentes razones:

• El empresario es el que declara la EP y acepta me-jor declarar un AT que una EP, debido a que el declarar una EP conlleva la inspección de diferen-tes organismos, lo que supone una complicación burocrática para el empresario. Por el contrario, si declara AT, solamente hay inspección en los casos graves o mortales.

• Se observan deficiencias en el sistema de notifica-ción (el parte de EP recoge pocos datos sobre las condiciones de trabajo, la parte del cuerpo lesio-nada, etc.).

• Una deficiente formación de los médicos en el diagnóstico de la EP(8-10).

• Sistema de lista cerrada.En cuanto a las razones legales, cabe destacar:1. La aparición de la nueva Ley de Prevención de

Riesgos Laborales(11), una ley que cambia toda la pers-pectiva de la salud laboral y obliga a un cambio de mentalidad más preventiva.

2. No hay que olvidar que el Real Decreto de enfer-medades profesionales no deja de ser una disposición de aplicación y desarrollo del artículo 116 de la LGSS(1).

3. La Recomendación 2003/670/CE(12) de la Comisión.

Todo esto ref leja una falta de adaptación entre la realidad médico-laboral y el marco legal, que, añadi-da a la diferencia existente entre riesgos comunes y profesionales, la cual a su vez condiciona diferentes aspectos del desarrollo y estructura de la Seguridad Social, hace que el proceso de cambio sea difícil y len-to. La diferencia entre riesgos comunes y profesiona-les condiciona la acción protectora de la Seguridad Social, sus requisitos, responsabilidades, cuantías y el alcance de prestaciones(13). También adquiere importancia el determinar la contingencia profesio-nal para posibles regulaciones de la previsión social complementaria(14).

En el presente estudio nos hemos planteado como objetivos cuantificar las EE PP de la población traba-jadora cubierta por la mutua ASEPEYO durante el úl-timo año previo al cambio legislativo y describir sus principales características.

Situación de la enfermedad profesional en una mutua […]38


Metodología

Para cuantificar las EE PP de la población trabajado-ra cubierta por la mutua ASEPEYO durante el último año previo al cambio legislativo y describir sus princi-pales características se realizó un estudio descriptivo de los casos de EP declarados por la mutua ASEPEYO en el año 2006. Analizamos un total de 3.824 casos, de los cuales recopilamos, estructuramos y agrupamos la información estadística contenida en los partes de EP y en los informes realizados por los técnicos de Segu-ridad e Higiene, para un posterior análisis estadístico mediante SPSS-WIN. Las variables analizadas fueron edad, sexo, comunidad autónoma, sector de actividad y diagnóstico. La fuente de información utilizada fue la base de datos de la Dirección de Seguridad e Higiene de ASEPEYO.

En el análisis descriptivo calculamos medias, des-viación estándar e índices de incidencia de variables cuantitativas, así como proporciones de las variables cualitativas. Los datos han sido representados median-te tablas de datos, gráficos de frecuencia, gráficos de barras y sectores.

Resultados

Durante el año 2006, se declararon un total de 3.824 casos de EE PP con baja en las empresas mutualistas de ASEPEYO, lo que supone una incidencia de 171 nue-vos casos por cada 100.000 trabajadores. Del total de casos registrados, 3.818 fueron leves, lo que supone un 99,84% de los casos totales, y sólo hubo 6 casos graves (0,16%). Cabe destacar que no se registro ningún caso mortal.

De los 3.818 casos de EP leve, 2.168 fueron hom-bres (56,78%) y el resto fueron mujeres (43,22%). De los casos graves (n = 8) la mayoría fueron hombres (83,33%) y sólo hubo un caso en la población femeni-na (Figura 1).

Si comparamos estos resultados con los de años an-teriores (Figura 2), se puede observar cómo se sigue la tendencia decreciente iniciada en los últimos años. Pa-ra el periodo comprendido entre los años 2000 y 2006

en ASEPEYO se ve, en los porcentajes de variación de cada uno de dichos casos con respecto al año anterior, una clara disminución de los casos graves y mortales, registrándose tan sólo un caso mortal en el año 2004 para todo el periodo. La tendencia general es descen-dente, incluso en los casos leves ocurridos en el año 2006 (con un 13,13% de variación).

Esta tendencia es similar a la que siguen las estadís-ticas nacionales. En la Tabla 1 se indican los casos de EP con baja total, leve, grave y mortales ocurridos en los últimos 6 años en España, según los datos oficiales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales(15).

Si analizamos los datos de los casos de EP en ASEPE-YO durante 2006 según el sexo del trabajador se puede observar(16) que se ha registrado un mayor número de casos en hombres en todos los grupos de edad y todos los pronósticos, excepto en el primer periodo de la vida laboral, en que los casos se igualan por sexos. En cuanto al análisis por grupos de edad, se observa que la mayoría de los casos está comprendida en torno a los 30-49 años para ambos sexos, siendo el estrato de los 40-45 años el que mayor número de casos registra(17-19).

Al analizar los casos de EP declarados en 2006 por comunidades autónomas (Figura 3), se observa que el

Figura 1. Distribución de los casos de EP según sexo y gravedad. Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos facilitados por la Dirección de Seguridad e Higiene de la mutua ASEPEYO (www.asepeyo.es)

EE PP leves n = 3.818

57%43%

EE PP graves n = 6

83%17%

Mujeres Hombres

E. Cabrera et al.


39

número de EE PP declaradas en Cataluña (1.533) es mucho mayor que el del resto de comunidades autó-nomas (la segunda es Navarra, con 516, y la tercera, Euskadi, con 414).

Sin embargo, al realizar el cálculo de los índices de incidencia, para tener en cuenta los trabajadores de cada comunidad autónoma (Figura 4), se observa que Cataluña pasa a ocupar el sexto lugar (240) en el ranking de comunidades autónomas con mayor índice de incidencia, por detrás de Navarra (1.410), Euskadi (633), Aragón (426), La Rioja (247) y Cantabria (247), todas ellas por encima de la media nacional (171)(15).

Por sector de actividad (Figura 5) se observa que, tanto a nivel general como según la gravedad, el sector más afectado es el sector de la industria, con un 53,1% del total de los casos, seguido del sector servicios (30%) y de la construcción (14,3%). Sin embargo, si calcula-

mos el índice de incidencia total (IIT) (número total de EE PP con baja por cada 100.000 traba-jadores), el sector de la industria seguiría en primer lugar, con un IIT del 282, seguido de la cons-trucción, con un IIT del 175, que pasaría al segundo puesto, por delante del sector servicios. Esto se debe a que hay mayor nú-mero de población trabajadora en el sector servicios. Los bajos resultados del sector agrario se pueden deber a un mayor núme-ro de trabajadores pertenecien-tes al régimen de autónomos, los cuales declaran menos EE PP.

En la Tabla 2 se presenta el análisis estadístico por grupos de EE PP, tal y como previsiblemente se rea-lizará con el nuevo cuadro de EE PP aprobado por el Real Decreto 1299/2006 y el sistema de codificación de los partes de EP de ASEPEYO. De las 3.824 EE PP con baja registradas, en 2.895 de los casos (75,7% del total) se dispone en el parte de EP de alguna informa-ción sobre el diagnóstico, o se dispone de datos deta-llados sobre la causa de la enfermedad, descripción de ésta o agente causante, y en 1.864 casos (48,74%) se dispone del código de clase de enfermedad del parte de EP de ASEPEYO. Del resto (929 EE PP [24,3%]) no se tiene ninguna información sobre la enferme-dad o el agente causante, por lo que no se han tenido en cuenta en todas aquellas estadísticas relacionadas con la clase de EP los agentes causantes y su clasifica-ción por grupos. Por tanto, las siguientes estadísticas

Figura 2. Evolución de los casos de EP de ASEPEYO según gravedad en el periodo 2000-2006. Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos facilitados por la Dirección de Seguridad e Higiene de la mutua ASEPEYO (www.asepeyo.es)

Tabla 1. EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE EP CON BAJA EN ESPAÑA SEGÚN LA GRAVEDAD (2000-2006)EE PP con baja Totales % var. Leves % var. Graves % var. Mortales2006 18.511 –24,5 18.471 –24,3 40 –66,7 02005 24.524 2,0 24.402 2,2 120 –23,6 22004 24.047 1,4 23.888 1,4 157 –8,7 22003 23.722 14,5 23.550 14,5 172 13,2 02002 20.722 15,8 20.568 16,0 152 –11,1 22001 17.896 15,7 17.725 16,1 171 –10,5 02000 15.461 – 15.267 – 191 – 3Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos obtenidos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Estadísticas (www.mtas.es)

4.000

3.000

2.000

1.000

2000

Graves

Mortales

0

Totales

Leves

2001 2002 2003 2004 2005 2006

3.112

3.042

3.241

3.118

3.786

3.743

4.126

4.069

4.353

4.283

4.402

4.3813.824

3.818

70 123 43 57 69 21 6



se realizan sobre los 2.895 casos para los cuales se dispone de información relacionada con el tipo de enfermedad.

Se puede observar que la mayoría de las EE PP se engloban dentro del grupo de EE PP producidas por agentes físicos, con un 89,5%, y en segundo lugar, las lesiones dérmicas por agentes químicos, con un 8,1%. Si comparamos los datos con el año 2005, se ha producido un aumento en el número de casos de un 37,4% en el grupo de EE PP producidas por agen-tes físicos, y del 95,8% en el de EE PP dérmicas por agentes químicos.

Dentro del grupo de agentes físicos, el subapartado que mayor número de casos registra es el correspon-diente a las enfermedad por fatiga de las vainas tendi-nosas de los tejidos peritendinosos, de las inserciones musculares y tendinosas (tendinitis), con 1.537 casos, lo que supone el 90,7%.

Dentro de las EE PP pertenecientes al grupo de las lesiones dérmicas por agentes químicos, destaca el subapartado de afecciones cutáneas provocadas en

el medio profesional por sustancias no consideras en otros apartados, con 112 casos declarados.

Discusión

A la vista de la bibliografía y el análisis de los datos ob-tenidos en los últimos años, existen razones para creer que en España existe una infravaloración del número de casos de EE PP; asimismo, se declaran menos casos de los que hay. Lo podemos constatar en el hecho de que el resto de países europeos, incluida la vecina Fran-cia, presenta cifras de mortalidad por EP y de casos declarados de EP notablemente superiores(20).

Una causa puede ser la vigencia, hasta el momen-to, de un cuadro obsoleto(2), formado por una lista de EE PP cerrada y en el que no se tenían en cuenta los avances científico-técnicos o la aparición de nuevas patologías y agentes causantes. A todo esto hay que añadir un inadecuado sistema de notificación(21,22), que favorecía el subregistro, debido en parte a que era el

Figura 3. Distribución de los casos de EP por comunidades autónomas (2005-2006). Fuente: Datos facilitados por la Dirección de Seguridad e Higiene de la mutua ASEPEYO (www.asepeyo.es)

1.800

1.600

1.400

1.200

Anda

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0

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Casti

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La M

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Cant

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Casti

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unid

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mad

ura

Galic

ia

Islas

Ba

leare

sLa

Rio

jaNa

varr

aRe

gión

de

Mur

cia

2005 2006

103 21

821

9

106

4711

562 36 40

109

103

259

184

1.81

21.5

33

232

173

180

143

430

141

35 34

170

129

87 55 43 34

407 51

6

32

E. Cabrera et al.


41

empresario el que declaraba la EP y éste aceptaba mejor declarar un AT que una EP, ya que la EP implica un fallo en el sistema de trabajo y una mayor inversión económica por penalización. Además, el parte de EP recoge pocos datos sobre las condiciones de trabajo, la parte del cuerpo lesionada, etc.

Debemos destacar que actualmente existe una de-ficiente formación de los médicos en el diagnóstico de la EP(8-10). No existe ninguna asignatura en el pregrado que abarque temas relacionados con la salud laboral, y en posgrado son pocos los médicos que reciben forma-ción en salud laboral. Ello, sumado al desinterés, la fal-

ta de motivación y el desconoci-miento generalizado del sistema de vigilancia epidemiológica por parte de los profesionales sanita-rios, provoca que gran parte de la patología laboral y, dentro de ella, diferentes EE PP pasen de sa percibidas y queden englo-badas dentro del grupo de enfer-medad común.

En el análisis se ponen de manifiesto varias cuestiones:

a) Por un lado, la importan-cia del médico del trabajo, el cual precisa recibir durante la realización de su periodo de es-pecialización los conocimientos necesarios en salud laboral para

Figura 4. Índices de incidencia por comunidades autónomas (2005-2006). Fuente: Datos facilitados por la Dirección de Seguridad e Higiene de la mutua ASEPEYO (www.asepeyo.es)

1.400

1.200

1.000

800

Anda

lucía

Arag

ónAs

turia

sCa

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s

1.600

400

200

0

600

Casti

lla-

La M

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Cant

abria

Casti

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eón

Cata

luña

Com

unid

ad

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adrid

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Eusk

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Extre

mad

ura

Galic

ia

Islas

Ba

leare

sLa

Rio

jaNa

varr

aRe

gión

de

Mur

cia

Índice de incidencia de 2005

61 36

470

426

127

127

64

157

128

59 41

101

75

691

633

128

112 161

1.20

81.

410

82

Índice de incidencia de 2006

139

213171

78

Media nacional de 2006Media nacional de 2005

245

247 28

518

5 301

240 33

224

7

239

23231

1

Figura 5. Distribución de los casos de EP en ASEPEYO, según gravedad y sector de actividad. Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos facilitados por la Dirección de Seguridad e Higiene de la mutua ASEPEYO (www.asepeyo.es)

2.000

1.500

1.000

500

Totales0

Leves Graves

52

551

1.181

2.023

52

550

2.018

2.500

1.181

0 1 5 0

Agrario Construcción Servicios Industria



poder hacer un correcto despistaje y clasificación de la EP, y la necesidad que hay de dichos especialistas.

b) Por otro, la necesidad de unificar criterios para el correcto diagnóstico de la EP tanto a nivel nacional como internacional. También es necesario buscar sis-temas de notificación y registro mucho más ágiles y sencillos.

La nueva lista de EE PP, aprobada por el Real De-creto 1299/2006(23), ha creado una gran expectación, ya que ha sido muy esperada y demandada. Queda por ver su desarrollo en el tiempo, y el futuro de la EP en España. Con esta nueva lista, se pretende cambiar a un modelo más preventivo de la EP, ya que sobre todo fomenta el análisis y la investigación de los casos de EP, aunque no se hace referencia explícita a la prevención en el texto acompañante(24,25).

El Real Decreto 1299/2006(23) se ajusta a la Reco-mendación de la Comisión Europea de 2003(12). Dicha recomendación ha servido de base para el desarrollo de la nueva Ley, pero, al ser meramente una recomenda-ción y no una obligación, tenemos la sensación de que se ha perdido una oportunidad de oro para homogenei-zar criterios y listas de EE PP a nivel europeo e interna-cional, y supone futuros problemas en el libre mercado profesional europeo(26).

El anexo I de la nueva Ley(23) sigue mostrando una estructura cerrada, ha aumentado el número de EE PP y es casi idéntico a la Recomendación de la Comisión Europea(12). Las enfermedades del anexo II se registran actualmente como AT y tienen derecho a prestación. No obstante, se duda de su utilidad, ya que una enfermedad puede pasar directamente al anexo I si así lo decide el

Ministerio de Trabajo. Parece pues más una cuestión meramente legal de intentar asemejar lo más posible la lista española a la Recomendación de la Comisión Eu-ropea y de fomentar el debate social y médico ante una enfermedad previamente a considerarla laboral.

El nuevo sistema de notificación y registro facili-tará el número de declaraciones. Ya un gran paso ha sido eliminar al empresario en el proceso de declara-ción de la EP e incluir al Sistema de Salud Público, aumentando así el número de partes implicadas y de profesionales con capacidad de declaración. Al incluir al médico de atención primaria aumenta la posibilidad de detectar una EP y declararla. Sin embargo, hay dos cuestiones a discutir; la primera es la ya comentada de-ficiente formación de los médicos de atención primaria en salud laboral(8-10), y la otra es la falta de motivación y la escasez de tiempo, debido al gran volumen de pa-cientes y trabajo al que se enfrentan diariamente. Sería interesante e importante promover la formación de los médicos en salud laboral y de dar la responsabilidad de la declaración de la EP a los médicos del trabajo, faci-litando así la creación de futuras áreas de salud laboral afines a las áreas de salud como lugar de referencia.

El nuevo parte de declaración, al ser electrónico, agiliza y simplifica los trámites(21,22). Aunque sería ne-cesaria una correcta formación de las partes implicadas en su manejo, permite una mayor y mejor comunica-ción entre las partes afectadas. El problema que se está produciendo es en la implantación de los diferentes sis-temas y soportes informáticos necesarios.

En resumen, se puede concluir, según el análisis de los datos obtenidos de los casos de EP con baja regis-

Tabla 2. ANÁLISIS DE LOS CASOS DE EP POR GRUPOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL NUEVO REAL DECRETO(23) Grupo Total % Leves % Graves % Total 2005-2006G1 EE PP por agentes químicos 16 0,41 16 0,41 30 –46,7G2 EE PP por agentes físicos 2.592 67,8 2.588 67,7 4 67 1.889 37,4G3 EE PP por agentes biológicos 6 0,15 6 0,15 4 50G4 EE PP respiratorias por agentes químicos 45 1,17 45 1,17 51 –11,8G5 EE PP dérmicas por agentes químicos 235 6,14 234 6,12 1 20 120 95,8G6 EE PP por agentes cancerígenos 1 0,02 1 0,02 2 –50Sin codificar 929 24,3 928 24,3 1 17Total 3.824 100 928 3.818 6 0,2

Fuente: Elaboración propia, a partir de los datos facilitados por la Dirección de Seguridad e Higiene de la mutua ASEPEYO (www.asepeyo.es)

E. Cabrera et al.


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trados en ASEPEYO para el año 2006, que se ha pro-ducido una disminución de casos con respecto a años anteriores –aunque porcentualmente, en relación con la población asegurada, ha sido la mutua con más casos de EP declarados–, de forma similar a lo sucedido con la EP en España en general.

La mayoría de los casos presentan un pronóstico leve, tienden a desaparecer los casos de EP mortales y disminuyen considerablemente los graves. La patología por agentes físicos es la más frecuente y dentro de ella la enfermedad por fatiga de las vainas tendinosas de los tejidos peritendinosos, de las inserciones musculares y tendinosas (tendinitis) es la que mayor número de ca-sos registra.

En relación con el bajo número de casos mortales, debemos considerar que las neoplasias, con mucha fre-cuencia, aparecen fuera de la edad laboral, por lo que no quedan relacionadas ni contabilizadas como EP en muchas ocasiones.

En cuanto al sexo(16), se observa un mayor número de casos en hombres en todos los grupos de edad y to-dos los pronósticos, excepto en el primer periodo de la vida laboral, en que los casos se igualan por sexos. Esto puede ser explicado por el sector de la peluquería, en el que mayoritariamente trabajan mujeres jóvenes que están expuestas a un gran número de agentes sensibi-lizantes.

La edad(17-19) de mayor afectación es la comprendi-da entre los 30 y los 49 años. Es lógico pensar que a esta edad los trabajadores llevan trabajando el tiempo suficiente para ponerse en contacto con los alérgenos presentes en su trabajo y sensibilizarse, en el caso de las patologías alérgicas, de contacto, etc. También llevan tiempo suficiente expuestos a otros tipos de agentes (físicos, biológicos, etc.), y sus mecanismos de adaptación o protección empiezan a deteriorarse, con lo que aparecen la patología y la enfermedad. En este punto, debemos tener en cuenta el envejecimien-to poblacional y el aumento de la edad de los traba-jadores: tenemos trabajadores de edad cada vez más avanzada y expuestos a riesgos durante muchos años de su vida.

En el análisis por comunidades autónomas, debe-mos recordar que tanto Navarra como Euskadi tienen

una normativa específica para la declaración de EP y que el problema general de infradeclaración de las mis-mas es menor en dichas comunidades. Por ello, es nor-mal que sus índices de incidencia sean superiores a los demás. Cabe destacar que en Cataluña la infradeclara-ción también es menor debido a la creación, a partir del Plan de Salud de Cataluña 1993-1995, de las Unidades de Salud Laboral (USL).

Se ha producido un gran cambio dentro de la le-gislación de la EP en España(27,28), pero será necesario diseñar futuros estudios para conocer el impacto real del nuevo cuadro de EE PP, así como la verdadera re-percusión y utilidad del procedimiento de actualiza-ción del cuadro, el sistema de notificación y la guía de criterios técnicos que se anuncian en el nuevo Real Decreto(23).

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20. Estadísticas de accidentes de trabajo y enfermedades pro-fesionales en Francia. Rev Trabajo y Salud. Año 1; N.º 6; octubre 2005.

21. Orden TAS/1/2007 de 2 de enero por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan nor-mas para su elaboración y transmisión y se crea el corres-pondiente fichero de datos personales. BOE de 4 de enero de 2007; 4: 482-7.

22. Domingo Fernández C, Maqueda Blasco J. Novedad que supone la propuesta de nueva lista de enfermedades pro-fesionales y el nuevo sistema de notificación. Revista Me-dicina y Seguridad del Trabajo 2006; Vol. LII. N.º 203: 11-30.

23. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sis-tema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro. BOE de 19 de diciembre de 2006; 302: 44487-545.

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27. López Gandía J, Aguado Díaz J. Nueva regulación de las enfermedades profesionales. 2.ª ed. Bomarzo; 2007.

28. Álvarez JJ, Rodríguez Ortiz de Salazar B, Álvarez L. En-fermedades de origen laboral. En: Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Editorial Masson; 2006.

45

Ignacio Álvarez de Cienfuegos Gálvez1, Jorge Luis Fernández Rodríguez2, Javier Tesedo Nieto3

1 Especialidad en Medicina del Trabajo. Granada2 Especialidad en Medicina del Trabajo. Valladolid3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Valladolid

Correspondencia:Jorge Luis Fernández Rodríguez

Paseo de Zorrilla, n.º 75, bajo izqda.

47007 Valladolid

Valoración del estado nutricional

Exponemos la utilidad del conocimiento del estado

nutricional y sus técnicas de valoración a través del

tiempo.

Palabras clave: Estado nutritivo. Valoración. Téc-

nicas

ASSESSMENT OF THE NUTRITIONAL STATUS

We discuss the usefulness of knowing the nutritional

status and the techniques for assessment of that status

over time.

Key words: Nutritional status. Assessment. Tech-

niques

Introducción

La evaluación clínica del estado nutricional pretende, mediante técnicas simples, obtener una aproximación de la composición corporal del individuo objeto de estu-dio. A partir de la dieta habitual, cambios en la ingesta o en el peso, así como la capacidad funcional del mismo se puede obtener importante información adicional.

De esta forma, una evaluación del estado nutricional completa debe incluir antropometría, evaluación de pa-trones alimentarios e ingesta de energía y nutrientes, com-plementados con algunos parámetros bioquímicos e indi-cadores de independencia funcional y actividad física(1).

El deterioro del estado nutricional no es un hecho repentino, sino que se instaura progresivamente por de-terminados eventos causales de tipo social, psicológico o médico, que repercuten directamente y de manera negativa en el estado de salud. El proceso de envejeci-miento, tanto en el hombre como en el resto de los ma-míferos, trae acoplados significativos cambios corpora-les, por lo que una aplicación clínica de la valoración de

la composición corporal es muy necesaria a los efectos de evaluar el estado nutricional(2).

Se puede considerar como una verdadera categoría, tanto desde el punto de vista teórico como práctico, el estado nutricional en el contexto de la ciencia de la nutri-ción y alimentación. Ésta es la resultante de un adecuado suministro y utilización en el metabolismo celular de los abastecedores y sostenedores de las funciones biológicas, es decir, de los nutrientes contenidos en los alimentos(3).

Según el criterio de los diversos autores citados, has-ta ahora, el concepto y determinación de la valoración del estado nutritivo (VEN) tiene una gran importan-cia, ya sea para confirmar el funcionamiento óptimo de todas las funciones celulares o, por el contrario, para confirmar la existencia de riesgo de malnutrición que permita una intervención nutricional precoz(4).

La VEN ha variado desde sus inicios, lógicamente, en sus determinaciones según se realizaban los estudios pro-pios(5-7). En la actualidad se trata de identificar aquellos indicadores que, siendo válidos, además, sean de manejo fácil en la práctica médica diaria. Entre ellos, podemos

REVISIÓN

(45-51) Medicina del Trabajo • 17 • Núm. 1 • abril 2008

Valoración del estado nutricional46


citar los parámetros nutricionales, biológicos, inmunoló-gicos y antropométricos(8). El método ideal para llevar a cabo la VEN es aquel que tenga mayor precisión, de fácil manejo, rápido de realizar, inocuo y económico(9).

Los métodos más baratos y sencillos suelen ser los menos precisos (antropometría, creatinina...); por el contrario, los más caros y los técnicamente más com-plejos son los más precisos (activación de neutrones, agua marcada, densitometría...)(10).

Técnicas útiles para la evaluar el estado nutritivo

Exploración clínica. Historia dietéticaEn primer lugar, se debe realizar una historia y exploración detallada. Incluirá, entre otros puntos, preguntas sobre hábitos dietéticos, sobre la existencia de ayunos prolonga-dos (independientemente de su origen) y/o sobre cualquier causa que condicione la realización de una dieta normal (edemas, deshidratación, déficits vitamínicos y/u oligoele-mentos), así como buscar signos de malnutrición(11).

En cuanto a la parcela nutritiva, se estudiará la in-gesta diaria, con un cuestionario de 24 horas y sobre frecuencias de comidas, uso de vitaminas y minerales suplementarios, conocimientos de nutrición y culina-rios, ejercicio físico, etc.

La labor de investigación en la historia deberá tam-bién abarcar la esfera psicosocial(12). Al respecto, cabe ci-tar: atmósfera culinaria y alimentaria, actitudes frente a la comida y el comer, número de personas que conviven en el hogar, economía, facilidad de compra de alimentos y posterior cocinado, etnia, creencias religiosas...

Un buena historia clínica y nutritiva detallada, jun-to a una exploración clínica minuciosa, nos permite obtener un porcentaje muy elevado de acierto a la hora de aplicar la terapia nutricional.

Parámetros bioquímicosPodemos tener en cuenta, por un lado, el ICA y, por otro, las proteínas viscerales.

• Índice creatinina/altura (ICA) Relaciona la altura (medida antropométrica) con la

creatinina (medida bioquímica)(13,14).

Creatinina urinaria medidaCreatinina/altura = × 100 Creatinina urinaria ideal

El ICA se basa en el hecho de que los estados de malnutrición no afectan a la altura del individuo, así que se relacionó la creatinina que elimina la persona estudiada con la excreción urinaria de creatinina que se espera y que es 23 mg/kg de peso ideal en varones adultos y 18 mg/kg de peso ideal en mujeres adultas(45). El ICA valora el estado de tejido metabólicamente acti-vo(15), al comparar la masa magra corporal esperada con la real para una altura determinada. Pierde su valor en caso de insuficiencia renal, infecciones, traumatismos, amputaciones importantes y ancianidad (pérdida del 40% de MMC).

• Proteínas viscerales (PV) La masa magra corporal, que es rica en proteínas,

se encuentra tanto en el sistema músculo-esquelético como en los grandes vasos viscerales. El estudio y la cuantificación de las PV los realizamos mediante las proteínas plasmáticas.

– Albúmina. Su síntesis disminuye con el ayuno o deprivación proteica y se sigue de una caída del catabo-lismo después de unos cuantos días. La principal pro-teína del plasma es la seroalbúmina, entre cuyas fun-ciones está la de mantener la presión coloidosmótica y el transporte de metales, iones, hormonas...

La seroalbúmina es considerada el principal pa-rámetro de desnutrición calórico-proteica(16), lo cual, teniendo en cuenta los datos sobre el valor de la hi-poalbuminemia para el pronóstico de anergia, sepsis y muerte en hospitalizaciones(7,17-20), puede considerarse especialmente cierto.

La albúmina tiene una gran importancia pronóstica como parámetro nutricional, siempre y cuando se haga una valoración correcta.

Valores indicativos del grado de desnutrición:

• Desnutrición leve: 3,5-3 g/L• Desnutrición moderada: 3-2,5 g/L• Desnutrición grave: ≤ 2,5 g/L

I. Álvarez de Cienfuegos et al.


47

La albúmina, aunque no se encuentra entre las in-munoglobulinas, es válida como parámetro indicativo del estado inmunológico y se encuentra en casi todas las fórmulas de pronóstico de riesgo nutricional. Tal es el caso del índice de riesgo nutricional (IRN), cuya fórmula es(45):

IRN = 1.519 × albúmina (en g/dL) + 41,7 × (peso actual/peso habitual)

Y su valores de referencia son:

• Desnutrición leve: 97,5-100• Desnutrición moderada: 83,5-97,4• Desnutrición grave: < 83,5

– Transferrina. En las transfusiones de sangre y plasma no se altera, pero sí se eleva en patologías como la anemia ferropénica, hepatopatías, nefrosis e infec-ciones, así como en el embarazo.

Valores indicativos del grado de desnutrición:

• Desnutrición leve: 150-175 mg%• Desnutrición moderada: 100-150 mg%• Desnutrición grave: ≤ 100 mg%

Existe correlación entre los niveles de seroalbúmina y transferrina(21), aunque ésta última responde con más rapidez y refleja mejor la gravedad del proceso de des-nutrición proteica(22,23).

– Prealbúmina. Proteína que transporta la tiro-sina. Su corta vida media (2-3 días) hace que su dis-minución sea indicador de desnutrición en estadios precoces. La normalidad se considera en valores supe-riores a 25 mg%.

– Proteína unida al retinol. Es valiosa para medir la desnutrición aguda y su grado inicial(24,25), debido a su corta edad media (10-12 horas), excepto en pacien-tes con insuficiencia renal por filtrarse a través del glo-mérulo renal. Sus valores de normalidad se consideran entre 2,6 y 7,6 mg%.

Tanto la prealbúmina como la proteína unida al re-tinol tienen en común que, por sus vidas medias cortas, los niveles séricos responden rápidamente a la repleción nutricional(26,27).

Parámetros inmunológicosHoy en día hay que tener en cuenta la respuesta inmuno-lógica frente a agresiones externas (cirugía agresiva, en-fermos en unidades cuidados intensivos...)(28-30), respues-ta que se relaciona con el grado de nutrición(31-34). Según lo expuesto, nos interesa conocer el grado de defensa del individuo en situaciones puntuales (críticos)(35,36).

La medida de la inmunidad celular se realiza por recuento de linfocitos y tests cutáneos de hipersensibi-lidad retardada.

• Recuento de linfocitosPierde su valor en enfermedades que evolucionan

con linfopenia y/o linfocitosis.Valores indicativos del grado de desnutrición:

• Desnutrición leve: 2.000-1.200 mm3

• Desnutrición moderada: 1.200-800 mm3

• Desnutrición grave: ≤ 800 mm3

• Tests cutáneos de hipersensibilidad retardadaEn estos tests para poder realizar una valoración

adecuada debe hacerse un estudio de la población a la que pertenece el paciente motivo de dicha prueba, de-bido a las diferencias de respuestas positivas a un deter-minado antígeno(37,38).

Según la respuesta al test, se pueden determinar di-ferentes niveles del estado inmunológico:

• Estado de anergia: no existe respuesta positiva• Anergia relativa: existe respuesta positiva, con

poca reactividad• Estado normal: existe respuesta positiva, con gran

reactividad

Hay que tener en cuenta que la desnutrición calórico-proteica no es la única causa de una situación de anergia adquirida, ya que otros procesos (cáncer, edad, cirugía,



quimioterapia, radioterapia...) pueden también disminuir la capacidad de respuesta a los antígenos de recuerdo(39).

Parámetros antropométricosSe caracterizan por la facilidad de realizar las mediciones. Estas variables antropométricas tienen una gran efectivi-dad en la mayoría de los componentes de la composición corporal (grasa corporal total, porcentaje de grasa corpo-ral y masa magra corporal)(8). Los parámetros utilizados son: talla, peso, pliegues cutáneos, perímetro braquial, cir-cunferencia muscular del brazo, área muscular del brazo, área grasa del brazo, índice de masa corporal. Se valorarán siempre varios parámetros para establecer un criterio.

• Talla/estaturaEntendida como la distancia existente entre el vér-

tex y el plano de sustentación (de pies o sentado) de la persona estudiada.

• PesoRepresenta la suma de la masa grasa más la masa

magra del organismo en una persona normohidratada. Parámetro nutricional empleado:

• Peso ideal (PI): relación entre peso y altura• Peso actual (PA): peso del paciente en el momento

de su pesaje• Peso habitual (PH): peso que solía tener antes de

la aparición de su patología

En porcentajes (%) se expresan las pérdidas de pesos

peso actual• Peso ideal = × 100 peso ideal

peso actual• Peso habitual = × 100 peso habitual

p. habitual – p. actual• Pérdida de peso (PP) = × 100 peso habitual

Los parámetros más significativos en la desnutri-ción crónica y mixta son el PI, el PH y el PP. Para es-

tablecer los requerimientos calórico-proteicos, además de los requerimientos de agua, sodio y potasio, es im-portante el PA.

• Pliegues cutáneosMiden los depósitos grasos en el organismo. Su dis-

minución denota desnutrición calórico-proteica man-tenida en el tiempo. El calibrador se estima como la técnica más utilizada y más práctica para medir la grasa corporal(40).

La medida que realizamos con el calibrador se aplica en puntos estándares, sobre todo en los pliegues tricipi-tal (PT) –medido en el punto medio entre el acromion y el olécranon– y subescapular (SPE), y con menor fre-cuencia en los pliegues bicipital (PB) y suprailíaco (PS). El PT, por sus evidentes ventajas sobre los demás, es el más utilizado.

Tomada la medida con el calibrador, ésta se relacio-nará con valores estándares para, así, expresar el grado de desnutrición:

• Desnutrición leve: 90%• Desnutrición moderada: 60-90%• Desnutrición grave: < 60%

Mediante la ecuación de Lohman podemos conocer la grasa corporal total (GCT), al tener las medidas de los pliegues cutáneos:

GCT = 0,315 × peso (kg) + 0,373 × PT (mm) + 0,389 × PSE (mm) – 3,967

– Perímetro braquial (circunferencia del brazo). La circunferencia del brazo (CB) coincide en el mismo punto de medida con el PT, y nos da el espesor del hueso junto a la masa muscular y la grasa subcutánea, en milímetros. Las valores obtenidos deberán ser com-parados con los estándares:

• Desnutrición leve: 90%• Desnutrición moderada: 60-90%• Desnutrición grave: < 60%



49

Nos sirve en la desnutrición aguda y crónica, aun-que puede dar lugar a error en la medida en los casos de retención hídrica y en aquellos procesos localizados en el brazo.

– Circunferencia muscular del brazo (CMB). Nos informa sobre la masa muscular. Es un buen índice pa-ra determinar la reserva proteica. Es igual a la CB o pe-rímetro braquial, menos la grasa subcutánea valorada en el PT.

PTCMB = CB(*) _ η × 10(*) CB = perímetro braquial

– Área muscular del brazo (AMB). Es un indica-dor de la masa muscular magra(32). Se tendrá en cuenta que los datos obtenidos del AMB son aproximativos, ya que no se incluye el diámetro del húmero(41).

(CB(*) – η PT / 10)2AMB = 4 η(*) CB = perímetro braquial

– Área grasa del brazo (AGB). Es fundamental para medir la grasa corporal. Se realiza esta medida en unión con la de los pliegues cutáneos (sobre todo el tricipital).

(CB(*))2AGB = _ AMB 4 η(*) CB = perímetro braquial

– Índice de masa corporal (IMC). Relaciona la es-tatura con el peso, siendo uno de los parámetros más usados en la práctica por su facilidad de cálculo y su fiabilidad. Se debe tener en cuenta para su valoración que puede estar elevado, sin significación patológi-ca, en caso de embarazo y grandes deportistas muy musculados, y disminuido en caso de amputaciones

importantes. Incluso la constitución ósea del paciente se debe considerar a la hora hacerse una idea del estado nutricional. La fórmula es:

IMC = peso (kg)/talla2 (cm)

Y la valoración es:

• Desnutrición: < 19• Normal: 19-25• Sobrepeso: 26-30• Obesidad: 30-40• Obesidad mórbida: > 40

Una vez que tengamos evaluados los parámetros ci-tados anteriormente, tendremos suficientes elementos de juicio para emitir un diagnóstico(43) sobre el estado nutricional de la persona estudiada, siempre que com-paremos los resultados con valores estándares. Por tanto, es de gran importancia también tener tablas de referen-cia en cada área geográfica(44) que puedan relacionar a la población normal con los individuos que sometamos a estudio, lo que permitirá realizar una correcta valoración nutricional. Asimismo, cada grupo de patologías tam-bién debería tener sus propias tablas de referencia.

A la hora de hacer la VEN, se tendrá en cuenta que las determinaciones que se derivan del peso, de la talla, y de los pliegues tienen un papel importante tanto en la evaluación como en el pronóstico de los pacientes.

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Ángel Minaya Bernedo1, Luis Arráez Aviar2, Álvaro Benítez de Huelva1, Matilde Minaya Bernedo1, Iluminada Pinedo Ramos1

1 Servicio Médico. Mutua MAZ. Madrid2 Departamento de Anatomía y Embriología Humana II. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Correspondencia:Dr. Ángel Minaya Bernedo

Mutua MAZ. c/ Julián Camarillo, n.º 25.

Edificio MAZ. 28037 Madrid


Angioma hepático

Caso clínico

Mujer de 48 años que acude a consulta como segunda opinión ante la recepción de un informe ecográfico con un diagnóstico de lesión ocupante de espacio (LOE), en una ecografía abdominal realizada como comple-mento a una revisión ginecológica.

Mujer cuya única sintomatología reseñable es un hipotiroidismo de larga evolución en tratamiento con levotiroxina.

• Informe ecográfico:Hígado de tamaño, morfología y ecogenicidad dentro

de los límites normales. Se visualiza en segmento VI del lóbulo hepático derecho una LOE sólida, redondeada, homogéneamente hipoecogénica con mínimo refuerzo

posterior de 2 cm de diámetro. Ecográficamente es inde-terminada, aunque pudiera corresponder con hemangio-ma atípico, pero no se pueden descartar otras etiologías de lesiones sólidas del tipo de metástasis o hepatocea.

El resto de las estructuras visualizadas ofrecen un aspecto normal.

Ante este informe se le recomienda que acuda a su médico de cabecera y se le recomienda la realización de una tomografía axial computarizada (TAC), para llegar a un diagnóstico de confirmación.

• Informe de la TAC:LOE hepática derecha en segmento VI del lóbulo

hepático derecho, de 2,4 × 1,4 cm de diámetro, hipo-densa y bien definida, que tras la administración de contraste se refuerza de forma homogénea y significati-

Figuras 1 y 2. Ecografías hepáticas. Angiomas.

CASO CLÍNICO


Á. Minaya et al.


53

va, y se vuelve ligeramente hiperdensa respecto al tejido circundante. El resto de las estructuras son normales. Conclusión: LOE hepática derecha con importante captación de contraste sugestiva como primera posibi-lidad de angioma.

Definición y patogenia

El hemangioma o angioma hepático es la neoplasia más frecuente del hígado, y su forma de presentación más común es la cavernomatosa.

Es siempre un tumor benigno que se origina en los vasos sanguíneos, aunque su mecanismo no está bien definido (malformación vascular congénita), que cursa de forma asintomática en la mayoría de los casos y que suele ser un hallazgo casual, llegando a afectar al 20% de la población. Suele ser de pequeño tamaño, único o múltiple, aunque en ocasiones puede llegar a ser gigante, de límites bien definidos y de consistencia esponjosa.

Histológicamente se ven canales vasculares tapi-zados de células endoteliales separadas por tabiques fibrosos.

La importancia de su detección viene dada por la realización de un diagnóstico diferencial con otras le-siones que sí necesitan de un tratamiento específico, como pueden ser los adenomas hepáticos y los hepato-carcinomas.

Figura 3. TAC hepático. Corte transversal.

Lesiones hepáticas

Tabla 1. LESIONES HEPÁTICAS FOCALES LÍQUIDAS

Quistes

Parasitarios

No parasitariosÚnicosMúltiples (poliquistosis hepática)

HematomasAbscesosNeoplasias necrosadas

Tabla 2. LESIONES HEPÁTICAS FOCALES SÓLIDAS

Benignas

AngiomaTípicoAtípico

Hiperplasia nodular focalAdenomaPlacas de esteatosis

MalignasNeoplasias primariasMetástasis

Tabla 3. LESIONES HEPÁTICAS DIFUSASCirrosisHepatitis agudasHepatitis crónicasEsteatosisOtras Enfermedades metabólicas

Clínica

Lo más normal, como ya se ha referido, es que los an-giomas hepáticos sean asintomáticos y se detecten co-mo hallazgo casual en alguna exploración diagnóstica, sobre todo si son menores de 5 cm.

En casos excepcionales, pueden causar molestias y/o dolor abdominal, pero incluso la relación del do-lor abdominal con la presencia de hemangiomas es un tema muy discutido, por lo que deben descartarse los dolores debidos a colon irritable u otra causa intestinal antes de achacarlos al hemangioma.

Sólo cuando se presentan angiomas de gran tama-ño, que suelen ser más habituales en niños, se puede desencadenar una hemorragia intraperitoneal o una

Angioma hepático54


trombosis, en cuyo caso sí puede haber dolor abdomi-nal agudo e incluso llegar a producirse una anemia he-molítica microangiopática.

En casos de embarazo con hemangiomas menores de 10 cm, se considera que no presentan ningún riesgo añadido para éste.

Diagnóstico

• EcografíaSuele evidenciar una imagen hiperecogénica, con

refuerzo posterior, bien delimitada, sin cápsula, que no desplaza las estructuras vasculares. Cuando estamos an-te un hígado graso, la imagen suele ser, por el contrario, hipoecogénica respecto al parénquima que lo rodea.

Cuando son mayores de 5 cm, los angiomas hepáti-cos presentan en su interior zonas hipogénicas debidas a hemorragias o fibrosis dentro del tumor y ofrecen un aspecto heterogéneo.

Si la lesión es menor de 4 cm, el paciente es asinto-mático y no presenta patología hepática. Si la analítica específica es normal, no serían necesarios otros estu-dios, salvo para establecer un diagnóstico diferencial.

• TACSin contraste, la masa es hipodensa, y en raras oca-

siones puede presentar calcificaciones. Con contraste es hiperdensa.

• Resonancia magnética nuclear (RMN)Da imágenes hipointensas en T1 e hipertensas en

T2. Se puede utilizar contraste de gadolinio, que ofrece un patrón de impregnación periférica del tumor.

• Medicina nuclearSe puede utilizar la gammagrafía con glóbulos mar-

cados con pernectato de tecnecio o el SPECT. Ambos suelen confirmar el diagnóstico y hoy por hoy no apor-tan nada diferente a las pruebas anteriores.

• AngiografíaHoy en día prácticamente no se utiliza.• Biopsia con PAFNo se recomienda si el diagnóstico es claro, dado el

riesgo de hemorragia.

Tratamiento

Como ya se ha indicado, los angiomas suelen ser un hallazgo casual y ser asintomáticos. Además, no suelen sufrir modificaciones en su tamaño ni en sus caracte-rísticas ecográficas en un periodo de tiempo largo, con lo que no requieren tratamiento.

Se debe realizar un control ecográfico anual o bi-anual para confirmar los extremos antes citados.

El tratamiento de elección consiste en la extirpa-ción quirúrgica del angioma, pero sólo en casos muy seleccionados, con una sintomatología muy acusada o un tamaño muy grande, y no como actuación preven-tiva de una hemorragia o ruptura, ya que este riesgo es muy bajo.

En la cuarta parte de los pacientes a los que se les opera sigue persistiendo el dolor que presentaban.

Otros tratamientos no quirúrgicos son la radiotera-pia o la embolización arterial, pero su eficacia es muy limitada.

55

Susana Cáceres HeinzR2 del Servicio de Salud Laboral y Prevención. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Correspondencia:Susana Cáceres Heinz

Servicio de Salud Laboral y Prevención. Fundación Jiménez Díaz.

Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid


Comentario bibliográficoTutorizado por: Clara Guillén, Teresa del Campo

En los últimos 25 años, la actividad laboral en las mujeres ha sido influenciada por la reducción de las barreras para el empleo, con una mayor parti-

cipación en puestos de trabajo de mayor demanda física y social. Además, los cambios en la organización del trabajo y las tendencias económicas han favorecido el paso gene-ralizado de antiguos trabajos de industria y manufactura a nuevos empleos en el creciente sector servicios.

Asimismo, se ha observado en los últimos 50 años una gran proporción de mujeres que continúan traba-jando durante el embarazo. En Estados Unidos se evi-denció, en la década pasada, que las dos terceras partes de las mujeres primigestas continuaron trabajando du-rante el embarazo y, de ellas, un 53% trabajó incluso en el último mes de gestación.

Los riesgos ocupacionales en el embarazo son bien conocidos, pero son difíciles de evaluar y cuantificar. En muchos estudios se ha observado una asociación favorable entre el trabajo en las madres embarazadas y los resultados del embarazo (mayor peso al nacer y me-nor número de nacimientos pretérmino), en contraste con las madres que no trabajan. Esto podría deberse al efecto saludable del trabajo, que conlleva beneficios sociales y económicos (estabilidad financiera, acceso a seguros de salud e interacción social, entre otros), así como a la existencia de mejores perfiles de riesgo ma-

terno, tal como se ha observado en primigestas de ma-yor edad y mejor nivel de educación, las cuales inician antes los controles prenatales.

Este estudio fue diseñado con el objeto de determinar los efectos que posee el empleo en las embarazadas en el bajo peso al nacimiento, mediante el uso de información laboral de las madres y datos de los recién nacidos, reco-gidos en un registro estatal de nacimientos. Para ello, se empleó el registro de nacimientos del Estado de Connecti-cut (EE UU) del año 2000, con un total de 41.009 naci-mientos únicos registrados, incluyendo información sobre el peso al nacimiento, la fecha de la última menstruación, la edad gestacional, datos maternos como la edad, la ra-za, el nivel de educación, el hábito tabáquico durante el embarazo, el historial de embarazos y abortos previos, el inicio del control prenatal y el número de visitas, y datos laborales como el tipo de trabajo y el sector concreto. Esta última información fue codificada para su análisis según un sistema de clasificación estadounidense del año 2000 (Standard Occupational Classification System of the Bureau of Labor Statistic), según la industria y el tipo de trabajo (alrededor de 50 categorías). Además, se usó una encuesta piloto enviada por correo en el año 2003 a 700 madres que habían dado a luz, según los datos del registro, encuesta en la que se realizaban preguntas sobre el trabajo durante el embarazo y el tiempo de baja por maternidad,

MATERNAL OCCUPATION AND RISK FOR LOW BIRTH WEIGHT DELIVERY: ASSESSMENT USING STATE BIRTH REGISTRY DATA

TRABAJO MATERNO Y RIESGO DE BAJO PESO AL NACIMIENTO: EVALUACIÓN A PARTIR DE UN REGISTRO ESTATAL DE NACIMIENTOS

Meyer JD, Nichols GH, Warren N, Reisine S. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2008; 50 (3): 306-15

(55-56) Medicina del Trabajo • 17 • Núm. 1 • abril 2008

Comentario bibliográfico56


entre otras, para comparar con los datos ya recopilados por el registro estatal.

Se analizaron variables relacionadas con el trabajo, la edad gestacional, la edad materna, el nivel educacio-nal, la raza o el bajo peso al nacer, así como variables adicionales obtenidas en el registro, usadas como cova-riables para realizar ajustes de tasas mediante el análisis multivariante en un modelo de regresión logística.

Sobre los resultados de la encuesta piloto, un total de 194 madres (27,7%) respondieron a la encuesta sobre in-formación laboral durante el embarazo. De ellas, el 99,4% (quienes figuraban en el registro estatal como madres tra-bajadoras) respondieron que sí trabajaron durante el em-barazo. Sin embargo, de las 32 registradas como madres que no trabajaron, el 56,3% indicó que sí tuvo un trabajo durante el embarazo, falta de concordancia esta que pudo deberse a ausencia al trabajo por baja maternal. Asimismo, del total de madres que respondieron, el 77,8% indicó que tenía un trabajo de tiempo completo, un 91% trabajó más allá del inicio del 7.º mes de gestación, y el 78% trabajo incluso en el último mes de embarazo.

En el análisis univariable (sin ajustes), del total de naci-mientos registrados en el año 2000 por el registro estatal, los resultados observados fueron consistentes con las pu-blicaciones, y se muestra un efecto en general beneficioso del empleo materno en el peso al nacimiento. Las madres registradas como trabajadoras, con alto nivel de educación, menor ingesta de alcohol y menor índice de hábito tabá-quico durante el embarazo, que iniciaron un cuidado pre-natal en el primer trimestre, presentaron menores tasas de bajo peso al nacer en recién nacidos a término y pretérmino que las madres sin trabajo. Sin embargo, al realizar ajustes de los nacimientos con bajo peso para todas las covariables maternas en el modelo multivariante, no persiste el riesgo incrementado de bajo peso al nacimiento en los nacidos a término y pretérmino de las madres no trabajadoras.

Con respecto a otras variables maternas, se encontra-ron elevaciones marcadas del riesgo de bajo peso al naci-miento en las mujeres que fumaron durante el embarazo, en madres de raza negra y en madres con menor nivel de educación (OR: 1,56; IC 95%: 1,25-1,96 para las que no habían terminado el bachillerato; frente a OR: 2,69; IC 95%: 1,82-3,97 para las que habían cursado estudios me-dios o superiores).

Las tasas no ajustadas de bajo peso al nacimiento en todos los nacidos y en los nacidos sólo a término fueron, respectivamente, de 54,6 y 19,9 por cada 1.000 nacidos vivos, obteniéndose con un 95% de confianza tasas ele-vadas en varias áreas del sector servicios, particularmente en la industria alimentaria y de bebidas, cuidado personal (cosmetólogas, salones de belleza), comercio, servicios de registro, programación, envío y entrega de material (em-pleadas de almacén, correo, envío telefónico). Igualmen-te, se observaron tasas elevadas en las trabajadoras de la industria textil, lo cual concuerda con estudios previos que asocian el riesgo elevado de bajo peso al nacimiento con la exposición a endotoxinas y trabajo manual pesado en madres con trabajos en la industria textil.

Asimismo, en el sector servicios se habían descrito pocos riesgos asociados a este sector, quizás por la falta de categorización específica al clasificar estos puestos de trabajo, a diferencia de este estudio, en el que se ha em-pleado un amplio sistema de clasificación. Para explicar tales resultados, los autores opinan que podría existir un denominador común en atributos psicológicos como el bajo control del trabajo, asociado a la alta demanda psi-cológica y física, además de bajos ingresos y requerimien-tos educacionales, que también pueden contribuir a esta asociación del bajo peso al nacimiento y el trabajo en el sector servicios.

Existen instituciones internacionales, como la Orga-nización Internacional del Trabajo (OIT) en el ámbito eu-ropeo, que protegen a la mujer trabajadora embarazada, y recomiendan a sus países miembros una serie de medidas para promover la mejora de la salud y seguridad en el tra-bajo de este grupo de trabajadoras, tal y como se contem-pla en la Directiva 92/85/CEE del Consejo. Asimismo, actualmente en España, existen algunas entidades como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Traba-jo que están facilitando recomendaciones en relación con el riesgo del trabajo durante el embarazo. En tal sentido, debemos señalar que este estudio podría aportar un inte-resante punto de partida para futuras investigaciones en este campo, al profundizar en distintas características de los puestos de trabajo, así como en otros factores sociode-mográficos y en el riesgo del embarazo en la mujer traba-jadora tanto para la propia madre como para su hijo, para poder determinar actuaciones preventivas.

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Agenda

Jornada “Legislación sobre embarazo y lactancia en Medicina del Trabajo”Organiza: Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT) y Colegio Oficial de Médicos de Madrid

Fecha: 11 de junio de 2008(16:00-20:30 h)Lugar: Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Aula Jiménez Díaz.c/ Sta. Isabel, 51. 28012 MadridDirigido a: médicos del trabajo y residentes en Medicina del TrabajoMÁS INFORMACIÓN: Telf.: 91 538 51 00/1Páginas web: www.icomem.es

www.aeemt.comN.º de plazas: 140

Curso de actualización en dermatología para médicos del trabajoFecha: 25 de junio de 2008 (16:30-20:30 h)Lugar: Auditorio de Unión Fenosa, Avda. San Luis Contenido: lesiones, diagnóstico diferencial, tumores benignos, cáncer cutáneo, dermatoscopio, melanoma, fotoprotección laboral...N.º de plazas: 100

XV Jornadas científicas de la Asociación de Medicina del Trabajo de la Comunidad Valenciana (AMTCV)Actualización en la prevención y valoración de las neumopatías de origen laboralOrganiza: Asociación de Medicina del Trabajo de la Comunidad ValencianaFecha: 26 y 27 de junio de 2008Lugar: Colegio Oficial de Médicos de ValenciaContenido: se abordarán las patologías pulmonares de origen laboral y se impartirá un taller sobre la lectura de la radiografía de tóraxMÁS INFORMACIÓN:Asociación de Medicina del Trabajo de la Comunidad ValencianaA/A: Dr. L. Francisco Camisa Jiménez. c/ Escultor Luis Bolinches Compañ, 23, pta. 26. 46023 ValenciaFax: 96 132 24 63Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.amtcv.org


Agenda58


Work in extreme environments Organiza: The Australian and New Zealand Society of Occupational Medicine (ANZSOM)Fecha: 26-29 de agosto de 2008 Lugar: Convention Centre. Darwin (Territorio del Norte, Australia) Contenido: factores físicos (frío y calor, altitud, fatiga, sueño), factores psicosociales (lejanía, aislamiento, estrés postraumático), profesiones específicas (trabajo bajo el mar, fuerzas de seguridad, investigación), nuevas tecnologías...MÁS INFORMACIÓN: Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.anzsom.org.au

VI Jornadas y II Congreso Nacional de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en el Ámbito SanitarioOrganiza: Servicio de Prevención de Riesgos Laborales y las Direcciones Gerencias de Atención Especializada y Atención Primaria del Área 11 del Servicio Madrileño de la SaludFecha: 12-14 de noviembre de 2008Lugar: Salón de Actos. Residencia General. Hospital Universitario 12 de Octubre. MadridDirigido a: todos los profesionales que intervienen en la prevención de riesgos laborales en el ámbito sanitario, tanto de forma directa como en los campos de investigación, implantación de sistemas de calidad, auditorías, etc., en este ámbito.MÁS INFORMACIÓN:Página web: www.sprlarea11madrid.es

Curso teórico-práctico de la hipoacusia laboral para médicos del trabajo Organiza: Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT), con la colaboración de ASEPEYO y el patrocinio de GlaxoSmithKlineFecha: 4 de junio de 2008 (16:00-20:00 h) Lugar: Aula de GlaxoSmithKline (Pza. de Carlos Trías Beltrán, n.º 4, 2.º piso) Dirigido a: médicos del trabajo, residentes en Medicina del Trabajo N.º de plazas: 15-20MÁS INFORMACIÓN: A/A: Mercedes Almagro Mejías Telf.: 91 554 36 78Correo-e: [email protected]ágina web: www.aeemt.com

59

Normas de presentación de manuscritos

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Los artículos pueden ser publicados en la versión electrónica de la revista, en internet o en otros formatos electróni-cos, siempre que cuenten con la acepta-ción de los autores.

Este documento recoge los principios éticos básicos y las instrucciones dirigidas a los autores en relación con la escritura, la preparación y el envío de manuscritos a la revista. Estas instrucciones se basan en los requisitos de uniformidad del In-ternational Committee of Medical Jour-nal Editors, que pueden consultarse en la página web www.icmje.org.

1. Consideraciones éticas y derechos de autorNo se aceptarán artículos ya publica-dos. En caso de reproducir parcialmente material de otras publicaciones (textos, tablas, figuras o imágenes), los autores deberán obtener del autor y de la edito-rial los permisos necesarios.

Los autores deben declarar cualquier vínculo comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en relación con el artículo remitido. En caso de inves-tigaciones financiadas por instituciones, se deberá adjuntar el permiso de publi-cación otorgado por las mismas.

En la lista de autores deben figurar únicamente las personas que han contri-buido intelectualmente al desarrollo del trabajo, esto es, quienes han participado en la concepción y realización del traba-jo original, en la redacción del texto y en las posibles revisiones del mismo, así como en la aprobación de la versión que se somete para publicación. Se indicará su nombre y apellido.

Las personas que han colaborado en la recogida de datos o han participado en alguna técnica no se consideran auto-res, pero se puede reseñar su nombre en un apartado de agradecimientos.

En aquellos trabajos en los que se han realizado estudios con pacientes y controles, los autores deberán velar por

el cumplimiento de las normas éticas de este tipo de investigaciones (comités de ética); en concreto, habrán de contar con un consentimiento informado de los pacientes y controles que deberá men-cionarse expresamente en la sección “Material y métodos”.

El envío de un trabajo para su publi-cación implica la formal aceptación de estas normas y la cesión de los derechos de autor del mismo a la revista MEDICINA DEL TRABAJO (véase apartado 3, “Normas de presentación de manuscritos”).

La revista MEDICINA DEL TRABAJO de-clina cualquier responsabilidad deriva-da del incumplimiento de estas normas por parte los autores.

2. SeccionesLa revista MEDICINA DEL TRABAJO consta de las siguientes secciones:

A. EditorialTrabajos escritos por encargo del direc-tor y/o del Comité Editorial, o redactados por ellos mismos, que tratan de aspectos institucionales, científicos o profesiona-les relacionados con la Medicina del Tra-bajo. La extensión máxima será de 4 fo-lios mecanografiados a doble espacio, y la bibliografía no superará las 6 citas.

B. Originales Trabajos de investigación inéditos y no remitidos simultáneamente a otras publi-caciones, en cualquier campo de la Medi-cina del Trabajo, con estructura científica: resumen, palabras clave, introducción, material y métodos, resultados, discu-sión, conclusiones, y agradecimientos. La extensión recomendada es de 15 páginas DIN-A4, mecanografiadas a doble espa-cio, con 6 tablas y/o figuras y un máxi-mo de 20 referencias bibliográficas. En la Introducción deben mencionarse clara-mente los objetivos del trabajo y resumir-se el fundamento del mismo sin revisar extensamente el tema. Se citarán sólo las referencias estrictamente necesarias.

En Material y métodos se describirá la selección de personas o el material es-tudiado, y se detallarán los métodos, apa-ratos y procedimientos con la suficiente precisión como para que otros investiga-

dores puedan reproducir el estudio. Se describirán brevemente las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en los estudios realizados con humanos co-mo en los llevados a cabo con animales. Se expondrán los métodos científicos y estadísticos empleados, así como las me-didas utilizadas para evitar los sesgos. Se deben identificar con precisión los medi-camentos (nombres comerciales o genéri-cos) o sustancias químicas empleadas, las dosis y las vías de administración.

En Resultados se indicarán los mis-mos de forma concisa y clara, incluyen-do el mínimo número imprescindible de tablas y/o figuras. Se presentarán de modo que no exista duplicación ni re-petición de datos en el texto ni en las figuras y/o tablas.

En Discusión se destacarán los as-pectos novedosos e importantes del tra-bajo, así como sus posibles limitaciones en relación con trabajos anteriores.

En Conclusiones se indicará lo que aporta objetivamente el trabajo y las líneas futuras de aplicación y/o investigación que abre. No debe repetirse con detalle el contenido de apartados anteriores.

En Agradecimientos podrán reco-nocerse las contribuciones que no im-pliquen autoría, así como la ayuda téc-nica y/o el apoyo material o financiero, y se especificará la naturaleza de dichas contribuciones, así como las relaciones financieras o de otro tipo que puedan causar conflicto de intereses.

En la valoración de los originales son de especial importancia el tratamiento ri-guroso científico y metodológico, la tras-cendencia del tema tratado y su novedad, así como la claridad expositiva y literaria.

C. Revisiones Esta sección recoge la puesta al día y am-pliación de informes, estudios o trabajos ya publicados. Las revisiones pueden ser encargadas por el Comité de Redacción en consideración con el interés del tema en el ámbito de la Medicina del Trabajo.

D. Casos clínicos Constituyen una reseña de experiencias personales de la práctica diaria cuya pu-blicación resulte de interés por la inusual


Normas de presentación de manuscritos60


incidencia del problema y/o las perspec-tivas novedosas que aporte en el ámbito de la Medicina del Trabajo. Incluirán una descripción del caso, información deta-llada de antecedentes, exploraciones (re-producción de imágenes características), tratamiento y evolución. Se completarán con una discusión y una conclusión. La extensión no ha de superar los 4 folios mecanografiados a doble espacio, y la bi-bliografía no incluirá más de 6 citas.

E. Cartas al director Sección destinada a contribuciones y opiniones de los lectores sobre docu-mentos recientemente publicados en la revista, disposiciones legales que afec-ten a la Medicina del Trabajo o aspectos editoriales concretos de la propia pu-blicación. Puede incluir observaciones científicas formalmente aceptables sobre los temas de la revista, así como aquellos trabajos que por su extensión reducida no se adecuen a la sección Originales. En caso de que se trate de comentarios sobre trabajos ya publicados en la revis-ta, se remitirá la carta a su autor original, el cual dispondrá de 2 meses para res-ponder; pasado dicho plazo, se entende-rá que declina esta opción.

Los comentarios, trabajos u opinio-nes que puedan manifestar los autores ajenos al Comité Editorial en esta sec-ción en ningún caso serán atribuibles a la línea editorial de la revista. Por otra parte, el Comité Editorial podrá incluir sus propios comentarios.

La extensión máxima será de 2 hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espa-cio, y se admitirán una tabla o figura y hasta 10 citas bibliográficas.

F. Comentarios bibliográficos Sección donde se incluyen reseñas co-mentadas sobre publicaciones recientes de especial interés en el ámbito de la Me-dicina del Trabajo.

G. NormativaSección donde se reseñan y publican to-tal o parcialmente las disposiciones rele-vantes en el campo de la Salud Laboral y del ejercicio de la Medicina del Trabajo.

H. Noticias Sección dedicada a citar las noticias de actualidad de la especialidad.

I. Agenda Citas y eventos relacionados con la Salud Laboral y la Medicina del Trabajo.

El Comité de Redacción podrá considerar la publicación de trabajos y documentos de especial relevancia para la Medicina del Trabajo que no se ajusten a los for-matos anteriores.

3. Normas de presentación de manuscritos Los manuscritos podrán remitirse por co-rreo electrónico con una copia impresa en papel, o bien mediante dos copias impre-sas por correo ordinario o mensajería.

• Los archivos digitales se dirigirán a: [email protected]

En “Asunto” se indicará “Revista Me-dicina del Trabajo”. En caso de que el servidor de correo imponga restricciones en la transferencia de archivos volumi-nosos, éstos podrán remitirse en soporte CD junto con la copia impresa.

• Las copias impresas (y CD, en su caso) se dirigirán a:

Grupo Acción Médica. Departamento de Publicaciones

Secretaría de Redacción (A/A: Dr. Ja-vier Hermoso / Srta. Carmen González)

c/ Fernández de la Hoz, 61, entre-planta. 28003 MadridLos archivos digitales tendrán las si-

guientes características:a) Texto: preferiblemente en formato

RTF, Open Document o Microsoft Word®.

b) Imágenes (véase también el apar-tado 5, “Figuras”):

– Formato TIFF, EPS o JPG. – Resolución mínima: 350 ppp (pun-

tos por pulgada).– Tamaño: 15 cm de ancho.Toda imagen que no se ajuste a estas

características se considera inadecuada para imprimir. Se indicará la orientación (vertical o apaisada) cuando ello sea ne-cesario para la adecuada interpretación de la imagen.

Las copias impresas deben ir me-canografiadas en el tipo de letra Times New Roman, cuerpo 11, a doble espa-cio, en formato DIN-A4, con las pági-nas debidamente numeradas. Se pue-den acompañar fotografías de 13 × 18, diapositivas y dibujos o diagramas. En dichos documentos se detallarán clara-

mente los elementos. Las microfotogra-fías de preparaciones histológicas deben llevar indicada la relación de aumento y el método de coloración. No se aceptan fotocopias.

Todas las páginas irán numeradas consecutivamente empezando por la del título. La primera página incluirá los si-guientes datos identificativos:

• 1. Título completo del artículo en castellano y en inglés, redactado de for-ma concisa y sin siglas.

• 2. Autoría:a) Nombre completo de cada autor.

Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

b) Centro de trabajo y categoría pro-fesional de cada uno de ellos: in-dicar el servicio, la empresa y la localidad.

• 3. Direcciones postal y electró-nica del autor a quien pueden dirigirse los lectores.

• 4. Número de tablas y figuras.• 5. Dirección electrónica y teléfo-

no del autor de contacto durante el pro-ceso editorial (en caso de no indicarse, se utilizará la dirección que figura en el anterior punto 3).

La segunda página incluirá el resu-men del trabajo en español e inglés (con una extensión máxima de 150 palabras) y una selección de 3 a 5 palabras clave que figuren en los descriptores (key words) de ciencias médicas (Medical Subject Headings [MSH]) del Index Medicus, con su correspondiente versión en inglés.

En la tercera página comenzará el artículo, que deberá estar escrito en un estilo preciso, directo, neutro y en con-jugación verbal impersonal. La primera vez que aparezca una sigla debe estar precedida por el término completo al que se refiere. Se evitará el uso de voca-blos o términos extranjeros, siempre que exista en castellano una palabra equiva-lente. Las denominaciones anatómicas se harán en castellano o en latín. Los microorganismos se designarán siem-pre en latín. Se usarán números para las unidades de medida (preferentemente del Sistema Internacional) y tiempo, ex-cepto al inicio de la frase ([…]. Cuarenta pacientes…).

La Bibliografía se presentará sepa-rada del resto del texto. Las referencias irán numeradas de forma consecutiva

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según el orden de aparición en el texto, donde se habrán identificado mediante números arábigos en superíndice. No de-ben emplearse observaciones no publi-cadas ni comunicaciones personales, ni las comunicaciones a Congresos que no hayan sido publicadas en sus correspon-dientes libros de resúmenes o de ponen-cias. Los manuscritos aceptados pero no publicados se incluyen con la indicación “en prensa”. El formato de las citas biblio-gráficas será el siguiente:

• Artículos de revista:a) Apellido/s e inicial/es del nombre

de pila (sin punto abreviativo) de cada autor. Si son más de seis, se citan los seis primeros y se añade la locución latina abreviada “et al.”. punto.

b) Título completo del artículo en la lengua original. punto.

c) Nombre abreviado de la revista y año de publicación. punto y coma.

d) Número de volumen. dos puntos.e) Separados por guión corto, núme-

ros de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comu-nes). punto.

Ejemplo: Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Hono-rato J, Pérez Cano R, Rapado A, et al. Preva-lencia de osteoporosis determinada por den-sitometría en la población femenina española. Medicina Clínica (Barc) 2001; 116: 86-8.

• Libros: a) y b) Los campos autor y título se

transcriben igual que en el caso anterior, y después de éstos:

c) Nombre en castellano, si existe, del lugar de publicación. dos puntos.

d) Nombre de la editorial, sin refe-rencia al tipo de sociedad mercantil. punto y coma.

e) Año de publicación. punto.f) Abreviatura “p.” y, separados por

guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los dígitos co-munes). punto.

Ejemplo: – Capítulo de libro:

Eftekhar NS, Pawluk RJ. Role of surgical prepa-ration in acetabular cup fixation. En: Abudu A, Carter SR (eds.). Manuale di otorinolaringolo-gia. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1980. p. 308-15.

– Libro completo: Rossi G. Manuale di otorinolaringologia. IV edi-zione. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1987.

Ejemplos de otros tipos de citas:– Tesis doctoral:

Marín Cárdenas MA. Comparación de los mé-todos de diagnóstico por imagen en la iden-tificación del dolor lumbar crónico de origen discal. Tesis Doctoral. Universidad de Zara-goza; 1996.

– Libro de Congresos: Nash TP, Li K, Loutzenhiser LE. Infected shoulder arthroplasties: treatment with staged reimplantations. En: Actas del XXIV Congreso de la FAIA. Montréal: Peachnut; 1980: 308-15.

– Artículo de periódico: Gil C. El estrés laboral es accidente de trabajo, dice el Tribunal Vasco. Diario Médico 19 Nov 1997, 2 (col 3-4).

– Cita extraída de internet:Cross P, Towe K. A guide to citing Internet sources [online]. Disponible en: http://www.bournemouth.ac.uk/service-depts/lis/LIS_Pub/harvards [seguido de fecha de acceso a la cita].

– Material no publicado:Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow regulation in an aquatic snake. Science. En prensa.

4. Tablas Las tablas se presentarán después de la bibliografía de forma independiente, cada una en una página, con los textos a doble espacio. Irán numeradas consecutivamen-te en números arábigos en el mismo orden en el que son citadas por primera vez en el texto. Todas las tablas deben ser citadas en el texto empleando la palabra Tabla se-guida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc. Las tablas se presentarán con un título de cabecera conciso. Las observaciones y ex-plicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie.

5. Figuras Se considera figura todo tipo de mate-rial gráfico que no sea tabla (fotografías, gráficos, ilustraciones, esquemas, diagra-mas, reproducciones de pruebas diag-nósticas, etc.). Las figuras se numerarán correlativamente en una sola serie. Se adjuntará una figura por página, después de las tablas, si las hubiera, e indepen-dientemente de éstas. Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden en el que son cita-das por primera vez en el texto. Para las

alusiones desde el texto se empleará la palabra Figura seguida del número co-rrespondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los tér-minos ver, véase, etc.

Las figuras se presentarán con un pie explicativo conciso. Las observaciones y explicaciones adicionales, notas estadísti-cas y desarrollo de siglas se anotarán al pie. Las leyendas aclaratorias de las gráfi-cas o de las ilustraciones deben escribirse como texto, no como parte integrante de la imagen.

6. Proceso de publicaciónA la recepción de los manuscritos, se en-viará una notificación al autor de contac-to y se procederá a una evaluación por el Comité de Redacción, el cual realizará una valoración anónima del trabajo mediante un protocolo específico. Los trabajos po-drán ser aceptados, devueltos para correc-ciones o no aceptados. En los dos últimos casos, se les indicarán a los autores las causas de la devolución o el rechazo.

Los manuscritos que sean aceptados para publicación en la revista queda-rán en poder permanente de la revista MEDICINA DEL TRABAJO y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso.

Se enviará una prueba de composi-ción del artículo al autor responsable de la correspondencia, quien deberá revi-sarla cuidadosamente, marcar los posi-bles errores y devolverla corregida a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas junto con una declaración firmada por todos los coautores del trabajo que ratifique la lectura y aprobación del tra-bajo a publicar. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.

7. Política editorialLos juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son del/de los autor/es, y no ne-cesariamente del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la editorial decli-nan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la edito-rial garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabrican-te sobre dicho producto o servicio.

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