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NEUMONÍA EN EL EPOC (clase de Christian)

Los pacientes tienen una patología pulmonar de base y una inmunosupresión, por eso vamos a tener

complicaciones. Normalmente el paciente no está internado, y entonces vamos a tener una neumonía

del EPOC extrahospitalaria y otra intrahospitalaria. Pueden ser por neumococo, Haemophilus

influenzae y Moraxella catarrhalis y no olvidar los virus. Estas son de comienzo insidioso y la placa no

revela imágenes patognomónicas. El paciente EPOC puede adquirir la neumonía por otras personas

infectadas y debe realizarse la profilaxis a través de la vacunación.

La clínica es la misma de una neumonía común más signos de EPOC y además va a evolucionar hacia

la descompensación. La causa más común de la descompensación del EPOC son las infecciones. Tengo

que ver el estado hemodinámico, el ácido-base, gases en sangre, evitar la hipoxia y la sepsis en el

paciente; y recuperar los gérmenes por cultivo, BAL.

CURB65 es un estándar que se usa en la guardia para ver si interno un paciente o no. Hay varios

tratamientos que se pueden usar: en general suelen responder bien al tratamiento oral. Le puedo dar

amoxicilina-clavulánico asociado a claritromicina. También le puedo dar ceftriazona más

claritromicina. Si es intrahospitalaria, los gérmenes son otros, puede ser una Pseudomona aure ginosa.

Se contagia por ARM, NBZ, también E. coli por no adecuado uso de guantes o lavado de manos. Se

supone que hay distintas salas (contacto, respiratorio). Otro germen es el estáfilo aureus multirresistente que es necrotizante.

Si un paciente EPOC, necesita como mínimo una placa de Tórax. Si además levanta fiebre y expectora

distinto y empeora su estado general, le voy a tomar otra placa más la semiología. Voy a hallar matidez en block neumónico y crepitantes, cambios en la placa, etc.

Cada hospital tiene sus gérmenes habituales en distintos pisos. En la radiografía del paciente EPOC

típico se ven aumento de los espacios intercostales e insuflación (todo negro) por atrapamiento de

aire. También hay un signo de consolidación como una neumonía típica. En la Rx de perfil se ve el block neumónico y un aumento del espacio retroesternal (tórax en tonel).

Paciente con neumonías a repetición y tratado con glucocorticoides (estado de inmunosupresión). La

placa no reveló signos de condensación y a la semiología tenía solo crepitantes. Lo Dx como una

reagudización del EPOC y les dejaron los glucocorticoides y le agregaron levofloxacina. También le

dieron broncodilatadores para mejorarle la función pulmonar. A los 5 días no mejoró y fue

empeorando y la placa reveló imágenes como abscesos. Le hicieron una tomo y le encontraron

nódulos bilaterales y uno que se había cavitado. Cambiaron a Piperacilina-tazobactám, a los 8 días

murió. Tenía una Pseudomona aureginosa multirresistente sólo sensible al imipenem, que no se lo dieron nunca, y un aureus que era sólo sensible a vancomicina y gentamicina.

Hay que tener en cuenta de dónde viene el paciente (comunidad o intrahospitalario) y condiciones de

vida en su casa. Tratamiento empírico, cuando está internado y es EPOC, le damos ceftazidime más

amikacina. Siempre pido antibiograma porque la mayoría son multirresistentes. Cuando llega el

informe puedo cambiar a Piperacilina-tazobactam y aminoglucósidos para cubrir Pseudomona. Si

viene para un estafilo aureus meticilino resistente, cambio a vancomicina y rifampicina.

Importante: vacuna contra neumococo y CURB65, estándar para saber si interno al paciente o no y su

severidad. Comprende 5 datos: confusión mental, uremia, respiración, presión sanguínea, mayor de 65 años. Si cumple 4 de estos 5, lo interno. Sirve también para evaluar tasa de mortalidad.

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NEUMONÍA ASPIRATIVA

Se produce por la aspiración de gérmenes provenientes de la boca, en pacientes con

trastornos en la deglución, y con múltiples focos sépticos dentarios. También son comunes

en ancianos, demenciados, pacientes parkinsonianos, con secuelas de accidente

cerebrovascular o en pacientes con trastornos del sensorio.

Esta neumonía suele asentar en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los

segmentos superiores de los lóbulos inferiores (si el paciente está permanentemente

acostado) pero si deambula se localiza en los lóbulos inferiores, preferentemente del lado derecho, debido a que el bronquio derecho sigue un trayecto más vertical que el izquierdo.

La evolución radiológica de esta neumonía tiene las siguientes etapas:

1- Al comienzo se presenta como una neumonitis con imagen intersticial 2- Luego la zona se consolida 3- Alta tendencia a la cavitación por la necrosis del parénquima pulmonar conformando

un absceso de pulmón. Se detecta en estos casos una imagen con nivel hidroaéreo en el parénquima pulmonar.

Son infecciones polimicrobianas con gram positivos, negativos y anaerobios gram positivos

provenientes todos ellos de la boca (hay anaerobios gram negativos sólo en los casos de aspiración de vómito proveniente de un íleo).

Los gérmenes que se hallan más a menudo implicados son Peptoestreptococcus spp,

Prevotella melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Los Bacteroides spp

tendría una incidencia variable. Veillonella sp se presentaría de forma más infrecuente. En

muchas ocasiones se han aislado otros microorganismos no anaerobios o anaerobios

facultativos, sobre todo cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

El curso clínico presenta un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofríos, sudoración y a

veces dolor de tipo pleurítico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clínico es más solapado, con febrícula y tos escasamente productiva.

Después de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formación de uno o varios

abscesos. Después de la cavitación, en el 50% de los casos se observa expectoración fétida

y abundante, que puede estar precedida de vómica (expulsión súbita y masiva de pus), indicativa del establecimiento de comunicación bronquial.

El tratamiento es el mismo que se usa para un absceso pulmonar.

Los esquemas de antibióticos de elección por vía intravenosa son:

Ceftriazona 1 g cada 12 horas + clindamicina 600 mg cada 8 hs

Ceftriazona 1 g cada 12 hs + penicilina 12.000.000 U por día

Levofloxacina 400 mg por día + clindamicina 600 mg cada 8 horas

Imipenem 500 mg cada 8 hs + penicilina o clindamicina.