004 manejo del dolor en lactantes
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DOLOR EN LACTANTES : VALORACION Y MANEJO
Ladislao Alberto Tutaya Gonzales Hospital de Emergencias
Pediátricas 2004
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Dolor : Rol Vital Cualidad inherente a la vida. Aparición ontogénica precoz. Sistema de señales de daño de los
tejidos con reajustes fisiológicos y de coomportamiento.
Estímulo poderoso que ayuda a crear conductas primitivas de supervivencia y enseña a evitar el peligro.
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Dolor : Definición
“Una experiencia desagradable sensorial y emocional asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos o descrita en términos de tal lesión”.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
Difícil comprensión :
Base orgánica y base subjetiva emocional.
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Dolor en Niños : Visión tradicional
Estado incompleto de desarrollo del SNC : Niño no percibe dolor en igual forma e intensidad que adulto.
Neonato : carente de capacidad para experimentar dolor.
Consecuencias : - Escasa atención e infravaloración - Enfoque y tratamiento subóptimos
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Desarrollo del Dolor durante la Vida Intrauterina
7 semanas : receptores sensoriales periorales. 20 semanas : receptores sensoriales cutáneos
piel y mucosas. 20-24 semanas : conexiones sinápticas
tálamo-corticales. 28 semanas : periodos definidos sueño quieto,
sueño activo y vigilia. 30 semanas : mielinización vías del dolor en
tronco cerebral y tálamo, luego tractos espinales.
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Dolor en Feto y Neonato
Inervación periférica y conexiones al SNC en células astas dorsales médula espinal.
3° trimestre : vías nerviosas mielinizadas para transmisión sináptica hacia neocorteza.
RN PT < 30 semanas : componentes corticales potenciales evocados auditivos y visuales.
Terminaciones nerviosas nociceptivas piel : RN tiene mayor densidad que adulto.
Parto : liberación opioides endógenos (encefalinas y endorfinas).
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Dolor y Estrés en Neonato Pinchazo talón y circuncisión : aumento
frecuencia cardiaca y presión arterial. Intubación endotraqueal : disminución pO2
transcutáneo, aumento PA y presión intracraneal.
PT en ventilación mecánica : fisioterapia respiratoria y succión endotraqueal aumentan noradrenalina y adrenalina plasmáticas.
Cirugía con pobre anestesia : gran aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, aldosterona, etc. (respuesta masiva de estrés).
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Avances en Conocimiento del Dolor en Neonatos
Ser humano al Nacer : Tiene componentes anatómicos y
funcionales para percepción. Procedimientos dolorosos pueden tener
efectos prolongados en desarrollo neurológico y psicosocial.
Actividad nociceptiva es forma fisiológica de estrés.
Mielinización completa no es necesaria para percepción.
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Dolor Sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
RN : muy activo, modula respuestas estrés. Lactante menor : percepción puede ser
muy prominente y sostenida expresión puede continuar después de resolución causa.
8 meses vida : aparecen procesos inhibitorios del dolor (modulación ej. masaje).
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Dolor Visceral Sistema Nervioso Entérico : modula
tracto GI (plexos Auerbach y Meissner). CCK, 5HT, PIV, PLG, taquikininas, etc. Puede alterar patrón normal motilidad. Hipocampo (regulación emocional) :
culmina desarrollo a 6 años. Lactante : involucra complejidad
factores interactuantes neurales, desarrollo, ambientales y culturales.
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Llanto Primer signo de vida al nacer. Método primario de comunicación. Indicador de funcionalidad del SNC. Rápidamente presenta diferenciación : Fisiológico : peticionario necesidades. Secundario : malestar, trastorno, dolor. Excesivo primario : mayor que
promedio.
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Temperamento Principio organizador respuestas fisiológicas
ante desafíos ambientales. Perfil comportamiento : expresión inicial
personalidad (2 - 3 meses vida). Estudio prospectivo Thomas y Chess 1970
1. Niño “fácil” : función regular, adaptable 2. Niño “difícil” : irregular, reacción intensa 3. Niño “lenta respuesta” : baja actividad 4. Niño “intermedio o mixto”
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Reactividad Autonómica
Sistema Parasimpático Umbral sensorial : nivel de estímulo
necesario para desencadenar una respuesta.
Amortiguación : nivel de tolerancia a determinados estímulos.
Reactivación : nivel de estímulo necesario para desencadenar una nueva respuesta.
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Interacción Niño-Ambiente Especie humana con infancia prolongada. Interacción bidireccional hijo-madre. Lactante con capacidad de interacción y
comunicación mediante gestos y llanto. 6-8 semanas vida : primera transición
Lactante : sonrisa social (exógena), mayor capacidad fijación mirada a los ojos Madre : finaliza puerperio, reinicia vida sexual y social.
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Vínculo Madre-Hijo Características Vínculo Saludable :
ante una necesidad, el niño es atendido y fácilmente satisfecho o aliviado por la madre cuyo cuidado ofrece seguridad, comodidad y le ayuda a modelar sus experiencias.
Mayoría de expresiones conductuales de estrés relacionadas al desarrollo normal no quebrantan la interacción madre-hijo.
Consolidación : 6 semanas (final puerperio)
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Estrés y Dolor Capacidad lactante de autoregulación de
conductas de estrés : aprendida desde las respuestas de la madre al estrés del hijo.
Llanto y reacciones que genera son determinadas individual y culturalmente.
Ante iguales estímulos de dolor puede haber variación en percepción y respuesta.
Vulnerabilidad diversa según reactividad autonómica al estrés y rol de madre.
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Componentes del Dolor Complejidad de factores interactuantes
neurológicos, del desarrollo, psicológicos, conductuales, familiares (madre) y ambientales (entorno).
Llanto : características de conducta y propiedades espectrográficas específicas.
Diversidad en percepción y expresión según Temperamento y Reactividad autonómica.
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Lactante con Estrés y Dolor
Probabilidad mayor en quienes tienen : Temperamento “difícil”
Irregularidad de funciones corporales Lenta adaptación a cambios del ambiente Reacciones intensas a estímulos, llanto y risa fuertes, tiende a llorar mucho
Alta reactividad autonómica al estrés Bajo umbral sensorial de estimulación Baja capacidad de amortiguación Fuerte tendencia a reactivación
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Problemas que empeoran el Dolor
Temor o ansiedad. Náusea, vómito. Insomnio, cansancio. Disnea. Soledad, tristeza. Fastidio, aburrimiento. Depresión.
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Dolor y Factores Psicosociales
Variables culturales : influyen expresión y complican evaluación.
Ansiedad y anticipación : influyen percepción del dolor, según edad y comprensión procedimientos dolorosos.
Ansiedad padres : en niño puede aumentar significativamente distrés y percepción.
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Niños menores de 2 años Relación con ambiente en forma
respuesta – estímulo. Poco sentido de permanencia y
expectativa a largo plazo. Poco entendimiento de causa y efecto. Dolor puede ser visto como un castigo. Responden muy bien a caricias,
abrazos, ambiente cálido, voces tranquilizadoras, complicidad paterna, fármacos.
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Respuestas al Dolor según Edad
0-3 meses : R. refleja dominada perceptualmente. 3-6 meses : R. reforzada por tristeza, enojo. 6-18 meses : memoria con temor anticipatorio. 18-24 meses : sofisticada conducta de evitación. 24-36 meses : descripción, atribuye causa
externa. 36-60 meses : describe intensidad, localización. 5-7 años : distingue niveles de intensidad. 7-10 años : explica porqué lastima el dolor. 11 años : explica el valor del dolor.
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Dolor en Niños Evaluación y tratamiento : parte
esencial de la práctica pediátrica, siendo más difícil que en adultos.
Efectos : cambios fisiológicos, respuesta hormonal, cambios conductuales y repercusiones psicológicas.
Causa frecuente de demanda de atención en servicios de emergencia.
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Dolor en Emergencia Signo de alarma (daño tisular). Quinto Signo Vital. Objetivo principal : determinar causa
primaria subyacente, según la cual se establecerá la terapia global.
Presión entre la necesidad de aliviar el dolor y la necesidad de identificar su causa.
Requiere un periodo de observación.
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Dolor y Atención en Emergencia
Médicos : tienden a considerarlo como fenómeno cuantitativo, piensan que magnitud percepción es directamente proporcional a magnitud daño tisular o severidad enfermedad.
Pacientes con injuria tisular similar tienen amplia variación en severidad reportada.
No hay modo fidedigno de medir severidad.
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Dolor : Evaluación Neonatos y lactantes : indirecta y poco
precisa; a partir de información de padres, observación del llanto y expresión facial (mayor validez), respuestas autonómicas, actividades conductuales y motoras.
Distrés en niños que no hablan : desafío de interpretación para discernir entre dolor, disconfort, otras sensaciones o percepciones
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Evaluación del Dolor Historia Clínica : anamnesis detallada y
examen físico apropiado. Comunicación adecuada con niño y padres,
quienes tienen una carga de ansiedad. Niño a menor edad : mayor morbilidad y
menor capacidad de comunicación. RN y lactante : falta de control inhibitorio
puede resultar en respuestas hiperalgésicas.
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Signos de Comportamiento Primario que indican Dolor
Signos de conducta Breve Persistente
Llanto +Expresión facial afligida +Trastornos motores +Desinterés por entorno +Concentración disminuida
+
Trastornos del sueño +
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Escalas Evaluación del Dolor
CHEOPS Llanto, expresión facial, expresión
verbal, posición del torso, contacto, posición piernas.
CRIES Llanto, requerimiento O2, aumento
funciones vitales, expresión, insomnio.
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Escalas Evaluación del Dolor
COMFORT Alerta, calma / agitación, respiración,
movimiento físico, cambios en presión arterial, cambios en frecuencia cardiaca, tono muscular, tensión facial.
Métodos prometedores pero no validados plenamente en RN y lactantes.
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Métodos no Farmacológicos de Alivio del Dolor en Niños
De apoyo Cognitivos Conductuales
Físicos
Asistencia familiar *
Distracción * Respiración profunda
Tacto *
Información Música * Relajación Calor y frío
Empatía Visualización Estimulación neuroeléctrica cutánea
Participación Hipnosis
Juego *
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Fármacos Analgésicos
Expertos OMS agruparon 3 niveles o peldaños de escalera :
Peldaño 1 : analgésicos no opioides paracetamol, ácido acetil salicílico, AINEs
Peldaño 2 : opioides leves codeína
Peldaño 3 : opioides fuertes morfina y otros
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Paracetamol (Acetaminofen) Dosis : .
10 - 15 mg /kg VO q 4-6 horas 20 - 40 mg / kg VR q 8 horas
Plasma : 10-20 ug / ml Dosis diaria máxima :
. Niños 90 mg / kg / 24 horas . Lactantes 60 mg / kg / 24 horas . Neonatos 45 mg / kg / 24 horas
> 150 mg / kg -----> insuficiencia hepática.
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AINEs Ibuprofeno > 6 meses edad
5 - 10 mg / kg VO q 6-8 horas Experiencia extensa perfil seguridad.
Naproxeno > 1-2 años edad 5 - 7 mg / kg VO q 8-12 horas
Efectos antiinflamatorios, efectos antiplaquetarios reversibles. Pueden causar gastritis.
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Analgésicos Opioides en Niños
Necesario en dolor severo (ej. Cáncer). Adicción : búsqueda y uso compulsivo de
fármaco-droga, no existe. Dependencia físiológica : cuerpo se
habitúa al fármaco y lo necesita. Síndrome de Abstinencia : por retiro
brusco. Tolerancia fisiológica : requiere mayores
dosis para conseguir igual efecto.
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Opioides en Niños
Codeína : Vía oral : 0.5 - 1 mg / kg q 3-4 h.
Meperidina : Vía oral : 2 - 3 mg / kg q 3-4 h. SC, IV : 0.8 - 1 mg / kg q 2-3 h.
Uso muy limitado o nulo en RN y lactantes.
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Morfina en RN y Lactantes En ambientes hospitalización, UCI. Unidades de Manejo de Dolor. Dosis inicial : Vía oral : 0.3 mg / kg q 3-4 h. Vía SC, IV : 0.1 mg / kg q 2-4 h. Infusión IV : 0.03 mg / kg / h.
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Dolor por Procedimientos Médicos
Avances de tecnología y ciencia médicas : mayor complejidad y capacidad de resolución en manejo pacientes.
Paradoja : niños padecen dolor debido a enfermedades así como también dolor originado por procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos donde raramente se ofrece alivio.
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Alivio Dolor por Procedimientos
Canulación intravenosa, venopunturas, punción dedo : anestésico tópico (lidocaína + prilocaína crema, tetracaína gel).
Punción lumbar, toracocentesis : anestésico tópico + lidocaína tamponada (bupivacaína, ropivacaína).
Biopsia, Aspiración de médula ósea : anestésico tópico + lidocaína tamponada + midazolam IV.
TAC, RMN : midazolam intranasal y/o IV.
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Sedación en Procedimientos
Midazolam
Dosis inicio (sugerida) : 0.05 mg / Kg IV q 5’-10’ hasta 3 dosis 0.1 - 0.2 mg / Kg IM (máximo 10 mg) 0.3 - 0.6 mg / Kg VO (máximo 20 mg)
Buen ansiolítico. Uso más cauteloso si se combina con opioides.
Flumazenil : acción contraria.
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Sedación en Procedimientos
Hidrato de Cloral 25 - 100 mg / kg VO ó VR 30’-40’ antes del procedimiento
Alta incidencia de falla a 25 - 50 mg / kg.
Ketamina 0.5 mg / kg IM
Niños mayores uso IV : Recomendable usar midazolam para reducir riesgo disforia o mal sueño. Requiere experiencia en vías aéreas.
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Prevención del Dolor y Estrés Posición fetal, de flexión, antiantálgica. Masajes : estimulación tactil y térmica. Acompañamiento de padres. Pecho materno. Palabras consoladoras, voz tranquila. Chupete (succión no nutritiva) :
estimulación mecanoreceptores.
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Prevención del Dolor y Estrés Disminuir procedimientos. Valorar procedimientos menos dolorosos. Cambiar medidas invasivas por no invasivas. Glucosa o sacarosa VO en procedimientos
menores : estimulación receptores opiodes ? Estabilidad térmica : frío aumenta percepción. Disminuir estímulos agresivos innecesarios :
visuales, acústicos, tactiles, vestibulares.
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“Curar algunas veces, aliviar a menudo, pero reconfortar y educar siempre”.
Edward Troudeau