Matrón/a

Servicio Andaluz de Salud (SAS)

TEMARIO ESPECÍFICO VOL. III

©AA.VV.©Varios autores© Platero Editorial S.L.Cardenal Lluch, 24 41005 SevillaTlf. 955 28 74 91 email: Info@plateroeditorial.eshttp://www.plateroeditorial.es Edición: junio de 2015ISBN: 978-84-16516-44-5Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

FICHA TÉCNICATÍTULO

Matrón/a. Servicio Andaluz de Salud (SAS). Temario específico. Vol.II

AUTOR

FECHA DE PUBLICACIÓNJunio 2015ISBN

978-84-16516-44-5

CONTENIDO

- Opositores a las plazas de Matrón/a del Servicio Andaluz de Salud (SAS).- Preparadores.- Profesionales del Servicio Andaluz de Salud.

Varios autores

El presente volumen desarrolla los temas 40 a 59, correspondientes al temario específi co establecido para la categoría profesional de Matrón/a del Servicio Andaluz de Sa-lud (SAS), según lo establecido en la convocatoria publicada en el BOJA nº 74, de 20 de abril de 2015.

OBJETIVOS

Ofrecer al opositor un recurso imprescindible para la adquisición del conocimiento que le permita conseguir la calificación necesaria para obtener una de las plazas convo-cadas a la categoría profesional de Matrón/a del Servicio Andaluz de Salud.

PERFIL DESTINATARIO

DOCUMENTACIÓN

- A. Cordoa. Fisiologia Dinámica. Editorial Masson. 2003. Barcelona.

- A. Martín Zurro. Conceptos, organización y práctica clínica en Atención Primaria.

- Alfaro-LeFevre, R. Aplicación del Proceso Enfermero, guía paso a paso. Editorial Masson,4ªEdición. 2002 Barcelona.

- Alfaro-Lefevre, Rosalinda. Aplicación del proceso enfermero, Guía paso a paso. Masón.

- Aplicación del proceso de Enfermería. Guía Práctica. Alfaro. R. Ed. Doyma.

- Armenteros, Y. Valoración. Instrumentos de Valoración. Cuestionarios, test e índices paralaValoración. Oposiciones de enfermería Servicio Aragonés de Salud. Editorial CEP. 2.008.

- Atención Sanitaria a mujeres víctimas de malos tratos. Plan estratégico. Servicio AndaluzdeSalud.

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- Cabero Roura, V: Protocolos de Medicina Materno-fetal. Ed. Ergón. Madrid.

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para profesionales" Monografías de la A.E.P. nº 5. 2004

- Conferencia de consenso. Sociedad española de contracepción actualización en el manejo

clínico de la anticoncepción hormonal, intrauterina y de urgencia. Madrid, 2011

- Consejería de salud; Proceso asistencial integrado. Embarazo, parto y puerperio. Edita Junta de

Andalucía. 2ª Edición. 2005. Sevilla

- Corujo Simal, M. L. Sexualidad y vejez. Monografía Master en Sexología Clínica y de la salud.

Madrid, AMARA. 2.005

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- www.sec.es

Tema 40 Atención y Cuidados de la mujer en la Menarquia. Amenorrea. Dismenorrea.Menorragia. Metrorragia. Sexualidad, anorgasmia, trastornos de la sexualidad.Trastornos del ciclo menstrual. 15

Tema 41 Atención y Cuidados a mujeres en el climaterio: Cambios. Fomento de hábitossaludables. Prevención y control de riesgos. Educación para la salud individual ygrupal. 45

Tema 42 Infecciones de transmisión sexual, clasificación. Sífilis. Gonorrea. Tricomoniasis.Candidiasis, Virus del Papiloma Humano (HPV). Diagnóstico y Tratamiento.Prevención. Otras enfermedades: SI DA. Hepatitis. Diagnóstico, prevención ytratamiento. Enfermedades de transmisión placentaria. 71

Tema 43 Atención y Cuidados de la mujer con Cáncer ginecológico. Factores de riesgo.Detección precoz. Cuidados generales. Cáncer de mama. Incidencia ymorbimortalidad. Autocuidados y diagnóstico precoz. 111

Tema 44 Métodos anticonceptivos: Naturales, de barrera, hormonales, DIU , quirúrgicos.Indicaciones y contraindicaciones. Niveles de seguridad. Índice de PEARL.Conferencia de consenso de la Sociedad Española de Contracepción (2011). 157

Tema 45 Educación y asesoramiento afectivo-sexual. Atención contraceptiva yprevención de conductas de riesgo en jóvenes. Programa de planificaciónfamiliar. 199

Tema 46 Atención y Cuidados de la mujer en la Interrupción voluntaria del embarazo.Supuestos legales. Procedimientos. Atención y Cuidados post-aborto. 257

Tema 47 Fecundación natural. Técnicas de reproducción asistida. El factor RH. Profilaxisde la enfermedad hemolítica. 275

Tema 48 Embarazo normal. Cambios fisiológicos de la mujer en el embarazo. Psicologíade la mujer embarazada. Atención prenatal, cuidados y autocuidados de lamujer embarazada. Cribado de cromosopatías en el primer trimestre degestación. 289

Tema 49 Enfoque de riesgo en salud materno-infantil. Atención y Cuidados de la mujercon embarazo de riesgo. Riesgo gineco-obstétrico. Riesgo psicológico. Riesgosocial. Pautas de actuación. Cuidados y autocuidados. Educación para la salud. 317

ÍNDICE

Tema 50 Medicamentos y embarazo. Contraindicaciones medicamentosas. Vacunasdurante el embarazo. 367

Tema 51 Preparación para el nacimiento, la maternidad y la crianza de la gestante y supareja. Contenidos: los cambios en la gestación, cuidados en el embarazo, elproceso del parto, preparación psicofísica para el parto, el puerperio, cuidadosdel recién nacido, lactancia materna. Metodología. Técnicas grupales eindividuales. Evaluación. 373

Tema 52 Embarazo múltiple y parto múltiple. Valoración y cuidados. 431

Tema 53 Atención y Cuidados de la mujer con Diabetes y embarazo. Hipertensión yembarazo. Pautas de actuación. Cuidados y autocuidados. Educación para lasalud. 463

Tema 54 Atención y Cuidados de la mujer con complicaciones y patología no asociada alembarazo: cardiovasculares, respiratorias, hematológicas. Infecciones:Toxoplasmosis, Listeriosis, Rubéola. Toxemias (hiperemesis, pre-eclampsia,eclampsia), etc. Pautas de actuación. 505

Tema 55 Atención y Cuidados de la mujer gestante con complicaciones en el primer ysegundo trimestre.: Mola Hidatiforme. Embarazo extrauterino, placenta previa.Amenaza de aborto. Aborto espontáneo. Pautas de atención. Síntomas dealarma. Actuaciones. 541

Tema 56 Atención y Cuidados de la mujer con complicaciones en el tercer trimestre.Placenta previa, gestación prolongada. Pautas de atención. Síntomas de alarma.Actuaciones. 565

Tema 57 Exploraciones durante el embarazo: Maniobras de Leopold, Cardiografía,Ecografía, Citología. Radiología, Amniografía, Amniocentesis. Indicaciones,preparación y riesgos. 581

Tema 58 La interpretación de los registros cardio-topográficos. Signos de sufrimientofetal. Actuación de la Matrona. 603

Tema 59 Farmacoterapia durante el proceso del parto. Inductores, analgésicos yanestésicos. Analgesia Epidural: cuidados de la Matrona. 611

y TEMA40y Atención y Cuidados de la mujer en la Menarquia.Amenorrea. Dismenorrea. Menorragia. Metrorragia.Sexualidad, anorgasmia, trastornos de la sexualidad.

Trastornos del ciclo menstrual y

Conocer los cuidados de la mujer en la menarquia

Estudiar las diferentes alteraciones mestruales: Amenorrea, Dismenorrea y Menorregia

Aprender a diferenciar los trastornos de la sexualidad y los trastornos del ciclo menstrual

15

OBJETIVOS

1. ATENCIÓN Y CUIDADOS DE LA MUJER EN LAMENARQUIA

1.1 ConceptoEntendemos por pubertad la etapa de transición entre la infancia y la edad adulta en la que se

realizan los cambios morfológicos y funcionales del organismo que conducen al inicio de la

fertilidad.

A lo largo de la historia, para muchas sociedades la pubertad ha sido un motivo de celebra-

ción. Los cambios de la pubertad anuncian la condición de fértil. Sin embargo, una mezcla de

elementos psicológicos, sociales y culturales hacen que la pubertad sea una transición difícil,

estresante para muchos individuos.

Hoy en día la pubertad se inicia a una edad más temprana y se ha vuelto difícil manejar una

sexualidad también más temprana. Los embarazos en las adolescentes son un problema relati-

vamente nuevo ya que antes eran imposibles en términos biológicos. En contrate con este

adelanto de la pubertad biológica se observa que, por la complejidad de nuestra sociedad y el

avance tecnológico progresivo, el desarrollo psicológico del adolescente sufre un retraso.

Todo ello puede causar situaciones de inadaptación.

1.2 FisiologíaEl hito que marca el inicio de la pubertad es la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal

y seriamos más estrictos si hablásemos más bien de una reactivación del mismo. Este eje se

activa por primera vez en la vida fetal. Hacia la mitad de la gestación ya aparece una secreción

pulsátil de Gn-RH (LH-RH, factor hipotalámico liberador de gonadotrofinas) responsable de

la síntesis y liberación de FSH y LH.

Al final de la gestación, y por tanto antes del nacimiento, el mecanismo de retroalimentación

negativo es ya operativo (feed-back). La retroalimentación negativa implica la capacidad del

hipotálamo e hipófisis de regular la síntesis y liberación de sus hormonas (GnRH, FSH y LH)

de manera inversamente proporcional a las concentraciones circulantes de hormonas esteroi-

deas. La gran cantidad circulante de esteroides de origen placentario hace que los niveles de

gonadotrofinas sean muy bajos y los ovarios no tengan producción hormonal. Después del

parto y coincidiendo con la desaparición de la fuente placentaria hay un incremento progre-

sivo tanto de las gonadotrofinas como de los estrógenos ováricos circulantes, pero alrededor

del duodécimo mes de vida los valores de ambos descienden hasta niveles muy bajos. Entra-

mos en lo que se ha denominado PAUSA PREPUBERAL. Esta pausa se debe a que en este

periodo, el sistema hipotálamo-hipofisario se hace altamente sensible a la retroalimentación

negativa de los estrógenos y así concentraciones muy bajas de estos son capaces de inhibir

los pulsos de GnRH.

Pero no parece que este sea el único mecanismo del bloqueo central. Estudios en primates en

los que se había practicado una ovariectomia temprana o en niñas afectas de síndrome de

Turner en las que el ovario disgenético no produce estrógenos, demostraron que incluso en

ausencia de actividad estrogénica gonadal se mantenía una actividad gonadotrópica muy baja.

Para explicar esta situación se estableció la teoría del inhibidor intrínseco según la cual el

sistema generador de pulsos de GnRH en el núcleo arcuato estaría bloqueado por un factor

y Tema 40

16

inhibidor procedente del SNC. Probablemente, no se trate de una sustancia única y específica

sino la acción simultánea y coordinada de varios elementos (opiáceos endógenos, melatonina,

neurotransmisores). Este sistema de bloqueo se mantiene aproximadamente hasta los 8 años

de edad. En estos momentos la sensibilidad del sistema hipotálamo-hipofisario disminuye de

forma progresiva y se precisan cantidades cada vez mayores de estrógenos gonadales para

mantener frenada la secreción de gonadotrofinas. Al mismo tiempo disminuyen las influencias

inhibitorias del SNC.

1.3 Cambios puberalesLa activación del eje inicia el desarrollo funcional de los ovarios (gonadarquia) y de su produc-

ción estrogénica (fundamentalmente estradiol) que será la responsable de los cambios pube-

rales:

A. Crecimiento

El primer signo de pubertad es el aumento de la velocidad de crecimiento en talla. Se

produce por la acción de los estrógenos y al aumento concomitante de la producción de

hormona del crecimiento (STH) y de la estimulación secundaria del factor de crecimiento

tipo insulina-I (IGF-I). Específicamente el aumento de estrógenos aumenta la STH que esti-

mula la producción de IGF-I. Este aumento de talla se hace a expensas de los huesos largos

que aumentan de longitud rápidamente durante la pubertad. A medida que avanza la misma,

los estrógenos serán los responsables de la fusión de las metáfisis epifisarias cesando dicho

crecimiento.

B. Caracteres sexuales secundarios. Pubarquia. Telarquia

El desarrollo de vello pubiano y axilar se debe a un aumento de andrógenos de origen supra-

rrenal (DHES y S-DHEA). Es lo que genéricamente se ha denominado adrenarquia. Su apari-

ción no guarda relación con los mecanismos que desencadenan la pubertad. No se conoce el

mecanismo de regulación de la misma ni es un fenómeno imprescindible de la pubertad. La

gonadarquia y la adrenarquia suelen ir paralelas pero en situaciones patológicas se puede

presentar una de ellas a pesar de la ausencia de la otra. TANNER (1962) propuso una valora-

ción del estado de la pubertad con un estadiaje del vello púbico y el desarrollo mamario.

- P1= ninguna vellosidad (prepúber)

- P2= vello escaso, ligeramente pigmentado, liso o poco rizado, en labios mayores

(media de edad 10,5 años)

- P3= vello rizado, más oscuro y se extiende a monte de Venus (11,4 años)

- P4= vello adulto pero sobre una superficie más pequeña (12 años).

- P5= pelo tipo adulto, en forma de triángulo invertido que llega a la cara interna de los

muslos (13,7 años).

Para el estadiaje de la mama es importante valorar la morfología y no el tamaño que está

sujeto a variaciones individuales.

- B1= sólo el pezón está elevado sobre el nivel del tórax (prepúber)

17

Atención y Cuidados de la mujer en la Menarquia y

- B2= brote mamario, elevación de mama y pezón, areola agrandada (9,8 años).

- B3= mama aumentada que sobrepasa el área de la areola. Elevación de mama y areola

en un mismo plano (11,2 años)

- B4= en las proyecciones laterales areola y pezón forman una segunda elevación de la

mama (12,1 años).

- B5= mama adulta, sólo el pezón sobresale sobre el contorno del pecho. La areola se

encuentra a nivel de la piel (14,6 años)

Otros caracteres secundarios: acúmulo de grasa en caderas y pubis, nalgas y muslos más

redondeados, acné, aumento de secreciones sudoríparas, cambio de olor corporal, el sudor

adquiere su olor característico.

C. Desarrollo de aparato genital

Aparte de los cambios en ovarios (volumen y estructura interna) y útero (volumen, relación

cuerpo/cuello) hay modificaciones en genitales externos: aumento de labios menores y engro-

samiento de mayores, aumenta el tamaño del himen y empieza a aparecer un flujo genital

segregado por glándulas productoras de moco situadas en vulva, vagina y cérvix.

D. Menarquia

Tiene lugar en los estadíos finales de la pubertad. En España la edad media de la menarquia es

de 12,6 años. En un momento dado los estrógenos segregados por el ovario alcanzan niveles

suficientes para producir una proliferación del endometrio que por fenómenos esporádicos

de deprivación hormonal conducirán a la descamación endometrial con hemorragia mens-

trual. Frisch observó una clara correspondencia entre la aparición de la menarquia y el

momento en que se alcanza un índice determinado de masa corporal. Esto le llevó a formular

su teoría del "peso crítico" según la cual no se presenta la menarquia si no se alcanza un peso

cercano a los 47 Kg para una talla media de 1.60m. Probablemente más importante que el

peso total es el cambio en la composición con un mayor porcentaje de grasas (16%-23.5%) lo

que a su vez depende del estado nutricional (porcentaje entre peso graso y peso magro).

En realidad, las niñas con una obesidad moderada (20%-30% de sobrepeso) la menarquia

aparece más temprano que en las niñas con peso normal. A la inversa, las anoréxicas o las que

realizan ejercicicos físicos intensos (bajo peso o bajo porcentaje de grasas) experimentan

menarquia tardía o amenorrea. El retraso de la menarquia en las niñas con obesidad patoló-

gica (>30%) o peso normal y actividad física intensa demuestra que intervienen otros factores

E. Cronología de la pubertad

El mecanismo y el desarrollo de la pubertad femenina siguen un patrón temporal que es

influenciado por:

- Determinantes genéticos (el principal)

- Influencias alimentarias

- Entorno socioeconómico

y Tema 40

18

- Estado de salud individual

- Actividad corporal

- Ubicación geográfica (latitud, altura)

La influencia de algunos de estos factores (salud, alimentación) han determinado en el último

siglo una tendencia al adelanto de la pubertad. En el siglo XIX la media de la menarquia

estaba situada en los 17 años pasando a los 13 años en el siglo XX.

1.4 Pubertad precozSe entiende por pubertad precoz (PP) el comienzo de la pubertad en una edad significati-

vamente menor que la habitual en la población normal. Consideramos PP la aparición de

los caracteres sexuales secundarios por debajo de 2,5 desviaciones standard respecto a la

media de la población. Conforme a esta definición se admite como PP la aparición de la

telarquia (B2 de Tanner) antes de los 8 años o el advenimiento de la menarquia antes de

los 10 años.

Cuando el proceso puberal se inicia entre los 8 y los 9 años (entre 1 y 2 DS por debajo de la

media) podemos considerarlo como una "pubertad temprana", forma ésta aceptada como

extremo inferior de la normalidad.

Para considerarla PP debe cumplir dos requisitos:

- Debe producirse de una forma armónica con una presentación progresiva de caracte-

res sexuales y somáticos (telarquia, pubarquia, crecimiento,menarquia,...) No basta

con la aparición aislada de un solo fenómeno de desarrollo puberal (formas incom-

pletas de PP).

- El desarrollo debe ser isosexual, es decir, los caracteres sexuales secundarios deben

ser los propios del sexo cromosómico. Los fenómenos de masculinización propios

por ejemplo del síndrome adrenogenital corresponden a otra patología.

La importancia de la PP reside en varios aspectos:

- La talla adulta definitiva alcanzada precozmente suele ser baja, pese a una aceleración

inicial del crecimiento, debido a un cierre precoz de las metáfisis epifisarias. Estas

niñas son transitoriamente altas para su edad pero la talla definitiva por regla general

se encuentra por debajo del tercer percentil (151-154 cm).

- Los efectos psicosociales. Lo que ha venido en llamarse neurosis de maduración. La

edad intelectual y psíquica corresponde a la cronológica y no guarda relación con los

cambios puberales. Debido a su aspecto más maduro son objeto de unas exigencias

intelectual, emocional, social e incluso sexual que causan dificultades potencialmente

serias a estas jóvenes y a sus familias. Ellas mismas se buscan amigas en el círculo de

muchachas de igual desarrollo corporal sin contar con su experiencia social. Existe

riesgo de agresión sexual y en algunos casos de embarazo.

- En determinados casos la causa puede residir en un proceso patológico de diversa

gravedad y por tanto se añaden los problemas propios del cuadro etiológico.

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Atención y Cuidados de la mujer en la Menarquia y

A. Tipos de pubertad precoz

Se distinguen según su origen dos tipos de PP

- PP central o verdadera (PPC): el eje H-H-O se activa precozmente pero de forma

similar a la de la población normal. Existe la posibilidad de ser fértil.

- PP periférica o pseudopubertad precoz (PPP): no hay funcionamiento del gonadostato

hipotalámico que active la hipófisis. Sin embargo hay una respuesta orgánica a esteroi-

des sexuales. Por tanto tiene que haber una secreción extrahipofisaria de gonadotro-

finas o una secreción de estrógenos autónoma o una administración hormonal

exógena. Es una pubertad no fértil.

B. Etiología de la pubertad precoz central

a. Idiopática

Constituye el 75% de los cuadros de PP. Es un diagnóstico de exclusión, cuando no encontra-

mos causas que justifiquen la activación precoz del gonadostato.

Se pueden distinguir dos formas:

- Constitucional o familiar: se observan en varios miembros de una familia y por

logeneral se produce muy cerca de la edad "límite" de 8 años.

- No constitucional: más frecuente. No se observa en otros integrantes y se

presenta mucho más temprano.

b. Lesión del SNC: 7% de las PP

Recordemos que durante la infancia, el SNC ejerce un efecto inhibitorio sobre el gonados-

tato. Una lesión del SNC puede interferir la acción del "inhidor intrínseco". En aproximada-

mente dos terceras partes de los casos las lesiones se encuentran en el hipotálamo posterior.

Las lesiones pueden ser muy variadas: tumores, anomalías congénitas, secuelas a traumatismos

o radiaciones y procesos inflamatorios.

C. Etiología de la pubertad precoz periférica

a. Tumores ováricos

El 11% de las niñas con PP tienen un tumor ovárico productor de estrógenos. Puede tratarse

de un quiste folicular pero más frecuentes son los tumores de la granulosa y tecomas, lesio-

nes generalmente benignas que pueden alcanzar un gran tamaño.

b. Sindrome de McCune-Albright

El 5% de las PP. Síndrome caracterizado por una triada típica: pubertad precoz, manchas

cutáneas de color café con leche de diferentes formas y tamaños y displasia fibrosa

poliostótica (múltiples lesiones óseas quísticas diseminadas que se fracturan con facili-

dad). La PP se debe a la formación esporádica de quistes foliculares que funcionan autó-

nomamente.

y Tema 40

20

c. Iatrógena

La ingesta accidental de estrógenos (ACO, THS,..), de alimentos tratados con estrógenos o la

aplicación de cremas, lociones capilares o cosméticos que contienen estrógenos pueden

producir una PP.

d. Hipotiroidismo no tratado

Se estima que los cambios hormonales serían debidos a una estimulación de los recepto-

res foliculares del ovario por el aumento de TSH. En estos casos no hay aceleración del

crecimiento ya que la situación metabólica hipotiroidea lo impide. Puede haber galacto-

rrea.

e. Tumor feminizante suprarrenal

El 1% de las PP. Tumores productores de HCG : disgerminona de ovario, hepatoblastoma, etc.

2. CICLO MENSTRUALEl ciclo menstrual se define como el número de días que transcurre entre el primer día de

hemorragia con la última menstruación hasta el primer día de hemorragia con la siguiente. Es

normal cierta variabilidad de la duración del ciclo de un mes a otro. Los ciclos suelen durar

entre 21 y 35 días, la media son de 28 días.

La duración normal es de 2 a 7-8 días, con una cantidad entre 30 y 80 ml (inferior a 8 apósi-

tos por día).

La modificación de cualquiera de estos parámetros puede dar lugar a diferentes tipos de

trastornos menstruales, tanto por EXCESO como por DEFECTO.

2.1 Alteraciones menstruales por exceso

A. Conceptos

- Polimenorrea se utiliza para definir aquellas alteraciones menstruales que cursan con

un intervalo, entre dos menstruaciones, inferior a 25 días.

- Proiomenorrea se usa para definir el "acortamiento del ciclo menstrual".

- Hipermenorrea expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual supe-

rior al normal, estimado en 80 ml/ciclo.

- Menorragia se reserva para expresar las alteraciones que cursan con un intervalo

normal pero asociado a un incremento de la cantidad y de la duración del

sangrado. Aunque estos términos no generan confusión, sí pueden resultar difíci-

les de recordar para aquellos profesionales de la Salud que no están específica-

mente relacionados con la salud femenina, por lo que puede emplearse como

sinónimo el término "sangrado menstrual excesivo" o "exceso de sangrado mens-

trual".

- Metrorragia define a cualquier sangrado irregular.

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Atención y Cuidados de la mujer en la Menarquia y