ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Cuando se habla de seguridad social es una disciplina que parte del siglo XX, i poder definirlo como un conjunto de sistemas que tienen que proteger al ser humano, después de la WW II y de los tratados sobre derechos humanos. Sin embargo, se pueden destacar distintos periodos.

Existen 3 hechos que podemos destacar acerca de la evolución histórica de la seguridad social:

En una primera época:

Se encuentran diversas entidades que tienen por finalidad proteger a los individuos frente a determinados riesgos.

En Roma encontramos los “colegios” que reunían a personas que ejercían un mismo oficio, como sociedades de socorro mutuo cubrían contingencias, tales como enfermedades o muertes de alguno de sus miembros.

En la Edad media, surgen las gildas que eran instituciones de origen germánico dedicadas a la asistencia mutua y fraterna.

En el siglo XIII y XIV surgen las primeras cofradías y los gremios cuya misión era la asistencia y previsión de sus miembros.

En el siglo XVI, nacen las hermandades de socorro, que son los primeros atisbos de seguros sociales y de las mutualidades de socorro mutuo.

En el siglo XVIII se crean los montes de piedad o montepíos, dirigido a las viudas y huérfanos de los militares (vigentes actualmente en el régimen castrense).

Si bien estas instituciones mitigaron en parte las contingencias, eran de carácter excepcional, no había una función de orden público.

El ser humano es el que se organiza para determinado fin se da cuenta que hay una necesidad de protegerse (mutual).

Todos estos gremios eran orientados hacia el trabajo, no eran la protección de sus miembros su primera visión. La contingencia sociales nacen independientemente que las personas la quieran.

Hermandades, son aquellos grupos que las personas se organizan para apoyar a otros.

Hoy en día los montepíos en una institución que todavía existen en la FF.AA. (que poseen un sistema previsional distinto a los demás chilenos).

En una segunda época:

En el siglo XIX, el Canciller alemán Bismarck con su programa social en 1833 y 1839 crea en Alemania los 1°s seguros sociales de carácter obligatorio.

- Ley seguro de enfermedades 1883.

- Ley sobre accidentes del Trabajo.- Ley sobre seguro invalidez y vejez 1889 Siglo XIX en Alemania nacen las

primeras leyes de carácter sociales y obligatorias, que estaban destinadas a proteger las personas de más escasos recursos, de las industrias de rentas más bajas, las indemnizaciones eran proporcionales a lo que las personas estaban percibiendo y eran compartidos entre los trabajadores y empleadores.

En una tercera época:

Comisión Beveridge, Williams Beveridge, en Inglaterra, elaboró un informe denominado “Informa Beveridge” en 1941 que, en lo sustantivo, autorizó al gobierno para dictar leyes relativas a los subsidios familiares, accidentes del trabajo, seguros sociales, la unificación de los servicios de asistencia y previsión social, etc., motivo por el cual es considerado como el artífice de la moderna seguridad social. Las principales características del informe son las siguientes:

1. En cuanto a los beneficiarios: Postula la extensión de la seguridad social a todos los residentes del país, dividiendo a la población en diversas categorías.

2. En cuanto a las contingencias sociales : Postula que la seguridad social debe extenderse a todas las contingencias, existiendo sólo algunas limitaciones.

3. En cuanto al monto de las prestaciones: Estima que deben ser iguales para todas las personas, sin que influya su nivel de renta.

4. En cuanto al aporte de las mismas personas: Estima que debe ser el mismo para todos.

5. En cuanto a la salud: Era partidario de un servicio nacional de salud que se financiaría a través de impuestos, asegurando a todas las personas prestaciones médicas gratuitas en todas sus fases.

Controversial ya que había una parte de su salario que no era totalmente aceptado de los trabajadores.

Historia Seguridad en Chile

1° Periodo: Éste se conoce como “De la beneficencia y la asistencia social”, y comprende todo el periodo anterior al año 1850. Las clínicas era financiadas por ciertas personas o donde también participaba la iglesia.

2° Periodo: Éste se conoce como “Periodo de los seguros sociales”, y puede situarse entre 1900 y 1959.

a. 1924 Ley N° 4054.b. 1924 Ley N° 4055.c. 1925.d. 1938 Ley sobre medicina preventiva.e. Ley N° 10475 que otorgan los empleados particulares.

3° Periodo: Éste se caracteriza porque en él se produjo una transición a un sistema integrado de seguridad social. En 1960 se constituyó la comisión de estudio de la seguridad social bajo la

dirección de Jorge Prat Echaurren, comisión integrada por un destacado grupo de

expertos en la materia que, tras años de investigaciones recogidas en el llamado “Informe de la Comisión Prat”:

1. En cuanto a la cobertura : la seguridad social otorgaba protección al 70% de la población del país.

2. En lo referente a la estructura administrativa : La diversidad de regímenes determinaba una compleja institucionalidad, donde la formulación de la política previsional correspondía al Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y también a otros Ministerios tales como: salud, defensa, hacienda, obras públicas, educación y justicia.

3. En cuanto a la administración de las prestaciones sociales: estaba a cargo de más de 30 cajas de previsión, 7 cajas de asignación familiar, 3 mutualidades de accidentes del trabajo, y diferentes servicios de salud, circunstancia que, no siendo un defecto, aparece como injustificada considerando la población protegida por cada una de estas entidades.

b. Podemos constatar entonces que, en términos globales, el 90% del total de la población afiliada a las instituciones de previsión social pertenecía al servicio de seguro social (SSS), a la caja de empleados particulares (EMPAT), y a la caja de empleados públicos (CANAEMPU).

1. Respecto de las contingencias sociales : El sistema llegó a cubrir todas aquellas que la doctrina y los organismos internacionales reconocían, otorgando prestaciones por enfermedad, maternidad, invalidez, vejez, antigüedad, muerte, supervivencia, desempleo, accidentes del trabajo, enfermedades profesionales, prestaciones familiares, pensiones asistenciales y el financiamiento de programas habitacionales.

2. En materia de financiamiento : Los ingresos de la previsión social provenían no sólo de las contribuciones de los afiliados, de los empleadores y del Estado (sistema tripartito) sino que, además, provenía de la propia comunidad a través de la aplicación de impuestos específicos.

4° Periodo: Éste se conoce bajo el nombre de “Periodo de la capitalización individual o de las AFP”.El Estado reorientó su acción en materia social, concentrando sus esfuerzos

en los sectores más desprotegidos, y delegando en los privados aquellas tareas que pudieran ser ejecutadas por ellos (principio de la subsidiariedad).

Se fue regulando de apoco la seguridad social, por lo cual no había una mirada de Estado.

Que si bien había 30 cajas que cubrían el 70% el 90% de la población estaba en 3 cajas.

En materia de previsión social si el Estado no hacía un cambio se podría haber ido a la quiebra. Y como por ejemplo hoy en el mundo, como Suecia y Suiza, esos sistemas están con grandes problemas hoy en día por en el envejecimiento de la población.

En 1980 se publicó el DL 3500, el cual creó el nuevo sistema de pensiones basado en un régimen de capitalización individual, y con participación de sociedades privadas en la administración de los fondos de pensiones, todo dentro de un esquema de libre competencia.

Se dicta el DL 3501, que fijó un nuevo sistema de cotizaciones previsionales, y que estableció que al trabajador que optara por el sistema del DL 3500 se le reconocerían los beneficios de desahucio y de indemnización por años de servicios.

Se dicta el DL 3502, que creó el Instituto de Normalización Previsional (INP) al cual, entre otros objetivos, le correspondería administrar los regímenes previsionales de las antiguas cajas de previsión.

En 1981 se dictó el DL Nº 3, que estableció normas para las instituciones privadas de medicina preventiva y curativa.

La Constitución de 1980 reafirma lo señalado en el acta constitucional Nº 3, en cuanto garantiza a todas las personas el derecho a la seguridad social, y establece que la acción del Estado estará dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de prestaciones básicas y uniformes, sea que se otorguen a través de instituciones públicas o privadas.

5° Periodo: “Periodo de reformas al sistema de AFP y Salud”Si bien este periodo que enunciamos no se encuentra en ningún texto, podemos advertir que desde hace algunos años -2002 a la fecha- se están produciendo cambios tanto en el Sistema de Salud como de Pensiones, toda vez que existen cambios de los perfiles epidemiológicos de la población que hacen que los actuales sistemas no estén respondiendo de manera adecuada a las contingencias.

CONCEPTO

Es la rama de la política social y económica del país, que a través de determinadas instituciones, tiene por objeto atender los estados de necesidad de sus habitantes, producidos por ciertos hechos llamados contingencias sociales, mediante alguna forma de redistribución de ingresos, asegurando condiciones de vida, salud, y trabajo socialmente suficientes, a fin de lograr mejor productividad, mayor progreso y beneficios comunes.

Contingencias sociales

Las contingencias sociales son hechos que origina estados de necesidad. Los estados de necesidad son situaciones de insuficiencia del individuo dentro de su medio social o de carencia de bienes y servicios suficientes para una digna subsistencia.

Contingencias:

1. Enfermedad común.2. Enfermedades Profesionales.3. Accidentes del Trabajo.4. Invalidez.

5. Vejez.6. Muerte.7. Sobrevivencia (viudez orfandad).8. Cesantía.9. Cargas familiares.

Principios

1. Universalidad.a. Universalidad subjetiva. Concepto (buscar). Ejemplo el Estado garantiza

a las personas pensiones alimenticias y también asistenciales: por ejemplo la pensión básica solidaria.

b. Universalidad objetiva, se deben cubrir todas las contingencias sociales y riesgos con independencia de la naturaleza de los hechos o que le dan origen. Se podría ver reflejado, por ejemplo los seguros de los autos que tienen restricciones.

2. Integridad o Suficiencia. A que se refiere que todas las prestaciones médicas o económicas deben ser suficientes para cubrir la contingencia social respectiva y deben ser capaces de superar el estado de necesidad. Por ejemplo la previsión médica, o también los subsidios de incapacidad laboral.

3. Solidaridad, distribución del ingreso nacional para que se pueda cumplir el principio de la suficiencia. Se requiere que toda la población participe en la suficiencia del sistema en que cada individuo aporta de acuerdo a su capacidad, lo anterior se logra a través de la recaudación de impuestos.

FUENTES

I.

Art. 19 La Constitución asegura a todas las personas:

Nº 1 El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona.

Nº 9 El derecho a la protección de la salud.

El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo.

Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.

Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado

Nº 18 El derecho a la seguridad social: Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho serán de quórum calificado.

La acción del Estado estará dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de prestaciones básicas uniformes, sea que se otorguen a través de instituciones públicas o privadas. La ley podrá establecer cotizaciones

obligatorias.El Estado supervigilará el adecuado ejercicio del derecho a la seguridad social.

Nº 21 El derecho a desarrollar cualquiera actividad económica que no sea contraria a la moral, al orden público o a la seguridad nacional, respetando las normas legales que la regulen.

Nº 24. El derecho de propiedad en sus diversas especies sobre toda clase de bienes corporales o incorporales.

Sólo la ley puede establecer el modo de adquirir la propiedad, de usar, gozar y disponer de ella y las limitaciones y obligaciones que deriven de su función social. Esta comprende cuanto exijan los intereses generales de la Nación, la seguridad nacional, la utilidad y la salubridad públicas y la conservación del patrimonio ambiental.

Nadie puede, en caso alguno, ser privado de su propiedad, del bien sobre que recae o de algunos de los atributos o facultades esenciales del dominio, sino en virtud de ley general o especial que autorice la expropiación por causa de utilidad pública o de interés nacional, calificada por el legislador. El expropiado podrá reclamar de la legalidad del acto expropiatorio ante los tribunales ordinarios y tendrá siempre derecho a indemnización por el daño patrimonial efectivamente causado, la que se fijará de común acuerdo o en sentencia dictada conforme a derecho por dichos tribunales.

Artículo 62 inciso 4 Nº 6 Iniciativa exclusiva del Presidente.

Establecer o modificar las normas sobre seguridad social o que incidan en ella, tanto del sector público como del sector privado.

Quinta transitoria. Se entenderá que las leyes actualmente en vigor sobre materias que conforme a esta Constitución deben ser objeto de leyes orgánicas constitucionales o aprobadas con quórum calificado, cumplen estos requisitos y seguirán aplicándose en lo que no sean contrarias a la Constitución, mientras no se dicten los correspondientes cuerpos legales.

El Estado y sus organismos podrán desarrollar actividades empresariales o participar en ellas sólo si una ley de quórum calificado los autoriza. En tal caso, esas actividades estarán sometidas a la legislación común aplicable a los particulares, sin perjuicio de las excepciones que por motivos justificados establezca la ley, la que deberá ser, asimismo, de quórum calificado.

La primera es la Constitución política del estado en el artículo 19 n°1 y 19.el año 71 se agrega el derecho a la seguridad social y el año 73 se agrego constitucionalmente. En la Constitución política del estado del 80 se estableció en los numerales 18 y 19del artículo 19.

Las leyes relativas a la seguridad social son de iniciativa exclusiva del presidente de la republica (Artículo 62 inciso 4 n°6).

La segunda es la ley, esta es la más abundante superando las 4 mili leyes sobre seguridad social pero por su nivel de detalle se asemejan más a un reglamento.

Otra fuente son los tratados internacionales que poseen el mismo efecto de una ley después que son aprobados por el congreso y promulgado por un acto administrativo, estos buscan otorgar iguales beneficios en países diferentes.

Decretos y reglamentos es otra fuente que tiene por objeto complementar las leyes para su correcta aplicación.

Otra fuentes es la Jurisprudencia emanada de los organismos de fiscalización, estos entes en sus actuaciones de fiscalización fijan mediante dictámenes el verdadero alcance de la norma a los que se encuentran obligados a cumplir los entes gestores, administradores y los interesados.

Por ejemplo la superintendencia de seguridad social, la superintendencia de pensiones, la superintendencia de salud.

II.

Otra fuente es la Jurisprudencia emanada de los tribunales de justicia.

También hay fuentes que emanan de los entes administrativos, por ejemplo el Fonasa, los servicios de salud, también dictan normas haciendo uso de su potestad reglamentaria.

Otros organismos autónomos que no integran la administración del estado como las AFP, las Isapres, las cajas, las mutualidades. También dictan normas que afectan a las personas.

III.

Normas que se generan en las relaciones de trabajadores y empleadores en cuanto a la entrega de beneficios de seguridad social.

ADMINISTRACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Existen tres opciones:

1) Primero estatal, entes del estado que asumen en forma exclusiva la operación y fiscalización de los beneficios de seguridad social. Este sistema se opone radicalmente al sistema de la subsidiaridad el cual no tiene cabida den un sistema de esta naturaleza.

Quienes los apoyan señalan que la ventaja es la unidad de criterio, la uniformidad de los beneficios que se entregan, con una adecuada planificación se pueden entregar mayores beneficios a las personas pues no tendría fines de lucro.

Sin embargo sus detractores dicen que se transforma en un sistema burocrático, con una entrega poco expedita e ineficiente en cuanto a la entrega de los beneficios.

2) La segunda alternativa es la privada que implica entregarla responsabilidades a los privador sin perjuicio de los controles que el estado se reserve los controles para sí.

Los que lo apoyan dicen que hay una relación más directa entre el ente gestor y el cotizante y que se da una mayor especialización de los sistemas.

Los detractores dicen que tiene implícito el fin de lucro e impide la solidaridad.

3) La tercera posición es un sistema mixto en que el estado fija las políticas macro pero a la vez se hace cargo de algunos entes gestores que por su relevancia no cree que deban ser entregados a privados y otros los entrega a privados.

SALUD

Normas constitucionales

- Artículo 19 n°9.- DL. 27 63 del año 1979 se crea Fonasa que reemplaza el SERMENA, se

crea también el sistema nacional de servicio de salud.- El DFL n°3 del año 81 crea el sistema de Isapres, que son fiscalizadas por el

Fonasa que se crea por la ley 18.469. En el año 90 se crea la superintendencia de Isapres.

- En el año 2005 hay una reforma de salud a través de la ley 19.937 que es la ley de autoridad sanitaria y la 19.966 que es la ley del auge que son garantías de salud.

INSTITUCIONES

Paralelo entre el seguro social y la asistencia social

- Ámbito de aplicación: El seguro social se aplica a ciertos grupos que se llaman afiliados, en la asistencia social el ámbito es toda la comunidad.

- En cuanto al sujeto protegido: En el seguro social es el afiliado, en la asistencia social es la persona humana en estado de necesidad.

- La causa de la prestación: En el seguro social es la cotización previa, en la asistencia social es el estado de necesidad.

- Contingencias Protegidas: En el seguro social son las fijadas por la ley y en la asistencia social son todas, pero por la imposibilidad económica sólo las fijadas por la ley.Por ejemplo las viviendas que da el Estado, al evolucionar la política cambia el tipo de vivienda.

- En cuanto al aporte. En el seguro social son las cotizaciones, la asistencia social está en relación a los impuestos.

Elementos de los seguros sociales

Es importante en cada uno de las materias que veremos más adelantes tocaremos nuevamente estos elementos y sus características.

1. Afiliación

Es el acto por el cual una persona se integra al régimen de seguro social, adquiriendo por ende el carácter de afiliado a dicho sistema, generándose una serie de derechos y obligaciones recíprocos entre el afiliado y el ente gestor.

Para que se verifique técnicamente la afiliación que vincula al trabajador con un ente gestor se requiere una inscripción del interesado en el organismo administrador.

Es un acto jurídico.

Nos encontramos ciertos sistemas si bien la afiliación es automática se requiere un acto que ratifique dicha ratificación, por ejemplo la ley de FONASA: cada trabajador dependiente que sea descontado su 7% de la remuneración hace que este adscrita a FONASA, pero requiere tener un acto para hacer uso de los beneficios. Pero si la persona tuviera un siniestro, el hecho de no haber hecho eso acto administrativo, lo no la obsta para tener esos beneficios.

La inscripción tiene un efecto declarativo, retroactivo y constitutivo.

Por ejemplo, si hoy entro a trabajar como dependiente y pueden pasar que habrán meses que no me integre a ningún sistema, por lo tanto el sólo hecho que esos dos meses me enferme no significa que no tendré cobertura por no haber el hecho el acto de inscripción.

En el caso de los trabajadores dependientes el empleador está obligado a requerir al trabajador que entregué la rectificación de este en los sistemas.

La afiliación crea una serie de derecho y obligaciones, tanto para el trabajador, empleador y ente gestor.

El empleador que funciona como un tercero, está obligado a enterar en el plazo que indica la ley las cotizaciones previsionales, o también en algunos casos tendrá que pagar directamente al trabajador las prestaciones, por ejemplo en el caso de la asignación familiar. También puede corresponder seguir pagándole la cotización cuando exista subsidio de pago, por el caso de las Licencias Médicas. Eso pasa también con los funcionaros público lo llamado la continuidad de las remuneraciones, porque ellos no tienen contrato de trabajo.

En el caso del trabajador la afiliación le entrega derecho por lo tanto se encuentra protegido por la seguridad social.

Y el ente gestor es el encargado entregar los beneficios provisionales por cuanto se obligue, en caso de salud, las prestaciones de salud correspondiente, de pensiones, etc.

2. Cotización

Corresponde a la cantidad o porcentaje de la remuneración que los trabajadores y empleadores deben concurrir obligatoriamente por mandato legal a financiar los regímenes de Seguridad Social para garantizar el cumplimiento de sus fines.

Las cotizaciones van a depender de lo que trate cada sistema.

No tiene una obligación contractual. Está establecida por la ley la obligación de cotizar y deja al Estado para que se haga a cargo de sus propias contingencias, pero también establece ciertos grupos que se exceptúan de esta obligación.

En el fondo el financiamiento de las cotizaciones la regla general es que lo haga el cotizante, pero también puede ser tripartita, puede participar el empleado y el Estado en conjunto. Por ejemplo existe lo que se llama convenio convenido, y los trabajadores por medios de negociación colectiva, podrían obtener que parte de algún tipo de bono el empleador aporte sobre los sistemas de previsiones en general. También cuando FONASA no logra financiar a todos sus beneficiados el Estado se encarga de esto.

Por lo cual en Chile existe un sistema mixto. Por ejemplo la Ley de Accidentes del Trabajo el que aporta el sólo el empleador.

Existe una Ley N° 17.322 que regula la cobranza judicial de cotizaciones. Esta ley establece un sistema ejecutivo especialísimo porque obliga a los entes gestores de los sistemas a cobrar directamente a los empleadores las cotizaciones impagas.

Se presume de derecho que el empleador descuenta la cotización correspondiente.

Cuando es el sistema Isapre pueden cotizar en un valor mayor al del 7%.

3. Prestaciones

Son los beneficios que las instituciones administradoras de la seguridad social están obligadas a conceder a sus afiliados o administrados por disposición de la ley cuando el sujeto enfrente una contingencia.

Tenemos prestaciones médicas, dicen con relación a la mejora del trabajador para que vuelva a retomar sus labores. Y las prestaciones pecuniarias es por ejemplo cuando un trabajador sufre un problema de invalidez.

Elementos de los seguros sociales

Clasificación:

Fondo de Pensiones

Cotización Porcentaje 10%

Seguro de Invalidez y Sobrevivencia 2,25% Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (Comisión) 0,7% - 1,55% Salud 7% Trabajos Pesados 1% - 2% Accidentes del Trabajo o Enfermedad Profesional 0,95% Ahorro de Indemnización y Trabajadora de casa particular 4,11%

I. Según los sistemas financieros : a) Uniformes. Cierta cantidad de dinero que se paga por el seguro.b) Proporcionales a las remuneraciones.c) Variables según fluctuaciones económicas. Por ejemplo las pensiones.

II. Según la forma : a) En dinero.b) En especies. Prestaciones médicas.c) En servicio. Se refiere a por ejemplo los exámenes, los tratamientos

kinesiológicos, en el caso de las mutualidades.

III. Según el momento en que se otorgan :a) De largo plazo. Las pensiones.b) De corto plazo. Las prestaciones médicas.

IV. Según obligatoriedad :a) Facultativas. Prestaciones mínimas, como el examen de medicina

preventiva, etc. Es lo que pasa en las prestaciones que no son del AUGE.b) Obligatorias.

V. Según monto :a) Mínimas. Subsidio de incapacidad laboral, porque todo el mundo tiene el

derecho de otorgarla. Tantos las pensiones o subsidios se entregan al tope de 60 U.F.

b) Máxima. VI. Según duración :

a) Transitoria.b) Permanente.

VII. Según el objeto :a) Pensiones. Prestaciones pecuniarias permanentes y vitalicias que se

traducen en el pago de una suma periódica a causa de un estado de necesidad de carácter permanente. Vejez, invalidez y sobrevivencia son ejemplo de pensiones.

b) Subsidios. Es una prestación pecuniaria de carácter transitoria y temporal que se mantienen mientras subsista el estado de necesidad. Por ejemplo el de cesantía, enfermedad, accidente del trabajo y maternidad.

c) Asignaciones familiares.d) Indemnizaciones.e) Préstamo.f) Bonificaciones.g) Cuota mortuoria.

CONTINGENCIAS

Las contingencias sociales podríamos decir que son los riesgos que están sometidas las personas en el transcurso de su vida.

Si bien estamos todos expuestos, el punto es que los riesgos afectan a las personas individualmente, por esos son llamadas riesgos sociales, ya que todos estamos amenazados de sufrirlos pero los que lo sufren se individualizan.

Hay que distinguir que no todos los riesgos serán objeto de la seguridad social, y esto depende esencialmente del rol que jugué un determinad país, así como hablamos de un Estado benefactor se preocupará de cubrir la mayor cantidad de riesgos sociales posibles, así como un Estado con un rol más subsidiario se preocupará más que la gente se preocupe de los riesgos sociales y sólo se pondrá como ente fiscalizador. Es una cuestión de política pública que el Estado se preocupe de los distintos roles.

Es así dentro de este mismo contexto, si estas son contingencias que se va a trabajar, podríamos decir que estamos en un riesgo inminente de un terremoto, la seguridad social no regulará este fenómeno, la doctrina explica este caso diciendo que el terremoto afecto a la totalidad de una zona o país.

Características de los riesgos:

1. Nota de Individualidad. Se trata de riesgos que afectan a las personas individualmente consideradas. Por ejemplo accidente laboral a un empleado.Lo importante es que sin perjuicio de esto, la seguridad social igual va a proteger a todos que estamos expuestos de este riesgo, ya que todos los trabajadores estamos expuestos a sufrir un accidente laboral, bajo este punto estamos todos expuestos a un riesgo social, pero al momento de operar la seguridad social hablamos de esta característica.

2. Nota Económica en el riesgo protegido, en orden a que, ocurrida la situación de riesgo, la persona que lo sufre queda expuesto a requerir mayor consumo de bienes económico. Efectivamente una persona que se enferma por ejemplo, está expuesta a requerir prestaciones médicas y también va a requerir medicamentos, y sin con todo esto la persona no puede seguir trabajando va a dejar de percibir remuneración, por lo cual la seguridad del trabajo otorgará la licencia médica respectiva.Otro ejemplo, el nacimiento de un hijo que se transforma en una carga económica.

3. Consentimiento generalizado de la sociedad, que es la propia colectividad que se tiene que organizar la prevención y reparación de las consecuencias dañosas que se producen debido a que la ocurrencia de la contingencia social, no es responsabilidad de una persona, sino que corresponde a la sociedad en su conjunto.La regulación de los accidentes del trabajo consagra este ejemplo.Esta última característica es la principal de los seguros sociales.

Clasificación de las contingencias sociales:

1. Patológico. Ahí tenemos la enfermedad, la invalidez y los accidentes del trabajo.

2. Biológico. Maternidad, paternidad, la vejez y la muerte.3. Socio-económico. Desempleo y cargas familiares excesivas.

Cuantos estos riesgos tienen las 3 características que mencionábamos nos encontramos frente a contingencias sociales, que serán abordadas por la seguridad social.

Formulas de aseguramiento

¿Cómo las personas frente a estas contingencias sociales hacen frente a las contingencias sociales que les generan estados de necesidad específico?

Son los mecanismos de que se ha valido el hombre a través de la historia para procurarse seguridad. Y así tenemos mecanismos:

1. Tradicionales, o de previsión social (técnicas inespecíficas de cobertura):

Los llamamos así porque no solamente han sido usados para proteger contingencias sociales propiamente tal, sino también para enfrentar cualquier tipo de riesgo.

Esta técnica inespecíficas son las primeras que aparecieron y que en realidad no eran propios de la seguridad social, sino que aparecen como una forma de protegerse a diversos riesgos.

Dentro de estos están:

a. El ahorro.

Consiste en que el individuo renuncia a un consumo actual en vista de un eventual gasto futuro.

Ventajas del ahorro:

a) El ahorro se encuentra permanentemente a disposición del ahorrante. b) Se destaca también un esfuerzo de tipo moral vinculado al sacrificio que

importa privarse de algunos bienes para procurarse un mejor bienestar a futuro.

Desventajas del ahorro:a) El ahorro requiere una constancia de orden personal y, lamentablemente, la

tendencia del hombre es a consumir bienes de toda índole.b) El carácter voluntario que tiene el ahorro lo transforma en un mecanismo

absolutamente inseguroc) No todas las personas tienen la capacidad económica para destinar una

parte al ahorro. Incluso, quienes más lo necesitan, son los que menos posibilidades tienen de ahorrar.

d) El ahorro puede verse afectado por la depreciación monetaria debido a los vaivenes de la economía y a los largos periodos en que el dinero se encuentra ahorrado.

b. La familia.

Antes la gente decía tengo hijos como un medio de protección para el futuro, incluso ahora las personas que tiene un hijo con una enfermedad congénita, tiene más hijos para que sea protegido en ausencia de los padres.

Antes la gente vivía junta, donde eran muchos hermanos y había cierta progresión frente al riesgo en que fundamentaba en mayor fuerza laboral.

Núcleo fundamental de la sociedad.

En la actualidad, la familia mantiene dicho rol. Sin embargo, podemos observar que se encuentra muy reducido, por cuanto la estructura social y familiar contemporánea ha resentido la estructura familiar.

c. La beneficencia.

Se refiere a la asistencia social de Estado, la seguridad social no contributiva, que en Chile se materializa a través de las pensiones asistenciales (PASIS), los subsidios únicos familiares (SUF) y, finalmente, los subsidios de cesantía.

Junto a la asistencia pública, encontramos a la asistenta privada, que también forma parte de la beneficencia, y su acción se basa en la buena voluntad que en forma voluntaria y gratuita realizan quienes tienen la posibilidad de hacerlo.

Cuando se refiere a la seguridad social no contributiva, que son beneficios que el Estado sin que exista una contribución directa de los beneficiados, esto se debe es que hay ciertas áreas en que a lo mejor la sociedad en su conjunto no puede intervenir, entonces es ahí donde el Estado interviene. Por ejemplo, las pensiones básicas solidarias

En la asistencia privada, podríamos encontrar las instituciones como el Hogar de Cristo, María Ayuda, etc.

d. La mutualidad.

Las mutualidades consisten en reunir a un grupo de personas normalmente vinculadas a una misma actividad, con la finalidad de hacer frente a ciertos riegos sociales que sufren sus integrantes por medios de cuotas o pagos que integran un fondo común. Se trata, en definitiva, de una fórmula de ahorro colectivo.

Hoy día la ley de accidentes del trabajo crea estas mutualidades con el fin de proteger al trabajador.

Se encuentran reguladas hoy en día en una confederación mutualista de chile Ley N° 15177 del año 1966, son fiscalizadas por la Superintendencia de Seguridad social.

Sin embargo tienen ciertas desventajas: 1. La voluntariedad del ahorro, 2. La voluntariedad de la afiliación. Y esto mismo lleva que los fondos que pueden tener las mutualidades no alcancen a cubrir los riesgos para los cuales fueron creados, y eso se transforma en un círculo vicioso, ya que si se da cuenta que no todos pagan cada vez los beneficios de las mutualidades son reducidos haciéndolas menos atractivas para su afiliación y permanencia.

e. El seguro privado.

“Es un contrato de derecho comercial en que una persona se obliga a pagar una indemnización predeterminada en caso de ocurrir un riesgo también predeterminado, mientras que la otra se obliga a pagar una prima como contraprestación previa de la indemnización. El pago de la indemnización se hace al asegurado.”

El seguro privado no constituye una institución propia de la seguridad social y, por lo mismo, se aleja de los principios rectores de ésta, particularmente del principio de la universalidad subjetiva, por cuanto el ingreso de las personas constituye una condicionante para acceder.

Esta también podríamos decir que es un sistema de ahorro moderno. Efectivamente los seguros privados operan que a una mayor cantidad de ingreso tienen mayores capacidades para contratar un seguro privado.

2. Mecanismos Modernos Social ( técnicas específicas de cobertura):

a. Los seguros sociales.

Son aquellos que tienen por objeto otorgar prestaciones médicas, preventivas, curativas y de rehabilitación a los afiliados y familiares a su cargo, y pecuniarias, por suspensión, disminución o pérdida de la capacidad de ganancia del jefe de familia.

Estos seguros sociales son de carácter obligatorio y se iniciaron, en una primera época, en un ámbito netamente provisional, asumiendo varias de las características de las mutualidades y basadas fundamentalmente en normas de derecho privado, obedeciendo el interés del grupo de afiliados, y con fuerte base en la justicia social

A contrario de las mutualidades, la base del seguro social es obligar que todos ahorremos para su función.

El principio que consagra estos seguros sociales es con mayor elocuencia son los principios de la universalidad y uniformidad.

Características:

1) La obligatoriedad: El aseguramiento viene impuesto por la ley tanto en aquellos casos en que el riesgo no presupone la responsabilidad de un tercero (como sucede, por ejemplo, con la vejez), como cuando si lo presupone (por ejemplo, un accidente laboral).

2) La financiación tripartita: Es decir, en base a cuotas de los empresarios y aportes del Estado, sin perjuicio que esta forma de financiación se altera respecto de los accidentes del trabajo atendido el principio de la responsabilidad empresarial, por lo cual el trabajador deja de prestar aportes al seguro.

3) La gestión pública: ya sea directamente, a través del Estado, o a través de entes instrumentales.

4) Los beneficios de los seguros sociales son colectivos previamente determinados por ley.

b. La asistencia social.

Esta área comprende aquellos aspectos destinados a atender las contingencias sociales que, por cualquier causa, no hubieren sido atendidas por los seguros sociales obligatorios, o bien, cuando esta atención no hubiere sido suficiente.

Su financiamiento es principalmente del Estado, aunque en algunos casos y en demás circunstancias, se ha percibido la contribución de privados.

Se ve tanto en las pensiones básicas solidarias y también cuando se va a la asistencia pública.

c. Las prestaciones familiares.

Son aquellos beneficios que se otorgan en directa relación con la protección del grupo familiar.

Podemos distinguir 2 tipos de mecanismos de protección que tienen como misión otorgar protección respecto de la familia, y son:

a) La asignación familiar regulada por el DL 150.b) El subsidio familiar.

Se define como un beneficio pecuniario otorgado por el Estado en forma mensual a los trabajadores dependientes y a ciertos trabajadores independientes que renten a favor de la familia y de los hijos menores.

MINSAL:- Superintendencia de Salud

FONASA- ISP- CENABAST- Subsecretaría Salud Pública.

Seremi de salud.(Buscar objeto).

Servicios de Salud (más la S.R.A.)(Eran los que antes daban autorización para funcionar).

o Red Asistencial- Subsecretaría Redes Asistencial

Fueron divididas las subsecretarías con el fin de que la de Salud Pública organizara lo que aplicaría en la de Redes Asistenciales. Este último se encarga de organizar los hospitales públicos están organizados en una RED, que se organizan en el grado de complejidad, por ejemplo atención primaria (donde se resuelve el 80% de las prestaciones), y también las clínicas u hospitales (dividido en 4 grados, donde se concentra el 20% restante de las prestaciones.

SALUD

El sistema de salud chileno en cuanto al aseguramiento es un sistema mixto porque efectivamente están obligados a otorgar las prestaciones de salud tanto la salud pública a través de Fonasa, y el privado a través de las Isapres (D.F.L. N° 3/1981).

- Art. 19 La Constitución asegura a todas las personas: - Nº 9 El derecho a la protección de la salud.

El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo.

Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.

Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado. Estos sistemas tienen beneficios comunes:

1. Acciones de medicina preventiva (D.F.L. N° 1/2005):a. El examen de medicina preventiva, art. 738 del D.F.L. N° 1/2005 y

art. Art 194 de la Ley de Sistema de Isapres, establece los beneficiares (transcribir). Aquí están las enfermedades: hipertensión arterial, obesidad, cáncer, etc. (enfermedades crónicas), cuando la persona está asintomática. Así pasa por ejemplo como así una diabetes detectada precozmente. Lo que hizo este examen es focalizar el mismo en la población de mayor riesgo ciertas enfermedades, por lo cual se hacen exámenes de sangre para detectar hipotiroidismo en los menores de edad, como ejemplo.Posteriormente hay exámenes a la edad de 15 hasta 60 años y también a la mujer embarazada, por ejemplo la hipertensión arterial.También el alcoholismo y la drogadicción.

b. Protección de la mujer durante el embarazo y hasta el 6 mes de nacimiento. Uno de los temas que se controla es el peso, donde hay problemas de obesidad y desnutrición.

c. Protección del niño hasta los 6 años, llamado el “control sano”, control mensual, hasta los 3 años después es anual.

2. Acciones de medicina curativa: el art. 138, letra B respecto del Fonasa (transcribir). No se consideran los casos individuales.

3. Subsidio de incapacidad laboral: regulado por el D.F.L. N° 44/1984 del MINSAL.

DISPOSICIONES LEGALES

- Ley Nº 18.933: Crea la Superintendencia de Isapre y las Isapres.- Ley Nº 18.469: Régimen público de salud.- Ley Nº 19.895. Ley corta de Isapres.- Ley Nº 19.937. Crea la autoridad sanitaria.- Ley Nº 19.966. AUGE.- Ley Nº 20.015. Ley larga de Isapres.- DFL Nº 150. Regula el sistema único de prestaciones familiares.

- DFL Nº 44. Regula el subsidio por incapacidad laboral.- DS Nº 3. Tramitación de las Licencias Médicas.

Característica del sistema público de salud

Solidario: esto quiere decir que todos enteran el mismo porcentaje de cotizaciones, independientemente del número de cargas.

No es discriminatorio: que acepta a cualquier persona, está o no perciba ingresos, este sano o enfermo, sea hombre o mujer, etc.

Colectiva: las prestaciones de salud son idénticas cualquier sea la situación de salud de la persona.

Es por defecto: quiere decir que la afiliación es automática, es para aquel que ingresa a trabajar y no ha optado por el sistema privado de salud, art. 137 del D.F.L. N° 1/1981

Afiliación:

Tendrán el carácter de afiliado al régimen, art. 135

• Trabajadores dependientes del sector público y privado. • Trabajadores independientes.• Imponentes voluntarios, existían en el antiguo sistema existían esta

categoría de personas.• Los que gocen de pensión previsional. • Los que gozan de subsidio de cesantía. • Los que gocen de subsidio por incapacidad laboral.

Una cosa es ser afiliado al régimen y otra cosa es ser beneficiado del mismo. Porque todo afiliado es beneficiado, pero no todo beneficiado está afiliado.

Beneficiado: todos aquellos que gozan el derecho público de salud pero no cotizan.

• Los afiliados• Los causantes de asignación familiar en los trabajadores dependientes del

sector público y privado y aquellos trabajadores que tengan una pensión de cualquier naturaleza o estén con subsidio por incapacidad laboral

• Los que cumplan los requisitos para ser causante de asignación familiar de un trabajador de pendiente respecto de los trabajadores independientes y voluntarios.

• La mujer embarazada cuando no sea afiliada o beneficiaria y el niño hasta los seis años de edad, sólo para los efectos de las prestaciones materno-familiares.

• Las personas carentes de recurso o indigentes• Aquellos que gocen de pensiones asistenciales por el D.L. Nº 869, esto es,

las personas inválidas y los mayores de 65 años de edad que carezcan de recursos.

• Los causantes del subsidio familiar establecido en la Ley Nº 18.020 • Los menores internos en los establecimientos del SENAME.

Prestaciones:

1. Médicas:

a. Preventivas:i. Medicina preventiva.

ii. Protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento.

iii. Protección del niño hasta los 6 años de edad. Se da mucho con los nietos de madre soltera (no reconocidos por el padre).

b. Curativas:i. MAI: Modalidad de Atención Institucional. Regla general, la

única excepción es la Ley de Urgencia Vital. Asistencia ambulatoria, médica y hospitalaria que se realiza en establecimientos del sistema nacional de servicios de salud, y a través de los consultorios del domicilio del beneficiario o en entidades públicas o privadas con las cuales el FONASA tenga convenio de atención, por ejemplo el HCUC no pertenece a la Red pública pero si tiene convenio (hospitales universitarios) o por ejemplo la FAL que tiene convenio con el Hospital de Talca.La diferencia con la MLE con que efectivamente las persona que se atienden por está cobertura no pueden elegir el médico quien las atiende, tampoco la habitación, y por regla general debería atenderse por el domicilio y lugar a trabajo.

Financiamiento

a) Grupo A: Indigentes o personas que carecen de recursos. En estos casos la prestación es gratuita.

b) Grupo B: Personas cuyo ingreso mensual es inferior a l ingreso mínimo. En estos casos la prestación es gratuita.

c) Grupo C: Personas cuyos ingresos son iguales o superiores al ingreso mínimo e inferior al 1,46 veces dicho ingreso. En estos casos la cobertura no se puede ser inferior al 75% del valor de la prestación, hoy en día es de un 90%.

d) Grupo D: Personas con ingresos superiores a 1,46 veces el ingreso mínimo mensual. En estos casos la cobertura no se puede ser inferior al 50% del valor de la prestación, hoy en día es de un 80%.

Los porcentajes de cobertura tienen que ver con el arancel FONASA.Las personas del Grupo A y B no pueden hacer uso de un MLE (comprar bono FONASA), los otros si pueden.

Requisitos

Para efectos de la clasificación se entiende por ingreso mensual la suma de todos los ingresos que el afiliado perciba en forma habitual cada mes.

En el caso de personas que perciban ingresos variables, se obtendrá un promedio de los ingresos de los últimos doce meses.

Además, si una persona pertenece al grupo C, pero tiene tres o más cargas familiares, pasa automática a pertenecer al grupo B.

En el caso, que ambos cónyuges trabajan y pertenecen a diferentes grupos, las cargas pertenecerán al cónyuge que pertenezca al grupo con mayor ingreso

Por ejemplo el bono. Para los efectos de clasificarla. Lo mismo pasa con el grupo D.

Coberturas especiales1

Hemodiálisis. Extirpación de Tumores, Quistes, Cavernoma. Escoliosis. Trasplante renal. Trasplante Hepático. Atención de urgencia de gran quemado. Atención de urgencia la paciente con trauma

complejo. Prestaciones para el adulto mayor (mayor a 65 años):

Retinopatía proliferatica, Facoéresis extracapsular, Implantación de marcapasos, Endoprótesis parcial y Endoprótesis total de cadera.

Quimioterapia. Radioterapia.

Por ejemplo la hemodiálisis es gratuita para todos los grupos.

ii. MLE: Modalidad de Libre Elección. Esta modalidad permite a los beneficiarios elegir al profesional de la salud, y el establecimiento público incluso privado en la medida que este tenga convenio con FONASA en el cual van a acudir a atenderse. Para ello el beneficiario paga a través de un bono o de una orden médica cuando se trata de atención médica ambulatoria, o a través de la tramitación de un programa médico cuando la atención es de carácter hospitalaria.MLE también atiende los hospitales en el llamado pensionado o medio pensionado.

Financiamiento:

Nivel FONASA 1, 2 y 3.Son los profesionales de la salud, laboratorios los que se inscriben en los niveles de FONASA siendo el nivel 1 el más barato. Los niveles fueron pensados porque un médico recién recibido se inscribiría al nivel 1 y mientras adquiere experiencia cambia de nivel, no es obligación.

Especialidades.

1 La diferencia con el AUGE es que tiene grupos de acceso, o de riesgo. Muchas de las coberturas especiales fueron absorbidas por el AUGE.

Como no existe una ley de Especialidades, el FONASA puede considerar como especialista a médicos que llevan mucho tiempo ejerciendo un trabajo de la medicina, por ejemplo un médico cirujano que llega mucho tiempo ejerciendo como psiquiatra.

Pago Asociado a Diagnóstico (PAD).O también conocido Cuenta Conocida. Que implica el que el costo de la prestación es fijo por diagnostico, incluyéndose las prestaciones médicas, insumos, días camas, exámenes, medicamentos, derecho a pabellón y honorarios profesionales, etc.La ventaja es que el beneficiario conoce de ante mano el valor de prestación ya que esta es fijada ante mano por el FONASA. Por ejemplo en el caso de hernias, apéndices, amigdalitis, etc.Algunos problemas del PAD no incluye por ejemplo en caso de parto y el infante naciera con problemas.

2. Pecuniarias:a. Subsidio por incapacidad laboral.b. Préstamos médicos.

Haber completado a lo menos seis meses de cotización para salud dentro de los últimos doce meses de afiliación previsional y estar al día en el pago de dicha cotización. Se considera estar al día al afiliado que acredite que se le ha retenido la última cotización exigible.

Tratándose de afiliados independientes, se requiere un período de doce meses de cotización ininterrumpida para salud y estar al día en el pago de la última cotización para salud exigible.

Presentar dos codeudores solidarios. Presentar una solicitud de préstamo en el formulario

respectivo. No estar en mora. Acompañar un programa médico.

Se descuenta por forma directa al FONASA por el por el descuento que hace el trabajador, el pago se efectúa en cuotas iguales (mensuales) y sucesivas, el que se le aplicará un reajuste que sufra el IPC, la cuota de cada monto no puede exceder del 10% de la RLI, declarada en el certificado que se adjunta a la solicitud del préstamo, como se ve es un crédito muy blando.También podría ser que el FONASA condone la deuda y podría en determinados casos dependiendo de la situación socio-económica de la persona.

El Arancel

Es el conjunto valorizado de prestaciones (médicos), es decir, se trata de una serie de prestaciones agrupadas respecto ciertos criterios, las cuales se encuentran expresadas en pesos.

Este arancel se contiene en una resolución exenta que suscribe el MINSAL y el Ministerio de Hacienda y se pública una vez el año en el Diario Oficial.

Cada una de las modalidades de atención tiene un arancel, MAI y MLE.

Sistema ISAPRES

Son personas jurídicas, creadas con el objeto exclusivo de financiar prestaciones y beneficios, para lo cual captan el aporte de la cotización legal del 7% para la salud o un porcentaje superior que se convenga. Constitucionalmente se permiten que sean instituciones distintas del estado, que administren el 7% de salud.

Características

Personas Jurídicas. La ley no establece que tipo de personas jurídicas son. Tienen un giro único. Antes existían Isapres que eran dueños de una clínica,

o sea está prohibido la integración vertical, pueden entregar estas prestaciones pero no ejecutarlas. Y lo que han hecho para estos son Holdings.

Deben estar registradas por la Superintendencia de Salud. Para estar registradas deben presentarse como institución de salud previsional, y una vez la Superintendencia autoriza el funcionamiento si cumplen con requisitos.

Clasificación:

En atención a las personas entrega sus beneficios.

Abiertas. Pueden suscribir contrato contra cualquier persona que así lo solicite.

Cerradas. Son las que dicen relación con alguna empresa o grupo de empresa. Fundación de Salud del Teniente, la de Chuquicamata en el note, la Fundación de trabajadores del Baco del Estado.

Beneficiarios:

El cotizante. Aquel que paga o financia el plan de salud contratado por la Isapre.

Cargas Legales. Aquellas que de acuerdo al art. 4º del D.F.L. N° 150. Cargas médicas. Aquel que no siendo carga legal puede la Isapre como tal.

Afiliación

Se requiere la suscripción de un contrato.

CONTRATO DE SALUD

Es el acuerdo de voluntades por el cual una persona manifiesta su intención de ingresar a una Isapre pagando una cotización mensual y esta a otorgar las prestaciones y beneficios médicos acordados.

Es importante decir que la cotización mensual en el fondo está puede ser corresponder o no a esta cotización legal, puede ser menos o más del 7%. Cuando son menos del 7% ocurren los llamados excedentes de cotización y si es más se habla es que la persona paga una cotización adicional.

Características

Es la fuente de donde emanan los derechos y obligaciones de las partes. Es un contrato de adhesión. Toda vez que en el fondo las clausulas están

previamente establecidas por la institución. Es un contrato dirigido. Toda vez que existen mínimo que están

establecidos en la ley. Por ejemplo establecer el máximo de exclusiones y no pueden tener menos restricciones coberturas que lo que da el arancel FONASA en su MLE. Y además nunca la cobertura va a poder ser menos que las prestaciones del FONASA 1.La cotización de un mes financia las prestaciones del mes siguiente. Si se contrata las prestaciones en el mes de Agosto (26), el empleador debería enterarla dentro de los 12 días del mes siguiente.

Tiene vigencia el primer día del mes subsiguiente a su firma. La excepción a esta regla la constituyen el recién nacido, ya que tiene vigencia desde su inscripción, que debe hacerse al primer mes de vida. El recién nacido tiene vigencia inmediata.

Duración indefinida. La Isapres pueden terminar el contrato por las causales establecidas por la ley. Y solo después de transcurrido el año puede desafilarse el beneficiario.

Bilateral. Oneroso.

A la base del contrato de salud hay un contrato de seguro, toda vez que efectivamente la Isapre hace una evaluación del riesgo y entregará la prestaciones a medidas que las contingencias, el estado de salud, cambie. A todo esto que la Isapre no sabe antemano lo que va a pasar mañana con las personas y dará el hecho que con algunas personas sea rentable el contrato de salud así como con otros sea oneroso, y siempre dependerá que la persona de todos los antecedentes de la previsión de salud, ya que si no lo hace incurre en una clausula de terminación del contrato por falsear los antecedentes.

Documentos que lo conforman:

La ley establece normas que contienen menciones mínimas que deben contener los documentos de salud.

Condiciones Generales. Condicionado mínimo dictado por la Superintendencia. Art. 189 del D.F.L. N° 1/2005.

Las Garantías Explicitas de Salud o AUGE (base). Plan de Salud Complementario (todo lo que es AUGE es cubierto por este

plan). Prestaciones de carácter ambulatoria y hospitalaria que entregan cada plan. Se pueden clasificar en:

- Plan individual. Aquel que se suscribe por un cotizante con una institución de salud. Por lo cual el cotizante se obliga a pagar un precio y la Isapre se obliga a dar prestaciones de acuerdo el plan

- Plan matrimonial o compensado (familiar). En el cual una persona ayuda a financiar el precio del plan de salud de la otra.

- Planes colectivos, los contratos de salud siempre son individuales. Sin embargo, los beneficios en este caso pueden ser colectivos. En el cual es un grupo de personas que negocian con la institución de salud para obtener ciertos beneficios. Los planes colectivos son

planes solidarios toda vez que este grupo de trabajadores negocien todos juntos, todos juntos tendrán los beneficios. Existe una variante que son los de administración que son los cuales en que un grupo de trabajadores entregan a una institución de salud la administración o control de su cotización legal. En estos también participan los empleadores. Por ejemplo la Endesa tenía una Isapre propia y decidieron terminarla y entregar la administración a la Isapre Banmédica. Tantos los planes de colectivos y de administración han ido en retroceso.

- Planes Libre Elección. En los cuales las personas pueden optar por cualquier prestador de salud.

- Plan Cerrado. Es aquel en que está asociado a un prestador de salud. Si me fuera a un prestador distinto no tendré cobertura. Hay que tener claro que el mismo plan debe tener ciertas condiciones en que haya insuficiencia técnica (cuando no entregan todos las prestaciones) o física (cuando por ejemplo no tengan camas) del prestador en cómo hace la derivación a otros centros de salud.

- Plan con Prestador Preferente. Yo puedo dirigirme a ciertos prestadores en los cuales se tendrá una cobertura mayor que si me dirijo a otros.

Selección de prestaciones valorizadas. Declaración de salud. Es el primer documento que debe firmar una persona.

Las Isapres no están obligadas de contratar con quienes les solicita pueden rechazar la afiliación de alguien. Se define como aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidos por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario.

Formulario único de notificación. Documentos que aparece consignado los datos personales y necesarios para el afiliado. Y existen distintos formularios únicos, aunque bien el formato es siempre el mismo, existen por ejemplo el FUN N° 1 la suscripción, FUN N° 2 término de contrato, FUN N° 4 cambio de situación laboral, FUN N° 5 cambio de anualidad contractual, FUN N° 7 modificación por retiro de beneficiario, FUN N° 8 modificación de precio y FUN N° 9 cambio de plan. Los FUN se pueden combinar.

Arancel de prestaciones valorizadas. Cada Isapre puede tener su propio arancel, pero sin embargo, pero este no puede tener menos prestaciones de las que tiene el FONASA en MLE. Y además la valorización en ningún caso puede ser inferior a nivel 1 de Fonasa.

Modificación:

Retiro o incorporación de un beneficiario. Modificación del empleador. Modificación permanente en la renta. Cambio de situación laboral o previsional. Cambio de Plan de Salud. Adecuación.

Banda de precios, en el mes de enero las instituciones de salud deben enviar a la superintendencia de salud el precio base de todos los planes de salud que tengan vigentes. En el mes de marzo deben indicar el alza que van a aplicar a cada uno de esos planes.

El artículo 198 del DFL n°1 del 2005 de salud establece que las instituciones son libres para cambiar el precio base de los planes de salud.

El precio del plan de salud: el precio base más el factor de tabla, sexo/edad.

Las instituciones de salud solo pueden tener 2 tablas.

Cotización

Clasificación

- Legal. Corresponde a un 7% de la remuneración imponible, con un tope de UF 4,2. En el caso de los independientes el 7% se calcula de la renta que declaró en la AFP.

- Adicional voluntaria. Es aquella que sobre pasa la cotización legal.- Aporte del empleador.

Fecha de pago

- Cotizante Voluntario o Independiente.- Cotizante dependiente o pensionado.

Excedentes y excesos

Excedentes: Es la diferencia entre lo pagado versus lo pactado. Cuando se entera una cantidad mayor al precio del plan. En estos casos, dichos excedentes son de propiedad del afiliado, para lo cual la Isapre debe tener una cuenta corriente individual. Estos excedentes generan intereses y la Isapre puede cobrar un porcentaje semestralmente por su administración. Los excedentes solo pueden tener por objeto:

- Cubrir cotizaciones en caso de cesantía.- Cubrir copago.- Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato.- Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias.- Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos para

pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de jubilación y el momento en que ésta se hace efectiva.

- Renunciar a los excedentes ofreciendo mejores planes de salud.

Excesos: Lo pagado excede al tope máximo legal de 4,2 UF. En estos casos la diferencia que recibe el nombre del exceso, será devuelta al afiliado.

La cotización del 7 % tiene un límite de 4,2 UF. Pero los planes de salud pueden ser mayores, iguales o menores a mi cotización.

Los excedentes son la diferencia entre mi cotización y el valor del plan, lo que pago de más son los excedentes.

Prestaciones de Urgencia:

La Ley Nº 19.650, estableció la obligación para las Isapres de cancelar a los establecimientos públicos y privados las atenciones de emergencia que otorguen a sus beneficiarios, por lo que se prohíbe a algún establecimiento exigir dinero, cheque u otro instrumento financiero para garantizar el pago o condicionar la atención médica.

Se entiende por emergencia o urgencia toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital para una persona o secuela funcional grave de no mediar atención médica inmediata. Dicha condición debe ser determinada por medio de un certificado de un médico cirujano de la unidad de urgencia, la cual puede ser impugnada por la Isapre.

Configurada una situación de emergencia y hasta el paciente se encuentra estabilizado, la Isapre debe cancelar el total de las prestaciones otorgadas. Una vez estabilizado opera la cobertura normal del plan de salud.

Para los efectos de la aplicación de las normas contenidas en esta Ley, el pago que efectúa la Isapre al prestador se considera como un préstamo que esta hace en nombre de su afiliado, el que posteriormente deberá restituir la parte no bonificable, para lo cual, la Isapre enviará una carta al afiliado indicando lo adeudado y las modalidades de pago, el afiliado dispone de 30 días para objetar dicha carta, en caso contrario se entiende que el afiliado acepta lo adeudado.

Restricciones de cobertura

Restricciones: Son aquellos períodos de tiempo en que no obstante estar vigente el contrato de salud, algunas prestaciones no serán cubiertas.

- Atención del Parto: Si una beneficiaria ingresa a la Isapre estando embarazada, las prestaciones relacionadas con su embarazo será equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga al momento de producirse el parto y el número total de meses de duración del embarazo.

- Enfermedades preexistentes declaradas: La Isapre puede establecer restricciones a la cobertura de estas enfermedades en un monto que no sea inferior a un 25% del valor que esa misma prestación tiene en su Plan de Salud y sólo por un período máximo de 18 meses, contados desde el mes siguiente de la suscripción del Contrato. Transcurrido dicho período, estas preexistencias deben ser cubiertas íntegramente conforme al Plan convenido.

Son aquellos períodos de tiempo en que no obstante estar vigente el contrato de salud, algunas prestaciones no serán cubiertas.

La ley autorizada 2 restricciones que son en la atención del parto, esto se aplica cuando hay conocimiento y se da aviso del embarazo de lo contrario se aplica a lo relativo a las enfermedades preexistentes.

Aquí la cobertura es proporcional, por ejemplo si tiene 3 meses de embarazo la cobertura empezara al 5 mes de embarazo por lo tanto la isapre cubrirá 4/9 del embarazo.

Y las enfermedades preexistentes declaradas.

Exclusiones de cobertura

La ley señala cuales son las exclusiones:

- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. Excepción cirugía plástica para corregir malformaciones o deformaciones sufridas durante el embarazo o el nacimiento, reparar deformaciones de accidente, ni la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora.

- Atención particular de enfermería: Excepción que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la MLE de FONASA.

- Hospitalización con fines de reposo.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. Por

ejemplo el seguro obligatorio.- Participación en actos de guerra.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas. Por un

plazo máximo de 5 años.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos no contemplados en el arancel

de la Isapre. Respectos de los medicamentos siempre que sean de carácter ambulatorio. Excepcionalmente se puede cubrir una prestación no cubierta en el arancel, siempre que la Superintendencia lo ordene y se trate de prestaciones en que exista evidencia científica de su efectividad

Cobertura adicional para enfermedades catastróficas

Cobertura adicional para enfermedades catastróficas: Una enfermedad es considerada catastrófica cuando la suma de los copagos que genere, monto a pagar por el afiliado, sea superior al deducible. El deducible es la suma de copagos equivale a treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF.

Requisitos:

- Los copagos deben derivar de gastos efectuados, por una misma enfermedad.

- Las prestaciones debe realizarse dentro de la Red Cerrada.- Tiene duración de un año desde que se empezó a acumular el deducible.

Prestaciones no cubiertas:

- Las exclusiones no cubiertas en el contrato de salud.- Prestaciones y medicamentos ambulatorios, excepción diálisis, radioterapia

y quimioterapia, drogas en caso de trasplantes.- Tratamientos por enfermedades siquiátricas, drogas o alcoholismo.- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.- Tratamientos dentales.- En general todas aquellas que se efectúen fuera de la red. Excepción

urgencia.

Ejemplo:

Cáncer por el cual debe pagar 5 millones la isapre le cubre 3 millones por lo tanto tendrá un copago de 2 millones.

Por ejemplo yo pago 3 UF esto lo multiplico por 30 lo que da 90 UF que es aproximadamente 1.800.000. Es decir yo pago esta suma y durante un año no debo pagar nada más.

Termino del contrato

La Isapre:

- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la declaración de salud.

- No pago de cotizaciones por cotizantes voluntarios e independientes.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente.- Omitir del contrato a algún familiar beneficiario de los indicados en las

letras b) y c) del artículo 6° de la ley N° 18.469, con el fin de perjudicar a la Institución de Salud Previsional.

El Afiliado : Una vez cumplido un año, puede desahuciar el contrato, salvo que se encuentre en cesantía, en cuyo caso puede poner término al contrato en cualquier momento acompañando el finiquito.

Mutuo Acuerdo : En cualquier momento. Pérdida de la relación laboral tratándose de Convenios Colectivos. Cancelación del registro de la Isapre o quiebra de esta . Muerte del cotizante . En este caso y siempre que el cotizante hubiere

cumplido un año de vigencia interrumpida, los beneficios se extienden por un período no inferior a un año contados desde el fallecimiento.