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RETO O DESAFIO
Es atreverte a reinventarte a ti mismo, proyectando la imagen de quien deseas llegar a ser y creer firmemente en que lo lograrás.
ERITEMA MULTIFORME
SINDROME DE STEVENS JOHNSOSN.
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA
Padecimientos en los que un agente químico, físico o incluso biológico desencadenan una serie de eventos.
Se manifiestan a través de signos y síntomas característicos.
Algunos mediados inmunológicamente, otros provocados por daño directo.
Eritema Multiforme Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica
Padecimientos reaccionales agudo de la piel de mucha gravedad.
Desencadenados princ. por medicamentos o infecciones .
Producen una reacción de hipersensibilidad de tipo antígeno-anticuerpo con deposito de complejos inmunes.
La confusión nosológica existente es una de las
mayores dificultades para valorar la literatura sobre
este tema.
Se ha difundido la idea de un espectro de enfermedad que incluye EM, SSJ y NET, sin límites bien definidos entre ellos.
EM,SSJ Y NET
Se observó que algunos de los casos diagnosticados como SSJ evolucionaban hacia NET.
Y que en algunos pacientes el mismo fármaco había producido SSJ y NET, con lo que se estableció un nexo entre ambos que continúa siendo aceptado
Existen 2 enfermedades distintas y reconocibles clínicamente:
1- EL ERITEMA MULTIFORME (MAYOR O MENOR).
2- EL GRUPO DEL SSJ Y NET..
Espectro de enfermedad, con lesiones similares ,y distinguibles del eritema multiforme por su etiología, histología,
pronóstico y tratamiento
Se denomina SSJ cuando afecta a menos del 10% de la superficie corporal y
NET cuando afecta a más del 30%.
Los casos intermedios, con una superficie erosionada del 10 y 30%, se clasifican como superposición SSJ-NET.
ERITEMA MULTIFORME
ERITEMA MULTIFORME Es una reaccion aguda de la piel y/o
de las mucosas de naturaleza inmunológica, que puede comportarse como crónica recurrente.
Puede ser inducida por múltiples desencadenantes.
Autolimitada.
En ocasiones recurrente y con lesiones características en forma de diana. Aunque el exantema es muy variable, en cada paciente suele ser uniforme.
Etiopatogenia
Aparición: a cualquier edad. Mayor incidencia en pacientes jóvenes, (20-30 años)
Raro en niños. Incidencia del EM mayor: de 0,8-6,0 por
millón y año. según Nanda et Predomina ligeramente : sexo masc. No parece existir predilección racial16.
ERITEMA MULTIFORME
FACTORES PREDISPONENTES:
1. INFECCIOSAS: VIRUS ( VHS,63%de EM menor y en casos idiopaticos),mononucleosis infecciosa,Hepatitis,mycoplasma.
2. FARMACOS: Sobre todo en formas mayores. No dosis dependiente.
3. HORMONAS: Progesterona endogena (ciclo menstrual).
4. OTRAS: Inmunizaciones,Neo Hematologicas,LES,Poliarteritis Nudosa,radiacion solar.
CAUSAS FARMACOLOGICA
FenitoínaYoduros
KetoprfenoMercurialesNaproxeno
Mostaza nitrogenadaOxicam
PenicilinaPiroxicam
FenobarbitalFenolftaleínaFenilbutazona
RifampicinaSalicilatosSulindac
SulfadiacinaSulfadoxina
SulfasalacinaTenoxicam
TiabendazolTrimetadionaTolbutamidaVancomycina
AlopurinolAmino penicilinas
AntipirinaArsénico
BarbitúricosBromurosBusulfánButazona
CarbamacepinaCefalosporinas
Co-trimazolClorpropamidaCiclofosfamida
DiclofenacoDigitálicosEtambutolFenbufen
FluoquinolonFuradantoínaSales de oroHidralacinaHidantoínasIbuprofeno
CLINICA EM MENOR
Lesiones agudas recurrentes o no. Autolimitadas. Curan en 2-4
semanas sin secuelas. Piel: lesiones en diana o escarapela
típicas de menos de 3 mm de diámetro, forma redondeada y regular, con al menos tres o lesiones en diana. Puede haber vesículas en la
zona central.
CLINICA EM MENOR
Localizada: simétrica en superficies extensoras de las extremidades o en la cara, y
Menos frec. en las palmas y plantas, afectando menos del 10% de la superficie corporal.
Con signo de Nikolsky negativo. Mucosas: afectación mínima o
inexistente
Eritema multiforme mayor
Suele ser recurrente, postinfeccioso,
con baja morbilidad y nula mortalidad.
Histológicamente presenta un patrón inflamatorio, con infiltrado liquenoide y necrosis de queratinocitos basales.
Eritema multiforme mayor
Piel: lesiones iguales a las del EM menor pero más extensas.
Signo de Nikolsky negativo. Mucosas: afectación de una o
más mucosas, que pueden ser la manifestación más importante.
Del 40% al 60% de los pacientes tienen lesiones orales.
Síndrome de Stevens Johnson
Síndrome de Stevens Johnson
Lesiones agudas no autolimitadas.
Es una enfermedad grave con mal estado general que incluye manifestaciones viscerales además de las de la piel y las mucosas.
Síndrome de Stevens Johnson
El SSJ es una enfermedad inducida casi exclusiva-mente (si no exclusivamente) por fármacos.
Con una mayor morbilidad y mortalidad.
Presenta un patrón histológico en el que predomina la necrosis epidérmica, con escasa inflamación.
Síndrome de Stevens Johnson
Mucosas: Una o más mucosas (oral, ocular, nasal,
genital) con secuelas cicatriciales. Se afectan típicamente la mucosa bucal y el
paladar con ampollas y úlceras profundas cubiertas
por pseudomembranas. como el bermellón de los labios con Abundantes erosiones y costras
serohemáticas. Son lesiones muy dolorosas. Pueden afectar a: encías, lengua, faringe, mucosa nasal, laringe, esófago y árbol
respiratorio. En un 40% afeccion mucosas anogenital,
palpebral y conjuntiva.
Síndrome de Stevens Johnson
Piel: Pequeñas vesículas
diseminadas. Máculas purpúricas o
lesiones en diana atípicas, localizadas sobre todo en el dorso más que en las extremidades.
Despegamiento epidérmico en Algunas zonas que no supera el 10% de la s. c.
Signo de Nikolsky positivo.
Necrolisis Epidermica Toxica(NET)
Es una grave Toxicodermia. Descrita por Lyel en 1956. Lesiones agudas no progresivas. Afectación de la piel, las mucosas y órganos
internos con un curso fulminante. Es una enfermedad extremadamente grave. La NET típica desencadenada por un fármaco
ocurre a 3 semanas tras el inicio. Puede ocurrir pocos días después si el
paciente ya había estado en contacto con el fármaco26.
Necrolisis Epidermica Toxica(NET)
80% de los casos: reacción adversa medicamentosa (RAM)
En cambio cuando solo SSJ es 50%.
Los medicamentos más comunes son sulfonamidas, anticomiciales, alopurinol, clormezanona, pirazolonas, oxicams, y AINE, incluyéndose antiretrovirales como la nevirapina2
EPIDEMIOLOGÍA
Antibióticos: Sulfonamidas Aminopenicilinas Quinolonas Cefalosporinas Tetraciclinas Antimicóticos imidazólicos
AINES: Oxicams Derivados de Ac.propiónico. Pirazolónicos
Anticonvulsivantes: Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Lamotrigina Acido valproico
Otros: Alopurinol
MEDICAMENTOS ASOCIADOS CON MAYOR FRECUENCIA A NET
Primeras 8 semanas de tratamiento
T½ larga
Exp. Dermatol. 1995;4:413-16, Arch Dermatol. 1994;130:598-604
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual: 0.4-1.2/millón personas/año, aumenta con la edad.
Afecta mujeres 1.5:1
Factores de riesgo:Inmuno-comprometidos: Linfoma, VIH RR 100 veces >RadioterapiaPoli-medicación con antiepilépticos
Arch. Dermatol. 1990;126:37-42, Arch. Dermatol 1993;129:1059, Intl J Dermatol. 1993; 32: 428-31
EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad: 25-50 %.
80 %-95% de casos existe clara asociación entre la ingestión de un medicamento y el inicio de la erupción cutánea.
Otras causas.
Arch. Dermatol. 1987;123:1160-5, Intl J Dermatol. 1993; 32: 428-31
Patogénesis de las lesiones cutáneas
Los mecanismos que conducen a la muerte de las células epidérmicas en áreas extensas son poco conocidos.
Implicado factores genéticos y metabólicos,
La mayoría de los estudios se centran en los aspectos inmunológicos.
Patogénesis de las lesiones cutáneas
Epidermis: Macrofagos y linfocitos T CD8(+).
La epidermis sufre una reaccion citotoxica= el farmaco o sus metabolitos se unen a proteina de la memb de los queratinocitos.
Los convierte en blanco de ataque celular.
Los queratinocitos normales expresan en su superficie el antígeno Fas (CD95), un receptor transmembrana.
AL unirse al ligando de Fas (LFas) desencadena la apoptosis de la célula. El LFas es una proteína de membrana,
Patogénesis de las lesiones cutáneas
La apoptosis parece ser el mecanismo por el que las celulas citotoxicas inducen la muerte celular epidermicas.
Se produce una apoptosis masiva de todas las capas de la epidermis.
Contribuyen a la APOPTOSIS
Las citocinas prod. Por las cels. Citotoxicas.
El factor de Necrosis tumoral.
La ligadura del Antigeno FAS con LFAS.
Capacidad de las cel. de ptes. con Net de inducir apoptosis de las cels. Proximas sensiblae al LFAS.
En la NET, LOS QUERATINOCITOS
EXPRESAN MAYOR DEL RECEPTOR FAS Y SU LIGANDO FASL
A: Queratinocitos con su receptor CD95 capaz de interactuar con su ligando soluble (sFasL), sólo aumentando en pacientes con NET.
B: Evolución espontánea de la NET con activación de la apoptosis y posterior desprendimiento.
C: Apoptosis bloqueada por inmunoglobulinas.
Metabolitos reactivos, susceptibilidad genética HLA
B12
Formación
neo-antígenos
IL 1, IL 6, FNT, FASL, estres celular, daño ADN, Alt. Factores de crecimiento
Respuesta inmunológica
Muerte masiva de queratinocitos
PATOGENIA
Linfocito T
CUADRO CLINICO
El cuadro típico de NET, se caracteriza por: Un pródromo «catarral», Comienzo repentino, con
fiebre de 39 a 40 °C, dolor de cabeza, malestar, dolor de garganta y boca.
aparicion brusca de lesiones eritematosas, dolorosas, inicialmente
distribuidas de forma simétrica en cara y tronco, aunque luego se puedan extender hacia las partes acras.
CUADRO CLINICO La estomatitis síntoma precoz,
con vesículas en labios, lengua y mucosa oral, se agrava con pseudomembranas y ulceraciones que hacen difícil la alimentación e ingestión de bebidas.
La cara, manos y pies están invadidos por una erupción vesícula-ampollar, con inflamación de algunos o todos los orificios, boca, nariz, conjuntivas, uretra, vagina y ano.
Las lesiones comienzan siendo máculas eritematosas. Pronto aparece el signo característico de la
enfermedad: la necrosis y desprendimientode la epidermis que produce ampollas flácidas y signo de Nikolsky con despegamiento de amplias zonas epidérmicas que dejan erosiones exudativas.
La extensión de este despegamiento es uno de los factores pronósticos principales.
Algunos enfermos presenta sólo eritema confluente y zonas erosivas,
El 90% tienen además lesiones aisladas, salpicadas en la proximidad de las erosiones.
MANIFESTACIONES CLÌNICAS
Necrosis epidérmica, masiva.
Grases desprendimiento de epidermis,dejando grandes areasl erosionada.
Se produce una verdadera Insuficiencia aguda de la Piel.
Piel escaldada.
Intensive Care Med. 1997;23:1237-44,
Arch Dermatol 1993;129:92-6
Cuales son las Consecuencias de la Insuficiencia Cutánea Aguda
Fiebre, síntesis de reactantes de fase aguda, hipoalbuminemia, anemia y leucopenia por la liberación de grandes cantidades de citocinas inflamatorias (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral-a) .
pérdida de agua, electrólitos y calor favoreciendo la colonización cutánea y posterior Elevacion de la temperatura corporal escalofríos. El
centro termorregulador hipotalámico se altera por los mediadores de la inflamación
Cuales son las Consecuencias de la Insuficiencia Cutánea Aguda
Hipercatabolismo. Hiperglucemia y glucosuria por
resistencia a la insulina, por la liberación de hormonas de estrés.
Sepsis y fallo multiorgánico que con frecuencia ocasiona la muerte en los pacientes con NET.
Cuales son las Consecuencias de la Insuficiencia Cutánea Aguda
En la tráquea, bronquios y tracto Gastrointestinal se ha observado la existencia de despegamiento epitelial extenso, similar al presente en la piel.
Distrés respiratorio agudo del adulto.Indicacion de un pronóstico muy malo.
Mayoria pacientes : lesiones mucosas incluyendo erosiones orales y faríngeas, oculares (con un riesgo elevado de secuelas) y genitales.
El daño de epitelios respiratorio o digestivo, y las complicaciones de la insuf. cutánea aguda agravan el cuadro prod. la muerte en un 30% a 50%.
Caso clinico: HJMCB• Masc. 59 años de edad, dominicano,,
natural y residente en Puerto Plata,.• sin antecedentes mórbidos conocidos
quien se encontraba.• asintomático dos meses previo a su ingreso.• Presento lesiones descamativas y
pruriginosas en ambos pies por lo que asiste a un centro de salud de su comunidad donde es manejado con esteroides tipo hidrocortisona, betametasona además de alopurinol por un periodo de 10 días sin lograr mejoría.
• Asiste en varias centros dermatológicos en donde es tratado entre otros medicamentos con clobetazol, continuando éste con un ascenso de las lesiones tornándose éstas más pruriginosas, vesiculosas con edema y eritema.
• Dos días previos a su ingreso asiste a un centro asistencial donde es manejado con doxiciclina y losartán vía ambulatoria. Un día antes a su ingreso a este hospital refiere exacerbación del cuadro clínico anteriormente descrito..
La necrosis y desprendimientode la epidermis produce ampollas flácidas
Necrolisis epidérmica tóxica
PRUEBAS DIAGNÒSTICAS No hay pruebas in vitro
confiables que puedan identificar el medicamento.
Pruebas de parche, muestran sensibilidad en el SSJ y NET.
La re-exposición no es aceptable y no ética.
Decisión y criterio médico basado en asociaciones descritas previamente y determinar la probabilidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NETQUEMADURAS TÈRMICAS
FOTOTOXICIDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NET
SSSSPEGA
PÈNFIGO PARANEOPLÀSICO
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÈSPED
Factores pronósticos
La extensión de las lesiones cutáneas. La edad. Los niveles de urea séricos. La afectación visceral, princ. pulmonar, Las enfermedades graves coexistentes.
cifras de mortalidadentre 25 y 40%.
CAUSAS DE MUERTE
Sepsis (S. aureus y Pseudomona aeruginosa)
Desequilibrio H-E. Hipovolemia I.R.A. Inhibición de la
secreción de insulina Resistencia a la
insulina Estado hipercatabólico
Intensive Care Med. 1997;23:1237-44, Arch Dermatol 1993;129:92-6
TRATAMIENTO: MULTIDISCIPLINARIO
Suspensión de fármacos causa potencial. Apoyo general. Aislamiento para prevenir infecciones. Vendajes protectores: Bota de Unna, Algodon planchado. Parches de Duoderm. Cuidado diario de la herida en sala de cirugia. Ketanserina en Ung., AID Ung.Xilocaina Viscosa. Gotas oftamicas con antibioticos y lubricantes. Soporte Nutricional. Pentoxifilina en Infusion. Corticoesteroides El avance conocimiento fisiopatología NET y el conocido efecto
inmunomodulador inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), se ha sugerido su utilidad en tratamiento.
Fluidos y electrólitos por vía intravenosa. Antibióticos. Analgesia. Proteccion Gastrica. Profilaxis antitrormbotica.
CUIDADOS DE HERIDAS
Lechos de presión controlada termo-regulados y sábanas de super-vivencia de aluminio.
Manipulación mínima, diaria, estéril, personal entrenado.
Énfasis: cara, nariz , boca, ojos, orejas, zona genital, pliegues.
J Invest. Dermatol. 2000;115:149-53. SCORTEN: A severity of illness score for TEN, Bastuji-Garin S.
TRATAMIENTO ESPECÌFICO
Anticuerpos monoclonales frente a FAS y FASL, bloquean selectivamente la apoptosis de los queratinocitos.
J Allergy Clin Inmunol. 1996;98:1112-15, Br J Dermatol 2000;142:191-2, Rev Med Chil 2000;128:1343-8
TRATAMIENTO ESPECÌFICO
IG IV anti-FAS, a altas dosis, detienen el progreso y acortan la duración de la NET y disminuyen la mortalidad.
Dosis: 1 gr/ Kg /día por tres dìas.
Rev Med Int. 2001;22:491-2, Dermatology 2001;203:45-9, Burns 2001;27:652-5
TRATAMIENTO ESPECÌFICO
Reportes de casos, series de casos no controladas (Ciclosporina, Ciclofosfamida, Plasmafèresis, NAC) a futuro.
Esteroides sistémicos, controvertidos ?
Talidomida.
J trauma Inj Inf Crit Care. 2000;48:473-8, Dermatol. 1998;139:1127-8, Br. J. Dermatol 1997;136:645-6, J Am Acad Dermatol. 1985;12:178-81.
RETO O DESAFIO es tener presente que el futuro pertenece a los que siguen Aprendiendo, los que dejan de hacerlo solo sirven para vivir en el pasado que además nunca volverá.
DETERMINAR LA EXTENSION DEL COMPROMISO CUTÀNEO
Entidad clínica
SSJ SSJ-NET NET
Lesiones primarias
Lesiones en diana típicas, color rojo oscuro.
Lesiones en diana atípicas, color rojo oscuro.
Placas eritematosas mal definidas, desprendimiento de la epidermis, lesiones en
diana atípicas, color rojo oscuro.
Distribución Lesiones aisladas, confluentes en cara y tronco
(+)
Lesiones aisladas confluentes en cara y tronco
(++)
Lesiones aisladas (poco frecuente) confluentes en
cara y tronco y otras zonas (+++)
Afectación mucosa
Si Si Si
Síntomas sistémicos
Habitualmente Siempre Siempre
Desprendimiento (% SCT)
< 10 % 10-30 % > 30 %
Histología Dermatitis en la interfase (+), Necrólisis (+).
Dermatitis en la interfase (++), Necrólisis (++).
Dermatitis en la interfase (+++), Necrólisis (+++).