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1Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004

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tsEditorialDR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ 3

Recomendaciones especificas para mejorar la atención médicaen el diagnóstico prenatal 5

Recomendaciones generales para mejorar la práctica médicade la ortopedia 34

Recomendaciones específicas para enfermería sobre el procesode terapia endovenosa 71

EditorialDR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ 3

Specific Recommendations to improve the medical attentionin the prenatal diagnosis 5

General recommendations to improve the medical practicof the orthopedics 34

Specific recommendations for infirmary about theintravenous therapy procedure 71

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y 5420-7056. Fax: 5420-7003. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 9, núm. especial de 2004. Distribución gratuita. Ela-borada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Certificadode Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Reserva de derechos al usoexclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, lasopiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por laCONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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Dr. Miguel Tanimoto Weki †

RECOMENDACIONES PARA MEJORARLA ATENCIÓN A LA SALUD

Dr. Jorge Manuel Sánchez González

En la práctica diaria de la medicina siempre se ha presentado una cantidad variable de decisio-nes profesionales aplicadas al caso de cada paciente, mismas que se han basado en conocimien-tos empíricos, intuitivos y apoyados en la experiencia personal, la cual es limitada comparada conla actual experiencia científica. El conocimiento médico actualizado es un acervo importante en lapráctica médica, pero no es lo único. El principal basamento para la toma de decisiones debeestar sustentado en pruebas científicas que avalen estas decisiones. Por lo tanto, el conocimientocientífico surge como un pilar fundamental para la correcta practica médica. El conocimientocientífico se basa a su vez en la investigación y aplicación del método. Las conclusiones deben servalidadas a través de métodos estadísticos y epidemiológicos concretos.

Aunado a lo anterior, en la era de la información y las comunicaciones que nos está tocandovivir, los médicos nos vemos con frecuencia sobrepasados por una innumerable cantidad deinformación relacionada con el cuidado de cada uno de nuestros pacientes. El número y la rele-vancia de los nuevos conocimientos en ciencias básicas e investigación clínica son cada vez másnumerosos. De ello surge por un lado la Medicina Basada en Evidencias, nuevo instrumentodentro de las ciencias médicas que se apoya en las mejores pruebas científicas para el diagnóstico,tratamiento y seguimiento de pacientes individuales. Supone el uso juicioso de la mejor evidenciaactual en la toma de decisiones sobre el cuidado de un paciente individual. Se basa en la informa-ción obtenida de evidencia científica (investigación clínica, bioestadística, epidemiología, investi-gación controlada, etc.), en combinación con la experiencia profesional y las preferencias delpaciente a tratar. Por otra parte, a pesar de un mayor acceso a fuentes de información, que nosignifica una mejor información, debemos aprender a separar lo relevante de lo superfluo.

Con los objetivos de facilitar la tarea de los profesionales de la salud en el tratamiento de lospacientes, de colaborar en la mejora de la calidad en la atención a la salud y de promover unaaproximación unitaria por parte de los diferentes centros de atención médica, Asociaciones,Instituciones de salud, Colegios, Grupos de expertos y Academias, han auspiciado la elaboraciónde una serie de Recomendaciones y Guías para el cuidado de los pacientes, en México y elmundo.

Las recomendaciones, los protocolos y las guías clínicas, orientan cada vez más nuestra prácti-ca clínica habitual. Se trata de documentos que pueden promover una mejor calidad de la aten-ción a la salud. Considerando que la práctica médica se sitúa en el amplio marco de una librerelación entre médico y paciente. Por ello es tarea del profesional, teniendo en cuenta los datosdisponibles más relevantes, decidir con autonomía hasta qué punto un determinado acto médicoes apropiado para la situación clínica de su paciente, si responde a sus requerimientos y preferen-cias y por tanto, si debe ser aplicado.

Otro aspecto sobre este tipo de documentos es el proceso metodológico implicado en suelaboración. Los datos disponibles en el momento actual señalan que, en este campo con tanvertiginoso desarrollo, ciertas características hacen más probable que las recomendaciones ten-gan impacto en las decisiones de los profesionales y contribuyan a mejorar la calidad de la aten-ción médica. Las guías de práctica clínica estructuradas son el tipo de documento que mejorrecoge estos puntos clave, entre los que destacan la necesidad de una aproximacióninterdisciplinaria, que aporte una revisión sistemática de los estudios publicados con respecto acada opción o intervención terapéutica, y que establezca una gradación de las recomendaciones,asociando a cada una de ellas los datos que la apoyan, la relevancia clínica, sus riesgos y costo-beneficio. El desarrollo de este tipo de guías es una tarea compleja, que precisa poner en juegoun gran número de recursos, tanto humanos como económicos, por lo que en la actualidad sonmuchos los países que han establecido programas nacionales que favorezcan su desarrollo,implementación y evaluación.

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4 Revista CONAMED, Vol. 9, Número especial, 2004

Parte esencial de nuestra responsabilidad institucional es la promoción debuenas prácticas y coadyuvar a elevar la calidad de la atención médica nacional,que se asocia a nuestra Visión: “Ser un factor de éxito y confianza en los serviciosde salud de México”. Es por ello, que desde hace 3 años se han coordinadoesfuerzos para analizar, desarrollar y emitir recomendaciones para mejorar lapráctica de la medicina, desde un aspecto poco atendido: la relación médicopaciente, y derivadas de los motivos de quejas o inconformidad de los pacien-tes, que se han seleccionado de las recibidas en 8 años, por especialidad odisciplina, como lo son la odontología o la enfermería, además de la medicinageneral. A la fecha se han desarrollado 14 Recomendaciones para diferentesespecialidades médicas, las que podrá encontrar en nuestra página WEB. En elpresente número se publican las monografías de las siguientes Recomendacio-nes: “Específicas para mejorar la atención médica en el diagnóstico prenatal”,“Generales para mejorar la práctica de la Ortopedia” y “Específicas para Enfer-mería sobre el proceso de terapia endovenosa”.

El desarrollo de recomendaciones clínicas requiere un enorme esfuerzo, quedesde estas páginas queremos reconocer, tanto a los grupos de expertos de lainstitución como a los grupos de validación externa, éstos últimos líderes deopinión en su especialidad y miembros de las agrupaciones médicas e institucio-nes de salud más importantes del país. Les agradecemos su disposición paradesarrollar las «Recomendaciones» en aquellos ámbitos tan significativos delcuidado de los pacientes, sanos y enfermos, y por su deseo de mantenerlasactualizadas mediante revisiones periódicas. Esperamos que su publicación enésta u otras revistas constituya una ayuda en el empeño por ofrecer la máximacalidad de atención posible a los pacientes y sus familiares.


Resumen

Los defectos congénitos son anomalías morfológicas, estructurales, funcionales o moleculares del feto, que son responsables del 10% de muertesinfantiles en México. Pueden diagnosticarse oportunamente mediante el diagnóstico prenatal.

El diagnóstico prenatal incluye detecciones clínicas, bioquímicas o de imagen que se aplican durante la vida embrionaria-fetal para conocer el estadode salud del producto, descubrir un defecto congénito y poder dirigir mejor el manejo en los casos de enfermedad o alteración fetal.

Se analizaron las inconformidades relacionadas con Diagnóstico Prenatal recibidas ante CONAMED. La desviación más frecuente fue una explicaciónincompleta del diagnóstico, pronóstico y plan de manejo. Dos tercios de los asuntos se resolvieron a través de una explicación al paciente en unlenguaje sencillo o con el compromiso del médico a proporcionar la atención médica especializada.

Un grupo integrado por reconocidos médicos especialistas en Gineco-obstetricia, Genética Clínica, Medicina Materno Fetal, Patología Clínica yPsicología, revisaron las inconformidades y emitieron las siguientes Recomendaciones: 1) Ofrecer una atención profesional de alta calidad, 2) Valorarintegralmente cada caso y establecer el mejor plan de diagnóstico prenatal, 3) Proporcionar información adecuada, 4) Limitar en lo posible los riesgosinherentes, 5) Procurar la mejor atención durante el embarazo ante el diagnóstico prenatal y 6) Documentar todo el proceso de atención y obtener elConsentimiento Válidamente Informado.

PALABRAS CLAVE: Diagnóstico prenatal, ultrasonido obstétrico, marcador bioquímico, relación médico-paciente, error médico, quejas médicas,responsabilidad profesional, Recomendaciones, CONAMED.

Summary

Congenital defects are morphological, structural, functional or molecular anomalies of the fetus that are responsible for 10% of infantile deaths inMexico. They can be diagnosed appropriately with the prenatal diagnosis.

The prenatal diagnosis includes clinical, biochemical and imaging tools applied during the embryonic-fetal life to know the health state of the fetusand to discover a congenital defects.

Authors were analyzed the dissents related with Diagnostic Prenatal received at CONAMED (National Medical Arbitration Commission). The mostfrequent deviation was an incomplete explanation of the diagnosis, prognosis and handling plan. Two thirds of the claims were solved through anexplanation to the patient in simple language or with the physician’s commitment to provide the specialized medical care.

A group integrated by prestigious specialist in Ob-Gyn, Clinical Genetics, Fetal Maternal Medicine, Clinical Pathology and Psychology, revised thedissents and they emitted the following Recommendations: 1) Offer a high-quality professional attention, 2) Value integrally each case and establish thebest plan of prenatal diagnosis, 3) Provide appropriate information, 4) Limit the inherent risks as much as possible, 5) Offer the best attention during thepregnancy before the prenatal diagnosis and 6) Document the whole attention process and obtain the Validly Informed Consent.

KEY WORDS: Prenatal Diagnosis, obstetric ultrasound, biochemical markers, doctor-patient relationship, physician-patient relationship, medical error,liability, medical claims, Recommendations, CONAMED.

Recomendaciones específicas para mejorar laatención médica en el Diagnóstico Prenatal

Campos Castolo EM1, Velázquez Torres B2, Sánchez González JM1, Hernández Gamboa LE1, Coronel Cruz F3 , CasillasBarrera M4 , San Martín Herrasti JM5 , Mota González C2, Victoria Ochoa R1, García-Alonso GA6 , Mejía Islas E7 , AyalaMéndez JA5, Amezcua Galindo FJ8 , Fernández del Castillo SC9 , Dr. Gabriel Manuell Lee1, Ahued Ahued JR2, Tena TamayoC1.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Instituto Nacional de Perinatología, SS.3 Hospital General de México.4 Hospital de la Mujer.5 Hospital de Ginecología y Obstetricia “Luis Castelazo Ayala”, IMSS6 Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia7 Hospital Regional “Adolfo López Mateos”, ISSSTE8 Hospital de Ginecología y Obstetricia Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS9 Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Specific Recommendations to improve the medicalattention in the Prenatal Diagnosis.


I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

A) Definición

El diagnóstico prenatal es todo evento, técnica o herra-mienta de diagnóstico, sea clínica, imagenológica obioquímica, que se aplica durante la vida embrionaria-fetaly nos permite conocer el estado de salud del producto, des-cubrir un defecto congénito y poder dirigir mejor el manejoen los casos de enfermedad o alteración fetal. Los defectoscongénitos son anomalías del desarrollo morfológico, es-tructural, funcional o molecular del feto.1 Para el manejoadecuado del binomio madre-feto, es necesaria la colabo-ración de médicos ginecoobstetras, perinatólogos (medici-na materno-fetal), genetistas, psicólogos y otros especialistas,con áreas acordes al defecto congénito de que se trate.2

Otra definición es: Toda condición presente al momentode nacer, en forma notoria o latente, que interfiera con elproceso de adaptación a la vida extrauterina, causando lamuerte u ocasionando en el sujeto alteraciones biológicas,psicológicas y/o sociales que condicionan su calidad de vida,incluyendo la discapacidad, es considerada como defectoal nacimiento*. Los defectos congénitos son responsablesdirectos o indirectos de una alta proporción de muertesperinatales e infantiles y dejan secuelas severas como inva-lidez y/o subnormalidad mental o sensorial, con la consi-guiente repercusión emocional y económica sobre la familiay la sociedad. Por ello es muy grande la importancia deidentificar las personas con factores de riesgo genético, orien-tar la aplicación correcta del diagnóstico prenatal y estable-cer estrategias e incluso programas que respondan a lasnecesidades de la pareja y la familia, facilitando la atenciónmultidisciplinaria e integral.3

B) Antecedentes históricos

El diagnóstico y tratamiento prenatal iniciaron con laamniocentesis, que en 1882, se utilizaba para aliviar elpolihidramnios. Durante la época de los 50’s la amniocentesisse empleó para detectar sensibilización al Rh. Numerososdescubrimientos genéticos a finales de los 50’s y principiosde los 60’s incluyeron la determinación del sexo fetal pormedio de análisis de cromatina. El éxito en los cultivos ydeterminación del cariotipo en las células amnióticas permi-tió la detección de la primera anormalidad cromosómica ydel primer error del metabolismo antes del nacimiento. Fi-nalmente, Caspersson en 1971 introdujo el bandaje paradetección estructural cromosómica y las anomalíascromosómicas que son el inicio del diagnóstico prenatalcomo lo conocemos actualmente.

En 1968 se realizó el primer diagnóstico de un feto consíndrome de Down, en 1972 se estableció la relación entre

la alfa-fetoproteína y los defectos de tubo neural, y al finalde la década de los 80´s se empezaron a establecer diversosmarcadores bioquímicos de trastornos genéticos. Las técni-cas de diagnóstico prenatal invasivo, tales como laamniocentesis, fueron desarrolladas inicialmente en la épo-ca de los 60’s, previo al uso de una guía por ultrasonido,que apareció como herramienta del ginecoobstetra casi unadécada después, lo cual permitió minimizar el riesgo para elbinomio, y con ello, propició su generalización.

El espectacular desarrollo tecnológico que ha ocurridoen los últimos treinta años, aunado a la enorme e inmedia-ta difusión que se da en la actualidad a los avances científi-cos, ha traído el diagnóstico prenatal al conocimiento y alas consejas populares de nuestras pacientes; las pacienteshoy preguntan y solicitan la realización de pruebas para eldiagnóstico genético prenatal.4, 5

C) Epidemiología

La clasificación estadística de los padecimientos que esposible detectar y/o prevenir a través del diagnóstico pre-natal resulta compleja. No se tienen estadísticas verdaderassobre patologías que pueden ser detectadas en etapa pre-natal (trisomías 21, 18 o 13), y se tiene un registro parcialde los defectos congénitos mayores, ya que no se contem-plan las pérdidas gestacionales con esta alteración.

La Clasificación Internacional de las Enfermedades, en sudécima revisión (CIE-10) incluye en su capítulo XVI, Ciertasafecciones originadas en el periodo perinatal (P00-P96), quecontiene complicaciones del embarazo y del parto, trastornosrelacionados con la duración de la gestación y el crecimientofetal, entre otros.6 Esta categoría representó la primera causa(más de la mitad) de mortalidad infantil en 2001.

Los defectos congénitos se encuentran entre las diez prin-cipales causas de mortalidad infantil en nuestro país, y en con-junto ocasionaron 3372 muertes, lo que representa cerca del10% del total de muertes infantiles (9.4%).7 (CUADRO I)

D) Indicaciones

Es trascendental identificar claramente las razones porlas que se solicita un diagnóstico prenatal (DP). Existen he-rramientas de vigilancia para la salud fetal que se usan comopruebas de escrutinio –screening-, que permiten identificara pacientes con riesgo dentro de la población general, parapoder realizarles nuevos estudios diagnósticos más específi-cos, pero que tienen mayor riesgo y costo. (CUADRO II yCUADRO III)

Otro punto de similar trascendencia es dialogar con lapaciente y su familia sobre cuáles son sus expectativas, asícomo qué conducta se seguirá en caso de resultado positi-vo de los estudios realizados y la posibilidad de realizar unestudio invasivo confirmatorio. Los estudios invasivos sólose justifican cuando es posible ofrecer un manejo prenatal* Grupo de Estudios al Nacimiento (GEN). México. Disponible en: http://

www.gen.org.mx.


preventivo o terapéutico al feto. La correcta indicación de-berá acompañarse del consentimiento válidamente infor-mado.

Por razones históricas, a la mujer mayor de 35 años se leha etiquetado como de riesgo elevado para cromoso-mopatías denominadas edad-dependiente, donde se en-cuentran las trisomías 21, 13 y 18 y otras sin relación con laedad, como el síndrome de Turner o el 47,XYY, cuando larealidad es que 70-80% de los niños con trisomía 21 sonhijos de parejas jóvenes (debido a la frecuencia de embara-zos). Esa idea surgió cuando los reportes estadísticos clasifi-cados por quinquenios mostraban un incremento evidenteen la incidencia de cromosomopatías; cuando los intervalosse reportaron por año, el incremento fue progresivo.

La edad gestacional es otro factor relevante, pues las técni-cas de diagnóstico prenatal pueden emplearse en diferentesmomentos para diferentes diagnósticos. (CUADRO IV)

Algunos diagnósticos pueden ser obtenidos por una granvariedad de técnicas, desde los métodos no invasivos comoel ultrasonido y el triple marcador bioquímico, que serealizan a la madre, hasta los métodos invasivos que estu-dian directamente al feto, como el cariotipo fetal y estudiosmoleculares de los materiales fetales obtenidos poramniocentésis, biopsia de vellosidades coriales o cordo-centésis, técnicas que tienen indicaciones precisas para suuso.8

D1) Métodos de Diagnóstico Prenatal No Invasivos

Los métodos util izados primordialmente son laultrasonografía y los marcadores bioquímicos.

a) Ultrasonografia (ecografía, ultraecosonografía,sonografía).

Se utilizó por primera vez hace más de 3 décadas, paraevaluar a la paciente obstétrica, y se ha ganado un lugarprivilegiado como instrumento de apoyo durante la vigilan-cia prenatal. Actualmente se cuenta con aparatos de altadefinición, que nos permiten conocer mas profunda y deta-lladamente la anatomía fetal in útero. Así, se puede valorarel estado de salud fetal, detectar alteraciones estructurales ymarcadores específicos de cromosomopatías. Es tambiénelemento indispensable en la aplicación de técnicas invasivasde diagnóstico y tratamiento fetal.

Sin embargo, este desarrollo tan espectacular ha fomen-tado un uso indiscriminado y poco reglamentado de esterecurso, que hace indispensable establecer lineamientos pararacionalizar y optimizar esta herramienta tecnológica.

No existe aún consenso en cuanto a las indicaciones ynúmero de estudios ultrasonográficos a los que debe sersometida una paciente. En 1984, un panel de los InstitutosNacionales de Salud (USA), elaboró un listado de trece indi-caciones para la evaluación obstétrica por ultrasonografía.9

(CUADRO V)

¿Quién debe realizar el examen ecográfico? En México,por desgracia aún no se definen criterios concretos en rela-ción con la práctica de la ultrasonografía y no se ha llegadoa un consenso respecto al perfil que debe llenar el profesio-nal dedicado a la ecografía, aunque con la publicación dela Norma Oficial se acorta la brecha entre los avancescientifico-tecnológicos y la legislación mexicana en salud,especialmente en cuanto a los requisitos que deben cum-plir los profesionales y los establecimientos que oferten ser-vicios de ultrasonografía. Esta Norma se analizará con mayoramplitud en la sección “Marco Jurídico aplicable al Diagnós-tico Prenatal”.

Afortunadamente, con el advenimiento de nuevas espe-cialidades en nuestro país, contamos con profesionales en-trenados específicamente en el área de la medicina maternofetal, calificados para cubrir con las expectativas de forma-ción e integración diagnóstica que se mencionan.

En la actualidad se concluye que todo aquel que se des-envuelva en el ejercicio de esta área debe llenar los siguien-tes requisitos:

1. Cumplir con un período de entrenamiento específico obien un determinado nivel de conocimiento, de acuer-do a los criterios establecidos en cada país (v.gr. Nivel IVde ecografía según la Sociedad Española de Gineco Obs-tetricia).10

La currícula del programa institucional de entrenamien-to debe orientarse a alcanzar la capacidad de integra-ción de diagnósticos morfológicos y morfométricos quederiven de la evaluación estructural.

2. Contar con amplia experiencia en el ejercicio de estadisciplina, de mínimo un año para estudios de Nivel I, yal menos dos años para Nivel II.

3. Acreditar estrategias de autoevaluación (control de cali-dad, medición de la variabilidad intra observador y com-paración con estándares).

Existen dos niveles fundamentales para la realización deun estudio de ecografía (CUADRO VI) 11, 12, 13.

Del mismo modo, se han establecido metodologías en-caminadas al estudio de la morfología fetal en 2 etapas dife-rentes de la gestación que involucran los 2 primerostrimestres del embarazo, estudios encaminados a detectaren forma temprana y establecer un diagnóstico y pronósti-co más certero para aquellas gestaciones afectadas, esta-bleciendo medidas adecuadas y oportunas en cada casoparticular:

• Semanas 11ª a la 14ª: Se lleva a cabo por vía abdomi-nal o transvaginal y se considera que puede detectarhasta un 2.6% de las anomalías congénitas7, sin embar-go muy probablemente este porcentaje tiende aincrementarse debido a la creciente indicación de laecografía en esta etapa de la gestación lo que reditúa


en un conocimiento más amplio de la utilidad de laecografía en este período. Uno de los principalesparámetros a evaluar es la presencia de translucencianucal que suele asociarse a cromosomopatías (trisomía21 hasta en un 71% de los casos y a otras alteracionescromosómicas como la trisomía 18, 13 y 45X0 con unasensibilidad de hasta 89.1%) sobre todo si se aplicaantes de las 14 semanas. También se puede utilizar comoprueba de tamizaje para alteraciones estructurales, in-fección o anemia.9, 14

Semanas 18ª a 24ª: En esta etapa, la evaluación de laanatomía fetal resulta menos difícil -en comparación conedades gestacionales más tempranas-; se considera que elrango de detección de anomalías fetales va del 60 a 85%.15

En el CUADRO VII se describen los marcadoresultrasonográficos inherentes al tipo de estudio a realizar.

Es importante resaltar que los esfuerzos para optimizar laevaluación ecográfica del feto, han llevado a tomar en con-sideración no solo alteraciones morfológicas por demás evi-dentes y fáciles de detectar, procurando complementar concambios morfológicos sutiles en la mayoría de las ocasio-nes, difíciles de diagnosticar pero no menos trascendentesque los primeros.16

Después de tres décadas de evolución, la ultrasonografíaobstétrica ha alcanzado un nivel de complejidad que per-mite la detección de un gran número de alteraciones es-tructurales en casi todos los órganos de la anatomía fetal.Muchas de estas anomalías pueden asociarse con anorma-lidades cromosómicas. 17

Sin duda la ecografía obstétrica se constituye como unelemento de gran importancia en el diagnóstico prenatal,sin embargo deben considerarse aspectos claves para suaplicación en este campo de la medicina que se desarrollaen forma tan vertiginosa, con el objetivo de lograr un buenejercicio e interpretación de los resultados que puedenobtenerse después de una exploración ecográfica:

1° El estudio ecográfico encaminado al diagnóstico pre-natal debe ser realizado por personal experto y capacitadoen el área de la Medicina Materno Fetal con conocimientosprofundos del desarrollo embrionario y de los cambiosmorfológicos inherentes a cada etapa de la gestación asícomo de la fisiopatología que implican las alteraciones es-tructurales del feto y de la fuerza de asociación de estasanomalías en relación con posibles alteraciones genéticas.

2° Deben observarse las indicaciones expuestas en elpresente documento para evitar un uso indiscriminado delrecurso.

3° El tiempo destinado a un estudio de esta índole nodebe ser menor a 20 minutos (se ajustará a las necesidadesparticulares de cada caso, sin olvidar que debe llevarse a

cabo una exploración minuciosa de la anatomía fetal o biende los parámetros a estudiar; ejemplo: características delsaco gestacional, saco vitelino, liquido amniótico, cordónumbilical, etc).

4° Se requiere un equipo de ultrasonografía de alta defi-nición.

5° Los hallazgos obtenidos deben ser interpretados enforma objetiva y siempre tomando en cuenta parámetroscomo sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,etc. Sin olvidar que debe establecerse correlación con losdatos clínicos y parámetros bioquímicos (doble, triple ocuádruple marcador).

6° Información detallada a la paciente sobre los alcancesdel estudio ecográfico y de ser posible por escrito firmandode enterada.

7° No olvidar que el diagnóstico prenatal implica aseso-ría, procedimientos no invasivos e invasivos que atañen a ungrupo multidisciplinario, el cual interactúa en forma dinámicacon el objetivo de lograr una atención médica de calidad.

b) Marcadores Séricos Maternos (Triple Marcador Sé-rico).

La prevalencia de anormalidades cromosómicas reco-nocidas clínicamente en las pérdidas tempranas del emba-razo ocurren aproximadamente en 50%, las aneuploidiasfetales contribuyen con 6 al 11% de las muertes intrauterinasy muertes neonatales, y las anomalías cromosómicas queson compatibles con la vida, ocurren en el 0.65% de éstosy causan morbilidad significativa de los recién nacidos.

Se han establecido programas para la detección y escru-tinio de la trisomías autonómicas más frecuentes, como sín-drome de Down (trisomía 21), con una utilidad clínicacomprobada.

El síndrome de Down es una trisomía autosómica, queocurre primariamente como una no-disyunción en la meiosis,problema que se incrementa con la edad de la madre. Laamniocentesis para el diagnóstico de certeza se realiza a lasmujeres cuyo riesgo así lo amerite, de acuerdo a los resulta-dos de sus pruebas de tamizaje (incluída la edad materna).Sin embargo, solamente el 12.9% de los niños con trisomía21 se identifican en las mujeres de este grupo de edad.

A mediados de los años 80’s, no existían maneras de iden-tificar a la mujer joven con riesgo a tener hijos con síndro-me de Down, en estos años se inicio el escrutinio de estegrupo de mujeres con la toma de Alfa Feto Proteína(AFP)ß en suero materno, las investigaciones observaronß Proteína producida por el feto, marcador ideal para el desarrollo fetal, estructu-

ral y funcionalmente: Su función es parecida a la albúmina, una proteína detransporte intravascular, es producida por el higado fetal, el paso al suero mater-no es tanto transplacentario (2/3 partes) como transamniótico (1/3). Nivelestanto elevados como bajos de esta proteína predicen defectos serios al nacimien-to del feto o un resultado adverso del embarazo.


que los múltiplos de la media se encontraban 0.7 o menorde lo normal, posterior a este hallazgo se descubrió que losniveles de gonadotropina coriónica humana, fracciónbeta (GCH) se encontraban elevados (por encima de 2.04múltiplos de la media) y el estriol no conjugado, bajo(0.79 o menos múltiplos de la media) en los embarazos confetos con trisomía 21. Los riesgos relativos derivados de latoma de estos marcadores séricos se utilizan para modificarel riesgo relacionado únicamente por la edad. En los últi-mos años se ha agregado un cuarto escrutinio, que se apli-ca cuando el triple marcador resulta positivo: la inhibinaA, con lo cual se integra el llamado cuádruple marcador.18

El escrutinio con marcadores séricos maternos es un méto-do no invasivo de obtener información al respecto del desa-rrollo fetal que puede ser usado en el embarazo temprano.

El escrutinio con el triple marcador identifica aproximada-mente el 60% de los embarazos con fetos con síndrome deDown, en las mujeres con menos de 35 años de edad. Enmujeres de más de 35 años de edad identifica el 75% de lasmujeres con esta complicación así como otras aneuploidias.

Además de la utilización de los marcadores séricos paraproblemas cromosómicos es útil para identificar el riesgofetal a otras malformaciones estructurales.

El escrutinio debe ser voluntario. Un resultado negativoo normal, NO ASEGURA QUE EL RECIEN NACIDO NO VAA TENER NINGUN DEFECTO AL NACIMIENTO. Asimismo,un resultado positivo, NO ES DIAGNOSTICO DE UNA ANOR-MALIDAD, sino más bien, nos indica que la paciente tieneun riesgo mayor, por lo que requiere completar su estudiocon ultrasonografia de segundo nivel y confirmarlo medianteun procedimiento invasivo.

Los resultados de las sustancias del triple marcador se re-portan como múltiplos de la media. Y se ven influenciadospor varias circunstancias, como lo son, edad de la paciente,edad del embarazo calculada por FUM y ultrasonido, núme-ro de gestaciones y partos, fecha de la última menstruación,peso de la paciente, estatura, grupo étnico, si es fumadora ono, si es un embarazo por fertilización in vitro, diabetes mellitusI o II, fecha en que se tomaron los marcadores, o si es unembarazo gemelar, lo cual requiere la interpretación precisa yun sistema de validación de resultados para que puedan serutilizados en la clínica como marcadores de riesgo fetal a pro-blemas durante el embarazo. (CUADRO VIII).

En el CUADRO IX se muestra una tabla de interpretaciónbásica de los parámetros generales del triple marcador.

D2) Métodos de Diagnóstico Prenatal Invasivo

El objetivo del diagnóstico prenatal invasivo (DPI) es ob-tener información bioquímica, genética y fisiológica acercadel feto. Las técnicas invasivas están siendo utilizadas en laactualidad para establecer diagnóstico y también como víade administración de terapia prenatal en un momento dadoy bajo indicaciones precisas.

La evaluación de los factores etiológicos de las anoma-lías congénitas mayores (esporádica, multifactorial o debi-do a teratógenos humanos específicos) es importante parael pronóstico del feto o recién nacido y para la predicciónpara futuros embarazos, sobre todo en aquellos casos enque los factores sean modificables.

Cuando la tecnología del ultrasonido mejoró y la guíade la amniocentesis fue más común, se introdujeron otrastécnicas de diagnóstico prenatal, como la fetoscopía y laembrioscopía.

La primera fue desarrollada originalmente para tener unavisualización mayor del feto y una dirección más acertadade la toma de biopsias fetales. Actualmente debido al grandesarrollo de la tecnología los procedimientos de lafetoscopía se han mejorado y en el momento actual tienennuevas indicaciones. La embrioscopía es también una téc-nica de DPI para la visualización temprana del embrión.19

a) Amniocentesis: El punto de corte de 35 años de edadmaterna al nacimiento, ha sido seleccionado para recomen-dar el procedimiento invasivo debido a que a ésta edad, elriesgo de aborto relacionado con el procedimiento essimilar al riesgo de una anomalía cromosómica fetal, aproxi-madamente 1 en 200.20 Sin embargo, con el tamizaje se-cuencial de primer trimestre, este punto de corte ya no esutilizado, debido a la reducción de riesgo que implica lapresencia de marcadores tempranos negativos.

La historia de pérdidas tempranas repetitivas en mujeresque han tenido 2 o más abortos espontáneos no atribuiblesa otros factores como una inadecuada fase lútea tienen unriesgo incrementado de tener anormalidades en embara-zos subsecuentes. La experiencia de esos autores sugiereque aproximadamente el 1% de estas anormalidades secompara también con el riesgo de una mujer de 38 añosde edad. De esta manera la amniocentesis que tiene unriesgo del 0.5% sería probablemente innecesaria. La combi-nación de GCH, estriol y alfafetoproteína puede identificaralrededor del 60% de los casos con Síndrome de Downcon un rango de falsos positivos de 6.6% y en estos casos laamniocentesis ofrece beneficio si el riesgo materno per sees de 1 en 270 o mayor.

El líquido de la amniocentesis puede ser utilizado para eldiagnóstico de errores del metabolismo. La amniocentesisdebe realizarse a pacientes de grupos específicos como lapresencia de anemia de células falciformes en negros, lapresencia de síndrome de Tay-Sachs en judíos, la beta-talasemia en población mediterránea, la alfa-talasemia enpoblaciones asiáticas, etc.21

La amniocentesis permite la determinación de alfafe-toproteína para asociar esta medición con otro tipo de de-fectos. Los valores bajos de alfafetoproteína puede serrelacionados en un 20% con fetos con síndrome de Downestos hallazgos deben relacionarse con otros datos (edadmaterna, peso, raza, etc).22


Otra de las aplicaciones de la amniocentesis es el medirla severidad de la enfermedad de Rh y la necesidad de rea-lizar una transfusión fetal basado en los aspectos espec-trofotométricos.

La medición de la relación lecitina/esfingomielina (L/E) ylos niveles de fosfatidil glicerol (FG) son útiles para valorar lamadurez pulmonar fetal.

La principal ventaja de la amniocentesis es el análisis delcariotipo fetal o de otras enfermedades que puede ser ob-tenido de los cultivos de los amniocitos o midiendo sustan-cias específicas en el líquido amniótico (LA). Los resultadospueden obtenerse generalmente antes de las 20 SDG7.

La amniocentesis es un procedimiento relativamente se-guro en la cual las complicaciones maternas severas no exis-ten. La frecuencia de complicaciones es: amnioítis, 0.1%;pérdida transvaginal de líquido amniótico, 1 a 2 % (gene-ralmente se resuelve en 48 a 72 hrs); punciones del feto,0.1 al 3.0%; pérdida fetal (en manos experimentadas), 0.2a 0.5%. Puede ocurrir sangrado transvaginal post-punción,que depende de la habilidad del especialista y del númerode punciones.7 Las complicaciones maternas serias como elchoque séptico son afortunadamente raras. Es común elhallazgo de cólicos por 1 a 2 horas y dolor en el abdomenbajo por 48 hrs. después del procedimiento. La ansiedadde los padres hasta que los resultados de la prueba se re-portan es universal. No se ha encontrado incremento en elsíndrome de distrés respiratorio en neonatos sometidos aamniocentesis.23 Las complicaciones fetales graves comoexsanguinación, atresia intestinal, fístula ileocutánea, gan-grena de las extremidades fetales, ceguera uniocular, anor-malidades en el oído medio, quistes porencefálicos,disrupción del tendón patelar, lesiones cutáneas y daño alos nervios periféricos, pueden ser excluídas como riesgoen manos de personal experto. 24, 25 Se reporta un aumentosignificativo en la pérdida fetal de embarazos gemelarescomparativamente con embarazos únicos.26

b) Amniocentesis temprana (antes de las 14 SDG):Las indicaciones, la evaluación ultrasonográfica y la técnicason similares a la amiocentésis del segundo trimestre. 27, 28 Elmejor pronóstico respecto al momento de la realización delprocedimiento se presenta cuando se realiza entre las se-manas 12 y las 14.6, y ocasionalmente, desde la semana11. 29, 30, 31 Aunque se considera que la amniocentesis tem-prana es segura y precisa como técnica de DPI32 , existe ries-go de falla citogenética del 3.2 % entre las 8.0 - 11.6 SDG,y las complicaciones son mayores que cuando se realiza enel segundo trimestre: existe diferencia significativa en el to-tal de pérdidas fetales (7.6 vs 5.9%), en la incidencia de pieequinovaro (1.3 % vs 0.1%), y en la pérdida de LA posterioral procedimiento (3.5% vs 1.4%), las cuales deben conside-rarse al ofrecer el diagnóstico prenatal.33, 34

c) Biopsia de vellosidades coriales (BVC): Desde 1970se desarrollaron aspiraciones a ciegas del material devellosidades coriónicas del primer trimestre, con el propósi-to de predecir el sexo fetal; que se volvieron guiadas porultrasonido en 1982, además de reportar beneficios deldiagnóstico genético. A raíz de esto se hicieron series deartículos de otros investigadores que establecieron la utiliza-ción de la BVC para estudios citogenéticos, bioquímicos ymoleculares.35 La introducción de la BVC ha tenido un granimpacto en el diagnóstico prenatal. Se ha visto que es razo-nablemente segura y una técnica que se puede desarrollarcon aplicaciones y un alto grado de aceptación en las pare-jas.28, 36 (CUADRO X).

d) Cordocentesis: es la toma de sangre fetal del cordónumbilical, guiada por ultrasonido. Los primeros intentos enobtener sangre fetal en humanos estaban basados en lavisualización directa del feto pasando un cistoscopiopediátrico modificado que fue refinado por algunos autoresresultando una técnica muy limitada y relacionada con unaperdida fetal muy alta (5%) y por lo tanto poco aceptadacomo un método clínico.37

La técnica transcutánea fue introducida por Daffos y cols.La sangre es obtenida de la inserción placentaria del cordónumbilical, específicamente de la vena umbilical, por mediode una aguja, lo cual es más seguro porque existen dosarterias, y la posible oclusión de una de ellas no repercutetanto como la oclusión de la vena, que causaría la muertefetal.38 Como esta técnica fue relativamente segura y conbuenos resultados se empezó a utilizar, alentada por la ne-cesidad de obtener información hematológica, bioquímicay de gases en sangre fetal, así como del equilibrio ácido-básico. (CUADRO XI).

La precisión de los métodos utilizados para medir las acti-vidades funcionales fetales y predecir la presencia dehipoxemia o acidemia fetal severa fue evaluada por mediodel análisis directo de sangre de cordón y resultó en la incor-poración de este método directo de medición al diagnósti-co prenatal invasivo.39

Este procedimiento puede ser aplicado comúnmente porarriba de las 18 semanas. Este procedimiento está relacio-nado con la medición de riesgo fetal y el remoto pero realriesgo de la morbilidad materna. Acorde con esto es impor-tante proporcionar a los padres una completa descripciónde las indicaciones del procedimiento, los beneficios queeste puede traer a la madre y al feto de la información obte-nida y las posibles complicaciones que pueden ocurrir. Elprocedimiento se debe realizar en algún lugar próximo acualquier quirófano. La elección dependerá de la edad fetalen caso de que ocurra alguna complicación.24, 40, 41, 42, 43

La cordocentesis como un método para diagnóstico ytratamiento fetal presenta riesgos tanto fetales como mater-


nos y su realización debe considerarse cuidadosamente. Enparticular es muy importante evitar el método cuando exis-ten otras opciones diagnósticas. Las indicaciones son: eva-luación de embarazos con enfermedad aloinmune (laprincipal), estudio citogenético (los resultados del cultivo delinfocitos fetales se obtienen en 2 a 4 días, vs 7 a 15 en casodel cultivo de amniocitos), diagnóstico de infección fetal,evaluación de trastornos fetales adquiridos o hereditarios,estudios de gases sanguíneos y estado ácido-básico en cir-cunstancias normales y patológicas.44 Permite determinarel tipo sanguíneo e incluso realizar una transfusiónintravascular.

El rango de pérdida fetal va de 0.9% a 3.1%, especial-mente por sangrado del sitio de punción.45 La bradicardiafetal definida como una FCF menor de 100 latidos por mi-nuto se observa del 3.8% al 6.1% de los procedimientos yes la complicación mas frecuentemente observada.46 Estaocurre mas comúnmente después de una punción arterialcon una incidencia del 19%, en fetos con RCIU con unaincidencia del 17.2% y después de una transfusiónintravascular con una incidencia del 7.7%. Las bases no es-tán aun muy claras pero se cree que es resultado de unespasmo segmentario agudo de las paredes de los vasos obien por una compresión extrínseca del sitio de punturadebido a la extravasación de sangre que se sitúa en la gela-tina de Warthon del cordón. El paso de sangre fetal a lacirculación materna varia según diferentes autores y alcan-za hasta un 60% de incidencia. La cantidad de sangre quepasa generalmente es menos de 2.5 ml pero ocasionalmentepueden ocurrir hemorragias de intercambio masivo.47

La amnioítis es rara aunque se ha reconocido como unaprobable complicación de la cordocentesis y puede termi-nar en muerte fetal o parto pretérmino o sepsis neonatal.Hay quienes han reportado sepsis materna como complica-ción de cordocentesis. La actividad uterina ocurre común-mente al pasar la aguja a través del miometrio y puede servisible a través del US. Ocasionalmente la contraccionespueden ser intensas y prolongadas. Esta complicación téc-nica es mas común durante la transfusión IV y es rara enprocedimientos cortos. La persistencia de contraccionesuterinas debidas a la cordocentesis no es común y ocurreen el 7% de todos los casos. La RPM o parto pretérminosecundario a la actividad uterina no es común.

E) Aspectos psicológicos del Diagnóstico Prenatal

Es bien sabido que para la mayoría de las parejas el em-barazo es un acontecimiento significativo, que plantea unaserie de cambios en sus expectativas, proyectos y metas acorto y largo plazo, y que tiene repercusión en casi todas lasáreas de su vida. Por lo que la posibilidad de que su futurohijo sea portador de un defecto congénito que limite sucalidad de vida o incluso la comprometa, genera en lospadres un desajuste emocional.

En primer lugar: la presencia de un defecto congénitoconvierte al embarazo normal en un embarazo de riesgo.48

Esto intensifica el estrés de la pareja al requerir una serie deprocedimientos médicos dirigidos tanto a la detección comoal control y vigilancia más estricto al del resto de las mujerescon embarazos normoevolutivos.

En segundo lugar: el hecho de someterse a técnicas dediagnóstico prenatal y confirmar la sospecha, provocasintomatología depresiva, al desvanecerse la expectativa detener un hijo sano y la imposibilidad de concretar los pro-yectos generados alrededor del embarazo y por otro ladolos sentimientos de temor hacia el diagnóstico, pronóstico,calidad de vida del niño y la capacidad para ejercer su pa-ternidad.49

En tercer lugar, pero no menos importantes, están losfactores externos tales como la situación económica de lapareja, las redes de apoyo (tanto familiares como sociales) yla dinámica en la relación de pareja que incrementan losniveles de ansiedad.

Se han descrito las experiencias de los padres ante el dueloque generan los padecimientos o muertes perinatales (CUA-DRO XII). Tales experiencias deben ser tomadas en cuentapor el personal que atiende a la pareja para mejorar elrapport en la consulta y la consejería, ya que, tenerlas enmente favorecerá la empatía entre el personal de salud y lospadres, haciendo que el trato sea más cálido y asertivo.

La conjunción de todos estos factores hace necesaria laintervención psicológica con el objetivo de minimizar lasintomatología emocional presente, dar sentido de realidada la pareja, así como facilitar la comprensión de las circuns-tancias. Todo esto con la finalidad de facilitar la adherenciaterapéutica médica, al mismo tiempo que prevenir lacronicidad del malestar psicológico y/o su evolución haciaestados patológicos.

• Impacto emocional en la pareja. Ante la confirma-ción del diagnóstico es frecuente que se presente enlos padres como primera reacción un sentimiento deincredulidad y negación del problema, seguido de latristeza y desilusión por la imposibilidad de ver concre-tados sus proyectos alrededor de la maternidad/pater-nidad. Los sentimientos de culpa aparecen en la mayoríade los padres como resultado de la percepción que tie-nen de ser totalmente responsables del bienestar delfeto, así mismo el miedo se experimenta frente a la po-sibilidad del fallecimiento del hijo y ante las fantasíasgeneradas alrededor del aspecto físico, calidad de vida,cuidados especiales y rechazo social de éste.

Después de estas reacciones se presenta tanto en la mujercomo en su pareja una aparente aceptación del problema,sin embargo se observa con frecuencia que estas reaccio-nes continúan manifestándose en mayor o menor gradodurante el tiempo que dura la gestación.


Una vez que la situación ha sido asimilada intelectual-mente por los padres, es común que se presenten manifes-taciones tanto depresivas como de ansiedad con respecto ala incertidumbre en el desarrollo de los acontecimientos.

Un aspecto muy importante que hay que considerar esque la pareja que cursa un embarazo con defecto congéni-to experimenta un estado de duelo ya sea por la muerte delhijo, cuando el defecto es incompatible con la vida o bien,por la pérdida de las expectativas de tener un hijo sanocuando se ve comprometida o limitada la función de algu-no de sus órganos. Este estado de duelo es similar y de lamisma intensidad al manifestado por cualquier individuoque sufre la pérdida de una persona significativa. Al respec-to existen estudios que demuestran que a pesar de que elvínculo entre los padres y el feto es reciente, los patronesgenerales de respuesta emocional son similares a los que seobservan en personas que experimentan la muerte de unfamiliar cercano50 , y que el impacto de la pérdida es mayorcuando esta se da en el tercer trimestre de la gestación.51

• Manifestaciones emocionales del duelo. El dueloes un proceso que esta matizado por la historia perso-nal del sujeto, por su estructura psicológica, por su esti-lo de afrontar las situaciones de estrés, por las redes deapoyo con las que cuente, etc. por lo que las manifesta-ciones emocionales, la intensidad y la duración varíande persona a persona; sin embargo en la literatura52 semaneja que cuando estas manifestaciones se extiendenmás allá del año, se puede hablar de un duelo compli-cado que requiere de una intervención terapéutica parasu resolución.Ahora bien podemos decir que las primeras reaccionesde este proceso son: la confusión y la negación, expre-sados muchas veces en episodios de llanto, risa o dis-tanciamiento afectivo temporal; desorganizaciónpsicomotora y una actitud de desconcierto por la muer-te de su hijo.A estas primeras reacciones sigue una actitud de corajeo ira manifestado por sentimientos de enojo que pue-den ser dirigidos hacia la persona misma, hacia la pare-ja o incluso hacia el personal médico. El siguiente estadoen el proceso es el depresivo, en donde se elevan lossentimientos de culpa, auto-devaluación, etc. Finalmentese llega a la resolución del duelo cuando se experimen-ta la aceptación de la pérdida, es decir se asume elhecho doloroso como un recuerdo y se encuentra parasu hijo un lugar distinto en su vida afectiva, pudiendoestablecer nuevos vínculos significativos.

• Abordaje psicológico. Debido al impacto emocio-nal que sufren las parejas que se enfrentan a un diagnósti-

co de defecto congénito en el embarazo, es importanteque para el manejo se tomen en consideración dos puntos:por un lado el apoyo y acompañamiento psicológico, y porotro lado la forma en que el médico maneja la situacióncon ellos.

Este abordaje debe considerar los siguientes aspectos:

1) Crear un clima adecuado que brinde seguridad yconfianza, la actitud del médico debe ser de cordialidad,cercanía, respeto y empatía con la paciente.

2) Procurar que la información que brinde sea clara yverdadera con respecto al diagnóstico, utilizando para elloun lenguaje apropiado y evitando usar terminología médi-ca que dificulte la comprensión.

3) Una vez que se ha explicado el problema, es impor-tante que el médico constate la comprensión de la infor-mación, así como también fomente que los padres expresensus dudas y temores, ya que como se ha mencionado enpárrafos anteriores, la confirmación de un defecto congéni-to, es un acontecimiento traumático. Este evento les provo-ca un bloqueo emocional, lo que seguramente interfierecon la asimilación y aceptación intelectual del hecho, por loque es necesario que el médico conceda tanto a la pacien-te como a su pareja el tiempo necesario para la compren-sión, mostrándose paciente y prudente.

4) Otro aspecto importante es permitirles la expresión delos sentimientos y dudas que van surgiendo en ellos, a me-dida que alcanzan un grado mayor de aceptación, para locual la actitud del personal médico debe ser de disposicióny compromiso, siempre teniendo presente que las reaccio-nes, actitudes y manifestaciones conductuales son parte dela respuesta emocional de los padres frente al hecho.

5) Por otro lado, hay que considerar que estas parejasenfrentan en un momento dado un proceso de duelo,por lo que es importante que el médico no trate de minimi-zar la pérdida por tratarse de un feto, ni trate de que lapareja se sienta optimista al hablarles de nuevos embara-zos, ya que no es desvalorizando ni supliendo al futuro hijocomo ellos pueden hacer frente a este acontecimiento.

6) Es necesario también, dar confianza sin crear fal-sas expectativas, ya que esto solo alienta las fantasías delos padres sobre el bienestar de su hijo y les aleja de la situa-ción real.

Por último, el que el médico promueva la intervenciónpsicológica que favorezca una mejor comprensión del su-ceso y un proceso de duelo sin riesgo de cronificarse ayu-dará a que la pareja busque el apoyo psico-terapéutico.


F) Marco Jurídico aplicable al Diagnóstico Prenatal

Los elementos normativos que regulan la atención médi-ca en nuestro país se encuentran definidos en la Ley Fede-ral de Profesiones53, en la Ley General de Salud54 , en elReglamento de Atención Médica55, y en el caso de los pro-fesionales de la salud que prestan servicios en institucionesdependientes del Gobierno Mexicano, en la Ley Federal deResponsabilidades Administrativas de los Servidores Públi-cos56.

La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Aten-ción de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio ydel recién nacido57 regula, de manera general, el controlprenatal en que se encuentra inmerso el diagnóstico prena-tal, aunque, en reconocimiento a los logros obtenidos en elcampo de la genética y del diagnóstico prenatal de los últi-mos años, el 27 de octubre de 2003 se publicó en el DiarioOficial de la Federación, la Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la Prevención y Control de los Defec-tos al Nacimiento, que tiene por objeto establecer los criteriosy especificaciones para la prevención, diagnóstico, tratamien-to y control de los defectos al nacimiento.58

La NOM-034-SSA2-2002, define a los defectos al naci-miento como “cualquier anormalidad del desarrolloanatomofuncional, del crecimiento/maduración ymetabólico, presente al nacimiento, notoria o latente, queinterfiera la correcta adaptación del individuo al medioextrauterino en los aspectos biológicos, psíquicos y socia-les, que sean capaces o no de ocasionar la muerte o ladiscapacidad para crecer y desarrollarse en las mejores con-diciones, en alguna etapa del ciclo vital”. Asimismo, recono-ce que “algunos de estos defectos pueden ser prevenibles,diagnosticados y manejados oportunamente; esta últimaacción permite ofrecer a la madre atención con calidad almomento de la resolución obstétrica y, al neonato, posibili-dades de una mejor condición de vida”.

Establece que todas las unidades de salud deberán:• Disponer de un instrumento que permita identificar y

calificar el riesgo reproductivo de las mujeres en edadfértil, y de la pareja, que permita derivar al segundo otercer niveles los casos que lo requieran.

• Realizar una recolección de los antecedentes familiares,lo más completa posible.

• Promover y propiciar el control prenatal, por niveles deatención a todas las mujeres embarazadas.

• Enviar con oportunidad al segundo o tercer niveles loscasos que lo requieran.

• Realizar el tamiz metabólico neonatal.• Establecer medidas educativas y de promoción de la

salud, para disminuir riesgos perinatales.• En los casos que se enlistan en el CUADRO XIII se deben

establecer medidas educativas y de promoción de la

salud en el primer nivel de atención, para disminuir ries-gos perinatales y actuar de manera acorde.

En todas las mujeres con riesgo alto de engendrar hijoscon defectos al nacimiento, se emplearán todos los proce-dimientos disponibles, a fin de realizar un diagnóstico ade-cuado y oportuno, o establecer medidas de controlespecíficas.

Uno de los procedimientos diagnósticos, la ultra-sonografía, se encuentra regulada en nuestro país a travésde la Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, Regu-lación de los servicios de salud, para la práctica de laultrasonografía diagnóstica59, de seguimiento obligatoriopara cualquier establecimiento donde se preste el serviciode ultrasonografía diagnóstica. Dicha Norma alude a la LeyGeneral de Salud, que en su artículo 3º regula la organiza-ción, control y vigilancia de la prestación de servicios deatención médica, el ejercicio de las actividades profesiona-les, técnicas y auxiliares para la salud y el funcionamientode los establecimientos de atención médica. En este senti-do, el artículo 141 del Reglamento de Ley General de Saluden materia de prestación de servicios de atención médicaestablece en sus artículos 202 y 203 la caracterización delgabinete de ultrasonografía y la sujeción de los procedi-mientos a las Normas que emita la Secretaría, mientras elartículo 204 del mismo ordenamiento, define el perfil y losrequisitos del Responsable Sanitario de dichos gabinetes.Adicionalmente, los artículos 205 y 206 establecen requisi-tos de seguridad para el servicio y que el personal técnicoque opere los equipos, deberá ser supervisado por el Res-ponsable Sanitario.

Las aportaciones principales de la NOM-208-SSA1-2002son:

1. El establecimiento de la obligación de contar con unacarta de Consentimiento Bajo Información para realizarprocedimientos ultrasonográficos, médicos, invasivos yendocavitarios, especificando claramente que antes de larealización del estudio, el personal profesional o técnicodeberá proporcionar al usuario, información clara, comple-ta, veraz y oportuna acerca del estudio solicitado y, si sedispone del nivel resolutivo diagnóstico que se requiere.

2. El establecimiento de ultrasonografía diagnósticadeberá contar con los recursos humanos y tecnológicosnecesarios de acuerdo al nivel resolutivo diagnósticoofertado.

3. Establece perfiles del personal sanitario que efectúala ultrasonografía diagnóstica, de acuerdo a niveles de ca-pacitación, responsabilidad y resolución (CUADRO XIV).

Cuando se detecten defectos congénitos, compatibles ono con la vida del feto o del recién nacido, se informará alos padres con la finalidad de implementar las medidas másadecuadas para el binomio madre-hijo. La orientación de


dichas medidas será dada de acuerdo a los principiosbioéticos que orientan la profesión médica, así como lanormatividad jurídica aplicable a la entidad federativa don-de se ejerce la medicina, la cual deberá ser consultada yconocida por todos los profesionales de la salud. En los ca-sos contemplados, los médicos tendrán la obligación deproporcionar a la mujer embarazada, información objetiva,veraz, suficiente y oportuna sobre los procedimientos, ries-gos, consecuencias y efectos; así como de los apoyos y al-ternativas existentes, para que la mujer embarazada puedatomar la decisión de manera libre, informada y responsa-ble. (CUADRO XV).

II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES DE LACONAMED

Se revisaron las inconformidades que recibió la Comisiónentre julio de 1997 y junio de 2003, relacionadas a diag-nóstico prenatal, a través del Sistema de Atención de Que-jas Médicas (SAQMED) y por revisión directa del expedientede la inconformidad.

Se identificaron 28 expedientes, de los que se analizaron17 variables sociodemográficas, médicas y de la inconfor-midad: edad, sexo y estado de origen de las inconformi-dades.

De manera simultánea, se realizó una revisión de la me-jor evidencia bibliográfica sobre el tema.

Los resultados se mostraron a un grupo de médicos es-pecialistas de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, parasu validación interna mediante el análisis detallado.

Dichos resultados se describen a continuación:Se encontró un predominio mayor de 3:1 entre los niños

(67.9%) y las niñas (32.1%), y a neonatos tempranos, de loscuales 42.9% estaban en su primer día, 32.1% entre el se-gundo y el séptimo día, y 25% tenían entre 8 y 30 días denacidos. (Tabla I)

Las inconformidades se originaron principalmente en elDistrito Federal (n=17; 60.7%), Estado de México(n=4;14.3%) y Guanajuato (n=2;7.9%). Tres cuartas partes(n=21;75%) eran derechohabientes de seguridad social, cin-co (17.9%) no asegurados y el resto (n=2;7.1%), fueronatendidos en servicios médicos privados. (GRÁFICA 1)

Tan sólo 7.1% de los médicos que atendieron los casosanalizados, estaba certificado por un Consejo de Especiali-dad, mientras 92.9% no pudieron comprobar su capacita-ción en Ginecología y Obstetricia, ni en otra especialidad osubespecialidad. (GRÁFICO 2)

Los diagnósticos más frecuentes fueron: malformacionesmúltiples (n=6; 21.4%), cardiopatías (n=5; 17.9%) y trisomía21 o síndrome de Down (n=3; 10.7%). Los demás diag-nósticos se muestran en la (TABLA II)

Ocurrió muerte neonatal en la cuarta parte de los casos(n=7), complicaciones reversibles 25% más, y secuelas irre-versibles 7.1% (n=2), no hubo complicaciones 17.9% (n=7).

En otra cuarta parte de los expedientes no se pudo identifi-car información sobre la ocurrencia o no de complicaciones(expedientes incompletos). (TABLA III)

Se logró identificar riesgo obstétrico alto y bajo en 10casos (17.9% para cada uno), pero en la gran mayoría (n=18;64.2%), no se logró encontrar ningún registro explícitosobre factores de riesgo ni antecedentes obstétricos quepermitieran calificar el riesgo del embarazo. Los factores deriesgo que se pudieron identificar fueron: madre adolescen-te, preeclampsia, prematurez, polihidramnios y falta de con-trol prenatal (3.6% cada uno). (GRAFICO 3 y TABLA IV).

El principal motivo de inconformidad fue la percepción deun mal tratamiento, tanto médico como quirúrgico (n=18;64.3%), diagnóstico no oportuno (n=4; 14.3%), y atencióndeficiente del parto y puerperio (n=3; 10.7%). Problemas de-rivados de una mala relación médico-paciente representaron7.1% de las inconformidades (n=2), y error de interpretaciónen los auxiliares de diagnóstico, 3.6% (n=1). (TABLA V)

La mitad de las inconformidades fueron motivadas, di-recta (n=3; 10,7%) o indirectamente (n=11; 39,3%), por laopinión o sugerencia de un médico, 35.7% (n=10) no huborelación con comentarios de ningún médico, y de 14.3%(n=4) no se tiene el dato (GRÁFICO 4), pues esta encuesta,que se aplica a los promoventes cuando se recibe la incon-formidad, se empezó a aplicar hasta el año 2001.

En la evaluación detallada que se realiza por los médicosexpertos de la Comisión, con la asesoría de especialistasdenominados asesores externos, enviados por los Consejosde Especialidad para evaluar el caso, se identificó buenapráctica en cerca de la mitad de los expedientes (n=13),mala práctica médica o responsabilidad administrativa en10.7% (n=3), cada una. En 32.1% de los casos (n=9), losexpedientes estaban incompletos, por lo que no se tuvoelementos para calificar el acto médico. (GRÁFICO 5)

Las desviaciones que se identificaron con mayor frecuen-cia en los expedientes fueron la explicación incompleta deldiagnóstico, pronóstico y plan de manejo, seguida del diag-nóstico inoportuno de las malformaciones del producto (n=6;21.4% cada uno), y complicaciones reversibles del binomio(n=4; 14.3%). En 14.3% (n=4) no se identificó ninguna des-viación, y más de una cuarta parte de los expedientes nopermitieron identificar si hubo o no desviaciones. (TABLA VI)

Las principales pretensiones de los promoventes fueronque las embarazadas y los neonatos recibieran atenciónmédica especializada, a la par del reembolso de los gastoserogados o de una indemnización (n=8; 28.6% cada una).Una cuarta parte solicitaron que se aplicara una sanción almédico, y 17.9% pedían una explicación técnico médica.(TABLA VII)

Más de dos terceras partes de los asuntos se resolvierona través de la conciliación (n=19; 67.9%), a través de unaexplicación al promovente de lo ocurrido en el acto médi-co, en un lenguaje sencillo o con el compromiso del médi-co a proporcionar la atención médica especializada que


requería la embarazada o el neonato (n=6; 21.4% cada uno).Las demás pretensiones de los promoventes y compromisoscon los que se resolvieron las inconformidades se observanen el GRÁFICO 6 y la TABLA VIII.

La monografía que se integró con los anteriores resulta-dos, se presentó a un grupo de médicos expertos, especia-listas en Genética Clínica, Medicina Materno Fetal yPsicología, para su Validación Externa.

En conjunto, ambos Grupos de Validación, y como res-puesta a la problemática que se encontró en los casos quese analizaron, se elaboraron las Recomendaciones Específi-cas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Pre-natal, que se presentan en el apartado IV.

III. DISCUSIÓN

Si bien es cierto, el diagnóstico prenatal comprende to-das aquéllas estrategias o acciones diagnósticas encamina-das a detectar algún defecto congénito durante el embarazo,en esta ocasión nos referimos únicamente al aspectogenético y estructural.

Las indicaciones para efectuar el diagnóstico genéticoprenatal son de vital importancia, dependiendo de éstas losdiversos métodos a emplear, desde las pruebas bioquímicashasta los procedimientos invasivos.

Hoy en día contamos con una amplia gama de herra-mientas que nos ayudan a establecer tanto los diagnósticosde sospecha como los confirmatorios. El primer caso lorepresentan el tamíz bioquímico de primer y segundo tri-mestre, los marcadores ultrasonográficos para cromosomo-patía y la evaluación de factores de riesgo. Ejemplo deestudios confirmatorios es el cariotipo fetal, que se realiza através de líquido amniótico, sangre o vellosidades coriales,y la identificación de defectos estructurales específicos porultrasonido (defectos del tubo neural, onfalocele,gastrosquisis, holoproscencefalia, etc).

Es fundamental la capacitación teórico-práctica específi-ca para aquellos médicos que realizan el diagnóstico prena-tal genético y de defectos estructurales, lo cual implica tenerla formación en el área de embriología, conociendo am-pliamente las etapas de desarrollo normal y las circunstan-cias patológicas que pueden verse involucradas.

El ultrasonido debe considerarse únicamente como unaextensión de los sentidos, ya que esta habilidad le permiteal médico experimentado realizar la exploración física dirigi-da y sistemática a un segundo paciente que no tenemos alalcance de nuestras manos, el feto.

Es importante que tanto la comunidad médica comonuestras pacientes conozcan los diferentes aspectos del diag-nóstico prenatal así como la logística de su aplicación. Elmédico debe estar capacitado para contestar al menos laspreguntas básicas: ¿Qué es? ¿Dónde ser realiza? ¿Quiénestá capacitado para llevarlo a cabo? ¿Qué debo haceruna vez que tenga el resultado? De responder adecuada-

mente a estas preguntas, existirá menos confusión y unamejor guía para que el médico, la paciente y su familia pue-dan tomar la dirección adecuada hacia un diagnóstico pre-natal preciso y las conductas que de ello se deriven.

Si prestamos atención nos daremos cuenta que el diag-nóstico prenatal genético o de defectos estructurales tieneimplicaciones que van más allá del aspecto puramente mé-dico, ya que conlleva una situación emocional que puedadirigirse hacia ambas direcciones: con un resultado negati-vo disminuye la angustia y la ansiedad y es posible propor-cionar un mejor ambiente emocional para la continuacióndel embarazo. En oposición, ante un resultado positivo, laangustia y la ansiedad crecen cada día que prosigue la ges-tación, acentuando el proceso de duelo ante la posible pér-dida de salud fetal.

Además de considerar el aspecto familiar y social que seven involucrados, cuando el embarazo, que habitualmentees un evento feliz y lleno de esperanza, se convierte en in-certidumbre y tristeza.

Con todos estos aspectos ya involucrados se agrega tam-bién la necesidad de realizar procedimientos más invasivosy estudios de especialización creciente que acarrean mayo-res gastos para la paciente. Esta situación evidencia la nece-sidad de aportar propuestas de reformas legislativas a laNOM-208-SSA1-2002, Para la práctica de la ultrasonografíadiagnóstica, para que de la misma manera en que especifi-ca claramente que los médicos generales y técnicos no po-drá realizar estudios de ecooftalmología y/o ecocardiología,puntualice que la realización de ultrasonogramas para diag-nóstico prenatal estén reservados para los especialistas enel área, ya que es imperdonable que algunos médicos, porignorancia, falta de pericia o mercantilismo, utilicen mal nosolamente la ultrasonografía, sino todas las herramientasde diagnóstico prenatal, incrementando los gastos y loscostos emocionales de la paciente y su familia. Este será unreto que deberán asumir de manera conjunta tanto losespecialistas materno fetales y los legisladores, como losdirectivos y administradores de hospitales públicos y priva-dos y especialmente, las instituciones académicas que for-man a los técnicos y profesionales que realizan diagnósticoprenatal.

Otro conflicto con enormes dificultades para lograr con-sensos es la interrupción de un embarazo con defectos con-génitos, pues involucra el valor considerado como supremopara la bioética, la moral, la religión y el derecho: la vida.

En países como Estados Unidos60, España, Holanda, Ita-lia, Francia, Dinamarca, Finlandia, Austria y Alemania y al-gunos latinoamericanos como Cuba, Colombia y CostaRica61, 62 , las metas del diagnóstico temprano de patologíafetal incluyen valorar la posibilidad de tratamiento intraute-rino, preparación del núcleo familiar y del personal de sa-lud, para la atención óptima del neonato afectado y asíminimizar el daño y mejorar el tratamiento o rehabilitación,pero también la valoración de interrupción del embarazo,


práctica cotidiana en esos países pues sus legislaciones asílo permiten.

El aborto no está autorizado en México e incluso repre-senta un delito con pena de cárcel por 10 o más años einhabilitación profesional. Sin embargo, existen diferenciasimportantes entre las causas de no-sanción, de acuerdo alestado de la República donde el médico ejerce, que pue-den ir desde el embarazo producto de una violación, hastael embarazo producto de inseminación artificial a menor oadulta incapaz de comprender el significado del hecho ode resistirlo y cuando a juicio de dos médicos especialistasexistan alteraciones genéticas o congénitas que puedan darcomo resultado daños físicos o mentales que pongan enriesgo la sobrevivencia del producto, siempre con el con-sentimiento de la mujer embarazada.62

Es relevante recalcar que las pacientes con factores deriesgo y aquellas con estudios de escrutinio positivos o du-dosos debe ser enviadas a una unidad médica, pública oprivada, donde puedan ser atendidas por un equipomultidisciplinario, y que la primera ocupación de éste serádeterminar el fenotipo para categorizar el defecto congéni-to, y solicitar estudios especializados confirmatorios. La in-fraestructura de esta unidad médica permite no solo elacceso a profesionales y tecnología de alta especialidad, tam-

bién garantiza que los padres puedan recibir el beneficioque representa un Comité de Bioética institucional. Así, enuna segunda etapa el equipo multidisciplinario comunicael diagnóstico a los padres, ofreciendo la posibilidad de es-tudio y manejo inmediato. La tercera etapa consiste en in-vestigar la etiopatogenia (cromosómica, genética oambiental), para brindar el consejo genético y establecerun seguimiento y manejo integral del paciente. 63

Las decisiones sobre el manejo del embarazo correspon-den a los padres, bajo el asesoramiento experto de un Co-mité de Bioética y en observancia de la legislación aplicable.La comunicación con los padres deberá ser clara, con tér-minos sencillos y apropiados a su nivel cultural, evidencian-do qué implicaciones puede tener la decisión para laembarazada, la pareja, otros hijos y el resto de la familia.

Podemos concluir con la reflexión emitida por el Dr.Roberto Ahued: “Nuestras generaciones son afortunadas,vivimos tiempos de grandes cambios, con enormes ade-lantos científicos –ciertamente no exentos de periodos decrisis-, pero con grandes oportunidades. Hagamos que losprincipios éticos y humanísticos que han caracterizado anuestra profesión, se mantengan vigentes. Plantemos solu-ciones válidas a nuestros problemas, ése es el desafío. Edu-quemos con humanismo a las nuevas generaciones, ésa esnuestra responsabilidad”.


1. Ofrecer una atención profesional de alta calidad

a) Proporcionar atención por un grupo multidisciplinario,integrado por especialistas y subespecialistas en Gineco-Obstetricia, Medicina Materno Fetal, Neonatología,Genética Clínica y Psicología Clínica.

b) Incorporar al grupo a los especialistas adecuados y ne-cesarios para proporcionar el asesoramiento y tratar lapatología específica del binomio materno-fetal.

c) Contar con la certificación del Consejo de la Especiali-dad correspondiente.

d) Asegurar la actualización continúa en el área que per-mita la toma de decisiones y el desempeño profesionaladecuados.

2. Valorar integralmente cada caso y establecer elmejor Plan de Diagnóstico Prenatal

a) Revisar cuidadosamente cada caso en particular.b) Seleccionar el estudio prenatal más conveniente de

acuerdo a los factores de riesgo del binomio madre-hijo, la alteración congénita que se sospecha y la edadgestacional al contacto.

c) Establecer un plan de seguimiento claro y adecuadodesde el primer contacto, que contemple la posible evo-lución que el caso pudiera tomar.

d) Integrar al proceso a la pareja y/o familiares cercanos ala paciente.

3. Proporcionar información adecuada

a) Brindar información suficiente, oportuna y veraz a lapaciente y al familiar responsable que ella designe.

b) Proporcionar la interpretación del estudio y orientar a latoma de decisiones medico-paciente, considerando ensu caso, al grupo familiar.

c) Incluir la información pertinente sobre riesgos y benefi-cios, así como el tipo de prueba que se aplica (tamiz odiagnóstica).

d) Resolver de manera clara y con lenguaje sencillo lasdudas que surjan a la paciente y al familiar responsable,a lo largo de la atención que se le proporcione.

4. Limitar en lo posible los riesgos inherentes

a) Evaluar el estado físico y emocional de la paciente ytomar las medidas adecuadas para evitar riesgos inne-cesarios.

b) Monitorizar el estado general y clínico del binomio ma-dre-hijo antes, durante y después del procedimientodiagnóstico, ya sea invasivo o no invasivo.

c) Contar con personal e instalaciones adecuados y califi-cados para resolver las posibles complicaciones de pro-cedimientos invasivos disponibles durante todo elprocedimiento y ofrecer calidad en los estudios indica-dos.

5. Procurar la mejor atención durante el embarazoante el Diagnóstico Prenatal

a) Procurar un manejo multidisciplinario del binomio ma-terno-fetal en los casos en que se detecten alteracionesfetales.

b) Brindar el apoyo médico y psicológico más adecuadoal caso.

c) Otorgar una asesoría permanente durante todas las fa-ses de la atención del caso.

d) Conocer y respetar la legislación vigente en la entidadfederativa donde se atiende el embarazo.

e) Derivar aquellas pacientes cuyos factores de riesgo ex-cedan las capacidades y/o instalaciones del grupo tra-tante, a unidades médicas adecuadas.

f) Preferir unidades médicas y de diagnóstico que cuen-ten con estrategias de control de calidad (medición dela variabilidad inter e intra observadores, comparacióncon estándares, etc).

6. Documentar todo el proceso de atención y obte-ner el Consentimiento Válidamente Informado

a) Integrar un expediente clínico multidisciplinario.b) Contar con el documento de consentimiento informa-

do que refleje la información que se le ha proporciona-do a la paciente y al familiar responsable.

c) Documentar adecuadamente todo el evento de diag-nóstico, así como el nombre y firma de todos los partici-pantes en el estudio.

d) Anotar todos los datos de vigilancia y las posibles com-plicaciones para tomar las medidas pertinentes y aplicarlos cuidados necesarios.

e) Dar seguimiento hasta el fin del embarazo, para poderrealizar la comparación de los hallazgos prenatales conlos postnatales (exploración física, estudios complemen-tarios y / o necropsia).

IV. Recomendaciones específicas para mejorar la atención médica en el Diagnóstico Prenatal


Núm. Causa Clave Defunciones Tasa %de CIE 10a Rev.

orden

1

23456789

1011121314

1516171819

CUADRO I.- Principales causas de mortalidad infantil en México. 2001.

Ciertas afecciones originadas en el períodoperinatalInfecciones respiratorias agudas bajasMalformaciones congénitas del corazónEnfermedades infecciosas intestinalesDesnutrición calórico-protéicaAnencefalia y malformaciones similaresInfecciones respiratorias agudas altasSíndrome de DownDefectos de la pared abdominalEspina bífidaEnfermedad cerebrovascularNefritis y nefrosisMeningitisFístula traqueoesofágica, atresia y estenosisesofágicaAnemiaAccidentes de tráfico de vehículo de motorAgresiones (homicidios)EpilepsiaAsmaEnfermedades inflamatorias del corazón (excep-to Fiebre reumática)Causas mal definidasLas demás

P00-P96

J10-J18, J20-J22Q20-Q24A00-A09E40-E46Q00J00-J06Q90Q79.2-Q79.5Q05, Q07.0I60-I69N00-N19A39,G00,G03Q39.0-Q39.3

D50-D642/X85-Y09, Y87.1G40-G41J45-J46I30-I33, I38, I40, I42

R00-R99——

18.192

2.8192.5641.577708299243223205197125121107107

928480635148

5217.463

855,02

132,49120,5174,1233,2814,0511,4210,489,639,265,875,695,035,03

4,323,953,762,962,402,26

24,49350,76

50,7

7,97,14,42,00,80,70,60,60,60,40,30,30,3

0,30,20,20,20,10,1

1,520,8

1 Tasa por 100,000 nacimientos estimados de CONAPO

CUADRO II.- Herramientas de Vigilancia para la Salud Fetal

OBJETIVO DEL ESTUDIO CLÍNICOS BIOQUÍMICOS IMAGENOLÓGICOS

Tamizaje (escrutinio, Screening) Historia Clínica Triple Marcador Ultraecosonograma


CUADRO III. Indicaciones Generales para realizar Diagnóstico Prenatal

• Edad materna mayor a 35 años y Edad paterna mayor a 55 años.

• Hijo previo con síndrome de Down u otra enfermedad cromosómica.• Antecedentes familiares de síndrome de Down u otra enfermedad cromosómica o ligada a X (hemofilia, distrofia

muscular).

• Infertilidad previa (abortos o pérdidas fetales habituales, estudio cromosómico de uno o ambos padres anormal).• Feto previo con síndrome dismórfico (Diagnóstico incierto).• Alfa feto proteína elevada en suero materno (sospecha de defecto de cierre del tubo neural) o baja (sospecha de

síndrome de Down).• Hijo previo con trastorno autosómico recesivo.• Progenitores pertenecientes a etnias de riesgo (ascendencia judía, negra o mediterránea).

• Progenitor portador conocido de translocación cromosómica (equilibradas o pericéntricas), inversiones, fragilidadcromosómica, etc.

• Familias con enfermedades recesivas, autosómicas o ligadas al sexo, bien etiquetadas y cuyo diagnóstico sea posi-

ble a partir del líquido amniótico, ya sea por procedimientos bioquímicos o mediante biología molecular.• Triple escrutinio –screening- con un índice de riesgo superior a 1/270 (equivalente al de una gestante de 35 años).• Angustia de los progenitores.

Cuadro IV: Utilización de las técnicas de DP de acuerdo a la edad gestacional al momento del escrutinio.

Primer trimestre

Ultrasonograma

Biopsia de vellosidades coriales

Marcadores bioquímicosAmniocentésis temprana

Segundo trimestre

UltrasonogramaAmniocentésis tradicional

Tercer trimestre

UltrasonogramaAmniocentésis tardía

Cordocentesis

CUADRO V: indicaciones para la evaluación obstétrica por Ultrasonografía*

Estimación de la edad gestacionalEvaluación del crecimiento fetalSangrado transvaginal durante el embarazoDeterminación de la presentación fetalSospecha de gestación múltipleSospecha de embarazo ectópicoSospecha de muerte fetalEstimación del peso fetal y presentación en la RPMValoración de parámetros biofísicos (PBF)Como adyuvante de procedimientos invasivos (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis etc.)Antecedente de hijo con anomalía congénitaValores anormales de marcadores bioquímicos para la detección de alteraciones estructurales o cromosomopatíasSeguimiento de anomalía fetal diagnosticada

* Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (USA), 1984.


CUADRO VI: Niveles de realización de estudios de ultrasonografía (ecografía)

NIVEL

Nivel I

Nivel II

PACIENTES BLANCO*

Dicho estudio es adecuado parala mayoría de los embarazos,aunque puede variar de acuerdoa la edad gestacional.

Su principal objetivo es la detec-ción, diagnóstico y seguimientode fetos con anomalías estructu-rales y/o cromosómicas.Requiere conocimiento por par-te de la paciente sobre el tipo deestudio al que será sometida y losalcances del mismo (preferente-mente por escrito).

QUIEN LO REALIZA(capacitación óptima)

Requiere de un operador capaci-tado adecuadamente:• Médico Radiólogo u Obstetra,

con entrenamiento técnico enultrasonido obstétrico mínimode un año, en una instituciónreconocida.

• Al menos un año de experiencia(entrenamiento supervisado) altérmino de su capacitación.

• Certificación del Consejo de es-pecialidad correspondiente.

Requiere profesionales de altaespecialización y ecosonógrafosde alta definición.• Médico Gineco-Obstetra o Peri-

natólogo.• Experiencia mínima de dos

años en evaluaciones estructu-rales fetales, en una unidad re-conocida de diagnóstico y/oTerapia Fetal.

CARACTERÍSTICASA EVALUAR*

• Evaluar vitalidad fetal.• Número de fetos.• Evaluación de útero y anexos

(según complexión y edadgestacional).

• Localización placentaria.• Volumen de líquido amniótico.• Biometría fetal.• Presentación y situación fetal.• Revisión general de la anato-

mía fetal para identificar norma-lidad.

• Evaluación estructural fina.• Diagnósticos morfológicos y

morfométricos.• Alteraciones cromosómicas.• Tiempo estimado del estudio:

no menos de 30 minutos porpaciente.

* Modificado de las Recomendaciones del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

CUADRO VII: Defectos congénitos detectables por ultrasonografía de segundo nivel

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

Mayores o Estructurales

• Higroma quístico• Hidrops fetal• Defectos del Tubo Neural (DTN)• Cardíacos• Renales• Óseos• Pared abdominal• Extremidades• Otras alteraciones estructurales

Marcadores Potenciales

• Translucencia nucal (identifica trisomia 21hasta en 80%, sobre todo combinada conedad materna)12

• Retraso del crecimiento intrauterino• Frecuencia cardíaca fetal anómala• Hueso nasal• Ducto venoso

Marcadores Potenciales

• Engrosamiento nucal• Intestino ecógeno• Atresia duodenal• Extremidades acortadas• Pielocalectasia• Foco intracardiaco ecogénico• Cardiopatía congénita• Dilatación ventricular moderada• Quistes de plexo coroideo• Clinodactilia• Hipoplasia de falange media de quinto dedo• Ángulo pélvico ampliado

Alteraciones que se manifiestanen forma tardia

• Microcefalia• Displasia óseas leves• Obstrucción intestinal• Restricción en el crecimiento intrauterino


CUADRO VIII: Interpretación de los resultados de escrutinio con triple marcador

RESULTADO

Elevación de la AFP por encima de 2.5Múltiplos de la Media (MoM)

Disminución de la AFP (< 0.5 MoM)

Elevación de GCH (> 2.5 MoM):

Disminución del estriol no conjugado(menor a 0.5 MoM)

Niveles bajos de AFP (< 0.5MoM),estriol no conjugado bajo (< 0.5 moM)y niveles elevados de GCH fracciónbeta (> 2.5 MoM)

Niveles bajos de AFP (< 0.5MoM), ni-veles bajos de GCH (< 0.5MoM) y ni-veles bajos de estriol no conjugado (<0.5MoM)

AFP elevada (> 2.5 MoM) y GCH ele-vada (> 2.5):

AFP elevada (> 2.5MoM) y estriol noconjugado bajo (< 0.5MoM)

GCH alta (> 2.5MoM) y estriol no con-jugado bajo ( < 0.5MoM)

AFP elevada (> 2.5 Mom), GCH < 2.5MoM y estriol no conjugado bajo (<0.5MoM)

SOSPECHA CLÍNICA

Defectos estructurales fetales:a) Defectos del tubo neuralb) Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis y/o onfalocele)

Problemas relacionados al embarazo:1. Hipertensión arterial asociada al embarazo2. Pérdida fetal3. Parto pretermino4. Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU)5. Muerte intrauterina6. Oligohidramnios7. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

1. Síndrome de Down (trisomía 21)2. Trisomía 133. Trisomía 184. Mosaico para síndrome de Turner5. Triploidias

1. Hipertensión arterial asociada al embarazo2. Pérdida fetal3. Parto pretérmino4. Trisomía 21

1. Pérdida fetal2. Hipertensión inducida por el embarazo3. RCIU4. Muerte fetal5. DPPNI

Síndrome de Down

Trisomia 18

1. Aborto2. Parto Pretérmino3. RCIU4. Muerte intrauterina5. DPPNI

1. Pérdida fetal temprana2. Muerte intrauterina3. RCIU

1. Hipertensión inducida por el embarazo2. Perdida fetal temprana3. RCIU4. Muerte intrauterina

1. Perdida fetal temprana2. RCIU3. Muerte fetal


AFP UE3 hGC PATOLOGIA

bajo bajo alto Trisomía 21bajo muy bajo muy bajo Trisomía 18muy bajo muy bajo no No embarazo

no muy bajo alto Turner (hidropesía fetal)no muy bajo bajo Turnermuy alto muy bajo bajo Anencefalia

CUADRO IX: Tabla de interpretación básica del triple marcador

CUADRO X: Indicaciones y contraindicaciones para Biopsia de Vellosidades Coriales

INDICACIONES

• Antecedente previo de trisomía, tras-tornos recesivos ligados al X o tras-

tornos mendelianos.• Cariotipo rápido en casos de anorma-

lidades fetales detectadas por ultra-

sonido, antes de la 18ª semana.• Tamizaje positivo para problemas

cromosómicos.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas:

• Presencia de DIU• Sangrado activo

• Estenosis cervical• Endocervicitis• EPI no tratada

• Herpes simple genital activo• Madre Rh negativa sensibilizada

Relativas:

• Evaluación USG anormal

• Miomas uterinos (según posición)• Cirugía cervical previa• Coagulopatía materna

Cuadro XI: Ventajas y desventajas de la Biopsia de Vellosidades Coriales del primer trimestre vs.Amniocentesis del segundo trimestre.

BVC

• Resultados previos a las 14 SDG.• Resultados pueden obtenerse por análisis directo.• Los riesgos de aborto son similares (0.5-1.0%).• Mosaicismo cromosómico observado más comun-

mente.• Muy útil para análisis de DNA.

AMNIOCENTESIS

• Resultados hasta las 18-20 SDG.• La mayoría requiere de células cultivadas.• Perdida fetal < 0.5%.• Mosaicismo menos común.• Probablemente mejor para anomalías citogenéticas

o reajustes estructurales.


Cuadro XII: Experiencias de los padres ante el duelo por padecimientos o muerte perinatales1

• Los padres y las madres reaccionan en forma diferente ante la enfermedad y/o muerte de un hijo.

• La incapacidad de llorar en respuesta a la pérdida de un hijo hace aparecer a los padres como una figura fuerte,pero no les ayuda y hasta puede impedir el proceso de duelo.

• Las expectativas y el ego de los padres están en relación directa con las cualidades de su hijo, y el que se considere

anormal o incluso “defectuoso” (por extensión con el término defecto congénito), daña su autoestima.• Los sentimientos que acompañan a la pérdida sólo los comprenden quienes han sufrido la misma tragedia, por lo

que no será bien aceptado un “créanme que los entiendo”, salvo que lo hayan experimentado en realidad. Los

padres pueden incluso reaccionar de manera adversa ante las frases hechas y las explicaciones.• Los padres desean que sus familiares, amigos y que el personal de salud que les atiende muestren disponibilidad.• Es conveniente sólo dar consejos cuando sean solicitados por los padres, pero expresar la disposición de apoyo

emocional.• Es necesario informar a la familia o las personas de apoyo sobre el diagnóstico, el proceso y el duelo, y ofrecer

literatura de soporte. Sin embargo es importante considerar que en ocasiones los padres prefieren que la informa-

ción sea confidencial y sólo para ellos. En tales casos esta decisión se debe respetar, no involucrando a los demásfamiliares.

• Una estrategia frecuente pero inadecuada para afrontar el duelo es embarazarse nuevamente poco tiempo des-

pués, pero existe evidencia que indica que el nuevo embarazo puede incrementar el duelo patológico en la madre.• La enfermedad y/o muerte de un hijo causa trastornos emocionales en la pareja; aunque muchos matrimonios se

disuelven, si se sobreponen a la pérdida, sus lazos matrimoniales se hacen más fuertes.

• Durante el duelo, los padres se sienten “personas diferentes”.• La enfermedad y/o muerte de un hijo (aún el nonato) deja una marca en la vida familiar, por lo cual no se deben pedir

intentos por “olvidar” o restar “importancia” al suceso.

• La orientación telefónica para el cuidado del hijo enfermo o luego de la muerte del mismo, será apreciadainvaluablemente. Esta puede ser brindada por el personal de salud o por grupos de apoyo.

1 Cómo se puede intervenir en el proceso de duelo por muerte perinatal. Informática Médica 2004;8(3): 53-55. Resumen de INPediatría 2003;5.

CUADRO XIII: Factores de riesgo en los que la NOM-034-SSA2-2002 indica establecermedidas educativas y de promoción a la salud para prevenir los Defectos al Nacimiento

CARACTERÍSTICASPERSONALES

• Embarazadas mayores de 35 años• Cónyuge mayor de 45 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Diabetes• Hipertensión• Retraso mental• Convulsiones• Enfermedades autoinmunes• Neoplasias• Antecedentes reproductivos

de riesgo alto

FACTORES DE RIESGOREPRODUCTIVO

• Partos pretérmino• Hijos desnutridos en útero• Hijos con malformaciones• Aborto recurrente• Muertes perinatales• Isoinmunización por Rh• Preeclampsia/eclampsia• Enfermedades del trofoblasto• Enfermedades crónico

degenerativas


CUADRO XIV: Perfiles del personal sanitario que efectúa ultrasonografía diagnóstica, de acuerdo a niveles de capacitación,responsabilidad y resolución (NOM-208-SSA1-2002, Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica)

PERFILES DEL PERSONAL

6.4.1 Personal técnico

6.4.2 Médico General

6.4.3 Especialistas en Ultrasonografía diag-

nóstica y en Radiología e imagen

6.4.4 Otros especialistas

REQUISITOS

Deberá acreditar estudios avalados por la Secretaría de Educación Públi-ca.

Únicamente está autorizado para realizar los procedimientos deultrasonografía diagnóstica bajo la supervisión o la responsiva del titulardel servicio o del responsable sanitario en su caso.

No podrá realizar la interpretación del estudio ni la emisión del diagnósticoultrasonográfico.

Deberá demostrar experiencia laboral en la materia de cuando menos 5años con documentación emitida por institución, colegio o asociación ensalud reconocida que avale su experiencia, en su caso formación en

ultrasonografía diagnóstica de cuando menos 1000 horas.No podrá realizar estudios de ecooftalmología y/o ecocardiología. Única-mente podrá realizar la interpretación del estudio y la emisión del diagnós-

tico ultrasonográfico en las materias de su formación.

Deberán acreditar su formación con estudios avalados por la Secretaría

de Educación Pública.Podrán realizar la interpretación del estudio y la emisión del diagnósticoultrasonográfico en cualquier materia.

Estarán acreditados en lo que a su especialidad corresponda por laSecretaría de Educación Pública y únicamente podrán realizar estudios

de ultrasonografía diagnóstica, en lo relativo a su misma especialidad.

CUADRO XV: Posturas “prototipo” de legislaciones estatales con respecto al aborto. (Dobson)El aborto NO ESTÁ AUTORIZADO, pero NO SERÁ SANCIONADO en caso de:

TIPO I

TIPO II

TIPO III

• Violación.• Cuando sea producido sin consentimiento de la embarazada.

• Violación.• Cuando el embarazo pone en peligro grave la salud de la mujer a juicio del médico que la asista,

oyendo este el dictamen de otro médico (terapéutico).

• Violación.• Inseminación artificial a menor o adulta incapaz de comprender el significado del hecho o de

resistirlo.• Terapéutico.• Cuando a juicio de dos médicos especialistas existan alteraciones genéticas o congénitas que

puedan dar como resultado daños fisicos o mentales, al límite que puedan poner en riesgo lasobrevivencia del mismo, siempre que se tenga el consentimiento de la mujer embarazada.

• Que sea resultado de una conducta culposa* de la mujer embarazada.

Las legislaciones estatales tienen variaciones, por lo que es indispensable que el profesional de la salud conozca los reglamentos vigentes en la entidad donde ejerce2.

*El término culposo procede de culpa que se refiere a conductas realizadas por la persona pero sin intención de provocar o provocarse un daño, en contraste con el concepto de dolo, que esprecisamente la intención de dañar. Ejemplo del primer caso sería la pérdida de la gestación secundaria a un accidente de tránsito, donde la mujer podría ser responsable del accidente, pero suintención no era abortar. En contraste y como ejemplo del segundo supuesto, estaría cualquier maniobra abortiva intencional.2 Unidad de Documentación de Legislación y Jurisprudencia. Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México. Legislación Mexicana Federal y Estatal.

Disponible en URL (acceso 14-04-04) http://ww.jurídicas.unam.mx/infjur/leg/


TABLA I: Distribución de los casos por edad y género

NEONATOS Niñas % Niños % %absoluto absoluto sumado

1er día 4 14.3 8 28.6 42.9

Tempranos 2 7.1 7 25.0 32.1Tardíos 3 10.7 4 14.3 25.0

TOTAL 9 32.1 19 67.9 100

TABLA II: Diagnóstico principal

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL FRECUENCIA %

Malformaciones múltiples 6 21,4Cardiopatías (CIV y tetralogía de Fallot) 5 17,9

Trisomía 21, síndrome de Down 3 10,7Atresia de vías biliares 2 7,1Atresia de píloro 2 7,1

Tumores fetales 2 7,1Atresia de esófago 1 3,6Síndrome de Dandy Walker 1 3,6

Otras hidrocefalias 1 3,6Diastematomelia 1 3,6Mielomeningocele 1 3,6

Onfalocele 1 3,6Síndrome de Noonan 1 3,6Cardiopatía congénita cianógena 1 3,6

TOTAL 28 100

TABLA III: Complicaciones

COMPLICACIONES FRECUENCIA %

Muerte 7 25,0

Secuelas irreversibles 2 7,1Complicaciones reversibles 7 25,0Ninguno 5 17,9

Sin el dato 7 25,0

TOTAL 28 100


Tabla IV: Factores de riesgo identificados

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA %

Madre adolescente 1 3,6

Preeclampsia 1 3,6Prematurez 1 3,6No control prenatal 1 3,6

Polihidramnios 1 3,6Ninguno 5 17,9Sin elementos para calificar 18 64,2

TOTAL 28 100

Tabla V: Motivos de Inconformidad

MOTIVO DE INCONFORMIDAD FRECUENCIA %

Tratamiento médico quirúrgico 18 64,3Diagnóstico no oportuno 4 14,3

Atención de parto y puerperio inmediato 3 10,7Relación médico-paciente 2 7,1Auxiliares de diagnóstico 1 3,6

TOTAL 28 100

Tabla VI: Desviaciones identificadas en los expedientes

DESVIACIONES FRECUENCIA %

Explicación incompleta 6 21,4Diagnóstico inoportuno 6 21,4Complicaciones reversibles del binomio 4 14,3

Ninguna 4 14,3Sin elementos 8 28,6

TOTAL 28 100


Tabla VII: Pretensiones de los promoventes

PRETENSIONES FRECUENCIA %

Atención médica especializada 8 28,6

Explicación técnico médica 5 17,9Sanción al médico 7 25,0Reembolso o indemnización 8 28,6

TOTAL 28 100

Tabla VIII: Compromisos asumidos para resolver los asuntos

COMPROMISOS FRECUENCIA %

Explicación técnico médica 6 21,4Atención médica especializada 4 21,4

Reembolso 2 7,1Indemnización 1 3,6Otros 5 17,9

No se llegó a compromisos 8 28,6

TOTAL 28 100


Gráfico 1: SECTOR DE ATENCIÓN MÉDICA

Gráfico 2: CERTIFICACIÓN DE LOS MÉDICOS


Gráfico 3: RIESGO OBSTÉTRICO

Gráfico 4: ¿ALGÚN MÉDICO LE SUGIRIÓ QUE SE INCONFORMARÁ?


Gráfico 5: EVALUACIÓN DEL ACTO MÉDICO

Gráfico 6: MODALIDADES DE CONCLUSIÓN DE LAS INCONFORMIDADES


TABLA IX: RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL

HECHOS RELEVANTES

Sólo 7.1% de los médicos queatendieron los casos analizados,estaba certificado por un Conse-jo de Especialidad, mientras92.9% no acreditaron su capaci-tación en Ginecología y Obste-tricia, ni en otra especialidad osubespecialidad.

Los diagnósticos más frecuentesfueron: malformaciones múltiples(21.4%), cardiopatías (17.9%) ytrisomía 21 o síndrome de Down(10.7%).

Dos tercios de las inconformida-des se resolvieron por concilia-ción, principalmente a través dela explicación o con el compro-miso de proporcionar la atenciónmédica especializada que reque-ría la embarazada o el neonato.

Ocurrió muerte neonatal en lacuarta parte de los casos, com-plicaciones reversibles en otrocuarto más, y secuelas irreversi-bles en 7.1%.

Las inconformidades se relacio-naron principalmente conpercepción de tratamiento mé-dico-quirúrgico inadecuado(64.3%), diagnóstico no oportu-no (14.3%), y atención deficien-te del parto y puerperio (10.7%).

Se identificó mala práctica médi-ca en 10.7% de los expedientes,y responsabilidad administrativaen una cifra similar. La mitadde las inconformidades fueronmotivadas, directa o indirecta-mente, por la opinión o sugeren-cia de un médico.

RECOMENDA-CIONES

1. OFRECERUNA ATENCIONPROFESIONALDE ALTA CALI-DAD

2.VALORARINTEGRAL-MENTE CADACASO Y ESTA-BLECER ELMEJOR PLANDE DIAGNOSTI-CO PRENATAL

3. PROPORCIO-NAR INFORMA-CIÓNADECUADA

4. LIMITAR ENLO POSIBLELOS RIESGOSINHERENTES

5. PROCURARLA MEJORATENCIONDURANTE ELEMBARAZOANTE EL DIAG-NÓSTICO PRE-NATAL

6. DOCUMEN-TAR TODO ELPROCESO DEATENCION YOBTENER ELCONSENTIMIEN-TO VÁLIDAMEN-TE INFORMADO

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

a) Proporcionar atención por un grupo multidisciplinario, integradopor especialistas y subespecialistas en Gineco-Obstetricia, MedicinaMaterno Fetal, Neonatología, Genética Clínica y Psicología Clínica.b) Incorporar al grupo a los especialistas adecuados y necesariospara proporcionar el asesoramiento y tratar la patología específicadel binomio madre-hijo.c) Contar con la certificación del Consejo de la Especialidad corres-pondiente.d) Asegurar la actualización continúa en el área que permita la tomade decisiones y el desempeño profesional adecuados.a) Revisar cuidadosamente cada caso en particular.b) Seleccionar el estudio prenatal más conveniente de acuerdo a losfactores de riesgo del binomio madre-hijo, la alteración congénita quese sospecha y la edad gestacional al contacto.c) Establecer un plan de seguimiento claro y adecuado desde el pri-mer contacto, que contemple la posible evolución que el caso pudie-ra tomar.d) Integrar al proceso a la pareja y/o familiares cercanos a la pa-ciente.a) Brindar información suficiente, oportuna y veraz a la paciente y alfamiliar responsable que ella designe.b) Proporcionar la interpretación del estudio y orientar a la toma dedecisiones médico-paciente, considerando en su caso, al grupo fa-miliar.c) Incluir la información pertinente sobre riesgos y beneficios, así comoel tipo de prueba que se aplica (tamiz o diagnóstica).d) Resolver de manera clara y con lenguaje sencillo las dudas quesurjan a la paciente y al familiar responsable, a lo largo de la atenciónque se le proporcione.a) Evaluar el estado físico y emocional de la paciente y tomar lasmedidas adecuadas para evitar riesgos innecesarios.b) Monitorizar el estado general y clínico del binomio madre-hijo an-tes, durante y después del procedimiento diagnóstico, ya sea invasivoo no invasivo.c) Contar con personal e instalaciones adecuados y calificados pararesolver las posibles complicaciones de procedimientos invasivos dis-ponibles durante todo el procedimiento y ofrecer calidad en los estu-dios indicados.a) Procurar un manejo multidisciplinario del binomio materno-fetal enlos casos en que se detecten alteraciones fetales.b) Brindar el apoyo médico y psicológico más adecuado al caso.c) Otorgar una asesoría permanente durante todas las fases de laatención del caso.d)Conocer y respetar la legislación vigente en la entidad federativadonde se atiende el embarazo.e) Derivar aquellas pacientes cuyos factores de riesgo excedan lascapacidades y/o instalaciones del grupo tratante, a unidades médi-cas adecuadas.f) Preferir unidades médicas y de diagnóstico que cuenten con estra-tegias de control de calidad (medición de la variabilidad inter e intraobservadores, comparación con estándares, etc).a) Integrar un expediente clínico multidisciplinario.b) Contar con el documento de consentimiento informado que reflejela información que se le ha proporcionado a la paciente y al familiarresponsable.c) Documentar adecuadamente todo el evento de diagnóstico, asícomo el nombre y firma de todos los participantes en el estudio.d) Anotar todos los datos de vigilancia y las posibles complicacionespara tomar las medidas pertinentes y aplicar los cuidados necesa-rios.e) Dar seguimiento hasta el fin del embarazo, para poder realizar lacomparación de los hallazgos prenatales con los postnatales (explo-ración física, estudios complementarios y/o necropsia).

PREVIENE

• Protocolos incompletos• Manejo inadecuado• Discrepancia en criterios

terapéuticos• Impericia

• Diagnóstico inoportuno• Error médico• Conflictos intrafamiliares

de las pacientes

• Incertidumbre de la pacientey familiares

• Interpretaciones equívocas• Falsas expectativas• Inconformidades

• Complicaciones y secuelas.

• Error médico• Protocolos incompletos• Seguimiento deficiente• Desinformación• Interpretaciones erróneas

por la paciente y familiares• Desviaciones y delitos• Complicaciones y secuelas

• Discontinuidad en el manejo• Errores médicos por falta

de información• Demandas


V. BIBLIOGRAFÍA

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Recomendaciones generales para mejorar lapráctica de la Ortopedia

Rosiles Exkiws JA, Muñoz Gutiérrez J, Hernández Gamboa LE, Campos Castolo EM, Victoria Ochoa R, Sánchez GonzálezJM, Aviña Valencia J, Madinaveitia Villanueva JA, Michel Nava M, Ariguznaga Cruz R, Dufoo Olvera M, Bravo Bernabé PA,Torres Méndez JL, Pérez Víquez AF, Espinosa Urrutia E, Robles Uribe A, Reyes Gallardo A, Salmerón Moctezuma JA, ManuellLee GR, Tena Tamayo C.

Resumen

La Ortopedia es una de las especialidades con mayor número de inconformidades ante CONAMED. Se analizaron los casos relacionados a estaespecialidad y se encontró que 28% de los médicos involucrados no contaban con ninguna certificación. Los padecimientos deformantes y degenerativosfueron las principales causas de solicitud de servicio. Los motivos de inconformidad más frecuentes fueron diferimiento de la atención, diferimiento y/onegación de auxiliares de diagnóstico. Los problemas de comunicación en la relación médico-paciente alcanzaron 87.3% de los casos. Se detectó quela desviación más relevante por frecuencia fue un protocolo de estudio deficiente (40.9%). Un grupo de prestigiados médicos especialistas analizó estosresultados y emitió por consenso las Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia: 1) Contar con las certificación y recertificacionesindispensables para ejercer la especialidad de ortopedia, 2) Mantener comunicación médica adecuada con el paciente y su familiar responsable, 3)Asegurar la comprensión y la aceptación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos, 4) Valorar integralmente al paciente, estructurardiagnósticos y establecer tratamientos o medidas terapéuticas oportunas, 5) Asegurar desde el primer contacto la valoración integral del pacientelesionado, 6) Definir y reflexionar con oportunidad el manejo para cada caso. Emitieron también Recomendaciones Específicas para la atención delpaciente con Lumbalgia y con Esguince en extremidades, pues estos fueron los padecimientos más frecuentes encontrados en las inconformidades.

PALABRAS CLAVE: Recomendaciones, CONAMED, ortopedia, lumbalgia, esguince, error médico, responsabilidad profesional, negligencia, comuni-cación, relación médico-paciente.

Summary

Orthopedics is one of the specialties with more number of dissents received at CONAMED (National Medical Arbitration Commission of México). Thecases related to this specialty were analyzed. Results: 28% of involved doctors didn’t have any board certification; deforming and degenerative were themain causes of application of service; the most frequent dissent reasons were delay of medical attention and delay or negation of diagnostics auxiliaries.The communication problems in the doctor-patient relationship reached 87.3% of the cases. The most outstanding deviation by frequency was adeficient diagnosis plan (40.9%). A group of prestigious specialist analyzed those results and emitted by Consensus these General Recommendations toimprove the Practice of Orthopedics: 1) Have the board certification and re-certifications indispensable to exercise Orthopedics specialty, 2) Maintainappropriate medical communication with the patient and its responsible relative, 3) Assure the understanding and acceptance of the proposed diagnosticand therapeutic procedures, 4) Value the patient integrally, to structure diagnostic and establish treatments or opportune therapeutic measures, 5)Assure from the first contact the injured patient’s integral valuation, 6) Define and meditate with opportunity the handling for each case. They alsoemitted Specific Recommendations for the patient’s attention with Low Back Pain and with Sprain in extremities, because these were the most frequentsufferings found in the dissents.

KEYWORDS: Recommendations, CONAMED, orthopedics, low back pain, sprain, medical error, professional liability, medical negligence, communication,doctor-patient relationship, physician-patient relationship.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico.2 Hospital General de Xoco. SSDF3 Centro Nacional de Rehabilitación4 Hospital 20 de Noviembre. ISSSTE5 Hospital Central Militar6 Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología, A. C.7 Hospital General de México8 Centro Médico Naval9 Hospital de Ortopedia “Victorio de la Fuente Narváez”. IMSS10 Hospital de Traumatología de “Magdalena de las Salinas”.IMSS11 Sociedad Mexicana de Ortopedia, A. C.

General recommendations to improve the medicalpractice of the orthopedics


I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

Aún considerando el panorama de perjuicios que cau-san las afecciones músculo esqueléticas en la edad produc-tiva de las personas, es muy pertinente señalar que laslesiones y deformidades no hacen distingo de edad, sexo,clase social, credo religioso o político. Su espectro causalcorre de lo genético hasta lo degenerativo, pasando por loadquirido, de modo fortuito o violento e incluso, conscien-temente provocado, las enfermedades per se y las secuelas.

La Ortopedia es una especialidad amplia. Ninguna otraespecialidad quirúrgica requiere del conocimiento de tan-tos accesos quirúrgicos, elementos de fisiología, debioquímica, geometría y mecánica. Brinda grandes satisfac-ciones y mayúsculas decepciones, cuando no logramos con-vencer al paciente y a sus familiares de que el éxito en lostratamientos penden y dependen de la participación de to-dos los relacionados con la persona que recibe la atención.

Resulta muy significativa la relación de atenciones de laespecialidad respecto de la posibilidad de inconformidadcon el servicio recibido, la posibilidad de fracaso no esunívoca, pues resulta de la concepción del objetivo en eltratamiento, la cooperación, las circunstancias y no única-mente de la lex artis.

A) Antecedentes Históricos

Probablemente el primer trastorno de salud objetivo queentendió el hombre primitivo fue relacionado con el siste-ma músculo-esquelético, es por eso que los orígenes de laOrtopedia y Traumatología se hallan ligados a los principiosmismos de la humanidad. Los primeros seres humanos seprocuraron los alimentos mediante la caza y la pesca, fabri-caron rudimentariamente sus enseres y prácticamente ha-bitaban a merced de otras especies depredadoras; sin masdefensas o herramientas que sus propias extremidades, loque hacia al hombre primitivo altamente vulnerable y enconsecuencia, sujeto de constante riesgo de lesiones. KarlJäger, antropólogo alemán, estudiando huesos prehistóri-cos encontró que mas del 50% de los fracturados, habíansanado con excelentes resultados. Así, los curanderos primi-tivos, con una carga mágica o mística, reparaban y rehabili-taban, sin percatarse que con esas prácticas nacía la másuniversal de todas las especialidades médicas.

Muchos autores citan las representaciones egipcias depadecimientos ortopédicos, también hacen referencia a lasexquisitas reseñas hipocráticas de padecimientos de caderao de las descripciones clínicas representadas en piedra enlas termas de Argólida. Hipócrates nos dejo procedimien-tos y maniobras que en algunos casos todavía usamos, comolas maniobras de reducción de luxación escápulo humeral,la reducción con yesos progresivos en el pie equino varo eincluso se puede considerar precursor también de sistemascomo los turn workers.

En general hasta antes del siglo XV los barberos marcha-ban con los ejércitos atendiendo a los lesionados, realizan-do los procedimientos más cruentos, separada la actividadquirúrgica de la médica, con el renacimiento se reúne nue-vamente el concepto médico quirúrgico, y hacia el sigloXVII aparecieron obras como la de Francis Glison que des-cribió la enfermedad denominada raquitismo en su obraDe rachitide sive morbo puerili, en el siglo XVIII Percibal Pottdocumentó la espondilitis tuberculosa.

La Ortopedia y Traumatología nace como concepto tam-bién en el siglo XVIII, Nicolás Andry en su obra L’orthopédieou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants lesdefformites du corps (La Ortopedia o el Arte de Prevenir oCorregir en los Niños las Deformidades del Cuerpo), acuñóel termino “Ortopedia” derivado de los vocablos griegosortos, erecto correcto y paidos, niño o infante, marcó lanecesidad de escindir la especialidad de la cirugía, más allá,exalto la esencia de la Ortopedia al afirmar:

“...La Ortopedia es una rama de la Cirugía, pero tiene uncarácter preventivo y orientador, quien ejerce esta rama dela medicina debe <educar>...”

Para muchos autores, la obra de Andry demuestra lapobreza de la especialidad en ese entonces, pero aparte dela denominación de la especialidad, aportó el emblema delárbol torcido atado firmemente a una estaca para lograr sucorrecto crecimiento, que hasta la fecha identifica a la espe-cialidad en todo el mundo.

La Ortopedia y traumatología moderna avanzó solo enprincipios y axiomas mientras no se alcanzo la etapa anti-séptica de la cirugía, si bien es cierto, se logró conjugar elaspecto, farmacológico, quirúrgico, ortético y fisiátrico, losavances reales se dieron primero con los Rayos “X” y objeti-vamente, con la aplicación del principio de antisepsia, asícomo con los materiales para osteosíntesis cada vez mejortolerados por el organismo humano.

En México, a fines del siglo XIX, el presidente Porfirio Díazdio un gran impulso a la medicina con la creación de varioshospitales, donde en un principio, los padecimientostraumáticos del sistema músculo esquelético y las patolo-gías ortopédicas eran tratadas por médicos generales o porcirujanos generales.

En los albores del siglo XX, la incipiente ortopedia y trau-matología mexicana, influenciada por Francia y Alemania,no estaba unificada, pues existían varios hospitales con suescuela propia, como el Hospital General de México, elHospital Juárez y algunos privados como la Clínica y el Hos-pital Shrinners, dedicados a tratar los padecimientos y se-cuelas neuromusculares.

Con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS), a mediados del siglo XX, y ulteriormente otras insti-tuciones, como el Instituto Nacional de Ortopedia, el Insti-tuto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE), los conceptos, criterios y corrientes en


la enseñanza y el ejercicio de la ortopedia y traumatologíase fueron diversificando.

En 1946 se fundó la Sociedad Mexicana de Ortopedia yTraumatología A.C., hecho que constituyó un gran pasopara la integración de la escuela mexicana de Ortopedia ytraumatología.

Los ortopedistas nacionales se interesaron en viajar alextranjero para conocer el ejercicio internacional de la orto-pedia y traumatología, y en 1956, se logró la sede del Con-greso Mundial, de la Sociedad Internacional de Ortopedia yTraumatología (SICOT).

En la segunda mitad de los años sesentas, el IMSS intro-dujo el método suizo AO para el tratamiento por compre-sión de las fracturas y para otras patologías comoosteosíntesis, seudoartrosis, artosis, etc. Se realizaron cursosinternacionales y los grupos nacionales prosperaron, hastaque la AO suiza nombró a México como sede autónoma decursos internacionales.

En 1974, se fundó el Consejo Mexicano de Ortopedia yTraumatología AC, desde entonces han surgido nuevas so-ciedades, como la Sociedad de Ortopedia Pediátrica, la So-ciedad de Cirujanos de Columna Vertebral, la Sociedad deCirugía de Mano, la Asociación Mexicana de CirugíaReconstructiva Articular y Artroscopía (AMECRA), etc.

B) Padecimientos más frecuentes en la consulta de Ortope-dia.

Algunos autores, “limitan” el campo de acción de la es-pecialidad al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de lasafecciones traumáticas, deformidades y disfuncionalidad detodos los huesos, articulaciones y músculo estriado, excep-tuando los craneofaciales, los del oído medio y laríngeoscuando han perdido su carácter cartilaginoso. Los tres mo-dos fundamentales de para agrupar el estudio de la Orto-pedia en general, se basan en segmentos, por ejemplo,miembro superior, miembros inferiores, tumores y espásticos,así como el grupo de cadera y columna, otra división es laque emplea la escuela Cubana en su Manual de Procedi-mientos de Diagnóstico y Tratamiento en Ortopedia y Trau-matología que aborda la disciplina esas dos seccionesfundamentales refiriéndose en 18 apartados a las lesiones yen 10 a las afecciones de articulaciones y segmentos. Por lanaturaleza del presente trabajo resultaría inagotable y suje-to a error necesario el intento de estructurar una sinopsisde los “diagnósticos” más frecuentes, en tal virtud, nos esútil integrar tres tipos simples de motivos de atención porparte del especialista: a) lesiones, b) afecciones y c) unaentidad altamente significativa.

a) Lesiones: Analizaremos las más frecuentes, que sonesguinces, luxaciones, fracturas, fractura-luxaciones,disrrupciones y roturas musculares y tendinosas, yamputaciones traumáticas.

Esguince: Es una lesión que se produce como resultadodel traumatismo a uno o varios ligamentos que producerotura parcial o total de los mismos. Se clasifica en cuatrogrados, que van de la elongación del ligamento, que pro-duce dolor localizado y no altera la estabilidad de la articu-lación (grado I), hasta la rotura parcial o total del ligamento(grados II y III), y puede incluso producir una fractura porarrancamiento del sitio de inserción del ligamento (gradoIV), que produce inestabilidad y limitación total de la movi-lidad de la articulación.

Desgraciadamente, cuando se diagnostica un esguincede cualquiera de los grados I,II o III y se descarta la presen-cia de fractura, el paciente y en ocasiones el médico nodimensionan la trascendencia biomecánica, ni las posiblessecuelas articulares y extra articulares, según James Garrikde la Universidad del Sur de California más del 60% de losesguinces de tobillo no reciben ningún tipo de tratamientoo rehabilitación gracias a la imagen radiografía inicial sindatos positivos de lesión ósea.

Luxación: Es la pérdida de la relación anatómica de unaarticulación, si bien puede ser también de origen congéni-to, degenerativo o neurológico, las de origen traumático sederivan de la aplicación de una fuerza deformante que sa-tura los rangos de movimiento con la tolerancia de las es-tructuras ligamentarias o con ruptura parcial o total de estas.

Es pertinente señalar que en ocasiones se asocian a frac-turas durante el evento traumático, pero también durantela restitución.

Fractura: Es una lesión ósea que resulta de traumatismoal tejido óseo, y produce su pérdida de continuidad. Se cla-sifican en: simple o conminuta conforme al número de frag-mentos, cerrada, cuando el hueso pierde su continuidadpero no hay herida en la piel; abierta, cuando existe comu-nicación entre la lesión y el medio ambiente; compleja, si lalesión involucra arterias, venas, nervios, tendones, contu-sión múltiple de masa muscular o síndrome compartimental.La decisión sobre si el tratamiento es conservador (inmovili-zación, tracción) o quirúrgico depende del sitio de lesión,del trazo de fractura, si existe angulación, desplazamiento,rotación o cabalgamiento.

Fractura-luxación: El esqueleto puede ser vulnerado contal intensidad que las consecuencias alcancen a ocasionarla perdida de relación articular y de la continuidad de uno omás huesos.

Disrrupciones y roturas musculares y tendinosas: Es laafección de la estructura del vientre muscular que puedesuceder en forma total o parcial, al igual que los tendonespuede sucederse con afectación total de la función del sis-tema muscular, las mas de las veces son producto de la sumade micro traumas de repetición, aunque también se presen-tan como resultado de una fuerza vulnerante única se di-recta o indirecta, por agente externo o disarmonía cinética.


Amputaciones traumáticas: La escisión de una extremi-dad o segmento puede suceder por machacamiento, arran-camiento, por un corte inciso, se acepta internacionalmenteque sólo estas últimas tienen en algunos casos posibilidadde éxito en el reimplantes.

b) Afecciones. Agrupamos en este rubro las entidadesque afectan al aparato locomotor, aunque mencionemosúnicamente por su origen o carácter.

Tumores: Pueden ser primarios de hueso o músculo,benignos potencialmente malignos o malignos, metastáticosde otros órganos o simplemente lesiones líticas o cúmulosde origen metabólico.

Deformidades: Con origen congénito o adquirido, lasprimeras con motivo de disgenesia o agenesia, las segun-das, pueden ser de producto de osteopatía, miopatía,neuropatía e incluso idiomáticas, también las adquiridaspueden ser producidas por degeneración simple,postraumática, postural, restrictiva o por padecimientossistémicos.

Afecciones disfuncionales: Principalmente la rigidez arti-cular que puede ser una secuela por sí misma, sistematizada,producto de alteraciones en el tren biomecánico o inclusopor fenómenos ajenos como es el caso de los estadosretráctiles en los quemados.

c) Entidad o padecimiento significativo: La lumbalgia odolor lumbar, es uno de los motivos más comunes en laconsulta de urgencias y programada, que causa perjuiciosen todos los ordenes, económico, social, laboral, familiar,emocional, técnico y ético. A reserva de una exposición masespecifica en el apartado de discusión, nos parece oportu-no puntualizar de principio algunos aspectos.

Se define como lumbalgia una situación que provoca into-lerancia a la actividad cotidiana por dolor en la parte baja dela espalda o por síntomas en los miembros inferiores. Se clasi-fica como agudo o crisis cuando ha tenido una evoluciónmenor a tres meses. Es un síntoma que se presenta en 80 a90% de la población adulta en algún momento de su vida, ytiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en la mayoría delos pacientes, aunque no se conozca exactamente la causaanatómica o fisiológica que lo produjo.• Los pacientes acuden al servicio de Ortopedia espontá-

neamente, remitidos por el médico general u otro espe-cialista, con motivo de dolor de espalda baja.

• Los pacientes llegan convencidos de que el dolor pue-de tener como consecuencia la imposibilidad definitivay permanente para deambular.

• Llegan convencidos también que el dolor tiene comoúnico origen posible un evento o múltiples traumatismosa lo largo de su vida, incluso algunos presentanlumbalgia poco tiempo después de que se les practicóalguna radiografía con el hallazgo de alguna variaciónanatómica del segmento lumbosacro.

• El paciente frecuentemente, aunque teme, está seguroque el tratamiento únicamente puede ser quirúrgico.

• Raramente es posible conducir un interrogatorio deta-llado, cada pregunta el paciente la direcciona a la co-lumna vertebral y se impacienta al interrogar sobre otrosaparatos y sistemas.

• Existe hoy día la certeza que solamente con una reso-nancia magnética nuclear el especialista en Ortopediapodrá alcanzar un diagnóstico preciso o que el resulta-do del estudio por sí mismo, constituye el diagnóstico.

• Por desgracia, las características de la lumbalgia en al-gunos pacientes favorecen la simulación y no sólo lle-gan a tener consecuencias laborales, sino hasta físicascuando exigen la cirugía al tratante o a otro ortopedista.

Ante esta realidad, es muy necesario insistir con otrosmédicos, generales así como de otras especialidades en lascausas del síntoma que afortunadamente en la mayor par-te de los casos es únicamente la respuesta músculoesquelética a motivos ajenos al mismo, desde estados pato-lógicos del aparato digestivo, urológicos, ginecológicos,neoplásicos, metabólicos, carenciales, circulatorios,neurológicos y hasta conductuales.

Es pertinente decir que en la mayoría de los casos lacontractura es real, y la patología de fondo cumple unasuerte de detonador para que se manifieste alguna herniapreexistente y que antes de la contractura muscular no com-prometía el saco dural, ni raíz alguna.

Todo lo anterior, a modo de paradoja, pues un síntoma(manejado por algunos como síndrome y por desgraciahasta como diagnóstico), frecuentemente de causa ajenaal campo de la Ortopedia cuenta con una alta incidenciaen la consulta de la especialidad y en consecuencia, tam-bién es una causa muy frecuente de conflicto médico.

II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADESEN CONAMED

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, conforme alas atribuciones conferidas en su Decreto de Creación, co-noce de los conflictos suscitados en el desarrollo de la pres-tación de los servicios médicos, sin perjuicio de lasactuaciones de los órganos de procuración y administra-ción de justicia, interviene de buena fe y en amigable com-posición en busca de la solución de tales conflictos, así mismocuando los órganos jurisdiccionales lo solicitan, emite losdictámenes periciales que ilustran desde el punto de vistatécnico de los casos que han de resolver esas autoridades,cabe señalar que no todas las inconformidades que expo-nen los usuarios de los servicios médicos ante la CONAMEDse sujetan al procedimiento arbitral, muchas de ellas reci-ben asesoría médico- jurídica especializada, otro importan-te grupo se resuelve mediante la gestión o mediacióninmediata entre el paciente o sus familiares con el prestadorde servicios médicos; las inconformidades o conflictos queno se ventilan así, generan un expediente que incorporalas versiones y elementos documentales de ambas partes y


el asunto transita por dos fases del procedimiento, la conci-liación o amigable composición y el juicio arbitral propia-mente dicho, esto último, si es que no se agotó medianteacuerdo.

a) MetodologíaA partir del SAQMED (Sistema de Atención de Quejas

Médicas) de la CONAMED, se obtuvo información sobre losasuntos recibidos durante el periodo del 1º de febrero de2001 al 28 de febrero de 2002 para efectos del presentetrabajo.

En la tabla 1, se observa que de todos los asuntos de losque conoce la CONAMED mas del 60% se no genera unexpediente, y sin tocar el fondo del asunto se resuelven olos usuarios acuden a otras instancias para la resolución, alseleccionar los casos de la especialidad de Ortopedia pode-mos tener un panorama de la incidencia de asuntos de lamateria en ese universo.

La tabla 2 nos muestra la relación de asuntos con respec-to al resto de las especialidades, alcanzando el 8.59%, conun total de 506 atenciones a usuarios, llamando la aten-ción el equilibrio en las cifras de los rubros de asesorías,gestiones inmediatas y quejas, mientras que los asuntos quese fueron objeto de dictamen alcanzan una proporción del4.54 % de los 506 casos de la disciplina.

Para efecto de obtener elementos de sustento a las con-sideraciones que se presentan, el grupo de trabajo tomóde manera aleatoria 110 asuntos derivados de la prestaciónde servicios de Ortopedia, del total de 209 expedientes dequeja generados y dictámenes emitidos entre el 1º de fe-brero del 2001 y el 28 de febrero del 2002, en la materia( Figura 1).

Los casos incluidos en la muestra, se sometieron a unanálisis genérico, las variables se clasificaron en los siguien-tes grupos: 1) Del paciente, 2) Del prestador de servicios, 3)Servicio, 4) Procedimiento(s), 5) Inconformidad y 6) Presun-tas desviaciones y Efectos. En primer término se analizó lamuestra general y posteriormente se realizó un análisisbivariado considerando como variables de estratificación elsexo y el tipo de institución. La información inicialmente fuecapturada en una base de datos en Excel y posteriormentese transformó para ser analizada con el paquete estadísticoSPSS versión 10.1.

De los seis grupos conformados (Tabla 3), los primeroscuatro clasifican las variables más elementales, mientras quelos dos segundos se nutrieron de los elementos aportadospor quejosos y prestadores del servicio médico en conflictoy en ocasiones de prestadores no involucrados en el mismopero participantes en la atención posterior o resolutiva.

La desagregación de los rubros derivados permitió esta-blecer criterios a las variables específicas con mayor inciden-cia o co-incidencia en los asuntos conocidos por laCONAMED.

Separar lo referente a la frecuencia por edad no es unaomisión, por el contrario, un punto de alerta, en la muestra

de 110 casos el 81.9% de los asuntos que generaron con-flicto estuvieron relacionados con personas entre los 25 y64 años de edad (Grafica 1).

Merece pues, especial atención el perjuicio económico ysocial de la muy elevada incidencia en personas en edadproductiva, más, si tenemos en consideración que por lascaracterísticas de la especialidad, las complicaciones siem-pre se representan un mayor retardo en el retorno a lasactividades.

b. Resultados del análisis de la muestra generalEl grupo de trabajo consideró ineludible correlacionar a

las características del usuario de los servicios con el prestador(Cuadro 1) en esa correlación destacan datos de interés porsu trascendencia económica y social. Primeramente la fre-cuencia con respecto al sexo guarda equilibrio con un dis-creto predominio de pacientes del sexo masculino del 9%.

El comparativo de la frecuencia en los distintos sectoresque prestaron la atención muestra el predominio de las ins-tituciones de seguridad social del orden de 3.32 a uno conrespecto a las privadas y de 41.5 asuntos de los servicios deseguridad social por cada uno de instituciones de pobla-ción abierta.

Se consideró de importancia en el caso del grupo deprestadores de servicios médicos privados conocer la califi-cación de los médicos.

Con esa finalidad se examinaron los perfiles a efecto deevaluar qué proporción de estos contaban con la certifica-ción del Consejo Mexicano de Ortopedia y traumatología,observando que 64.0% de los 25 médicos privados conta-ban con la certificación correspondiente, 8.0% contabancon la certificación de otro consejo y 28.0% no contabancon ninguna certificación, Figura 2.

La muestra expone que el tipo de atención que con masfrecuencia generó inconformidad o conflicto fue la de ur-gencia, seguida por atención de carácter electivo, juntasconstituyen en 82% de los casos, mientras que la enfocadaa corrección de manejos anteriores o complementaria delos mismos así como otras no especificadas juntas sólo re-presentaron el 18%.

Los motivos de la solicitud de servicio en la especialidadse aplicaron en siete variables genéricas (Cuadro 2).

El motivo más frecuente de solicitud de servicio fueronpadecimientos deformantes y degenerativos, en este pun-to se incluyen alteraciones y deformidades degenerativasde hombros, rodillas y columna vertebral, que solicitan aten-ción de urgencia y no necesariamente secundario a un even-to violento o traumático.

Se destaca que 46 casos de los 110 estuvieron relaciona-dos con degeneración o deformidad adquirida, lo que sig-nifica que se presentaron 2.3 de éstos por cada uno detodos los demás en conjunto. En el mismo orden de ideaslas fracturas y los esguinces le siguen muy de cerca conporcentajes de 34.5 y 24.5 respectivamente, mientras quelas deformaciones congénitas sólo alcanzan el 2.7%.


El carácter del procedimiento identificado en las quejasfue terapéutico en 59.1%, paliativo/provisional en 33.6%,diagnóstico/terapéutico en 7.3% y diagnóstico en 2.7%, elprocedimiento realizado a un paciente puede tener más deun carácter de los antes señalados, Gráfica 2.

El tipo de manejo más frecuente fue la inmovilizaciónblanda o rígida (37.3%), seguida por la osteosíntesis (31.8%),fisiatría (20.0%), reducción abierta (16.4%) y plastías departes blandas (14.5%) entre otras, Gráfica 3.

Inconformidades

Las inconformidades referidas por los usuarios fueron dediferente índole, algunas relacionadas con el servicio, talescomo diferimiento de la atención (26.4%), diferimiento y/onegación de auxiliares de diagnóstico (21.8%). Lasinconformidades derivadas de la relación médico-pacientefueron muy frecuentes, destacando los problemas de co-municación en 87.3% de los casos, Cuadro 3.

Otras inconformidades referidas estuvieron asociadas alprocedimiento, tales como: prolongación de la convalecen-cia, limitación funcional y necesidad de procedimiento com-plementario, Cuadro 4.

Así mismo se registraron problemas relacionados con elprocedimiento realizado, resaltando las infecciones en19.1%, el retardo de consolidación/pseudoartrosis en 12.7%y la lesión de estructuras vecinas en 11.8%, Cuadro 5.

Las inconformidades más frecuentes ajenas al procedi-miento en los casos de Ortopedia, fueron debidas a proble-mas neurológicos periféricos (20.9%), tegumentarios(15.5%), vasculares periféricos (11.8%) y problemasneurológicos centrales (6.4%), Gráfica 4. Es importante se-ñalar que en una queja puede existir más de un tipo deinconformidad.

Presuntas desviaciones y efectos

En el desarrollo de la atención médica se observaron pre-suntas desviaciones y efectos, entre ellas destacan algunasomisiones importantes relacionadas con los documentos delexpediente clínico (18.2%), en 6.4% se mencionan estu-dios de gabinete y laboratorio que no acredita, Gráfica 5.

Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamientose observó omisión de diagnóstico en 30.9% de los casos; en24.5% existió diferimiento del tratamiento y tratamiento insu-ficiente con la misma proporción, Gráfica 6.

Algunos problemas relacionados con la ejecución fue-ron debidos a un protocolo insuficiente en 40.9% de loscasos, en 16.4% el procedimiento no fue idóneo o existióuna deficiencia técnica, en 3.6% el diagnóstico no fue sus-tentado y en la misma proporción existió un exceso tera-péutico, Cuadro 6.

Se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la saludidentificados en las quejas, para el primer grupo, ocurrió

endeudamiento en 45.5% de los casos, 33.6% requiriónuevo tratamiento o continuación. En cuanto a los efectosen la salud, 52.7% quedaron con limitación de la función,17.3% con invalidez, en 6.4% hubo necesidad de amputa-ción y en 3.6% hubo defunción, Cuadro 7.

Resultados por tipo de institución

El análisis por tipo de institución se realizó considerandoúnicamente los 83 casos que correspondieron a institucio-nes de Seguridad Social y 25 a instituciones privadas se ex-cluyeron del análisis las instituciones públicas, ya queúnicamente fueron dos casos.

Características del paciente: La distribución de los casospor sexo, tanto en instituciones de Seguridad Social comoprivadas fue mayor para el sexo masculino con 53.0% y60.0%, respectivamente. Los grupos de edad más afecta-dos en instituciones de Seguridad Social fueron los de 25-44 y de 45-64 años en tanto que en las privadas fueron losgrupos de 25-44 y el grupo de >64 años. Cuadro 8.

Características del servicio: La atención más frecuente enambos tipos de instituciones fue de urgencia, con 61.5%;en la instituciones de seguridad social y 56.0% en la priva-das, Cuadro 8.

Principales motivos que originaron la atención médica:En orden descendente en ambos tipos de instituciones fue-ron los siguientes: 1) Deformación/degenerativa, 2) fractu-ra y 3) esguince Cuadro 9. Se observa que en los rubros demayor frecuencia existe semejanza porcentual entre los dosgrupos.

Características del procedimiento: El procedimiento enlos casos de instituciones de Seguridad Social fue terapéuti-co en 56.6% y paliativo/provisional en 36.1% en institucio-nes privadas fue terapéutico en 68.0% y de tipo paliativo/provisional en 28.0%, Gráfica 7 y 8.

Tipos de manejo más frecuentes: En los casos de Seguri-dad Social fueron inmovilización blanda o rígida (41.0%),osteosíntesis (28.9%) y fisiatría (19.3%); en las privadas fue-ron osteosíntesis (40.0%), inmovilización blanda o rígida(28.0%) y fisiatría 20.0%, Cuadro 10.

Inconformidades: Las inconformidades registradas en larelación médico–paciente y del servicio son un punto fun-damental de este trabajo, si en el universo de la muestraglobal representaron un 87.3% correspondiendo al mas altode todo el cruce estadístico, en el análisis por prestadoresde servicio sorprende que la relación porcentual es idénticaen los servicios institucionales como en los privados. Ahora,si bien es cierto que en el caso de los institucionales haymayor frecuencia en la falta de información, con un 45.8%,las falsas expectativas son mas frecuentes en el sector priva-do alcanzando un 32%.

En lo referente a la inconformidad con el servicio las másfrecuentes en el primer tipo prestador correspondieron alámbito institucional en los rubros de diferimiento de la aten-


ción (31.3%), en el diferimiento y/o negación de auxiliaresde diagnóstico (27.7%) y en el de alta prematura (19.3%).En las instituciones privadas, se destacan también el diferi-miento de la atención y el alta prematura ambos con el8.0%. Cuadro 11.

Las inconformidades asociadas al procedimiento, tambiénrepresentan un porcentaje muy alto en relación a todos losdemás excepto a los de relación médico-paciente,específicamente la prolongación de la convalecencia con73.6% de frecuencia en el global no difiere de lasinstitucionales y privadas por separado que alcanzan 74.7%y 72.0% respectivamente, lo mismo con la limitación funcio-nal que en conjunto se muestran en 69.0% y por separado69.9% y 68.0% en el mismo orden, mientras que en cuantoa la necesidad de atención complementaria las privadas sondiscretamente mas altas. Cuadro 12.

Naturalmente hubo inconformidades por complicacionesinherentes al procedimiento realizado, destacando las infec-ciones en ambos tipo de instituciones con 15.7% en las ins-tituciones públicas y 28.0% en las privadas; Cuadro 13.

Así mismo por complicaciones ajenas al procedimiento,tanto en los casos de Seguridad Social como en las institu-ciones privadas, las más frecuentes fueron por problemasneurológicos periféricos, en las privadas los problemastegumentarios también ocuparon el primer lugar; en segun-do sitio en ambas instituciones se ubicaron los problemasvasculares periféricos, Cuadro 14.

Presuntas desviaciones y efectos. En instituciones de Se-guridad Social y privadas se identificaron desviaciones y efec-tos en el desarrollo de la atención médica, el primer lugaren ambos casos correspondió a omisiones importantes rela-cionadas con los documentos del expediente clínico con21.7% y 8.0%, respectivamente Gráfica 9 y 10.

Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamien-to, en instituciones de Seguridad Social se observó en 33.7%omisión de diagnóstico; en las privadas el problema princi-pal en este rubro fue tratamiento insuficiente en 32.0% delos casos, Gráficas 11 y 12

Así mismo se identificaron algunos problemas relaciona-dos con la ejecución, en instituciones de Seguridad Social,el problema más frecuente fue debido a un protocolo insu-ficiente en 41.0% de los casos, en 12.0% el procedimientono fue idóneo o existió una deficiencia técnica; en las insti-tuciones privadas los problemas identificados en este rubrofueron 44.0% de los casos con un protocolo insuficiente ensegundo sitio se encontraron 28.0% de los casos con unprocedimiento que no fue idóneo o existió una deficienciatécnica, Cuadro 15.

Finalmente se analizaron los efectos patrimoniales y so-bre la salud, con respecto a los efectos patrimoniales, el másfrecuente tanto en instituciones de seguridad social comoen las privadas fue el endeudamiento con 45.8% y 44.0%respectivamente. Por otra parte el principal efecto sobre la

salud fue la limitación de la función en ambas instituciones,Cuadro 16.

III. DISCUSIÓN

Revisión de la Lex Artis en las patologías relacionadas conlas inconformidades

1. Comunicación

La medicina es una profesión cuyas raíces son funda-mentalmente humanistas, por lo tanto, en teoría es de su-poner que los médicos posean una inclinación natural ovocacional hacia sus pacientes y los derechos de éstos. Eneste orden de ideas, es de esperarse que en cada atenciónse establezca una relación humana. La relación médico-pa-ciente, es un concepto básico, pero también es un puntovulnerable ya que al ser una interacción humana, se origi-nan rupturas o alteraciones como inadecuaciones psicoló-gicas entre los tipos de personalidad, p.ej., el desinterés porparte del médico para brindar atención o el abandono deltratamiento o falta de adherencia terapéutica por parte delpaciente.

Es común atribuir la alteración en la relación médico-pa-ciente, a uno de los participantes, ya sea al médico o única-mente al paciente. Sin embargo, para que se dé una relaciónse requiere de dos personas que a nivel psíquico establez-can complementariamente una comunicación, unainteracción consciente e inconsciente y de un contexto oambiente externo. La definición de relación implica cual-quier conexión o influencia mutua entre dos o más perso-nas, es un tipo específico de un proceso mental en dondeentran en interjuego dinámico las personalidades de cadauno de los miembros que se relacionan. Las raíces de larelación médico-paciente se fundamentan, por una parte,por el paciente con una demanda, una carencia, o unanecesidad de ayuda sobre un problema de salud; y por laotra, el médico con su capacidad científica, técnica y sudisposición para atender la necesidad de salud del pacien-te. Si están desconectadas las necesidades del paciente y elpersonal de salud, las acciones no propician la retroalimen-tación necesaria y se trunca el progreso en la atención.

Dentro de las alteraciones en la relación médico-pacien-te, la desarticulación entre necesidades reales o sentidas delpaciente y las acciones del médico, así como la falta de co-municación entre esta relación humana son los puntosnodales por los que se altera el vínculo y, por ende, el pro-greso en la prestación del servicio. Esto da como resultadoirregularidades en la atención médica y en la calidad deésta. Cuando la contextualizamos con la enfermedad, con-lleva un proceso cargado de ansiedad o estrés, cada unade las personas aporta sus características, rasgos, estilos derelacionarse que se complementan, en este sentido, la rela-


ción se manifiesta en palabras, actitudes o hechos en unambiente específico. Cualquier situación en donde se esta-blezca una relación humana, es susceptible de presentarconflictos interpersonales, principalmente en aquellas delárea de la salud, en donde necesariamente se establecealgún tipo de vínculo con los enfermos; se encuentra afec-tada, como sabemos también, por factores sociales, econó-micos, psicológicos, educacionales y culturales que alinterrelacionarse pueden dar lugar a la formación de unvínculo, a una ruptura, o una alteración. Conocer este fe-nómeno nos permitirá conocer la frecuencia con la queocurren los eventos indeseables, cuáles son los factorespredisponentes y las alternativas de solución.

Analizando cada una de las partes de esta relación ob-servamos que existen ciertas características en los pacien-tes. Para ellos la enfermedad no es sólo un cambio biológico,también es psicológico y social. La enfermedad constituyeuna de las situaciones de mayor importancia para el serhumano que provocan estrés, también lo es la actuacióndel médico, y en particular, la del cirujano. Todos los sereshumanos percibimos, valoramos, organizamos, integramosy hacemos uso de los datos de información mediante pro-cesos cognitivos que de continuo estructuran e intentandar sentido a nuestras experiencias revistiéndolas de signifi-cado. La información es organizada simbólicamente enmemorias y fantasías, mediante imágenes, pensamientos ypalabras, las cuales se asocian con afectos, motivaciones ymecanismos de respuesta adaptativa o de defensa, que in-fluyen en la elaboración de ideas, dando lugar a estructu-ras complejas (esquemas) que organizan los procesoscognitivos. Existe, entonces, una idiosincrásica manera depensar, contenidos simbólicos subjetivos de lo que es la sa-lud y enfermedad en donde se incluyen factores psicológi-cos, sociales y culturales.

Dentro de todo lo que puede significar para una perso-na una enfermedad están los siguientes conceptos: fragili-dad, peligro, agresión, perturbación, fracaso, heridanarcisista, frustración, vergüenza, justificación, motivo paraexigir atención, afecto, compasión, recompensa, admira-ción o retribución.

La enfermedad tiene una representación, una importan-cia y un significado distinto para cada individuo, el denomi-nador común es una agresión compuesta de dolor, depeligro, de mutilación, de muerte. Ejemplificando, la repre-sentación simbólica de una amputación, ésta conlleva siem-pre una reacción psicológica desfavorable que se agudizasi el paciente tiene características de una baja tolerancia a lafrustración, si existe predisposición a la depresión o a algu-na enfermedad mental, si en su historia personal existenmanifestaciones a la hipocondriasis, si su identificación espobre, si teme que la cirugía va a perjudicar alguna área desu vida, si el miembro amputado representa el símbolo pri-mordial del ser mujer o del ser un hombre, si una figurasignificativa de su familia percibe con perjuicio la operación,

si la relación de pareja es disfuncional, si representa un con-flicto por creencias religiosas.

La presencia de uno o más de estos factores, posibilitareacciones psicológicas o psicopatológicas que pueden ono ser manejadas por el paciente. Esto implica que genera-rá un desajuste psíquico, principalmente en su autoestimay su autoconcepto, así, en cada representación se expre-san las propias angustias o necesidades psicopatológicas.De esta manera las posibilidades son caleidoscópicas, lasformas de enfrentar el problema distintas, de acuerdo a lapersonalidad, mecanismos defensivos, la información quereciba y la relación que se establezca con el médico, p. ej.,si se trata de una persona autogestiva, con actitud crítica yparticipativa sobre los procesos de atención médica, su co-laboración en la toma de decisiones facilita y propicia quese alcance la mejor solución al problema de salud. En elcaso de sujetos pasivos el paciente suele delegar todos loselementos de decisión en el médico, la decisión será unila-teral, sin la perspectiva del paciente ni mucho menos lacoparticipación para una decisión razonada y conjunta, así,cómodamente podrá proyectar su agresión al responsablede las elecciones si algo sucede mal o no cumple con susexpectativas. Sin que se considere que un elemento indis-pensable para la evaluación apropiada de riesgos y benefi-cios sobre cualquier procedimiento, es precisamente elpaciente, pues es él quien, debidamente informado, puedeelegir.

Analizando la parte que toca al prestador del serviciomédico la deficiente calidad en la atención se inicia en eltrato personal, y esto mismo provoca que generalmente sedegenere la atención y se extienda hasta la técnica médicaaplicada al tratamiento. Se observa también que habitual-mente existen condiciones desfavorables o inapropiadas paralas labores de los médicos, lo que repercute en cumplimien-to de su trabajo en forma óptima, que se asocian al síndro-me de Burnout que se define como una respuesta al estréslaboral crónico, integrado por actitudes y sentimientos ne-gativos hacia las personas con las que se trabaja, principal-mente con actitudes de despersonalización; y hacia el propiorol profesional (falta de realización profesional en el traba-jo), también por la vivencia de un desgaste emocional (Gil-Monte & Peiró, 1997), es padecido, principalmente, poraquellas personas cuyas profesiones consisten en ofrecerservicios humanos, directos y de gran relevancia para elusuario. Se considera como una consecuencia de trabajarintensamente hasta el límite, sin tomar en cuenta las necesi-dades personales, se manifiesta con síntomas psicoso-máticos, se acompaña de sentimientos de falta y necesidadde ayuda, de impotencia, de actitudes negativas y de unaposible pérdida de autoestima con una sensación de vacíoque sufre el trabajador (Caballero, 1998, p.1).

Por otro lado, debemos contemplar que en medicina escomún reducir al hombre dentro de una vertiente fisiológi-ca (en estructuras, órganos, funciones biológicas, etc.) y


anular a la persona, que es un síntoma asociado a ladespersonalización, ejemplos de esto, los encontramos eninformes redactados en voz pasiva, de notas referidas a laenfermedad y no a la persona a la que tratan. Redaccionesen notas médicas como: “...fue sometido a intervenciónquirúrgica...”, “...enfermedad de parkinson con un tiempode evolución de...”, denotan que se hace referencia a unobjeto o en el mejor de los casos a un sujeto pasivo; seadvierte, así mismo, que se percibe sólo una parte, que seatiende a fragmentos de una persona. Durante las visitasmédicas se habla de órganos, aparatos y sistemas, signos,síntomas, síndromes diagnósticos, en general del cuerpode una persona como si ésta no existiera, no estuviera pre-sente o no importara; se revisa, se pregunta, se habla, sindirigirse al paciente, sin mirarlo al menos, se atiende a esosfragmentos y se anula al sujeto. En la exploración de con-sultas subsecuentes, sin establecer contacto visual, se pre-gunta: ¿Cómo sigue ese dolor? ¿Cómo va ese pie?. Y enescasas ocasiones se pregunta por la persona. Estos actosson psicotizantes, que en términos psicológicos se refierena una fragmentación del individuo, a que no se le dirige alpaciente una mirada integradora, se hace una antropo-morfización de los órganos, esto es, funcionan como entesindependientes e incluso más importantes que la personamisma.

Esto finalmente nos conduce al problema mayormentedetectado: las fallas de comunicación y el lenguaje haceque la experiencia sea humana.

Los principales problemas se refieren a una comunica-ción en forma de crítica, de indiferencia, defensiva y los si-lencios inadecuadamente manejados tanto de una o la otraparte de la relación.

La crítica se expresa como una constante destructiva,inquisidora como una expresión de inconformidad ya sealatente o manifiesta. La indiferencia provoca desinterés, de-valuación, sensación de subestimación de la persona, lasalud y las implicaciones. Las expresiones defensivas impi-den escuchar al otro, obliga a argumentar, a discutir, a de-fenderse y provoca la contienda de perder o ganar. Y,finalmente los silencios mal manejados, es decir, la comuni-cación evasiva, se utilizan como armas para agredir, contro-lar o manipular al otro. Cada una de esta manifestacionesde la comunicación, provocan distorsiones de la informa-ción y contratransferencialmente estimulan su contraparteen el interlocutor el cual jugará un rol complementario for-mando un círculo vicioso.

El médico es el principal prestador de los servicios desalud, pero no el único que atiende al paciente, en estesentido, deben incluirse a todos los prestadores del serviciode salud, y cada uno de ellos debe tomar consciencia deque con su trato y actos pueden conducir al restablecimien-to de la salud o a estacionar la enfermedad.

Es esencial que el médico obtenga el mejor conocimien-to posible de la persona que padece, establecer un puente

entre el modelo explicativo científico del médico y el mode-lo explicativo del paciente cuando el de este último es dife-rente, cuando existen discrepancias en el contenidocognitivo, valores, expectativas y metas terapéuticas de unoy otro.

2. Atención de Padecimientos Dolorosos del SegmentoLumbosacro

La Columna vertebral es un elemento complejo y alta-mente especializado del organismo humano, la variedadde movimientos está determinada por la más formidablecombinación de elementos mecánicos que logran un equi-librio ideal de estabilidad y movimiento, tolerancia a la car-ga directa e indirecta, compensación de los momentosfísicos, así como conservación de la disposición segmentaríay global de sus elementos, todo lo logra mediante una com-pleja y organizada secuencia de estructuras rígidas, fibrosasy francamente blandas, con lo que brinda una proteccióneficiente del contenido nervioso.

La solidez mecánica del conjunto vertebral lumbar ga-rantiza su funcionalidad, pero lo hace vulnerable y por tan-to auxilia la estabilidad protectora con un aparato muscularque responde de manera enérgica a eventos que puedanponer en riego su función de sostén y protección de lasestructuras raquídeas1 , el complejo muscular paravertebralmanifiesta su reacción mediante la contractura, sin embar-go es respuesta inespecífica y se manifiesta con motivo deeventualidades de correspondencia topográfica de la cavi-dad abdominal o sistémica.

Diferentes autores denominan a la sacrolumbalgia comosíndrome lumbálgico, y en este término incluyen todas lasenfermedades y traumatismos de la columna lumbosacracon causa predisponente o sin ella.

Puede ser constante o evolucionar en crisis y por estarazón puede resultar temporal, permanente o recidivante,se presenta mas frecuentemente en la tercera década de lavida, siempre caracterizada por un espasmo muscular2 .

Diagnóstico Diferencial

El ejercicio clínico de interrogatorio, semiología, explora-ción física, así como auxiliares de laboratorio y gabinete ele-mentales, constituyen mas del 60% de los requisitosnecesarios para orientar y sustentar la presuncióndiagnóstica, absolutamente ningún avance tecnológico re-sulta suplementario de este procedimiento, hoy en día, de-bemos exigirnos un mínimo de maniobras exploratorias ódiagnósticos diferenciales razonados antes de solicitar porejemplo una resonancia magnética.

La tendencia actual a establecer Guías de Práctica ClínicaBasada en Evidencias, conduce a la estructuración de pro-tocolos de atención, árboles de decisiones que consideranevolución circunstancias, respuesta a procedimientos par-


ciales con dinámicas de revisión recurrente, filtros perfecta-mente definidos con mínimos exigibles durante el procesode atención.

Atención del paciente con dolor lumbar

Una vez descartados los padecimientos de naturalezaextravertebral, es insustituible ejecutar el procedimiento clí-nico más elemental, el interrogatorio dirigido, con la semio-logía más exquisita y continuar con el examen clínico quese inició desde el primer contacto con el habitus, el patrónde marcha con variaciones, la movilidad activa y pasiva asícomo las maniobras, en la década de los 50’s, se acostum-braba la práctica de 17 maniobras específicas3 en el exa-men clínico del paciente con lumbalgia, un examen clínicocompleto incluyendo los puntos gatillo de dolor espontaneoprovocado y actitudes permiten orientar la solicitud de cual-quier complementario4 de laboratorio o gabinete ademásque permite acceder con mayor certeza a los algoritmosmás recientes que coinciden en establecer dos categoríasfundamentales: a) Dolor lumbar no radicular y b) Dolor lum-bar radicular.

Enfermedad Discal

Existen descripciones múltiples relativas a la forma en queafecta la perdida de la arquitectura del núcleo pulposo enel disco intervertebral con respecto del anillo fibroso, delligamento longitudinal posterior, de su prolapso, extrusión,secuestro o migración, en definitiva, la pérdida de la confor-mación del espacio intervertebral con la consecuencia deirritación de una raíz nerviosa o del saco dural, en el 90%de los casos la hernia del núcleo pulposo se presenta en losespacios L4-L5 y L5-S1, la sospecha clínica es básica, lasmaniobras exploratorias que provocan dolor unilateral porel deslizamiento de estructuras5 , dan la pauta para confir-marlo con estudios de imagen o funcionales.

Canal Lumbar Estrecho / Cola de caballo

En ocasiones los paciente ancianos pueden presentar sín-tomas bilaterales con motivo de estenosis del canal lumbar,sin presentar un patrón neurológico específico o definidoacusan molestias que llegan a confundirse con eventosvasculares, la afección de cola de caballo con gran frecuen-cia se llega a constituir en una entidad crónica a pesar delos diversos tratamientos que incluso pueden dar lugar atrastornos de la función de esfínter anal o vesical.

Espondilolistesis

La mayor parte de los casos en que se presenta el desliza-miento anterior de una vértebra con la columna supraye-cente, coexiste una disrrupción ósea de la pars articularis,

es decir una espondilolisis, no está del todo aclarado si éstaes la responsable directa del deslizamiento o por el contra-rio los momentos de fuerza conjugados en la zona favore-cen la descalcificación focal6 .

Integración Diagnóstica y Manejo

El fundamento del plan terapéutico es la confirmacióndel fenómeno causal mediante investigaciones de gabine-te, partiendo de las mas simples y económicas hasta las massofisticadas y caras, en el ámbito institucional, de las masaccesibles hasta las que con frecuencia adolecen de un di-ferimiento, pero siempre antes de establecer manejos deriesgo debe existir la mayor certeza posible o una duda muyrazonada y razonable.

Tratamiento conservador o quirúrgico. La opción del tra-tamiento conservador se maneja en los algoritmos más re-cientes como el paso inicial mientras se logra la certeza enel objetivo del manejo cruento, en el caso de la columnavertebral es muy válido el principio de atención metodológicay sistemática, de la Ortopedia a través de farmacología,fisiatría, aparatería o cirugía; en forma ideal, el manejo qui-rúrgico en los caso de lumbalgia debe ser resolutivo, almargen de la técnica quirúrgica, la ponderación del riesgobeneficio debe ser la base de la decisión.

En la actualidad se ha hecho popular el concepto de“Columna Fallida”, no poco común que un paciente some-tido a un protocolo completo y puntual de tratamientomédico-quirúrgico continúe con síntomas o después de untiempo reaparezcan, se calcula que hasta un 15% de lospacientes sometidos a laminectomia, recidiven en sus sínto-mas incluso con carácter incapacitante7 , la modificación delos sistemas de amortiguamiento intervertebral se hallan enfunción interdependiente como lo planteó Lange desde1956 cuando describió los meniscos de las carillas articula-res, así mismo no hay paciente ni cirujano que puedan ga-rantizar la respuesta cicatricial al trauma quirúrgico.

3. Tratamiento del paciente traumatizado en el servicio deurgencias

Cualquier persona es susceptible de sufrir un traumatismograve. Cualquier centro de asistencia sanitaria puede verse enla situación de dar asistencia primaria a un accidentado. Parabrindar una atención inmediata adecuada, se requieren unaformación especializada y una compleja estructura asistencial(atención prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria).

La mortalidad derivada de los traumatismos presenta unadistribución trimodal:1) En el mismo momento del accidente y debido a lesio-

nes graves, que afectan a uno o varios órganos vitales.Son muertes inevitables.

2) La “hora dorada» posterior al accidente, donde pode-mos influir de forma decisiva en el resultado final del


paciente. La actuación en este período (llegada de lasasistencias, medidas de soporte vital precoz, prevenciónde lesiones yatrógenas derivadas de la manipulacióndel accidentado, etc.) debe ser rápida y eficaz, y éstoincluye tanto al personal de primer contacto y atenciónprehospitalaria, como al personal del centro hospitala-rio receptor. Muchas de las muertes que se producenen este período de tiempo son prevenibles (evitables) opotencialmente prevenibles.

3) En el hospital, transcurridos días o semanas tras el acci-dente. Son muertes derivadas de complicacionessistémicas pos-traumáticas o postquirúrgicas. La actua-ción inicial adecuada puede suponer también una dis-minución de la mortalidad y morbilidad en esta fase.

La organización de la asistencia a los pacientes traumáticosdebe incluir sistemas de alerta y atención prehospitalaria,que actúen desde el primer momento tras el accidente, hastael alta definitiva y su reincorporación social.

Mantenimiento de la vía aérea con control de la columnacervical

Antes de cualquier otra evaluación del PT, debemos ase-gurarnos de la permeabilidad de la vía aérea. Hay que bus-car signos de obstrucción de la vía (cuerpo extraño, fracturade mandíbula, de los huesos faciales, de tráquea o de larin-ge. Se considera que todo PT es portador de una lesión dela columna cervical hasta que demostrar lo contrario, y enaquellos que presentan un nivel de conciencia alterado (trau-matismo craneal, uso de alcohol o drogas, etc.), existe unalto riesgo de compromiso ventilatorio.

Los signos objetivos que podemos encontrar son:• Ver: si el paciente está agitado (sugiere hipoxia), si está

cianótico (lecho ungueal), si tiene signos de esfuerzorespiratorio (tiraje).

• Oír : buscar ruidos anormales. Una respiración ruidosaes una respiración con problemas obstructivos. Los ron-quidos, gorgoteos o el estridor sugieren oclusión par-cial de la laringe o la faringe; la disfonía sugiereobstrucción faríngea. El paciente agresivo puede estarhipóxico.

• Sentir: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorioy determinar que la traquea se halla en la línea media.

Ventilación

Disponer de una vía aérea permeable es el primer pasopara una correcta ventilación, pero no la asegura. Si la res-piración no mejora después de despejar la vía aérea debe-mos buscar otras causas. Un traumatismo torácico directo(especialmente con fracturas costales) causa dolor y provo-ca rápidamente hipoventilación e hipoxemia. Un traumatis-mo craneal puede provocar patrones respiratorios anómalosy comprometer la ventilación. Una lesión medular alta pro-

voca respiración abdominal y parálisis de los músculosintercostales.

Los signos objetivos que podemos encontrar son:• Ver: los movimientos respiratorios deben ser simétricos.

Debemos detectar asimetrías o la presencia de un voletcostal. Cualquier dificultad en la respiración debe con-templarse como un compromiso ventilatorio.

• Oír: auscultar ambos hemitórax. La disminución o au-sencia de murmullo ventilatorio en uno o amboshemitórax sugiere traumatismo torácico. Atención a lapresencia de taquipnea.

Todas las maniobras deben asegurar la protección de lacolumna cervical ya que todo PT es susceptible de presen-tar una lesión cervical. Esta protección se hace efectuandotracción lineal de la cabeza desde arriba para mantenerlaalineada con la columna cervical, por lo que puedenprecisarse dos personas.

Las principales indicaciones para intubación traqueal son:apnea, imposibilidad de mantener una vía permeable porotros métodos, prevención del aspirado gástrico y existen-cia de un traumatismo craneal grave. Es técnicamente com-pleja, por lo que requiere de equipamiento y adiestramientoespeciales. En situaciones de extrema urgencia, como ede-ma de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngeaimportante, sin otra opción disponible para ventilar al pa-ciente, puede practicarse punción cricotiroidea o inclusocricotiroidotomía quirúrgica.

Circulación y control de hemorragias

El diagnóstico inicial del shock es clínico y se basa en laapreciación de una perfusión de los órganos y una oxige-nación tisular inadecuadas. Los signos clínicos más preco-ces del shock son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea.Una pérdida hemática abundante no se traduce inmediata-mente en un descenso del hematocrito, por lo que no espor sí sola un buen indicador de la pérdida hemática en lasfases iniciales.

El segundo paso es identificar su causa. El PT puede pre-sentar prácticamente todos los tipos de shock, aunque elmás habitual será el shock hipovolémico, por lo que es con-veniente una infusión de volumen.

Las prioridades de actuación incluyen la colocación devías venosas suficientes, el inicio de la administración defluidos y el control de las hemorragias importantes.

El control de las grandes hemorragias se hará la mayoríade las veces por compresión directa, nunca por torniquetesy muy ocasionalmente pinzamiento quirúrgico de vasossangrantes.

Evaluación neurológica

Conocer las circunstancias en que se ha desarrollado elaccidente (tipo de accidente, uso de drogas o alcohol, exis-


tencia de pérdida transitoria de la conciencia, etc.) orientatanto hacia el riesgo de una lesión endocraneal como a lapresencia de otra situación que pueda alterar el nivel deconciencia. Es importante la exploración inicial para valorarla evolución del paciente, mediante escala de Glasgow, ta-maño, simetría y reactividad pupilar movilidad de extremi-dades en cada hemicuerpo, otorragia, etc.Evaluación de las extremidades

La evaluación de las lesiones de las extremidades en laprimera fase de la asistencia al PT queda en un segundoplano, con excepción hecha de las fracturas de pelvis o lasamputaciones o lesiones vasculares de grandes vasos, laslesiones óseas raramente pondrán en peligro la vida delpaciente, pero sí serán la causa, si nuestro paciente sobrevi-

ve, de discapacidades e incapacidades. La exploración delas extremidades incluye coloración, pulsos distales, presen-cia de heridas y deformidades o de signos contusivos, yexploración neurológica de la extremidad.

Acciones del equipo de salud

La actuación del equipo de salud sigue unas pautas con-cretas, que se describen en el cuadro contiguo. Cada «per-sonaje» tiene su papel concreto y las acciones se sucedensin solución de continuidad. Los tiempos que se dan sonmeramente orientativos.

El responsable de la asistencia (AR) a politraumatizadosen México, habitualmente es un cirujano o un especialistaen medicina crítica, quien toma la coordinación del equipo.

Minuto 0:

A la llegada del paciente las dos camillas se dispondrán en paralelo, con una distribución de personajes concreta. El cambio decamilla, dirigido por el AR, se hace movilizando en bloque al paciente que, imperativamente, llevará colocado un collaríncervical rígido. Hasta que no se demuestre lo contrario, el paciente será movilizado en bloque como si estuviese afecto de una

lesión vertebral.

Minuto 0,30:

AR asegurará, asistido por E1, la permeabilidad de la vía aérea realizando la intubación e iniciando las maniobras de reanima-

ción cardiopulmonar si fuera procedente.• Si la ventilación espontánea es correcta, una mascarilla de oxígeno al 35% es suficiente.• Si el paciente está inconsciente, es prioritaria la exploración de la cavidad bucal ( buscando prótesis dentarias, restos

alimentarios, sangre...) y la colocación de una cánula orofaríngea o nasofaríngea.• La ausencia de reactividad tras la colocación de una cánula faríngea o la tolerancia del paciente frente a la ventilación

asistida con ambú sugieren la necesidad de proceder a la intubación endotraqueal.

• La intubación endotraqueal está indicada en pacientes si existe: distress respiratorio, hipoventilación, shock, agitaciónincontrolada, ausencia de respuesta verbal o al dolor. La ventilación mecánica con una FiO2 del 100% está indicada en lasprimeras maniobras.

• En caso de traumatismo laríngeo se requerirá la presencia del especialista en ORL (que actuará según protocolo específico).• Se colocará una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, dada la frecuencia de dilataciones gástricas agudas

que pueden favorecer el paso del contenido gástrico al árbol bronquial.


E2, E3, CG y TO desnudan completamente al paciente (tijeras) y, una vez AR y E1 han asegurado la permeabilidad dela vía aérea, se inspecciona, movilizándolo en bloque, la cara posterior del paciente.E2 y E3 canalizan vías venosas periféricas (catéteres cortos de grueso calibre).

• Se preferirán las venas del antebrazo.• En caso de imposibilidad de acceso a las mismas, se puede colocar un catéter en la vena femoral o una vía venosa cen-

tral. El abordaje yugular interno presenta un menor índice de yatrogenia. Si se coloca un catéter en v. subclavia, se escoge-rá, en su caso, el lado del pulmón patológico para evitar una posible lesión yatrógena del pulmón sano.

• Para la expansión de la volemia se utilizarán soluciones cristaloides isoosmolares (s. fisiológico, solución de Ringer) o

coloides ( gelatinas) (Hemocél) o hidroximetalmidón (Expafusín) (Además sangre, plasma, etc.)Se extraerá sangre para analítica completa (hematología, bioquímica, banco de sangre, gasometría) .

Segundas prioridades• Obtener historia clínica (si posible).• Breve examen externo ( cabeza, cuello, tórax, espalda,

abdomen, pelvis, extremidades).• Examen neurológico completo.• Rx tórax.• Rx lateral columna cervical.• Rx lateral col. torácica y lumbar.• Rx AP pelvis.• Medicación para traumatismo craneal y lesión medular

o ambas (si procede).• Sondaje urinario si no hay sangre en meato urinario,

hematoma en región perineal (tacto rectal) o fracturade pelvis.

• SNG.• Ecografía, lavado peritoneal o ambas .• Análisis orina.• Catéter arterial si está indicado.• ECG• Evitar la hipotermia (manta eléctrica).

Terceras prioridades• Repetición sistemática del examen físico (de la cabeza a

los pies) incluyendo los orificios anatómicos y las zonas“comúnmente olvidadas” (dorso).

• Profundizar el diagnóstico.• Cirugía de urgencia y otras actuaciones que puedan

“salvar la vida”.• Catéter pulmonar en pacientes de alto riesgo.• Temperatura.• Profilaxis antibiótica y AT.• Inmovilización provisional de las fracturas de las extre-

midades. Reducción de las luxaciones (en pacienteanestesiado).Al final de esta reanimación inicial podemos encontrar-

nos ante dos situaciones esquemáticas:1. Existe indicación quirúrgica inmediata, cuando el

paciente en estado de choque no responde a la administra-ción de volumen, o se sospecha de hematoma extraduralcon signos de enclavamiento.

Minuto 1 : Actitudes diagnósticas y terapéuticas

Primeras prioridades. Consistentes en detectar situaciones de inestabilidad respiratoria o cardiovascular obvias, e iniciar la

terapia para minimizar la hipoxia tisular tratando inmediatamente las lesiones cerebrales de riesgo vital, previniendo la lesiónmedular. Se seguirá la sistemática ABCDE (airway, breathing, circulation...) que ya describimos en el apartado 2.De forma automática e inmediata, se efectuará una evaluación de:

A. Respiración dificultosa o ruidosa. Cianosis.B. Taquipnea. Disminución movilidad caja torácica.C. Palidez. Palpación del pulso (lento, rápido, débil...).

D. Ausencia apertura espontánea ojos. Agitación. Falta respuesta verbal. Rigidez/flacidez extremidades.E. Evaluación de lesiones periféricas previniendo la hipotermia.De forma sistemática e inmediata se procederá a la monitorización cardíaca y de la TA, y pulsioximetría.


2. El paciente se estabiliza. En este momento se pue-de afinar el diagnóstico con las exploraciones complemen-tarias oportunas e iniciar el tratamiento según los protocolosespecíficos.

El orden de las actuaciones en el PT puede ser la clave desu resultado final. En nuestra práctica cotidiana, ante pa-cientes politraumatizados complejos, se producen situacio-nes en que la decisión de qué exploración complementariarealizar y en qué momento provoca situaciones de duda yactuaciones diferentes según el personal actuante. El esta-blecimiento de un protocolo de prioridades permiteuniformizar estas actuaciones dando unas pautas que losdiferentes equipos deben seguir, aunque siempre existiránpacientes con patología traumática suficientemente com-pleja para escapar a estos protocolos.

Si el paciente continúa con inestabilidad hemodinámica,se valorará, en este orden, la presencia de traumatismotorácico o abdominal, fractura de pelvis, hematoma retro-peritoneal, lesiones del raquis o extremidades, diagnósticoque se efectuará mediante clínica y apoyo radiológico, y seprocederá al tratamiento específico de la patología identifi-cada.

4. Complicaciones de la Cirugía OrtopédicaLa cirugía ortopédica es la especialidad quirúrgica, que

como todas las especialidades médicas y quirúrgicas, seencarga del estudio y tratamiento de padecimientos de etio-logía congénita, degenerativa, inflamatoria, neoplásica, in-fecciosa, inmunológica, metabólica, endocrinológica,traumática, etc., del sistema músculo-esquelético (esquele-to axil -columna vertebral y pelvis-, y las extremidades), tan-to en el niño como en el adulto.

La ortopedia pediátrica se encarga además, del estudio demúltiples patologías que no se presentan en el adulto, y debi-do a la diversidad de articulaciones y de sus patologías, laortopedia (de adultos y de niños), es una de las especialida-des que ha desarrollado una gran variedad de tratamientosquirúrgicos; como ejemplo baste señalar que para el trata-miento del hallux valgus, se han diseñado más de cien proce-dimientos quirúrgicos; la gran mayoría han caído en desuso,algunos por no ser de utilidad, otros por no ofrecer resultadossatisfactorios y otros por generar complicaciones postope-ratorias de tipo funcional y estético.

Por lo anterior, podemos señalar que una gran diversi-dad de tratamientos quirúrgicos implica también una grandiversidad de riesgos y complicaciones inherentes de cadaentidad nosológica y sus tratamientos quirúrgicos.

Sería motivo de otro estudio enumerar las complicacio-nes quirúrgicas de todas y cada una de las múltiples ciru-gías que existen en ortopedia, por ello nos concretaremos aelaborar la siguiente tabla.(Tabla 4).

Las complicaciones quirúrgicas en ortopedia se puedenclasificar en transoperatorias y postoperatorias, las cuales sesubdividen en inmediatas y tardías.

Contrastación entre la Lex Artis y los resultados delanálisis de las inconformidades.

Relación médico-paciente.

De acuerdo al análisis de resultados, el motivo más frecuentede las inconformidades es la relación médico-paciente,estadísticamente significativo con un 87.3%. Específicamente,se detectaron problemas de comunicación 87.3%, informa-ción deficiente 44.5%, falsas expectativas 15.5% y el maltratocon 5.5% lo que constituyen el perfil característico de la que-ja. Es importante señalar, que la relación porcentual, por losproblemas de comunicación, es idéntica tanto en los serviciosinstitucionales como en los privados, que las falsas expectati-vas son más frecuentes en la atención privada y que en estamisma no hubo referencias de maltrato.

Estos resultados muestran contundentemente que existeun trastorno en la relación médico-paciente que se mani-fiesta a través de las inconformidades recibidas por: proble-mas de comunicación, comunicación insuficiente, falsasexpectativas y maltrato. Los motivos se traducen en la esca-sa e inadecuada atención a los problemas planteados enconsulta, la falta de escucha, escaso tiempo y disposiciónpara explicaciones, falta de respuestas satisfactorias a las in-quietudes planteadas, actitud desinteresada y displicente,hechos que erosionan y fracturan cualquier tipo de relaciónlo que repercute directamente en la salud.

Podríamos pensar que a nivel institucional se reducenlos tiempos de entrevista y consulta; sin embargo, el análi-sis de resultados indica que esto también se presenta en laatención privada, hecho que nos cuestiona si el profesionalde la salud es un buen comunicador y tiene capacidad paraestablecer adecuadas relaciones humanas.

El médico como el profesional que asume responsabili-dad por la prestación de un servicio, tiene una responsabi-lidad en el desarrollo y ampliación de esta relación.

Si el potencial del médico para interactuar con el pacien-te esta restringido, buscar estrategias que permitan su desa-rrollo.

El desempeño del médico se encuentra enmarcado porlos siguientes elementos: técnico (lex artis); bioético (ético);humanístico (relación médico paciente); y jurídico (normati-vo).

Lo ideal es contar con un médico que genere confianzacomodidad de permanecer frente a él. Y es que el factorhumano en el área de la salud se ha demostrado que favo-rece y facilita el tratamiento.

Lo que muchas veces es obvio para el médico, para elpaciente no lo es.

Primero, creemos que es útil para un médico la com-prensión de sus propias respuestas psicológicas al pacientey esto puede ser hecho mas fácilmente cuando el médicotiene disponibles tanto los antecedentes históricos de las


respuestas psicológicas del médico, como la conciencia delas presiones actuales que están influyendo la interaccióndel médico con el paciente. Esta comprensión no puedepor si misma proveer al médico con un repertorio de res-puestas efectivas a la variabilidad de situaciones del pacien-te que presenta el paciente. Creemos sin embargo que estoes importante para que el médico desarrolle conscientemen-te un repertorio de estrategias efectivas de comunicaciónque se personalizan a través de la practica y que son sujetasde adaptación a través del “feedback”.

-filosóficas,-asunción de roles y-conductual.Dentro la perspectiva conductual incluir aspectos relacio-

nados con la respuestas psicológicas del médico al pacienteasí como el repertorio de habilidades que posee el médico;creemos que las tres perspectivas tienen sus méritos y sonnecesarias para una adecuada comprensión del fenómenoque aquí estudiamos.

La misión institucional es ofrecer oportunidades de edu-cación continua para médicos practicantes en talleres bre-ves, nuestro interés especifico se ha fijado en la búsquedade un enfoque conductual que desarrolle un repertorionuclear de estrategias efectivas de comunicación.

La entrevista medica tiene tres funciones:

(a) Obtener información para comprender al paciente;(b) El desarrollo de una relación y respuesta a las emocio-

nes del paciente y(c) Educación del paciente y orientación de su conducta

desarrollado como un modelo de enseñanza

Tareas de comunicación:

Enganchar, Empatizar, Educar y Enrolar.

Una posición es asumir que la mayoría de los pacientesbuscan respuestas a preguntas sobre:(a) diagnóstico,(b) etiología,(c) tratamiento,(d) pronóstico, y(e) consecuencias funcionales (impacto en la forma de vida).

La tarea educativa es responder estas preguntas duranteel curso de la consulta:• Evaluar la comprensión del paciente• Suponer preguntas• Asegurar comprensión

Los pacientes tienen preguntas, pero no siempre hablan de ellas; suponer que ellas están presentes.

La relación entre el paciente y el médico tiene una enorme influencia sobre la salud. Los procesos de comunicacióntanto verbales como no verbales, condicionan la calidad de esas relaciones.


1. Contar con las certificación y recertificaciones in-dispensables para ejercer la especialidad de Ortope-dia

a) Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Trau-matología con cédula profesional y de la especialidadcertificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia.

b) Actualizar permanentemente el conocimiento y prácti-ca profesional mediante las recertificaciones correspon-dientes.

2. Mantener comunicación médica adecuada con elpaciente y su familiar responsable

a) Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste elpaciente y/o familiar responsable con actitud segura ytranquila

b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizan-do un lenguaje accesible.

c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado paratodos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos queasí lo ameriten.

d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidadde una segunda opinión.

3. Asegurar la comprensión y la aceptación de losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos propues-tos

a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio asícomo los tipos de tratamiento que existen y proponer eladecuado, para hacerlo participar en la toma de deci-sión, planteándole los beneficios y riesgos en relación asus expectativas a corto, mediano y largo plazo.

b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiemposcalculados de recuperación con y sin complicaciones yhacer conciencia de las posibles complicaciones, sobretodo las mas frecuentes y sus posibilidades de solución.

4. Valorar integralmente al paciente, estructurar diag-nósticos y establecer tratamientos o medidas terapéu-ticas oportunas

a) Integrar un expediente clínico completo, conforme a lodispuesto en las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico (Historia clínica coninterrogatorio y exploración completa del paciente yexhaustiva de la zona afectada).

Recomendaciones generales para mejorar la práctica de la Ortopedia

b) Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios eindicados para cada paciente evitando el abuso de auxi-liares diagnósticos.

c) Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para inte-grar diagnóstico o para valorar riesgos.

d) Establecer el diagnóstico basado en la condición clínicay los estudios clínicos y paraclínicos, respetando las con-diciones nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomo-patológicas, existentes.

e) Valorar los tipos de tratamiento que existen para la pa-tología que presenta el paciente y seleccionar el másadecuado.

f) Planificar correctamente el procedimiento con todo elinstrumental e implantes adecuados para evitar impro-visar.

g) Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadascon los elementos necesarios para los mismos.

h) Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y noempíricos.

5. Asegurar desde el primer contacto la valoraciónintegral del paciente lesionado.

a) Identificar y asentar en el expediente todas las lesionesque se identifiquen o se sospechen.

b) Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico in-mediato a las alteraciones que pongan en peligro lavida, el órgano o miembro y la función de los mismos.

c) Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las di-ferentes especialidades que atenderán a un paciente.

d) Recurrir a interconsultas y estudios especializados antela sospecha de la presencia de otras lesiones potencia-les asociadas al tipo de traumatismo.

e) Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuandolas instalaciones no cubran los requisitos para la aten-ción idónea.

6. Definir y reflexionar con oportunidad el manejopara cada caso

a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y siste-mática (protocolo).

b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador oquirúrgico.

c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en basesus ventajas y consecuencias para cada caso.

d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgi-co o procedimientos complementarios.

e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del procesode rehabilitación pre y posquirúrgica.


Recomendaciones específicas para la atención del paciente con Lumbalgia

1.Integrar el diagnóstico específico de Lumbalgia

a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente(esfera bio-psico-social).

b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y ex-trínsecos diferenciales antes de instrumentar el manejode la especialidad.

c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con opor-tunidad, evitando los procedimientos no indicados y losgastos innecesarios.

d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específi-cos sin un diagnóstico.

e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabine-te al paciente simulador, para determinar la conducta aseguir (considerar posible ganancia secundaria).

f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dog-máticas.

2. Procurar una comunicación efectiva e integral conel paciente y sus familiares

a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y losfactores precipitantes: posturales, sobrepeso, actividadfísica, laborales y estresantes.

b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la te-rapéutica propuesta y otras alternativas.

c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psi-cológica y social (cambios en el estilo de vida).

3. Involucrar al paciente en el tratamiento integral

a) Establecer un proceso de comunicación con el pacien-te que lo lleve a la toma de conciencia de la importan-cia de su participación en el manejo y rehabilitación deeste padecimiento.

b) Comprometerse junto con el paciente para identificar lacausa de la lumbalgia y llevar a cabo el manejo tera-péutico y rehabilitatorio adecuado.

c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendráactivamente en su rehabilitación.

4. Iniciar tratamiento conservador

a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el pade-cimiento puede llegar a ser crónico.

b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedi-mientos terapéuticos y de rehabilitación a desarrollar.

c) Descartar patologías agregadas.d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no

cura la lesión, sino mejora las condiciones clínicas y dis-minuye la sintomatología.

5. Indicar cirugía solo cuando sea la mejor alternati-va para cada paciente en particular

a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al trata-miento con base en sus ventajas y consecuencias paracada caso.

b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-qui-rúrgicos por aplicar.

c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimien-tos.

d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesa-ria.

e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promo-viendo su responsabilidad en el cumplimiento de lasindicaciones y en su proceso rehabilitatorio integral.

6. Enfatizar la comunicación en la evolución y pro-nóstico

a) Asegurar la comprensión del paciente al pedir su inter-pretación de las explicaciones recibidas.

b) Involucrar al paciente en el tratamiento (correspon-sabilidad).

c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes.d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado.


Recomendaciones específicas para la atención del paciente con Esguinces en extremidades

1. Integrar el diagnóstico específico de esguince

a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjola lesión.

b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizar-lo con oportunidad, evitando procedimientos no indi-cados.

c) Contar con la capacitación necesaria para establecer eldiagnóstico de esguince adecuado.

d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico deesguince.

2. Iniciar el manejo adecuado

a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo pre-ferentemente sea un especialista en ortopedia.

b) Descartar patologías agregadas.c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y conti-

nuar con la rehabilitación de la lesión.d) Detectar de manera oportuna los casos que requieren

manejo quirúrgico.

3. Enviar al paciente en forma oportuna a rehabilita-ción

a) Identificar oportunamente los casos que requieren ini-cio de rehabilitación temprana.

b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importanciade la rehabilitación completa y oportuna.

c) Detectar tempranamente los casos que pudieran teneruna evolución tórpida (obesos, sedentarios, terceraedad) o patologías agregadas para tomar las medidaspertinentes.

4. Mantener una actitud reflexiva y vigilante durantetodo el tratamiento

a) Evaluar en forma periódica la evolución del padecimien-to.

b) Detectar oportunamente complicaciones y riesgos in-herentes al padecimiento.

c) Solicitar interconsulta o valoración por otros especialis-tas en caso necesario.

d) Al término del tratamiento y rehabilitación realizar unarevisión final para identificar las posibles secuelas.

5. Desarrollar una adecuada comunicación con el pa-ciente y su familiar responsable

a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico,manejo y pronóstico de la lesión, los tiempos requeri-dos para el manejo y las conductas a seguir por el pa-ciente y familiares.

b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los com-promisos para el manejo y rehabilitación de la lesión.

c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al pacien-te para involucrarlo en su modificación y/o control.

d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de ries-go, obtener su consentimiento válidamente informado.


RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA

TOTAL DE ASUNTOS CONOCIDOS POR CONAMEDFEB.01.2001- FEB.28.2002

ASESORIAS

GESTIONES INMEDIATAS

QUEJAS

DICTAMENES

TABLA 1

5890

2769

802

1527

792

100%

47.01%

13.62%

25.92%

13.45%

TABLA 2

Tipo de Atención

Asesorías

Gest. Inmediatas

Quejas

Dictamen.

Total de asuntos

Asuntos de Todas lasEspecialidades

2769

802

1527

792

5890

Asuntosde Ortopedia

175

122

186

23

506

Incidencia sobre elTotal de todas

6.31%

15.21%

12.18%

2.90%

8.59%

Incidencia Sobre el Totalde Ortopedia (506)

34.59%

24.12%

36.75%

4.54%

100%


FIGURA 1 Asuntos recibidos para la especialidad de Ortopedia. CONAMED1º de febrero 2001 - 28 de febrero 2002

MUESTRADE ESTUDIO

n=110

TOTAL DE TODAS LAS ESPECIALIDADES5890

ASESORIAS2769

ASESORIASOrtopedia y

Traumatología175

GESTIONESINMEDIATASOrtopedia y

Traumatología122

QUEJAS1527

QUEJASOrtopedia

y Traumatologían=186

DICTÁMENESOrtopedia

y Traumatologían=23

MUESTRADE QUEJAS

n=100

MUESTRADE ESTUDIO

n=110

MUESTRADE DICTÁMEN

n=10

DICTÁMENES792

GESTIONESINMEDIATAS

802

TOTALOrtopedia

y Traumatología506

GRAFICA 1 Distribución de la muestra de casos de Ortopedia por grupos de edad


CUADRO 1. Características Generales de la muestra de casos de Ortopedia.

Variable

SexoMasculinoFemeninoTotal

InstituciónSeguridad Social

PrivadasPúblicasTotal

Tipo de AtenciónUrgencia

ElectivaCorrectivaComplementaria

No especificadoTotal

Frecuencia

60

50110

8325

2110

6625

1081

110

%

54,545,5100

75,5

22,71,8100

60

22,79,17,3

0,9100

FIGURA 2 Médicos privados que cuentan con certificación del Consejo Mexico de Traumatología y Ortopedia*


CUADRO 2. Motivo que originó la atención médica en los casos de Ortopedia

Motivo de atención

Deformación /Degenerativa

Fractura

Esguince

Avulsiones

Fractura-Luxación

Luxación

Deformidades Congénitas

Frecuencia

46

38

27

8

7

6

3

%

41.8

34.5

24.5

7.3

6.4

5.5

2.7

GRAFICA 2 Carácter del procedimiento identificado los casos de Ortopedia


GRAFICA 3 Tipo de manejo realizado en los casos de Ortopedia

Cuadro 3. Inconformidades relacionadas con el servicioy con la relación médico-paciente en los casos de Ortopedia

Inconformidades

Del servicioDiferimiento de la atenciónDiferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico

Alta prematuraNegación de la atenciónNegación de la atención

Relación médico-pacienteProblemas de comunicación

Información insuficienteFalsas expectativasMaltrato

* Un mismo paciente puede tener más de un problema

Frecuencia

2924

1843

96

49176

%

26,421,8

16,43,62,7

87,3

44,515,55,5


CUADRO 4. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casos Ortopedia

INCONFORMIDADES*

Prolongación de la convalecenciaLimitación funcionalNecesidad de procedimiento complementario

Rigidez

Frecuencia

817670

10

%

73,669,163,6

9,1

*Un paciente puede tener más de un problema; denominador n = 110.

CUADRO 5. Problemas relacionados con el procedimiento en los casos de Ortopedia

Problemas

Infección

Retardo de consolidación pseudoartrosisLesión de estructuras vecinasAflojamiento o fractura de osteosíntesis o prótesis

Frecuencia

21

141310

%

19,1

12,711,89,1

* Un mismo paciente puede tener más de un problema

GRAFICA 4 Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia

Nota: El denominador en cada tipo de inconformidad es n=110


GRAFICA 5 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención médica.Documentos del expediente clínico

GRAFICA 6 Problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento en los casos de Ortopedia

n=110

n=110


CUADRO 6. Problemas relacionados con la ejecución en los casos de Ortopedia

Problemas

Protocolo insuficienteProcedimiento no idóneo o deficiencia técnicaDiagnóstico no sustentadoExceso terapéuticoProcedimiento innecesario

Frecuencia

4518443

%

40,916,43,63,62,7

CUADRO 7. Efectos patrimoniales y sobre la salud identificados en los casos de Ortopedia

Efectos

PatrimonialesEndeudamientoRequiere nuevo tratamiento o continuación

En la saludLimitación de la FunciónInvalidezAmputaciónMuerte

Frecuencia

5037

581974

%

45,533,6

52,717,36,43,6

Nota: un paciente puede tener más de un efecto.

CUADRO 8. Características Generales de la muestra de casos de Ortopedia por tipo de institución

Variable

SexoMasculinoFemeninoTotal

Grupo de edad<1 año1-45-910-1415-2425-4445-64>64Total

Tipo de AtenciónUrgenciaElectivaComplementariaCorrectivaNo especificadoTotal

Frecuencia

443983

01104

44267

83

5115791

83

Seguridad Social

%

53,047,0100

01,11,10

1,853,031,48,4100

61,518,18,4

10,81,2100

Frecuencia

151025

00002162525

14911225

Privadas

%

6040100

00008

643

30100

5636440

100


CUADRO 9. Motivo que originó la atención médica en los casos deOrtopedia de acuerdo al tipo de institución

Seguridad Socialn=83

Privadosn=25Motivo

Deformación /Degenerativa

Fractura

Esguince

Avulsiones

Fractura-Luxación

Luxación

Deformidades Congénitas

*Frecuencia

36

28

19

5

5

5

2

%

43.4

33.7

22.9

6.0

6.0

6.0

2.4

*Frecuencia

10

9

7

3

2

1

1

%

40.0

36.0

28.0

12.0

8.0

4.0

4.0

*Un paciente puede registrar mas de un motivo

GRAFICA 7 Problemas relacionados con el diagnóstico y tratamiento en los casos de Ortopedia

Denominador n=83

Nota: Cada barra es independiente


GRAFICA 8 Carácter de los procedimientos identificados en los casos de Ortopedia de instituciones privadas

Denominador n=25

Nota: Cada barra es independiente

CUADRO 10. Tipo de Manejo identificado en los casos de Ortopedia por tipo de institución


Privadosn=25Variable

Inmovilización blanda o rígida

Osteosíntesis

Fisiatría

Reducción abierta

Plastía de partes blandas

Liberación nerviosa

Endoprótesis

Artroscopía

Frecuencia

34

24

16

14

12

8

3

2

%

41,0

28,9

19,3

16,9

14,5

9,6

3,6

2,4

Frecuencia

7

10

5

3

3

5

2

2

%

28,0

40,0

20,0

12,0

12,0

20,0

8,0

8,0

Nota: Un mismo paciente puede tener más de un tipo de manejo


CUADRO 11. Inconformidades relativas al servicio y la relación médico-pacienteen los casos de Ortopedia por tipo de institución


Privadosn=25Variable

Relación médico-pacienteProblemas de comunicación

Información insuficienteFalsas expectativasMaltrato

Del servicioDiferimiento de la atención

Diferimiento y/o negación deauxiliares de diagnósticoAlta prematura

Negación de la atenciónDelegación de función

Frecuencia

73

3895

26

23

16

42

%

88,045,810,8

6,0

31,327,7

19,34,82,4

Frecuencia

22108

0

21

201

%

88,040,032,0

0,0

8,04,0

8,00,04,0

Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad

CUADRO 12. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casosde Ortopedia por tipo de institución


Privadosn=25Inconformidades

Prolongación de la convalecencia

Limitación funcional

Necesidad de procedimientoComplementario

Rigidez

Frecuencia

62

58

51

9

%

74,4

69,9

61,4

10,8

Frecuencia

18

17

18

1

%

72,0

68,0

72,0

4,0



CUADRO 13. Inconformidades inherentes al procedimiento en los casosde Ortopedia por tipo de institución



Infección

Lesión de estructuras vecinas

Aflojamiento o fractura deosteosíntesis o prótesis

Retardo de consolidación /pseudoartítris


Frecuencia

13

11

8

9

Frecuencia

7

2

1

4

%

15,7

13,3

9,6

10,8

%

28,0

8,0

4,0

16,0

CUADRO 14. Inconformidades ajenas al procedimiento en los casosde Ortopedia por tipo de institución


Privadosn=25Inconformidad


Frecuencia

3

9

1

3

5

18

11

Frecuencia

–

4

1

1

2

5

5

%

3,6

10,8

1,2

3,6

6,0

21,7

13,3

%

_

16,0

4,0

4,0

8,0

20,0

20,0

Cardiopulmonares

Vasculares periféricas

Genitourinarias

Digestivas

Neurológicas centrales

Neurológicas periféricas

Tegumentarias

GRAFICA 9 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en Instituciones de Seguridad Social.Documentos del Expediente Clínico

Denominador n=25Nota: cada barra es independiente


GRAFICO 10 Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en Instituciones Privadas.Documentos del Expediente Clínico


GRAFICA 11 Inconformidades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento referidasen los casos de las instituciones de Seguridad Social.



CUADRO 15. Inconformidades asociadas a la ejecución en los casosde Ortopedia por tipo de institución



Protocolo Insuficiente

Diagnóstico no sustentado

Procedimiento no idoneo odeficiencia técnica

Exceso Terapéutico

Procedimiento innecesario


Frecuencia

34

3

10

2

1

Frecuencia

11

1

7

2

2

%

41,0

3,6

12,0

2,4

1,2

%

44,0

4,0

28,0

8,0

8,0

CUADRO 16. Efectos patrimoniales sobre la salud identificadosen los casos de Ortopeida por institución


Privadosn=25Efectos

PatrimonialesEndeudamientoRequiere nuevo tratamientoo continuación

Sobre la saludLimitación

InvalidezAmputaciónMuerte

Frecuencia

3829

45

1554

%

45,834,9

54,2

18,16,04,8

Frecuencia

117

12

420

%

44,028,0

48,0

16,08,00,0



TABLA 4: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas en Ortopedia

Transoperatorias

Inmediatas

Tardías

(Postoperatorias)

• Lesiones vasculares• Lesiones neurológicas• Hemorragias transoperatorias

• Choque hipovolémico• Síndrome de embolia grasa• Hipocorrección o hipercorrección de una fractura u osteotomía

• Infección (abscesos, artritis séptica)

• Trombosis venosa profunda (cirugía de pelvis y extremidades)• Dehiscencia de la sutura• Necrosis de la herida, pérdida cutánea

• Osteosíntesis insuficiente• Embolia grasa

• Retardo de consolidación• Pseudoartrosis• Pseudoartrosis infectada

• Enfermedad de las fracturas (atrofia ósea de Sudek)• Síndrome de distrofia simpático refleja• Síndrome de cirugía fallida (columna lumbar)

• Osteomielitis crónica• Aflojamiento de prótesis e implantes• Atrofias musculares

• Rigidez y anquilosis articulares• Acortamiento de una extremidad pélvica


RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ORTOPEDIA

HECHOS RELEVANTES

El 36% de los médicos no conta-ban con certificación del Conse-jo Mexicano de Ortopedia y Trau-matología.

En el 87.3% existieron problemasde comunicación.En el 44.5% hubo informacióndeficiente.

En el 15.5% la inconformidad fuepor falsas expectativas.En el 5.5% por maltrato.

Se observó omisión de algúndiagnóstico en 30.9%.En el 24.5% se observó diferi-miento del tratamiento.En 24.5% tratamiento insuficien-te.Se corroboró que existieron omi-siones importantes de documen-tos del expediente clínico en un18.2%.

En más del 60% de la muestra elconflicto se generó en la atencióno servicios de urgencias.

Prolongación de la convalecen-cia.Limitación funcional.Necesidad de procedimientoscomplementarios.

RECOMENDA-CIONES

1. CONTAR CONLAS CERTIFICA-CION YRECERTI-FICACIONESINDISPENSA-BLES PARAEJERCER LAESPECIALIDADDE ORTOPEDIAY TRAUMATO-LOGÍA

2. MANTENERCOMUNICACIÓNMÉDICA ADE-CUADA CON ELPACIENTE Y SUFAMILIARRESPONSABLE

3. ASEGURARLA COMPREN-SIÓN Y LAACEPTACIÓNDE LOS PROCE-DIMIENTOSDIAGNOSTICOSY TERAPEUTI-COS PROPUES-TOS

4. VALORARINTEGRALMENTEAL PACIENTE,ESTRUCTURARDIAGNOSTICOSY ESTABLECERTRATAMIENTOSO MEDIDASTERAPEUTICASOPORTUNAS

5. ASEGURARDESDE ELPRIMER CON-TACTO LAVALORACIÓNINTEGRAL DELPACIENTELESIONADO

6. DEFINIR YREFLEXIONARCON OPORTUNI-DAD EL MANE-JO PARA CADACASO


a) Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Traumatologíacon cédula profesional y de la especialidad certificado por el Con-sejo Mexicano de Ortopedia.

b) Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica profesio-nal mediante las recertificaciones correspondientes.

a) Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el pacientey/o familiar responsable con actitud segura y tranquila

b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un len-guaje accesible.

c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado para todos losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos que así lo ameriten.

d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad de unasegunda opinión.

a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así como lostipos de tratamiento que existen y proponer el adecuado, parahacerlo participar en la toma de decisión, planteándole los benefi-cios y riesgos en relación a sus expectativas a corto, mediano ylargo plazo.

b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos calculadosde recuperación con y sin complicaciones y hacer conciencia delas posibles complicaciones, sobre todo las mas frecuentes y susposibilidades de solución.

a) Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo dispuestoen las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168-SSA1-1998, DelExpediente Clínico (Historia clínica con interrogatorio y explora-ción completa del paciente y exhaustiva de la zona afectada).

b) Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e indica-dos para cada paciente evitando el abuso de auxiliares diagnósti-cos.

c) Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar diag-nóstico o para valorar riesgos.

d) Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica y los es-tudios clínicos y para clínicos, respetando las condicionesnosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomo-patológicas, exis-tentes.

e) Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología quepresenta el paciente y seleccionar el más adecuado.

f) Planificar correctamente el procedimiento con todo el Instrumen-tal e implantes adecuados para evitar improvisar.

g) Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas con loselementos necesarios para los mismos.

h) Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no empíricos.

a) Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones que seidentifiquen o se sospechen.

b) Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato alas alteraciones que pongan en peligro la vida, el órgano o miem-bro y la función de los mismos.

c) Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentesespecialidades que atenderán a un paciente.

d) Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante la sospe-cha de la presencia de otras lesiones potenciales asociadas altipo de traumatismo.

e) Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando las instala-ciones no cubran los requisitos para la atención idónea.

a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática (pro-tocolo).

b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o quirúrgico.c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base sus ven-

tajas y consecuencias para cada caso.d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o proce-

dimientos complementarios.e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso de reha-

bilitación pre y posquirúrgica.

PREVIENE

• Tratamiento médico no idó-neo.

• Impericia y negligencias delmédico tratante.

• Indicaciones no idóneas.

• Inconformidad por parte delos pacientes o familiares.

• Insatisfacción del tratamientoproporcionado.

• Apego inadecuado al trata-miento

• Ansiedad en el paciente.• Apego inadecuado al trata-

miento.• Insatisfacción del tratamiento

proporcionado.

• Ausencia de evidencia clíni-ca.

• Valoración innecesaria porotro especialista.

• Diferimiento de la atención.• Gastos innecesarios

para el paciente.• Tratamiento inadecuado, in-

completo o errores por preci-pitación.

• Errores médicos.• Medicina Defensiva.• Insatisfacción de la atención.• Indicaciones médicas no idó-

neas.

• Demandas y denuncias.• Inconformidades por el resul-

tado del tratamiento quirúrgi-co.

• Inconformidades por los tiem-pos y resultados obtenidos.


RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON LUMBALGIA


a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente (esfera bio-psico-social).

b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos di-ferenciales antes de instrumentar el manejo de la especialidad.

c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad,evitando los procedimientos no indicados y los gastos innecesa-rios.

d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin undiagnóstico.

e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al pa-ciente simulador, para determinar la conducta a seguir (considerarposible ganancia secundaria).

f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dogmáticas.

a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los factoresprecipitantes: posturales, sobrepeso, actividad física, laborales yestresantes.

b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la terapéuticapropuesta y otras alternativas.

c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psicológica ysocial (cambios en el estilo de vida).

a) Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lolleve a la toma de conciencia de la importancia de su participaciónen el manejo y rehabilitación de este padecimiento.

b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la causa dela lumbalgia y llevar a cabo el manejo terapéutico y rehabilitatorioadecuado.

c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá activamenteen su rehabilitación.

a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el padecimientopuede llegar a ser crónico.

b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos tera-péuticos y de rehabilitación a desarrollar.

c) Descartar patologías agregadas.d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no cura la le-

sión, sino mejora las condiciones clínicas y disminuye la sinto-matología.

a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento conbase en sus ventajas y consecuencias para cada caso.

b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos poraplicar.

c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos.d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria.e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo su

responsabilidad en el cumplimiento de las indicaciones y en suproceso rehabilitatorio integral.

a) Asegurar la comprensión del paciente al pedir su interpretación delas explicaciones recibidas.

b) Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad).c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes.d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado.

HECHOS RELEVANTES

El motivo de consulta fue en 65%por accidente de trabajo y detránsito.En 55% de los casos hubo diferi-miento y/o negación de auxilia-res de diagnóstico.El 37% de la atención brindadafue por recurrencia y 32% de ur-gencia.

En 55% de los casos existieronproblemas de comunicación.El 34% de los paciente recibióinformación insuficiente.

30% de los pacientes presentanrecurrencia de la lumbalgia.En 64% de los pacientes existeprolongación de la lumbalgia.Se identificó que 23% de los pa-cientes tenía falsas expectativassobre su padecimiento.

En el 79% de los pacientes se diotratamiento farmacológico y en43% se trataron con medios físi-cos y rehabilitación.31% de los pacientes acuden conotro médico por daño radicular delenta reversibilidad.38% presentó diferimiento de laatención especializada.

En 19% de los casos se difirió eltratamiento quirúrgico.9% presentó un evento quirúrgi-co antiguo de columna vertebraly 7% más de un evento quirúrgi-co.Como complicación del trata-miento quirúrgico, 54% de lospacientes tuvieron persistenciade los síntomas.

En 44% de los casos hubo nece-sidad de procedimiento quirúrgi-co complementario y el pacientesolicita que no lo realice su mé-dico tratante.

RECOMEN-DACIONES

1. INTEGRAREL DIAGNÓS-TICO ESPE-CÍFICO DELUMBALGIA

2. PROCU-RAR UNACOMUNICA-CIÓN EFEC-TIVA EINTEGRALCON ELPACIENTE YSUS FAMI-LIARES

3. INVOLU-CRAR ALPACIENTEEN EL TRA-TAMIENTOINTEGRAL

4. INICIARTRATAMIEN-TO CONSER-VADOR

5. INDICARCIRUGÍASOLO CUAN-DO SEA LAMEJORALTERNATI-VA PARACADA PA-CIENTE ENPARTICULAR

6. ENFATI-ZAR LACOMUNICA-CIÓN EN LAEVOLUCIÓNY PRONÓSTI-CO

PREVIENE

• Persistencia de lumbalgia.• Impacto laboral.• Limitación funcional.• Falta de cooperación del pa-

ciente.• No adherencia al tratamiento.

• Ruptura de la relación médico-paciente.

• Fallas de comunicación.• Falta de conciencia de enfer-

medad.• Falta de coparticipación.• Fallas en la adherencia tera-

péutica.

• Falta de cooperación del pa-ciente.

• No adherencia a las indicacio-nes médicas.

• Persistencia del cuadro.• Complicaciones o secuelas.• Inconformidad por la convale-

cencia.

• Inconformidad por el tratamien-to proporcionado.

• Mala relación médico-paciente.• Falsas expectativas por parte

del paciente y sus familiares.• Demandas y denuncias.

• Falsas expectativas.• Infecciones.• Limitación funcional.• Prolongación de convalecen-

cia.• Quebranto financiero.• Previene intervenciones inne-

cesarias.• Quejas, denuncias y deman-

das.• Inconformidad por los resulta-

dos.

• Falsas expectativas.• Autolimitaciones psicológicas.• Prevención de somatizaciones.• Falta de adherencia terapéuti-

ca.• Inconformidades.


RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ESQUINCES EN EXTREMIDADES

HECHOS RELEVANTES

El 51.% de los pacientes tuvouna omisión diagnóstica.Al 40.7% se le difirió el trata-miento.

El 22.2% de los pacientessufrió un diferimiento de laatención.Al 29.6% se le difirió el apo-yo de auxiliares diagnósticosEl 37% recibió tratamiento in-suficiente.El 59.2% de los pacientes seles aplicó un protocolo insufi-ciente, y El 40.7% requiriónuevo tratamiento

El 85.1% presentó limitaciónfuncional, y el mismo porcen-taje tuvo una prolongada con-valecencia.El 40.7% requirió de procedi-mientos complementarios.El 11% desarrolló rigidez.

Los modelos médicos basa-dos en la práctica reflexivapermiten mejorar el rapport yproporcionar mayor satisfac-ción tanto al médico como alpaciente.

El 37% recibió información in-suficiente sobre su padeci-miento.En 88.8% de los casos exis-tieron problemas de comuni-cación médico-paciente.El 11.5% de los pacientes de-sarrollaron falsas expectati-vas derivadas de lainformación proporcionada.


a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo lalesión.

b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlocon oportunidad, evitando procedimientos no indicados.

c) Contar con la capacitación necesaria para establecer eldiagnóstico de esguince adecuado.

d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico deesguince.

a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo prefe-rentemente sea un especialista en ortopedia.

b) Descartar patologías agregadas.c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar

con la rehabilitación de la lesión.d) Detectar de maneara oportuna los casos que requieren

manejo quirúrgico.

a) Identificar oportunamente los casos que requieren iniciode rehabilitación temprana.

b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia dela rehabilitación completa y oportuna.

d) Detectar tempranamente los casos que pudieran tener unaevolución tórpida (obesos, sedentarios, tercera edad) o pa-tologías agregadas para tomar las medidas pertinentes.

a) Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento.b) Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inhe-

rentes al padecimientoc) Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas

en caso necesariod) Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una re-

visión final para identificar las posibles secuelas.

a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico, ma-nejo y pronóstico de la lesión, los tiempos requeridos parael manejo y las conductas a seguir por el paciente y fami-liares.

b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los compro-misos para el manejo y rehabilitación de la lesión.

c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al pacientepara involucrarlo en su modificación y/o control.

d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de ries-go, obtener su consentimiento válidamente informado.

RECOMEN-DACIONES

1. INTE-GRAR ELDIAGNÓS-TICO ES-PECÍFICODE ES-GUINCE

2. INICIAREL MANE-JO ADE-CUADO

3. ENVIARAL PACIEN-TE ENFORMAOPORTU-NA A RE-HABILITACIÓN

4. MANTE-NERUNAACTITUDREFLEXIVAY VIGILAN-TE DURAN-TE TODOEL TRATA-MIENTO.

5. DESA-RROLLARUNA ADE-CUADACOMUNI-CACIÓNCON ELPACIENTEY SU FAMI-LIAR RES-PONSABLE

PREVIENE

• Insatisfacción de la aten-ción

• Denuncias o demandas• Errores médicos

• Insatisfacción con el proce-dimiento

• Discapacidades• Alteración emocional• Valoraciones innecesarias

• Tratamiento inadecuado• Error médico• Quejas y/o demandas• Rehabilitación prolongada• Lesiones residuales

• Mala comunicación• Falsas expectativas• Complicaciones• Incumplimiento en el trata-

miento

• Desinformación• Falsas expectativas• Inconformidad del paciente

y familiares• Incumplimiento del manejo,

indicaciones o rehabilita-ción


V. BIBLIOGRAFÍA

1. Academia Mexicana de Cirugía. Trauma. Atención medicoquirúrgica. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana. México: 1997. P:70.2. Álvarez-Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología t. II, ed. Pueblo y Educación, 1986 La Habana pp.258,259.3. American Association for Automotive Medicine: The Abreviated Injuty Scale (AIS) 1985 revision. Arlington Heights, IL: American Association for

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Recomendaciones específicas para enfermeríasobre el proceso de Terapia Endovenosa

Victoria Ochoa R1, Arroyo de Cordero G2, Manuell Lee G1, Jiménez Sánchez J3,Galindo Becerra M3, Hernández García G3,Sánchez González JM1, Hernández Gamboa LE1, Campos Castolo EM1, Chávez Villanueva M3, Garnica Fonseca R4, Barra-gán Sosa PI5, Ortiz Ensástegui MT6, Olguín Tavera P7, Suárez Vázquez M8, Jasso Ortega G9, Ibarra Castañeda G10, TenaTamayo C1.

Resumen

La terapia endovenosa incluye entre otros, los procedimientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedimien-tos que el personal de enfermería realiza de manera frecuente en las instituciones de salud. El personal de enfermeríainterviene en el plan médico-terapéutico y es responsable de mantener un nivel de experiencia y conocimientos específi-cos para proporcionar los cuidados necesarios indicados en el plan terapéutico y en atención a las condiciones particula-res de cada paciente.

Derivado de las Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería, se emiten estas recomendaciones específi-cas relacionadas con la terapia endovenosa, estas recomendaciones están dirigidas para prevenir conflictos en la atenciónde los pacientes y para mejorar la comunicación con ellos.

Debido a la importancia de este tema la CONAMED y el grupo de validación externa coordinado por la ComisiónInterinstitucional de Enfermería, emiten estas recomendaciones: 1) Establecer una buena relación enfermera(o)-paciente;2) Evitar complicaciones en la instalación del catéter; 3) Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones; 4)Retirar el catéter evitando riesgos en la integridad física de los pacientes y 5) Disminuir los factores de riesgo por elpersonal responsable de la terapia endovenosa.

Summary

Intravenous therapy includes among other actions, the installation procedures, handling and retirement of the catheter,procedures that the nurses carries out in a frequent way in the institutions of health. Nurses intervenes in the doctor-therapeutic plan and they are responsible for maintaining a level of experience and specific knowledge to provide thenecessary cares indicated in the therapeutic plan and in attention to the conditions of each patient.

Derived of the Recommendations to improve attention in nursing, these specific recommendations are emitted relatedwith the intravenous therapy, directed to prevent conflicts in the nursing attention and to improve the communicationwith the patient.

Due to the importance of this topic National Medical Arbitration Commission of Mexico (CONAMED) and the ExternalValidation Group coordinated by the Nursing Interinstitutional Commission of Mexico, emit these recommendations: 1)Establish a good nurse-patient relationship; 2) Avoid complications in the catheter installation; 3) Watch over the intravenoustherapy to prevent complications; 4) Move away the catheter avoiding risks in the physical integrity of the patients and 5)Diminish the risk factors for the intravenous therapy responsible personnel.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico2 Enlace de Coordinación con el Grupo de Validación Externa. CIE3 Comisión Interinstitucional de Enfermería, SSA4 DIF, Nacional5 Colegio Nacional de Enfermeras6 Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza7 Escuela de Enfermería, SSA8 Instituto Nacional de Cardiología9 Asociación Mexicana de Enfermería en Urgencias10 Grupo Ángeles Servicios de Salud

Specific recommendations for infirmary about theIntravenous Therapy procedure


I. Introducción

Los avances en la tecnología han dado lugar a que cadavez un mayor número de procedimientos de atención di-recta al paciente alcancen un nivel de especialización y com-plejidad tal que al ser mal ejecutados o violadas ciertasprecauciones antes, durante y al final del proceso, se trans-formen en un delito de carácter administrativo, civil y enocasiones, incluso penal. Algunos de ellos pueden ser de laresponsabilidad única del personal médico o en otros casosatribuibles sólo al personal de enfermería, quien intervieneen el plan médico-terapéutico y es responsable de mante-ner un nivel de experiencia y conocimientos específicos paraproporcionar los cuidados necesarios indicados en el planterapéutico y en atención a las condiciones particulares decada paciente.

La terapia endovenosa incluye entre otros, los procedi-mientos de instalación, manejo y retiro del catéter, procedi-mientos que el personal de enfermería realiza de manerafrecuente en las instituciones de salud. Las técnicas y loscuidados de enfermería, que estos procedimientos requie-ren, pueden ser consultadas en el manual de enfermería decada institución, sin embargo es a partir del reconocimien-to de la importancia de este tipo de intervenciones que laComisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) elabo-ra las recomendaciones específicas para enfermería en elproceso de terapia endovenosa, mismas que, han sido deri-vadas de las Recomendaciones Generales para Mejorar laAtención de Enfermería, con el objetivo de evitar daños in-necesarios en los pacientes, así como, posiblesinconformidades relacionadas con la ejecución de estosprocedimientos. Sobre éstas últimas se hace una descrip-ción en capítulo correspondiente al análisis de lasinconformidades en la CONAMED.

1. TERAPIA ENDOVENOSA

Objetivos

GeneralPlantear las condiciones que debe cuidar el personal de

enfermería al realizar los procedimientos que requiere la te-rapia endovenosa, desde la instalación hasta el retiro delcatéter, para evitar eventos que pongan en riesgo la integri-dad física y emocional de los pacientes ofreciendo de estaforma una práctica segura y sin complicaciones.

Específicos• Evitar las complicaciones e iatrogenias relacionadas con

la inserción, el manejo de la infusión y el retiro del caté-ter.

• Favorecer el trato digno al paciente.• Considerar las medidas de seguridad para el paciente y

el trabajador del área de la salud.

• Reducir los costos terapéuticos generados por las com-plicaciones e iatrogenias

Procedimientos de la terapia endovenosa1. Instalación o colocación del catéter2. Manejo de la terapia endovenosa3. Retiro del catéter

Para cada una de estos procedimientos se emiten reco-mendaciones específicas que el personal de enfermería debeobservar, para asegurar la máxima efectividad evitar acci-dentes y daños irreversibles en los pacientes sujetos a laterapia endovenosa.

a) Instalación o colocación del catéter

ConceptoEs el procedimiento por medio del cual, se introduce un

catéter en una vena periférica, para la administración directaal torrente sanguíneo, de fluidos, componentes sanguíneos omedicamentos, que permitan restablecer o conservar el equi-librio hidroelectrolítico y hemodinámico del paciente.

Técnica1. Identificar al paciente por su nombre, presentarse y ex-

plicarle de manera clara y sencilla el procedimiento quese le va a realizar haciendo énfasis que se le dejará uncatéter de material plástico dentro de la vena con elpropósito de ministrar los medicamentos o líquidos ne-cesarios para su tratamiento, asegurándose que lo en-tienda.

2. Lavar manos como principio universal para realizar cual-quier procedimiento atendiendo a las reglas y normasespecificadas en los manuales de prevención de infec-ciones nosocomiales, permite llevar a cabo acciones efi-caces que garanticen la seguridad del paciente.

3. Seleccionar el material y equipo necesario (catéter, equi-po de venoclisis, extensiones, llaves de tres vías, mate-rial de fijación).

Con respecto al catéter considerar aspectos tales comola edad, condiciones físicas del paciente, tiempo que estaráinstalado, tipo de soluciones que se administrarán, inclusi-ve, cuando el caso lo amerita el tipo de procedimiento oterapia quirúrgica a la que se someterá el paciente.

Sobre el equipo de venoclisis elegir la mejor opción, pro-curando siempre utilizar el sistema cerrado y conexionesespeciales como extensiones y llaves de tres vías.

En el material de fijación es importante valorar la calidad,costos y disponibilidad de estos. Evitar la utilización de ma-teriales que favorecen la acumulación de humedad pordebajo del vendaje, lo que puede aumentar el riesgo deinfección, la aparición de reacciones adversas o de intole-rancia.


4. Preparar la solución y medicamentos con técnica estérilevitando puertas de entrada para los microorganismosy colocar membrete con los datos que permitan identi-ficar al paciente, el tipo de líquido que se administrará,el tiempo en el que deberá pasar, así como la fecha yhora de inicio. Todos estos datos se traducen en ele-mentos de seguridad que la enfermera deberá obser-var estrictamente.

5. Localizar y seleccionar la vena con base en el propósitode la terapia intravenosa, palpándola con la yema delos dedos y determinar las condiciones de ésta. Evitar lautilización de aquellas que tengan las siguientes carac-terísticas: punción previa reciente, anormalidades ana-tómicas, rigidez, demasiada movilidad, inflamación otromboflebitis.

6. Aplicar el torniquete aproximadamente 20 cm. por arri-ba del punto de elección para la inserción de la aguja;si es necesario y el paciente está consciente se le puedesolicitar su cooperación, para que abra y cierre el puñode la mano, lo que permite que la vena se distienda ysea menos difícil su visualización, facilitando su punción,no dar palmadas o “golpecitos”, esto podría provocardolor o hematoma en los pacientes con fragilidad capi-lar o padecimientos hematológicos.

7. Utilizar guantes estériles al llevar a cabo el procedimientopara evitar accidentes de contaminación al momentode puncionar el vaso.

8. Usar la solución antiséptica o antimicrobiana para lapreparación de la región a puncionar con base en lasevidencias de las mejores prácticas; la enfermera se apo-yará en la amplia bibliografía que para el caso existe, asícomo en la experiencia acumulada.

9. Tomar el catéter de elección con el dedo índice y pul-gar, esto ayudará a tener control del mismo. Ejercer trac-ción mínima de la piel debajo del punto donde se va ainsertar la aguja para estabilizar la vena y evitar algúnmovimiento lateral de ésta.

10. Introducir el catéter a través de la piel en un ángulo de15 a 30º con el bisel hacia arriba, dirigiéndolo por lavena hasta visualizar la sangre en el tubo de la aguja ypercibir una disminución brusca de la resistencia, en estemomento retirar el torniquete e indicarle al paciente queabra su puño, si lo tiene cerrado.

11. Insertar totalmente el catéter y retirar la aguja, aplican-do presión en la parte distal sobre la punta del catéterevitando el retorno venoso y conectar el equipo verifi-cando la permeabilidad de la vena e iniciar la terapiaintravenosa.

12. Fijar el catéter y el equipo colocando el parche de acuer-do al método establecido en el protocolo del servicio ode la institución (método en H o entrecruzado), para

evitar que se desplace o salga de la vena; es importanteen el paciente pediátrico proteger la piel de las manos ypies y especialmente los espacios interdigitales para evi-tar que la tela adhesiva los lesione. Es recomendable eluso de apósitos semipermeables y transparentes por-que permiten una mejor visibilidad del sitio de salidadel catéter y un buen control de la humedad en el sitiode inserción, así como cualquier cambio en la integri-dad y coloración de la piel.

13. Colocar el membrete de identificación, con la fecha yhora de colocación, número de catéter y nombre de laenfermera que realizó el procedimiento.

14. Desechar de inmediato las agujas en el contenedor dematerial punzocortante como lo marca la Norma OficialMexicana para el manejo de residuos biológico-infec-ciosos.

15. Anotar el procedimiento en los registros de enfermería,destacando los aspectos más sobresaliente e importan-tes que se deberán observar posteriormente.

16. Retirar el material sucio y dejar al paciente cómodo y conel miembro puncionado en una posición fisiológica.

b) Manejo de la terapia endovenosa

ConceptoProcedimiento mediante el cual se vigila y controla el paso

de los elementos terapéuticos, abarca desde el momentoen que se inicia la infusión de los líquidos y medicamentos,hasta el retiro de catéter.Técnica1. Regular el goteo de acuerdo al horario establecido, si

las condiciones del paciente y el tipo de líquidos a ad-ministrar requieren del manejo preciso de éste, se de-berá utilizar una bomba de infusión.

2. Evitar que regrese sangre por el catéter, si esto sucedeirrigar la línea con solución.

3. Orientar al paciente sobre tiempo de duración de lainfusión y solicitarle que reporte cualquier molestia quesienta durante el paso del líquido (dolor, ardor, sensa-ción de hormigueo o adormecimiento, cambio en lacoloración o salida de líquido).

4. Diluir suficientemente los medicamentos que se admi-nistren e irrigar con solución fisiológica, considerandolas condiciones y la edad del paciente. Con esta medi-da se reduce la probabilidad de causar flebitis química.

5. Reducir al mínimo la manipulación innecesaria del caté-ter y de las conexiones para evitar la contaminación deestos.

6. Cambiar los apósito que cubren el sitio de inserción noantes de 12 horas posteriores a la colocación; despuésde ese tiempo la curación del sitio de inserción se debe-rá realizar cada 72 hrs. o antes si se requiere.


c) Procedimiento para el retiro del catéter

ConceptoEs el procedimiento que se realiza al término de la tera-

pia endovenosa ante problemas de permeabilidad, oextravasación de los líquidos infundidos.

Técnica1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar; en que

consiste y las molestias que pudiera sentir durante elretiro del catéter y del apósito de fijación.

2. Cerrar todas las vías de infusión de líquidos para inte-rrumpir su paso.

3. Humedecer el apósito adhesivo con el que se fijó elcatéter, utilizando alcohol en el caso de pacientes adul-tos, en pacientes pediátricos se recomienda el uso deaceite de origen natural (almendras dulces o de girasol)para reblandecer y despegar con facilidad el parcheadhesivo. Evitar utilizar aceite de origen mineral.

4. Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas,cuidando en todo momento no lesionar la piel del pa-ciente. Se recomienda que se retire con suavidad perode manera rápida para evitar mayor daño o dolor porla maniobra. Debe tener cuidado al utilizar tijeras debotón o punta roma sin perder de vista en donde sehace el corte de tiras adhesivas sobre todo en pacientespediátricos cuando se utilizan férulas tipo avión para lasujeción del miembro.

5. Colocar una torunda alcoholada o un apósito diseñadoexprofeso para ello, hacer ligera presión en el sitio du-rante unos segundos y extraer el catéter con movimien-to firme, suave y seguro para no lastimar la vena. Estoevitará extravasación del líquido por el orificio que dejael catéter.

6. Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpiaen el orificio que dejó el catéter y asegurarse que nohaya salida de sangre por el sitio de punción.

2. Medidas de prevención relacionadas con los facto-res de riesgo

Las medidas de prevención estarán relacionadas con losfactores de riesgo: personal responsable de la terapiaendovenosa, condiciones del paciente y complicaciones

a) Con relación a las personasEs común que estos riesgos estén directamente vincula-

dos al grado de preparación y pericia, por lo que una medi-da preventiva es capacitar y asesorar al personal. En el casode pacientes multipuncionados o de difícil acceso vascular,se deberá optar porque lo realice el profesional de enfer-mería con mayor experiencia y habilidad.

Otros aspectos que el personal debe tomador en cuen-ta son los siguientes:a) Incluir en el plan de cuidado del paciente la vigilancia

del sitio de inserción del catéter y el control periódicode la cantidad de líquido infundido.

b) Corroborar la identidad del paciente, prescripción mé-dica y vía de aplicación.

c) No utilizar tijeras para el retiro del catéter.d) Informar al médico que prescribió el medicamento si se

presenta alguna reacción adversa en el paciente.e) Realizar un registro claro, veraz e inmediato de los me-

dicamentos administrados.f) Monitorear las condiciones del paciente y reportar cual-

quier cambio.g) Reportar las deficiencias en la calidad del material

empleado como: fragilidad, resistencia, rigidez, facilidadpara acodarse y/o cualquier otra característica adversade los catéteres o de los materiales que se utilizan parala fijación, por ejemplo la escasez o exceso de pega-mento de la tela adhesiva.

h) Participar en la selección y elección del material que seadquiere para este propósito, asegurándose que reúnalas condiciones de idoneidad y seguridad para el pa-ciente.

i) Acordar y protocolizar conjuntamente con el Comitéde Infecciones Nosocomiales, las soluciones antisépti-cas o antimicrobianas y los materiales que idóneamentedeberán utilizarse.


b) Medidas de prevención por condiciones del paciente

c) Medidas de prevención para evitar complicacionespor la terapia endovenosa

Las complicaciones relacionadas con los factores de ries-go aquí descritos pueden ser evitadas mediante el segui-

miento de las recomendaciones que a continuación se des-criben:

Factores de riesgo inherentes a la condición de enfermedad del paciente

Paciente

Con cáncer

Con enfermedad vascular

periférica

Con múltiples infusiones o

inyecciones

Pediátrico (lactantes y pre-

escolares)

Neonatos

Ancianos

Imposibilitado para comu-

nicarse

Condiciones de riesgo

Venas frágiles, movibles y difíciles para canalizar.

Disminución en el flujo venoso.

Venas duras y trombosadas.

No reportan el dolor y tienen fragilidad de los vasos.

Inmadurez y uso de terapia invasiva.

Incapacidad o falta de interés por reportar el dolor, tie-

nen venas y piel frágiles, por lo general la debilidad pue-

de incrementar la susceptibilidad de extravasación.

Estado comatoso o parálisis. Sedación por efecto de la

anestesia general.

Medidas de prevención

Instalación de catéter central, dada la ne-

cesidad de administrar quimioterapia por

tiempo prolongado.

Instalación de catéter venoso central.

Utilización de venas profundas. Instala-

ción de catéter venoso central.

Mayor control y vigilancia del sitio de in-

serción del catéter para detectar oportu-

namente cualquier problema.

Cateterización de vena umbilical.

Mayor vigilancia para detectar oportuna-

mente cualquier alteración o molestia.

Vigilancia constante y estrecha.


Tabla II Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa

Complicación

Flebitis Química:Se entiende como la irritación del endoteliovascular causada por fluidos y/o medicamen-tos.

Flebitis mecánica:Se entiende como la irritación de la capa ínti-ma de la vena causada por el catéter.

Flebitis bacteriana:Es la inflamación e infección del tractovenosos relacionada con la introducción deagentes infecciosos.

Causas o Factores de riesgo

Administración de soluciones o medicamen-tos que sobrepasan el nivel de acidez oalcalinidad del suero sanguíneo (pH).Infusión de medicamentos o soluciones conuna osmolaridad aumentada por:dosis del medicamentocantidad del diluyentetipo de diluyenteTiempo prolongado de la infusión.Falta de irrigación después de la ministraciónde medicamentos irritantes.Ministración de medicamentos sin disolver oprecipitados.Ministración de varios medicamentos por lamisma vía.

Movimiento del catéter por fijación inadecua-da del catéter o instalación de catéter enáreas de flexión y extensión.Manipulación excesiva del sitio.Instalación de catéter de un diámetro mayoral de la vena.Catéter de mala calidad.

Técnica deficiente de lavado de manos.Instalación del catéter sin técnica aséptica.Preparación de la piel con soluciones antisép-ticas contaminadas.Apósitos oclusivos sin esterilizar o húmedos.Rasurado de la piel.Infusión de medicamentos a través del equi-po sin técnica aséptica.Llaves de tres vías sin tapones de protección.


Diluir los medicamentos para que se neutra-lice el pH sobre todo en el caso de losfármacos irritantes.Infundir a goteo lento el medicamento o lasolución con alta osmolaridad.Cambiar de lugar el catéter periférico en casode periodos largos de la terapia intravenosa.Canalizar venas de grueso calibre para favo-recer la hemodilución.Irrigar el catéter con solución fisiológica cadavez que se ministre algún medicamento.

Fijar e catéter de manera que se evite la mo-vilización incluso utilizar férulas en caso depacientes demasiado inquietos o pediátricos.Seleccionar la vena más apropiada y elegir elcatéter de acuerdo al tipo de terapiaintravenosa, al grosor de vena y edad delpaciente.

Lavado de manos antes de la preparaciónde la solución y la instalación del catéter.Utilizar técnica aséptica y revisar la esterili-zación del equipo y material que se va a usar.Revisar la fecha de caducidad de material ysoluciones que se vayan a utilizar.Evitar las múltiples entradas del equipointravenoso.Realizar asepsia en los sitios de inserción demedicamentos a través del equipo.Proteger con tapón las llaves de tres vías.Inspeccionar frecuentemente el sitio de inser-ción para detectar cualquier cambio en la in-tegridad y coloración de la piel.No rasurar la piel.Verificar que los frascos de solución antisép-tica o antimicrobiana no estén contaminadosdebido al uso inadecuado, la falta de tapóndel frasco o tiempo de permanencia en el ser-vicio. Cambiar las soluciones cada semana oantes si es posible y desechar los sobrantes.Llevar a cabo curación del sitio de insercióndel catéter con cambio de parche o cintaadhesiva por lo menos cada 72 horas o an-tes si es necesario.


Tabla II Medidas de prevención para evitar complicaciones por la terapia endovenosa

Complicación

Infiltración o extravasación:Se entiende como la filtración inadvertida demedicamentos o solución en el tejido subcu-táneo. Puede haber filtración acompañadacon necrosis del tejido.

Hematoma:Es la acumulación de sangre en el tejido sub-cutáneo debido a la extravasación de san-gre. Su presencia puede estar relacionada conintentos fallidos de instalación de un catéter.

Tromboembolia:Oclusión de un vaso sanguíneo producido porel desprendimiento de un trombo, que actúacomo un émbolo.

Causas o Factores de riesgo

Las causas relacionadas con el paciente pue-den deberse a: deterioro vascular, incrementode la presión venosa u obstrucción del flujovenoso.Las causas de tipo mecánico se deben prin-cipalmente al material del catéter, el calibredel catéter, la fijación inapropiada, veno-punción por debajo del sitio anterior, inser-ción de catéteres en sitios de flexión yextensión y tiempo de permanencia del ca-téter en un mismo sitio.Otras causas están relacionadas con la na-turaleza de los medicamentos.

Fragilidad venosa.Falta de habilidad de la enfermera para rea-lizar la punción.

Inserción de catéter en sitio de flexión y ex-tensión.Suspensión del goteo de la solución.Retorno de sangre al equipo.


Observar con la frecuencia que el sitio de in-serción y las zonas adyacentes a éste, paraidentificar oportunamente la extravasación delíquido.Preferentemente seleccionar venas que noestén en puntos de flexión y extensión.No usar bombas de infusión de alta presión.Diluir los medicamentos de acuerdo a indica-ciones del proveedor y a las condiciones delpaciente.No colocar catéteres en venas multipun-cionadas o con datos de trauma previo.Evitar la manipulación excesiva del sitio depunción.Enseñar al paciente a detectar y reportar opor-tunamente la presencia de dolor y/o ardor enel sitio de punción.

Identificar las condiciones del paciente paradeterminar la persona idónea para realizar elprocedimiento de instalación del catéter.Evitar la multipunción de una vena.

Monitoreo frecuente para controlar la veloci-dad del fluido prescrito, utilizando bombas deinfusión en caso necesario.Utilizar férulas para fijación.No utilizar presión para destapar los catéteres.No ordeñar los tubos del equipo de venoclisisen dirección al paciente.Cambiar el equipo de venoclisis si se obser-va sangre en el trayecto del tubo


II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES PRESENTA-DAS EN CONAMED

Metodología

Se llevó a cabo un análisis de las quejas recibidas en laCONAMED en el periodo comprendido de junio de 1996 adiciembre de 2001. En este periodo se identificaron 7inconformidades relacionadas con terapia intravenosa im-putable al servicio de enfermería. Se tomaron en cuentavariables como: sexo y edad del paciente, tipo de institu-ción de salud involucrada, entidad federativa de proceden-cia de la inconformidad y condición de egreso.

Resultados

Del total de inconformidades dos se presentaron en elaño 1999, cuatro en el 2000 y una en el 2001, la distribu-ción por sexo fue dos para el femenino y 5 para el sexomasculino. Los grupos de edad de los pacientes involucradosse clasificó de la siguiente manera:

La entidad federativa de procedencia de las incon-formidades fue principalmente en el Distrito Federal contres inconformidades y una por los estados de Veracruz,Mexicali, Chihuahua y Monterrey.

En lo referente al sector de atención donde se presenta-ron los casos, seis inconformidades correspondieron aderechohabientes de seguridad social y uno atendido enservicios médicos privados.

La condición de egreso de estos pacientes fue: un casovivo con complicaciones, seis casos vivos con secuelas y uncaso de defunción relacionada con la inconformidad.

La modalidad de conclusión de las inconformidades fue:tres conciliadas, dos no conciliadas y dos laudos.

Las desviaciones identificadas en los expedientes se clasi-ficaron en: falta de vigilancia con cuatro casos, no se notifi-có el accidente un caso y amputación por retiro de venoclisisdos casos.

Los motivos de inconformidad de los siete casos se des-criben en el siguiente cuadro:

Grupo de edad

<1 año1 a 4

10-1425-44>65

No. de casos

211

12

Casos

Aplicación de quimioterapia

Aplicación de quimioterapia

Aplicación de medio de contraste

Aplicación de medio de contraste

Infusión de medicamento

Retiro de venoclisis

Retiro de venoclisis

Motivo de inconformidad o queja

Extravasación

Extravasación

Extravasación

Extravasación

Extravasación

Retiro de venoclisis con tijeras

Retiro de venoclisis con tijera

Tabla IV Motivos de inconformidad

Complicación relacionada con laterapia endovenosa

Necrosis

Necrosis

Quemadura

Síndrome Compartimental

Flebitis y limitación funcional

Amputación

Amputación


III. DISCUSION

Los motivos de inconformidad posteriores al uso de tera-pia fueron por orden de frecuencia la extravasación, sinembargo, la severidad de las repercusiones en dos casos(amputación accidental de falange) hacen necesario unanálisis concienzudo ante la alteración de la integridadcorporal en la persona afectada y por las consecuenciasfuncionales y emocionales derivadas.

La extravasación, se entiende como la fuga de medica-mentos intravenosos a los tejidos circundantes, que en al-gunos casos el daño puede continuar por meses y puedeinvolucrar nervios, tendones y articulaciones cuyo tratamien-to consiste en desbridamiento quirúrgico, injertos cutáneos,y en algunos casos amputación.

En lo reportado en CONAMED se encontró que laextravasación de quimioterapia dejó lesiones como dañotisular y necrosis. La literatura de referencia sobre el temamenciona que las heridas por extravasación están asocia-das frecuentemente con la administración de antineoplásicoso soluciones que contienen glucosa al 10%, clorhidrato decalcio o gluconato de calcio. En cuanto a la edad de lospacientes no se reporta mayor preferencia en esta variablepara presentar este problema. Sin embargo en un estudioretrospectivo donde se revisaron 31 casos se demostró queesto es más frecuente en niños y en ancianos, presentándo-se en un 57% lesiones en la mano o en el dorso del pie;lesiones como escaras y pérdida de la función del miembroafectado que en algunas de ellas requirieron intervenciónquirúrgica y en otros casos fue necesaria la amputación. EnEstados Unidos la extravasación de quimioterapia compren-de un área altamente litigiosa en la práctica de la oncolo-gía.

Sobre los casos en los que el retiro de venoclisis ocasionóla amputación de una parte del miembro, se indagó sobrelas condiciones presentadas alrededor de estos. En amboscoincidió con el uso de un objeto punzo-cortante para reti-rar los vendajes o parches colocados para la fijación delcatéter. Aun cuando esto es una práctica frecuente, no existeliteratura que describa la técnica para el retiro de apósitosde fijación, sólo en algunas instituciones en manuales deprocedimientos se encontraron algunas recomendacionespara este procedimiento.

Llama la atención la falta de información que el personalde salud tiene con respecto a esos casos, porque ante elhecho consumado de amputación involuntaria y acciden-tal, una medida si bien paliativa, es conservar la parteamputada en condiciones que permitan el injertar y repa-rar el daño.

Otro aspecto que llama la atención es identificar que enambos casos se trató de menores de edad, lo cual hacesuponer que estos pacientes son todavía más susceptiblesde estos accidentes, por lo que es necesario precisar el pro-cedimiento y el equipo más recomendable en estos casos.

Un aspecto también importante es la participación delpersonal de enfermería en la selección de los materiales paralos diferentes procedimientos para asegurarse que estos seande una calidad óptima y no sean un factor de riesgo en laterapia endovenosa.

Se puede apreciar que el problema en los casos presen-tados se debe a la falta de vigilancia de la terapia endovenosay a la comunicación deficiente que tiene el personal de en-fermería con el paciente o familiares ya que cualquier mo-lestia debe ser reportada de inmediato, para podersolucionar el problema en tiempo y disminuir las complica-ciones que puedan sufrir los pacientes.


Es necesario precisar algunas recomendaciones relacionadas no sólo con la terapia endovenosas, sino con el actuar encada uno de los momentos de la vida profesional de enfermería.

Recomendaciones específicas para enfermería sobre el proceso de Terapia Endovenosa

- Orientar al paciente sobre el tiempo de duración de lainfusión.

- Reducir al mínimo la manipulación innecesaria del caté-ter.

- Solicitar al paciente reporte los datos de alarma y cual-quier otra molestia.

4. Retirar el catéter evitando riesgos en la integridadfísica de los pacientes- Cerrar todas la vías de infusión de líquidos para inte-

rrumpir su paso.- Humedecer el apósito adhesivo con el que se fijó el

catéter.- Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas,

cuidando no lesionar la piel del paciente.- Al retirar las férulas tipo avión en pacientes pediátricos,

tener cuidado en caso de utilizar tijeras de botón o puntaroma y no perder de vista en donde se hace el corte detiras adhesivas.

- Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpiaen el orificio que dejó el catéter, y asegurarse que nohaya salida de sangre por el sitio de punción.

- Desechar el material utilizado de acuerdo a la NormaOficial Mexicana para el manejo de residuos biológico-infecciosos (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

5. Disminuir los factores de riesgo por el personalresponsable de la terapia endovenosa- Incluir en el plan de cuidado del paciente, la vigilancia

del sitio de inserción del catéter.- Preferentemente no utilizar tijeras para el retiro del catéter.- Monitorear las condiciones del paciente y reportar cual-

quier cambio.- Reportar a la jefa de enfermeras las deficiencias en la

calidad del material empleado.- Redactar de manera clara y precisa las acciones realiza-

das al paciente.- Dar importancia y no desechar las hojas de registros

clínicos y notas de enfermería como parte integral delexpediente clínico y como documento médico-legal.

- Participar en la selección y elección del material, asegu-rándose que reúna las condiciones de idoneidad y se-guridad.

1. Establecer una buena relación enfermera (o) – pa-ciente- Propiciar un entorno de confianza con el paciente y su

familia.- Explicar al paciente el procedimiento en cada una de

sus etapas (instalación, permanencia y retiro).- Integrar la participación del familiar en el cuidado del

paciente.- Enseñar al paciente y al familiar o acompañante a de-

tectar y reportar oportunamente los datos de alarma(dolor, ardor, sensación de hormigueo o adormecimien-to, cambio de coloración o salida de líquido) en el sitiode punción.

- Aclarar las dudas que el paciente o su familiar tenganacerca del procedimiento.

2. Evitar complicaciones en la instalación del catéter- Lavado de manos como principio universal, antes de

iniciar el procedimiento en cada paciente.- Seleccionar el material y equipo necesario.- Preparar la solución y el medicamento con técnica esté-

ril.- Seleccionar la vena evitando las puncionadas previamen-

te, con anormalidades anatómicas, rígidas, demasiadomóviles, inflamadas o con tromboflebitis.

- No dar palmadas o golpecitos en la vena, ya que po-drían provocar dolor o hematoma en pacientes con fra-gilidad capilar o con padecimientos hematológicos.

- Utilizar guantes estériles para evitar accidentes de con-taminación.

- Fijar el catéter de acuerdo al método establecido en elprotocolo del servicio o de la institución.

- En pacientes pediátricos, proteger la piel de manos ypies, especialmente los espacios interdigitales, para evi-tar que la tela adhesiva los lesione.

- Colocar el membrete de identificación con los datos es-tablecidos por cada institución (fecha, hora de coloca-ción, número de catéter, nombre de la enfermera).

3. Vigilar la terapia endovenosa para prevenir com-plicaciones- Regular el goteo de acuerdo al horario establecido y

utilizar bomba de infusión si se requiere.


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editorial · recomendaciones especificas para mejorar la atención médica en el diagnóstico...

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