abaco · gestos quirúrgicos básicos ... hipertensión portal ... rúrgicas, y a la...

Unidad didáctica

Editores científicosDr. Héctor Ortiz HurtadoCoordinador

Dr. Javier Cerdán MiguelDr. Damián García-OlmoDr. Emilio del Valle Hernández

Auspiciado por:

ABACOActualización de lasBases en Coloproctología

Programa de Formación Médica Continuada

UñerosYcubierta 3/9/04 12:39 Página 1

Auspiciado por:

Unidad didáctica



Entrada 3/9/04 11:47 Página 1

Editores científicos

El programa ha sido diseñado y supervisado por unComité Editorial integrado por:

Coordinador

Dr. Héctor Ortiz Hurtado

Jefe de servicio de Cirugía General. HospitalVirgen del Camino. Pamplona

Profesor Titular de Cirugía. UniversidadPública de Navarra. Pamplona

Dr. Javier Cerdán Miguel

Jefe de sección de Cirugía General y del AparatoDigestivo (Coloproctología)

Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

Dr. Damián García-Olmo

Profesor Titular de Cirugía.

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Dr. Emilio del Valle Hernández

Médico adjunto. Servicio de Cirugía General I

Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Madrid


Unidad didáctica

Tema 1. Cáncer de recto:estado actual del tratamiento.

Dr. Eduardo García Granero

Tema 2. Hemorroides:hacia un tratamiento individualizado.

Dr. José Vicente Roig Vila

Tema 3. Incontinencia anal:protocolo diagnóstico y posibilidades terapéuticas

Dr. Albert Navarro Luna

Tema 4. Urgencias quirúrgicas de colon:¿hay novedades?

Dr. Sebastiano Biondo

Tema 5. Fístulas anales de origen criptoglandular

Dr. José Enrique Casal Núñez

Índice general




Hemorroides: hacia un tratamiento individualizado

Tema 2

Dr. José Vicente Roig Vila

Board Europeo en Coloproctología (EBSQC)Jefe de Servicio de Cirugía General y DigestivaHospital de Sagunto. Valencia

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UñerosYcubierta 3/9/04 12:39 Página 45

Tema 2

47

Introducción ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 49

¿Qué son las hemorroides? Prevalencia e importanciadel problema..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 49

Fisiopatología, causas y factores predisponentes ............................................... 50

Sintomatología, historia natural y valoración clínica delpaciente ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 52

Presentación crónica.................................................................................................................................................................................................................................. 52¿Tiene interés práctico una clasificación en grados de gravedad?....... 53Exploraciones complementarias.......................................................................................................................................................... 54

Presentación aguda ....................................................................................................................................................................................................................................... 55La “crisis hemorroidal”......................................................................................................................................................................................................... 55Trombosis hemorroidal externa............................................................................................................................................................... 55Prolapso hemorroidal trombosado................................................................................................................................................ 55

Tratamiento médico ........................................................................................................................................................................................................................................ 56

Consejos médico-dietéticos .............................................................................................................................................................................................. 56

Papel de los laxantes y ablandadores de heces ........................................................................................... 56

Supositorios, cremas y pomadas tópicas........................................................................................................................... 57

Frío o calor local........................................................................................................................................................................................................................................................ 57

Medicación venotónica ..................................................................................................................................................................................................................... 57

Procedimientos en la consulta ...................................................................................................................................................................... 58

Escleroterapia..................................................................................................................................................................................................................................................................... 58

Ligadura con banda elástica ............................................................................................................................................................................................ 59

Fotocoagulación ........................................................................................................................................................................................................................................................ 59

¿Tiene indicación en la actualidad la crioterapia?................................................................................. 60

¿Cuál es la mejor opción? ........................................................................................................................................................................................................ 60

Indicaciones y consideraciones quirúrgicas varias .......................................... 61

¿A quién y cuándo operar? .................................................................................................................................................................................................. 61

Preparación a la cirugía, anestesia y posición operatoria ........................................... 61

¿Puede incluirse la cirugía hemorroidal en procesos de cirugíamayor ambulatoria?...................................................................................................................................................................................................................................... 62

Procedimientos clásicos............................................................................................................................................................................................................. 63

Hemorroidectomía abierta y cerrada .................................................................................................................................................. 63

Gestos quirúrgicos básicos....................................................................................................................................................................................... 63Resultados. Ventajas e inconvenientes.......................................................................................................................... 64¿Debe asociarse una esfinterotomía interna?........................................................................................... 64

Hemorroidectomía circunferencial. ¿Todavía una opción?........................................ 64

ÍNDICE

UdidacticaTema2 3/9/04 12:22 Página 47

Hemorroidopexia grapada.................................................................................................................................................................................................... 64

Fundamentos....................................................................................................................................................................................................................................................................... 64

Técnica quirúrgica. ¿Cómo prevenir problemas postoperatorios? . 65

Estado actual de los resultados........................................................................................................................................................................... 66

Otras alternativas ...................................................................................................................................................................................................................................................... 67

Hemorroidectomía con bisturí armónico y con sellador de vasos 67

Hemorroidectomía con láser .......................................................................................................................................................................................... 68

Ligadura de la arteria hemorroidal............................................................................................................................................................. 68

Elección de la terapéutica en un paciente determinado.Indicación selectiva ......................................................................................................................................................................................................................................... 68

Tratamiento postoperatorio ........................................................................................................................................................................................ 70

Prevención y tratamiento del dolor ........................................................................................................................................................ 70

Cuidados de la herida quirúrgica..................................................................................................................................................................... 70

Ritmo intestinal........................................................................................................................................................................................................................................................... 71

Complicaciones de la cirugía de las hemorroides y suresolución ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 71

Complicaciones precoces........................................................................................................................................................................................................... 71

Retención urinaria................................................................................................................................................................................................................................. 71Hemorragia............................................................................................................................................................................................................................................................. 72Infección.......................................................................................................................................................................................................................................................................... 72

Complicaciones intermedias ........................................................................................................................................................................................... 72

Hemorragia............................................................................................................................................................................................................................................................... 72Impactación fecal................................................................................................................................................................................................................................ 72

Complicaciones tardías..................................................................................................................................................................................................................... 72Estenosis........................................................................................................................................................................................................................................................................ 72Ectropión....................................................................................................................................................................................................................................................................... 72Incontinencia anal................................................................................................................................................................................................................................. 72Repliegues cutáneos................................................................................................................................................................................................................... 73Fisura o úlcera................................................................................................................................................................................................................................................. 73Recidiva............................................................................................................................................................................................................................................................................. 73

Tratamiento de las hemorroides en fase aguda ............................................................... 73

Trombosis hemorroidal externa............................................................................................................................................................................ 73

Prolapso hemorroidal trombosado ........................................................................................................................................................... 74

Hemorroides y condiciones médicas especiales........................................................... 75

Embarazo .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 75

Paciente inmunodeprimido.................................................................................................................................................................................................. 75

Enfermedad inflamatoria intestinal.......................................................................................................................................................... 75

Hipertensión portal ......................................................................................................................................................................................................................................... 75

Hemorroides en pacientes con otras patologías anales................................................... 76Fisura anal.................................................................................................................................................................................................................................................................... 76Hipotonía esfinteriana y factores de riesgo de incontinencia................... 76Rectocele..................................................................................................................................................................................................................................................................... 76

Resumen .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 77

Bibliografía seleccionada ....................................................................................................................................................................................................... 86

48


Hemorroides: hacia un tratamiento

individualizado

Introducción

Las hemorroides, descritas ya hace variosmilenios en el código de Hammurabi, ocupanun puesto destacado entre las patologíasmenos atractivas para pacientes y médicospor su prevalencia y por las molestias que ori-ginan. Esta dudosa reputación ha ido unida auna cantidad ingente de terapias médico-qui-rúrgicas, y a la popularización de consejos ytratamientos, transmitidos habitualmente deforma poco académica, con información, aveces folclórica, sobre terapias milagrosas yremedios eficaces que en ocasiones no estánexentos de efectos secundarios.

La realidad es que el problema no está resuel-to, y se plantean interrogantes sobre sus cau-sas y sobre los tratamientos más idóneos.

Por otra parte, el tratamiento quirúrgico de lashemorroides es uno de los procedimientoscoloproctológicos más importantes, y siguecontribuyendo a dar o quitar reputación a losprofesionales y centros que lo realizan.

En un momento en que la cirugía tiende a lasubespecialización, las hemorroides son unapatología que continúa tratando tanto el ciruja-no general como el colorrectal. Muchas veces,un mal resultado se debe no sólo al descono-cimiento en profundidad de la técnica en cues-tión, sino también a la indicación de ésta en unpaciente concreto, y se requieren unos eleva-dos estándares de calidad para tratar este pro-blema tan temido por la población, aun en losalbores del siglo XXI.

Los avances más recientes van encaminadosa hacer más cómodo el postoperatorio y a

mejorar los resultados. Sin embargo, todavíaestán por establecer definitivamente sus indi-caciones y limitaciones, y hay que evitar caeren la tentación de lo novedoso cuando a vecesno utilizamos adecuadamente terapias mássimples y resolutivas.

En las páginas que siguen se intenta aclararalgunos conceptos sobre las hemorroides yofrecer una aproximación racional y científicaal tratamiento de esta afección.

¿Qué son las hemorroides?Prevalencia e importanciadel problema

Las hemorroides, término probablementeacuñado por Hipócrates que deriva del griegohemo (sangre) y rheos (fluir), son un procesoampliamente conocido y descrito a lo largo dela historia de la Medicina (Imagen 2.1).

Se trata de uno de los procesos patológicosmás comunes en el mundo occidental: almenos el 5% de la población las padece, sibien esta importante prevalencia es difícil deestablecer en cifras, ya que depende delmétodo de valoración. Muchos pacientes noconsultan al profesional, y muchas molestiasanales son atribuidas erróneamente a hemo-rroides, por poner dos simples ejemplos.

Consisten en ingurgitaciones en grado

variable de las estructuras

vasculoelásticas que almohadillan el

canal anal, y que tienden a sangrar, a

prolapsarse o a ambas cosas a la vez.

Tema 2

49


Probablemente no hay diferencias entresexos, aunque los hombres suelen consultarmás, y las mujeres tienen períodos más sinto-máticos como el embarazo y posparto. Puedeinfluir la historia familiar, aunque no está clarosi se debe a predisposición genética o a facto-res ambientales.

Fisiopatología, causas yfactores predisponentes

Pese a ser un problema tan común, continúasin estar totalmente clara su causa.Anatómicamente existen pliegues de lamucosa y submucosa rectal por encima de lalínea pectínea, denominados almohadillas ocojinetes anales. Aunque no siempre cons-tantes en número y posición, generalmenteson tres y están presentes ya en el feto. Suubicación es: lateral izquierda, y anterolateraly posterolateral derechas (Imagen 2.2). Así,las hemorroides no serían, según las teoríasaceptadas de Thomson, más que el desliza-miento distal de estos cojinetes que fisiológi-camente actúan para asegurar un cierre másefectivo del conducto anal. Como son estruc-turas normales, se denominan hemorroidescuando causan síntomas, de modo que antela ausencia de clínica, aun observando estasestructuras engrosadas, no se precisará trata-miento alguno.

También existen otros repliegues o columnasde Morgagni entre los anteriores. Ambos limi-tan distalmente con el epitelio de transiciónque separa la mucosa intestinal del epitelioescamoso estratificado. Estas almohadillasanales están compuestas de vasos sanguíne-os y tejido conectivo de sostén, y están ubica-das en una zona de inervación únicamentevisceral, y por tanto sensible a la distensión,siendo muy escasa la sensibilidad nociocepti-

va, a diferencia de lo que ocurre a un nivel másdistal.

Bajo este almohadillado submucoso está elesfínter anal interno, y entre él y el esfínterexterno somático, el denominado músculolongitudinal, derivado de fibras de ambos ypoco desarrollado en el adulto. De él se origi-nan tractos conectivos que atraviesan losesfínteres, formando algunos de ellos el liga-mento suspensorio de la mucosa de Parks,que separa los plexos hemorroidales superiore inferior y, además, fija la mucosa más firme-mente que en un plano superior. Esta red detejido de sostén conectivo-muscular es degran importancia en el espacio subepitelial,junto con los esfínteres anales tanto interno,como externo y músculo longitudinal. Con laedad, este tejido se torna más fibroelásticoque muscular, con un predominio de coláge-no, y finalmente va fragmentándose, con loque su acción de soporte se deteriora.(Imagen 2.3).

Además, el tejido subepitelial contiene dilata-ciones venosas apoyadas por la estructura desoporte comentada, fundamentalmente sobrela línea pectínea. El aporte vascular, aunqueinicialmente fue descrito por Miles como pro-veniente de ramas de la arteria hemorroidalsuperior tras bifurcarse, ha sido cuestionadopor Thomson, que demostró que no era cons-tante y que la submucosa anal estaba irrigadatambién por las arterias hemorroidales mediae inferior, con comunicaciones con la superiory también con shunts arteriovenosos, lo quese evidencia incluso clínicamente, ya que lasangre que hay en estas dilataciones es másarterial que venosa.

Tema 2. Hemorroides: hacia un tratamiento individualizado

50

Más del 50% de la población tendrá

algún síntoma a lo largo de su vida,

originándose grandes gastos sanitarios

por automedicación.

Se cree que su función es la de

contribuir a un cierre mejor del

conducto anal, puesto que, aunque no

sean capaces de contraerse per se, por

su disposición anatómica y por el

potencial de cambio en su volumen

pueden conseguir prevenir el filtrado

de materia fecal por el ano.


Con el paso de las heces, estas estructuras seaplanan, ayudadas por las conexiones con losesfínteres, que se relajan en ese momento;sin embargo, el músculo longitudinal se con-trae, como se ha demostrado recientementemediante estudios farmacológicos in vitro.

Con la edad, y por la fragmentación y pérdidade fibras musculares aludida, las almohadillasse van estirando distalmente, y las estructurasvasculares que contiene se exponen más a lostraumatismos, pues no son capaces de retor-nar por la contracción muscular a su posiciónanatómica. Esto puede favorecerse o agravar-se por factores predisponentes y finalmentelas hace más proclives al sangrado o a trom-bosarse.

Histológicamente, un espécimen quirúrgico dehemorroidectomía muestra frecuentementemetaplasia escamosa por el prolapso reitera-do, y bajo la mucosa existe una densa red capi-lar, fuente de sangrado más habitual que lasestructuras vasculares profundas. Estos vasosy mucosa muestran en muchas ocasionesfenómenos de trombosis, isquemia y ulcera-ción. El colágeno y algunas fibras muscularesestán distorsionadas y desorganizadas.

Hay también dilataciones venosas subepitelia-les bajo la línea pectínea que forman un anillocircunferencial en el margen anal, visible conel esfuerzo evacuatorio. Éstas son parte delplexo hemorroidal inferior, y en ocasiones for-man prominencias en la piel y repliegues o col-gajos secundarios a edema y congestión rei-teradas y sustitución por tejido fibroso.

Estas últimas están presentes en la hiperten-sión portal debido a las comunicaciones por-tosistémicas de las venas del canal anal y a laausencia de válvulas. Ha habido además teorí-as de todo tipo, como la de que resultan de lahiperplasia del tejido eréctil o cavernoso rec-

tal, de la infección reiterada o de la disfuncióndel esfínter anal interno.

Los factores que se han involucrado más habi-tualmente son:

Herencia. Es evidente que existe una ciertapredisposición hereditaria, habiéndose referi-do una incidencia del 42%.

Alteraciones del hábito evacuatorio. Elestreñimiento se ha considerado importanteen su desarrollo y, por tanto, el normalizar laevacuación es un objetivo terapéutico de pri-mer orden, ya planteado por Burkitt tras susestudios epidemiológicos, puesto que lasheces con pocos residuos son finas, peque-ñas, duras y más difíciles de expulsar, lo quedificulta el retorno venoso e ingurgita el teji-do hemorroidal. Además, los esfuerzos defe-catorios importantes pueden contribuir aelongar las almohadillas citadas. Sin embar-go, las hemorroides se presentan tambiénen sujetos con hábito evacuatorio normal, ypueden relacionarse con estados diarreicos,como han demostrado recientes estudios.

Posición. La posición erecta se ha conside-rado un factor predisponente por la ausenciade válvulas en los plexos hemorroidales yvenas de drenaje, lo cual se favorecería por lapresión abdominal como resistencia al flujo,si bien no está demostrada esta relación. Elpermanecer largo tiempo sentado en el aseopuede también favorecer la congestión por eldescenso perineal mantenido. No existenevidencias respecto a la relación de lashemorroides con la posición evacuatoria,bien sea en cuclillas o sentado en el inodoro.

Hipertonía anal. No está claro si la hiperto-nía evidenciable clínicamente en muchospacientes con hemorroides es su causa o suconsecuencia. Parece ser que los sujetoscon hemorroides predominantemente san-grantes tienen mayores presiones analesque aquellos en los que el prolapso es el sín-toma más evidente, y la verdad es que haypacientes en los que el ano no sólo no eshipertónico, sino que es laxo y asociado adescenso perineal y neuropatía pudenda. Se

Actualización de las Bases en Coloproctología

51

El error conceptual más frecuente en la

etiopatogenia de las hemorroides es el

de considerar que se trata de varices

rectales.


0 50 100Porcentaje (%)

Síntoma más molesto

Primer síntoma

Global

Secreción

Dolor

Hinchazón

Prolapso

Prurito

Disconfort

Rectorragia

Figura 2.1 Sintomatología de las hemorroides

ha demostrado aumento de la actividad delesfínter anal interno en algunos pacientes,sobre todo jóvenes y en etapas iniciales, quese normaliza tras hemorroidectomía. Su sig-nificación real no está bien establecida.

Edad. Tampoco se sabe si las alteracioneshistológicas que aparecen con los años enlas almohadillas anales se deben simple-mente al paso de los años o al deterioro porel uso. Thomson observó que no había dife-rencias entre los especímenes de hemorroi-dectomía y los de los de cadáveres sinhemorroides de sujetos añosos.

Embarazo. Indudablemente agrava unaenfermedad preexistente, debido al incre-mento de la presión intraabdominal y a loscambios hormonales, circunstancias quedesaparecen tras el parto. Sin embargo, esfrecuente que la sintomatología se inicie eneste período. Lo mismo puede ocurrir enciertas tumoraciones pélvicas.

Sintomatología, historianatural y valoración clínicadel paciente

Presentación crónica

El sangrado es rara vez causa de anemia cró-nica, aunque puede observarse en ocasiones.El prolapso es el segundo síntoma en ordende frecuencia; aparece en primera instanciacon la evacuación y puede ir agravándosehasta hacerse permanente e irreductible.Otros síntomas son el prurito, disconfort,ensuciamiento o escape mucoso y dificulta-des en la higiene por la irregularidad en elmargen anal. El dolor es síntoma de una crisishemorroidal aguda o de una patología asocia-da (Figura 2.1).

No está claro qué hace que unos sujetossean sintomáticos y otros no, ni lo que deter-mina qué síntoma predominará. Así, el pro-lapso y el sangrado pueden o no coexistir.Evidentemente, existen diferentes factoresinvolucrados. Los jóvenes suelen tener mayorhipertonía anal, disconfort evacuatorio y san-


52

El síntoma más frecuente es sin duda la

rectorragia, generalmente de sangre

roja viva que mancha el papel higiénico

o gotea tras evacuar.

Leicester, Nicholls y Thomson, 1985


grado, con una exploración incómoda quemuestra congestión importante y escaso pro-lapso. Como la hemorragia suele producirsetípicamente al finalizar la evacuación, el efectotraumático de ésta debe estar implicado en laetiología. La lesión suele ser capilar, pero enalgunas personas la afectación de algún vasomayor congestivo produce un chorro que riegala taza del inodoro.

Otros pacientes tienen prolapso predominan-te con escasa rectorragia, a veces espontáneapor el roce, y el tono anal está más reducido.A menudo hay en ellos un componente cutá-neo o subcutáneo importante, y es más fre-cuente en personas de mayor edad.Inicialmente, la elasticidad de la mucosapuede hacer que lo prolapsado se reduzcaespontáneamente tras la evacuación, y con eltiempo el estiramiento y fragmentación de las

fibras va haciendo más pronunciado y mante-nido el prolapso.

La exploración clínica, que debe incluir inspec-ción anal, tacto rectal y anuscopia, permitiráobservar muchas veces no sólo cambios enlas almohadillas principales, sino también enotras secundarias.

Aparecen también cambios cutáneos en elanodermo que se evierte, hipertrofia, edema-tiza, fibrosa y condiciona los denominados col-gajos o mariscos cutáneos, más frecuentestras fenómenos inflamatorios o de trombosis(Figura 2.2 e Imagen 2.4).

¿Tiene interés práctico una clasificación en

grados de gravedad?

Aunque ninguna clasificación es perfecta, ten-drá utilidad si es simple y puede implementar-


Grado Prolapso SíntomasI No Rectorragia intermitente.II Al defecar. Prolapso, rectorragia, disconfort moderado.

Se reduce espontáneamente.III Al defecar y a veces de modo Prolapso, rectorragia, disconfort,

espontáneo. Requiere reducción ensuciamiento, secreción, prurito ocasional.IV Persistente. No se puede reducir. Prolapso, rectorragia que mancha la ropa

interior, dolor, trombosis, secreción,ensuciamiento.

Tabla 2.1 Clasificación y síntomas de las hemorroides internas

100

80

60

40

20

0

Po

rcen

aje

(%)

Figura 2.2 Signos clínicos en pacientes con hemorroides

Prolapso trombosado

Ensuciamiento

Trombosis externa

Fisura

Excoriación

Prolapso

Repliegues

Ingurgitación

Leicester, Nicholls y Thomson, 1985

53


se con información obtenida del paciente. Sehan elaborado varias; la más empleada sebasa en el grado de prolapso (Tabla 2.1), aun-que esto va acompañado de aumento deltamaño de las hemorroides. Su interés radicaen separar aquellos pacientes susceptibles detratamiento conservador o no quirúrgico (gra-dos I y II) de aquellos en los que, el prolapsoya no es reductible espontáneamente debidoa la pérdida de elasticidad de la mucosa (gra-dos III y IV), en los que por lo general, hay querecurrir a la cirugía. Una vez desarrollado elprolapso, los cambios son irreversibles sin tra-tamiento. El resto de los síntomas son efectossecundarios de los principales, y no tiene inte-rés incluirlos en una clasificación práctica.

Sin embargo, frecuentemente los pacientesconfunden los síntomas, y pueden interpretarun repliegue cutáneo como un prolapso per-manente. El tacto rectal y la anuscopia puedenno mostrar de forma adecuada lo que ocurreen la defecación, de modo que a veces coexis-ten diversos grados de prolapso en un mismopaciente. Además, como esta clasificaciónsólo atiende a uno de los síntomas, tiene unvalor limitado. La gravedad de la enfermedadpuede relacionarse con otros parámetroscomo la anemia o el grado de disconfort. Así,es fundamental atender a los síntomas y cote-jarlos con la exploración para decidir el trata-miento más adecuado, pero la clasificación engrados no siempre es correcta para todos loscasos individualmente considerados.

Exploraciones complementarias

La más importante de ellas es el cáncer derecto, y más cuando existe rectorragia. Unestándar mínimo de exploración incluirá, ade-más del tacto rectal y anuscopia, para los queno se precisa preparación alguna, rectosig-moidoscopia rígida y enema de bario en mayo-res de 40 años, aunque si es posible deberáefectuarse una colonoscopia completa, máxi-me ante cualquier síntoma inusual o antece-dentes familiares de pólipos o cáncer colo-rrectal. Pedir al paciente un esfuerzo evacua-torio permitirá, una vez lubricado el ano,observar el prolapso existente, bien externa-mente o ayudados por la anuscopia. El prolap-so mucoso rectal se confunde a menudo conhemorroides; puede tener los mismos facto-res desencadenantes y ocasionar idénticossíntomas, aunque no requiere siempre elmismo tratamiento. Las papilas o pólipos rec-tales prolapsados pueden asimismo ser con-fundidos con hemorroides. Una adecuadaexploración clínica facilitará el diagnóstico ade-cuado (Tablas 2.2 y 2.3). Hace años se sugirióque la manometría anal podría ayudar a selec-cionar el tratamiento, pero esto no se ha con-firmado. Por ello, la manometría anal sólo es


54

Sin embargo, es lo suficientemente

sencilla como para tener utilidad

práctica, se basa en la evidencia

aceptada sobre la etiología y es el

punto de partida para establecer

indicaciones terapéuticas específicas.

Es fundamental descartar otras

patologías durante la anamnesis y

exploración.

Tabla 2.2 Historia clínica y exploración

Historia clínica

Exploración clínica

Inspección: tacto rectal y anuscopia

Colonoscopia vs. proctosigmoidoscopia +

enema de bario en mayores de 40 años

o con antecedentes personales

o familiares de pólipos o cáncer colorrectal

Hábitos defecatorios y alimenticios

Otras patologías

Alteraciones hematológicasEnfermedad inflamatoria intestinal

Hipertensión portalInmunodepresión

Rectorragia (características)

Prolapso (grado)

Otros síntomas


recomendable en sujetos con incontinenciafecal o con importantes factores de riesgo deésta, a los que habrá que efectuar tambiénuna ecografía endoanal.

Presentación aguda

La “crisis hemorroidal”

El paciente relata en ocasiones una exacerba-ción de su sintomatología, generalmente con-sistente en más disconfort o prurito, y dolor.La mayor parte de las veces se debe a irrita-ción mecánica (heces duras) o química (dia-rrea, cafeína, alcohol, especias). El disconfortasociado a hemorroides de grado I sueledeberse también a hipertonía. Sin embargo,una sintomatología aguda y generalmentedolorosa se asocia frecuentemente a unacomplicación como trombosis o ulceración.

Trombosis hemorroidal externa

Está originada por la ruptura de una vena delplexo hemorroidal externo, que produce uncoágulo perianal. Generalmente acontece trasincrementos de la presión abdominal: esfuer-zo evacuatorio, tos o carga de objetos pesa-dos, aunque también en ocasiones tras unepisodio diarreico. El hecho de que sea másfrecuente en jóvenes indica que posiblementeestá relacionada con un espasmo esfinteriano.

El paciente presenta habitualmente, aunqueno siempre, dolor intenso, asociado a unnódulo perianal tenso, de aspecto violáceo o

negruzco, que ha dado origen a la denomina-ción no muy correcta de hematoma perianalagudo. El diagnóstico diferencial debe hacersecon un absceso perianal y con un tumor melá-nico. Su evolución natural pasa por una faseinicial, que tiene un pico máximo de dolor enlas primeras 24-72 horas, y en la que predo-mina el edema, y una resolución espontáneamediante reabsorción paulatina a partir de lasemana de iniciado el cuadro -aunque esteproceso puede ser lento-, con disminución deldolor. Ocasionalmente se erosiona la piel ounión mucocutánea y drena espontáneamen-te, debiendo distinguirse de una ulceraciónneoplásica. Como secuela puede quedar unrepliegue cutáneo.

Prolapso hemorroidal trombosado

También denominado trombosis hemorroidalinterna, es un proceso frecuente y en ocasio-nes no diagnosticado, ya que el pacientepuede haberse autotratado en casos leves, yporque puede afectar a porciones altas delconducto anal, con escasa expresión clínica.Lo más habitual es el prolapso de hemorroidestrombosadas con dificultad de reducción porparte del propio sujeto, ya que son aprisiona-das por los esfínteres anales, dificultando eldrenaje venoso y produciendo edema. Elloincrementa su diámetro y a menudo se aso-cian a trombosis en el plexo externo, y semantiene el cuadro al cerrarse el círculo vicio-so (Imagen 2.5).

Realmente el inicio es un prolapso hemorroi-dal con trombosis secundaria por la compre-sión esfinteriana, que después puede compli-carse con infección anaeróbica, con un olorcaracterístico, necrosis y ulceración de nódu-los hemorroidales, estreñimiento e impacta-ción fecal secundarias al dolor.

El espasmo esfinteriano está presente, y lareducción en Urgencias es difícil o imposible,y si se consigue, el prolapso recidiva con fre-cuencia. Aunque el aspecto del ano impresio-na, no hay signos de sepsis generalizada, posi-blemente porque el propio esfínter anal ayudaa aislar relativamente el proceso de la circula-


55

Localización DiagnósticoCanal anal Hemorroides

Papila anal hipertróficaPólipos anales fibróticosCondilomas acuminados

Recto Prolapso mucosoProlapso rectal completoAdenomasCáncer de recto polipoideo

Colon Adenomas (invaginación)Lipomas (invaginación)

Tabla 2.3 Diagnóstico diferencial del prolapso anorrectal


ción portal y sistémica. A diferencia de la trom-bosis hemorroidal externa, que puede ser unacontecimiento aislado en la vida del paciente,y que no condiciona ningún tratamiento pos-terior, el prolapso trombosado recidivará conseguridad, o cuando menos persistirá unapatología hemorroidal de base que deberá sertratada cuando se resuelva el cuadro agudo.

Tratamiento médico

Hay pocos estudios publicados respecto al tra-tamiento médico de las hemorroides, pese asu arraigo social. Puede ser de utilidad, tantode forma aislada como asociado a otras tera-pias, en la consulta o cuando se aplica trata-miento quirúrgico.

Consejos médico-dietéticos

El ejercicio físico moderado y fundamental-mente una dieta rica en fibra y líquidos abun-dantes previenen el estreñimiento, el cual fa-vorece y agrava las hemorroides debido a losesfuerzos evacuatorios y a las heces duras.Debe fomentarse también un horario regularpara defecar y evitar períodos prolongados enel aseo, ya que la posición evacuatoria favore-ce la congestión perineal. Éste es el principalmodo en que podemos actuar.

Los consejos dietéticos fundamentales seresumen en la Tabla 2.4.

Papel de los laxantes y ablandado-res de heces

Hay que conseguir una deposición formada yde consistencia de masilla para poder evacuarsin esfuerzos. Esto, que depende de numero-sos factores, no siempre es fácil de lograr.Muchos pacientes precisan ayuda con diferen-tes fármacos:

Agentes formadores de bolo fecal.Aumentan el contenido en agua de las hecesal aportar material hidrófilo no digerible, quesimula el efecto del salvado. Es necesarioingerir abundantes líquidos para que cum-plan su función, y tienen como inconvenien-te la frecuente aparición de flatulencia y dis-

tensión abdominal. Actúan de forma progre-siva, no inmediata, favoreciendo la propul-sión del bolo fecal y su evacuación. Se tratadel mucílago de ispagula, la metilcelulosa yel agar-agar o esterculia, entre otros. Seaconseja ingerir 20-30 g/día en dos tomas.

Laxantes. Algunos, como las antraquinonas,el sen y la fenolftaleína, actúan aumentandola motilidad intestinal, con lo que disminuyeel tiempo de tránsito y hay menor posibilidad


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Son de gran utilidad para tratar

hemorroides de primer grado y algunas

de segundo grado, y deben emplearse

en todo tipo de hemorroides como

tratamiento coadyuvante,

independientemente de la terapia

utilizada, si se asocian alteraciones

evacuatorias.

Beber un mínimo de 1.500 ml de agua

al día.

Aumentar las frutas y vegetales en la

dieta (uvas, ciruelas, higos, col,espinacas, guisantes, etc.).

Aumentar el consumo de fibra dietética

(suplementos de cereales, legumbres,salvado y frutos secos).

Reducir el consumo de alimentos con

bajo contenido en fibra (pan blanco,patatas, dulces y chocolate).

No tomar bebidas alcohólicas, ya que

aumentan el flujo sanguíneo periférico

y favorecen el sangrado.

Evitar alimentos muy condimentados,

ya que irritan la mucosa anorrectal.

Reducir la ingesta de café y té, por los

efectos astringentes de la cafeína.

Evitar el uso habitual de AINES,

ansiolíticos, antidepresivos y codeína,

que tienen efectos astringentes.

Tabla 2.4 Consejos dietéticos


de que se reabsorba el agua de las heces.Deben utilizarse durante poco tiempo por elriesgo de efectos colaterales y de depen-dencia, que puede conducir al colon catárti-co. Otros, como el sulfato de magnesio, lalactulosa o el lactitol, incrementan el agua enlas heces por efecto osmótico y, combinadoscon los formadores de heces, actúan bien.También los hay lubrificantes, como el aceitede parafina, que actúa revistiendo la masafecal.

Enemas. Son de utilidad para la evacuacióndistal, si bien aquellos que estimulan el rectopor ósmosis -como ocurre con los que con-tienen fosfato o citrato sódicos-, pueden cau-sar irritación. Así mismo, se puede emplearsuero salino, agua corriente o jabonosa (estaúltima puede inflamar la mucosa), o glicerinalíquida que es inocua.

Supositorios, cremas y pomadastópicas

Se trata de asociaciones de varios principiosactivos: anestésicos locales, corticoides, anti-sépticos, antibióticos, lubrificantes, venotóni-cos y protectores mucosos. También se hanempleado donantes de óxido nítrico como lanitroglicerina, si bien su utilización no estáaprobada en nuestro país.

Algunos pueden emplearse en hemorroidessangrantes de primer grado para facilitar laevacuación (glicerina), en particular si se aso-cian a estreñimiento, como ocurre frecuente-mente en ancianos o en el puerperio. Un lubri-cante puede también mejorar los síntomastras escleroterapia o fotocoagulación infrarro-ja, al igual que en las hemorroides asociadas auna fisura aguda. Sin embargo, el prurito y elescozor, junto con el alivio sintomático trascirugía hemorroidal, son las principales indica-

ciones del empleo de medicación tópica. Hayque tener presente que no actúan, al menosde forma directa, sobre el sangrado y el pro-lapso, ni eliminan la necesidad de cirugía enlos casos en que está indicada.

En la actualidad no existen evidencias que ava-len la superioridad de los corticoides frente alos anestésicos locales en la mejoría sintomá-tica, ni tampoco la utilidad de los antibióticos oantisépticos en este tipo de fármacos.

Los supositorios o cremas con corticoidespueden producir maceración dérmica,sobreinfección, dermatitis por contacto, estrí-as y fragilidad cutánea, así como dificultad decicatrización de heridas perianales e inclusoefectos sistémicos por absorción en caso deun uso continuado, por lo que su uso se debelimitar a pocos días.

Otras cremas, de reciente introducción, comolas de titanio asociado a carragenatos, zinc ylidocaína, con una eficaz acción anestésica,protectora y lubrificante de la mucosa, asícomo cicatrizante, no conllevan ningún riesgoen su manejo. También hay cremas o poma-das que tienen por base la ruscogenina u otrosvenotónicos.

Frío o calor local

En los casos agudos, son de utilidad los bañosde asiento con agua templada. En este senti-do es más conveniente el calor que el frío, encontra de la creencia popular, ya que este últi-mo, aunque tiene cierto efecto anestésicolocal, produce un espasmo del esfínter anal,mientras que el calor lo relaja. Es importanteno estar mucho tiempo en el baño de asientopara no incrementar el edema perianal.

Medicación venotónica

Los fármacos venotónicos han cobrado inte-rés en el tratamiento de la enfermedad hemo-rroidal. Concretamente la fracción flavonoidemicronizada, con 90% de diosmina y 10% dehesperidina, actúa inhibiendo ciertos mecanis-mos de la respuesta inflamatoria, mantenien-do la integridad del endotelio, aumentando el


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Pueden ser útiles en casos agudos no

complicados, para lubrificar, reducir el

dolor, aliviar el prurito, disminuir la

inflamación, proteger la mucosa y

favorecer la cicatrización.


tono venoso y reduciendo el edema. Se hamostrado más eficaz que la ligadura elásticaen el tratamiento de la rectorragia aislada porhemorroides de grados iniciales, y tambiénpor el mismo mecanismo puede emplearseen casos agudos y en el postoperatorio.

La asociación de fibra, baños de asiento ymedicación venotónica y antiedematosa, pro-porciona mejoría sintomática en el 80-90% delos pacientes con hemorroides internas sinto-máticas, si bien no altera el grado de prolapsocrónico.

Procedimientos en laconsulta

El tratamiento de la enfermedad hemorroidalmediante procedimientos efectuados en laconsulta data de hace muchos años. Se handesarrollado diferentes métodos con el objeti-vo final de producir una fijación de la mucosarectal baja al músculo subyacente, para que eltejido cicatricial resultante prevenga el prolap-so durante la defecación. Si fracasan, el trata-miento puede repetirse o puede intentarseotra técnica. Con ello consiguen mejorar la sin-tomatología, y en especial la rectorragia.

Escleroterapia

Es la forma más antigua de tratamiento, y seutilizó ampliamente en el siglo XIX. Su princi-pal objetivo es detener el sangrado, y su fun-damento, el producir una reacción inflamatoriade grado bajo que fibrose la submucosa rectalimpidiendo el prolapso cuando éste es inci-piente. Sus indicaciones son hemorroidessangrantes de grado I y en casos precoces degrado II. A medida que el grado clínico vaaumentando, las posibilidades de éxito sereducen y la necesidad de más sesiones de

tratamiento para obtener una mejoría clínicaaumenta, al igual que cierto riesgo de apari-ción de una complicación como el prolapsotrombosado. Dado que existen opciones tera-péuticas más adecuadas para estos casos, nodebe emplearse en ellos la escleroterapia.

Se pueden utilizar el fenol al 5% en aceite dealmendras dulces, la quinina-urea o el etoxies-clerol. La técnica es sencilla, pero es necesa-rio que el operador tenga experiencia. Lainyección se efectúa de forma simple y rápidaa través de un anuscopio empleando una jerin-ga tipo Gabriel y una aguja larga, con un topeque impide la sobrepenetración en la mucosa.Se identifica la base de la hemorroide, porencima de la línea pectínea a nivel del anilloanorrectal, y se punciona, avanzándola en elplano submucoso 1-2 cm, empleando 3-5 mlen cada paquete hemorroidal, sin exceder untotal de 10-12 ml, inyectados lentamente. Latécnica debe ser indolora y sin efectos adver-sos (Imagen 2.6).

Las molestias posteriores son escasas, y con-sisten en moderado disconfort en las primeras24 horas. Si se efectúa correctamente no debeproducir ulceración o necrosis de la mucosa.Las complicaciones son básicamente el dolorpor una inyección demasiado baja, el sangradoen el punto de inyección, que suele ceder concompresión o ligadura elástica, y la inyecciónintravenosa o prostática, la última de las cualespuede producir desde una infección urinaria aun absceso en dicha glándula.

Se recomienda no evacuar inmediatamentetras la inyección, para evitar la dispersión delagente esclerosante. Se cita al paciente pararevisión al menos tres semanas después delprocedimiento, que podrá entonces repetirseo completarse si es necesario.

En general, permite el cese de la rectorragiaen el 75% de los pacientes, proporción quecasi alcanza el 100% con una estricta selec-ción de casos. El tratamiento puede repetirse,como se ha comentado, a las pocas semanaspero por el riesgo potencial de fibrosis no serecomienda el uso muy repetido.


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Sus ventajas son la simplicidad,

eficacia, rapidez de ejecución, el hecho

de no requerir preparación intestinal

alguna y la no interferencia con las

actividades habituales del paciente.


Ligadura con banda elástica

Es un tratamiento clásico, iniciado en el sigloXIX con el empleo de dolorosas ligaduras enmasa de piel y hemorroides, y reintroducidoen 1958 por Blaisdell con un concepto fisiopa-tológico distinto, y posteriormente populariza-do por Barron en 1963, que diseñó un instru-mento del que hoy existen diversas variantes.Es el procedimiento más extendido en laactualidad, y su fundamento es similar al de laesclerosis, si bien la fijación de la mucosa esproducida por una ulceración secundaria a laobliteración de vasos submucosos, que pro-duce una cicatriz tras este proceso isquémico,y no por reacción inflamatoria. Además, y adiferencia de aquélla, incluye la resección deun fragmento de mucosa suprahemorroidal.La ulceración resultante cura en 3-4 semanas.

Existen diversos instrumentos diseñados paraefectuar la ligadura o banding hemorroidal. Enunos de ellos, como el de McGivney, la muco-sa rectal por encima de la hemorroide es atra-ída a un tambor mediante una pinza de trac-ción, disparando a continuación una pequeñabanda de goma que liga dicha mucosa. Losmodelos más actuales funcionan por aspira-ción de la mucosa, lo que disminuye su trau-matismo al no tener que utilizar instrumentalpara traccionar de ella. Existen asimismo ins-trumentos desechables.

Como en la escleroterapia, no se precisa pre-paración intestinal, aunque sí un recto libre deheces. Tampoco se requiere anestesia alguna,ni profilaxis antibiótica, salvo en pacientesinmunodeprimidos o con riesgo de endocardi-tis bacteriana o infección de prótesis.

Las ligaduras se colocan por encima de la líneapectínea, que, por tanto, debe ser identificadaadecuadamente. Con dispositivos por aspira-

ción, se aplica una presión negativa en elpunto elegido, que incluye el tejido en el ins-trumento. El tamaño ideal a incluir parece serde 1 cm de tejido hemorroidal (Imagen 2.7).

Tras la ligadura suele haber un disconfortmoderado con sensación de tenesmo por laocupación del recto bajo por la mucosa ligada.Esta sensación desaparece en 1-2 días. Siexiste verdadero dolor y éste es intenso, hayque pensar que se colocó muy baja, en zonasensitiva, y por tanto debe ser retirada inme-diatamente empleando un pequeño bisturí otijeras a través del anuscopio. A veces el dolores más tardío y aparece por trombosis devasos marginales e isquemia relativa perianal.Otra complicación posible es la rectorragia,que puede aparecer cuando cae la ligaduratras la necrosis mucosa y queda una ulcera-ción. Generalmente es imperceptible, pero aveces puede ser importante. Finalmente, seha descrito algún caso aislado de sepsis pélvi-ca por infección sinergística e incluso demuerte. Aunque esto es excepcional, elpaciente debe saber que ha de acudir si unosdías después de la ligadura presenta dolorinexplicable, fiebre o retención urinaria. Latrombosis hemorroidal externa tambiénpuede presentarse en alrededor del 5% de lospacientes, y la fisura anal por ulceración deuna hemorroide en el 1%.

El número ideal de hemorroides ligadas encada sesión parece ser de dos, con una nuevacita a las tres o cuatro semanas, lo que consi-gue la curación en 1-2 sesiones, a vecesmenos, sin producir muchas molestias alpaciente. Otros autores abogan por el trata-miento en una sesión, informando de que noaumentan significativamente las molestias. Eltratamiento es eficaz en el 77% al 91% de lospacientes y mantenido en el tiempo, y la satis-facción con el procedimiento se da en el 60-80% de los casos.

Fotocoagulación

La aplicación de métodos térmicos en el trata-miento de las hemorroides, empleando dife-rentes formas de cauterio data de hace cientos


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Sus indicaciones son básicamente las

mismas que las de la esclerosis,

aunque permite el tratamiento en

grados de prolapso más avanzados,

como el II e incluso el III.


de años. Aunque se han utilizado reciente-mente otros métodos como la diatermia bipo-lar o corriente directa, no se puede predecir laprofundidad de la necrosis térmica, y ademáslos instrumentos tienden a adherirse al tejido.En contraste, la fotocoagulación con infrarrojospuede ser controlada adecuadamente regulan-do de forma simple la duración de la exposi-ción, que produce profundidades exactas denecrosis evitando la lesión de áreas vecinas.

La lámpara halógena de tungsteno produceuna fuente de luz multiespectral, cuyo máxi-mo se encuentra a 10.000 Å, similar a la de unláser neodimio-YAG y eficaz para una coagula-ción rápida, actuando por contacto con el teji-do a diferencia de este último. La luz infrarrojapenetra el tejido a nivel submucoso y se con-vierte en calor (poco más de 100ºC), produ-ciendo una cauterización y subsiguiente cica-trización de la zona afectada. Se apoya lapunta del instrumento en la base de la hemo-rroide y se aplica una corriente durante 1,5segundos. Ello produce un área blanquecinade coagulación de 3-4 mm, empleándose 3-4coagulaciones por cada paquete hemorroidal ytratando 1-2 pedículos por sesión. Estas áreasse transformarán en ulceraciones que fijaránla mucosa al músculo subyacente. La técnicase puede repetir como en el caso de los otrosprocedimientos conservadores (Imagen 2.8).

Las complicaciones son infrecuentes, y nosuele haber molestias importantes a menosque se efectúe la cauterización muy baja anivel de la línea dentada.

¿Tiene indicación en la actualidadla crioterapia?

La crioterapia se ha empleado asumiendo queera un procedimiento que no producía moles-tias postoperatorias. Se basa en que el fríocausa analgesia y destrucción tisular.Habitualmente se emplea una criosonda denitrógeno líquido. Puede ser útil en hemorroi-des de bajo grado, pero para ellas existenalternativas mucho más baratas e inocuas,como las ya comentadas. Congela el tejido,convirtiéndolo en una masa sólida. Es un pro-

cedimiento lento y muy poco utilizado actual-mente debido a que no puede definirse laextensión del área tratada, fundamentalmenteen profundidad, con lo que el infratratamiento,o más a menudo el sobretratamiento, soncomunes. Frecuentemente produce dolor enel postoperatorio y una incómoda descargamucosa maloliente, con un tiempo prolongadode cicatrización de las heridas. Además, secorre el riesgo de lesión de anodermo o teji-dos profundos como el músculo subyacente,con la posibilidad de producir estenosis analeso incontinencia. Los resultados a largo plazomuestran recidivas en más de dos tercios delos pacientes.

¿Cuál es la mejor opción?

Los tratamientos no quirúrgicos ofrecen unamejoría de los síntomas y son una alternativareal, y no la antesala del tratamiento quirúrgi-co. Además, esta mejoría sintomática es man-tenida en el tiempo, y se ha demostrado que5 años después de la ligadura hemorroidal per-siste el beneficio de la técnica cuando se haefectuado en grados I y II.

La escleroterapia obtiene muy buenos resulta-dos en hemorroides sangrantes, con pocogrado de prolapso.

Si se compara con los otros métodos, la foto-coagulación es tan eficaz como ellos enhemorroides de grado I y II, pero menos quela ligadura elástica en hemorroides de mayortamaño o grado de prolapso. Las molestiasson significativamente menores con esta téc-


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Por todo ello, la crioterapia no cumple

los estándares terapéuticos mínimos

exigibles en la actualidad y no debe

emplearse.

La inyección y el banding no deben

emplearse en presencia de trombosis,

sepsis o enfermedad inflamatoria

intestinal ni en pacientes

inmunodeprimidos.


nica. Es particularmente útil en pacientesinmunodeprimidos o anticoagulados y enmujeres embarazadas.

Un metaanálisis de McRae y McLeod ha mos-trado que, tanto para los grados I y II comopara el III, la ligadura con banda es mejor quela esclerosis; pero como las molestias sonmayores con la primera técnica, en caso dehemorroides no prolapsadas puede emplear-se la esclerosis o coagulación con infrarrojos.

Indicaciones yconsideracionesquirúrgicas varias

¿A quién y cuándo operar?

Se recomienda generalmente en aquellos quepresentan prolapso sintomático de tercer ycuarto grado, sobre todo cuando hay importan-te alteración de la arquitectura anorrectal(trombosis, ulceración, componente externo,papila hipertrófica); en los que no dio resultadoel tratamiento conservador y en los casoscomplicados con otras patologías como fisuraanal, fístula, papilas hipertróficas o replieguescutáneos extensos. En algunos de estos casosno será necesario resecar las hemorroides, y aveces podrá utilizarse tratamiento conserva-dor, asociado a la cirugía anal que se vaya a re-

alizar. En los casos con nódulos únicos sinto-máticos, estará indicado tratarlos aisladamen-te, con objeto de obtener los mejores resulta-dos con la menor agresividad y morbilidad.

Las contraindicaciones son básicamente laafectación rectal por enfermedad inflamatoriaintestinal activa, la inmunodeficiencia grave yla incontinencia fecal. Se ha de tener gran cui-dado en no pasar por alto una neoplasia derecto, ya que aparte de las consecuencias deun diagnóstico tardío, las células exfoliadaspueden implantarse en la herida quirúrgica.Contraindicaciones relativas pueden ser lospacientes jóvenes, en los que las recidivasson más frecuentes, y el embarazo, por idén-tico motivo. Los pacientes que efectúan coitoanal pueden tener presiones esfinterianas dis-minuidas, y ello, asociado a la cirugía, puedeproducir pérdidas menores de gases o ensu-ciamiento.

Preparación a la cirugía, anestesia y

posición operatoria

La preparación preoperatoria debe ser míni-ma. Un enema de fosfato puede bastar, eincluso hay controversia acerca de su empleo,ya que la primera evacuación es más tempra-na si no se utiliza. Quizás sea mejor vaciar elrecto con un supositorio de glicerina, bisacodi-lo, o una canuleta de citrato sódico. La lactulo-sa, tomada desde unos días antes, ablanda lasheces y ha mostrado que puede disminuir lasmolestias postoperatorias. En el preoperatoriohay que procurar que la piel no esté muy lesio-nada por abuso de cremas, o bien por ensu-ciamiento y descarga mucosa en caso dehemorroides voluminosas. No es preciso rasu-rar la piel perianal, o al menos no en un modoamplio, con lo que disminuyen las molestias


61

Los objetivos del tratamiento

quirúrgico son eliminar tejido anormal

con las mínimas cicatrices posibles en

el canal anal, no interferir con los

esfínteres anales y mantener un orificio

anal adecuado.

Cuando las hemorroides están

prolapsadas, un 80-90% de pacientes

son aún subsidiarios de tratamiento

conservador, y en ellos la ligadura con

banda es el procedimiento de elección,

estando generalmente aceptado en la

actualidad que éste es el método que

debe emplearse en hemorroides de

segundo grado y en muchas de tercer

grado.

La cirugía sólo es precisa en el 5-10%

de los pacientes con enfermedad

hemorroidal.


postoperatorias por el crecimiento del vello enla zona. Hay que evitar la sobrecarga intraope-ratoria de líquidos.

La cirugía perianal requiere una anestesia oanalgesia relativamente profundas. Una anes-tesia general con un agente inductor de rápi-da acción como el propofol, asociada a blo-queo anestésico local, puede ser de gran uti-lidad para llevar a cabo una intervencióncómoda y rápida, y para lograr una recupera-ción sin efectos secundarios como las náuse-as. También puede emplearse anestesiageneral o raquídea.

La infiltración para anestesia local puedehacerse con un anestésico de acción rápida,como la mepivacaína al 1%, al que se puedeasociar bicarbonato para aumentar el pH de lasolución y disminuir las molestias, un analgé-sico como ketorolaco, que en algún estudiomostró reducción del dolor postoperatorio,adrenalina diluida al 1/200.000 o hialuronidasapara disminuir el edema producido por lainyección. Lo cierto es que no se ha demos-trado científicamente la eficacia de ninguno deestos métodos, por lo que cada profesionalpuede aplicar la combinación que juzgue másoportuna en función de su experiencia.

La inyección debe ser cuidadosa y lenta. Todoel canal anal puede ser anestesiado para per-mitir el empleo cómodo de un separador anal,con una sola punción en cada lado del ano,inyectando en ráfaga la solución (unos 20-30ml suelen bastar). Personalmente nos parecede utilidad una fina aguja de punción retrobul-bar, y no consideramos esencial el bloqueopudendo, a menos que se quiera efectuar unaanopexia grapada.

La posición operatoria puede ser en litotomía obien en decúbito prono (navaja). En amboscasos es importante separar las nalgas conadhesivos. La posición prona tiene las ventajasquirúrgicas de un mejor abordaje y visión delcampo quirúrgico, y la disminución de la hemo-rragia debido a una menor congestión vascularpelvi-perineal, pero tiene desventajas anestési-cas, como el peor acceso al rostro del paciente.

¿Puede incluirse la cirugíahemorroidal en procesos de cirugíamayor ambulatoria (CMA)?

Aunque se ha considerado que el 90% de lacirugía proctológica menor puede ser suscep-tible de una cirugía en régimen ambulatorio, lahemorroidectomía no está universalmenteaceptada para programas de CMA. Si bien esobvio que la mejora en las técnicas anestési-cas y del tratamiento del dolor postoperatoriohan conducido a un postoperatorio más cómo-do para estos pacientes, hoy en día las moles-tias originadas por una hemorroidectomía devarios paquetes son aún de cierta intensidad,y el riesgo de hemorragia precoz no es unaeventualidad rara. Por ello, y pese a las presio-nes para reducir los costes sanitarios y a lasevidentes ventajas de un alta precoz, creemosque la CMA debe limitarse a casos concretos(exéresis de un paquete aislado, tratamientoquirúrgico de un pedículo combinado con liga-dura elástica en otros, etc.).

Con el advenimiento de técnicas con las quese disminuye el dolor postoperatorio se haretomado la posibilidad de CMA; tal es el casode la hemorroidopexia grapada o el de lahemorroidectomía con sellador de vasos.

Si se efectúa una hemorroidectomía comocirugía de día, es preferible evitar la anestesiaespinal para disminuir el riesgo de retenciónaguda de orina. Hay que ser extremadamenteescrupulosos con la hemostasia, y quizás paraeste propósito se obtenga mejor resultadocon una técnica cerrada al no dejar inicialmen-te una superficie cruenta. Además, hay queevitar dilatar el ano, ya que esto facilita el san-grado, y no deben dejarse apósitos intraana-les, puesto que favorecen también la reten-ción urinaria e incrementan el dolor postope-ratorio.


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El éxito, pues, depende de una

cuidadosa selección de los pacientes,

con criterios para una CMA tanto

genéricos como específicos.


Procedimientos clásicos

Hemorroidectomía abierta ycerrada

Gestos quirúrgicos básicos

La cirugía hemorroidal tiene cientos de añosde antigüedad. A pesar de ello, en la actuali-dad sigue buscándose un procedimiento quecure el problema con la menor molestia pos-toperatoria, lo cual no es fácil de conseguir.

La técnica clásica de hemorroidectomía fuedescrita en el Hospital St. Mark’s de Londresen 1935. Milligan y Morgan presentaron un tra-tamiento que satisfacía los criterios de dolorpostoperatorio aceptable, baja morbilidad yescasas recurrencias. Este tratamiento siguesiendo el referente con el que se comparan lasdemás, y sin duda es el procedimiento que ini-ció una nueva era en la cirugía hemorroidal y elmétodo más empleado en Europa.

Un procedimiento similar en cuanto a su con-cepción es la técnica cerrada descrita porFerguson, y habitual en Norteamérica.

Hay que planear inicialmente la ubicación delos puentes cutáneo-mucosos que se preser-varán. Este punto es de gran importancia, ydebe guiar la actuación del cirujano. No sedeben extirpar, pues, las hemorroides y espe-rar que hayan quedado puentes entre ellas.Esto puede hacerse incluso en caso de gran-des hemorroides, y para ello hay diversas téc-nicas.

Con ayuda de unas pinzas hemostáticas, setraccionan los nódulos hemorroidales, mos-trando sus zonas apicales, donde se colocauna segunda pinza (se trata del denominadotriángulo de exposición de Milligan y Morgan),

que marca la forma del tejido a extirpar (verImagen 2.2). Es conveniente el empleo de unanuscopio quirúrgico tipo Hill-Ferguson,Fansler o Pratt, para exponer adecuadamentecada uno de los pedículos que se van a tratar(Imagen 2.9).

En ambas técnicas puede efectuarse la disec-ción comenzando por la piel perianal e intro-duciéndose en el canal anal justo bajo lashemorroides, en el plano submucoso, llegan-do sobre la línea pectínea. La disección nosuele ser especialmente hemorrágica.

Se ha señalado que la disección con electrobis-turí es más rápida y produce menor dolor pos-toperatorio que la sección fría. A nivel de lamucosa rectal por encima de la hemorroide, seligará el pedículo hemorroidal con sutura trans-fixiva, empleando material reabsorbible fino. Lavariante empleada actualmente en el HospitalSt. Mark’s, y anteriormente en nuestro país porLentini, que aplicaba un asa de diatermia, finali-za con la resección del paquete hemorroidal sinligadura asociada, efectuando la hemostasiacon electrocauterio. El hecho de no ligar estepedículo no ha significado mayores complica-ciones hemorrágicas, si bien puede parecersensato efectuarla selectivamente, al menoscuando existan vasos pulsátiles.

Si quedan hemorroides residuales, puedentratarse “limpiando”, vía submucosa, el tejidohemorroidal de los puentes cutáneo-muco-sos, o seccionando, disecando y re-implantan-do dichos puentes. Así, actuando en los 3-4paquetes hemorroidales y dejando estaszonas intactas para prevenir la estenosis yfisuración posterior, termina la intervencióntipo Milligan y Morgan.

La técnica de Ferguson asocia el cierre prima-rio de la mucosa rectal, del canal anal y la pielcon un hilo fino, tras preparar colgajos de ano-dermo y mucosa. Cualquiera que sea la inter-vención empleada, no es necesario taponar el


63

Es importante identificar el esfínter

anal interno y preservarlo.

En ambos casos, la hemorroidectomía

incluye la resección de anodermo junto

al tejido hemorroidal y mucosa rectal,

extirpando 3 ó 4 paquetes y dejando

piel y mucosa anal intacta entre ellos

para prevenir la estenosis.


canal anal, ya que ello incrementará el dolorpostoperatorio e incluso podría enmascararuna hemorragia intrarrectal. Lo correcto esefectuar una cuidadosa hemostasia en la inter-vención (Imagen 2.10). Otra técnica semice-rrada es la hemorroidectomía submucosa,descrita por Parks y muy poco empleada debi-do a su mayor complejidad técnica.

Resultados. Ventajas e inconvenientes

Diversos estudios comparativos otorgan ven-tajas a una u otra técnica, sin evidentes dife-rencias. Con la cerrada, las incisiones cicatri-zan en menor tiempo, aunque algunas seabren, pero no se demuestra mejoría en cuan-to al dolor postoperatorio.

Hay que tener en cuenta que las intervencio-nes clásicas, como las expuestas, tampocosuponen una curación completa y definitiva detodos los síntomas: el seguimiento de ungrupo muy numeroso de pacientes tras hemo-rroidectomía cerrada mostró que el 72% deellos estaban asintomáticos a los 5 años y elresto tenía sobre todo prurito, un 7% sangra-do y un 4% dolor.

¿Debe asociarse una esfinterotomía

interna?

La esfinterotomía interna ha sido asociada poralgunos autores a la hemorroidectomía con elfin de disminuir el dolor postoperatorio. Sinembargo, una revisión de la literatura muestraque no hay diferencias en el grado de dolor, seefectúe o no la sección del esfínter interno.

Hemorroidectomía circunferencial.¿Todavía una opción?

Whitehead describió en 1882 una técnica qui-rúrgica para tratar las hemorroides a través deuna incisión circunferencial en la línea pectí-

nea. Unos años después, esta intervenciónfue casi demonizada y proscrita, por eviden-ciar complicaciones del tipo de ano húmedocon ectropión mucoso (mal llamado ano deWhitehead), y estenosis anales.

Lo que ocurrió, desgraciadamente para suautor, fue un error en la interpretación anató-mica del lugar de la incisión por parte de susseguidores, que la efectuaron, de forma erró-nea, en la unión mucocutánea. Al quedar lasutura a este nivel tras la extirpación circunfe-rencial de las hemorroides, se producían lascomplicaciones aludidas.

Sin embargo, tanto el procedimiento descritoinicialmente como su modificación, sugeridapor Wolff y colaboradores en la Clínica Mayo,respeta la integridad de la piel perianal y lamucosa del conducto anal con sus termina-ciones sensitivas. Comienza con una incisiónpor encima de la línea pectínea, a través de lacual se “vacía” de tejido hemorroidal el con-ducto anal pero respetando la piel y la mucosade éste. La intervención finaliza con la cons-trucción de unos colgajos de anodermo quese suturan a la incisión original, dejando portanto la sutura en el conducto anal alto y repo-niendo en su lugar original la línea dentada.Por su complejidad técnica, su empleo estáindicado en muy pocas ocasiones, en caso dehemorroides circunferenciales sin posibilidadde dejar puentes mucocutáneos adecuados.Intervenciones menos complejas, como lahemorroidopexia grapada, pueden sustituirlaen algunos casos. No obstante, creemos quedebe tenerse en consideración en el arsenalterapéutico del experto en cirugía colorrectal.

Hemorroidopexia grapada

Fundamentos

Desarrollada por Longo en 1997, aunque trasexperiencias previas empleando grapadorascirculares convencionales, se basa en elsupuesto de que las hemorroides son estruc-turas anatómicas normales, sólo que despla-zadas distalmente por la degeneración del teji-


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La esfinterotomía acarrea un ligero

mayor riesgo de incontinencia anal y de

prolapso mucoso residual, de modo

que no se empleará salvo que exista

una fisura anal asociada.


do de sostén de la mucosa anal y de los coji-netes hemorroidales. Por ello, la hemorroidec-tomía no sería una operación adecuada. Setrata de la misma base fisiopatológica en laque se sustenta el tratamiento mediante liga-duras elásticas.

Teóricamente esto corrige el prolapso, mejorael flujo venoso, reduce el aflujo arterial al espa-cio subepitelial, y ello sin alterar la sensibilidaddel anodermo; preserva mejor la continencia yno condiciona estenosis. Por ende, deberíaproducir lógicamente menor dolor postopera-torio y una pronta vuelta a la actividad. Todoello ha hecho que gane rápidamente adeptosentre los cirujanos que tratan esta denostadaenfermedad y que haya trascendido a lospacientes, que demandan la técnica.

Técnica quirúrgica. ¿Cómo prevenirproblemas postoperatorios?

La realidad, sin embargo, nunca es tan simpley atractiva. Existen controversias, inclusodesde el punto de vista semántico. No se tratade una hemorroidectomía con grapadora(Stapled hemorrhoidectomy), sino de una ano-pexia o hemorroidopexia que restaura lashemorroides en una posición adecuada en elconducto anal. Hasta ocho denominacionesdistintas se recogen en la literatura. Ello no esbanal, sino que indica que sigue habiendopoca claridad sobre su mecanismo de acción.

La hemorroidectomía empleando dispositivosde autosutura ya se había empleado antes,tanto con grapadoras como con cortadoraslineales, aunque su uso no se extendió debidoa que quedan grapas en el anodermo, o a quesi sólo se grapa el pedículo, realmente su uti-lidad es nula.

La idea no es totalmente nueva, ya que es elmismo principio que sustenta el tratamiento


Supone la resección circunferencial de

una banda de mucosa rectal por

encima de las hemorroides empleando

un dispositivo o grapadora de sutura

termino-terminal denominado PPH

(procedimiento para el prolapso y las

hemorroides). Mediante esta técnica las

hemorroides no se extirpan, sino que

pasan a ocupar su posición original

(hemorroidopexia).

Con la hemorroidopexia grapada se

extirpa un anillo circunferencial de

mucosa rectal, dejando una sutura

unos 2 cm sobre la línea pectínea.

Efectuar una dilatación anal suave.

Reducir adecuadamente las hemorroides al introducir el anuscopio.

Iniciar la sutura en bolsa donde sean más prominentes las hemorroides ya que es la

zona en que, al traccionar, incluirá más tejido.

Efectuar la sutura a 4 cm de la línea pectínea.

Incluir sólo mucosa y submucosa.

Dar los puntos cercanos sin dejar huecos reduciendo el riesgo de una excisión

incompleta o incluso que pase la grapadora por fuera de la bolsa al introducirla.

Mantener la tensión en la sutura con objeto de que se introduzca la mucosa rectal

adecuadamente.

En las mujeres, antes de seccionar comprobar que no se ha incluido la pared vaginal

posterior.

Comprobar la hemostasia de la línea de sutura cuidadosamente.

Tabla 2.5 Detalles técnicos en la anopexia grapada

65


con inyecciones esclerosantes o ligadura elás-tica. Como la cicatriz queda a un nivel alto, lasmolestias deberían de ser mínimas.

Existe un kit disponible en el mercado(PPH33®, Ethicon Endosurgery), con objeto dehomogeneizar la intervención. Consta devarios instrumentos. Se empieza aplicando undilatador, a través del cual se inserta y fija a lapiel perianal un anuscopio quirúrgico, redu-ciendo el prolapso. Se introduce entonces unespéculo, que permite separar la mucosa delrecto inferior para colocar una sutura mucosaen bolsa de tabaco a 4 cm de la línea pectíneaempleando Prolene 2/0. Tras ello se coloca lagrapadora circular totalmente abierta a travésdel anuscopio y se anuda sobre ella la suturaen bolsa. Mediante unos ganchos se extraenlos cabos de la sutura y se cierra la grapadoramientras se tracciona ligeramente de la muco-sa para que entre adecuadamente (Imagen2.11). Se dispara y extrae el dispositivo, vigi-lando la hemostasia de la zona, y complemen-tándola si es preciso con puntos de sutura.Debe comprobarse el anillo o donut extraído,que idealmente ha de ser circunferencial,compuesto por mucosa rectal y no anodermo,y de 2-3 cm de ancho. Se trata de una inter-vención rápida, cuya duración es, por términomedio, de unos 15-20 minutos.

Pero para obtener buenos resultados es preci-so, sin embargo, atender a detalles técnicosimportantes. Estos detalles se exponen en laTabla 2.5.

Estado actual de los resultados

Esta técnica se ha preconizado para su usocomo cirugía “de día”, ya que el dolor posto-peratorio es menor que con la hemorroidecto-mía convencional y según las experiencias deLongo, en una escala analógica visual, el 80%los de pacientes necesitan menos de 5 pun-tos, si bien se precisan habitualmente analgé-sicos o antiinflamatorios.

Sus teóricas ventajas deben, sin embargo, serconstatadas y contrastadas con los inconve-nientes del procedimiento, tales como el preciodel dispositivo o las posibles complicaciones.

Se han efectuado numerosos estudios com-parativos con la hemorroidectomía clásica, unio multicéntricos, no siempre bien diseñados yen ocasiones estimulados por presionescomerciales, cuyos objetivos fundamentaleshan sido analizar el dolor postoperatorio, eltiempo de estancia y de recuperación y losresultados a largo plazo.

Un problema de partida en estos estudiospuede ser la propia indicación de la técnica,generosa para el Dr. Longo, que incluye apacientes de grados II, III y IV, y que no estáclaramente especificada en algunos de losensayos publicados. Si aceptamos que el tra-tamiento no quirúrgico, fundamentalmentecon el empleo de bandas elásticas, es ade-cuado para el tratamiento de hemorroides degrado I y II y para muchas de grado III, sinduda una anopexia grapada sería una indica-ción por exceso (más costes, riesgo de morbi-lidad, etc.), mientras que en los pacientes conprolapso irreductible grado IV, y fundamental-mente en aquellos pacientes con componen-te fibrótico externo que no resuelve la inter-vención, sería una mala indicación por defec-to. Un reciente estudio prospectivo aleatoriza-do de anopexia frente a ligadura elástica,muestra que con la primera hay más moles-tias, pero una tasa menor de recidiva sintomá-tica. Ello es acorde con un clásico metaanáli-sis de 18 estudios prospectivos aleatorizadosde hemorroidectomía clásica frente a bandingque muestran mejores resultados con la ciru-gía, si bien con más complicaciones y dolor.

En cuanto al dolor, varios ensayos clínicoscomprobaron ya inicialmente la disminucióndel dolor postoperatorio con la anopexia, apesar de que un 18% de los pacientes pade-cían dolor intenso que requería opiáceos. Sinembargo, un artículo de Cheetham y colabora-dores, refirió una tasa inaceptable de dolorpersistente y urgencia evacuatoria en el 31%de pacientes. Esto no se ha comprobado enotras series, y la literatura es bastante unáni-me en considerar que presenta ventajas eneste sentido.

El estudio STOPP mostró también que tanto el


66


dolor espontáneo como a la defecación erasignificativamente menor tras la anopexia gra-pada, si bien un 20% de los pacientes conti-nuaban con dolor evacuatorio a las dos sema-nas de la intervención. Para algunos pacien-tes, las molestias consisten en disconfort ytenesmo o urgencia defecatoria, que en oca-siones puede ser muy incómoda, en aproxi-madamente un 5% de los pacientes.

En cuanto a las complicaciones postoperato-rias, se han descrito algunas graves, aunqueafortunadamente raras, tales como sepsisretroperitoneal, gangrena de Fournier o fístu-las complejas. La hemorragia postoperatoriaes un problema más frecuente, aunque nomayor que con la hemorroidectomía, pero evi-dentemente todas las complicaciones dismi-nuyen con la curva de aprendizaje y la selec-ción de pacientes.

La presencia de músculo en el estudio ana-tomopatológico de las piezas remitidas hasido otro de los problemas señalados.Probablemente es más conceptual que real,siempre y cuando la sutura se efectúe a unadistancia adecuada de la línea pectínea, dondeno existe esfínter anal interno propiamentedicho. De hecho, tanto las puntuaciones deincontinencia anal como las valoracionesmanométricas y ecográficas, no difieren de lasque se obtienen con técnicas clásicas. Demomento, todo apunta a que se trata de unabuena intervención; el grado de satisfacciónde los pacientes es igual al año que tras lahemorroidectomía convencional, y entre el 5 yel 7% precisan algún procedimiento adicional,como ligaduras elásticas o exéresis de algúnpaquete residual.

La evidencia, pues, es bastante clara en algu-nos aspectos. Se trata de una técnica segura,que proporciona unos índices de curaciónsatisfactorios, escasas complicaciones si seatiende a los detalles, y pronta recuperación.Reduce el dolor postoperatorio, si bien no loelimina, y proporciona, al menos a medioplazo, resultados similares a los de otras inter-venciones, y no parecen vislumbrarse cambiosen este sentido. De todos modos, hay que

tener en consideración los raros pero existen-tes casos de intenso dolor postoperatorio decausa no aclarada y los de tenesmo rectal.

Otras alternativas

Los avances tecnológicos han hecho que seapliquen nuevos dispositivos al tratamiento delas hemorroides.

Hemorroidectomía con bisturíarmónico y con sellador de vasos

Estos dos instrumentos, empleados comométodo hemostático en cirugía abierta y lapa-roscópica, se han usado para el tratamientoquirúrgico de las hemorroides, con las ventajasteóricas de una mayor rapidez y menor dolorpostoperatorio. Este último, uno de los argu-mentos más empleados para aconsejar suuso, podría radicar en una menor lesión térmi-ca. Los grados de los pacientes que se inclu-yen en estudios son variables (II-III ó III-IV).

El bisturí armónico (Harmonic scalpel®,Ethicon Endosurgery), emplea tecnologíaultrasónica de corte y coagulación. Armstrongy colaboradores, han presentado la mayorserie, de 500 casos consecutivos, obteniendoresultados similares o mejores a los alcanza-dos con otras técnicas. Las molestias, en otroestudio, son menores en la 2ª y 3ª semanascon bisturí armónico. En otros trabajos se hacomparado la calidad de vida y no se hanobservado diferencias.

El sellador de vasos (Ligasure®, TycoHealthcare) se emplea incluyendo con la pinza,desde el anodermo distal hasta el paquete


67

Posiblemente un buen punto de partida

para indicar esta técnica sea en

pacientes con hemorroides de grado III

no susceptibles o con fracaso de

ligadura elástica, en pacientes con

hemorroides circunferenciales y

prolapso mucoso, y en aquellos con

hemorroides de grado IV con

componente externo no fibrótico.


hemorroidal en cuestión, haciendo o no antesuna pequeña incisión cutánea. En todo caso,se van efectuando sucesivos sellados en senti-do proximal, hasta el ápex de la hemorroide,con la ayuda de un separador anal y seccio-nando las zonas selladas con tijeras. Es impor-tante no usar lubricantes en exceso para queno resbale la pinza, y fundamental no efectuardemasiada tracción de la hemorroide para noincluir y lesionar el esfínter anal interno, que nopuede observarse durante la disección. Losestudios realizados hasta la fecha muestranque es más rápido, en algunos se evidenciamenor pérdida hemática y molestias ligera-mente menores, lo que facilita el alta precoz.

Hemorroidectomía con láser

Pese a que el láser se cita repetidamente enámbitos extramédicos como panacea del dolorpostoperatorio en el tratamiento de las hemo-rroides, y aunque el grado de necrosis tisularsea menor que con el electrobisturí convencio-nal, los estudios comparativos no avalan unamejora en la remisión de la sintomatología nien la cicatrización. Por ello no debe considerar-se una alternativa ventajosa a la cirugía con-vencional, ya que es caro, la fuente de energíaes invisible pero muy potente, y puede causarlesiones al personal de quirófano.

Ligadura de la arteria hemorroidal

Otra contribución al tratamiento quirúrgico delas hemorroides es la ligadura de la arteriahemorroidal guiada por Doppler, denominadoDGHAL (Doppler-guided hemorrhoidal arteryligation), HAL o THD (Transanal hemorrhoidaldearterialization). Descrita por Morinaga en1995, se efectúa a través de un anuscopioespecial, que ha ido sufriendo sucesivas modi-ficaciones en su diseño, y mediante unDoppler se identifica la ubicación de las ramasde la arteria hemorroidal, que son ligadastransfixivamente 2-3 cm sobre la línea pectí-nea, con ayuda de un empujador de nudo simi-lar a los laparoscópicos. Se precisa ligar almenos 6 ramas arteriales, que están habitual-mente ubicadas a la 1, 3, 5, 7, 9 y 11 horas enposición de litotomía.

El método tiene la ventaja teórica de no preci-sar anestesia, o tan sólo anestesia local, y depoderse usar en régimen de CMA. Sin embar-go, se aconseja como útil en los grados II y IIIde prolapso, en los cuales es suficientemuchas veces un tratamiento más sencillo ymenos costoso, como la ligadura elástica.También puede efectuarse en hemorroidesgrado IV con escaso componente externo. Enalgunas referencias bibliográficas se ha aso-ciado esta sutura a ligadura o exéresis dealgún nódulo.

Existen muy pocas publicaciones sobre lamateria, y sólo un estudio aleatorizado frentea hemorroidectomía, en el que se objetivareducción del dolor postoperatorio y retornomucho más precoz a la actividad en el grupode pacientes tratados con HAL, sin diferenciasen los resultados clínicos un año después delprocedimiento.

Se recomienda básicamente para preservar lacontinencia en pacientes de riesgo, y sumecanismo de acción no es bien conocido,aunque se basa en la teoría del hiperaflujoarterial y anastomosis arteriovenosas. Detodos modos, es evidente que la fijación de lamucosa a la submucosa subyacente por lassuturas será un factor relevante en su eficacia.Se trata sin duda de una técnica que requiereuna evaluación futura.

Elección de la terapéuticaen un pacientedeterminado. Indicaciónselectiva

No existe un tratamiento médico o quirúrgicouniversalmente aplicable a los pacientes conhemorroides.


68

La patología hemorroidal es paradigma

de un proceso que puede ser tratado

en distintas fases, con distintos y muy

variados métodos. Es preciso

seleccionar a los pacientes según a su

sintomatología, grado de prolapso y


Esto puede oscilar desde unos simples con-sejos higiénico-dietéticos en aquellos pacien-tes con hemorroides de grado I y escasa clíni-ca, hasta una técnica quirúrgica agresiva ensujetos con gran prolapso y componenteexterno muy sintomático, pasando por unaamplia gama de tratamientos médicos y técni-cas ambulatorias muy eficaces cuyas indica-ciones particulares han ido desgranándose alo largo del texto.

El tratamiento conservador más eficaz es laligadura con banda elástica, si bien producenmenos molestias la esclerosis y la fotocoagu-lación, por lo que una buena opción sería usarestas dos últimas en las hemorroides degrado I que no dejan de sangrar con trata-

miento médico. Para el grado II, la ligaduraelástica es mejor, y para el grado III, producemenos molestias que la hemorroidectomía ola anopexia, pero con mayor tasa de recidivas;en general, el tratamiento aquí debe ser qui-rúrgico. Desgraciadamente existe poca infor-mación en nuestro país acerca de la existenciade estas terapias conservadoras, muy útiles,baratas y resolutivas, y a veces la moda o lomás novedoso prima ante lo racional.

Algunos procedimientos, como se ha analiza-do antes, tienen que mostrar aún su eficacia,mientras que otros ya se han ganado un pres-tigio terapéutico. En todo caso, cualquier téc-nica, se deberá utilizar tras un aprendizajecorrecto y tras sopesar sus ventajas, inconve-nientes y posibles complicaciones. En la Figura2.3, se establece un algoritmo de actuación.

Figura 2.3 Orientación terapéutica básica según el grado clínico de las hemorroides

Pacientes que rechazan tratamiento no quirúrgicoPacientes con patología anal asociada

Fracaso

EsclerosisFotocoagulación infrarrojaLigadura con banda


patología asociada, ofreciéndoles lo

más adecuado para cada uno.

De modo genérico, las hemorroides de

primer y segundo grado y algunas de

tercero, sobre todo en pacientes no

candidatos a cirugía, pueden ser

tratadas simplemente mediante

consejos higiénicos dietéticos y con

medicación, como se ha expuesto antes,

o con una serie de medidas terapéuticas

en la propia consulta externa.

En pacientes con prolapso mucoso o

hemorroidal importante, hemorroides

circunferenciales y poco componente

externo fibrótico, puede ser útil la

hemorroidopexia, mientras que las

técnicas clásicas y el empleo de bisturí

armónico o el sellador de vasos pueden

ser más convenientes para aquellos

pacientes con hemorroides en 3-4

paquetes y abundante componente

externo.

69

Grado I-II Grado III Grado IV

Tratamiento médico

Éxito Fracaso Cirugía


Tratamiento postoperatorio

Prevención y tratamiento del dolor

El dolor postoperatorio es temido por lospacientes. Hay que poner gran énfasis en sutratamiento, no sólo por el propio dolor, sinotambién por el papel que desempeña en eldesarrollo de una retención urinaria postope-ratoria. Se pueden emplear la analgesia epidu-ral o la analgesia controlada por el paciente(PCA), pero generalmente no son opcionesadecuadas en la actualidad en una cirugía deestancia breve e incluso ambulatoria. Unaalternativa válida es el empleo de opiáceoscomo meperidina de dosis de 1 mg por kg depeso, por vía subcutánea o intramuscular,cada 4 horas. El ketorolaco trometamol (AINE)se ha aconsejado también, tanto intraesfinte-riano (60 mg) como endovenoso o intramus-cular (30-90 mg de entrada, seguida de reduc-ción a la mitad de la dosis cada 6 horas, hastaun máximo de 150 mg diarios).

Otra opción terapéutica es el parche transdér-mico de fentanilo, una alternativa que mejorala transición a una medicación ambulatoria no

narcótica. Sin embargo, existe riesgo dedepresión respiratoria.

En nuestro medio, es más habitual emplear, apartir de las 12-24 horas de la operación, anal-gesia oral (metamizol, tramadol, etc.) asociadaa antiinflamatorios. También se han recomen-dado ansiolíticos y relajantes musculares.Existe alguna evidencia de que el empleo demetronidazol 250 mg/12 horas durante 5 díasdisminuye el dolor postoperatorio entre el 2º y4º día, tras sugerir que éste se debe en parte ainfección local. Se han empleado también lanitroglicerina tópica al 0,2% y la fracción flavo-noide micronizada, que ayuda a disminuir eledema.

Cuidados de la herida quirúrgica

Son aconsejables los baños de asiento conagua templada durante unos minutos.Además de mejorar las molestias, ayudan alimpiar las heridas de restos fecales, sangre yexudados, aunque en las técnicas cerradas lahumedad persistente puede favorecer ladehiscencia de las suturas. No existe eviden-cia de que el empleo de antisépticos en elagua de lavado sea beneficioso.


El dolor anal es frecuente tras la intervención. Puede ser especialmente molesto con las

deposiciones. Irá disminuyendo conforme avance la cicatrización.

Una pequeña hemorragia por el ano es frecuente, sobre todo tras las evacuaciones. Si

es muy llamativa, contacte con el hospital.

Debe tomar baños de asiento con agua templada, de 10 minutos de duración, tres

veces al día, sobre todo después de defecar.

No retrase la evacuación ni permanezca mucho tiempo en el aseo. Es conveniente

defecar diariamente. Si pasan dos días sin hacerlo, comience a tomar lactulosa.

Se recomienda una dieta variada, rica en frutas, verduras y legumbres. Beba 6-8 vasos

de agua al día y evite alimentos picantes, salazones, alcohol y el exceso de café, té o

refrescos de cola.

No haga ejercicios intensos o levante pesos hasta que cicatricen las heridas. Puede

caminar y conducir con moderación.

Tome la medicación prescrita según se le indica:

Plantago ovata Analgésicos y antiinflamatorios

Las visitas postoperatorias son fundamentales para comprobar que las heridas

evolucionan satisfactoriamente.

Tabla 2.6 Consejos básicos al alta tras hemorroidectomía

70


No se precisan apósitos, ya que se adhieren ysu retirada es dolorosa. Si se colocó algunotras la intervención, debe retirarse al díasiguiente de la operación, para lo cual puedeayudar el propio baño templado. Hay queadvertir a los pacientes de que un sangradomínimo es habitual y no tiene significaciónpatológica alguna.

Ritmo intestinal

Es conveniente la defecación precoz con hecesde forma y consistencia adecuada (ni muy líqui-das y por tanto irritantes, ni duras) para obteneruna deposición diaria y con poco esfuerzo, conla medicación que ya se comentó previamente,basada sobre todo en suplementos de fibra ylactulosa o ambas) (Tabla 2.6).

Complicaciones de lacirugía de las hemorroidesy su resolución

Para evitar las complicaciones de la cirugíahemorroidal se requiere una técnica meticulo-sa y atención a los cuidados postoperatorios.Desde un punto de vista práctico, las compli-caciones pueden dividirse en precoces, inter-medias y tardías (Tabla 2.7).

Complicaciones precoces

Además del dolor (lo más temido por lospacientes), hay que tener en cuenta otrascomplicaciones.

Retención urinaria

Es la complicación más frecuente y apareceen alrededor del 15% al 20% de los casos,alcanzando en algunas series hasta un 52%de los pacientes. Su etiología exacta es des-conocida, pero puede estar causada por dis-función del detrusor o del trígono vesical enrespuesta al dolor y distensión del canal anal yperiné, y también por un reflejo de espasmouretral. Incluso en pacientes sin retenciónaguda se han evidenciado incrementos en elvolumen residual y alteraciones del flujo urina-rio. La restricción de líquidos para evitar reten-

ción urinaria tras la cirugía anorrectal ha sidopropugnada por varios autores, entre los quedestacan Bailey y Ferguson, que en su estudiocomparativo refirieron una reducción de 15%al 4%, y Hoff y colaboradores, que obtuvieronen régimen de cirugía ambulatoria una tasa de0,5%. No es necesario insistir al paciente enque debe orinar, ya que con un volumen bajode líquidos se tardarán 10-18 horas en tener


Precoces

DolorRetención urinariaInfección urinariaHemorragiaInfección

Intermedias

HemorragiaImpactación fecalTenesmo (anopexia)

Tardías

Estenosis analEstenosis rectalEctropión mucosoIncontinencia analProlapso mucosoRepliegues cutáneosFisura o ulceraciónFístula de anoPrurito analAbsceso retroperitoneal (anopexia)Fístula recto-vaginal (anopexia)Recidiva

Tabla 2.7 Complicaciones de la cirugía hemorroidal

Anestesia espinal

Dolor anal y espasmo

Ligadura alta del pedículo

Inclusión de mucho tejido

Material de sutura grueso

Sobrecarga de fluidos

Taponamiento anal

Compresión perianal excesiva

Anticolinérgicos

Narcóticos

Tabla 2.8 Causas incriminadas en la retención urinariatras una hemorroidectomía

71


sensación de llenado vesical y la ansiedadsobre la micción puede aumentar las posibili-dades de retención. En caso de que se pro-duzca retención, la simple evacuación de laorina con catéter resuelve el problema si noexiste patología de base (Tabla 2.8).

Hemorragia

La hemorroidopexia de Longo exige minucio-sidad en la revisión de la línea de suturamecánica para evitar la posibilidad de hemo-rragia precoz. Si la hemorragia no cede espon-táneamente, o mediante la inserción de unbalón de Foley hinchado y con tracción en elcanal anal alto tras lavar el recto de coágulos,se requerirá la revisión quirúrgica. El tapona-miento anal no previene la hemorragia sinoque puede producir un sangrado retrógrado.

Infección

Aunque no es raro que haya una bacteriemiatransitoria postoperatoria, al igual que trasexploraciones endoscópicas, los problemassépticos son raros, pese a lo contaminado delcampo quirúrgico. Se han descrito abscesosretroperitoneales y fístulas complejas trasanopexia.

Complicaciones intermedias

Hemorragia

Si aparece entre los 7-14 días, puede debersea infección en el pedículo. También puede serimportante y requerir exploración quirúrgica.Es una complicación menos previsible que lasdemás.

Impactación fecal

Tanto los efectos de la medicación analgésica,como los de los anestésicos, las propiasmolestias postoperatorias, el reposo y elrechazo del paciente a evacuar, la favorecen.

Debe prevenirse con una adecuada ingesta delíquidos asociada a fibra o laxantes de volu-men y lactulosa. Si tras 72 horas no se hadefecado, debe emplearse un enema de agua.

Complicaciones tardías

Estenosis

Puede producirse tras una exéresis importan-te de mucosa y anodermo, lo que origina unaproliferación de tejido cicatricial. La prevenciónconsiste en mantener unos adecuados puen-tes cutáneo-mucosos, lo que no siempre essencillo, sobre todo en el caso de hemorroi-des circunferenciales. Ante esta eventualidad,las opciones son efectuar una exéresis lo másradical posible, pero dejando pequeñas áreasintermedias sin extirpar (incluso un solo puen-te es mejor que ninguno), o bien efectuar unaanoplastia simultánea, una intervención tipoWhitehead modificada, o una hemorroidope-xia grapada. Cuando se prevea esta complica-ción, serán convenientes las visitas semana-les a la consulta, con tacto rectal en cada unade ellas, así como la ingesta de laxantes devolumen para que las heces actúen como undilatador fisiológico. Una vez establecida unaestenosis fibrosa, debe tratarse definitiva-mente, bien mediante esfinterotomía internao mediante anoplastia, y no mantener indefi-nidamente las dilataciones.

Ectropión

El ano húmedo se ve cuando se efectúa unainadecuada sutura mucocutánea; es la mal lla-mada deformidad o ano de Whitehead. Parasu resolución es necesaria la exéresis de lamucosa prolapsada con sutura de colgajoscutáneos a la mucosa rectal a nivel del canalanal a fin de impedir su exteriorización.

Incontinencia anal

Su causa es, con frecuencia, la cirugía inade-cuada con lesiones múltiples de esfínter analinterno debido a una incorrecta identificaciónoperatoria (Imagen 2.12). Su reparación puedeser problemática, y en casos muy graves esposible que no exista otra alternativa que la


72

No es frecuente (2-4%), pero si aparece

en las primeras 24-48 horas puede ser

grave y es consecuencia de una técnica

defectuosa.


implantación de biomaterial de silicona o inclu-so de un esfínter anal artificial. En otras oca-siones puede deberse a alteración sensorialpor pérdida de la mucosa sensitiva del canalanal. Afortunadamente suele ser una inconti-nencia menor con ensuciamiento o escapesnocturnos, pero con escasas opciones tera-péuticas, salvo el empleo de loperamida.Cuando existen factores predisponentes gra-ves (multiparidad, esfuerzos defecatorios cró-nicos intensos, edad avanzada), la propia exé-resis de las hemorroides puede conducir a unaincontinencia fecal si otros factores de la con-tinencia están debilitados (neuropatía puden-da, lesiones obstétricas inadvertidas, etc.), y elúnico elemento que mantiene la continenciaes este tejido vasculoelástico.

Repliegues cutáneos

No son infrecuentes en las primeras semanasdel postoperatorio, producen irritación perianaly dificultad de aseo. Además, intranquilizan alpaciente, que cree que no se le extirparonbien las hemorroides. Suelen mejorar espon-táneamente, aunque pueden quedar peque-ñas alteraciones cutáneas, análogas probable-mente a las cicatrices hipertróficas en otraslocalizaciones, y favorecidas por la acción deplegado que origina el esfínter subyacente. Sison muy molestos pueden extirparse.

Fisura o úlcera

Puede aparecer habitualmente en una de lasheridas por traumatismo repetido en la cica-triz, que la convierte en una ulceración crónicadolorosa, y se asocia a hipertonía esfinteriana.A menudo responden a medidas conservado-ras (corticoides tópicos, laxantes, donantes deóxido nítrico, toxina botulínica, etc.), pero enocasiones es preciso su legrado, una esfinte-rotomía o incluso una anoplastia para tratarlas(Imagen 2.13).

Recidiva

La mayor parte de los pacientes entiendecomo recidiva los repliegues cutáneos o cier-to prurito anal. Este último puede ser debido acierto grado de ectropión, o a defectos meno-

res de cierre anal. Sin embargo, las hemorroi-des bien extirpadas, raramente recidivancomo tal. La recidiva puede deberse a unamala selección de casos, a alteraciones anató-micas o, más frecuentemente, a una técnicadefectuosa. Así, cuando se dejan zonas sinextirpar, los incrementos presivos y otros fac-tores predisponentes pueden, con el paso delos años, hipertrofiarlas y hacerlas sintomáti-cas. Por ello es importante efectuar una exé-resis submucosa del tejido hemorroidal resi-dual a nivel de los puentes cutáneo-mucosos.Asimismo es conveniente aconsejar al pacien-te sobre los hábitos alimenticios y evacuato-rios futuros. En caso de recidiva franca, seadoptará el tratamiento más adecuado comoen los casos que se presentan de novo.

Tratamiento de lashemorroides en fase aguda

Trombosis hemorroidal externa

Dada la historia natural del proceso, con unpico de dolor los 2-3 primeros días que vacediendo paulatinamente, la excisión quirúrgi-ca de la hemorroide externa trombosada seefectuará sólo ante una sintomatología doloro-sa importante en su presentación aguda.Puede efectuarse de forma ambulatoria y trasla infiltración subcutánea con anestésico local,al que se puede añadir una solución de adre-nalina al 1/200.000 mediante una aguja fina einyección lenta.

La técnica consiste en la escisión con exéresiscutánea del nódulo trombosado, procurandoextraerlo todo por expresión digital, y no lasimple incisión, dado que en este último casopuede haber retrombosis o persistencia derestos de coágulo que dificulten la cicatriza-ción y favorezcan la infección (Figura 2.4 eImagen 2.14). La herida se dejará abierta sintaponamiento, para que drene con facilidad.Se deben tomar también baños de asientotemplados y algún analgésico. La mejoría esrápida y conduce sin problemas a la resolucióndel cuadro.


73


A menudo los pacientes tardan en acudir, conlo que la sintomatología ha disminuido al ini-ciarse la reabsorción espontánea del coágulo.Esto, unido a que la herida (caso que se pro-ceda a su exéresis) es más sangrante por laneoformación vascular, hace recomendablemantener un tratamiento conservador con lasmedidas antes comentadas.

Prolapso hemorroidal trombosado

El tratamiento conservador es el más emplea-do. Sus objetivos son tratar el dolor, prevenir laimpactación fecal y reducir el prolapso.

Para el tratamiento del dolor se precisan ini-cialmente analgésicos potentes. Se ha reco-mendado asimismo el empleo de metronida-zol oral por el mismo mecanismo que tras unahemorroidectomía, aún sin evidencia científicade su utilidad.

El estreñimiento se combatirá con el empleode laxantes suaves como la lactulosa o el sul-fato de magnesia, ya que una deposición muyvoluminosa, como producen los laxantes devolumen, puede al principio ser molesta. Unavez reducida la clínica dolorosa, debe incre-mentarse la ingesta de líquidos y asociar fibra(salvado, Plantago ovata, metilcelulosa).

Para reducir y mejorar el prolapso son útileslos baños de asiento y el reposo en cama, aso-

ciados a antiinflamatorios. Un prolapso trom-bosado molesto puede reducirse con la apli-cación directa de azúcar sobre la mucosa ocon infiltración de hialuronidasa más anestési-co local, si bien la recidiva es frecuente.Algunos autores han efectuado ligaduras elás-ticas para prevenir esta recidiva del prolapsotras su reducción.

En caso de sintomatología grave con un pro-lapso trombosado y necrótico, la hemorroi-dectomía quirúrgica de urgencia produce unamejoría sintomática rápida y previene recidi-vas. Sin embargo, es preciso tener experien-cia en su tratamiento, ya que se trata de unaintervención sangrante, y sobre todo paramantener adecuados puentes cutáneo-muco-sos, aun en detrimento de una exéresis com-pleta, pues en caso contrario puede produciruna estenosis postoperatoria. Es útil, comomaniobra inicial, la infiltración con hialuronida-sa para reabsorber el edema y valorar másadecuadamente el tejido que se debe extirparo respetar.

La dilatación anal puede ser una opción alter-nativa en manos menos expertas, pues mejo-ra la sintomatología habitualmente de formanotable, pero el riesgo de que produzca unalesión esfinteriana permanente la hace des-aconsejable.


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0 2 4 6 8 10 12 14

Do

lor

Días

Observación

Figura 2.4 Escisión de una hemorroide externa trombosada en la consulta. Momento idóneo de la intervención

Escisión


Hemorroides y condicionesmédicas especiales

En presencia de comorbilidad el tratamientode la enfermedad hemorroidal puede plantearproblemas específicos. A continuación se pre-sentan algunos de ellos.

Embarazo

La presión intraabdominal, acentuada en eltercer trimestre del embarazo, produce dificul-tad en el retorno venoso favoreciendo la con-gestión hemorroidal. A ello contribuye elestreñimiento, muy frecuente en esta situa-ción, que debe ser prevenido y combatido. Sinembargo, la sintomatología hemorroidalpuede debutar o intensificarse. Puedenemplearse tanto la medicación venotónicacomo los tratamientos conservadores. Si sur-gen complicaciones, como la trombosis, pue-den también tratarse médicamente o inclusoevacuar el coágulo. La cirugía como tal sóloestá indicada ante un prolapso estranguladomuy sintomático. Del mismo modo, la trom-bosis hemorroidal posparto tiene indicaciónquirúrgica sobre todo en pacientes que duran-te el embarazo han arrastrado problemashemorroidales y que se han agravado. Conello se han obtenido buenos resultados, conrápida cicatrización debida a los cambios hor-monales e incremento de la elasticidad tisular.

Paciente inmunodeprimido

Los pacientes sometidos a tratamientos onco-lógicos y aquellos con síndrome de inmuno-deficiencia adquirida pueden tener nivelesbajos de granulocitos.

Si la tasa de neutrófilos (y en caso de SIDA los

linfocitos CD4) está en niveles normales, sepodrá efectuar cirugía bajo cobertura antibióti-ca. El tratamiento adecuado con antirretrovira-les debe efectuarse para conseguir mejorar latasa de CD4 y reducir la carga viral. En caso dehemorroides de grados I y II muy sintomáti-cas, es preferible recurrir a escleroterapia yfotocoagulación antes que a la ligadura elásti-ca, debido a que esta última técnica provocamás necrosis tisular, con riesgo de gangrenasinergística.

Las lesiones leucémicas o linfomatosas pue-den simular hemorroides y no deben ser extir-padas. Los pacientes con SIDA tienen fre-cuentemente síntomas anorrectales, y, aligual que en el caso anterior, debe efectuarseel diagnóstico diferencial entre hemorroides y,en este caso, afecciones tales como infeccio-nes por herpes, úlceras, condilomas o tumo-res. Sin embargo, los pacientes VIH positivoscon hemorroides, pueden ser tratados demodo similar a los sujetos sanos.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Debe descartarse en los pacientes con hemo-rroides por la similitud del cuadro clínico enalgún caso. En pacientes con colitis ulcerosa, lacirugía hemorroidal es habitualmente segura.

Es evidente, sin embargo, que las complica-ciones posquirúrgicas son mayores en pacien-tes con enfermedad de Crohn, una patologíaen la que existe una afectación perianal queoscila entre el 25% y el 50%, dependiendo dela localización intestinal fundamental. Lascomplicaciones postoperatorias tales comosepsis, ulceraciones, fístulas o estenosis, seproducen en cerca del 50% de los casos, yson motivo de proctectomía en un 30% deellas. Sin embargo, cuando no existe enfer-medad rectal la cirugía puede efectuarse enpacientes seleccionados.

Hipertensión portal

Las varices anorrectales en caso de hiperten-sión portal no son hemorroides. Se trata devenas submucosas gruesas y tortuosas quepueden diferenciarse endoscópicamente. Las


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En estos casos, el riesgo de

complicaciones infecciosas es muy

elevado, no se puede prevenir

adecuadamente con antibióticos, y la

cirugía no debe efectuarse a menos que

sea imprescindible, lo cual ocurre pocas

veces.


hemorroides no son más frecuentes enpacientes con hipertensión portal. Las varicesrectales pueden tratarse esclerosándolas y, sies preciso, con embolización de la arteriamesentérica o shunt intrahepático portosisté-mico (TIPPS). Si aparecen hemorroides enpacientes con hipertensión portal, ha de inten-tarse el tratamiento conservador debido a losriesgos hemorrágicos de la cirugía, por la coa-gulopatía asociada.

Hemorroides en pacientes conotras patologías anales

Fisura anal

Cuando coexiste con hemorroides de gradosiniciales, la propia esfinterotomía interna, alreducir el tono del canal anal, puede mejorarlos síntomas hemorroidales. Cuando hay unmayor grado de prolapso, el tratamiento aisla-do de la fisura puede condicionar una trombo-sis hemorroidal o aumentar el prolapso, por loque si en ambos casos la indicación es quirúr-gica, no existe tampoco contraindicación paraefectuar simultáneamente ambos procedi-mientos (esfinterotomía y hemorroidectomía).

Hipotonía esfinteriana y factores de riesgo

de incontinencia

Los pacientes (generalmente mujeres) condescenso perineal anómalo y neuropatíapudenda, asocian frecuentemente un prolap-so mucoso rectal anterior o circunferencialcon una hipotonía presiva.

Rectocele

Puede tratarse simultáneamente a las hemo-rroides en caso de coexistir, empleando tantoun acceso vaginal, transperineal o anal. Eneste sentido, Longo ha desarrollado una técni-ca de reparación empleando el dispositivoPPH, que a la vez puede corregir el prolapsohemorroidal.


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La hemorroidectomía en estas pacientes

puede desencadenar una incontinencia

a veces grave, al eliminar un factor

coadyuvante de la continencia como es

el propio tejido hemorroidal y mucosa

rectal que puede actuar de tapón.



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Pese a que se trata de una patología clásica, una de las de mayor tradicióny anecdotario en la historia de la cirugía, las hemorroides, esas pequeñasexcrecencias que pueden surgir en un lugar tan oculto y escabroso, siguenplanteando incógnitas en la actualidad, desde su propia fisiopatología hastael método más idóneo de tratamiento.

En este sentido, hay que insistir en que se trata de estructuras anatómicasnormales y, por tanto, no deben ser extirpadas en vano. No hay que tratarhemorroides sin síntomas, ni síntomas sin hemorroides.

No es preciso efectuar exploraciones sofisticadas; una cuidadosa historia yexploración clínicas son fundamentales para la selección del tratamientomás idóneo. Y hay que insistir en que cada paciente debe recibir un trata-miento individualizado, ajustado a su problema concreto. Por otra parte, losbeneficios que se pueden derivar de medidas tan simples como el aumen-to del ejercicio físico, la adición de fibra a la dieta y una defecación regular,son obvios.

La hemorroidectomía sigue siendo una excelente opción en pacientes conhemorroides prolapsadas, con baja tasa de recidivas. La cuidadosa atencióna los planos anatómicos, el evitar una dilatación anal forzada y la meticulo-sa disección del pedículo hemorroidal sin lesionar el esfínter anal interno,son normas fundamentales que deben guiar la actuación quirúrgica, parasoslayar complicaciones mucho más penosas que las propias hemorroides.La cirugía debe ser siempre la que con menor agresividad trate los sínto-mas, preservando los tejidos normales y evitando grandes cicatrices.

Nuevas alternativas como la anopexia o hemorroidopexia grapada requie-ren aprendizaje de gestos quirúrgicos básicos para evitar complicaciones yconseguir buenos resultados, con el objetivo asociado de originar menosdolor postoperatorio y justificar así su coste. Por otra parte, el empleo delbisturí ultrasónico o del sellador de vasos puede ser también una opciónválida, si bien se necesita aún más experiencia y estudios que avalen suuso.

Más evidencia existe, sin embargo, respecto de la utilidad de terapias noquirúrgicas tales como la ligadura con banda elástica, que permiten resol-ver satisfactoriamente gran número de problemas, con idénticos resulta-dos a los de la cirugía en pacientes seleccionados, pero con menor morbi-lidad y sin impacto negativo alguno en la vida social o laboral.

Guiados por el objetivo de conseguir la curación del proceso con el mayorgrado de satisfacción, hay que tener en cuenta otras consideraciones. Así,la atención a los cuidados postoperatorios será agradecida por los pacien-tes. Una adecuada información escrita sobre las posibles contingenciastras un alta precoz, es básica; además, es preferible prevenir las molestiaspostoperatorias, con el tratamiento adecuado, para hacer más confortablela recuperación.

Resumen


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Imagen 2.2 Ubicación habitual de las hemorroides, dispuestasen tres paquetes, expuestos mediante pinzas tractoras

Imágenes

Imagen 2.1

Representacioneshistóricas de la cirugíahemorroidal


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Imagen 2.4 Diferentes aspectos a la exploración clínicaa) Hemorroides de grado II prolapsando con el esfuerzo evacuatoriob) Repliegue cutáneo lateral edematoso muy marcado, con fenómenos de

trombosis internac) Gran prolapso hemorroidal circunferencial con metaplasia escamosa

Imagen 2.3 Sección del canal anal

Imágenes

Almohadillas anales

Línea dentada

Esfínter anal interno

Ligamento suspensoriode la mucosa

Plexo hemorroidal inferior

Músculo puborrectal

Esfínter anal externo

Músculo longitudinal


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Imagen 2.6 Escleroterapia. Jeringa de Gabriel y técnica de inyección

Imagen 2.5 Hemorroides complicadasa) Trombosis hemorroidal externab) Prolapso hemorroidal trombosado con necrosis

Anilloanorrectal

Líneapectínea

a b


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Imagen 2.8 Fotocoagulador de infrarrojos con detalle de su terminal en elrecuadro. Técnica de aplicación en la base de la hemorroide

Imagen 2.7

Dispositivo para ligadurahemorroidal por aspiracióny detalle de su disposicióna través del anuscopio.Técnica de aplicación portracción con pinza

Imágenes


83


Imagen 2.10 Secuencia operatoria en la hemorroidectomía

a) Inicio de la incisión cutánea, con diatermia

b) Identificación y preservación del esfínter anal interno

c) Liberación de colgajoscutáneo-mucosos enlos bordes de la herida

d) Sutura de la heridaquirúrgica(hemorroidectomíacerrada)

e) Aspecto final(hemorroidectomíacerrada)

f) Aspecto final(hemorroidectomíaabierta)

Imagen 2.9

Aspectos operatorios iniciales

a) Posición de navaja con elevación delas nalgas y tiras adhesivas

b) Infiltración con anestésico local

c) Separadores de Hill-Ferguson y Pratt


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Imagen 2.11 Hemorroidopexia o anopexiaa) Exposición con el anuscopio quirúrgicob) Sutura en bolsa completadac) Tracción del hilo de sutura y cierre de la grapadorad) Esquema del procedimiento

Imágenes

Imagen 2.12

Complicaciones de la cirugíahemorroidal

a) Estenosis anal

b) Resolución mediante colgajos V-Y

c) Lesiones parcheadas de esfínteranal interno (flechas rojas) y exter-no (flecha azul)

a

bc


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Imagen 2.14 Escisión de una hemorroide externa trombosada en la consulta

a) Área a escindir para destechar adecuadamente la lesión, trasinfiltración anestésica

b) Evacuación del coágulo por expresión

Imagen 2.13 Fisuraciones o úlceras crónicas posthemorroidectomía

a) Fisura con importante secreción y tejido fungoide

b) Ulceración anal en paciente con ano fibroso por exéresiscutánea amplia

a b



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