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Alvin Hillén Dresideate

Comité de ·JJub/icaaione& Hilda Vélez, JJresidenlfl

Lizette Castro Regina Cordero Ada Lebrón

Dicseño. arte y dia¿;ramación: Marcos Qeyes Dévila

/.;a J2eVJ~ta QJ)J)lfl.iA &e publica d0.5 vece8 al año por la Or8anización Puertorriqueña de JJatolo8fa del l!abla­ l.ie45uaje y Audiolo8fa. INC &e distribuye 8ratuitamente a I0.5 miembros ectivos de la or8anización.

6u8cripción: $1'2.00 anuales.

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Qevisla QJ)J)lfl.iA PO Box. '20147

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UNTA IRECTIVA DE PPHIA

Para los autoresj

El Comité de Publicaciones aceptará artículos escritos en --o traducidos al-- español que

reflejen interés clínico, teórico, filosófico o mvestigativo y que sean pertinentes a

nuestro desempeño profesional. El contenido de todo artículo será responsabilidad

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Presidenta: Alvin Millá.n VicePresidenta: Elba Gándara Tesorera: Ana Vega Secretaria: Alicia Rohena SubSecretaria: María del S. Marin Relacionista Público: Lizbeth Rodríguez

Presidentes de Comité: Publicaciones: Hilda Vélez Educación Continuada: Margarita Oliver Orientación a la Comunidad: Dámaris Ruiz Práctica Privada: Vacante Ética y Reclutamiento: Vacante!!!

OPPHLA tr=~~ fi]¡fl}

Organización Puertorriqueña

de Patología

del Habla­

Lenguaje y

Audiología

VOLUMb-N IL.I • NÚM. ?

CONTENIDO

Mensate del Presidente Alvin Millán

2

Saliendo de la esquina Hilda Véléz Rodríguez

2

Derechos, deberes y responsabilidades en el ejerclclo de nuestra labor profesional como patólogos de habla y lenguaJe con niños en el escenario escolar Ana Vivaldi Catalá

4

Hlperacusia 15

El audlólogo, especialista en audición Héctor Bravo

18

Sistema de frecuencia modulada en campo libre Lucy Figueroa

19

Aspectos relevantes para el patólogo del habla y lenguate en relación al mutismo electivo o selectivo JoséPadín

22

Un instrumento para medidas obJetlvas del tono de voz Tomás febo

25

Tratamiento de la disfagia en neonatos e Infantes Alvín Millán y Carmen M. Colón

26

Reseñas Otoacoustlc Emissions. Clinical Applications. Glatt/e, T., et. al.

31

Neuroaudlology Musiek, F., et. al.

31

PORTADA: Wilmer Colán, puertorriqueño: Adiós infancia I (acrílico sobre lienzo, 36" x 60", 1996).

CONTRAPORTADA: Wilmer Colón, puertorriqueño: Soñando a ciegas (acrílico sobre lienzo, 46" x 12", 1996).

Oppfzía 1

c5alíendo de la esquina ~ Compañeros y compañeras

"C) l próximo año nuestra revista, que se inició en 1982 como boletín, cumple quince años de publicaciones. Este

quinceañero merece celebrarse con regocijo. Propongo que todos nos ocupemos de que los números de ese volumen quince sean los mejores publicados hasta ahora. Tengo la idea loca de que muchos de nosotros escribamos simplemente para ese número; que contemos la historia de la profesión y la de la organización; que se organice alguna actividad conmemorativa, y, ¿por qué no?, una conferencia magistral a cargo de alguno de esos colegas trabajadores incansalbles de la profesión que puede ser recomendado y elegido por los miembros. Destinar fondos para hacer un acto que todos podamos recordar y que despierte nuestro orgullo profesional.

Saliendo de la esquina de los sueños, hablemos de ésta, la revista que tienen hoy en sus manos. En ella encontrarán la continuación, esta vez entrando en tratamiento, del artículo de Alvin Millán sobre la intervención en los problemas oromotores. También contamos con la colaboración de la Dra. Anina Vivaldi, quien accedió a publicar el excelente trabajo sobre los modelos de intervención que preparara para la asamblea extraordinaria celebrada en el Ateneo Puertorriqueño en este año. Cuentan ustedes con una referencia clara y concisa sobre el tema que les aconsejo mantengan sobre sus escritorios. El compañero José Padin, patólogo del habla y lenguaje, escribe sobre aquellos aspectos del mutismo infantil relevantes a la profesión. Lucy Figueroa, audióloga y entusiasta "opphlecista", presenta un tema muy importante para los patólogos del habla, sobre todo para los que trabajan c;":n el contexto escolar: el uso de sistemas de amplificación de frecuencia modulada. En su tema presenta el resultado de una investigación sobre el usó de estos sistemas en las. escuelas. No nos falta, claro, el compañero Tomás Febo que, con mucho entusiasmo presenta un instrumento para medir la voz.

Las páginas centrales se diseñaron como "brochure" de orientación a pacientes y a la comunidad. Como editora de esta revista, no me agradaba la idea de que la "mutilaran" cortando esta parte para usarla. Por esa razón, abandonamos el "brochure" y colocamos el tema en las páginas centrales.

2 Oppftfa

Wen.saje del C/)resídenfe

~ 1 tiempo pasa rápido y con él nuestras esperanzas y deseos de

servir en beneficio de nuestra organización. Si fuera a escribir mis memorias dentro de OPPHLA ciertamente diría que ha sido el año en el cual más crecimiento profesional y personal he tenido. Sin embargo ha sido, de muchas formas, un año difícil.

Por un lado, la situación del Departamento de Educación requirió mucho tiiempo, esfuerzo, dedicación y compromiso. Espero que puedan valorar la forma vertical, íntegra, en la que nuestra organización se desempeñó.

Realizar cambios, por otra parte, en la manera de hacer las cosas, también resulta dificil. Pero pienso que los cambios realizados por esta directiva ( 1996-97) resultarán positivos. Se diversificaron los ofrecimientos a los socios; se les dio la oportunidad de manifestar su sentir en las distintas asambleas extraordinarias y nos hemos esforzado en mantenerlos al día de todas nuestras gestiones.

Otra meta trazada era la de atraer a colegas nuestros que no son socios. Al momento más de 200 profesionales componen nuestra matrícula.

Disminuimos los costos operacionales y se ha mejorado y diversificado también los ofrecimientos en el área de Educación Continua. Pero, ¡compañeros!, todo este esfuerzo y derroche de tiempo y energía requieren su respaldo.

Siento, en lo profundo de mi corazón, que necesitamos crecer y trabajar t::n pro de la unidad ya que a cada uno en su espacio y de forma

individual le será muy dificil mantenerse en pie cuando soplen los vientos de la adversidad que a veces nos perjudican personal y profesionalmente.

Al compartir ideas y responsabilidades lograremos que OPPHLA crezca hacia la madurez profesional, realizando cosas que quizás nunca imaginemos.

Por último y no menos importante, deseo agradecer, en primer lugar, a Jehová Dios por la vida y la de los míos; a mi esposoa Norma Iris , que ha sido un valuarte, "una esposa capaz"; a la directiva 1996-97 por su gran desempeño y a ustedes que son nuestra razón de ser y quienes me brindaron su respaldo absoluto al elegirme como presidente de este organización.

Que la paz de nuestro Dios Padre y la de nuestro señor Jesuscristo esté con ustedes,

Con cariño,

Presidente

El fallecido "brochure" trata el tema de la hiperacusia y de la terapia de integración auditiva, temas que reproducimos de la revista ASHA ( con su permiso, claro), y un artículo sobre el rol del audiólogo escrito por el compañero audiólogo José Bravo. Terminando ya la revista encontraran dos reseñas de libros, las cuales recomiendo sin reservas.

Ahora, de nuevo, me toca despedirme. Volvió a ser contradictoria la tarea de editar esta revista. Contradictoria porque me produce ansiedad la responsabilidad de su edición, pero no puedo evitar la alegría de su publicación. Este año ya me retiro de estas lides, y prometo no volver a dejar que me convenzan. Seguiré colaborando como miembro del comité y los que heredan la revista saben que pueden contar conmigo.

No voy a dejarlos todavía sin los agradecimientos necesarios e indispensables. A la junta directiva de OPPHLA su apoyo incondicional y la confianza que me han brindado. Al comité de publicaciones, Regina, Lisette y mi siempre amiga Ada Lebrón, que estuvieron disponibles y prestas a la colaboración y al consejo sabio. ¡Qué buen comité formarían las tres! Agradecemos muy especialmente a nuestro compatriota peñolano Wilmer Colón, por permitimos reproducir dos de sus pinturas en la portada y contraportada. Finalmente, es indispensable en este momento agradecer a Marcos Reyes Dávila, esposo y compañero de esta que escribe, quien ha producido el arte y el emplanaje de esta revista ya casi quinceañera durante los últimos tres años.

~ ~é/e,.z; Editora

Opplifa 3

S e me ha pedido que comparta con los colegas lectores de nuestra revista los comentarios que

expresé en la asamblea constituida en el Ateneo de Puerto Rico en ocasión de la discusión sobre nuestros deberes y responsabilidades al ejercer la práctica de nuestra profesión en el entorno escolar, principalmente en nuestras escuelas del sistema público.

Sin ánimo de ser exhaustiva en la información compartida, y sin ánimo de pasar juicio sobre las decisiones que pueda tomar nuestro Departamento de: Educación con relación a la práctica de nuestra profesión, creo que es el momento de demostrar que: nuestra profesión es vital, que tiene objetivos definidos, con procesos también definidos para lograr nuestros objetivos.

Reconociendo que vivimos en una sociedad dinámica, hay que ajustarse al cambio, pero sin comprometer la calidad del servicio que ofrecemos, voy a limitarme a comentar informalmente para ustedes la revisión de alguna literatura reciente sobre el tema, y partes que creo relevantes de la última publicación de las directrices sugeridas por la Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición (ASHA), en sus "Guidelines" en el Suplemento de Primavera de 1996.

En los últimos años, se han observado cambios en nuestra sociedad que han contribuído a que el campo de nuestra práctica se haya expandido considerablemente. Entre estos, podríamos nombrar:

cambios en el sistema de prestación de servicios número de personas que necesitan servicios los costos para proveer el servicio avances tecnológicos y científicos

Para hacer patente este amplio marco de servicios que cubre nuestra profesión debemos comenzar con una descripción breve de aquellas áreas que hoy día, según sugiere ASHA, son parte de nuestra práctica:

l. Proveer cernimiento, identificación, evaluación, diagnóstico, tratamiento. intervención y seguimiento para desórdenes de:

Habla: . articulación

4 Oppfúa

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a~ f';Ulcf/'4- k M,~ 1' ~

Ana M. Vivaldi Catalá

La autora es patóloga del habla y se dedica a la práctica privada de la

profesión. Es también supervisora de práctica clínica

de los estudiantes de maestría en patología del habla y lenguaje del

Departamento de Patología del Habla y Lenguaje del

Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

. fluidez . voz (incluyendo respiración, fonación y resonancia) Lenguaje:

fonología morfología sintaxis

semántica pragmática desórdenes receptivos/expresivos de la

comunicación en las modalidades: oral escrita gráfica manual

Funciones relacionadas con a los mecanismos oral, faríngeo y esofágicos cervicales, tales como:

disfagia y alimentación desórdenes miofuncionales orofaciales

Aspectos cognoscitivos de la comunicación, incluyendo:

limitaciones comunicológicas . otras limitaciones funcionales asociadas con

aspectos cognoscitivos Aspectos sociales de la comunicación tales

como: conducta retante destrezas sociales poco efectivas falta de exposición comunicológica

2. Proveer consulta y consejo y hacer los referidos necesarios cuando fuere apropiado y a quien fuere apropiado.

3. Adiestrar y apoyar a miembros de la familia y otras personas involucradas en el entorno comuni­ cológico del paciente con problemas de habla, voz, lenguaje, comunicación y limitaciones para tragar.

4. Desarrollar y establecer técnicas y estrategias efectivas para la comunicación aumentativa y alterna, tales como:

. seleccionar, prescribir y distribuir equipo y material adecuado

adiestrar a pacientes, familiares y otras personas involucradas en su ambiente

5. Seleccionar, adaptar y establecer el uso apro­ piado de prótesis y equipo para hablar y tragar tales como:

válvulas traqueoesofágicas laringes eléctricas y válvulas de fonación

("speaking valves") 6. Uso de instrumentos técnicos para diagnosticar

y tratar desórdenes de comunicación y de tragar, tales como:

videofluoroscopía

nasoendoscopía ultrasonografia estroboscopía

7. Proveer rehabilitación aural y servicios de consejería a individuos con pérdida auditiva y a sus familiares.

8. a. Colaborar en la evaluación de desórdenes de procesamiento auditivo central en casos en los que haya evidencia de desórdenes de habla, lenguaje y/o desórdenes cognoscitivos que afecten la comunicación.

b. Proveer intervención a personas con desór­ denes de procesamiento auditivo central

9. Cernimiento auditivo de tonos puros y timpanometría con el propósito de identificar y/o referir pacientes con otros problemas comunicológicos o con posibles patologías del oído medio.

10. Aumentar la destreza y efectividad comuni­ cológica incluyendo pero no limitándonos a:

reducción de acento extranjero . colaboración con maestras de segundos idiomas

mejorar la voz y el canto 11. Adiestrar y supervisar personal de apoyo 12. Desarrollo y manejo de programas académicos

y clínicos en las ciencias y desórdenes de la comunicación.

13. Conducir, diseminar y aplicar investigación en la ciencia y los desórdenes de la comunicación

14. Medir los resultados del tratamiento y evaluar mediante un proceso continuo la efectividad de la intervención y de los programas implantados, para mejorar y mantener la calidad del servicio.

Con este listado general se hace evidente el amplio marco de dominio profesional que abarca nuestra profesión. Estar consciente de ello nos ayuda a delinear nuestra responsabilidades en las áreas de servicio directo y a ser un personal de apoyo eficiente en nuestra interacción interdisciplinaria.

No obstante, no podemos dejar de enfatizar el hecho de que cada clínico, de forma individualizada debe tener plena consciencia de su nivel de experiencia y de destreza con respecto a las diferentes actividades arriba descritas. El marco de acción de cada clínico debería estar determinado por su grado de educación

Oppfzfa s

profesional, su entrenamiento y su experiencia en determinada área. Es nuestra responsabilidad como patólogos de habla y lenguaje seguir superándonos a la medida de nuestras posibilidades y limitarnos a intervenir en aquellas áreas en que nos sentimos capacitados para rendir una labor adecuada.

Como proveedor de intervención cornunicológica, el patólogo del habla y lenguaje es un profesional autónomo, entendiéndose por ésto que sus servicios no están prescritos por ningún otro profesional. Estamos acostumbrados a trabajar con nuestros pacientes de forma individual, hacia objetivos bien definidos a corto y a largo plazo, que sean realistas y enmarcados en el ambiente en que el niño se desarrolla.

Práctica inclusiva para niños con desórdenes de comunicación

Sin embargo, a nuestra profesión tanto en Puerto Rico como en Estados Unidos se le ha presentado una gran disyuntiva.

De un lado: El modelo exclusivo de servicio de habla y lenguaje en que el patólogo del habla y lenguaje con certificación y licencia en la profesión interviene con el paciente en forma individual, se está convirtiendo en una opción muy poco viable hoy día en algunos lugares de trabajo.

De otro lado: Se debe mantener la calidad y la accesibilidad a los servicios.

La necesidad de lograr que se cumplan estos dos objetivos, sugiere que se nos va a ver, en algunos entornos, no sólo como proveedores, sino como administradores de nuestros servicios y colaboradores en una forma más integrada. Esto nos está llevando a un enfoque diferente en el servicio, principalmente cuando se trata de niñosde edad escolar en el Departamento de Educación. ASHA está consciente y reconoce que los servicios de habla, lenguaje y audición en las escuelas se están moviendo hacia modelos de servicio que integran la intervención con el programa educativo en general. Para lograr este propósito, sin afectar negativamente nuestros objetivos comunicológicos, se proponen varias opciones de intervención, llamadas de práctica inclusiva, basados en las necesidades singulares y específicas del niño en cuestión, provistos en el

6 Oppftfa

ambiente menos restrictivo, donde mejor se cumpla con sus necesidades individuales.

Contribuyendo a. la determinación de las necesidades de cada individuo se consideran factores tales como:

a. edad b. tipo de limitación o impedimento c. objetivos comunicológicos d. ejecutoria académica e. destrezas sociales f. actitud del niño hacia los servicios g. grado de envolvimiento de padres y maestros A pesar de que este concepto de práctica inclusiva

está fortalecido por las oportunidades que provee para la interacción en un ambiente más natural en el proceso de intervención, la investigación reciente sugiere que se vea con mucha cautela, en términos de la efectividad en promover las habilidades y las destrezas comunicológicas del niño. Según la revisión de la literatura esta filosofía no se debe implantaren términos absolutos, sino se debe tener en cuenta la condición comunicológica del niño en cuestión y la necesidad individual de cada niño en cada condición. Además, bajo ningún concepto debe estar reñida, ni ser incompatible con el hecho de que se reconozca la necesidad de que hay niños y sus familias que requieren un servicio directo en un momento dado.

¿Qué ambiente se considera adecuado para la implantación de esta práctica inclusiva?

a. un ambiente natural, b. un ambiente donde se integren el contenido del salón y las actividades curriculares c. un ambiente donde se integre la colaboración con la familia, los maestros y otro personal Lamentablemente estos programas que enfatizan el

enfoque o filosofía de inclusión no se han definido consistentemente y son muy variables ( e.g. algunos promulgan una inclusión total independientemente del grado de severidad, y otros Jo recomiendan para problemas leves a moderados).

Efecto directo de este enfoque en la práctica de nuestra profesión

Estos cambios que han ocurrido en la forma de

enfocar la educación especial, indiscutiblemente han sugerido cambios en la forma de conceptualizar la intervención de habla y lenguaje. Han hecho que se modifique considerablemente el modelo de intervención en nuestra profesión, principalmente en el entorno de servicio en las escuelas de tal manera que hoy en día existen diferentes modelos de servicio, a saber:

l. Modelo de servicio directo Este modelo se refiere a la intervención con

pacientes de forma individual o en grupos pequeños, con el objetivo de establecer destrezas comunicológicas particulares.

a. Tradicionalmente, a esta intervención se le ha hecho llamar "pull out".

b. Se le provee a estudiantes en forma individual o en pequeños grupos en el salón de terapia o intervención.

c. En algunos casos se le puede proveer el ser­ vicio directo en el espacio físico del salón de clases.

d. Este servicio directo se debe garantizar en algunas etapas de intervención y/o en niños con necesidades comunicológicas específicas (ASHA sugiere condiciones como articulación, voz, fluidez y problemas severos de lenguaje).

Esta intervención directa está basada en un modelo médico en el cual el proceso clínico se separa en evaluación y tratamiento, promoviendo la evaluación y el tratamiento aislado e individual.

Las ventajas de esta forma de intervención son: a. ambiente más controlado, eliminando las

distracciones del proceso de aprendizaje b. ambiente más propicio para enfocar hacia las

necesidades individuales del niño c. evaluación dinámica según se está dando el

proceso de intervención d. ambiente más propicio para dar apoyo

interpersonal directo e. ambiente más propicio para evidenciar un

razonamiento ("rationale") que lleve a la 2. Servicios orientados al currículo ("classroom­

based service'') En este modelo, el desarrollo de las destrezas

comunicológicas ocurre en el contexto del currículo en el salón de clases.

a. Aquí los maestros y los patólogo del habla y lenguaje asumen una variedad de roles colaborativos.

b. Este modelo se sugiere, por ejemplo para: niños pre-escolares y de Kinder donde los objetivos incluyan interacción con sus pares.

Las ventajas de esta forma de intervención: a. se puede cubrir una población mayor b. los objetivos se pueden aplicar a toda la clase c. se podría beneficiar niños en riesgo que no han

sido beneficiados 3. Modelo con enfoque funcional en la comunidad

("community-based model'') Se dirige a metas y objetivos comunicológicos en

contextos del hogar y la comunidad. Con este modelo se podrían beneficiar:

a. aquellos con problemas de pragmática b. aquellos que están en etapa de generalizar sus

destrezas comunicológicas a otros contextos c. estudiantes de educación especial con un currículo

basado en un enfoque comunitario Este modelo es particularmente apropiado para

objetivos de comunicación funcional en áreas vocacionales.

4. Modelo de Consultoría Este modelo es implantado por el patólogo del habla

y lenguaje, padres, maestros y/u otros profesionales. En el mismo, el patólogo del habla y lenguaje no provee intervención directa al paciente, sino que ofrece y recibe información profesional para lograr los objetivos comunicológicos. Se sugiere usarlo cuando los pacientes están en etapas de generalización o de mante­ nimiento o cuando los objetivos de ese paciente son tan específicos que no aplican a otros estudiantes en el salón de clases.

Debemos recordar que, en esencia, todos estos modelos de la práctica inclusiva deben ser opciones flexibles de acuerdo a las necesidades del niño, reconocer que un modelo no necesariamente excluye el uso de otro y que todos pueden y deben incluir colaboración.

5. Modelo de colaboración Es importante reconocer que cuando trabajamos

con desórdenes comunicológicos, nuestros pacientes

Oppftía 1

están mucho mejor servidos cuando trabajamos en colaboración con otros profesionales, padres y otras personas que puedan en alguna forma contribuir al beneficio del paciente.

Este modelo que está tan en boga hoy día, no es un término nuevo, pues Io reconocemos presente en las reuniones de equipo ("staff meetings"), rondas clínicas y otras interacciones interdisciplinarias. Se considera como un compartir de información que proveen los diferentes profesionales, luego de evaluar al paciente en sus respectivas áreas.

En educación especial, este modelo fue estimulado por:

1. la ley PL-94-142 en el 1975, que le da a los padres a. un insumo significativo en el desarrollo de los

objetivos de intervención, y en los procedimientos b. y el poder de aprobar o rechazar el Plan

Educativo Individualizado (PEI) 2. El término transdisciplinario, que viene del área

de intervención temprana, que implica un entrecruce ("crossover") en los roles de las diferentes disciplinas envueltas, incluyendo a los padres, todos trabajando juntos, haciendo referencia a los objetivos y procedimientos de todas las disciplinas, aprendiendo estrategias y técnicas de cada uno.

3. El movimiento de lenguaje integrado ("whole language approach"), que implica una base linguística subyacente común para el desarrollo del lenguaje oral y de la literacia (lecto/escritura), y que aplica técnicas de intervención en ambiente natural, ("naturalist") que tradicionalmente utilizaba el patólogo del habla y lenguaje en la intervención para facilitar el desarrollo linguístico, para facilitar la literacia en el salón de clases. Esto incluye:

a. el uso de materiales concretos y manipulables en el salón de clases,

b. involucrar al niño en la conversación sobre temas variados,

c. proveer las condiciones óptimas para atender a la tarea en forma selectiva ("scaffolding techniques"),

d. la narrativa de cuentos, e. técnicas para la solución de problemas f. la inclusión del patólogo del habla en la

preparación del programa de clases.

s Oppftfa

Definición de colaboración para la planificación de la intervención

Pero este enfoque colaborativo, por necesidad, tiene tantas formas, como tantos son los diferentes escenarios en que trabaja el patólogo del habla y lenguaje y tantos los profesionales y familiares con que se relaciona cuando interviene con un niño. Klein, ( 1994) y Coufal ( 1993), lo describen como el esfuerzo compartido de familiares y profesionales relacionados, que brindan diversas perspectivas, peritaje y apoyo emocional para la planificación, implantación y evaluación de los objetivos de intervención y los procedimientos utilizados con niños con desórdenes de comunicación.

Para ayudar a entender el proceso colaborativo, Klein (1994) hace referencia a un modelo transdisciplinario definido por Connor, Williamson & Siepp, ( 1978) en el cual cada miembro del equipo asume la responsabilidad primaria de generar objetivos y procedimientos en su área, los otros profesionales, sin embargo, traen puntos de vista relacionados con estos objetivos y procedimientos, cada miembro del equipo observa los mismos patrones de comportamiento y los mismos datos al evaluar al niño, de manera que se identifiquen y se tengan presentes los múltiples factores mantenedores del problema, cada miembro del equipo enfoca su intervención de acuerdo a sus objetivos y procedimientos y los de los demás miembros y, por lo tanto, a pesar de que todos comparten la intervención, su "expertise" y sus responabilidades, cada miembro del equipo retiene su identidad profesional en su respectiva área de especialización

La forma de colaboración se debe ir modificando según el patólogo del habla y lenguaje vaya pasando por 3 fases, a saber:

l. fase de planificación a largo plazo: a. qué metas se tienen con el niño a largo plazo

en cuanto a su ejecución comunicológica b. un tiempo razonable en que eso se pueda

lograr c. principios y teorías de aprendizaje y factores

mantenedores que ayuden a derivar los procedimientos a seguir en el curso de la terapia.

2. fase de planificación a corto plazo a. formular los objetivos a corto plazo

b. darles orden de prioridad en la intervención c. delinear los procedimientos para lograr esos

objetivos 3. sesión de intervención

a. especificar actos observables de aprendizaje que lleven al niño a la adquisición de la competencia linguística deseada, según especificada en los objetivos a corto plazo.

Coufal (1993), nos dice que este enfoque colaborativo se debe fomentar para que ocurra una integración a ambientes más naturales que aumenten las opciones para que el niño se integre totalmente a la corriente regular ("mainstreaming"), se eviten los servicios desarticulados y la segregación de los niños que reciben servicios especiales.

Enfoque colaborativo por consulta. La mayoría de estos enfoques de colaboración son

básicamente por consulta. Este enfoque colaborativo por consulta:

1. Se ve como un proceso. 2. No ocurre en un contexto específico, ni en una

"hora clínica". 3. Las estrategias a seguir se deciden de acuerdo al

insumo del equipo. El patólogo del habla y lenguaje en este proceso

debe: 1. Interpretar información de acuerdo a perspectivas

teóricas y comunicar ese enfoque 2. Estar abierto a diferentes enfoques teóricos Creo que es relevante en este momento hacer claro la

diferencia entre los términos colaboración y consulta. Dijimos ya, aunque en otras palabras, que la colaboración es el estilo de interacción directa entre dos o más partes que voluntariamente se envuelven en una decisión compartida, logrando según trabajan, objetivos comunes. Se requiere para esto reciprocidad de ideas que se refleja en la implantación de los planes y el compartir de responsabilidades. La consulta, por el contrario, es un proceso voluntario en que una parte asiste a otra para dirigirse a un problema de una tercera persona. Es decir, la colaboración define la forma en que interactuamos, mientras que la consulta define el proceso. Este modelo tiene ciertas implicaciones para

el patólogo del habla, ya que: 1. Requiere planificación cuidadosa. 2. Se debe reservar tiempo para derivar objetivos y

procedimientos para el equipo de trabajo. 3. Es un proceso sistemático de obtención y análisis

de datos.

Reconociendo los cambios que están ocurriendo en la forma en que se práctica nuestra profesión, como comentamos al inicio de esta charla, y para poder cumplir con los objetivos que queremos, ASHA sugiere que se prepare un personal de apoyo (supportive personnel) que pueda ayudar al patólogo de habla y lenguaje. ASHA sugiere diferentes categorías de personal de apoyo, basándose las categorías en el adiestramiento recibido y en las responsabilidades que se le deleguen.

Personal de apoyo en general Personas que luego de obtener entrenamiento

académico y/o adiestramiento directamente en el lugar de trabajo ("on the job"), ejecutan tareas según han sido prescritas, dirigidas y supervisadas por un patólogo del habla certificado.

I.Asistente a. Individuos con un bachillerato en patología del

habla y lenguaje. Un grado de bachillerato general no cualifica automáticamente a un individuo como asistente del patólogo del habla y lenguaje, ya que tiene que cumplir con otros otros requisitos de adiestramiento tales como:

práctica supervisada adiestramiento en el lugar de trabajo ("on the

job") demostrar su capacidad ("competence")

b. Que se acoja a las leyes de licenciatura establecidas en el estado donde trabaja.

c. Que se le dé una credencial a este asistente d. Que el uso de este asistente no necesariamente

elimina el uso de otro personal de apoyo con menos preparación o auxiliar ("aide").

2. Auxiliar (" Aide") a. Difiere de asistente en el grado de entrenamiento

y por ende en el grado de responsabilidades que se le asignen ( e.g. preparar materiales, data, etc).

Oppnía 9

b. Su adiestramiento es descrito como "on the tratamiento individualizado preparado por el PHL, o sin job", y es suplido por el supervisor, de acuerdo a las tareas que se necesiten.

c. Deben tener unas nociones generales de las responsabilidades específicas que se van a encomendar.

Las responsabilidades de este asistente sugeridas por ASHA son las siguientes:

a. Cernimiento (sin interpretación), siguiendo los protocolos diseñados por el patólogo del habla y lenguaje.

b. Proveer tratamiento directo a pacientes identificados por el patólogo del habla y lenguaje que lo supervisa.

c. Seguir los planes de tratamiento documentados o protocolos desarrollados por el patólogo del habla y lenguaje que lo supervise.

d. Documentar el progreso del paciente para poder lograr los objetivos establecidos en el plan de tratamiento, y ofrecer esa información al patólogo del habla y lenguaje que lo supervise.

e. Ayudar al patólogo del habla y lenguaje durante evaluaciones con pacientes de difícil manejo.

f. Ayudar con la documentación informal, preparar material y ayudar con otras labores clericales, dirigido por el patólogo del habla y lenguaje.

g. Organizar actividades, preparar tablas y datos, llenar expedientes y hacer gráficas.

h. Darle mantenimiento al equipo. i. Participar con patólogo del habla y lenguaje en

proyectos de investigación, adiestramiento interno ("in service training"), y programas de relaciones públicas.

Las actividades que el asistente no debe desempeñar:

a. Administrar pruebas diagnósticas estandardizadas y no estandardizadas, evaluaciones formales o informales, o interpretación de resultados.

b. Participar en conferencias con padres, discusión de casos o reuniónes interdisciplinarias sin la presencia del supervisor u otro PHL certificado designado por el supervisor.

c. Proveer consejería al paciente o a sus familiares. d. Escribir/desarrollar/modificar plan tratamiento

individualizado. e. Trabajar con pacientes sin seguir un plan de

10 Oppfrfa

acceso a supervisión. f. Firmar documentos legales. Sólo puede co-firmar

junto al PHL que lo supervise. g. Seleccionar los pacientes que van a recibir

servicios. h. Dar de alta a paciente del servicio de PHL. i. Revelar información confidencial oralmente o

por escrito a alguien que PHL no haya autorizado. j. Referir a otros servicios. k. Comunicar información a paciente/familiares de

aspectos del servicio sin autorización PHL. l. Falsa representación como PHL

ASHA: a. Enfatiza que estas directrices relativas a la

jerarquía en el personal de apoyo en la profesión se desarrollan para responder al derecho que tiene el consumidor de conocer a que nivel está el personal que provee el servicio.

b. Condena el uso inapropiado del personal de apoyo, e impondrá sanciones a sus miembros de ser necesano.

c. Sugiere que el uso de este personal es más apropiado en aquellos lugares en que el mismo requiera licencias debidamente provistas por ley.

d. Sugiere que el patólogo de habla y lenguaje le informe al consumidor cuando los servicios están provistos por personal de apoyo.

e. Sugiere que se pueden delegar algunas tareas al personal de apoyo, pero que el patólogo del habla y lenguaje retiene toda la responsabilidad legal y ética por los servicios provistos y por los servicios que no se dan o se omiten.

f. Aclara que el uso de este personal no es obligatorio.

g. Observa que el patólogo del habla y lenguaje no puede obligarse a utilizar los servicios del personal de apoyo, particularmente si cree que la calidad del servicío se va a ver comprometida.

Responsabilidades del patólogo del habla y lenguaje

1. Completar el adiestramiento inicial de supervisión antes de aceptar la supervisión de un asistente y mejorar su adiestramiento en supervisión regularmente.

2. Tener participación activa y significativa en el empleo del asistente.

3. Documentar el adiestramiento y las credenciales del asistente.

4. Informar a los pacientes y a sus familiares sobre el nivel profesional del personal de apoyo, la frecuencia y duración del servicio, así como el tipo de supervisión.

5. Representar al equipo de patología del habla y lenguaje en reuniones de colaboración, interprofesionales e interagenciales, hacer reportes y responder correspondencia. Esto no excluye la colaboración que debe dar el asistente como miembro del equipo, acompañando al patólogo del habla y lenguaje en reuniones, escribiendo informes y reportes, para ser editados por el patólogo del habla y lenguaje.

6. Tomar todas las decisiones clínicas, incluyendo qué pacientes se escogen para ser incluidos o excluidos de su carga de trabajo y cuáles se dan de alta.

7. Comunicar a pacientes y familiares sobre diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

8. Conducir evaluaciones diagnósticas, analizar e interpretar datos y hacer reportes clínicos.

9. Revisar cada plan de tratamiento con el asistente por lo menos una vez a la semana.

1 O.Delegar tareas al asistente, mientras se retiene la responsabilidad legal y ética por el servicio que se provee y por el que se deja de proveer por omisión.

11.Preparar el plan de tratamiento y hacer modificaciones antes o durante su implantación.

12.Discutir el caso o referir a otros profesionales. 13.Firmar todos los documentos formales. 14. Revisar y firmar todas las notas de progreso

informales preparadas por el asistente. 15. Proveer entrenamiento contínuo para los

asistentes durante su ejecutoria en el lugar de terapia. 16. Proveer y documentar una supervisión

apropiada al asistente. 17. Asegurarse que el asistente sólo ejecute tareas

apropiadas a su nivel de responsabilidad. 18. Participar en la evaluación de la capacidad del

asistente. Quiero hacer hincapié en que el patólogo del habla y

lenguaje que tenga que asumir la responsabilidad de "administrar" los servicios, deberá:

a. revisar los programas que prestan el servicio 1;>. supervisar al personal profesional cualificado,

y ver que éste posea el conocimiento y las destrezas necesarias para hacer juicio clínico y tomar decisiones.

De igual forma, para poder ejercer el rol de supervisor, el patólogo del habla y lenguaje debe ser certificado por ASHA y licenciado por el estado en que trabaja, haber practicado la profesión por lo menos durante dos años luego de haber sido certificado por ASHA. Es importante recordar que en Puerto Rico no es imprescindible la certificación de competencia clínica dada por ASHA para poder ejercer esta función.

Existen dos tipos de supervisión: a. supervisión directa Cuando el PHL puede observar directamente las

ejecución del supervisado, mientras el personal de apoyo ejecuta una actividad asignada.

b. supervisión indirecta Cuando ejecuta otras actividades que no sean

observación directa u orientación, que puede incluir demostraciones, revisión de expedientes, repaso y evaluación de sesiones de intervención por medio de cintas de audio o video y/o televisión interactiva.

Breve comentario sobre la filosofía de la intervención

El proceso terapéutico es muy complejo y hay que enfocarlo en una forma científica. Luego de hacer un análisis evaluativo de un problema o desorden, siguiendo modelos teóricos ( que pueden variar de acuerdo a nuestro enfoque clínico), llegamos a conclusiones y desarrollamos hipótesis. Es decir, tratamos de predecir los efectos específicos que tendrá un tratamiento determinado en ese niño y los efectos que puede tener cada sesión de terapia en ese tratamiento. Con esta información y siguiendo este proceso el patólogo del habla y lenguaje cumple con su proceso evaluativo inicial. Ya tiene las herramientas necesarias para hacer su Plan de Intervención.

Sabemos, sin embargo que este no es el final, sino el principio del proceso. Es entonces cuando comienza la labor de intervención.

El clínico tiene que estar preparado a encontrarse en ocasiones con:

a. que a veces las predicciones que hacemos según

Opplíía 11

los resultados obtenidos en el proceso evaluativo no son completas, o nuestra hipótesis clínica no fue la adecuada

b. que existen otras variables que están limitando que el progreso sea según se predijo

c. que los procedimientos de intervención sugeridos no sean los más adecuados para el niño en cuestión, en el ambiente en cuestión, o en el momento en cuestión

Es aquí donde el plan de tratamiento diario se convierte en una guía para una evaluación dinámica de ese niño, nos ayuda a comprender su problema particular y nos da luz para la búsqueda de cómo continuar la terapia de allí en adelante. Es entonces que se hace evidente que el clínico, en la práctica, es un estratega que tiene que utilizar su juicio clínico para hacer diariamente las mejores decisiones posibles, según la evidencia que surja en el momento en que está interaccionando con el niño.

Nos recuerda Margaret Lahey que la práctica clínica en nuestra profesión puede y debe ser una donde continuamente se estén poniendo a prueba nuevas hipótesis y donde se desarrollen nuevos enfoques terapéuticos. Nos hace conscientes de que que el clínico, a través de sus estudios y de su práctica adquiere un conoci-miento científico y una destreza o intuición clínica que luego tiene que explotar a

capacidad en la terapia. . Y, Judith Johnston añade que una de las señales de

nuestra madurez profesional es el poder documentar cuidadosamente los resultados de nuestros esfuerzos clínicos, de forma que sean replicables, objetivos y convincentes.

Es más, el código de ética de nuestra profesión requiere que evaluemos constantemente nuestra efecti­ vidad como clínicos, y para esto es imprescindible que utilicemos los principios científicos en nuestra terapia o intervención . Y más allá del código de ética, está nuestra ley, que está hecha para protegernos y proteger a los que recurren a nosotros con un llamado de ayuda para eliminar o modificar su condición comunicológica.

Es mi intención que estos comentarios breves sobre varias aspectos importantes y a veces controversiales en la práctica de nuestra profesión genere en los lectores la necesidad de buscar información adicional y más completa que complemente la suplida aquí.

REFERENCIAS . ASHA Supplement No. 16 Spring 1996 . Klein, H.; Moses, N.( 1994) Intervention Planning for Children with Communication Disorders . . Lahey, M. ( 1989) Disorders of Communication The Science uf Intervention . . Gerber, A. ( 1993) language-Related learning Disabilities

AlVJ~llOILOCY (:ILBINlllt~ Of IF'Ymi;ro into ADVANCED HEARING &. BALANCE DIAGNOSTIC CENTERS

Mark T. McDowall, Pb. D.1 CCC-A1 FAAA Luis Ramos, MS, FA.AA

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14 CJpphfa ------------·------------------·----------------

II~

e onocida como sensi­ tividad al sonido,

audición anormalmente aguda o fonofobia, la hiperacusia puede ser un problema y en muchos casos, una condición dolorosa. Las personas que la padecen tienen dificultad para tolerar sonidos comunes y pueden reaccionar negativamente e incluso asustarse con estos sonidos. Esta marcada intolerancia está presente aún con umbrales normales de audición.

Efectos Las personas con hiperacusia pueden gritar o

cubrirse los oídos con sus manos como reacción a sonidos cotidianos tales como el timbre del teléfono, el ladrido de un perro o sus propios pasos. El nivel de sonido de una aspiradora de polvo, del camión de la basura o de un juguete de goma, puede ocasionarles dolor. Reducen o eliminan de sus rutinas actividades ruidosas como ir a un campo de juegos, a conciertos, a restaurantes o a actividades atléticas.

Esta rara condición, es usualmente crónica y puede estar acompañada de "pitos" ("tinnitus") en el oído. Si la hiperacusia fue el resultado de una cirugía facial o de una parálisis facial ("Bell's Palsy") tenderá a reducirse con el paso del tiempo según el paciente mejora o la parálisis remita. Para los músicos o las personas que trabajan en ambientes

Tomado de Let's Talk # 58 (ASHA, noviembre-diciembre de 1995)

Traducido por Hilda Vélez Rodríguez

y reproducido con permiso de ASHA

ruidosos, la continua exposición a altos niveles de ruido les empeora la condición.

Causas No se ha encontrado

una causa definitiva para la hiperacusia. Los niños con autismo, con desórdenes del desarrollo y con el síndrome Williams suelen padecerla. Algunos músicos y concertistas reportan haber desarrollado la condición según aumentó su exposición a niveles altos de sonido. Algunos cazadores y militares han comenzado a padecer la condición después de un disparo. En ocasiones la condición se relaciona a una cirugía de la cabeza, de la mandíbula o de la cara.

Protección de la audición Los individuos que padecen esta condición necesitan

una evaluación audiológica completa y seguir las instrucciones del audiólogo o de la audióloga. Los audiólogos son los profesionales especializados en la prevención, en la identificación y en la parte no médica del tratamiento de los problemas de audición. La protección de la audición es el tratamiento que se recomienda con más frecuencia a las personas con hiperacusia. Un audiólogo puede recetarle un protector auditivo y orientarlo sobre qué tipo de aparato protector

"'\ I I

Ar Oppftía ts

puede hacerle más cómodos los ruidos cotidianos. Los tapones de hule espumoso ("foam") son los más populares y baratos. También hay tapones prernoldeados, fabricados con materiales flexibles disponibles en diferentes tallas. Los "tapones de músico" reducen el volumen de todos los tonos pero mantienen la fidelidad de la ejecución. En las pistas de los aeropuertos o en los campos de tiro deben utilizarse auriculares tipo "earmuffs". Los aparatos electrónicos con controles que permiten reducir el nivel sonoro de la explosión del arma son muy populares entre los cazadores y los tiradores.

Los audiólogos pueden también sugerir formas para lograr que los sonidos caseros no sean tan molestos, entre ellas, el usar cortinas y muebles de tela, alfombras y acolchar los enseres ruidosos. Se han utilizado, con mayor o menor éxito, otras técnicas para aliviar la hiperacusia, entre ellas, la relajación, los enmascaradores de sonido, la medicación y la bioretroalimentación ("biofeedlxickj.

Entrenamiento de integración auditiva Otro tratamiento para la condición se conoce como

el entrenamiento de integración auditiva. Este tratamiento experimental y controversial ha sido usado con niños y adultos que padecen una amplia gama de desódenes de la comunicación, del comportamiento, del aprendizaje y emocionales. Existen reportes individuales de reducción de la hiperacusia junto con beneficios adicionales para niños tales como aumento en el lapso de atención, mejor contacto visual, mejoría en el alertamiento social y aumento en las verbalizaciones.

Hay tres tipos o técnicas de tratamiento de integración auditiva en uso actualmente: el método Tomatis, el Berard y el Clark. El método Tomatis está basado en la

16 Oppftfa

teoría de que un parto difícil, un nacimiento traumático o la separación temprana de la madre pueden afectar la habilidad y la motivación para escuchar de un niño. Durante este tratamiento el niño habla o canta por un micrófono. Los segmentos de alta frecuencia de la voz se amplifican y se retroalimenta al niño con dicho sonido a través de audífonos y de un vibrador Óseo. Después se usa la voz de la madre, la cual se altera de manera que se parezca a la que escucharía un bebé sin nacer, un recién nacido y un infante, y se redirige dicha voz al niño a través de los auriculares y el vibrador. Los padres reciben consejería para ayudarlos comprender a un niño con problemas de aprendizaje o de comportamiento. El tratamiento dura un total de 45 a 90 horas en un periodo de cuatro meses Los niños con autismo pueden recibir hasta 200 horas de tratamiento durante un periodo de seis a doce meses.

El método Berard aduce el hecho de que la hiperacusia puede ocasionar angustia y agitación e interferir con el aprendizaje. Este método se ha utilizado primeramente con individuos con problemas de aprendizaje, con personas deprimidas con tendencias suicidas, con personas con autismo que exhiben "picos"y "valles" en sus umbrales auditivos a diferentes frecuencia. Este método pretende aplanar este patrón audiométrico por medio de reentrenar el sistema auditivo. El tratamiento dura diez días y consiste de veinte sesiones de media hora de duración durante las cuales se presenta, vía auriculares, música de espectro sonoro ancho y se varía la intensidad de presentación al azar. Se reevalúa la audición del paciente a la mitad del tratamiento para identificar si hay necesidad de cambiar el estímulo y se vuelve a evaluar al finalizar las 20 sesiones para verificar progreso.

El método Clark es similar al Berard, pero usa equipo diferente para presentar el estÍmulo auditivo. Además se pueden hacer veinte sesiones de tratamiento de media hora de duración o diez sesiones de una hora.

Algunas preguntas Entre los que practican el entrenamiento de

integración auditiva se encuentran audiólogos, patólogos del habla, psicólogos, médicos, trabajadoras sociales y maestras cuya preparación varía entre cuatro días a cuatro semanas de entrenamiento. En este momento no existen estándares de entrenamiento ni guías para los entrenadores en integración auditiva. Otrá preocupación

que surge sobre este tratamiento es respecto a la precisión de los resultados de las pruebas de audición cuando la evaluación está a cargo de personas que no son audiólogos, particularmente en niños difíciles de evaluar.

Otro problema es la limitada información disponible de los manufactureros sobre cómo mantener el equipo regulado y afinado para producir niveles consistentes de intensidad y frecuencia. Sin estos estándares cabe el riesgo de ocasionar daño auditivo debido a la exposición a altos niveles de sonido. Por otro lado, la disponibilidad de este equipo también está limitada. La Administracion Federal de Alimentos y Drogas (FDA) considera los dos tipos de equipos . . . existentes para este tratamiento como mstrumentos médicos sujetos a su aprobación previo a la continuación de su venta. El aval de la FDA asegura que los beneficios de un nuevo instrumento supere los riesgos, incluyendo los riesgos de no recibir tratamiento convencional. Al momento de preparar este escrito, ningún manufacturero ha anunciado intención de conseguir el aval de la FD A. ASHA ha monitorizado las investigaciones y la reglamentación de la FDA respecto a los equipos de terapia de integración auditiva y así continuará haciéndolo. ASHA respalda la continuidad de la

investigación sobre este tratamiento. A pesar del gran interés que ha despertado esta

terapia hay muy poca evidencia científica sobre su eficacia. Hay reclamos de éxito sólo en casos particulares o en investigaciones sin publicar por lo que las interrogantes sobre su eficiencia persisten. ¿Cómo las diferencias en la evaluación previa al tratamiento, en el equipo de prueba y en el entrenamiento del personal afecta los resultados? ¿Existen bases fisiológicas o

I • • anatorrucas que provean un razonamiento para este tratamiento? ¿ Tiene algún efecto negativo a largo plazo? ¿Es el tratamiento más efectivo en ciertos tipos de desórdenes? ¿Cómo puede el efecto de este tratamiento medirse más científicamente?

~" f\ (\(\(\{\Do º\/vvvvv· Para información y preguntas diríjase a:

OPPHLA, PO BOX20147, Río Piedras, PR 00928- 0147, teléfono (787) 268-0273, o a: ASHA Informa­ tion Resource Center al (800) 638-8255. Si desea contactar un grupo de autoayuda para la hiperacusia

puede comunicarse por escrito o llamar a: The Hyperacusis Network, 444 Edgewood Drive, Green

bay, WI 54302 (414) 468-4667

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Losproblemasdeauduión Héctor audífonos u otro sistema son mucho más comunes y de amplificación cuando serios que Loque la gente se Br ()V o unaamdiciónauditiw.no imagina: Seestimaqueuna puede ser médicamente decadadiez.personassufren tratada. deunproblemadeaudici.ón. Presidente En Puerto Rico.la Estos pueden llegar a de la Academia Puertorriqueña profesióndelaaudiología efectaradversamentetanto de Audio/ogía estáreg,lamentadadapor «niños comoaadultos. la Ley 77 del 1983. Con Losprodemasdeaudicum enlosniñospodrianaieaar este ley se le garanti:za al el.desarrollodeUJab/a,ellenguajeyelaprovochamient:o consumidor que su audición será evaluada académico. En los adultos, las relaciones familiares, profesionalmente y que, en caso de tener que usar socialesy¡rrofesionalespodrían verseefectadas. aud{fonvs, éstos serán recetados y ajustados según las

Losprcdemasdeaudicum puHlentenerdiferentes necesidades particulares del paciente. La ley exige al causas. Algunas de éstas pueden ser de carácter audiólogoque, para licenciarsey ejercer su profesión, temporero o reversible, como resulquú)déunexcesode tnmeypaseunexamendereváliday,además, complete cerumenendcanalauditiwextemooport'nfoccianesen anualmerrtew,rioscursosdecducacióncontinuada. el oído medio. En estos casos, el médico de familia, el Fl.diagnósticoerróneodeunapérdidaauditiva,así pxliatraodotorrinolaring-5/ogJpdlríanintervenir¡xtra" como la prescripción y el ,ijuste inadecuado de un comgirdproblema. 1 audífonoporpersondnocudificad¡Jpodríaempeorar

Sin embargo, en la mayoría de los casos el aúnmássucoruliciánauditÍ'rXl. problema auditivo es de carácter per¡nanente o Si usted o alguien que usted conoce necesita una médicamente irreversible, porqueel oído jnte¡noyel evaluaciónaudiológica, exija que le sea hecha porun nervioauditiwestánefectadospor~f+l/15 como/a audiólogo licenciado en Puerto Rico, y si necesita exposición prolongada a ruidos Juert~sJactores audífonos,queseaésteel.únicoquelosreceteyquienlos hereditarios o por la entrada a la edadaoanzada: En ajuste a sus necesidades auditivas. No tenga temor en estoscasoselaudiólogo recomienda el uso de audífonos pedirle a la persona que lo evalúe que le presente paramejorarlacapacidadauditivadel paciente. evk/,encÍf¡. de su licencia y de su certificación al día

Algunasseñalesquepodríanindicarq~alguien conferida por la Junta Examinadora de sufre de un problema de audición es que pida Patólogos del Habla y Lenguaje y frecuentementequelerepitanloquesehadicho,que Audiólogos de Puerto Rico. De tener alguna confunda las palabras oquepregurueamstante-merue duda puede llamar a la Jun ta Examinadora al 72 5- ¿ah? ,¿qué? cuando se le habla: 8161, extensión 2240 o la Secretaría de Salud al 2 7 4-

El audiólogo es el especialista que determinasi 7~02. una persona su/rede un problema de audición. Es el Laaudicioneunodenuesrossouidos másimpor­ experto en prevenir, identificar, evaluary tratar los tantes. ¡¡Cuídela!! No permuaquepersonal no cua­ problemas de la audición. Es, además, el único lificadojuegueconsusalud. ,1Quésuaudiciónseaeva­ profesianalca¡xuitadoparadeterminarlaposi.bilidadde luaday sus audífonos sean recetados y ajustados por el mejorar una pérdida auditiva mediante el uso de únicoespecia/,istaca¡xuitadopa,rahacerlo:el audiólogo!

is Oppnfa

La autora es audióloga y se dedica a la práctica privada de la profesión.

Es también la presidenta electa de la Academia Puertorriqueña de A udiologia.

están atrás, o

f ~) como la oyen

• ~ cuando el maestro recuenc1a ~' - está escribiendo en

[ l'J"lllt. la pizarra,

~ ~ \. I"\ explicando de

~ mouu aua ~el ::i;::~;~e:1:rf:{i ~ saben que los que estén ~~~,,~ frente al maestro, asumiendo

.....- ~ ~ que este no se mueve del lugar, serán quienes más directa y a

más volumen escucharán su voz. Los estudiantes que estén lejos estarán en desventaja y mientras más alejados del maestro más difícil se les

hará comprender el mensaje. Por otro lado, no se garantiza que el

asiento preferencial, en primera fila, sea la

alternativa para percibir la voz del maestro clara y con más volumen.

El maestro generalmente camina alrededor del salón y se coloca muchas veces de espalda para explicar mientras está de frente a la pizarra.

El ruido ambiental es otro factor que afecta el aprendizaje acústico en el salón de clases porque enmascara o tapa información acústica importante para la comprensión del mensaje acústico representado por la voz del maestro, como, por ejemplo, las consonantes, y por consiguiente, reduce la habilidad de reconocer el habla y la comprensión del mensaje hablado.

Diversos estudios indican que el sistema central o neurológico de la audición no está maduro hasta los 15 años de edad y se dificulta la capacidad o destreza de realizar un cierre auditivo adecuado antes de esa edad (Flexer, 1997). El cierre auditivo y prestar atención a la voz del maestro se dificultan aún más si hay otras

Sistema oe sientan al frente

versus los que fl «amplificador de ~uencia modulada en campo libre» es similar a un equipo de sonido cuadrafónico ( cuatro bocinas) y se utiliza para mejorar las condi­ ciones del aprendizaje en el salón de clases.

Dicho aparato tiene un micrófono inalámbrico que utiliza el maestro y que le permite moverse alrededor del salón libremente. El micrófono modula, mediante una frecuencia de onda espécifica del transmisor, la voz que recibe y la dirige hacia un recibidor, que a su vez la dirige hacia las bocinas, que se colocan generalmente en las cuatro esquinas del salón o en el techo.

El propósito de utilizar el equipo de frecuencia modulada de campo libre en el salón de clases es para que los estudiantes reciban la voz del maestro clara y consistentemente desde cualquier punto en el salón, sin afectarse por el movimiento del maestro.

Las unidades personales de frecuencia modulada (FM) se utilizan desde hace años con personas con algún grado de pérdida auditiva y más recientemente en niños con déficit de atención y problemas perceptuales auditivos. Esta no es la única población que se beneficia del sistema de frecuencia modulada en campo libre (FM). Imagínense que están en un salón de clases regular, con apróximadamente 30 niños; imaginen el murmullo, el ruido del pasillo, los niños hablando a la espalda del maestro, otros estudiantes gritando en el patio durante el recreo, el tránsito en la carretera, etc. Comparen como oyen la voz del maestro los que se

Lucy Enid Figueroa·

Opphfa 19

fuentes de distracción en los alrededores, como, por ejemplo, ruido y si, además, el estudiante presenta otra condiciones como: déficit de atención, retardación mental, retraso en el desarrollo del habla-lenguaje, otitis, problemas de aprendizaje, problema perceptual auditivo, problemas de conducta y/o pobre motivación para el estudio.

El propósito de asistir a la escuela es aprender y el conocimiento es transmitido por un maestro al hablar en el salón. Para lograr la transmisión apropiada del mensaje se requiere que la información que reciba el estudiante sea lo más completa y clara posible; de lo contrario se perderá información valiosa para la comprensión del mensaje transmitido. La audición es la vía o medio sensorial principal utilizado en esta situación de aprendizaje en la que el maestro o la maestra transmiten la información hablando.

Para que se dé el aprendizaje es necesario un ambiente académico adecuado. Este comienza con la voz del maestro, que debe llegar clara, inteligible y fuerte a cada uno de los estudiantes. La construcción del salón debe incluir específicaciones que ayuden a amortiguar el ruido ambiental y que absorban los ruidos que se producen en el salón para evitar el enmascaramiento de la señal de habla y la reverberación de otros ruidos. El maestro tomará en cuenta la distancia desde la cual se dirige a sus estudiantes para asegurarse que estos lo oyen y lo entienden.

Sin embargo, la realidad es que las condiciones

20 Opphfa

acústicas en los salones de clase, generalmente, no son las más adecuadas. En Puerto Rico, la mayoría de los salones de clase están construidos con las paredes y el techo de cemento, pisos en cerámica, ventanas a ambos lados, dos puertas que dan a un pasillo y la pizarra de tiza en la parte del frente del salón. Muchas veces las escuelas están localizadas cerca de avenidas o carreteras muy transitadas. Son muy pocos los salones de clase con paneles acústicos en el techo, alfombras y cortinas que actuén como superficies absorbentes y con compresores silenciosos en el aire acondicionado para reducir la reverberación o el eco del sonido. El maestro, por su parte, debe hablar con voz

clara, que se escuche desde todos los rincones del salón. Pero la voz de los maestros es muy variable y su calidad depende de muchos factores. Puede ser que en la mañana se comunique con una voz clara, de volumen adecuado y según pasa el día se vaya cansando; entonces reducirá el volumen y la voz se le tornará más ronca. Otro día puede tener catarro y la naríz tupida, lo que le afecta la inteligibilidad. Otros factores que podrían afectarle la voz incluyen: la edad, el tono típico de su voz, alguna enfermedad y la falta de conocimiento adecuado para una buena proyección de su voz, entre otros.

El ruido ambiental es otra de las condiciones que afectan la transmisión apropiada del mensaje acústico en el salón de clases. Ruidos muy diversos se originan dentro y fuera del salón de clases: el murmullo de los estudiantes, el arrastre de sillas, el ruido de los carros en la calle, otros niños gritando o hablando en los alrededores o en los pasillos, los abanicos, el compresor del aire acondicionado, el eco producido por la reverberación de estos sonidos, etc. Estos ruidos a su vez, enmascaran o tapan la voz del maestro y de los otros parlantes impidiendo la comunicación apropiada del mensaje.

Para recibir claramente la voz del maestro se necesita que ésta supere el ruido ambiental de forma estable. Para que los niños y las personas con pérdida auditiva escuchen nítidamente esta «señal» de habla se requiere que la voz esté por lo menos 15 decibeles

(+I 5dbS/N) por encima del ruido ambiental. Esto es lo que se conoce como la «razón de ruido/señal («signal to noise ratio» )(Crandell, Smaldino, Flexer, 1995).

El nivel de ruido en un salón de clases desocupado, no deberá sobrepasar los 30-35 dB, mientras que el nivel de reverberación no deberá ser más de 0.4 segundos. Crandell y Smaldino realizaron un estudio en 1992, e informaron el nivel promedio de ruido obtenido en diferentes salones de clase. El nivel que encontraron en el salón preescolar fue de 69dB; en los salones de la escuela elemental fue de 59 dB; en la escuela superior de 62 dB y en la escuela para niños con impedimento auditivo fue 52 dB.

Del Cueto y F ernández midieron el ni ve] de ruido en salones de clase desocupados en un colegio privado de Guaynabo, Puerto Reio como proyecto para la Feria Científica ( Del Cueto & Fernández, 1997). Encontraron los siguientes niveles:

salonde clase con aire acondicionado: 62 dB salonsinaire acondicionado con las puertas abiertas: 60d.B conlaspuertascerradas: 56d.B. La intensidad de la voz a volumen promedio es de

60 dB. En la investigación aludida arriba de Del Cueto & Fernández se obtuvo un del volumen promedio de la voz en el salón de clases de 62 dB con las puertas abiertas, de 69 dB con las puertas cerradas, de 64 dB con el aire acondicionado prendido.

Los datos obtenidos en los diferentes estudios sobre el nivel de ruido en los salones de clase, muestran que en ninguno el nivel de la señal de habla superó más de 1 O dB al nivel del ruido ( + 1 O dB S/R). Estos resultados evidencian que la voz es una señal pobre comparada con el ruido. La dificultad para percibir con claridad el mensaje hablado por el maestro podría afectar adversamente el logro académico y el aprendizaje del estudiante. En la población preescolar el reconocimiento del habla es prioridad para el aprendizaje. La estimulación del habla-lenguaje es la base para todo el aprendizaje. Si el preescolar no percibe el estímulo mediante la voz del maestro, se retrasará en la adquisición de las destrezas de la comunicación, de la pre-lectura, de la pre-escritura, etc. Esto es lo que hace importante y necesaria la utilización del sistema de amplificación de frecuencia modulada en campo libre.

La utilización de un sistema de frecuencia modulada en campo libre en los salones de clase permite que los estudiantes reciban directamente desde cualquier punto del salón la señal acústica que representa la voz del maestro sin importar su ubicación, al mejorar la relación de la señal de habla ( voz del maestro) versus el ruido ambiental. Por consiguiente se obtendrá mejor comprensión del mensaje al escucharse con más claridad e inteligibilidad el habla del maestro y reducirá el efecto enmascarador y distractor del ruido ambiental. Esto ayudará a que el estudiante permanezca atendiendo por periodos de tiempo más largos, lo que lo facilitará en el aprendizaje. En el estudio de Del Cueto y Fernández (1977) se obtuvo una razón señal/ruído («s/n ratio») constante de +IO dB ( a favor de la voz) desde seis puntos diferentes del salón utilizando el sistema de amplificación de frecuencia modulada, a saber: las cuatro esquinas, el centro y el centro en la fila trasera del salón. Esto indica que el uso de este aparato permitirá que los estudiantes de la ultima fila, a pesar de estar muy alejados del maestro, reciban la señal acústica primaria, representada por la voz del maestro, al mismo nivel de volumen que los estudiantes en la primera fila frente al maestro.

Estos resultados sugieren, que el uso del sistema de amplificación de frecuencia modulada en campo libre permite que todos los estudiantes reciba la señal primaria de la voz del maestro más directa y clara, lo que ofrece mejores oportunidades para el aprendizaje, facilita la tarea del maestro, quién se beneficia directamente porque tiene que esforzar menos su voz.

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Opphía 21

Aspectos relevantes para el patólogo del habla y lenguaje en relación al mutismo electivo o selectivo

JoséG. Padín El autores

patólogo del habla y lenguaje, certificado por la American

Speech & Hearing Association

22 Oppftía

Curiosamente en muchas ocasiones acuden padres a la oficina de los patólogos del habla con niños que, según ellos explican, se resisten a hablar con otras personas fuera del núcleo familiar inmediato. Cuando a este niño se le administra una evaluación psicológica se le diagnóstica "mutismo selectivo". El mutismo electivo es un desorden que típicamente no se cubre en los currículos de patología del habla y lenguaje. Sin embargo, el niño que presenta mutismo electivo o selectivo, por cierto son términos intercambiables, llegan, en la mayoría de los casos, primero a entrar en contacto con los patólogos del habla y lenguaje. Por tal motivo, es necesario que este profesional conozca y pueda identificar esta población.

Los antecedentes históricos con relación a este desorden trascienden al año 1877, cuando Kussmaul para identificar a estos niños utilizó el término "afasia voluntaria", No fue hasta el 1931 cuando Tramer comenzó a utilizar el término mutismo electivo o selectivo para describir aquellos niños que elegían no comunicarse en determinados lugares y con ciertas personas. De acuerdo con el Manual Estadístico y Diagnóstico de Desórdenes Mentales (DSM-IV) los aspectos de este desorden involucran el rehusar consistentemente comunicar en muchos contextos sociales, incluyendo la escuela y la habilidad para recibir y expresar lenguaje. En muchas ocasiones los maestros no refieren al niño con indicadores de mutismo electivo ya que piensan que el niño o la niña es, simplemente tímido o tímida. Además, como son niños que prácticamente no hablan, no representan para ellos un conficto de gran atención, contrario a como sería si fueran niños o niñas hiperactivos. Las características del paciente con mutismo electivo son varias .. Es un niño que

habla libremente con sus familiares dentro de su hogar, pero fuera de su hogar mantiene silencio no importa cuanto refuerzo, crítica o presión de grupo reciba. Existen otros desórdenes que se asocian con el mutismo electivo, entre los que se encuentran: la inmadurez en el desarrollo, algunos desórdenes del habla, un alto nivel de eneuresis, la timidez excesiva, la ansiedad, el aislamiento social y las dificultades para aceptar la separación de la madre al momento de asistir a la escuela (Friedman & Karagan, 1873; Lindbland & Rosenberg, 1978; Fundudis & Kilvin, 1981; Hill & Skull, 1985). También se han señalado la sobreprotección maternal y el ambiente del hogar como factores precursores para el desarrollo del mutismo electivo (Kupietz& Schwrtz, 1982), (Wilkins, 1985). Es significativo para los patólogos del habla y lenguaje conocer que un estudio conducido por Atoynatan en 1986 evidenció que un veinte por ciento de los casos estudiados con mutismo electivo presentaban desórdenes de articulación u otros defectos del habla. Sin embargo, explica que no se han hecho estudios sistemáticos que confirmen esto. La misma investigadora concuerda con otros autores que promueven la idea que la relación entre los padres aparenta ser un factor decisivo en la presencia de estos síntomas.

Según Hayden, existen cuatro maneras de clasificar al paciente con mutismo electivo. Observe la siguiente tabla:

1. mutismo simbiótico

2. fobia para comunicar

3. mutismo reactivo

4. mutismo pasivo-agresivo

1. Esta categoría incluye una fuerte relación con la persona que más lo cuida que en la mayoría de los casos es la madre. 2. Es la categoría menos frecuente, son niños que temen oír su propia voz. 3. Presentan eventos traumáticos en su vida temprana como violaciones o muertes que provocan su silencio. 4. Expresan hostilidad, desafian­ temente rehúsan hablar; son niños de fuerte carácter que eligen no comunicar como demostración del control que poseen dentro de un mundo incontrolable para ellos.

SegúnseñalaR. Thomas(1988), renombrado investigador de este tema, el diagnóstico diferencial entre mutismo electivo o selectivo y niños no verbales se realiza utilizando las impresiones de un grupo de profesionales que incluyen al pediatra, el sicólogo o psiquiatra, el patólogo del habla y lenguaje y al audiólogo. La siguiente hoja de cotejo enumera aspectos a considerar en el diagnóstico diferencial para mutismo electivo:

1. Rehúsa comunicar en la mayoría de los contextos sociales incluyendo la escuela.

2. Posee habilidades comuni­ cológicas apropiadas, tanto en el aspecto receptivo como en el expresivo.

3. Habla específicamente con algunas personas, usualmente con uno o ambos padres o algún amigo.

4. Posee audición y coeficiente intelectual normales.

5. Presenta cierta inmadurez.

6. Posee frecuentemente una personalidad negativa o de control.

Otros factores: 1. La condición comienza en los

años pre-escolares. 2. No evidencia otros desórdenes

mentales o físicos tales como disfonía de histeria, esquizofrenia, pérdida profunda de la audición, mutismo akinético causado por lesiones cerebrales, afasia del desarrollo o autismo infantil.

3. La timidez excesiva se excluye para el diagnóstico de mutismo selectivo.

En mi experiencia como patólogo del habla y lenguaje he tenido la oportunidad de intervenir por lo menos en tres casos de mutismo electivo. Entre estos el que me llamó más la atención fue un niño de 1 O años que presentaba todas las características clásicas de mutismo electivo, lo que se confirmó en su evaluación psicológica. Durante la evaluación de habla y

Oppnía 23

lenguaje, y después de innumerables intentos y de utilizar múltiples estrategias, el niño comenzó a comunicarse conmigo. Este no presentaba dificultades de habla o lenguaje, con la excepción de un vocabulario levemente reducido para su edad. En un momento dado le pregunté porque no hablaba con otras personas y entonces me narró una experiencia desagradable con su maestra de nivel pre-escolar. A primera instancia parecía ser ésta la razón para su mutismo, pero a medida que se siguió explorando, la situación resultaba más compleja. Al tocar el tema de su familia, particularmente del padre, el niño dejó de hablar lo que medió la clave para sospechar que había algo más que la experiencia con su maestra pre-escolar. Tanto el niño como la madre eran maltratados severamente por el padre. Cada vez que esto ocurría el padre le prohibía, con amenazas, el divulgar lo que sucedía en el hogar y además, el padre trabajaba en la misma escuela a la que asistía el paciente. Esta situación le creaba un conflicto doble al niño; por un lado era víctima de maltrato y por el otro le debía obediencia al padre, quién, para colmo, lo vigilaba constantemente. Todo esto redundó en el silencio del niño, que era el mejor recurso para ocultar los conflictos de su hogar, sin el riesgo de revelar accidentalmente los intimidades de su vida familiar, evitando así las consecuencias de dicho "accidente". Este caso se refirió al trabajador social para la acción pertinente.

El tratamiento para estos

24 Opphfa

pacientes está a cargo de profesionales de la salud mental y encontramos sólo cinco enfoques terapeúticos documentados en la literatura, a saber: el psicodinámico, el de intervención familiar, el

· enfoque de modificación conductual, una combinación del enfoque de intervención fam:iliar y del conductual y, por último, el de tipo farmacológico (Thompson, 1988). Cuando además del mutismo hay problemas del habla o del lenguaje, se refiere el paciente al patólogo del habla y lenguaje.

Respecto al enfoque farmacológico es importante conocer que se utilizan antidepresivos como el Phenelzine y Fluoxetine. los cuales han resultado beneficiosos para el manejo de la condición en investigaciones realizadas por Goldwyn y Winstock (1990) en aquellos casos en que los otros tratamientos no fueron beneficiosos.

Referencias

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Wilkins, R. (1985). A comparison of elective mutism and emotional disorders in children. British Journal of Psychiatry. 149: 198-203.

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Un instrumento para medidas objetivas del tono de voz

Este instrumento lleva años con nosotros. Dice un refrán que el que no sabe es como el que no ve. Gracias a la colega Leda. Carmen Ana Ramos, vi el instrumento por primera vez en una convención de OPPHLA. Dos años más tarde logré adquirirlo gracias al firma Puerto Rico Instruments Supply and Services, en Yauco y obtuve un modelo superior.

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Esto le facilita grandemente la tarea a los colegas

cuyos oídos "no son musicales" o no están bien entrenados. También le facilita la tarea a aquellos que no logran dominar el "keyboard" ni el "pichpipe" en la evaluación y rehabilitación de trastornos en la voz.

De mi parte recomiendo esta joya a todo colega ortofonista que interese evaluar objetiva, seria y profesionalmente el parámetro de tono en la evaluación de disfonías. El

tiempo de escribir al lado "tono adecuado" o "no adecuado" ya pasó. Es menester ser específicos en cuanto al tono y octava del paciente.

Este instrumento tiene un alcance de 4 octavas, con frecuencias de 65Hz a 988Hz (C2-B5). Esto es glorioso. Es tener un "keyboard" en un instrumento de 7.5 pulgadas de ancho y 1.4 pulgadas de alto. Viene en un estuche gris, con cuatro baterías AA y un cable para enchufar. Incluye también en la misma unidad un metrónomo electrónico para utilizarse con pacientes disfémicos. Es, además, muy liviano ya que pesa como libra y media.

Tomás Febo El autor es patólogo del

habla y lenguaje.

Clínica de Audiología c:}f eabo: c/lll. !B'ta1Jo, c/lll.c)., CCC.di

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Oppftfa 2s

Tratam ·1ento de la dl'1sfag·1a en incluirlosiguiente:elalar- 1 ~=ii::e~i.~~:1/:~:~:za; estabilización simétrica y estable de los hombros con disosiación

escápulo-humeral; alarga­ miento simétrico del tronco; posicionamiento neutral, estable y simétrico de la pelvis; estabilidad de las caderas con abducción neutral y rotación;

posicionamiento estable y simétrico de los pies en una

superficie.

~as ~etas del tratamiento de neot1ato a la disfagia dependen del ;;,,/ resultado de la evaluación comprensiva que se le haga al infante o recién nacido, incluyendo los estudios radiológicos.

Un factor importante a considerar es si el desorden es congé"'.to o adquirido con ~ el propósito de desarrollar ~ objetivos adecuados a la edad de desarrollo del infante (Christensen, 1989). La alimentación y la rehabilitación del tragado es diferente en infantes con condiciones congénitas debido a que se le trabajará en destrezas y en modificaciones a sus patrones anormales de alimentación que deberán procesarse o "aprenderse" en un sistema nervioso defectuoso (Christensen, 1989).

Hay otros aspectos relevantes a considerar cuando se trabaja con infantes prematuros o con problemas oromotores, a saber:

I . reconocer la mécanica normal del tragado

2. posicionamiento y cambios postural es

3. modificaciones en la consistencia, textura, temperatura y sabor de los alimentos

4. adaptaciones al equipo que se usa

5. estimulación sensorial 6. estrategias oromotoras 7. orientación a padres 8. establecer requerimientos

calóricos

26 Oppfzía

Alvin Millón Fuentes

y Comen Melisa

Colón Marrero

Millán Fuentes es patólogo del habla y lenguaje; Colón Marrero, terapista del

habla.

9. mejorar el control respiratorio I O. normalización de la respuesta

olfatoria a la comida. Debemos enfatizar los aspectos

de posicionamiento y estimulación sensorial en nuestro tratamiento. La posición óptima del cuerpo es importante para facilitar la actividad oromotora de forma organizada y coordinada (Alexander, 1987). El posicionamiento adecuado debe

Aspecto sensorial

Las propiedades sensoriales de los alimentos pueden facilitar o no los movimientos orales normales durante la alimentación (Morros y Klein, 1987). Por ejemplo, las temperaturas frías y el contacto leve frecuentemente aumentan el tono adversamente en runos con hipertonicidad e hipersensibilidad. Para entender mejor este aspecto de la intervención definiremos integración sensorial y ofreceremos guías generales de intervención para neonatos; describiremos las dificultades del infante prematuro, los problemas de alimentación comunes en estos y discutiremos técnicas para mejorar la función oro motora. La integración sensorial es la

habilidad de organizar y procesar la información que nos llega a través de los sentidos de manera que se pueda producir una respuesta adaptativa. Los déficits en la integración sensorial pueden resultar en rezago en el planeo motor, en las destrezas motrices, tanto finas como gruesas,

pobre lapso de atención, defensas táctiles, dificultades en el manejo de la lengua y de las destrezas visoespaciales. Los niños con problemas de integración sensorial tienen riesgo de presentar problemas de auto regulación, de alimentación y académicos.

Las dificultades sensoriales ocurren cuando el sistema nervioso central no controla ni procesa la cantidad de información necesaria en un nivel cómodo para el niño. La capacidad sensorial normal se obtiene mediante la combinación de:la habilidad de los órganos sensoriales para reducir el "input " sensorial, el control total de la cantidad de información procesada por el cerebro, la habilidad del cerebro de percibir o interpretar el mensaje sensorial

Estimulación oromotora El Dr. James Bosma (1973,

1974) acuñó el término "oral sensorium" para describir que la cavidad oral está preparada, primariamente, para la exploración del ambiente y, secundariamente, para tomar alimentos y substancias. La mayor parte de las fibras sensoriales nerviosas se encuentran en la boca en comparación a cualquier otra parte del cuerpo. El infante normal activa su sensibilidad oral a través de la exploración del ambiente. Se requiere que las diversas partes de la boca se relacionen una a la otra en el nivel sensorial para coordinar su función. En general debemos observar lo siguiente:

l. ¿existe control de cabeza?

¿cuál es la calidad? 2. ¿participa la cabeza en el

alineamiento corporal? 3. ¿existe movilidad lateral del

cuello? 4. ¿existe alargamiento de la

parte posterior del cuello? 5. ¿puede la cabeza moverse

fácilmente en flexión capital? 6. ¿se mueven los hombros

junto con la cabeza? ¿se sugieren patrones de compensación?

7. ¿existe diferencia entre los dos lados del cuerpo? ¿puede reflejarse en la boca?

8. ¿se elevan los hombros sincronizadamente? ¿ existe compensación?

9. ¿existe movimiento bilateral de la escápula?

10. ¿existe producción de sonidos?

11. ¿los cambios en el patrón respiratorio cambian el volumen de su voz?

12. ¿los movimientos repetitivos están acompañados por sonidos? (sugiere automaticidad de los patrones respiratorios)

13. ¿existen patrones articula­ torios específicos?

14. ¿ocurren cambios en el tono facial en los gestos o retracción?

15. ¿ utiliza el niño la boca para manejar la comida adecuadamente?

16. ¿ está cerrada la boca durante las transiciones posturales?

17. ¿se resiste el niño a que le limpien la boca o la naríz?

18 .¿existe asimetría mandibular? 19 .¿participa la boca en las

expresiones faciales? 20.¿se mueve la boca junto con

la lengua?

Pasos generales de intervención l. Proveer soporte al cuerpo.

Alineamiento apropiado de la cabeza., cuello y tronco, eliminando los efectos de la gravedad

2. Utilizar cuñas 3. El contacto inicial puede ser

tan simple como colocar sus manos en los cachetes para revelar qué pasa dentro de su boca. La organización del área externa oral prepara, indirectamente el trabajo adentro.

4. Se debe reducir la cantidad de información multisensorial con la cual el niño debe lidiar en el ambiente de alimentación. Usar música, reducir distracciones visuales y auditivas ( optimizar el ambiente).

5. Introducir actividades que promuevan la estimulación vestibular lenta en niños con defensas táctiles.

6. Evaluar la presencia de reflejos orales.

7. Los estímulos se presentan primero en el área distal a la boca y luego se van moviendo hacia los labios, encías y lengua. Cuando se produce una respuesta lenta o negativa a este proceso deben estimularse aantes los brazos y la cabeza.

8. Debe anotarse el punto donde se produce el reflejo de vómito y la magnitud del mismo cuando se estimula dentro de la boca.

9. Cambie la temperatura del bebé para alertarlo.

10. Si el bebé no puede tomar grandes contidades de leche , ofrézcale meriendas frecuentes.

11. Preste atención al aspecto fisico, sensorial y comunicológico del niño antes de introducir la mamila y ubíquelo en posición

Oppnía 21

flexionada con la quijada levemente metida hacia el cuello.

12. Asista con sus manos los cachetes mientras se sostiene la botella con el propósito de ayudar al niño a integrar información sensorial múltiple.

13. Meza al niño en sus brazos, brínquelo suavemente y camine

rítmicamente mientras los sostiene Ej: suba y baje escaleras

Infantes Prematuros Los niños prematuros están en

alto riesgo de tener problemas de alimentación debido a su inmadurez neurológica. El uso prolongado de tubos endotraqueales para la

zs Oppnía

ventilación mecánica puede aumentar la cantidad de extensión del cuello y de la cabeza usada por estos niños, dejando su boca hipersensitiva y desorganizados sus patrones de chupado-tragado primarios.

El uso de tubos nasogástricos y orogástricos puede posteriomente desorganizar el mecanismo alimenticio. Los problemas de estos infantes varían de acuerdo a su edad gestacional y a las complicaciones que hayan tenido.

Problemas comunes de alimenta­ ción en infantes prematuros

Estos infantes presentan una serie de problemas que los predisponen a problemas de alimentación. En primer lugar la inmadurez neurológica, el tono muscular anormal, la falta de estabilidad del cuello, de los hombros y del cuello. Presentan también patrones extensores exagerados de movimiento, debilidad generalizada que se refleja en falta de energía para consumir suficiente alimento, ganan peso con dificultad, con disminución del volumen de grasa en los cachetes ( que forma las'tsucking pads" que ayudan al chupado) Presentan también ausencia de los reflejos orales y disminución de la movilidad de la lengua e irritabilidad, hipersensibilidad oral debido a la entubación y desorganización de los patrones de chupar- tragar- respirar.

Existe una variedad de descripciones en la literatura referente a los reflejos orales anormales más comunes en niños con problemas de alimentación.

Wolkinger (1988 ) describe seis reflejos orales que pueden considerarse parte de la maduración orofaríngea del infante normal a saber:

Técnicas para mejorar el control y el movimiento de la quijada

"jaw thrust"

"tongue thrust"

retracción labial

"tonic bite"

retracción lingual

regurgitación nasal

• extensión fuerte de la lengua hacia abajo de la mandíbula.

• protusión fuerte de la lengua, (se considera parte del patrón de chupado-tragado hasta los 18 meses)

• el labio superior parece empujado hacia arriba y los labios se retraen como en una sonrisa

• al tocar las mejillas, los dientes y encías se unen fuertemente por varios segundos

• la lengua se posiciona hacia la faringe con un alcance limitado de movimiento

• flujo hacia la parte superior de la cavidad nasal de líquidos y comida semidigerida

-Dar masaje desde la parte posterior de la quijada hacía el frente. -Dar toquecitos firmes debajo de la quijada. • Posicionar el cuerpo en flexión -Estabilizar la quijada mientras se le alimenta colocando el dedo debajo de la quijada.

Técnicas para mejorar la posición y el movimiento de la lengua

Es importante el manejo de estos reflejos mediante el uso de estrategias oromotoras adecuadas y a tono con las necesidades observadas durante el proceso de evaluación.

-----Técnicas para mejorar la/unción oromotora Técnicas para mejorar los reflejos orales:

l. Para reducir el reflejo de mordida 2. Para reducir el reflejo de vómito

3. Para mejorar la apertura y el reflejo de "rooting"

4. Para mejorar que el bebé lleve las manos a la boca

-Frote las encías en sus cuatro cuadrantes y espere que trague.

-Utilice presión firme cuando lo toque. -Dé masajes en las mejillas de forma circular. -Coloque un poco de leche en el dedo y dé masaje dentro de las mejillas. -Frote las encías con un poco de leche utilizando el dedo o la mamadera. •Gradual y firmemente frote la lengua desde la parte posterior hacia el frente en la parte central de la lengua. -Camine hacia atrás en la lengua.

-Toque los labios con la botella, los dedos o la mamadera y espere que la boca abra. -Coloque una pequeña cantidad de líquido en el labio y espere que abra la boca y posiblemente chupe. -Presione firmemente la palma de la mano del bebé ("palmomental reflex").

-Acurrucarlo o envolverlo. -Mantenerle los hombros y brazos hacia el frente -Ayüdelo a llevar sus manos a la boca para consolarlo.

-Dé masajes a las mejillas y labios. Aplique presión uniendo los labios. -Dé golpecitos en los labios. -Aguante la mejilla y hale la mamadera hacía el frente -Dé soporte a a la quijada. -Manténgale la cabeza flexionada hacia el frente y la quijada levemente flexionada hacia el cuello.

Técnicas para mejorar la coordinación

-Utilice las técnicas de lengua, quijada y labios. -Disminuya todos los estímulos externos. -Si el niño tiene de 3 a 4 meses o es mayor, bríndele una distracción, sobre todo si se le hace difícil imitar. -Provea ritmo con movimiento. -Determine el ritmo del bebé y trate de imponer un ritmo dependiendo del nivel de destrezas. Por ejemplo, dé toques con la mamadera en los labios, espere un poco, remueva la mamadera hasta que el bebé trague. • Haga pausas cuando el bebé esté desorganizado o jadee.

Opphía 29

• Imponga pausas en el momento de alimentación. • Experimente con diferentes mamaderas. Comience con una mamadera para recién-nacidos cuando el chupado es débil o el bebé se fatigue. Haga un corte en forma de cruz en la mamila ya que esto disminuye el riesgo de aspiración. -Un bebé con padecimientos cardiacos podría chupar mejor cuando su posicionamiento esté en extensión. • Agarre al bebé e inclínelo en un ángulo de 45°.

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.;Pi:zhetl, Gf/lo8rf~111tll: ~lhtrlorio @-11.é.~. ~,,a,41o,.

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-- Otoacoustic Emissions. Clinical Applications.

Theodores J Glatt/e, Martin S. Robinette , Editores (Thieme , 1997 New York)

Los editores recogen en este libro la experiencia y el conocimiento de una serie de profesionales dedicados al trabajo con las emisiones otoacústicas. Dividen el libro en cuatro partes y 14 capítulos, que cubren desde la función coclear hasta la instrumentación.

La primera parte ( capítulos 1 y 2) pone en perspectiva la historia y la naturaleza de las emisiones, define los diferentes tipos, como se registran, la tec­ nología que usan, su relación con el umbral audiométrico y los futuros desarrollos relacionados. Luego dedica un segundo capítulo a la revisión de la función coclear.

En la segunda parte ( capítulos 3-6) se ocupa de los diferentes tipos de emisiones por separado ( espontáneas, transitorias, producto de distorción) así como de la explicación del concepto de supresión de la emisiones transitorias.

La tercera parte ( capítulos 7 al 12) se dedica al examen de las diferentes poblaciones para las cuales las emisiones

son de utilidad. Examina el efecto de los problemas de oído medio en la gene­ ración de las emisiones, compara el resultado audiométrico con el resultado de cada tipo de emisión, la relación de los productos de distorción y las pérdidas auditivas sensorineurales, su contri­ bución al diagnóstico diferencial de problemas retrococleares, los progra­ mas de cernimiento neonatal con emisiones otoacústicas y por último la utilidad de las emisiones en la evaluación de niños.

La cuarta y última parte del libro ( capítulos 13-14) se dedica a la instrumentación. Revisa las alternativas instrumentales existentes y las considera­ ciones sobre la grabación o registro de las emisiones.

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Neuroaudiology

Frank Musiek, Jane A. Baran, Marilyn Pinheiro (Singular Publishing Group, Inc., 1994, 277 págs.)

Este libro, nos dice Frank Musiek en el Prefacio, fue escrito para proveer un texto comprensivo de los desórdenes neuroau­ diológicos basándose en el estudio de casos. Se provee información básica sobre una amplia gama de desórdenes del sistema auditivo central y del nervio auditivo y se discuten las pruebas que pueden utilizarse con individuos con lesiones sospechadas o conocidas del sistema auditivo. Más aún, se demuestran relaciones entre las pruebas neuroaudiológicas y sus correlacionados anató­ micos. Los casos que presentan tienen como meta lo siguente:

1. Interesar al lector en la neuroaudiología mediante el detalle de casos representativos 2. Aumentar el conocimiento del lector sobre los desórdenes que pueden afectar el sistema auditivo central y el nervio acústico. 3. Exponer al lector a una gran variedad de procedimientos tal y como se emplean en los casos individuales. 4. Ofrecer al lector las hipótesis, experiencias e interpretaciones de los autores para cada caso.

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Oppft[a 3t

diológicos.. Su libro describir el libro. En el anterior Central Auditory segundo hacen el censo de Disorders, es una muestra pruebas audiológicas, tanto de su expertiz. conductuales como elec-

El libro está disefiado trofisiologicas que se para las necesidades de utilizan en el diagnóstico diferentes poblaciones, de lesiones centrales. En teniendo en cuenta particularmente a los estudiantes, a quienes pretende interesar en el estudio de la neuroau­ di o lo gí a, Lo hace presentando casos con los más diversos resultados corroborativos provenien­ tes de otras disciplinas como la radiología. Es también un libro de referencia para los clínicos, los maestros y finalmente para los investigadores del tema.

Los autores dividen el libro en 11 capítulos. El primero lo dedican a introducir el tema y a

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los subsiguientes capítulos presentan las lesiones de las diferentes partes del sistema nervioso, desde el nervio acústico, hasta el cuerpo calloso, pasando por el tallo cerebral.

Presentan, en un lenguaje sencillo, las diferentes lesiones asociadas a cada sitio anatómico, sus síntomas, la incidencia y las implicaciones audioló­ gicas, así como las pruebas diagnósticas necesarias tanto auditivas r.!!!!!.=======~~===========:\ como radiológicas.

Respecto a este libro nos dice James Jerger en

Evaeuación. tt:atamiento IJ consuetot:ía a niños

con pt:obtemas de habea IJ eengua¡e, de

neut:odesat:t:c,eeo IJ desót:denes

miojuncionaees dee mecanismo ot:omotot:

,Ave . .Amét:ico Mit:anda 1663

.Eas .Eomas, 5, 'J 00917

C[eeébono ?83!?092; ?6?/4404

las primeras páginas " es muy importante por dos razones: porque relaciona la ejecución en las pruebas conductuales [ i.e. audioló­ gi cas] con lesiones conocidas del sistema nervioso central y porque lo hace de la mejor manera que conozco: la presenta­ ción de casos" . Y añade que la importancia de la

información presentada ·ct " . resi e en que ... s1

queremos entender los problemas de procesa­ miento de un vasto número de niñ.os y ancianos que generalmente tienen lesiones no circumscritas y poco definidas debemos empezar con un cuadro claro del perfil audiológico de dichas lesiones".

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