““Evaluación clínico-analítico-TomográficaEvaluación clínico-analítico-TomográficaDe las pancreatitis agudas- GravesDe las pancreatitis agudas- GravesIngresadas en UCI en H. Insular”Ingresadas en UCI en H. Insular”

La Coruña, 27-31Mayo/2010La Coruña, 27-31Mayo/2010

PANCREATITIS AGUDA: reto diagnóstico

Manifestaciones clínicas, funcionales e histopatológicas.

–Acceso anatómico

–Estudio epidemiológico

–Evaluación pronóstica: múltiples sistemas.

–Mortalidad elevada para una enfermedad aguda.

–Alta tasa de recidivas

PANCREATITIS AGUDA: reto diagnóstico

OBJETIVOS

1. Determinar el valor pronóstico de los signos T.C en la

evolución de la pancreatitis aguda.2. Identificar mediante T.C las presentaciones clínicas con

mayor riesgo de complicación evolución desfavorable y muerte.

3. Comparar la precisión pronóstica del TC frente a las escalas clínico-analíticas.

4. Determinar la posible contribución del TC en establecer criterios terapéuticos.

2000-2006- Prospectivo – 313 Pacientes-19% UCI2000-2006- Prospectivo – 313 Pacientes-19% UCI34% Leve//65,6% Grave34% Leve//65,6% Grave

Datos clínicosDatos clínicosfiebreÍleo

blumberg

Escalas clínico-analíticasEscalas clínico-analíticasRanson

Apache-IIBalthazar-Indice CT

Parámetros AnaliticosParámetros Analiticos PCR-A2 macroglobulinaAlbúmina

DISEÑO DEL ESTUDIO CLINICO-METODOS

Distress RespiratorioSepsisshockInsuficiencia RenalCirugía

Variables de GravedadVariables de Gravedad

PROTOCOLO-CT

Tecnica+contraste i.v.Cortes Selectivos pancreáticos

3mm. Abdomen 5mm. Pico Arterial <35 segundos

Density PancreáticaMorfología- Indice CT

ColeccionesComplicación Vascular

necrosis Pancreática Necrosis Grasa Índices Tomograficos

S-INH-HillGRADE-INDIC

TC

MATERIAL Y METODOS

PseudoquistesAbscesosNecrosis InfectadaFÍstulasCirugía

Resultados:Apache-IICOMPLICACIONES SISTÉMICAS

C.GENERALESAPACHE-INGMEDIA PAT

APACHE-48HMEDIAPAT

I.RENAL 7.78 9.46SHOCK 7.67 9.55

DISTRESS-RESPIR

7.72 9.27

DERRAME-PLEURAL.

6.87 7.75

SEPSIS 6.55 7.27ALT.MTBOLICAS 7.35 8.87

MEDIAGRUPALTOTAL

6.14 6.53

Apache-II>8-ADM/48H=70,58%

COMPLICACIONES GENERALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

SEPSIS10730%

DERRAME PLEURAL

8724%

DISTRESS RESPIRAT.

5114%

SHOCK349%

I.RENAL50

14%

ALT. METAB.319%

EVOLUCION FINALEVOLUCION FINAL

favorable

34,4%%

desfavorable

65,6%%

exitus

19,7%

Cirugía

37,7%

Resultados:complicaciones generalesResultados:complicaciones generalesíndices tomográficosíndices tomográficos

C.GRALES INDICTC HILL S INHI.RENAL 4,30 4,10 4,62 27,21SHOCK 4,52 4,05 4,94 30,12

DISTRESS RESP 4,47 3,98 4,64 29,18DERRAME PL. 4,57 4,13 4,71 27,03

SEPSIS 4,10 3,67 4,15 23,99ALT.METABOLIC 4,64 3,64 4,83 32,45MEDIA GRUPAL 2,48 2,37 2,68 17,97

82,35% Grade E y Hill>447,05% Indice TC>4

0

1

2

3

4

5

C hoque

NO SI

INDICE TC Y HILL -SHOCK

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

CHOQUE

IDIC

TA

C

NO SI

Indictc según choqueIndictc según choque

Indice-TC y Hill según choque

Hill según choqueHill según choque

Necrosis PancreáticaNecrosis PancreáticaCaracterísticas-Valor pronósticoCaracterísticas-Valor pronóstico

Frecuenciaúnicamente el 16.43% al ingreso y el 20.36% a las 48 horas=56 casos.

Localización CUERPO>cuello>cola>cabeza

Extensión (>30%) sólo en 3 casos>30-50% 5 casos->50%

sin valor pronóstico

Densidad media y máxima pancreáticasignificativa-complicaciones generales

-Pseudoquiste + Fístula

46,43%

13,76%

46,43%

11,01%

32,14%

7,34%

50%

10,55%

76,79%

20,18%

76,79%

29,36%

33,93%

5,5%

0

10

20

30

40

50

60

% CASOS

PSEUDOQ. I. RENAL SHOCK DISTRESS DERRAME SEPSIS ALT. METAB.

NECROSIS PANCREATICA - COMPLICACIONES LOCALES Y GENERALES

CON Necrosis Pancreática

SIN Necrosis Pancreática

47,95%

10,45%

15,07%

1,99%

19,18%

2,49%

41,1%

9,95%

32,88%

4,98%

38,36%

11,44%

68,49%

18,41%

79,45%

24,38%24,66%

6,47%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% CASOS

PSEUDOQ. FÍSTULAS ABSCESO I. RENAL SHOCK DISTRESS DERRAME SEPSIS ALT. METAB.

NECROSIS GRASA - COMPLICACIONES LOCALES Y GENERALES

CON Necrosis Peripancreática

SIN Necrosis Peripancreática

DISTRIBUCION ANATOMICA DE LAS COLECCIONES

Saco menor73

17%

Intra pancreatico

317%

Derrame pleural

7117%

Retro peritoneal

11227%

Intra peritoneal

11928%

Flanco154%

VALOR PRONOSTICOVALOR PRONOSTICO

Presencia de coleccionesPresencia de colecciones

52,91%

Flanco

21,3%

Saco menor

-17%

REPERCUSION ORGANOS VECINOSREPERCUSION ORGANOS VECINOS

Distribución de Distribución de frecuenciasfrecuencias

(orden decreciente)

gástricai.delgadoHígado-bazocolonvascularVía biliar

Valor pronósticoValor pronóstico::

Colon (90,1%)Colon (90,1%)estómagoestómago

Flanco (21,3%)Flanco (21,3%)

PSEUDOQUISTEABSCESO

SEPSIS

PANCREATITIS AGUDA GRAVEPANCREATITIS AGUDA GRAVE

Resultados:análisis multivarianteAbsceso pancreático

VARIABLEODDS-RATIO

ESTÓMAGO 43.47COLON 25FIEBRE 16.94RANSON 48HORAS

0.41

NECROSISPANCREATICA

0.10

Resultados:análisisResultados:análisis multivariantemultivarianteInsuficiencia renal y ShockInsuficiencia renal y Shock

VARIABLEODDS-RATIO

MorfologiaAtrofica

13.69

IrritaciónPeritoneal

5.02

Ranson48horas 4.50Hong-Kongingreso

4.42

Afectacionhigado-bazo

3.81

Hill 1.38Albúmina48Horas

0.72

VARIABLEODDS-RATIO

Colección Hemorrágica 20.40Derrame Pleural 4.76Necrosis Peripancreática 3.55Ranson48horas 2.76

Resultados:análisis multivarianteResultados:análisis multivarianteDistress respiratorio y SepsisDistress respiratorio y Sepsis

VARIABLEODDS-RATIO

NecrosisPancreática

10.30

NecrosisPeripancreatica

10.25

Derrame Pleural 4.80Afectacionhigado bazo

4.71

Ranson48horas 2.60Apache48horas 1.32

VARIABLEODDS-RATIO

Densidadcabezapancreatica

12.65

IrritaciónPeritoneal

7.35

Fiebre 7.04Diabetes 5.46Colon 3.86Íleo 2.42Grado TC 1.53Proteina C 48Horas

0.99

Resultados:análisis multivarianteResultados:análisis multivarianteNecrosis infectadaNecrosis infectada

VARIABLEODDS-RATIO

Número decomplicaciones

2.15

P umbral =0.920S=87.4%E=84.6%

Resultados:análisis multivarianteResultados:análisis multivarianteEvolución final y exitusEvolución final y exitus

VARIABLEODDS-RATIO

NECROSISPANCREATICA

25

AFECTACIONHIGADO O BAZO

5.37

NUMERO DECOLECCIONESNUMERO

2.88

COMPLICACIONESSISTEMICAS

1.43

VARIABLEODDS-RATIO

VIH POSITIVO 14.28RANSON 48 HORAS 2.72NÚMEROCOMPLICACIONESSISTEMICAS

2.45

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

TCNECDRE

Nº

Com

plic

acio

nes

NO SI

0

1

2

3

4

5

TCNECDRE

HILL

NO SI

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 TCNECDRE

IDIC

TA

C

NO SI

Necrosectomía y/o drenaje quirúrgicoNecrosectomía y/o drenaje quirúrgico

CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. El T.C demostró evaluar adecuadamente la situación

morfológica y orientar las complicaciones sistémicas.2. Los índices tomográficos demostraron diferencias

estadísticamente significativas respecto a las complicaciones loco-sistémicas.

3. Se propone una regla de clasificación pronóstica, índices tomográficos >4, permiten clasificar a los pacientes como “de riesgo.

4. La presencia de colecciones resultó una variable pronóstica independiente en la evolución final. El contacto directo con el colon, estómago y bazo fueron variables predictoras de riesgo muy significativas especialmente en las complicaciones locales y en la sepsis.

5. El TC demostró haber orientado adecuadamente el tratamiento quirúrgico y se demostró correlación radio-quirúrgica.

6. La Clasificación de Van Kemmell y el número de órganos que marcaron el fallo sistémico obtuvieron Valor Predictivo para Mortalidad.