© castelldefels agents de salut (casap) - agefecagefec.org/documentos de...
TRANSCRIPT
© Castelldefels Agents de Salut (CASAP) Av. Ciutat de Màlaga, 18-20
08860 Castelldefels (Barcelona)
Primera edició, setembre de 2007
Dipòsit legal: B-29.807-07
ISBN: 978-84-690-8185-3
Imprimeix: Elements Gràfics SCP
Tirada : 500 exemplars
Revisió lingüística: Miquel Agut i Riera
Autors Bosch Romero, Emilia
Brugués Brugués, Alba
Mateo Viladomat, Enric
Peris Grao, Antoni
Revisors Arcas Ferre, Marta
Ayllón Muñoz, Josep
Bardina Cabrera, Clàudia
Casado Montañés, Isabel
Fernández Delgado, Maite
Garcia Tristante, Daniel
González Azuara, Silvia
Hernández Escriche, Carmen
Jareño Sanz, Mª José
Malo Verde, Agustina
Mallol Oliva, Montse
Manzotti, Carolina
Martín Cardizales, Ruth
Moya Alpuente, Rosa
Moya Calaf, Griselda
Mulero Madrid, Anna
Navarro Márquez, Ana Isabel
Noguera Argelès, Mª Antònia
Osuna Gomera, Yolanda
Pavón Rodriguez, Paqui
Peroy Mestre, Àngels
Rodríguez Hernández, Yolanda
Sanavia Guerrero, Marta
Sánchez-Amat, Meritxell
Sancho Domènec, Laura
Tàpia López, Montserrat
Torres Roca, Dolors
Urbano Fernández, Mercedes
Valls Foix, Roger
Vilalta García, Susana
Zamorano Ologaray, Pablo
Col�laboradors Alviarez Mendoza, Antonio
Baba Mohadem, Zeki
Baiget Ortega, Andreu
Burgos Casado, Sònia
Capdevila Zarco, Joan Josep
Conejero Romagosa, Jaume
Dicono Leys, Susana
Echesabal Vila, Mildrey
Fernández Rodíguez, Raquel
Gascón Ferret, Jordi
Ibáñez Mancebo, Sandra
Lozano Hoyos, Àngela
Madrid Ramón, Miguela
Marimón Virgili, Eva
Martí Aguasca, Tino
Nivela Mosquera, Alberto
Prunera Badosa, Núria
Quesada Macias, Oriol
Sánchez Cruz, Lydia
Santana Cabrera, Imma
Sebastián Mesa, Cristina
Sevillano Palma, Victòria
Tello Pérez, Alicia
Tormo, Paula
autors
Autors 5
Índex 7
Pròleg 9
Presentació 11
Introducció 13
Carta de compromís 15
Circuit d’atenció a les demandes 17
Registre a la història clínica 19
Problemes de salut Anticoncepció d’emergència 23
Aturada cardiorespiratòria 25
Convulsions 27
Cremades 29
Congestió nassal 31
Diarrea i vòmits 33
Dolor testicular 35
Dolor toràcic 37
Ferida infectada 39
Ferida oberta 41
Gota 43
Herpes 45
Insolació 47
Lesions oculars 49
Lesions orals 51
Mal de cap 53
Mal de coll 55
Mal d’esquena 57
Mal d’oïda 59
Mal de panxa 61
Mal de queixal 63
Mareig 65
Molèsties a l’orinar 67
Mossegades d’animals 69
Mossegades d’animals verinosos 71
Ofeg 73
Pèrdua de consciència 75
Picada de medusa 77
Picada de peix aranya 79
Picada d’insectes 81
Punxada de garota 83
Reaccions al�lèrgiques 85
Sagnat 87
Traumatisme 89
Traumatisme cranial 91
Varicel�la 93
Voltadits 95
Guia de fàrmacs Analgèsics i antitèrmics 99
Antibiòtics 101
Tractaments tòpics 103
Altres 105
Annexes Escales del dolor 109
Projeccions radiològiques 111
Valoració d’infermeria 113
Valoració neurològica 115
Bibliografia Articles, llibres i webs 119
índex
El Govern de la Generalitat de Catalunya, mitjançant el Departament de Salut, ha
establert un comprimís ferm en posicionar l’atenció primària i la salut comunitària
com un dels eixos de modernització i innovació del sistema sanitari a Catalunya.
Avui, com a conseqüència de l’arribada de nous ciutadans d’arreu del món i de
l’augment en la natalitat i en l’esperança de vida; a ningú li és estrany sentir parlar
d’un increment de la població, d’una major demanda d’atenció sanitària i d’unes
expectatives elevades vers a aquesta atenció. També estem sent testimonis de
canvis en les estructures i els nuclis familiars, i modificacions dels rols dels seus
membres.
No es pot donar resposta a la situació actual només amb els instruments i mitjans
organitzatius emprats durant els darrers vint anys. Davant de nous reptes es
requereixen noves iniciatives que conjuguin les necessitats i demandes de la
població, el progrés científic i els avenços competencials dels professionals que
proveeixen atenció sanitària al nostre país. Qualsevol sistema sanitari que vulgui
utilitzar eines modernes per millorar-ne la seva efectivitat i eficiència ha d’incloure i
reconèixer el desenvolupament complert de les competències dels diferents
col�lectius de professionals de l’atenció primària tot garantint el treball en equip,
l’eficiència, la sostenibilitat i la qualitat de l’atenció. És per aquest motiu que els
sistemes sanitaris més capdavanters, han identificat i reconegut el paper de la
infermera com a un agent de salut fonamental i un element clau en els processos
de gestió de la demanda, en el marc d’un treball en equip amb la resta de
professionals de l’atenció primària.
És per a mi una satisfacció presentar aquesta iniciativa de l’equip d’atenció
primària de Can Bou on, a través d’un treball multidisciplinari i fonamentat en
l’evidència científica, s’ha elaborat la “Guia d’Intervencions d’Infermeria a
Problemes de Salut” com un instrument més per a la gestió operativa de la
demanda assistencial d’aquest centre d’atenció primària.
Vull agrair l’esforç dels professionals que han treballat en aquesta guia, desitjant
que la seva implantació assoleixi els objectius de gestió eficient de la demanda sota
paràmetres de qualitat.
H. Sra. Marina Geli i Fàbregas
Consellera de Salut
Generalitat de Catalunya
pròleg
Un dels objectius prioritaris de l’atenció primària de salut al nostre país és assolir la
màxima resolució dels problemes plantejats per la població amb la millor
accessibilitat. Evidentment, l’Equip d’Atenció Primària Can Bou no n’és una
excepció. Per aquest motiu, el Consorci Castelldefels Agents de Salut (CASAP) ha
desenvolupat aquest projecte que ara us presentem.
El document “Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut” és el fruit d’un
ambiciós projecte d’equip. D’una banda, ressalta l’ús de l’evidència científica a
tots els nivells dels processos diagnòstics i terapèutics. D’altra banda, agilitza el
procés assistencial de les anomenades demandes espontànies. Finalment, afavoreix
la integració dels professionals d’atenció a l’usuari en el procés assistencial, atès
que estableix prioritzacions a l’hora d’atendre als pacients i explicacions en
llenguatge planer de diversos termes clínics.
Són guies basades en diversos documents amb rigor científic i, a l’hora, eines per
facilitar la resolució de problemes per part dels professionals d’infermeria. Durant
molts anys, els metges de família hem fet un esforç per demostrar que la nostra
activitat tenia lloc en un marc de coneixements i d’habilitats equiparable al dels
especialistes hospitalaris. Hores d’ara, el més freqüent és que diabetis, mpoc o les
berrugues, de molts possibles exemples, siguin diagnosticats i tractats per
especialistes en medicina familiar i comunitària. En la conjuntura actual són les
infermeres els professionals de referència per resoldre diferents problemes de salut
aguts, tant per agilitzar la resolució com per ser professionals amb competències
demostrades per resoldre les diverses situacions que se’ns plantegen a l’atenció
primària de salut.
Aquestes guies són, doncs, una eina per facilitar la tasca al conjunt de professionals
i per millorar la capacitat resolutiva de l’atenció primària. Confiem us resultin
clarificadores i interessants.
Antoni Peris i Grao
Metge de Família - Director Gerent
Centre de Salut Can Bou
presentació
L’alta resolució per part de la infermera a problemes de salut guanya cada vegada
més pes en les prioritats de polítiques de gestió i planificació dels centres d’atenció
primària.
Les infermeres, d’aquí i d’altres països, han iniciat accions encaminades a potenciar
el paper de la professió en l’atenció a problemes aguts amb l’objectiu de convertir-
se en la porta d’entrada al sistema sanitari i, també, en la resposta definitiva a gran
part de les demandes que presenta la població. Cal adaptar l’activitat i la
capacitat de resolució de la infermera d’atenció primària a aquestes demandes
per tal d’augmentar l’eficiència i sostenibilitat del sistema.
Aquest projecte pretén facilitar a tots els membres de l’equip l’ús d’una
metodologia consensuada en els circuits, presa de decisions i intervencions segons
l’evidència científica disponible i els instruments metodològics d’infermeria. Per a
portar a terme la gestió de la demanda de forma eficient i operativa s’ha de
coordinar l’actuació de la infermera, que atén la consulta d’atenció a les visites
espontànies, amb la recepció de l’usuari per part de l’equip d’administratius i
l’equip de metges de família.
Per consens del grup de treball i amb la resta de l’equip, s’han triat una sèrie de
problemes de salut que passen directament a la consulta d’atenció espontània. La
infermera, desprès de fer-ne la valoració, pot donar al malalt el tractament adient
(cura, consell, fàrmac...) o bé citar-lo perquè el professional de referència (metge o
infermera) li faci el seguiment.
Altres problemes de salut, quan es consideren com a urgències, passen a la
consulta d’atenció espontània de forma directa, on els valorarà la infermera. La
seva primera actuació serà l’anamnesi, seguit de la valoració i l’actuació segons la
guia. Posteriorment, es posarà en contacte amb el metge de guàrdia que valorarà
quina serà l’actuació o bé reconvertirà la visita, dins l’agenda del metge, en
espontània o cita prèvia si no té criteris d’atenció immediata.
Com s’ha elaborat el document
Per a tenir aquest document a les mans, hem hagut de fer un treball d’equip que
ens ha portar gairebé un any de discussió, consens i revisió, a més de la pròpia
elaboració de la guia.
introducció
Per a fer la revisió hem estudiat gran part de l’evidència científica sobre la gestió de
la demanda, les guies i els protocols existents. N´hem fet l’elaboració a partir d’una
selecció dels problemes més freqüents que, d’altra banda, la majoria d’infermeres
que treballen en l’atenció primària resolen en la pràctica diària. De moment ens
hem plantejat l’abordatge de problemes de salut en persones adultes però, de
cara a l’any vinent, volem fer una guia adaptada per a la població pediàtrica.
Aquest treball ha evolucionat en el temps. Al començament havíem identificat una
vintena de problemes de salut i al finalitzar la guia n’hem elaborat trenta-set. A més,
ja n’estem treballant quatre més que inclourem en la propera revisió.
Cada problema de salut apareix dividit en tres apartats: per començar trobareu
una breu definició del problema i, en segon lloc, un algoritme d’actuació on
s’inclou l’anamnesi, la valoració i l’actuació, que pot anar des de la resolució del
problema fins a la derivació o actuació compartida. Finalment, en el tercer apartat
hem inclòs els possibles diagnòstics infermers NANDA que descriuen millor el
problema identificat amb els objectius de resultats –NOC-, dels quals en pengen les
intervencions d’infermeria -NIC-. Això ens permetrà registrar-los a la propera versió
de la història clínica informatitzada -l’eCAP- on ja hi constarà aquesta part de la
metodologia infermera.
Tots aquests apartats han estat revisats dos cops per tres professionals del centre
que han fet les modificacions pertinents.
Paral�lelament a l’elaboració de la guia, s’han fet sessions de treball mensuals amb
els administratius, amb l’objectiu d’identificar els punts febles dels circuits. Aquestes
sessions ens van servir per a fer la formació específica sobre nomenclatures,
identificació de signes d’alarma i perfeccionament i correcte derivació dels
pacients.
Finalment, tres dels autors principals de la guia n’han fet una revisió exhaustiva. La
nomenclatura utilitzada per a identificar els problemes de salut ha estat la més
propera a la dels usuaris perquè pugui ser identificada per part dels administratius
sense entrar en tecnicismes ni en diagnòstics mèdics. P.e. mal de panxa, insolació,
mal d’esquena, etc.
Aquest és un instrument obert a les possibles millores i incorporacions de més
problemes de salut que en la pràctica diària es puguin resoldre en una consulta
atesa per infermeres.
Alba Brugués i Brugués
Infermera - Adjunta a Direcció
Centre de Salut Can Bou
Amb la voluntat de donar el millor servei a la població atesa, els membres de
l’Equip d’Atenció Primària Can Bou ens comprometem a seguir la “Guia
d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut “ elaborada amb el consens de
tots els professionals de l’equip. Aquesta Guia està basada en els protocols vigents i
en l’evidència disponible recomanada al nostre País per les societats científiques i
les entitats de serveis sanitaris públics.
Amb aquesta mateixa intenció i amb la voluntat de donar un servei resolutiu i
eficient, acordem seguir els circuits i procediments detallats en aquest compendi
d’intervencions adaptades per l’atenció a patologia aguda i basada en els
esmentats documents.
Aquests circuits s’ampliaran i els procediments s’actualitzaran a mesura que es
disposi de nova evidència científica i es consideri necessari augmentar el grau de
resolució del nostre Equip d’Atenció Primària.
Equip sanitari de l’EAP Can Bou
Castelldefels, 23 d’abril de 2007
carta de compromís
PROBLEMA DE SALUT
L’usuari sol�licita una visita espontània al centre per
un problema de salut
Problemes de salut que es programen a la
infermera de guàrdia en funció de la disponibilitat d’agendes del centre
Problemes de salut que es programen directament
a la infermera de guàrdia
Problemes de resolució autònoma protocol�litzades
Problemes a valorar el grau de gravetat
Problemes de possible intervenció d’emergència
Totes les intervencions acabaran en:
• Resolució autònoma
• Resolució mitjançant consulta
• Derivació a serveis especialitzats
• Avís al metge de guàrdia
circuit d’atenció a les demandes
INTERVENCIONS
registre a la història clínica
Problemes a valorar el grau de gravetat
Altres intervencions
• Dolor testicular
• Gota
• Herpes (ocular o zòster)
• Mal de cap
• Mal de coll
• Mal d’esquena
• Mal d’oïda
• Cura
• Injectable
• Altres intervencions
Problemes de resolució protocol�litzades
Problemes de possible intervenció d’emergència
• Anticoncepció d’emergència
• Congestió nasal
• Cremades • Diarrea i vòmits
• Ferida infectada
• Ferida oberta
• Herpes (simple)
• Lesions orals
• Mal de queixal
• Molèsties a l’orinar
• Mossegades d’animals
• Mossegades d’animals verinosos
• Picada per meduses
• Picada per peix aranya • Picada d’insectes
• Punxada per garotes
• Reaccions al�lèrgiques
• Traumatismes
• Varicel�la • Voltadits
• Aturada cardiorespiratòria
• Convulsions
• Dolor toràcic
• Insolació
• Lesions oculars
• Mal de panxa
• Mareig
• Ofeg
• Pèrdua de consciència
• Sagnat
• Traumatisme cranial
problemes de salut
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 23
La “píndola del dia després” és una anticoncepció d’emergència i pot utilitzar-se en
una relació sexual no protegida o en la qual se sospiti que el mètode anticonceptiu
emprat hagi pogut fracassar.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps des del coit (< 72 h.) • Clínica acompanyant • Data de l’ultima regla (DUR) * • Mètode anticonceptiu habitual • Antecedents d’hipersensibilitat • Síndrome de malabsorció intestinal
Tractament:
• Levonorgestrel 2 comprimits** - 1 sola presa (davant nostre)
• Informar si vomita abans de 2 h. ha de tornar per prendre nova dosi
• Informar que si no li ve la regla en 21d. cal fer la prova d’embaràs
• Informar sobre efectes secundaris - Nàusees, fatiga, cefalea i dolor de pits
Derivar a PASSIR*** (20 d. aprox.)
Si és menor d’edat
Derivar a referent de consulta jove
anticoncepció d’emergència
* DUR: només fer test d’embaràs si retard de 10 dies.
** Cal doblar la dosi si pren: antibiòtics d’ampli espectre, antiepilèptics, antifúngics, antirretrovirals
i/o tuberculostàtics
Cas d’alletament matern: prendre la píndola després de l’alletament
* ** PASSIR: Programa d’atenció a la salut sexual i reproductiva
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 24
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00126 ◦ Coneixements deficients: anticoncepció i sexe segur
NOC: 1815: Coneixement: funcionament sexual
NOC: 1821: Coneixement: prevenció d’embaràs
NIC: 5622: Ensenyança: sexe segur 5248: Assessorament sexual 5520: Facilitar l’aprenentatge 6784: Planificació familiar: anticoncepció 6610: Identificació de riscs 7460: Protecció dels drets del pacient 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 2390: Prescriure medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicació prescrita 6784: Planificació familiar: anticoncepció 4480: Facilitar l’autoresponsabilitat 5520: Facilitar l’aprenentatge 4350: Maneig de la conducta 7400: Guies del sistema sanitari 7460: Protecció dels drets del pacient 7920: Documentació
anticoncepció d’emergència
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 25
L’aturada cadiorespiratòria és una emergència vital. La inconsciència i la manca
de respiració amb normalitat són determinants per a activar el protocol de
reanimació cardiopulmonar (RCP). Cal una actuació coordinada i immediata.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Inconscient i no respira amb normalitat
Avisar el metge de guàrdia
Avisar la infermera de RCP*
Valorar:
Consciència, via aèria i respiració
30 compressions toràciques al mig del pit
Avisar el 061
2 insuflacions d’aire amb ressuscitador manual
• Col�locar cànula de Guedel • Monitorizar amb desfibril�lador
Alternar 30/2 fins arribada del servei d’emergències
• Preparar O2 • Accés via venosa
• Preparar medicació d’emergència** • Actuar segons ordres mèdiques
Oferir el relleu a la infermera que està fent maniobres de suport vital
Donar informació a l’equip d’emergències i oferir la nostra ajuda
* Infermera de RCP: els noms i ubicacions consten en el llistat de Pla d’Emergències del centre
* * Medicació d’emergència: els de 1a elecció i més usuals són l’adrenalina i l’amiodarona
aturada cardiorespiratòria
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 26
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00035 ◦ Risc de lesió
NOC: 1902: Control del risc
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscos 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva (cardiopulmonar)
NOC: 0802: Signes vitals
NOC: 0400: Efectivitat de la bomba cardíaca
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4250: Maneig del xoc 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscs 6650: Vigilància 6320: Ressuscitació 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4254: Maneig del xoc cardíac 4150: Regulació hemodinàmica 4044: Cures cardíaques: agudes 6200: Cures en l’emergència 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscs 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
aturada cardiorespiratòria
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 27
És l’expressió clínica d’una descàrrega neuronal cerebral excessiva que pot produir
diversos símptomes i signes com pèrdua de coneixement, moviments involuntaris,
fenòmens sensitius o sensorials anormals, hiperactivitat autònoma i/o alteracions
conductuals.
INTERVENCIONS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Actuació I
• Cànula de Guedel • Mesures de seguretat per evitar
lesions
Anamnesi (malalt o testimoni)
• Antecedents personals: - Tòxics - DM (hipoglucèmies) - Neoplàsies - Epilèpsia - AVC - TCE
• Fàrmacs i al�lèrgies • Temps de duració de la crisi • Clínica acompanyant • Tipus de crisi** • Dèficit neurològic posterior
* Medicació d’emergència: diazepam10 mg ev o clonazepam 2mg ev o via rectal
* * Tipus de crisi: aura prèvia, pèrdua de coneixement, automatismes, mossegada de llengua,
incontinència d’esfínters...
Valorar
• Constats vitals • Glucèmia capil�lar • ECG • Estat postcrític (Test de Glasgow)
Avisar el metge de guàrdia
Actuació II
• Preparar aspirador i sondes • Preparar medicació d’emergència* • Actuar segons ordres mèdiques
Si la convulsió cedeix espontàniament
Avisar el metge de guàrdia
Convulsió presenciada
Convulsió no presenciada
Avisar el 061
Si la convulsió no cedeix espontàniament
mal de cap convulsions
Actuació
• Posició lateral de seguretat
• Accés via venosa (si és possible) • Administrar medicació ev / im / v. rectal
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 28
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00035 ◦ Risc de lesió
NOC: 1913: Severitat de la lesió física
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2680: Maneig de les convulsions 6610: Identificació de riscs 2690: Precaucions contra les convulsions 6490: Prevenció de caigudes 6200: Cures en l’emergència 6654: Vigilància: seguretat 8100: Derivació 7920: Documentació
00036 ◦ Risc d’asfíxia
NOC: 0403: Estat respiratori: ventilació
NIC: 3350: Monitorització respiratòria 3140: Maneig de les vies aèries 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3390: Ajuda a la ventilació 0840: Canvi de posició 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 5820: Disminució de l’ansietat 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 7920: Documentació
convulsions
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 29
És la destrucció dels teixits sota l’efecte d’un agent tèrmic, químic o radioactiu a
causa d’una exposició perllongada de la pell a la calor.
INTERVENCIONS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos
• Rentat amb sèrum fisiològic • Reducció de la calor local amb
aigua freda • VAT si és necessària
Cremades característiques:
• Circulars • Mucoses • Cara i genitals • 3er grau
cremades
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i data cremada • Clínica acompanyant • Estat vacunal
Valorar:
• Constants vitals (Temperatura) • Localització i extensió • Grau de la cremada*
Avisar el metge de guàrdia
Tractament cremades 1er grau
• Crema hidratant amb urea al voltant de la lesió
• Sulfadiazina argèntica els primers dies • Per cremades solars: hidrocortisona tòpica 1%
• Analgèsia, si en cal, segons pauta
Tractament cremades 2on i 3er grau
• Extreure líquid de flictenes sense treure la pell (només les de 2on grau)
• Mepitel® + Àcid fusídic • Embenat oclusiu i repòs de la zona afectada • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Valorar, si en cal, tractament antibiòtic
Cita prèvia amb infermera de referència en 24h.
* Grau de la cremada:
• 1er grau: envermelliment • 2on grau: formació de flictenes exudatives i doloroses • 3er grau: destrucció de terminacions nervioses i fol�licles pilosos. Indolores. Manca d’exsudat i
coloració anacarada o carbonitzada
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 30
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1103: Curació de la ferida per segona intenció
NIC: 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 2300: Administració de la medicació 5618: Ensenyança: procediment/tractament 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 1380: Aplicació de fred 2210: Administració d’analgèsics 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Suport emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització/vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
cremades
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 31
És la inflamació de la mucosa nasal acompanyada de congestió, rinorrea, esternuts
i pruït. Pot donar-se per diversos motius: per infecció aguda del tracte respiratori
superior, amb afectació de l’estat general, febre, otàlgia, odinofàgia, adenopaties
cervicals i disfonia o rinitis al�lèrgica vasomotora o farmacològica que es
caracteritza amb pruït en nas i ulls, esternuts i cefalea.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos:
• Rentats nasals amb sèrum fisiològic o aigua de mar
• Augmentar la ingesta de líquids • No fumar • Bafs • Glopeig d’aigua tèbia amb llimona
o camamilla
Valorar:
• Constants vitals • Estat general
Si signes d’infecció respiratòria alta:
• Antitèrmics segons pauta
Si gran congestió nasal:
• Oximetazolina c/12h. màx. 5 dies • Loratadina c/24h.
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant
Informar que si no millora en 48-72 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència
congestió nassal
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 32
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00031 ◦ Neteja ineficaç de les vies aèries NOC: 0410: Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratòries
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3140: Maneig de les vies aèries 6410: Maneig de l’al�lèrgia 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
congestió nassal
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 33
Es considera gastroenteritis aguda (GEA) l’augment del nombre de deposicions,
amb o sense malestar abdominal i/o vòmits, amb o sense febrícula, de menys de 5
dies d’evolució i sense tractament farmacològic previ. Cal tenir en compte la
possibilitat de toxoinfeccions alimentàries.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques de la femta i vòmit • Nombre de deposicions / vòmits • Viatges i/o ingestes recents
Avisar el metge de guàrdia
Tractament:
• Dieta • Sèrum oral isotònic • Si vòmits:
- Metoclopramida10 mg. im • Si febre:
- Paracetamol 650 mg. c/6-8 h.
Pacient amb afectació important de l’estat general:
• Febre > 38ºC • Immunodepressió • Productes patològics a al femta
(moc, sang, pus...) • Vòmits freqüents (>5 / 12h.) • Intolerància oral • Sospita de toxoinfecció alimentària
Valorar:
• Constants vitals • Estat general • Dolor
I
Informar que si no millora en 48 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència
diarrea i vòmits
* Etiologies del vòmit:
Abdomen agut: s’acompanya de dolor abdominal intens, amb defensa i que augmenta amb la palpació Hemorràgia digestiva alta: vòmit ”en poso de cafè” Còlic nefrític: s’acompanya de dolor intens en fossa lumbar i síndrome miccional Migranya (cefalea vascular): s’acompanya de cefalea intensa, pulsàtil i fotofòbia Vertigen: s’acompanya de sensació de mareig, gir d’objectes i sudoració Meningitis: s’acompanya de febre alta i, en ocasions, cefalea intensa que augmenta en flexionar el coll Insuficiència suprarenal: s’acompanya d’hiperpigmentació de la pell i mucoses, hipotensió i ortostatisme
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 34
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00013 ◦ Diarrea
NOC: 1605: Eliminació intestinal
NOC: 0602: Hidratació
NIC: 0501: Monitorització dels signes vitals 0460: Maneig de la diarrea 5614: Ensenyança: dieta prescrita 4120: Maneig de líquids 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2080: Maneig de líquids / electròlits 4140: Reposició de líquids 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00134 ◦ Nàusees
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6482: Maneig ambiental: confort 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 4120: Maneig de líquids 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació
00028 ◦ Risc de dèficit de volum de líquids
NOC: 0601: Equilibri hídric
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2080: Maneig de líquids i d’electròlits 4200: Teràpia EV 4060: Prevenció del xoc 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
diarrea i vòmits
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 35
Àlgia localitzada a nivell escrotal o testicular amb o sense irradiació.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Valorar:
• Constants vitals • Tira reactiva d’orina • Signes inflamatoris o edema
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Antecedents de traumatisme • Característiques del dolor •
Tractament:
• Analgèsia segons pauta
Sense alteracions
Si presenta:
• Febre • Tira reactiva d’orina alterada • Edema i/o inflamació
Cita prèvia amb metge de referència
Consultar el metge de guàrdia
dolor testicular
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 36
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació
dolor testicular
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 37
El dolor toràcic és el reflex de malalties d’origen toràcic o extratoràcic de molt
diversa gravetat, que poden causar des de quadres banals a una urgència vital.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Valorar:
• Constants vitals • ECG
Avisar el metge de guàrdia
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor
- Opressiu - Mecànic
• Clínica acompanyant - Vegetatisme - Dispnea
•
dolor toràcic
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 38
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 4040: Precaucions cardíaques 4044: Cures cardíaques: agudes 6610: Identificació de riscos 6140: Maneig del codi d’urgències 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Suport emocional 5820: Disminució de l’ansietat 7920: Documentació
dolor toràcic
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 39
Els signes i símptomes que ens indiquen que una ferida està infectada són: signes
flogòtics (edema, eritema i calor), dolor, exsudat purulent (color blanc/groguenc:
infecció bacteriana; color verd: infecció per pseudomones; color xocolata: infecció
per proteus), teixit necròtic, esfacel, mala olor, zona periulceral inflamada i febre.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i data ferida • Clínica acompanyant • Estat vacunal
En tots el casos:
• Rentat amb aigua i sabó + povidona iodada o clorhexidina
• Cura amb:
- Àcid fusídic (1a opció) o Hidrofibra d’ hidrocolòide + Ag o Clostridiopeptidasa + proteasa
• Immobilització i/o oclusió de la zona afectada
• VAT si és necessària
Valorar:
• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de la ferida • Exsudat
Si afectació severa:
• Valorar tractament antibiòtic segons pauta
Cita prèvia amb la seva infermera de referència en 24 h.
Si febre i/o dolor:
• Antitèrmics segons pauta • Analgèsia, si en cal, segons pauta
segons pauta
ferida infectada
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 40
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1103: Curació de la ferida per segona intenció
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control de les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 7920: Documentació
NOC: 0702: Estat immune
NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
ferida infectada
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 41
Les ferides més freqüents en l’atenció primària són les contuses al cap o a les
extremitats, causades bàsicament per accidents domèstics o esportius, seguides de
les ferides amb objectes tallants, generalment a les mans.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i data ferida * • Clínica acompanyant • Agent etiològic • Estat vacunal
Si afectació a:
• Cara • Articulacions • Nervis • Tendons
Tractament:
• Hemostàsia • Desinfecció i camp estèril • Anestèsia local • Nº de sutura segons localització* • Apòsit oclusiu • Valorar tractament antibiòtic
segons pauta • VAT és necessària
Revisió amb la seva infermera de referència en 24/48 h.
Avisar el metge de guàrdia
* Sutures (no suturar passades les 6 hores):
• Cara: 5-6/0
• Cap: 2-3/0
• Tòrax i esquena: 3-4/0
• Extremitats superiors: 4-5/0
• Extremitats inferiors: 4/0
• Teixit cel�lular subcutani: 3-4/0 (catgut)
Valorar:
• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de la ferida
Si cal comunicat de lesions
ferida oberta
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 42
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1102: Curació de la ferida per primera intenció
NOC: 0702: Estat immune
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3620: Sutura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
ferida oberta
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 43
És la presencia de signes inflamatoris en una única articulació: dolor, tumefacció,
impotència funcional, calor, rubor i ocasionalment vessament articular.
INTERVENCIONS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Hiperuricèmia • Antecedents de gota
Valorar:
• Constant vitals • Estat general • Signes inflamatoris localitzats amb o
sense dolor
Avisar el metge de guàrdia
Tractament:
• Si hi ha antecedents: - Diclofenac im segons pauta - Recomanar la mateixa pauta
d’analgèsia d’episodis anteriors*
• Si ho hi ha antecedents: - Consultar el metge de guàrdia
Si:
• Febre • Malestar general • Dolor intens
Cita prèvia amb metge de referència (< 48 h.)
* Si s’havia interromput el tractament amb al�lopurinol no s’ha de reintroduir mai en el moment de la crisi
gota
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 44
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6482: Maneig ambiental: confort 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 2210: Administració d’analgèsics 0910: Immobilització 5270: Recolzament emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació
gota
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 45
L’herpes es caracteritza per causar lesions vesiculars pruriginoses i/o doloroses
produïdes pel virus del mateix nom. Si la lesió està localitzada en la zona de
recorregut d’un nervi (dermatoma) el causant n’és l'herpes zòster. Si la lesió està
localitzada en la zona peribucal/oral o genital el causant n’és l’herpes simple.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques dels dolor • Estat vacunal
Valorar:
• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de la ferida
Tractament del herpes simple:
• Analgèsia,si en cal, segons pauta • Tractament tòpic*
• Sospita de: - Herpes zòster - Herpes ocular
• Cas de: - Herpes simple extens - Genitals - Nas - Recurrents ( > 6 episodis/ any)
Avisar el metge de guàrdia
* Tractament tòpic:
• En lesions actives: aciclovir tòpic c/4 h. (segons evolució) • En lesions seques: liniment olicalcari o H2O2 al 50% o lidocaïna al 2% • Si signes d’infecció: mupirocina® pomada c/8 h. (5-7 dies)
herpes
IInformar que si no milloria en 4-5 dies ha de demanar cita prèvia amb metge de referència
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 46
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 5270: Recolzament emocional 5820: Disminució de l’ansietat 7920: Documentació
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NOC: 1905: Control del risc: malaltia de transmissió sexual
NIC: 3590: Vigilància de la pell 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3660: Cura de les ferides 6550: Protecció contra la infecció 7920: Documentació
NIC: 5622: Ensenyança: sexe segur 6610: Identificació de riscs 4360: Modificació de la conducta 6550: Protecció contra la infecció 4480: Facilitar l’autoresponsabilitat 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
herpes
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 47
També sol anomenar-se cop de calor. Apareix quan hi ha temperatures extremes o
es fa exercici intens. La temperatura corporal pot arribar a ≥ 40,6 ºC i produir
alteracions al SNC com cefalea, mareig, letargia, desorientació, deliri, convulsions o
coma. Sol donar-se anhidrosi (pell vermella, calenta i sense sudoració), xoc,
taquicàrdia i hipotensió. La mortalitat és del 15%.
INTERVENCIONS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Inici dels símptomes • Identificar si és del grup de risc* • Clínica acompanyant
Valorar:
• Constants vitals • Nivell de consciència (T. de Glasgow)
Actuació:
• Baixar temperatura amb mitjans físics
• En pacients conscients: - Rehidratació amb begudes
isotòniques (sèrum oral)
• En pacients amb consciència disminuïda: - Accés via venosa
* Grup de risc:
• Gent gran, especialment > 75 anys • Persones amb determinades circumstàncies socials: viure sol, pobresa... • Persones amb discapacitats psíquiques o físiques amb limitació de l’autocura i mobilitat • Persones amb malalties cròniques • Persones que prenen medicaments que actuen sobre el SNC • Persones amb hidratació insuficient i que realitzen un excés d’activitat física
Avisar el metge de guàrdia
insolació
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 48
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00028 ◦ Risc de dèficit de volum de líquids
NOC: 0601: Equilibri hídric
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3780: Tractament de l’exposició a la calor 2300: Administració de la medicació 4140: Reposició de líquids 0590: Maneig de l’eliminació urinària 3590: Vigilància de la pell 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00007 ◦ Hipertèrmia
NOC: 0800: Termoregulació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3740: Tractament de la febre 1380: Aplicació de calor/fred 2300: Administració de la medicació 3900: Regulació de la temperatura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
insolació
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 49
Cal valorar l’origen de la patologia. Si es tracta d’un traumatisme, pot ser periorbital
(hematoma o ferida al voltant de l’òrbita amb possibilitat d’edema ocular, visió
borrosa o pèrdua de visió i ull dolorós) o bé ocular amb o sense cos estrany. Pot
haver-hi dolor ocular, envermelliment, visió borrosa, pèrdua de visió i llagrimeig.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Mecanisme lesional*
Traumatisme periorbital:
• Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicació de compreses fredes • Cura tòpica cutània • Valorar VAT • Analgèsia segons pauta
Valorar:
• Característiques de les lesions • Dolor • Hemorràgia i/o hematoma • Edema • Llagrimeig • Visió borrosa
Avisar el metge de guàrdia
Traumatisme ocular i/o cos estrany:
• Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicació de fluoresceïna • Analgèsia segons pauta
* Mecanisme lesional:
Accident o agressió: avisar el metge de guàrdia per a fer el comunicat al jutjat Accident laboral: fer-ne valoració inicial en la 1a cura i derivar a la mútua laboral Cas d’accident laboral o de trànsit: cal comunicar-ho a administració del centre
lesions oculars
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 50
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1102: Curació de la ferida per primera intenció
NOC: 0702: Estat immune
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 2310: Administració de medicació: oftàlmica 3620: Sutura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
lesions oculars
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 51
Hi ha múltiples causes possibles: erosions superficials, sobreinfeccions inespecífiques,
malaltia inflamatòria intestinal, malalties de transmissió sexual, lesions secundàries.
També patologia odonto-estomatològica, immunodepressió, al�lèrgies, intolerància
a fàrmacs, herpes...
La majoria de les vegades no es confirma el diagnòstic i les lesions solen marxar
espontàniament.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Tractament:
• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Tractament tòpic:
- Carbenoxolona 2% gel 1aplicació/8 h. (6 dies)
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de les lesions
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor • Clínica acompanyant
Altres casos
Si presenta:
• < de 7 d. d’evolució • Una o poques lesions de mida
inferior a 1 cm. de diàmetre de fons blanquinós i vora vermella
• No té febre elevada ni afectació de l’estat general
Informar que si no millora en 48 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència
Consultar el metge de guàrdia
lesions orals
Afta oral
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 52
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00045 ◦ Deteriorament de la mucosa oral
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NIC: 1730: Restabliment de la salut bucal 2300: Administració de la medicació 2380: Maneig de la medicació 1100: Maneig de la nutrició 1710: Manteniment de la salut bucal 6550: Protecció contra les infeccions 3660: Cura de les ferides 8100: Derivació 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
lesions orals
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 53
El mal de cap o cefalea és la sensació desagradable o de malestar que localitza al
crani. La cefalea tensional i la migranya representen més del 80 % de les cefalees
primàries. La cefalea secundària pot acompanyar qualsevol quadre febril i/o
infecciós (GEA, grip, sinusitis, odontàlgies, traumatismes, trastorns vasculars,
metabòlics...)
INTERVENCIONS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució i forma d’inici • Clínica acompanyant • Característiques del dolor* • Circumstàncies que el modifiquen • Descartar TC
Valorar:
• Constants vitals
Tractament:
• Analgèsia, si en cal, segons pauta
• Si vòmits importats: - Metoclopramida10 mg. im
* Característiques del dolor:
• Cefalea vascular (migranya): dolor intens, pulsatiu, unilateral, augmenta amb els moviments, hi ha fotofòbia, sonofòbia, vòmits...
• Cefalea tensional: holocranial, sord, continu al llarg del dia, sensació nauseosa o de mareig “com flotar”, estrès...
• Clúster (cefalea en cúmuls): dolor localitzat a l’òrbita, intens, amb llagrimeig, obstrucció nasal, ptosi, sudoració...
• Meningisme: febre, augmenta en flexionar el coll, taques a la pell... • Procés intracranial: inici molt agut, progressió molt ràpida, augmenta amb valsava, MEG...
No millora en 30’
Avisar el metge de guàrdia
Millora en 30’
Informar que si persisteix ha de demanar cita prèvia
amb metge de referència (24-48 h.)
Consultar el metge de guàrdia
mal de cap
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 54
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6482: Maneig ambiental: confort 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Recolzament emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació
mal de cap
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 55
L´odinofàgia es la deglució dolorosa, freqüentment acompanyada de disfàgia. És
la sensació subjectiva de la dificultat del pas del bolus alimentari durant la deglució.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
* Consells higienicodietètics:
• Augmentar la ingesta de líquids (aigua, sucs de fruita natural, infusions...)
• No fumar
• Rentats nasals amb sèrum fisiològic, aigua de mar o bafs
• Glopeig d’aigua tèbia amb suc de llimona o camamilla
• Evitar aliments amb excés de sucre
Consultar el metge de guàrdia
Tractament:
• Consells higienicodietètics* • Analgèsia, si en cal, segons pauta
Si presenta:
• Febre >38ºC de més de 48 h. d’evolució
• Afectació de l’estat general • Plaques purulentes • Alteració en la deglució • No millora amb tractament previ
Informar que si no millora en 48 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència
Valorar:
• Constants vitals • Presència de plaques purulentes a
la zona faríngia
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor • Clínica acompanyant
Si presenta:
• >72 h. d’evolució • No afectació de l’estat general
mal de coll
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 56
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1480: Massatge simple 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00006 ◦ Hipertèrmia
NOC: 0800: Termoregulació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3900: Regulació de la temperatura 3740: Tractament de la febre 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 5510: Educació sanitària 1710: Manteniment de la salut bucal 7920: Documentació
mal de coll
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 57
Presència de dolor localitzat en el segment dorsolumbar de la columna vertebral.
Moltes d’aquestes àlgies formen part d’una raquiàlgia completa, la majoria són
d’etiologia desconeguda, autolimitades en el temps i de pronòstic benigne.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques del dolor
• Amb antecedents de moviment brusc o traumàtic que augmenta amb la mobilització: dolor mecànic
Tractament si és un 1er episodi:
• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Relaxant muscular, si en cal, segons pauta • Repòs i calor local
• Lumbàlgia i/o irradiació en zona engonal i disúria: sospita de còlic nefrític
Valorar
• Constats vitals + Punypercussió • Tira reactiva d’orina
• Dorsàlgia en hemicinturó i lesions vesiculars: sospita herpes zòster
Actuar segons guia:
Herpes
• Dolor opressiu amb dolor anterior i dispnea: sospita IAM
Actuar segons guia:
Dolor toràcic
• Dolor que augmenta amb la respiració, tos i expectoració
Actuar segons guia:
Dispnea
Avisar el metge de guàrdia
Tractament si ja té antecedents:
• Consulta amb metge de guàrdia • Repetir tractaments anteriors
Cita prèvia amb metge de referència (24-48 h.)
mal d’esquena
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 58
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1480: Massatge simple 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00085 ◦ Deteriorament de la mobilitat física
NOC: 0208: Mobilitat
NIC: 0221: Teràpia d’exercicis: deambulació 5612: Ensenyança: activitat / exercici prescrit 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
mal d’esquena
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 59
Dolor referit a la oïda des de una localització regional, d’origen òtic (èczema local,
infeccions o tap de cerumen) o a distància (articulació temporomandibular,
queixals o adenopaties cervicals.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Si no hi ha patologia acompanyant:
• Analgèsia segons pauta
Si hi ha presència de tap de cerumen*:
• Analgèsia segons pauta • Otocerum® o H2O2 al 50% c/8h. (3-4 dies)
Si presenta:
• Cefalea • Febre • Dolor retroarticular o trago • Hipoacusia • Vertigen • Supuració purulenta o sanguinolenta • Fracàs tractament analgèsic
*Contraindicacions de l’extracció del tap de cerumen:
• Otitis activa
• Perforacions timpàniques prèvies
Valorar:
• Constants vitals • Otoscòpia
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor • Clínica acompanyant
Cita prèvia amb metge de referència (24-48 h.)
Cita prèvia amb infermera de referència
Avisar el metge de guàrdia
mal d’oïda
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 60
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1640: Cura de les oïdes 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1480: Massatge simple 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
mal d’oïda
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 61
Dolor abdominal d’evolució inferior a 72 h. que pot ser molt intens i presentar-se
amb evident malestar general.
D’origen molt divers: còlic nefrític, oclusió–suboclusió intestinal, apendicitis,
colecistitis, malaltia inflamatòria pèlvica, malaltia inflamatòria intestinal, pancreatitis,
vascular (isquèmia intestinal, dissecció aòrtica, vasculitis), embaràs ectòpic,
metabòlic (cetoacidosi diabètica), neurogènic, referit (IAM, pneumònia), fecaloma,
psicogen...
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Valorar:
• Constants vitals • Vegetatisme (sudoració, nàusees...) • Segons etiologia del dolor:
- ECG - Tira reactiva d’orina - Prova d’embaràs
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant
- diarrea / vòmits / restrenyiment - acòlia / colúria - febre - sagnat
• Característiques del dolor - forma d’inici - circumstàncies que el modifiquen
Avisar el metge de guàrdia
mal de panxa
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 62
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00134 ◦ Nàusees
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6482: Maneig ambiental: confort 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 4120: Maneig de líquids 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació
mal de panxa
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 63
El dolor dental (odontàlgia) és la causa de la majoria de consultes d’atenció
primària relacionades amb la cavitat oral i suposa fins al 20% dels dolors aguts
atesos en un servei d’urgències.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Consultar el metge de guàrdia
Tractament:
• Analgèsia, si en cal, segons pauta
• Amoxicil�lina/clavulànic 500/125 c/8 h. (7 dies)
si al�lèrgia: clindamicina 300 mg c/6 h. (8-10 dies)
• Consells higienicodietètics
Si presenta:
• Edema • Cel�lulitis • Alteració sistèmica o febre • Alteració en la deglució
Cita prèvia amb odontòleg de referència
Valorar:
• Constants vitals • Manipulacions orals recents • Immunodepressió
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Característiques del dolor • Clínica acompanyant
* Consells higienicodietètics:
• No fumar
• Evitar begudes o aliments molt calents o molt freds
mal de queixal
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 64
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 5510: Educació sanitària 1710: Manteniment de la salut bucal 8100: Derivació 7920: Documentació
mal de queixal
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 65
Cal diferenciar entre diferents entitats que es denominen de la mateixa manera:
mareig (vagotònic i desprès de canvis posturals), nàusea (associada, o no, a
trastorns vegetatius), inestabilitat (sensació de caiguda) i vertigen (sensació de
moviment rotatori propi o de l’entorn). També és pot donar per una
descompensació metabòlica (alteració de la glicèmia i/o tensió arterial).
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Avisar el metge de guàrdia
Si altres etiologies*:
• Psicogen • Presíncope o síncope • Vertigen • Mixta • Hipovolèmic
Valorar:
• Constants vitals • Glucèmia capil�lar • ECG
Anamnesi:
• Situació d’inici i exacerbació de símptomes
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Descartar patologia neurològica o TCE
* Etiologia:
• Psicogen: ansietat, agorafòbia...
• Presíncope o síncope: vasovagal, ortostàtic, valvular i arítmies
• Vertigen: central o perifèric (gir d’objectes, nàusees...)
• Mixta: trastorns de la marxa i dèficits sensorials múltiple a ancians
• Hipovolèmic: pèrdua important de líquid (hematèmesi, melenes...)
Si TA >= 210/120 mm Hg
• Simptomàtic: - Avisar al metge de guàrdia
• Asimptomàtic: - 30’ de repòs, comprovar TA - Consultar al metge de guàrdia
Si glucèmia < 60 mg/dl
• Tira reactiva d’orina (cetonúria) • Glucosa vo (en malalt conscient) Si glucèmia > 300 mg/dl
• Tira reactiva d’orina (cetonúria)
mareig
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 66
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00134 ◦ Nàusees
NOC: 2107: Severitat de les nàusees i els vòmits
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 8100: Derivació
7920: Documentació
NIC: 1450: Maneig de les nàusees 1570: Maneig del vòmit 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2313: Administració de la medicació: im 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 5820: Disminució de l’ansietat 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
00035 ◦ Risc de lesió
NOC: 0202: Equilibri
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6486: Maneig ambiental: seguretat 6610: Identificació dels riscos 6490: Prevenció de caigudes 6654: Vigilància: seguretat 7920: Documentació
mareig
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 67
Una infecció urinària (ITU) no complicada és aquella infecció de tracte urinari
inferior que presenta exclusivament simptomatologia local.
INTERVENCIONS (I)
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Valorar:
• Constants vitals • Tira reactiva d’orina • Característiques de l’orina
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Característiques del dolor
ITU no complicada:
• Presenta ≥ 2 d’aquests símptomes: - Disúria - Pol�laciúria - Tenesme vesical
• Presenta ≥ 2 algun d’aquests signes: - Nitrits + - Leucòcits + - Hematúria + - Orina tèrbola
ITU complicada:
• Presenta un dels següents criteris: - Calfreds - Dolor lumbar - Temperatura >37º - Home - Embaràs - Dona > 65a. - Dones amb DM - Pacients amb ITU de repetició:
� Més de 2 episodis en 6 mesos � Més de 3 episodis en 1 any
Tractament:
• Fosfomicina (1 sobre de 3 g. en monodosi)
Consultar el metge de guàrdia
IInformar que si no millora en 72 h. ha de demanar cita prèvia
amb infermera de referència*
* La infermera de referència sol�licitarà un urinocultiu. Una vegada recollida la mostra d’orina el tractament és: amoxicil�lina – ac. clavulànic 500/125 c/8 h. (3 dies) En cas d’al�lèrgia: norfloxacino 400 mg c/24 h. (3 dies)
molèsties a l’orinar
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 68
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00016 ◦ Deteriorament de l’eliminació urinària
NOC: 0503: Eliminació urinària
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 0590: Maneig de la eliminació urinària 2380: Maneig de la medicació 7820: Maneig de mostres 2390: Prescriure medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1480: Massatge simple 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
molèsties a l’orinar
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 69
Cal tenir en compte que segons l’origen de la mossegada, el vector pot transmetre
diferents infeccions. Les mossegades de gat i les humanes tenen més probabilitats
d’infectar-se que les de gos.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos:
• Rentat amb aigua i sabó + povidona iodada o clorhexidina
• Cura amb àcid fusídic • Immobilització i/o oclusió de la
zona afectada • Si factors d’infecció*: tractament
profilàctic bacterià segons pauta • No suturar, si cal, donar punts
d’aproximació • VAT, si precisa • Descartar infecció ràbica segons
estat vacunal de l’animal
Revisió amb la seva infermera de referència en 24 h.
Centre antiràbic: Hospital del Mar – Pg. Marítim, 25-29 - 08003 Barcelona – Tel.: 93. 221 10 10
Institut de toxicologia de Barcelona: C. Mercè, 1 – 08002 Barcelona – Tel. 93 317 44 00
* Factors d’infecció:
• Ferida puntiforme profunda
• Ferida a la mà o extremitats inferiors
• Pacients amb immunosupressió
• Ferides que requereixen desbridament
• Ferides a tendons, articulacions i lligaments
mossegades d’animals
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de les lesions • Dolor
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora de la mossegada • Clínica acompanyant • Animal causal
Cal comunicat de lesions
Avisar el metge de guàrdia
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 70
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1103: Curació de la ferida per segona intenció
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6540: Control d’infeccions 6550: Protecció contra les infeccions 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3660: Cura de les ferides 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
mossegades d’animals
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 71
Al nostre entorn, les espècies verinoses són els escurçons i les colobres. En
l’exploració les marques de la dentadura són característiques: dues marques dels
ullals en les mossegades d’escurçó i dues fileres de puncions en les de les colobres.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Si presència de símptomes sistèmics:
• Nàusees i vòmits • Diarrea i dolor abdominal • Reacció al�lèrgica • Hipersensibilitat al verí
Altres casos:
• Immobilització • Analgèsia, si en cal, segons pauta
Avisar el metge de guàrdia
Derivar a atenció especialitzada *
* Atenció especialitzada: Hospital de la Vall d’Hebron – Pg. de la Vall d’Hebron, 119-129 08035 Barcelona – Tel.: 93 489 30 00
Centre antiràbic: Hospital del Mar – Pg. Marítim, 25-29 – 08003 Barcelona – Tel.: 93. 221 10 10
Institut de toxicologia de Barcelona: C. Mercè, 1 – 08002 Barcelona – Tel. 93 317 44 00
mossegades d’animals verinosos
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora de la mossegada • Clínica acompanyant • Estat vacunal • Animal causal
Valorar:
• Constants vitals • Localització i extensió • Característiques de les lesions
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 72
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 4260: Prevenció del xoc 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
mossegades d’animals verinosos
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 73
Sensació subjectiva de dificultat de la respiració associada a un augment de
l’esforç per a respirar.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Causes de la dispnea* • Característiques de la dispnea
Valorar:
• Constants vitals • Pulsioximetria • Auscultació pulmonar • ECG • Estat general
Actuació
• Preparar O2 • Preparar medicació broncodilatadora • Actuar segons ordres mèdiques
Avisar el metge de guàrdia
* Causes de la dispnea:
• Agudes: obstrucció de la via aèria (cos estrany, edema de glotis, crisi asmàtica, tumors...); causes toràciques (pneumotòrax, vessament pleural i traumatismes); edema cardiogènic (arrítmies, IAM i ICC) i hiperventilació secundària en crisi d´ansietat
• Cròniques: malaltia pulmonar obstructiva crònica; fibrosi pulmonar; causes cardiovasculars (hipertensió pulmonar i disminució del volum cardíac) i causes metabòliques (acidosi, hipo-hipertiroidisme)
ofeg
Actuació depenent Sa O2:
Saturació O2 (%) Actuació
> 95 Cap actuació immediata
90-95 Els crònics la toleren bé. Tractament, si en cal, i monitorització
80-90 Hipòxia greu. Oxigenteràpia + tractament broncodilatador
< 80 Situació d’emergència.
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 74
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC 00033 ◦ Deteriorament de la respiració espontània
NOC: 0802: Estat de signes vitals
NOC: 0403: Estat respiratori: ventilació
NIC: 3140: Maneig de la via aèria 6680: Monitorització dels signes vitals 3350: Monitorització respiratòria 2300: Administració de la medicació 3390: Ajuda a la ventilació 5820: Disminució de l’ansietat 2380: Maneig de la medicació 3320: Oxigenoteràpia 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 3350: Monitorització respiratòria 3390: Ajuda a la ventilació 3140: Maneig de les vies aèries 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3160: Aspiració de les vies aèries 0840: Canvi de posició 3230: Fisioteràpia respiratòria 3180: Maneig de les vies artificials 5820: Disminució de l’ansietat 3320: Oxigenoteràpia 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00032 ◦ Patró respiratori ineficaç NOC: 0410: Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratòries
NIC: 3350: Monitorització respiratòria 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3160: Aspiració de les vies aèries 0840: Canvi de posició 3230: Fisioteràpia respiratòria 3250: Millorant la tos 6200: Cures en l’emergència 6650: Vigilància 7920: Documentació
ofeg
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 75
Es produeix quan la persona durant un cert temps deixa d’estar alerta i de
respondre als estímuls de l’entorn. Pot presentar-se de forma transitòria i amb
recuperació espontània (síncope) o de forma mantinguda en el temps sense
recuperació espontània (coma).
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Actuació
• Posició lateral de seguretat • Cànula de Guedel • Preparar O2 i accés via venosa • Preparar medicació d’emergència* • Actuar segons ordres mèdiques
Anamnesi
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Causes precipitants i recuperació • Clínica acompanyant:
- Dolor toràcic - Febre - Dispnea - Cefalea - Palpitacions
Valorar
• Test de Glasgow • Constats vitals • Pell (petèquies i venopuncions) • Glucèmia capil�lar • ECG (Descartar síncope cardiogènica)
Si no recuperació
Avisar el 061
Avisar el metge de guàrdia
Si recuperació espontània
de la consciència
Valorar:
Consciència, via aèria i respiració
Respira amb normalitat
No respira amb normalitat
* Medicació d’emergència segons etiologia:
Hipoglucèmia: Glucosa al 50% ev (Glucosmón R50)
Sobredosi benzodiazepines: Flumazenil 0,2 mg ev en 30’’ i repetir fins a un màxim de 2 mg
Sobredosi d’opiacis: Naloxona 0,4 – 0,8 mg ev
pèrdua de consciència
Actuar segons guia:
Aturada Cardiorespiratòria
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 76
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00035 ◦ Risc de lesió
NOC: 1902: Control del risc
NIC: 6680: Monotorització dels signes vitals 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscs 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva (cerebral)
NOC: 0909: Estat neurològic
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4250: Maneig del xoc 2550: Millora de la perfusió cerebral 2390: Prescriure medicació 3320: Oxigenoteràpia 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6610: Identificació de riscos 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00039 ◦ Risc d’aspiració
NOC: 1918: Prevenció de l’aspiració
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 0840: Canvi de posició 3200: Precaucions per a evitar l’aspiració 3160: Aspiració de les vies aèries 1570: Maneig del vòmit 6650: Vigilància 7920: Documentació
pèrdua de consciència
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 77
El contacte amb el tentacle de les meduses, fins i tot amb l’animal mort, pot produir
lesions locals i generals. Provoca una sensació semblant a una cremada, que pot
durar setmanes, i una reacció cutània (eritema/edema/pruït) que desapareix en
pocs dies però pot reaparèixer durant setmanes o mesos. La gravetat dependrà de
l’extensió, de la zona i de si la persona és al�lèrgica, té asma o malalties
cardiovasculars.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos:
• Retirar restes de l’animal sense fregar • Rentat amb aigua salada o sèrum fisiològic
• Aplicar gel • Povidona iodada 6-8h.(2-3 d) • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Valorar VAT • Educació sanitària (prevenció)
Avisar el metge de guàrdia
Cas de xoc anafilàctic:
• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Metilprednisolona 40-60 mg. im Adrenalina ½ amp. sc • Accés via venosa • Col�locar cànula de Guedel
picada de medusa
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de les lesions • Dolor
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora del contacte • Temps d’evolució • Característiques del dolor
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 78
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00044 ◦ Deteriorament de la integritat tissular
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NOC: 0705: Resposta al�lèrgica localitzada
NIC: 3680: Irrigació de ferides 3660: Cura de ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6410: Maneig de l’al�lèrgia 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 4260: Prevenció del xoc 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
picada de medusa
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 79
Són peixos que s’amaguen sota la sorra deixant visibles els ulls i l’aleta dorsal, que
inocula verí. Per aquest motiu se’ls trepitja fàcilment de manera accidental. La
clínica depèn del nombre d’espines clavades i de la potència del verí. Són
freqüents les infeccions secundàries i la necrosi.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos:
• Retirar restes de l’animal • Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicar compreses calentes
(progressivament fins a 45ºC) durant 30’ - 90’
• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Evitar fred local • Valorar VAT • Valorar tractament antibiòtic*
Avisar el metge de guàrdia
Si dolor intens:
• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Diazepam 10 mg. im Mepivacaïna 2 % amp. sc
Cas de xoc anafilàctic:
• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Metilprednisolona 40-60 mg. im Adrenalina ½ amp. sc • Accés via venosa • Col�locar cànula de Guedel
Revisió per la seva infermera de referència en 24 h.
picada de peix aranya
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de les lesions • Disestèsia (alteració de la sensibilitat) • Edema progressiu (pot afectar tota
l’extremitat)
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora del contacte • Característiques del dolor • Clínica acompanyant
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 80
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00044 ◦ Deteriorament de la integritat tissular
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NOC: 0705: Resposta al�lèrgica localitzada
NIC: 3680: Irrigació de ferides 3660: Cura de ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6410: Maneig de l’al�lèrgia 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 4260: Prevenció del xoc 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
picada de peix aranya
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 81
Els insectes més comuns que produeixen picades són: mosquits, tàvecs, abelles,
vespes, paparres, aranyes i escorpins. La clínica és variable segons l’agent etiològic.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos:
• Retirar restes de l’animal • Retirar joies • Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicar compreses fredes • Immobilitzar extremitat • Valorar VAT • Cortisona tòpica 1 apl. / 8-12 h. • Valorar tractament segons agent
etiologic*
Avisar el metge de guàrdia
Tractament:
• Si dolor - Analgèsia segons pauta
• Si pruït - Dexclorfenidamina 2 mg im
• Si infecció - Antibiòtic segons pauta
Cas de xoc anafilàctic:
• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Metilprednisolona 40-60 mg. im Adrenalina ½ amp. sc • Accés via venosa • Col�locar cànula de Guedel
* Tractament segons agent etiològic:
Paparra: posar vaselina i al cap d’1 minut retirar-la amb pinces fent tracció suau i continua. Abella: retirar el fibló amb molta cura ja que porta el verí (sense fer pressió). Escorpí: immersió de la part afectada en aigua calenta (toxina termolàbil). Aranya: pot precisar miorelaxants i anestèsia sc, corticoides vo
picada d’insectes
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de les lesions • Alteracions musculars
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora de la picada • Característiques del dolor • Clínica acompanyant
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 82
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00044 ◦ Deteriorament de la integritat tissular
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NOC: 0705: Resposta al�lèrgica localitzada
NIC: 3680: Irrigació de ferides 3660: Cura de ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6410: Maneig de l’al�lèrgia 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 4260: Prevenció del xoc 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
picada d’insectes
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 83
Són animals marins que viuen en colònies i tenen tot l’esquelet extern recobert
d’espines calcàries. Aquestes espines són molt fràgils i quan les aixafem es claven
dins la pell. En el nostre entorn les pues de les garotes no porten verí.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
En tots el casos:
• Retirar restes de l’animal sense fregar • Rentat amb sèrum fisiològic • Aplicar gel • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Cura tòpica amb pomada antibiòtica • Valorar VAT
Revisió per la seva infermera de referència en 24 h.
punxada de garota
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de les lesions
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Hora del contacte • Temps d’evolució • Característiques del dolor
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 84
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 2380: Maneig de la medicació 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00044 ◦ Deteriorament de la integritat tissular
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NIC: 3680: Irrigació de ferides 3660: Cura de ferides 3440: Cura al lloc de lesió 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3584: Cures de la pell: tractament tòpic 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
00004 ◦ Risc d’infecció
NOC: 0702: Estat immune
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 6540: Control d’infeccions 6530: Maneig de la immunització / vacunació 6550: Protecció contra les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control d’infeccions 3660: Cura de les ferides 0910: Immobilització 2390: Prescriure medicació 3590: Vigilància de la pell 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
punxada de garota
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 85
La clínica de les reaccions al�lèrgiques és variable. Inclou des de lesions cutànies
pruriginoses, eritematoses i sobreelevades (faves), a dispnea de vies baixes
(sibil.lants) passant per altres signes (edema de glotis). Pot ser local o es pot
acompanyar d’afectació sistèmica i fins i tot de xoc.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant
Cas d’urticària* intensa:
• Retirar joies • Consultar tractament amb metge de guàrdia:
- Dexclorfeniramina 5 mg im - Metilprednisolona 40-60 mg. im - Dexclorfeniramina 2 mg c/8h vo
Cas de pruït lleu:
• Retirar joies • Administrar:
- Dexclorfeniramina 2 mg c/ 8h. vo
Valorar:
• Constants vitals • Intensitat del pruït • Edema • Dispnea • Característiques de les lesions •
Avisar el metge de guàrdia
Cita prèvia amb metge de referència (24-72h.)
Cas de xoc anafilàctic:
• Valorar constants vitals • Preparar medicació: Metilprednisolona 40-60 mg. im Adrenalina ½ amp. sc c/15’ (máx 1,5 mg) • Accés via venosa • Col�locar cànula de Guedel
* Agent etiològic de la urticària:
Immunològiques per IgE: aliments, fàrmacs o pol�lens. No immunològiques: antibiòtics, àcid acetilsalicílic, contrasts o antiinflamatoris no esteroides. Idiopàtiques: causa desconeguda. Pel sistema del complement: angioedema o urticària – vasculitis.
reaccions al�lèrgiques
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 86
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00044 ◦ Deteriorament de la integritat tissular
NOC: 0705: Resposta al�lèrgica localitzada
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6410: Maneig de l’al�lèrgia 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva: perifèrica
NOC: 0706: Resposta al�lèrgica sistèmica
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3350: Monotorització respiratòria 6412: Maneig de l’anafilaxi 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3140: Maneig de lles vies aèries 3390: Ajuda a la ventilació 6200: Cures en l’emergència 3120: Intubació i estabilització de les vies aèries 6410: Maneig de l’al�lèrgia 5820: Disminució de l’ansietat 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
reaccions al�lèrgiques
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 87
Sang provinent de l’aparell digestiu que, segons la seva localització, tindrà un
aspecte o una altre i amb diferents graus de gravetat. Cal remarcar el fet
diferencial de l’hemoptisi que, tot i sortir per la boca, és sang provinent de l’aparell
respiratori respiratori.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals (ulcus gàstric) • Fàrmacs (gastrolesius) i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant
Valorar:
• Constats vitals • Color i estat de la pell i mucoses • Estat general • Localització del sagnat*
Signes d’alteració hemodinàmica
• Accés via venosa • Actuar segons ordres mèdiques
Rectorràgies sense signes de gravetat
• Analgèsia, si en cal, segons pauta • Normes higièniques • Recomanacions higienicodietètiques
pel restrenyiment
Si no hi ha recuperació
Avisar el 061
Resta de sagnats
Avisar el metge de guàrdia
Cita prèvia amb metge de referència
* Localització del sagnat:
Rectorràgia: sang vermella que surt per l´anus de forma aïllada o acompanyada de femta . Melenes: femta de color negre, brillant, enganxosa i fètida (femta quitranada). Hematemesi: sang vermella sense contingut gàstric provinent de l’aparell digestiu. També vòmits que tenen aspecte negrenc. Hemoptisi: sang vermella que surt de la boca, habitualment acompanyada de tos, provinent de l’aparell respiratori.
sagnat
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 88
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00024 ◦ Perfusió tissular inefectiva (gastrointestinal)
NOC: 0404: Perfusió tissular d’òrgans abdominals
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4180: Maneig de la hipovolèmia 2390: Prescriure medicació 4200: Teràpia endovenosa 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 4022: Disminució de la hemorràgia: gastrointestinal 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00028 ◦ Risc de dèficit de volum de líquids
NOC: 0601: Equilibri hídric
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 4180: Maneig de la hipovolèmia 4190: Punció endovenosa 4200: Teràpia endovenosa 4140: Reposició de líquids 4160: Control de l’hemorràgia 4260: Prevenció del xoc 4258: Maneig del xoc: volum 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 6650: Vigilància 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 6482: Maneig ambiental: confort 5270: Suport emocional 6650: Vigilància 7920: Documentació
sagnat
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 89
Existeixen tres tipus de traumatismes: contusions, esquinços i fractures. El tractament
anirà en funció de la gravetat de la lesió.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant • Mecanisme lesional*
Sospita de fractura:
• Deformitat i impotència funcional • Crepitacions i tumefacció • Dolor intens
Valorar:
• Característiques de les lesions • Impotència funcional • Hematúria (contusió lumbar) • Edema, equimosi, parestèsies
Avisar el metge de guàrdia
Sospita d’esquinç:
• Tumefacció immediata • Inestabilitat i vessament articular • Incapacitat de moviment i dolor
* Mecanisme lesional:
Accident o agressió: avisar el metge de guàrdia per a fer el comunicat al jutjat Accident laboral: fer valoració inicial 1a cura i derivar a la mútua laboral Cas d’accident laboral o de trànsit: cal comunicar-ho a administració del centre
Si nomes contusió:
• Gel local • Analgèsia, si en cal, segons pauta • Immobilització***
Confirmació de fractura
***Tipus d’immobilitzacions:
Dits del peus: imbricat Dits de la mà: fèrula digital Esquinç grau I-II: bena elàstica adhesiva Esquinç grau III: embenat compressiu
traumatisme cranial traumatisme
Cita prèvia amb infermera de referència
Derivar al servei de radiologia**
* Projeccions radiològiques: En els annexes disposem d’un llistat de com s’han de sol�licitar les projeccions radiològiques més freqüents.
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 90
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1102: Curació de la ferida per primera intenció
NOC: 0702: Estat immune
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3620: Sutura 0910: Immobilització 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
traumatisme
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 91
Un traumatisme cranial és qualsevol lesió traumàtica produïda per acció mecànica
externa sobre el cap amb independència de la seva possible repercussió
neurològica. En cas de produir-se’n parlaríem de traumatisme cranioencefàlic
(TCE).
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Actuació
• Posició lateral de seguretat • Actuar segons ordres mèdiques • Preparar material per cures
Anamnesi
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Mecanisme lesional* • Símptomes acompanyants:
- Dolor - Mareig - Dispnea - Cefalea
Valorar
• Hemorràgies** • Constats vitals • Nivell de consciència (Test de Glasgow) • Estat de la pell
Valorar:
• Nivell de consciència • Via aèria i respiració • Lesions externes
Inconscient i respira amb normalitat
Inconscient i no respira amb normalitat
Actuar segons guia:
Aturada Cardiorespiratòria
Actuar segons guia:
Pèrdua de consciència
Conscient i respira amb normalitat
Avisar el metge de guàrdia
** Hemorràgies:
Externes Hematomes Otorràgies Otàlgies Epistaxis
* Mecanisme lesional:
Accident o agressió: avisar el metge de guàrdia per a fer el comunicat al jutjat Accident laboral: fer valoració inicial 1a cura i derivar a la mútua laboral Cas d’accident laboral o de trànsit: cal comunicar-ho a administració del centre
traumatisme cranial
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 92
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 6650: Vigilància 8100: Derivació 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1102: Curació de la ferida per primera intenció
NOC: 0702: Estat immune
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 3620: Sutura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
traumatisme cranial
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 93
La varicel�la és una malaltia infecciosa causada pel virus de la varicel�la zòster. La
malaltia comença de forma sobtada amb febre, malestar general, pèrdua de la
gana i erupció cutània. També pot presentar-se amb mal de coll i inflamació dels
ganglis cervicals. Generalment el primer signe és l’aparició d’unes petites lesions de
color vermell que poden confondre’s amb picades d’insecte. Aquestes lesions
evolucionen en unes 24hores i adopten la forma de petites vesícules o butllofes que
s’assequen i es converteixen en crostes.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Recomanacions:
• Dutxa per a refrescar • Assecar bé les lesions • Loció de calamina • No gratar-se • Evitar el contacte durant primers dies
Valorar:
• Constants vitals • Estat general • Característiques de les lesions
Si pruït intens:
• Dexclorfeniramina 2 mg c/8-12h. vo
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Temps d’evolució • Clínica acompanyant
Si febre:
• Antitèrmics segons pauta
Si dona embarassada:
Avisar el metge de guàrdia
lesions oculars varicel�la
Informar que si no millora en 72 h. ha de demanar cita prèvia amb metge de referència
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 94
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00007 ◦ Hipertèrmia
NOC: 0800: Termoregulació
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 3740: Tractament de la febre 2300: Administració de la medicació 3900: Regulació de la temperatura 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 2390: Prescriure medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1101: Integritat tissular: pell i membranes mucoses
NOC: 2802: Control del risc social: malaltia transmissible
NIC: 3590: Vigilància de la pell 3550: Maneig del pruït 3584: Cura de la pell: tractament tòpic 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
NIC: 6520: Anàlisi de la situació sanitària 5510: Educació sanitària 8820: Control de malalties transmissibles 6652: Vigilància: comunitat 6550: Protecció contra infeccions 8100: Derivació 7920: Documentació
varicel�la
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 95
És una infecció aguda a la zona unguial deguda a bacteris, fongs o herpes. Els
factors predisposants son: traumatisme local, ungla encarnada, pacients diabètics,
immunodeprimits o que es mosseguin les ungles. Es caracteritza per envermelliment,
inflamació i dolor, i en casos greus, pot arribar a produir-se una cel�lulitis o limfangitis.
INTERVENCIÓ
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Antecedents personals • Fàrmacs i al�lèrgies • Data de la lesió • Estat vacunal
En tots el casos:
• Rentat amb aigua i sabó + povidona iodada o clorhexidina
• Desbridament • Drenatge • Cura amb àcid fusídic • Immobilització i/o oclusió de la
zona afectada • VAT si és necessària
Valorar:
• Constants vitals • Característiques de la lesió* • Localització i extensió
Si afectació severa:
Valorar, si en cal, tractament antibiòtic
Cita prèvia amb la seva infermera de referència en 24 h.
* Característiques de la lesió:
Exsudat verdós: sospita de pseudomones: ciprofloxacino 500 mg c/12h. (10d.) VO Vesícules: sospita d’herpes: aciclovir 200 mg c/4h. (5-10d.) VO
voltadits
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 96
DIAGNÒSTICS INFERMERS DE LA NANDA ◦ NOC - NIC
00046 ◦ Deteriorament de la integritat cutània
NOC: 1103: Curació de la ferida per segona intenció
NOC: 0703: Severitat de la infecció
NIC: 3680: Irrigació de les ferides 3660: Cura de les ferides 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 3590: Vigilància de la pell 7920: Documentació
NIC: 6680: Monitorització dels signes vitals 6540: Control de les infeccions 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 6650: Vigilància 7920: Documentació
NOC: 0702: Estat immune
NIC: 6530: Maneig de la immunització / vacunació 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5510: Educació sanitària 7920: Documentació
00132 ◦ Dolor agut
NOC: 1605: Control del dolor
NOC: 2100: Nivell de comoditat
NIC: 1400: Maneig del dolor 2390: Prescriure medicació 2380: Maneig de la medicació 2300: Administració de la medicació 5616: Ensenyança: medicaments prescrits 2400: Assistència en l’analgèsia controlada pel pacient 6482: Maneig ambiental: confort 7920: Documentació
NIC: 1400: Maneig del dolor 2210: Administració d’analgèsics 1380: Aplicació de calor/ fred 7920: Documentació
voltadits
guia de fàrmacs
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 99
Els analgèsics son fàrmacs que s’utilitzen per pal�liar el dolor amb relativa
independència de la seva causa o origen.
FÀRMACS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
Anamnesi:
• Al�lèrgies • Altres fàrmacs • Característiques del dolor • Antecedents personals
Cas de:
• Al�lèrgies • Problemes gastrointestinals • Gestació - Lactància • Tractament anticoagulant
Paracetamol vo
Si en necessita més
Consultar el metge de guàrdia
Valorar intensitat del dolor (creixent):
• Paracetamol vo • Ibuprofè vo • Diclofenac vo – im • Metamizol vo – im
analgèsics i antitèrmics
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 100
PRINCIPI ACTIU DOSI VÍA ADMINISTRACIÓ MARQUES COMERCIALS
PARACETAMOL 500 mg-1 g/4-6 h.
- (max. 4 g/dia)
Oral
• Paracetamol EFG • Termalgin® • Efferalgan® • Xumadol® • Gelocatil®
IBUPROFÈ 400-600 mg/4-6 h.
- (max. 2400 mg/dia)
Oral • Ibuprofè EFG • Espidifen® • Neobrufen®
50 mg/8 h. -
(max. 150 mg/dia)
Oral
DICLOFENAC
75 mg Intramuscular
• Diclofenac EFG • Voltarén®
575 mg/6-8 h. Oral
METAMIZOL
2 g Intramuscular
• Metamizol EFG • Nolotil® • Lasain®
• Podem alternar paracetamol amb AINE (ibuprofé o diclofenac) cada 3 o 4 hores.
• Si hi ha contraindicacions el metamizol pot substituir l’AINE, o bé utilitzar-se de rescat (alternat amb
paracetamol/AINE).
• En cas de teràpia anticoagulant oral (TAO) els AINE i el metamizol alteren la seva acció.
analgèsics i antitèrmics
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 101
Quan s’administra un tractament antibiòtic per a un diagnòstic de presumpció,
l’elecció es farà segons els microorganismes més probables, escollint pautes
antibiòtiques que cobreixin adequadament amb l’espectre més exacte possible.
S’ha de tenir en compte la localització de la infecció, l’edat del pacient, la gravetat
del quadre i possibles al�lèrgies o intoleràncies.
FÀRMACS
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
antibiòtics
Anamnesi:
• Al�lèrgies • Altres fàrmacs • Característiques de la infecció • Antecedents personals
Cas de:
• Al�lèrgies • Problemes gastrointestinals • Gestació - Lactància • Tractament anticoagulant
Consultar el metge de guàrdia
Penicil�lines:
• Amoxicil�lina – clavulànic • Cloxacil�lina
Altres antibiòtics:
• Claritromicina • Clindamicina • Fosfomicina • Norfloxacino
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 102
PRINCIPI ACTIU DOSI VÍA ADM.
MARQUES COMERCIALS INDICACIONS
AMOXICILANA AC. CLAVULÀNIC
500-875/125 mg c/8 h. -
(8-10 dies)
vo
• Amoxicil�lina - àcid clavulànic EFG
• Augmentine® • Clavumox®
Infeccions de la pell i dels teixits tous: • Abscessos dentals • Cel�lulitis • Mossegades d’animals
CLINDAMICINA
150-300 mg c/6 h. -
(8-10 dies)
vo • Dalacin® 150 mg • Dalacin® 300 mg
Antibiòtic d’elecció en cas d’al�lèrgia a les penicil�lines
CIPROFLOXACINO
500 mg c/12 h. -
(8-10 dies)
vo • Ciprofloxacino EFG Infeccions per pseudomones
CLOXACILINA 500 mg/ 6-8 h.
- (8-10 dies)
vo • Orbenin® 500 mg
Infeccions de la pell i teixits tous: • Furunculosis, • Ferides i cremades infectades
• Cel�lulitis • Piomiositis
FOSFOMICINA 3 g -
(dosi única) vo • Monurol® 3 g Infeccions urinàries
NORFLOXACINO 400 mg/12 h.
- (7-10 dies)
vo • Norfloxacino EFG • Noroxin®
Infeccions urinàries
antibiòtics
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 103
PRINCIPI ACTIU MARQUES COMERCIALS PROPIETATS
ACICLOVIR • Aciclovir EFG • Zovirax®
• Antivíric
ÀCID FUSÍDIC • Fucidine® • Antibacterià
CALAMINA • Talquistina® • Antipruriginós
CARBENOXOLONA • Afta juventus® • Sanodin gel®
• Antiulcerós bucal
CLOREXIDINA • Cristalmina® • Antisèptic
CLORBUTANOL • Otocerum® • Estovador de cerumen
CLOSTRIDIOPEPTIDASA • Iruxol mono® • Desbridant enzimàtic
FLUORESCEÏNA • Fluoresceïna oculos® • Contrast ocular
HIDROCORTISONA • Dermosa Hidrocortisona® • Lactisona®
• Antiinflamatori
HIDROFIBRA • Aquacel® • Aquacel Ag®
• Antibacterià
MUPIROCINA • Bactroban® • Plasimine®
• Antibacterià
NITROFURAL • Furacin® • Antibacterià
POVIDONA IODADA • Betadine® • Curadona®
• Antisèptic
SULFADIAZINA ARGENTICA • Silvederma® • Antibacterià
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
tractaments tòpics
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 105
PRINCIPI ACTIU PRESENTACIONS VÍA ADM.
MARQUES COMERCIALS PROPIETATS
ACICLOVIR Comprimits 200 mg vo • Aciclovir 200 EFG • Zovirax 200
• Antivíric
ADRENALINA Ampolles 1 mg sc • Adrenalina Braun® • Adrenalina Level®
• Vasoconstrictor
BROMUR DE IPRATROPIO
Monodosi de:
250 mcg 500 mcg
inh • Atrovent monodosis® • Broncodilatador
DEXCLORFE-NIRAMINA
Comprimits 2 mg -
Ampolles 5 mg
vo - im
• Polaramine® • Antihistamínic
DIAZEPAM Comprimits 5 mg
- Ampolles 10 mg
vo - im
• Diazepam EFG • Valium®
• Ansiolític
LORATADINA Comprimits 10 mg vo • Loratadina EFG • Antihistamínic
MEPIVACAINA Ampolles 2% sc • Scandinibsa® • Anestèsic local
METILPREDNI-SOLONA
Ampolles de: 8 mg 20 mg 40 mg
im • Urbasón® • Solu Moderin®
• Antiinflamatori • Antial�lèrgica
METOCLO- PRAMIDA
Comprimits 10 mg -
Ampolles 10 mg
vo - im
• Primperán® • Antiemètic
OXIMETAZOLINA Gotes -
Esprai
tòpic nasal
• Respir® • Utabón®
• Anticongestiu nasal
SALBUTAMOL Solució -
Aerosol inh
• Ventolin® • Buto Asma®
• Broncodilatador
TETRAZEPAM Comprimits 50 mg vo • Myolastan® • Miorelaxant
Data: 09/2007 Revisió: 09/2007
altres
annexes
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 109
Les escales de dolor són un recurs que es fa servir per a descriure la intensitat del
dolor que sent la persona. Inclouen l’escala de classificació numèrica, l’anàloga
visual, la de categories i la de rostres de dolor.
ESCALA NUMÈRICA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0) Gens de dolor El pitjor dolor imaginable (10)
Se li demana a la persona que esculli un numero, entre 0 i 10, segons la intensitat de dolor que té.
ESCALA ANÀLOGA VISUAL
Gens de dolor El pitjor dolor imaginable
Se li demana a la persona que marquin sobre la línea el punt corresponent al dolor que senten
ESCALA DE CATEGORIES
Cap (0) Lleu (1–3) Moderat (4–6) Fort (7–10)
Se li demana a la persona que seleccioni la categoria que descriu millor el dolor que sent.
ESCALA DE ROSTRES
0
Molt content sense dolor
2 Sent només una
mica de dolor
4 Sent una mica mes de dolor
6 Sent encara mes dolor
8 Sent molt de dolor
10 El dolor es el pitjor
que pot imaginar-se
(no te que plorar per sentir aquest
dolor tan fort)
Se li demana a la persona que seleccioni el rostre que descriu millor com es sent. Aquesta escala pot fer-
se servir amb malats majors de 3 anys
escales del dolor
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 111
La següent taula mostra les projeccions mes comuns a l’hora de sol�licitar radiologia
simple per a valorar possibles fractures.
PROJECCIONS RADIOLOGIQUES
ZONA A EXPLORAR PROJECCIONS A SOL�LICITAR
Crani i cara Front i perfil
Columna Front i perfil
Pelvis Front
Fèmur Front i perfil
Genoll Front i perfil (± axial de ròtula)
Tíbia i peroné Front i perfil
Peu i dits Front i obliqua (± axial de ròtula)
Tòrax Graella costal
Clavícula Front, axial i AP d’acromioclavicular
Espatlla Front i axial
Húmer, colze o avantbraç Front i perfil
Canell Front i perfil
Escafoides Sneck
Mà Front i obliqua
Dits i polze Front i perfil
projeccions radiològiques
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 113
La valoració d’infermeria la basem en el model de Virginia Henderson, que
identifica les manifestacions de dependència segons cada necessitat.
Amb la intenció de simplificar la valoració hem considerat utilitzar l’escala de Liker
on l’1 és dependència i el 5 independència.
14 NECESSITATS DE VIRGINIA HENDERSON
ESCALA DE LIKER NECESSITAT
1 2 3 4 5
1 - Respiració
2 - Nutrició i hidratació
3 - Eliminar
4 - Moure’s i mantenir una bona postura
5 - Descansar i dormir
6 - Utilitzar roba de vestir adequada
7 - Termoregulació
8 - Higiene i protecció de la pell
9 - Evitar perills
10 - Comunicar-se
11 - Viure segons els seus valors i creences
12 - Treballar i realitzar-se
13 - Jugar / participar en activitats recreatives
14 - Aprenentatge
valoració d’infermeria
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 115
La consciència és l’estat en que la persona s’adona de sí mateixa i de l’entorn. Això
suposa que el subjecte està alerta i amb una actitud mental intel�lectiva i afectiva
suficient per a permetre-li integrar y respondre als estímuls interns y externs.
Les escales elaborades, així com les respostes a diversos estímuls, ens serveixen per a
obtenir una mesura del nivell de consciència reproduïble en posteriors
comprovacions.
TEST DE GLASGOW
Resposta ocular Resposta motora Resposta verbal
Espontània 4 Veu forta 3 Al dolor 2 Nul�la 1
Obeeix a ordres 6 Localitza el dolor 5 Retira al dolor 4 Flexiona al dolor 3 Extensió anormal al dolor 2 Nul�la 1
Orientat 5 Conversa confusa 4 Paraules inapropiades 3 Sons incomprensibles 2 Nul�la 1
ESTAT DE CONSCIÈNCIA VALORACIÓ PUPILAR (mm)
Conscient Inconscient Obnubilat Orientat Desorientat
1 2 3 4 5 6 7 8
valoració neurològica
bibliografia
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 119
Abizanda Sanromán A. Desarrollo operativo de un programa de calidad: protocolización y
monitorización de las actividades de enfermería. Nursing. 2004. Volum 22. Numero 4.
Brugués Brugués A, Peris Grao A. ¿Cómo organizar la consulta del médico de familia? En: Guia de
Actuación en Atención Primaria. (3a edic). semFYC, Barcelona, 2007. 15.3: 1199-1203
Casajuana J. La organización funcional del equipo de Atención Primaria. En: Oyarzabal Jl Coord. Manual
del curso de gestión dia a dia en el equipo de atención primaria. Curso a distancia. Modulo 1. semFYC,
Madrid 2002.
Casajuana J, Bellón JA. Gestión de la consulta en Atención Primaria. En: Martín Zurro A, Cano JF Eds.
Manual de Atención Primaria (5ª edic). Doyma, Barcelona, 2003.
Consell Català de Ressuscitació. http://www.ccr.cat
European Resuscitation Council. http://www.erc.edu
Generalitat de Catalunya – Departament de Salut. Llibre Blanc: consens sobre les activitats preventives a
l’edat adulta a l’Atenció Primària. 1a edició. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2005
García I. ¿Conoce la población los servicios que ofrece la enfermería comunitaria? Enfermería
Comunitaria 2006, 2 (1): 17-23
Gonzalo Jimenez E, Martín Santos FJ. La enfermera ofrece un servicio efectivo y satisfactorio a los
pacientes que solicitan consulata a demanda en la Atención Primaria. Gestión Clínica y Sanitaria. 2001; 3
(3): 51
Institut de Ciències del Mar. http://www.icm.csic.es
Johnson M. & col. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y
NIC. 2a edició. Madrid: Elsevier Mosby; 2005
Lemus J. et al. “La picadura del pez araña”. Medifarm VII nº 6. 2001
Lluís MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7a edició. Barcelona: Elsevier
Masson; 2006
Martin Santos FJ, Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E, Morilla Herrera JC. Nurse practitioners frente a
médicos en Atención Primaria: igual efectividad y pacientes mas satisfechos. Gestión Clínica y Sanitaria.
2003; 15: 8
Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E. Gestión compartida de la
demanda asistencial entre médicos y enfermeras en Atención Primaria. Enfermeria Comunitaria. 2005; 1
(1): 35-42
McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4a edició.
Madrid: Elsevier Mosby; 2006
Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E, Martin Santos FJ. Guias de pràctica clínica; ¿mejoran la
efectividad de los cuidados? Enfermería Clínica. 2003; 13 (1): 41-47
articles, llibres i webs
Guia d’Intervencions d’Infermeria a Problemes de Salut ◦ EAP Can Bou
V 1.1 ● 09/2007 Castelldefels Agents de Salut ◦ CASAP 120
Morales Asencio JM, Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Contreras Fernández E. Prescripción de
medicamentos y productos sanitarios por enfermeras comunitarias. Enfermeria Comunitaria. 2006; 2 (1)
Morales Asencio JM, Martinez Diaz JD, Muñoz Ronda FJ. Consenso como método para la elaboración de
estandares de recepción, clasificación e intervención sanitaria inicial de pacientes en Urgencias:
resultados y conclusiones (II). Tempus Vitalis. 2003; 3 (1)
Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Martin Santos FJ, Cuevas Fernádez-Gallego M. El juicio clínico
enfermero: conjugación de modelo, lenguaje y efectividad de las intervenciones enfermeras. Metas de
enfermeria. 2005; 9 (2): 6-12
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3a edició. Madrid:
Elsevier Mosby; 2005
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Barcelona: Elsevier;
2006
Ruiz Téllez A. La organización de un equipo de Atención Primaria. Centro de Salud 1999; 7: 592-606.
semFYC. Guía de Actuación en Atención Primaria. (3a edic). semFYC, Barcelona, 2006
semFYC. Guía terapéutica en atención primaria basada en la evidencia. 2a edició. Barcelona: semFYC;
2004
Villa LF. Medimecum. Guia de terapia farmacológica. 9a edició. Adis Internacional; 2006
articles, llibres i webs