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IntroduccinEl divertculo de Zenker es una entidad que vemos con

relativa frecuencia en nuestras consultas. Desde el punto de vista conceptual se incluye dentro de los divertculos de esfago por pulsin, debido su mecanismo de produc-cin, consistente en una alteracin en la motilidad de la deglucin. Se les llama divertculos falsos, porque su pared carece de msculo y slo est compuesta por mucosa y submucosa. A su vez, aunque los hemos incluido dentro de la patologa del esfago, como divertculos de tercio supe-rior, en realidad son faringoesofgicos, porque se forman a travs de una dehiscencia posterior, generalmente de predominio izquierdo, entre las fibras oblicuas del cons-trictor inferior de la faringe y las transversales del msculo cricofarngeo1.

Dicho msculo cricofarngeo es, por tanto, la clave en su mecanismo de formacin y en consecuencia, el objetivo principal de cualquier tratamiento a plantear.

La disfagia es el sntoma central de esta patologa y los esfuerzos en la deglucin, a los que se ve obligado el paciente, contribuyen al aumento del tamao del diver-tculo. La regurgitacin, los ruidos al tragar, la salivacin continua y la tos suelen referirse siempre, pero es la bron-coaspiracin la complicacin ms peligrosa. La prdida de peso suele presentarse en los casos ms avanzados y si se produce descompensacin con disfagia absoluta, aparece-rn tambin sntomas de deshidratacin, convirtindose ya en una situacin de urgencia.

Consultando diversas series publicadas podemos con-firmar, como ya sabamos, que es una patologa propia de personas mayores, encontrando al realizar el tratamiento,

ms que el diagnstico, medias de edad entorno a 58 aos2 y 67 aos3 y rangos entre 45-91 aos4. En cuanto al sexo, existe cierto predominio masculino en una proporcin 3/13 y 2/15.

Decimos, que estos estudios epidemiolgicos de edad, se refieren ms al momento de la operacin, que al de la aparicin de los sntomas y el diagnstico, porque existe cierta tendencia a la actitud expectante. Esto se debe a diversas causas, siendo una de ellas el miedo a las complica-ciones de la ciruga, especialmente la temida mediastinitis o la parlisis recurrencial. Pero probablemente, la edad y las patologas asociadas, que presentan estas personas mayores, tambin influyen en esta actitud. En conclusin, hay que pensar que la edad de aparicin de la enfermedad es anterior a las edades que se apuntan ms arriba y que la evolucin ser muy lenta.

El divertculo no tratado puede dar algunas complicacio-nes catastrficas, aunque en muy contadas ocasiones, como la malignizacin6 o el sangrado, descrito en alguna ocasin por causas tan peculiares como el consumo de una aspirina7. Sin embargo, fuera de lo que es la forma de enfocar el problema por parte del mdico y la actitud del paciente, lo que va a decidir la operacin de una manera obligatoria y sin poder excusarse en patologas asociadas, edad o mal estado general del paciente es la descompensacin de la disfagia, cuando se convierte en absoluta.

Histricamente el tratamiento de eleccin ha sido la ciruga abierta, con abordaje por delante del msculo ECM del lado izquierdo, liberacin vascular de los pedculos de la glndula tiroides, diseccin del saco y eliminacin del mismo previa seccin del msculo cricofaringeo. La sutura del esfago se deba hacer transversal para evitar

El objetivo del presente artculo es una puesta al da del tratamiento del divertculo de Zenker mediante abordaje oral o endoscpico. Revisamos lo que se est haciendo actualmente. Comentamos los aspectos ms interesantes y los resultados de los artculos consultados, contras-tndolos con nuestra experiencia personal. Ilustramos con imgenes del procedimiento utilizando una pinza Ultracisin Harmonic en una paciente de 87 aos de edad, ingresada de urgencia por disfagia absoluta.

Divertculo de Zenker. Tratamiento Endoscpico. Ultracision Harmonic.

Zenkers diverticulum. Endoscopic treatment. Ultracision Harmonic.

PALABRAS CLAVE: KEY WORDS:

R E S U M E N S U M M A RY

The aim of this article is an update of treatment of Zenkers diverticulum through oral or endoscopic appro-ach. We review what is being done today. We discuss the most interesting aspects and results of the articles consul-ted, contrasting them with our personal experience. We illustrate with pictures of the procedure using a clamp Ultracision Harmonic in an 87 years old female patient, admitted for dysphagia absolute emergency.

Tratamiento endoscpico del divertculo de Zenker con pinza Harmonic UltracisionEndoscopic treatment of Zenkers diverticulum with tweezers Harmonic Ultracision

Artculo original A U T O R E S

Abad Royo JM

Alonso Alonso L

Prez Snchez A

Servicio de ORLHospital Militar de Zaragoza

A U T O R E S

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estenosis. No obstante, el cirujano se quedaba con un gran miedo a una posible dehiscencia y mediastinitis secundaria. Cuando la situacin del paciente era precaria, se aconseja-ba realizar la rotacin y suspensin del saco, tambin por va abierta y siempre seccionando el msculo cricofarngeo. Como vemos, esta ciruga no est exenta de complicacio-nes, una de las ms frecuentes es la lesin accidental del recurrente, similar a la ciruga del tiroides cuya parcial liberacin vascular implica esta tcnica, pero tambin hay que sumar, las propias de la ciruga de cuello como sangra-do postoperatorio y las propias de la ciruga de esfago, dehiscencia y sobre todo estenosis posterior.

La tcnica endoscpica fue descrita por primera vez por Dohlman en 19608 y posteriormente insistieron Holinger y Schild en 19699 pero no tuvo mucha aceptacin y slo se aconsejaba para casos concretos, como tcnica paliativa. El argumento principal por el que se desaconsejaba esta tcnica como de eleccin, era por la posibilidad de fugas (goteo) y mediastinitis secundaria1.

Sin embargo, el tiempo o la moda han cambiado radi-calmente este concepto. Hoy en da la tcnica de eleccin debe ser la endoscpica, a la que tambin la llaman algu-nos mnimamente invasiva, porque sus resultados estn contrastados tanto en efectividad, como en reduccin del nmero de complicaciones e incluso de das de hospitali-zacin. De hecho, como hemos visto ms arriba, la tcnica abierta no quitaba ningn miedo a una posible complica-cin, y en la prctica, dichas complicaciones han sido ms frecuentes incluso.

El debate est en la actualidad en cul es el mtodo ms sencillo y seguro. Todas estas tcnicas incluyen la sec-cin del tabique entre el esfago y el divertculo de Zenker. La parte superior de este tabique es ms gruesa e incluye el msculo cricofarngeo, la pared posterior del divertculo al marsupizalizarse al esfago constituye parte del mismo y la posibilidad de falsas vas a mediastino no son tan fre-cuentes como se esperaba.

Las ms utilizadas, por orden de su introduccin en su utilizacin, han sido:

1. Corte de la pared: bistur fro6, bistur elctrico6, lser CO2 (incluyendo las mejoras de las diferentes mquinas comercializadas y los terminales de apli-cacin)2,6,10 argn plasma11

2. Sutura automtica endoscopia Endo Gya (tres lneas de grapas a cada lado y un corte fro en el medio4,12,13.

3. Corte y sellado: Ultracisin Harmonic12,14.

El otro punto, al que se refieren las lneas de actuacin actuales, es la disyuntiva entre endoscopio flexible y tubo rgido. La gran ventaja de los diverticuloscopios rgidos es la comodidad y seguridad de la propia anestesia gene-ral10. En general son modificaciones del laringoscopio de Weerda, que permite exponer y facilitar la introduccin de pinzas y pticas endoscpicas.

Las ventajas del fibroscopio flexible, es el poder hacerlo con anestesia local, generalmente acompaada de sedacin, y sobre todo, que puede llegar a los casos en los que el tubo rgido no llega. Su desventaja, la precisin requiere una mayor habilidad por parte del cirujano endoscopista15.

Nuestra tcnicaEl sistema por ultrasonidos Harmonic ha sido amplia-

mente utilizado por los cirujanos en otros territorios para coagulacin, sellado y corte de estructuras con vasos sanguneos. En terreno ORL, se ha utilizado en ciruga de cuello16 tambin en algunas fases de la ciruga de odo. Su mecanismo de actuacin se basa en la destruccin celular controlada mediante ultrasonidos entre las caras internas de la pinza, produciendo menor calentamiento y profun-didad de lesin de tejidos cercanos, que el bistur elctrico y el lser CO2. La pinza que empleamos est perfectamen-te adaptada para ciruga endoscopia y posee el grosor y tamao adecuado para nuestro objetivo.

El caso al que pertenecen estas imgenes es una paciente de 87 aos de edad, con una historia de disfagia a slidos desde hace 3 4 aos, ruidos al deglutir y regur-gitacin. En los ltimos das la imposibilidad de tragar se hizo absoluta por lo que fue ingresada de urgencia. Estaba siendo alimentada por nutricin parenteral. Su estado general era relativamente bueno para su edad, as como su capacidad mental.

Figura 1: T.A.C.: en este corte axial a la altura de los primeros anillos de la trquea se puede observar: la dificultad de colocar a la paciente debido a su manifiesta cifosis dorsal; el divertculo por detrs de la tr-quea con un nivel hidroareo y entre ambos se encuentra el esfago, insignificante y sin luz en su interior, como tubo virtual que es.

Figura 2: Diverticulograma con gastrografn. A parte del divertcu-lo, hay que destacar el dibujo de la trquea por el contraste, debido a la aspiracin del mismo; y vemos que no hay paso de contraste hacia el esfago.

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DiscusinHemos revisado la bibliografa actual sobre el tema. Los

principales puntos que hay que resear en nuestra discu-sin son los siguientes:

No siempre que se intenta la ciruga endoscopia se con-sigue. Entre un 3,1%3 y 10%4 de los intentos quedaron en fracaso de la tcnica en algunas estadsticas consultadas, generalmente por la dificultad de llegar con el esofagoscopio, de manera similar a lo que ocurre con la microciruga larngea. Personalmente, nos sorprende este elevado dato. Debemos entender que incluyen otros factores a parte de la dificultad de exposicin, puesto que en teora, es ms fcil exponer el esfago, que la comisura anterior de la laringe y creemos que la incidencia de microcirugas de laringe a las que estamos ms habituados andar por cifras incluso menores.

Harmonic es una tcnica ms reciente que la grapa-dora y por tanto tiene menos casustica, pero en un estudio publicado por Scharp y col 12 sobre 48 casos que compara una y otra (28 con grapas y 20 con Harmonic) obtienen los siguientes resultados: 12 % de complicaciones, casi todas menores, con ambas tcnicas. Curiosamente, el procedimien-to de grapado, que en teora podra parecer ms seguro, fue el que les dio ms problemas en una proporcin de 5/1. No obstante, los autores lo atribuyen debido, a parte de ser algn caso ms, precisamente a la mayor fe en las grapas, que las usaban con divertculos ms grandes, y por tanto, ms susceptibles de complicarse. En definitiva, creen que la complicacin se debe ms al tamao, que al mtodo.

Figura 5: La pinza Harmonic tiene el tamao y el mecanismo ideal para esta intervencin. Entre las dos ramas de su pinza se aprieta el puente esfago - diverticular y se procede a su cauterizacin, sellado y corte.

Figura 6: Se puede apreciar el sellado que se ha producido. Fue nece-saria una segunda maniobra para prolongar un poco ms el corte del tabique, dando la tcnica por concluida.

Figura 7: Comenzamos la alimentacin al segundo da, previa compro-bacin con una nueva radiografa con contraste, en la que se aprecia el divertculo residual, pero con paso suficiente hacia esfago.

Figura 3: Broncograma accidental derecho espectacular por aspiracin de contraste. Muestra la gravedad de la situacin que produce la estenosis total del esfago y la facilidad para producir una infeccin pulmonar en cualquier momento.

Figura 4: Exposicin endoscpica intraoperatoria del divertculo. La pacien-te estaba dormida y ventilada con un tubo anestsico fino al uso de la microciruga larngea. Se emple un laringoscopio convencional para expo-ner la zona a travs del seno piriforme izquierdo. Si bien no es el ideal, fue suficiente, porque utilizamos un endoscopio rgido con ptica de 0 conec-tado a un monitor TV que se introduce por fuera del laringoscopio, dn-donos la visin que se aprecia en las fotografas. As podemos observar un divertculo de gran tamao (DIV) de predominio izquierdo, separado por una banda gruesa, que constituye el relieve del msculo cricofarngeo (C-F), de una pequea apertura que es el esfago autntico (E). A la derecha de este se aprecia el relieve de sello cricoideo y la trquea posterior. (CRI)

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Las complicaciones descritas con Harmonic por Fama y col14 en otra publicacin sobre un total de 25 casos, excepto el dolor torcico pasajero, son raras: encuentran aspiracin en algn caso, enfisema subcutneo en uno, complicaciones perifricas como IAM superado en otro caso, recidiva en otro, pero no tuvieron ningn caso mediastinitis. El tiempo de hospitalizacin fue en la mayo-ra 84% de un solo da. Por razones obvias de ser una tcni-ca reciente el estudio se limitaba a un ao de evolucin.

Si repasamos estudios con otros procedimientos, Helmstaedter y col2 sobre 40 casos con lser CO2 tienen una mediastinitis, tres prdidas de lquido al tragar, tres casos con fiebre, 10% de morbilidad. Creen que la exposicin del tabique es mejor con lser que con grapadora.

La mejora de lser CO2 mediante Acuspot se ha encontrado ms segura y eficaz que con aparatos de lser ms antiguos. En definitiva, ha sido un avance ms para centros que eligieron la va endoscopia desde el principio, incluso con bistur elctrico, tcnica que resultaba bas-tante eficaz pero con un porcentaje mayor de fracasos y complicaciones. Kos y col6 encuentran en una revisin de 220 casos, un 24% de recidivas con bistur elctrico, 19% con lser convencional y 12% con lser con Acuspot. En los fracasos de la tcnica, convierten el procedimiento en ciruga abierta. 5 casos tuvieron mediastinitis3 con bistur elctrico2 con lser convencional, ninguno con lser con Acuspot. No hubo casos de mortalidad.

El tiempo de intervencin se ve enormemente reducido con procedimientos endoscpicos, Folia y col4 recogen este dato sobre 26 procedimientos con Endo Gya encontran-do una media de 29 minutos. Otros datos a destacar en este estudio son los siguientes: tienen dos recidivas, les dan de comer a los dos o tres das y los tienen en hospital una media de 6 das

El tamao del divertculo es uno de los factores que ms puede influir en las complicaciones o recidivas posteriores, sobre todo si sobre pasa los 3 cm.5 Algunos proponen de varias sesiones, antes de pasar a ciruga abierta17.

Desde el punto de vista anestsico, a parte de la posible dificultad de exposicin de la laringe para intubar, hay que tener en cuenta que esta enfermedad aparece en personas mayores, y por tanto, los problemas asociados en estos pacientes son muy frecuentes: patologa cardiaca, respira-toria, osteoarticular, a las que se aade una posible desnu-tricin crnica o problemas de deshidratacin e infeccin pulmonar en los das previos10.

Y por fin, el seguimiento de estos pacientes a largo tiempo ha demostrado que es una tcnica duradera en cuanto a su eficacia. Counter y col13 hacen un seguimien-to a los 5 aos de los pacientes que quedan con vida y encuentran un 80% de mejora al tragar, 50% con normali-dad absoluta. 19% requieren una segunda intervencin y en alguno hasta una tercera. Lgicamente, algunos pacien-tes se perdieron en el camino, por diferentes motivos inclu-so el fallecimiento debido a otras patologas propias de la edad, pero nunca al divertculo.

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CorrespondenciaDr. Jos Mara Abad RoyoNicols Guilln, 4 - 1 E50018 Zaragozae-mail: jabaroy@ono.com