ilewg$\w4NI\E--gl

BADAN KEPEGA1ilAIAN DAERAH

PEIVIERTI\IIAT{ I(AI}IJPAr:EN EIAI\IJAI{NEGAIr'A

JlA"Yanl tlo. 1 Tolp ( 02S6 ) 501052 Fdc ( 02S6 ) 591052 Ext 14 Baltlsrnegara 53115

NomorLampiranPerihal

826117645 (lima) lembarPenawaran Beasiswa S1 jurusan

Teknik Informatika YAN.

Banjamegara, 18 Desember 2012

Kepada

Yth. Kepala SKPDSe Kabupaten BanjarnegaraDi-

BANJARNEGARA

Dasar surat dari Dircktur Perguruan Yayasan Aldiana Nusantara (YAN)

Tangerang Selatan Nomor : 6tl/l)ir.Perg./YAN/X l2}l2 tanggal 22 Oklober 2012

perif,al pJnawaran Beasiswa l)ulra l)utri Dacrah Pemda dan hasil konsultasi kami

i.ngun Direktur perguruarr YAN tanggal t0 nesember 2072, dengan ini kami

sampaikan hal-hal sebagai lrcriktrt :

1. Bahwa Yayasan Aldiana Nusantara (YAN) Tangerang memberikan

kesempatan kepada l)cnrcrintah Kabupatcn Ilanjarnegara untuk mengirimkan

Calon peserta beasiswa pcndidikan'

2. program yang ditawarkan adalah Program Sarjana (s1) jurusan Teknik

Informatika.

3. Jumlah beasiswa sebanyirk 20 (dua) orarlg'

4. Calon peserta beasiswa bcrasal clari Pegawai Negeri sipil dan umum'

5. Anggaran yang ditanggtrrrg YAN, lneliputi :

I]an ndaflaran Rrr. 100.000I{p. 2.500.000

e ster Rp. 2.000.000 X 8 semester: Rp. 16.000.000

0 ol, dari Rp. 1.000.000

SISWA Rp. 19.100.000

Uang pangkal kuliahUang paket kuliah se littlrt [l scnr

TotalYAN

6. Anggaran yang tidak tcrntasuk dalam heasiswa, ditanggung oleh mahasiswa

dibayar secara bertahap sesuzti waktunya yaitu :

kontribusi [.]'l'S

Bia kontribusi LIASBia Bimbi sl.tjp{

a WisudaBia a asrama

hiduo selarna kuliah

Permohonan Beasiswa

a. Permohonan Beasiswa dari Pegawai Negeri Sipil

Pegawai Negeri Sipil mengajukan surat permohonan (contoh sebagaimana

teriebut dalam lampiran 1) dialamatkan kepada Bupati Banjarnegara lewat

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara, dengan

melampirkan sebagai berikut :

Bia

7.

ffi /b t,"bL,t g,li: ;(-lpli:ryKeseluruhatt Attggaratt llcar

Ro. 75.000/semester

1) Surat Rekomcn<lasi dari Kcpala SKPD, contoh sebagaimana

tersebttt dalanr lanrPiran 2.

2) Formulir penclallaia, c,lari Sokolah Tinggi Teknologi Telematika

yang telah diisi dan ditandatangi'

3) Surat pernyataan hermatcri ttp. 6.000,- contoh sebagaimana

tersebut datam lamPiran 3.

4) Foto copy S',l"l'l)/i.iazah rangkap 2 (clua) lembar yang dilegalisir oleh

Sekolah/( J rri vcrs i tits/['ergu ruan'l'i n ggi'

5) Foto copy Suritt Kcptttusan Pangkat terakhir rangkap 2 (dua) lembar

yang dilegalisir6) Foto copy DP.3 tahun

) Pas photo berwarna(empat) lembar.

201 I rangkap 2 (dua) lembar yang dilegalisir'ukuran 3 x 4 (background merah) rangkap 4

b). Permohonan Beasiswa dari Umum

Mengajukan surat permohonan (contoh sebagaimana tersebut dalam

hmplran 1) dikirim melalui POS, dialamatkan kepada Bupati

nanjamegara lewat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Banjarnegara, dengan melampirkan sebagai berikut :

1) Formulir pendaftaran dari Sekolah

yang telah diisi dan ditandatangi.

2) Surat pemyataan bermatcri Rp. 6.000,-

lampiran 2).

3) Foto copy STTB/iiazah rangkap 2 (dua)

Sekolah/Universi tas/Perguruarl'l'inggi'4) Pas photo berwartta ukuran 3 x 4 (background

(empat) lembar.

g. permohonan beasiswa ditcrima di RKD Kabupaten Banjamegara paling

lambat tanggal 29 Desemltar 2lll2'g. Bagi yang dinyatakan lulus scleksi, pa<la bulan Februari 2013 harus sudah

diasrama YAN Ciputat'l'angcraug'

Tinggi Teknologi Telematika

sebagaimana tersebut dalam

lembar yang dilegalisir oleh

merah) rangkaP 4

Perkuliahan rnulai bulan Marct 201 3.

Berkaitan dengan hal tcrscbut cliatas. diharap bantuan Saudara agat

menginlbrmasikan kepiltlir l'NS dan unlulll dilingkungan kerja Saudara, serta

iika ida yang berminat. dflpilt clilihat di I'apan I'engumuman BKD Kabupaten

baniamegari atau e-lnrtil ittlclrcss : bkclbaniarrrcgara@vahoo'co'id atau di

sitil : http : //www. b k d . hrIrf .rrugg.I t'a k ab,ga.ld'

10.

11.

Demikian untuk nrcrr.iiltli pcrhatian dan atirs bantuannya kami sampaikan

terima kasih.

Tembusan : DisamPaikan KePada Ytlr :

1. Bupati Banjamegara (sebagai laporan);

2. Wakil Bupati Banjarnegara (sebagai laporan);

3. Sekretaris Daerah Kabupaten Banjarncgara (scbagai laporan)

4. Direktur Yayasan Aldiana Nusantara di ciputat 'fangerang.

.I I]ANJARNEGARAiPEGAWAIAN'AE,RAFI

ina Tingkat I19570826 198607 1 001

Perihal Permohonan Beasiswa S I .iunrsanTekrrik lnformatika Y AN'

dilegalisir.6. Foto copy DP.3 tahun 2011

7. Pas photo berwarna ukuran

lembar.

(lontoh surat permohonan lampiran I

Ilarr.iarnegat&, .................. 2012

Kcpacla

Yth. tlupati BanjarnegaraLewat Kepala BKD KabuPaten

Ilarr.iarnegaraDi -

BANJARNEGARA

lernbar yang

Dasar surat Bupati llaniarncgara Nomot : 826/1764 tanggal 18 Desember

2012 perihal Penawaran llcasiswa S1 "iurusan l'eknik Informatika YAN, dengan

ini saya menga-iukan pcrmohgrran bcasiswa.iurusan Teknik Infbrmatika YAN dan

sebagai bahan pertimbangan saya lanrpirkan sebagai berikut :

t. SuratRekomendasi dari Kcpata SKPD'

2. Formulir pendaftaran dari Sekolah 'l'inggi Teknologi Telematika yang telah

diisi dan ditandatangi'3. Surat pernyataan bermateri Rp. 6.000,-'

4. Foto copy sTTB/iiazah rangkap 2 (dua) lembar yang dilegalisir oleh

Sekolah/Universitas/Perguruan'l'i n ggi'

5. Foto copy Surat Keputusan Pangkat terakhir rangkap 2 (dua)

rangkap 2 (dua) lembar yang dilegalisir.3 x 4 (background merah) rangkap 4 (empat)

Catatan : permohonan dari Umum hanya melampirkan angka 2,3,4, dart 7

sebagaimana tersebut di atas.

Demikian untuk meniadikan periksa, dan atas terkabulnya permohonan ini

saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

(...................................)

Contoh surat rekomendasi lampiran 2

Untuk PNS

KOP DINAS.

- tl i - I

NomorLampiranPerihal

8261.......... 12012.

Rekomendasi untuk mengi k uti

seleksi beasiswa S1 .iurusan 'l'cknik

Informatika YAN.

Banjamegara, ............. 2012

Kepada

Yth. Buptrti BanjarnegaraL,ewat KePala BKD KabuPatenBaniarnegaraDi '

BANJARNEGARA

Dasar surat Bupati llaniarnegara Nomor : 82611762 tanggal 18 Desember

Z0lZ penhal penawaian llc^siswar Sl .iurusan'l'eknik Informatika YAN, dengan

ini kami sampaikan sebagai bcrikut :

1. Bahwa jurusan teknik inlbrmatika sangat bermanfaat di unit kerja

Kab r-rpaten B ani arnegata.

2. Kami merekomendasikan kcPada :

NamaNiP.Pangkat/Gol. Ruang

JabatantJnit Kerja/Organisasi :

untuk mengikuti program bcitsiswa sl jurusan Teknik Informatika di

Yayasan Aldiana Nusantara. dengan pertirnbangan :

a. Yang bersangkuta6 disiplin-dap tanggung jawab dalam melaksanakan

tugas kedinasan, dalt

b. ying bersangkutan mcmiliki potensi untuk dikembangkan.

Demikian untuk meniadikan periksa'

Kepala SKPD

Contoh surat pernyataan lampiran 3I]ntuk PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawan ini :

NamaNIP.Pangkat/Gol. RuangJabatanUnit Kerja/Organisasi

Jika diterima sebagai mahasiswa program beasiswa Sl .iurusan teknik informatika di

Yayasan Aldiana Nusantara (YAN) Tangerattg, nretryatakan :

t. Sanggup membayat secara bertahap sesuai wirktunya yaitu :

t.000.000

2. Sanggup menjunjung tinggi harkat dan tnartabat Pcgawzri Negeri Sipil.

3- Sanggup mentaati ketentuan yang hcrlakrr di Yayasan Aldiana Nusantara'

4. Tidak menuntut penggunaan gclar.

5. Setelah *.ny"llru[i, proginn', til .lurusan teknik inlbrmatika, sanggup tidak

mengajukan mutasi/pindah kc lulr Kabupaten Ilaniarnegara sebelum mengabdi

selama 8 (delaPan) tahun-

Demikian surat pernyataan irri saya buat clcngan scbenar-benafirya, dan apabila

dikemudian hari ternyata mengirrgkari pcrnyat'.rzrn ini' sanBgup diambil tindakan sesuai

dengan ketentuan peraturan perunda n g- t t ndan ga tr yan g bcrl ak u.

[laniarnegara,...

Biaya kontribusi UTSBiava kontribusi UAS

Biava hidup selama kuliah

I{n. 50.OO0/semester

Rp. 75.O00/semester

ll

Jika diterima sebagai mahasiswa program beasiswa 51 jurusan teknik informatika di

Yayasan Aldiana Nusantara (YAN) T'zrngerang, menyatakan :

1. Sanggup membayar secara bertahap sesuai waktunya yang meliputi :

Contoh surat pernyataan lampiran 3

Untuk Umum

SURAT I'IIRNYN AAN

Yang bertanda tangan dibawan ini :

NamaPekerjaanAlamat

a. Biaya kontribusi UTS Ro. 50.000/semester

b. Eliqrrq lrnnfrihrrs IIAS Rp. 75.00O/semester

Rp.500.000c. tsiava Bimbingan S kriPs id. Biava Wisuda Rn. 1.000.000

e. Biaya asrama Rp. 1.500.000/tahun

L Biaya hidup selama kuliah

Sanggup mentaati ketentuan yang berlaku di Yayasan Aldiana Nusantara'

Tidak menuntut diangkat meniadi Calon Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Honorer di

Instansi Pemerintah Kabupaten Ban iarnegara'

Yang menyatakan

Materai RP. 6.000,-

2.

3.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benafnya' dan apabila

dikemudian hari ternyata mengingkari pcinyataan ini, sanggup diambil tindakan sesuai

dengan ketentuan peraturan peruncla n g -t t tldan gan yan g berl aku'

$Houll illl88l ltilll0t0Gl ltttilfi llut Stt mtilff lil|.l 041rru'4/4

" Jl. Tarumanegara oalam No. I Ciputat 15419 Jakarta Selatan

lelo. 021 -7 11 07 222, F ax 02 I J47 I 0824

. Jl. beringin ll Pandan Sari Cia'{i Bogor TelpiFar' 0251'248820

FORMULIR PENDAFTARAN

NO.:

KODE POS

Nama Mahasiswa

Jenis Kelamin

TempaUtgl. Lahir

Alamat LengkaP

Telepon

Agama

Kewarganegaraan

Btla Sudah Bekeria

Nama Kantor

Alamat Kantor

Telepon

l-l u"m-t"ri f] e","rprun

Nama Orang TuaAflali

Pekerjaan

Alamat LengkaP

Ielepon

KorA TJ-_TIr-r*l--r-t

IIrl

r_IlKODE POS

Asal Sekolah/Perg. Tinggi

Jenis Sekolah

KotalWilayah

Jurusan

Lulus Tahun

No. SfiB/ljazah

I]SMU

Universitas

I s;rvrx

I ln:;titril

t

t

Etl

MA

Sekolah Tinggi

Ciputat, 20........

Calon Mahasiswa,

( ..... .,... ................'..'..... )

Akademi |__]

l-l luifi-tuin

Lain-latn

EKSEKUTIF

REGULER

ntl

D3'l-eknik Telekomunikasi KELAS :

D3 Teknik KomPuter

lT

trtr

ntl

Iitjak Lulus (Pindahan)

PROGRAM STUDI YANG DIPILIH

S1 Teknik lnformatika

S1 Teknik Elektro

PILIHAN :