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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERADIRECCIN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

SOLICITUD DE BECA

N

Lder en Ciencia y Tecnolog

I. DATOS PERSONALES

Primer Apellido NombresSegundo Apellido

Municipio y Fecha de Nacimiento:

No. de Cdula: Estado Civil:

No de Hijos:

Sexo:

Direccin de Residencia Familiar:

Municipio:Departamento:

Telefono: Celular:

Correo Electrnico:

Direccin de Residencia durante sus estudios:

Telfono: Celular:

III. INFORMACION SOCIOECONOMICA

Nombres y Apellidos del Padre:

Nombres y Apellidos de la Madre:

Direccin Domiciliar: ,

Ocupacin: Profesin:

Telfono:Celular:

Monto Salarial:

Centro de Trabajo:

Direccin Domiciliar: B.Naciones Unidas terminal ruta 165 2 c/a casa e4 MANAGUA, MANAGUA

Ocupacin: Ama de Casa Profesin:

Telfono:Celular:

Monto Salarial: 0.00

Centro de Trabajo:

Observaciones: Mi mama se caso con un seor(Carlos Orion Perez Flores),que nos ayuda con los gastos dela casa,el seor no

Observaciones:

jueves, 14 de mayo de 2015 217

Mendieta Cardoza Yara Johanna

MANAGUA 31/12/1989

0013112890058S FEMENINO SOLTERO

1 ycardoza89@hotmail.com

Barrio Naciones Unidas terminal ruta 165 2c abajo

MANAGUA MANAGUA

84793630

Barrio Naciones Unidas terminal ruta 165 2c abajo

84793630

Departamento: MANAGUA MANAGUAMunicipio:

Antonio de Jesus Mendieta Mojica

0.00

Dina del Carmen Cardoza Gutierrez

505 81738324

2012-42101

II. INFORMACION ACADEMICA

Carrera que cursa: Ao Acadmico: Semestre:Nombre del Colegio de Procedencia:

Departamento: Municipio:

Tipo Colegio: Turno:

Tipo de Beca que solicita:

INGENIERA ELECTRNICA 2015 ISEM2015

Colegio Pblico Esperanza Portocarrero

MANAGUA DISTRITO # 5

Estatal NOCTURNO

Monetaria

COMPOSICION DE SU NUCLEO FAMILIAR

Nombre y Apellidos Parentesco Edad Trabaja Salario

Sara Elena Sanchez Cardoza Hermano(a) 15 NO C$ -

Dina del Carmen Cardoza Gutierrez Tutor(a) 46 NO C$ -

Carlos Orion Perez Flores Otros 52 NO C$ -

Carmen Gutierrez Arista Abuelo(a) 64 NO C$ -

David Issac Mendieta Hijo(a) 1 NO C$ -

IV. INFORMACION DE SALUD

Grupo Sanguineo: RH:

En caso de accidente notificar a:

Nombres y Apellidos:

Direccin:

Departamento: Municipio:

Telfono: Celular:

Fecha:

Firma del Alumno(a)

Descripcin

ENFERMEDADES QUE PADECE

Tipo O Positivo

Dina del Carmen Cardoza Gutierrez

B.Naciones Unidas terminal ruta 165 2 c/a casa e4

MANAGUAMANAGUA

81738324 505

15/04/2015

Tipos de Medicamentos a los que es alrgico:

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