ya formidable y espantoso suena, dentro del corazón, el postrer día; y la última hora, negra y...

Ya formidable y espantoso Ya formidable y espantoso suena, dentro del corazón, el suena, dentro del corazón, el

postrer día; postrer día; y la última hora, negra y fría,y la última hora, negra y fría,se acerca de temor y sombras se acerca de temor y sombras

llena.llena.

QuevedoQuevedo

PRINCIPIOS GENERALES DEL PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS EN CONTROL DE SÍNTOMAS EN PACIENTES CON CÁNCER PACIENTES CON CÁNCER AVANZADO Y TERMINALAVANZADO Y TERMINAL

JOSÉ ANTONIO GALLEGO MONTALBÁNJOSÉ ANTONIO GALLEGO MONTALBÁN

MÉDICO EQUIPO SOPORTE CUIDADOS PALIATIVOSMÉDICO EQUIPO SOPORTE CUIDADOS PALIATIVOS

HOSPITAL SAN AGUSTIN DE LINARESHOSPITAL SAN AGUSTIN DE LINARES

CURSO CUIDADOS PALIATIVOS

CONCEPTOSCONCEPTOS

• La situación avanzada y terminal se caracteriza por:– La presencia de una enfermedad incurable y

progresiva.– Posibilidades limitadas de respuesta al

tratamiento específico.– Asociada a la presencia de síntomas, el

impacto emocional sobre enfermo, familia, y equipo.

– Pronóstico limitado de vida.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOS

• Se centran en:

– La mejora de la calidad de vida.

– La promoción de la autonomía.

– La mejora de la adaptación emocional a la situación.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOS

• Los instrumentos básicos son:– El control de síntomas.– El apoyo emocional.– La comunicación.– El cambio de nuestra organización para

adaptarla a las necesidades y demandas enormes de atención de enfermos y familias en una situación difícil.

“ Estimo… que está muy claro que el oficio de médico no solo consiste en restaurar la salud, sino también en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no sólo cuando ese alivio del dolor - tal cual el alivio de un síntoma peligroso –conduce a la recuperación, sino también cuando, habiéndose disipado toda esperanza de recuperación, sólo sirve para que el paso a la otra vida resulte fácil y justo.

Francis Bacon

PRICIPIOS GENERALES DEL PRICIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMASCONTROL DE SÍNTOMAS

1. Evaluar antes de tratar: • Causas especificas.• Tipología. • Patrón. • Factores desencadenantes y de alivio.• Respuesta a tratamiento previo.• Intensidad o severidad…


2. Definir los objetivos terapéuticos:– Realistas.– Razonables.– Escalonados.– Promoviendo la adaptación emocional.– Basados en la evaluación de situación y en

los aspectos pronósticos.


3. Elaborar un plan terapéutico global incluyendo de forma combinada:– Medidas farmacológicas.– Medidas generales.– Medidas de indicación y accesibilidad de

recursos.


4. Información y comunicación apropiadas al enfermo y a la familia hablaremos sobre:– Causas y mecanismos.– Estrategia terapéutica.– Cambios evolutivos.– Nuestras propuestas.– Promover la adaptación.


5. El conjunto de las siguientes medidas genera seguridad, promueve el cumplimiento terapéutico, y facilita la respuesta al tratamiento: – Monitorización. – Revisión frecuente.– Actitud preventiva.– Accesibilidad, disponibilidad y atención

continuada.

“Contra la enfermedad juega también la amistad, comprensión y presencia aún más que ciencia”.

Aforismo popular

MIEDOMIEDO

muerte

a lo desconocido

disolución del yo

abandono soledad

incomunicación

rechazo

ser una carga

desfiguración

a volverse loco

AL DOLOR

MIEDO

Poco mal y buena muerte,Poco mal y buena muerte,dichosa suerte.dichosa suerte.

RefránRefrán

DOLORDOLOR

• Experiencia desagradable, sensorial y emocional (IASP), fenómeno subjetivo, no siempre es posibles determinar un daño tisular, pudiendo existir razones estrictamente psicológicas.

Hacia la madrugada me despertó de un sueño dulce un súbito dolor, un estilete en el tercer espacio intercostal derecho.

Fino, Fino, iba creciendo en largos arcos se irradiaba. Proyectaba raíces, que, invasoras, se hincaban en la carne, desviaban, crujiendo, los tendones, perforaban, sin astillar, los obstinados huesos durísimos...

Dámaso Alonso. Fragmento Poema “Dolor”.

FACTORES QUE MODIFICAN LA FACTORES QUE MODIFICAN LA PERCEPCIÓN DEL DOLORPERCEPCIÓN DEL DOLOR

• DISMINUYEN EL UMBRAL:

1. Malestar.

2. Insomnio.

3. Fatiga.

4. Ansiedad.

5. Miedo.

6. Enfado.

7. Tristeza.

8. Depresión.

9. Aburrimiento.

10. Introversión.

11. Aislamiento mental.

• AUMENTAN EL UMBRAL:

1. Control de otros síntomas.

2. Sueño.

3. Reposo.

4. Simpatía.

5. Compresión.

6. Solidaridad.

7. Distracción.

8. Reducir la ansiedad.

9. Mejora del estado de animo.

10. Analgésicos, Ansiolíticos y Antidepresivos.

DOLOR Y SUFRIMIENTODOLOR Y SUFRIMIENTO

El concepto de sufrimiento es más amplio que el de dolor. Una persona sufre cuando:

1. Experimenta y teme que le acontezca un malestar físico o psicosocial que valora como una amenaza importante para su existencia o integridad física y/o psicosocial, o para la de otras personas queridas.

2. Al mismo tiempo cree que carece de recursos para afrontar con éxito dicha amenaza.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• Por su duración:1) Agudo:– El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca– Tiene un significado funcional de alarma y de protección del individuo– Es biológicamente útil ante una agresión.– Tiene gran valor topográfico y de precisión de la agresión– Desaparece o disminuye cuando cesa la causa

2) Crónico:– Puede ser ilimitado en su duración– Persiste después de la lesión que la originó– Se valora como inútil– Adverso, destructor y pernicioso para el individuo– Carece de misión protectora– Frecuente depresión y alteraciones del estado de ánimo– Agotamiento físico– La causa del dolor es el dolor en sí mismo


• Por su mecanismo fisiopatológico:1. Nociceptivo: consecuencia de una lesión.

– Somático: Dolor bien localizado, pulsatil, punzante o como roer (piel, hueso, articulaciones, musculo y partes blandas).

– Visceral: profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción (proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosas, músculos lisos y vasos).

2. Neuropático: Se debe a una lesión y/o alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Refieren un dolor extraño, evocado o espontáneo que es referido como descargas, corriente (lacinante), quemazón, acorchamiento, presión (disestésico).


• Por su mecanismo fisiopatológico:3. DOLOR PSICÓGENO:

• Suele utilizarse este término para aquellos dolores de difícil explicación en base a lesiones orgánicas existentes.

• Contribuyen a este dolor de manera importante distintos tipos de factores psicológicos subjetivos.

• Debe ser un diagnóstico de exclusión cuando no se encuentra base orgánica alguna para el dolor y la exploración psicopatológica es significativa.


• Por su curso:– Continuo: persistente a lo largo del día, puede tener ascensos

o descensos en su intensidad, pero no desaparece.– Episódico: Es definido como aquel dolor con exacerbación

transitoria que surge sobre la base de un dolor crónico estable. O también, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada intensidad dentro del paciente sin dolor. Es decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor o con paciente asintomático. Según la Etiología:

• Dolor irruptivo incidental, aparece al realizar alguna actividad: levantarse, andar, toser, defecar, miccionar, etc “Dolor irruptivo Predecible”.

• Dolor irruptivo espontáneo: aparece de forma espontánea.Se desconoce la causa desencadenante. “Dolor irruptivo No Predecible”.

• Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien el dolor.

EVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOR

• Inicio.• Localización.• ¿Qué lo mejora?• ¿Qué lo empeora?• Curso en el tiempo (episódico/constante).• Característica (pinchazo, pulsatil, urente, descarga electrica, etc.)• Irradiación.• Intensidad basal.• Intensidad en la crisis.• Respuesta a los tratamientos previos.• Establecer factores pronósticos (Edmonton Staging System).

EVALUACIÓN DEL DOLOR: EVALUACIÓN DEL DOLOR: ESCALAS Y TIPOS DE ESCALAS Y TIPOS DE

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

ESCALA VERBAL SIMPLE

ESCALA ANALÓGICA VISUAL

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS EDMONTON STANDGING SYSTEM EDMONTON STANDGING SYSTEM

(EES)(EES)• ESTADÍO I

– Dolor visceral, óseo o de partes blandas.

– Dolor no incidental.– No existencia de distrés

emocional.– Escalada lenta de opioides.– No antecedentes de

enolismo y/o adicción a drogas.

Buen control del dolor en el 93% de pacientes.

• ESTADÍO II– Dolor neuropático, mixto o

de causa desconocida.– Dolor incidental.– Existencia de distrés

emocional.– Incremento rápido de la

dosis de opioides.– Antecedentes de enolismo

y/o adicción a drogas.

Buen control del dolor en el 55% de pacientes.

El dolor es dos veces doloroso porquees al mismo tiempo un misterio que atormenta.

F.J.J. buytendik

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS CONTROL DEL MEDIDAS FARMACOLÓGICAS CONTROL DEL DOLORDOLOR

3er ESCALÓN

OPIOIDES POTENTES +/- coanalgésicos

1. Morfina.

2. Fentanilo.

3. Oxicodona.

4. Buprenorfina.

5. Hidromorfona.

2º ESCALÓN

OPIOIDES débiles +/- coanalgésicos

1. Codeína.

2. Dihidrocodeína.

3. Tramadol.

1er ESCALÓN

ANALGÉSICO no OPIOIDES +/- coanalgésicos

1. Paracetamol.

2. AINEs

3. Metamizol

• ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS control dolor 80%

“ Estimo… que está muy claro que el oficio de médico no solo consiste en restaurar la salud, sino también en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no sólo cuando ese alivio del dolor - tal cual el alivio de un sítoma peligroso –conduce a la recuperación, sino también cuando, habiéndose disipado toda esperanza de recuperación, sólo sirve para que el paso a la otra vida resulte fácil y justo.

Francis Bacon

DefinicionesDefiniciones

• Analgésicos: fármacos que disminuyen la percepción del dolor, sin alterar la conducción nerviosa ni producir la pérdida de la conciencia.

• Coanalgésicos: fármacos NO analgésicos que cuando se asocian a ellos, en situaciones específicas, mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos.

NORMAS DE USO DE LA NORMAS DE USO DE LA ESCALERA ANALGÉSICAESCALERA ANALGÉSICA

1. La subida de peldaño analgésico depende exclusivamente del fallo del escalón anterior (uso de fámacos a dosis plenas). No depende de la supervivencia esperada, ni de la expresión de dolor del paciente (componente emocional).

2. Si hay fallo en el escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón no mejora la analgesia (excepto en 3er escalón).

3. Si no hay buena analgesia en el 2º escalón; no hay que entretenerse y subir 3er escalón.

4. Cuando se sube de escalón analgésico debe mantenerse el coanalgésico.

ANALGÉSICOS 1er ESCALÓNANALGÉSICOS 1er ESCALÓN

• Paracetamol: dosis 1g/6-8h v.o., i.v.• AINEs:

– Todos potencia analgésica similar.– Especialmente útiles en dolor por metástasis óseas.– Gastroprotección: omeprazol.– Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia

renal:• Ibuprofeno: 400-800 mg/8h v.o. El menos gastrolesivo.• Diclofenaco: 50 mg/8h v.o. pacientes con dicumarol.

• Metamizol: 1-2 g/6-8h v.o., rectal, i.m., i.v. Escaso efecto antiinflamatorio; excelente antipirético.

ANALGÉSICOS 2º ESCALÓNANALGÉSICOS 2º ESCALÓN

• Codeína: dosis 30 mg/6-8h v.o.(Codeisan®) Prescribir un laxante de forma profiláctica.

• Tramadol: 50-100mg/6-8h v.o.,s.c.,i.v.(Adolonta® Tradonal®) Dosis máxima 400 mg/día. En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad. Suele producir menos estreñimiento que codeína aunque es aconsejable administrar un laxante profiláctico.– Paracetamol + Codeína discreto efecto sinérgico.

“Una planta en el umbral entre la noche y la muerte, que aparta el dolor, hace vacilar el conocimiento y ofrece ensueños y descanso en el dormir y en la muerte”.

Himno escrito sobre la tumba de un médico de los tiempos de Homero.

“De él nacerá una flor que al mismo tiempo seráconsuelo, veneno y bendición”.Así nació la amapola adormidera.

Leyenda.

ANALGÉSICOS 3er ESCALÓNANALGÉSICOS 3er ESCALÓNMORFINAMORFINA

• Dosis inicial: 5-10mg/4h/v.o. (liberación rápida) Es posible doblar la dosis nocturna y evitar despertar al paciente a media noche.– Importante:

• En pacientes ancianos, debilitados y/o con insuficiencia renal empezar con 5mg cada 6-8h.

• Laxante forma profiláctica.• Prevenir emesis: antiemético.• Dejar prescrita DOSIS RESCATE (DR) en caso de dolor.• DR: equivalente a 1/6 de la dosis diaria.

• Presentaciones:– Vía oral: liberación rápida 4horas (comprimidos Sevredol® 10 y 20mg,

solución oral Oramorph ® 10 y 30mg); liberación controlada 12horas (comprimidos MST continus® 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg ¡no machacar!).

– Vía subucutánea/intravenosa: Cloruro mórfico 1% 2ml/20mg, 2% 2ml/40mg, 4%. Vida media 4h.


• Equianalgesia según vía administración:– VO : SC/IM dividir entre 2.– VO : IV dividir entre 3.– VO : RECTAL =

• Ejemplo: si damos 30mg v.o. equivale a 15 s.c y a 10 i.v.• Ajuste dosis:

– Incrementar la dosis diaria según la DR requeridas (morfina liberación rápida) en las últimas 24 horas. Sumar las DR y añadirlas a la morfina que liberación controlada 12horas (MST continus®)

• Pasar a Morfina de liberación controlada:– Una vez obtenida una analgesia aceptable con morfina liberación rápida

4h es posible pasar a morfina liberación controlada cada 12h (MST continus®). Se divide la cantidad de morfina liberacion rapida de un día entre 2, y obtenemos la morfina liberación controlada a dar cada 12 h.

– La primera dosis de morfina liberación controlada tiene que coincidir con la última de liberación rápida.


• Importante a tener en cuenta:– La morfina no tiene techo terapéutico, excepto por la

aparición de efectos secundarios que se deben explorar periódicamente y cuya aparición puede indicar la necesidad de cambio de opioide (ROT).

– Efectos secundarios de alarma de toxicidad opioide:• Mioclonias multifocales.• Somnolencia persistente.• Diaforesis profusa.• Náuseas/vómitos persistentes (no explicables por otra

causas).– La insuficiencia renal de cualquier etiología (p.e.

deshidratación) es el factor de riesgo más relevante de aparición de toxicidad por morfina.

ANALGÉSICOS 3er ESCALÓNANALGÉSICOS 3er ESCALÓNFENTANILOFENTANILO

• Fentanilo transdérmico (Durogesic matrix® 25, 50, 75 y 100 µg/h.):– No debe usarse en aquellos pacientes que requieren un ajuste rápido

de su analgésia.– Se pueden cortar.– Se cambian cada 72h.– Equivalencia morfina día v.o.: dividir entre 2. (50mg morfina oral/día ~

25 µg fentanilo/72h).• Dosis inicial en paciente que viene del 2º escalón: 12-25 µg/h cada

72horas.– La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria en

cada aplicación.– El aumento de temperatura (fiebre, mantas electricas, exposición solar)

aumenta la absorción. Pequeño grupo pacientes hay que cambiar parche antes 72h.

– DR: hacemos equivalencia con morfina oral/día y dividimos entre 6 (rescate con morfina); o con Fentanilo transmucoso (Actiq® 400, 600, 800, 1200).


• Hasta 12 horas despues de aplicar el parche no se alcanzan niveles plamáticos analgésicos, por lo que hay que seguir con morfina liberación rápida /4h hasta 12h, y en la controlada/12h se debe administrar el último comprimido junto con la aplicación del parche.

• Ajuste de dosis:– Si tras 48h del inicio del parche el paciente precisa 3

o más DR, el parche debe incrementarse, en principio 25 µg, al llegar a 100 µg, la subida de dosis es del 50%.


• FENTANILO TRANSMUCOSO ORAL (Actiq®):– Está indicado en el tratamiento del dolor incidental.– No existe una regla clara para su dosificación por lo

que se recomienda iniciar con 200 o 400.– Ante la escasa analgesia de una dosificación se

puede repetir a los 10 minutos y recomendar el uso de la dosificación que ha calmado el dolor.

– El efecto analgésico se alcanza en pocos minutos (5-10 minutos)

– Equivalencia morfina oral: multiplicar la primera cifra x3 (Actiq® 400; 4 x 3 = 12 mg morfina oral)

ANALGÉSICOS 3er ESCALÓNANALGÉSICOS 3er ESCALÓNOXICODONAOXICODONA

• Oxicodona liberación prolongada (Oxycontin® 5, 10,20,40 y 80mg):– Patrón bifásico de liberación y absorción, que permite una

rápida aparición de la analgesia junto con un alivio sostenido del dolor durante 12 horas.

– Corta vida media de eliminación, con lo que en 24 horas pueden alcanzarse niveles plasmáticos estables de oxicodona.

– Alta biodisponibilidad oral, que proporciona un perfil farmacocinético predecible y fiable (ha demostrado ser más predecible que la morfina de liberación controlada).

– Sin metabolitos activos clínicamente significativos.– Pueden asociarse con un menor prurito y, posiblemente, con

menos alucinaciones que la morfina.

ANALGÉSICOS 3er ESCALÓNANALGÉSICOS 3er ESCALÓNOXICODONAOXICODONA

– Inicio de tratamiento:• Se recomienda una dosis de inicio de 10 mg cada

12 horas.• Equivalencia morfina: se divide por 2 (60 mg

morfina = 30 mg oxicodona).

– Escalada dosis: DR con oxicodona liberación rápida Oxynorm® 5, 10, 20mg. Incrementos de dosis 25-50% superiores a dosis anterior.

ANALGÉSICOS 3er ESCALÓNANALGÉSICOS 3er ESCALÓNHIDROMORFONAHIDROMORFONA

– La hidromorfona es un derivado semisintético de la morfina.

– La hidromorfona en nuestro país se lanza con el nombre de JURNISTA ®.

– Entre 6 y 8 horas después de la administración oral de Hidromorfona de liberación prolongada (JURNISTA®) las concentraciones plasmáticas alcanzan una amplia meseta, relativamente plana, que perdura hasta aproximadamente 24 horas después de la administración.

ANALGÉSICOS 3er ESCALÓNANALGÉSICOS 3er ESCALÓNHIDROMORFONAHIDROMORFONA

– Absorción continuada del medicamento a lo largo del tubo digestivo durante aproximadamente 24 horas.

– JURNISTA®, 4mg, 8mg, 16mg, 32mg y 64mg.

EQUIVALENCIAS EQUIVALENCIAS MORFINA ORAL/24HMORFINA ORAL/24H

TRAMADOL MG/VO/24H

FENTANILO TRANSDERMICO /72H

BUPRENORFINA TRANSDERMICA

72H

OXICODONA 24H

MORFINA

VO /24H

÷2

×2

× 2

÷2

×2 ÷2

×5

÷5

HIDROMORFONA 24H

× 5

÷5

MITOS Y MENTIRAS SOBRE LOS MITOS Y MENTIRAS SOBRE LOS OPIOIDESOPIOIDES

• “Se hará un drogadicto”: incidencia insignificante y solo en contados casos historia previa de abuso. Reflexionar sobre el peligro si tiene una corta expectativa de vida.

• “Vía oral es inefectiva”: se absorbe mal y ello obliga a duplicar o triplicar dosis. Elección siempre via oral.

• “Provoca euforia”: no confundir con el estado bienestar y optimismo ante un paciente que le quita el dolor.

• “Si se empieza pronto al final no será efectiva”: no hay techo terpéutico.

• “Provoca depresión respiratoria”: recordar que el dolor actua antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales. Mientras haya dolor nunca dejará de respirar. Solo tener mas cuidado vía intravenosa y en dolor postoperatorio.

COANALGÉSICOSCOANALGÉSICOS

• DEXAMETASONA (Fortecortin®):

Su actividad analgésica se relaciona con el efecto antiedematoso, antiinflamatorio y por un efecto directo sobre las terminaciones nerviosas. Otros efectos favorables, de forma indirecta, son: el aumento del apetito, la disminución de las nauseas y los vómitos y la euforia que provocan, aunque son efectos transitorios, por lo general.

COANALGÉSICOSCOANALGÉSICOSDexametasonaDexametasona

– Indicación: compresión y/o infiltración nerviosa, distensión capsular (hepática, por ejemplo), obstrucción de conductos (oclusión intestinal), cefalea por hipertensión intracraneal, metástasis óseas.

– Es el corticoide de elección por su alta potencia, vida media larga, escaso efecto mineralcorticoide y disponibilidad por varias vías. Bolus iniciales de 20-40mg suelen ser eficaces.

– Dosis variable 4-32 mg según respuesta.– Efectos adversos:

• Toxicidad aguda: hiperglucemia, HTA, alteraciones neuropsíquicas.• Toxicidad a largo plazo: Cushing yatrogénico, alteraciones de piel y

tejido conectivo.• Osteoporosis, miopatía proximal (cintura escapular y pelviana).• Inmunosupresión, candidiasis.

COANALGÉSICOSCOANALGÉSICOS

• GABAPENTINA:Su efecto consiste en estabilizar la membrana celular y lo hacen alterando el flujo de calcio y sodio transmembrana; de esta forma bloquean las descargas repetitivas y mantenidas de alta frecuencia en las neuronas.– Indicaciones: 1ª elección en cualquier tipo de dolor neuropático.– Dosis: inicio 300 mg, dosis única nocturna. Incrementos de 300

mg cada 2-3 dias, en 3 tomas. Dosis habituales 1200-2400 mg/día. Dosis máxima 3600 mg/día.

– Efectos adversos: Somnolencia, astenia, inestabilidad. No efectos adversos graves. Aumentan a dosis superiores a 1800 mg/día.

COANALGÉSICOSCOANALGÉSICOSGabapentinaGabapentina

• Su indicación fundamental en el cáncer es el dolor neuropático por desaferenciación, sobre todo el de tipo paroxístico lacinante; en cambio, no parecen eficaces en el alivio de otros síntomas que acompañan al dolor neuropático, como la sensación de quemazón o el dolor sordo de fondo.

Poco mal y buena muerte,Poco mal y buena muerte,dichosa suerte.dichosa suerte.

RefránRefrán

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

ya formidable y espantoso suena, dentro del corazón, el postrer día; y la última hora, negra y...

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