XI CURSO Medicina Deportiva Equina

Fecha: Jueves 8-Sábado 10 de Mayo de 2008Lugar: Aula Magna, Campus Universitario Rabanales Crtra Madrid-Cádiz

km 396Nivel: Estudiantes, veterinarios y público en generalPlazas: Limitadas. Selección por riguroso orden de inscripciónJueves 8 MAYO 200815’30 h: Entrega de acreditaciones16’00 h: Utilidad de la acupuntura en el diagnóstico de cojeras y examen

de precompra. Dr. Antonio Alfaro (San José, Costa Rica)17’00 h: Tratamiento de cojeras y manejo del dolor mediante acupuntura.

Dr. Antonio Alfaro (San José, Costa Rica)18’00 h: Descanso18’30 h: Manejo de lesiones tendinosas y ligamentosas. Dr. Hans

Wilderjans (Bélgica) y Dr. Pablo Palencia (Cantabria)19’30 h: El cartílago articular equino. Una década investigando la preven-

ción de cojeras. Dr. René van Weeren (Holanda)

Viernes 9 MAYO 20089’00 h: Diagnóstico y tratamiento de las lesiones osteo-articulares.

Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)10’00 h: Control veterinario de la osteocondrosis y otras enfermedades

ortopédicas del desarrollo.Dr. René van Weeren (Utrecht, Holanda)

11’00 h: Descanso11’30 h: Manejo veterinario de infecciones y fracturas articulares.

Dr. Javier López Sanromán (Madrid)12’30 h: Lesiones del casco vistas por termografía.

Dr. Antonio Alfaro (San José, Costa Rica)14’00 h: Almuerzo16’00 h: Manejo preventivo y ortopédico del pie equino. Dr. Gerardo

Romei del Olmo (Buenos Aires, Argentina)17’00 h: Manejo ortopédico y quirúrgico de las fracturas del casco. Dr.

Gerardo Romei del Olmo (Buenos Aires, Argentina)18’00 h: Descanso18’30 h: Diagnóstico y manejo de las lesiones de la articulación

interfalangiana distal y podotrocleares.Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)

19’30 h: Diagnóstico y manejo de las lesiones del corvejón.Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)

Sábado 10 MAYO 20089’00 h: Manejo de las lesiones de la cuartilla y menudillo.

Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)10’00 h: Diagnóstico y manejo (herrado correctivo) de tendinopatías.

Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)11’00 h: Descanso11’30 h: Diagnóstico y manejo de problemas de dorso.

Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)12’30 h: Diagnóstico y manejo de problemas cervicales y de la pelvis.

Dr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Francia)

CURSOS PRÁCTICOS AVANZADOS (1 CRÉDITO POR CADA CURSO)

Sábado 10 y Domingo 11 MAYO 2008Hora: Sábado: 16-21 h; Domingo: 8-13 hLugar: Hospital Clínico Veterinario

Campus Universitario de RabanalesNivel: Profesionales y Estudiantes de Veterinaria 2º CicloPlazas: Limitadas. Selección por orden de inscripciónLos 5 cursos se desarrollarán simultáneamente, por lo que cada alumnosólo podrá participar en un único taller práctico

CURSO AVANZADO Nº 1Diagnóstico ecográfico de la manoDr. Jean-Marie Denoix (Alfort, Paris)Contenido: Ecografía del pie, cuartilla, menudillo, metacarpo y carpo. Pre-sentación y discusión de casos clínicos.

CURSO AVANZADO Nº 2Manejo preventivo y ortopédico del pié equinoDr. Gerardo Romei del Olmo (Buenos Aires, Argentina)Contenido: Evaluación de aplomos. Examen estático y dinámico del pié.Corrección de aplomos defectuosos mediante herraje. Herradosortopédicos de potros. Modalidades de herrados deportivos. Discusión decasos clínicos explicativos.

CURSO AVANZADO Nº 3Fisioterapia y acupuntura en problemas ortopédicosDr. Antonio Alfaro (San José, Costa Rica)Dr. Madelon van Weeren-Bitterling (Utrecht, Holanda)Contenido: Manejo práctico del dolor. Técnicas de fisioterapia.Quiropractica y mesoterapia. Acupuntura. Masajes y reacondicionamientode lesiones músculo-esqueléticas. Entrenamiento y rehabilitación preven-tiva.

CURSO AVANZADO Nº 4Diagnóstio y manejo de lesiones tendinosas y ligamentosasDr. Hans Wilderjans (Bélgica); Dr. Pablo Palencia (Cantabria)Contenido: Diagnóstico ecográfico. Medicación e iniltraciones. Cirugía detendones. Herrajes correctivos. Nuevos avances: células madres, etc.Casos clínicos.

CURSO AVANZADO Nº 5Diagnóstio y manejo de lesiones articularesDr. René van Weeren (Utrecht, Holanda)Dr. Javier López Sanroman (Madrid)Contenido: Criterios diagnósticos de osteocondrosis. Otras enfermedadesortopédicas. Punciones articulares. Tratamientos médicos. Lavados ydrenajes. Artrosocopia y artrodesis. Casos clínicos.

CURSO BÁSICO FUNDAMENTAL (2 CRÉDITOS)

MÁS INFORMACIÓN: http://www.uco.es/organiza/departamentos/anatomia-y-anat-patologica/medicinadeportivaTlfns: 627776499 / 957 218143; Fax: 957 218143; E-mail: an1lorij@uco.es

CÓRDOBA, 8-11 Mayo 2008Con créditos de libre configuraciónDirigido a estudiantes, veterinarios y gente del caballoDirección y José Luis López RiveroOrganización: Escolástico Aguilera-Tejero; Pablo Palencia

José Carlos Estepa; Javier López Sanromán

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

PROBLEMAS ORTOPÉDICOS

PROFESORES DE LOS CURSOS

CURSO BÁSICO + CURSO BÁSICO 1 CURSO AVANZADO

(2 créditos) (3 créditos)

Estudiantes Univ Córdoba 75 Euros 200 EurosOtros estudiantes 90 Euros 240 EurosProfesionales y otros 175 Euros 360 Euros

Las cuotas de inscripción incluyen:1. Asistencia a las conferencias y demostraciones prácticas2. Diploma de participación por la Universidad de Córdoba3. Certificado de reconocimiento de créditos de libre configuración4. Libro electrónico con la memoria del curso (disponible después del

curso y remitido por correo electrónico)5. Envío por correo de toda la documentación a su dirección postal

CUOTAS

1º Ingreso en efectivo o transferencia de la cuota a:Titular: Universidad de CórdobaBanco: Santander Central HispanoDirección: Avda. Gran Capitán 8, 14001 CórdobaIBAN: ES77 0049-2420-31-2714626725BIC: BSCHESMMCCC: 0049-2420-31-2714626725Concepto: «CURSO MEDICINA DEPORTIVA EQUINA»

2º Cumplimentar el impreso de matrícula3º Remitir: impreso de matrícula + original del pago bancario

+ acreditación de estudiante (carnet de facultad, impresode matrícula en la facultad, etc.), en su caso:

a. Entregar en mano o enviar por correo: DepartamentoAnatomía, Cursos Medicina Deportiva Equina,UniversidadCórdoba, Campus Rabanales, Edificio Sanidad Animal,Crtra. Madrid-Cádiz Km 396, 14014 Córdoba

b. Por Fax: 957 21 81 43/ 957 21 88 47 / 957 21 86 82c. Por E-mail: Escanear los documentos y remitirlos como

ficheros anexos por correo electrónico a: an1lorij@uco.es

IMPRESO DE MATRÍCULA

APELLIDOS...................................................................................................NOMBRE.......................................................................DNI..................................................................

DIRECCIÓN COMPLETA.....................................................................................................................................................................................................................

CP.......................................................LOCALIDAD...........................................................................................................PROVINCIA.............................................................

TFNO........................................................................E-MAIL.............................................................................TITULACIÓN...... ....................................................

ESTUDIANTE DE LA UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA 75 Euros 200 Euros

ESTUDIANTE AJENO A LA UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA 90 Euros 240 Euros

PROFESIONAL U OTRO 175 Euros 360 Euros

1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN 3ª ELECCIÓN

ESTOY INTERESADO/A EN REALIZAR EL CURSO AVANZADO Nº: ________ _________ _________

Remitir formulario, original del pago bancario y acreditación de estudiante, en su caso, a la Secretaría de los estudios por correo postal, fax o correo electrónico

(Imprescindible)

INSCRIPCIONES

(Curso avanzado)

Dr. Antonio Alfaro AltamiranoProfesor de Cirugía Equina, Facultad de Veterinaria de San José,Costa Rica

Dr. Jean-Marie DenoixDirector de la Unidad de Clínica Equina, CIRALE, INRA, Departa-mento de Salud Animal. Catedrático de Anatomía Aplicada, Es-cuela de Veterinaria de Alfort-París (Francia). Presidente de la So-ciedad Internacional de Patología Locomotora Equina

Dr. Javier López SanrománProfesor Titular de Universidad, Residente ECVS, Jefe del Servi-cio de Cirugía Equina, Hospital Clínico Veterinario, UniversidadComplutense de Madrid

Dr. Gerardo Romei del OlmoHerrador y Profesor de Patología Quirúrgica, Facultad de Veteri-naria. Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Pablo Palencia Garrido-LestacheVeterinario clínico privado. Director del Hospital de Caballos deCantabria, Santander

Dr. P. René van WeerenCirujano equino, Diplomado ECVS, Profesor Departamento deCiencias Clínicas, Facultad de Veterinaria de Utrecht (Holanda)

Dr. Madelon van Weeren-BitterlingFisioterapeuta especialista en ergonomía veterinaria, Departa-mento de Ciencias Equinas, Facultad de Veterinaria de Utrecht(Holanda)

Dr. Hans WilderjansCirujano equino privado. Diplomado ECVS, Bélgica

CURSO BÁSICO(2 créditos)

CURSO BÁSICO + 1 CURSO AVANZADO(3 créditos)

NOTA IMPORTANTELa época del curso es temporada turística alta en Córdoba.Se recomienda hacer reserva de alojamiento con antelación

Información sobre Córdoba: http://www.ayuncordoba.es Plazo de inscripción: Hasta el comienzo del curso

Cancelaciones: Sólo antes del 15 de Marzo de 2008

PATROCINADORES DEL CURSO

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LA UTILIZACIÓN DE PUNTOS REFLEJOS EN EL EXAMEN COMPLEMENTARIO DE RENQUERAS O DE PRE-COMPRA

Antonio Alfaro Altamirano, DMV, MSc, CVA Catedrático Pensionado, Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional. Profesor de Clínica Quirúrgica de Equinos, Escuela de Medicina y Cirugía Veterinaria San Francisco de Asís, Universidad Veritas, San José, Costa Rica. Apartado 422-3000 Heredia. Teléfonos: (506) 381-1353, 830 8362, Fax # 203 5764. www.equimagenes.com, antonioalf54@yahoo.com.

Resumen Los equipos de diagnóstico por imágenes que están a la disposición de los centroamericanos en nuestro país, incluyen radiografía simple, termografía, ultrasonido y endoscopia. Ellos más la anestesia diagnóstica por bloqueos de ramas nerviosas específicas o directamente de articulaciones, ofrecen mayor tranquilidad a través de la seguridad de que, al momento del examen de compra, el animal en cuestión se encuentra sano y apto para la competición. El objetivo general de esta presentación es demostrar la utilización de una técnica de palpación rutinaria empleada en Acupuntura para identificar la presencia de desequilibrios en los canales o meridianos en el caballo que es asociada a la presencia de lesiones funcionales o estructurales que ameritan de mayor atención, ya que su presencia genera un aumento en el riesgo de compra, al asociarse éstas a lesiones funcionales o estructurales músculo esqueléticas. Así, la presencia de estos desequilibrios garantiza la utilización de las imágenes para visualizar las alteraciones presentes o por presentarse en el futuro cercano, de manera que se valoren mejor las decisiones de adquirir un determinado animal. Para ello se seleccionaron y se documentan varios casos.

Introducción El veterinario que realiza exámenes de renqueras o de pre-compra, debe contar con amplia

experiencia. Debe tener a su disposición los equipos para imágenes y ser diestro en su interpretación. El examen de renqueras consta de una correcta anamnesia, observación, inspección, manipulación, y apreciación del animal al paso, trote y galope, sin y con los aparejos propios del evento para el que se quiere, si ya es un animal entrenado, y además bajo silla con y sin jinete y realizando la actividad en cuestión.

La localización de lesiones presentes o potenciales, depende igualmente de un conocimiento de los defectos de conformación que inciden negativamente en el desempeño atlético futuro. Igualmente, animales jóvenes son motivo de mayor preocupación cuando provienen de nuestra región por los problemas nutricionales ya encontrados, desafortunadamente pos compra1 .

Recientemente, más de un 40% de los veterinarios de equinos en los Estados Unidos y en Europa han recibido entrenamiento en Acupuntura. En nuestro país, estudiamos esta medicina milenaria desde 1983, pero es más hacia finales de los 90 que se emplea con mayor regularidad, y particularmente con la realización del Seminario-Taller en Medicina Complementaria realizado en el 20014. Fue a partir de este seminario que empleamos la Acupuntura con mayor énfasis tanto en el tratamiento como en el diagnóstico de enfermedades en el Equino.

La respuesta neuroendocrina obtenida por la inserción de agujas en puntos específicos del cuerpo es la misma utilizada por el organismo para cicatrizar y regular sus procesos fisiológicos. La acupuntura estimula puntos reflejos en el cuerpo para generar sus efectos, siendo que además, estos puntos indican por aumento en la sensibilidad local, alteraciones en diversas partes del organismo. Los nociceptores viscerales se proyectan en la cuerda espinal vía fibras finas mielinizadas y no mielinizadas del Sistema Nervioso Autónomo y sinapsan al nivel de su origen embriológico en la Cuerda Espinal. Así el desarrollo del dolor visceral produce la percepción de un estímulo doloroso en la piel a lo que se denomina Dolor Referido o Proyectado. Ésto se conoce como una respuesta víscero somática, que también puede ser somato-visceral o somato-somática, asociada al Sistema Nervioso Autónomo. El fenómeno de convergencia y de dolor proyectado básicamente dice que a un dolor visceral le corresponde otro con una

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localización tegumentaria precisa. La inervación del dermatomo al que pertenece la zona cutánea álgida es el mismo viscerotoma al que pertenece la víscera que duele.

Así estos puntos Ah Shi (traducidos como “ahí duele”) pueden ser empleados tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. La acupuntura en esos puntos, provee de una información sensitiva que va a desencadenar una respuesta vegetativa motora capaz de aliviar el dolor visceral y, por otra parte, de intervenir sobre los desequilibrios vagosimpáticos modificando en uno u otro sentido la actividad funcional de la víscera enferma.

El punto reflejo víscero somático más conocido se denomina Punto de MacBurney, que corresponde al acupunto denominado Estómago 30 y se presenta como signo de Apendicitis en el humano2.

Así, el aumento en la sensibilidad de puntos sobre la superficie del cuerpo, puede ser empleado complementariamente a la metodología rutinaria del Examen de Pre-compra, como adyuvante en el examen rutinario de renqueras para localizar o aumentar nuestras sospechas sobre áreas de posible compromiso músculo-esquelético.

Método de localización de Puntos Diagnósticos: El diagnóstico por Acupuntura se basa en la localización cuidadosa de áreas reactivas a la

aplicación suave de presión ejercida por el deslizamiento de los dedos o la cobertura plástica de una aguja hipodérmica sobre la piel siguiendo el trayecto de los Canales o Meridianos2.

Los meridianos o canales de flujo energético, han sido la explicación teórica de los efectos de la Acupuntura por alrededor de al menos 5000 años2. Normalmente se estudian 12 canales ordinarios más 2 canales impares, uno en la línea media frontal ventral y otro caudal dorsal, para un total de 14 canales o meridianos. También existen 8 canales considerados Extraordinarios. Para nosotros, los meridianos o canales no son más que la expresión dada a la orientación topográfica utilizada por el acupuntor para la localización de los diferentes puntos. Todo el cuerpo está intercomunicado por estos meridianos por lo que además existen los subsistemas de canales secundarios convergentes y divergentes, que en realidad son la red de vasos sanguíneos, linfáticos, y nervios. Estos canales o vías, encuentran una explicación Occidental hoy día, a través de muchos estudios que los relacionan con la presencia de nanotubos o Canales de Bonghan3. Estos canales de Bonghan corresponden a una red de tejido conectivo con propiedades de un sistema circulatorio, pues son capaces de transmitir impulsos piezoeléctricos y electricidad generando efectos entre órganos y tejidos superficiales que son la base de la teoría milenaria3. Estos estudios continúan y debemos esperar mayores resultados en el futuro cercano.

A menudo en el cuerpo del caballo aparecen una serie de focos de dolor distantes a una lesión específica, generando un síndrome predecible de dolor miofascial5.

Palpación del Caballo por Acupuntura: Basado en las miles de observaciones sobre las distintas reacciones obtenidas en este método,

funcionalmente se ha clasificado la respuesta del animal así: 1.- Respuesta poca o leve: el animal solo responde en una de cada 4 pasadas de la palpación, lo que

se considera un posible daño de tipo funcional, esto es, si la energía no fluye libremente se genera estancamiento en el meridiano lo que corresponde a dolor leve de tipo muscular, por ejemplo un arratonamiento o miositis leve.

2.- Respuesta moderada caracterizada por fibrilación de los músculos, contracción constante del músculo que persiste por mayor tiempo luego de la presión digital o deslice del objeto empleado. Ello se considera una respuesta más importante porque normalmente se asocia a las fases iniciales de enfermedad degenerativa articular, osteofitosis marginal temprana o entesiofitosis.

3.- Respuesta severa o fuerte, hasta violenta, rehuída del animal, patea o intenta morder. Ello se considera una respuesta severa producto indudablemente de un daño estructural óseo, cartilaginoso, ligamentoso o tendinoso 5,6.

Examen del paciente, Puntos más importantes: Esta modalidad de palpación es la que enseña la Sociedad Internacional de Acupuntura Veterinaria4

y el Instituto Chi de Medicina Veterinaria Tradicional China5, 6. Para efectos de comprensión, los puntos mencionados se identifican por una letra mayúscula que corresponde al meridiano seguido del número asignado al punto en ese meridiano, así E7 es el punto número 7 del meridiano del Estómago. Los

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meridianos reciben los siguientes nombres: Pulmón (P), Intestino Grueso (IG), Estómago (E), Bazo (B), Corazón (C), Intestino Delgado (ID), Vejiga Urinaria (VU), Riñón (R), Pericardio (PC), Triple Calentador (TC), Vesícula Biliar (VB) y el Hígado (H). El meridiano del Vaso Gobernante (VG) y el Vaso Concepción (VC) serían los dos meridianos localizados en la línea media dorsal el primero y en la línea media ventral el segundo6.

Cabeza y cuello La palpación se inicia alrededor de la articulación témporo mandibular, específicamente sobre los

puntos E7, VB2 e ID19. Dolor sobre esta área normalmente indica problemas de esta articulación secundaria a problemas dentarios o lesiones occipitoatlantoaxiales. Es este último caso palpamos anterior y posterior al Atlas los puntos VB20 y VU10 que estarían sensitivos. Si solo el punto VU10 está sensitivo, debemos prestar atención a una posible renquera contralateral posterior cuyo origen normalmente sería sacro y en cuyo caso tendríamos también sensitivo el punto ID16. Siempre en el cuello el punto IG18 es usado para determinar dolor proveniente del casco y el TC16 es empleado para diagnosticar problemas del menudillo y cuartilla. Podremos encontrar reactivos ambos, TC16 e ID16, en problemas del menudillo. Cuando solo el ID 16 se encuentra activo, podremos sospechar de una tendinosis del mismo lado o del sacro del lado opuesto. Si se encuentra una lesión en los tendones entonces tendremos reactivo al TC15 en ese mismo lado. Cuando encontremos una reacción fuerte entre los puntos del TC15, VB21 e IG16 sospechamos de problema en el hombro. Si esta reacción se acompaña de un punto muy reactivo sobre el ID9, es posible encontrar un problema estructural articular en la articulación del hombro. El punto IG17 es considerado indicador de lesiones en el carpo.

Al nivel de la punta del Olécranon, en el 5to espacio intercostal se encuentra el punto PC1, quien es usado para diagnosticar problemas en los talones incluyendo navicular.

Particularmente, este punto resulta muy convincente 4, 5,6.

Dorso Es preferible usar los puntos que se encuentran a lo largo del meridiano de la Vejiga que pasan por

la espalda del caballo entre la bifurcación del Músculo Longísimo Dorsal y el Ileocostal como puntos diagnósticos espejo. Esto quiere decir que se utilizan para definir si la estrategia de tratamiento está surtiendo efecto y definir la localización de las lesiones, si mediales o laterales. Esto sin embargo sería tema para otro reporte.

Entretanto, la preferencia del autor es la utilización de la palpación digital puntiforme sobre el Músculo Miltífido para determinar el segmento vertebral afectado. El área afectada responderá por malestar, rehuída y fibrilación a la palpación digital leve.

Pelvis En el área de la pelvis incorporamos varios puntos alrededor de la tuberosidad coxal, quienes tienen

enorme significado tanto para diagnóstico como para tratamiento de las áreas respectivas. Estos puntos son el de la VB27 para corvejón, El B12, DanTian y Juliao para fémoro tibio patelar y VU53 para la articulación coxo femoral.

Si VB27 se encuentra sensitivo, palpamos alrededor del área del punto VU39, quien, en caso de esparaván se presentará muy reactivo. Si Juliao, DanTian y B12 están sensitivos entonces palpamos los puntos VU 37 y 38 quienes igualmente mostrarán sensibilidad en caso de lesiones femorotibiopatelares.

Otros puntos diagnósticos Existen muchos otros puntos diagnósticos como para poder presentarlos en este trabajo, pero al

menos los aquí discutidos son de uso muy práctico mismo para el veterinario que no tiene una instrucción previa en Medicina Tradicional Oriental. Los casos presentados en este congreso ejemplifican perfectamente lo anterior.

Bibliografía 1. ALFARO, A.A. (2003) Examen Pre Compra de Caballos Deportivos y de Recreo: Un Asunto de Imágenes. En:

Conferencia Internacional de Caballos de Deporte. CICADE 2003. Agosto 22-26, 2003. Curitiba, Paraná, Brasil.

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2.-CLEMMONS, R.M. What´s Acupuncture: Scientific Basis. In: Veterinary Acupuncture. Mixed Practice Class #8, Session 1. The Chi-Institute. 24 al 27 de junio de 2004. Gainesville, Florida, EUA.

3.-HAAK-SOO, S., et al. Feulgen reaction study of novel threadlike structures (Boghan Tubes) on the surfaces of mammalian organs. The Anatomical Record. (Part B: New Anat.) 284B:35-40, 2005.

4.-RIDGWAY, K. Seminario-Taller sobre Medicina Alternativa en Equinos. Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica, 18 al 19 de junio, 2001.

5.-XIE, H.; OTT, E.A. and COLAHAN, P. Influence of acupuncture on experimental lameness in horses. In: 47th Annual AAEP Convention Proceedings. Vol. 47: 347-357, 2001.

6.-XIE, H. Curso: Veterinary Acupuncture: Mixed Class #8. Third Session, September 27-30, 2004. Chi-Institute, Gainesville, Florida, EUA.

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BASES CIENTÍFICAS DE LA ACUPUNTURA

Antonio Alfaro A., DMV, MSc.; Alicia López B., MV., Acup. Centro Veterinario para el Diagnóstico por Imágenes y Terapia Complementaria. Santa Ana, San José, Costa Rica.

www.equimagenes.com

Introducción Las bases científicas de la Acupuntura demuestran que ésta promueve cambios en las funciones

sensitivas, motoras y autonómicas, con resultados terapéuticos a nivel visceral, inmune y hormonal y de la función cerebral en general, a través de la neuromodulación. Ésta es la capacidad que tiene el Sistema Nervioso de regular su propia actividad y la de todo el cuerpo 3, 4,7. La Acupuntura repara las funciones anormales de los tejidos y órganos a través de la injerencia que ejerce en los reflejos neurológicos y neurohumorales. La Acupuntura estimula al Sistema Nervioso Central y Periférico para que libere sus mecanismos moduladores del dolor y de reparo a través de la liberación de neurotransmisores3, 4. Anteriormente se pensaba que esta modalidad trabajaba por placebo pero la respuesta exitosa generada en su uso en animales descarta esta posibilidad12.

Tanto la Acupuntura como sus derivaciones (Electro acupuntura, acuapuntura, láser puntura y otros), tienen suficiente evidencia científica de su eficacia como para sí atreverse a proponerle a las entidades nacionales que controlan la salud humana y animal, su empleo complementario para la resolución de múltiples problemas. El Organismo Mundial de la Salud la avala y en EUA, el Instituto Nacional para la Salud (NIH, en sus siglas en inglés) desde 1997 reconoce sus beneficios en múltiples enfermedades. Desde la apertura de China al Occidente, en los años 70, más de 8000 artículos científicos han sido publicados en el Occidente que dan cuenta de su eficacia3.

Mecanismos de acción Se tienen dos formas de explicar los efectos de la Acupuntura: La explicación Oriental y la

Occidental. En esta presentación hablaremos de las bases científicas debidamente probadas en el Occidente1.

Esta explicación Occidental se basa en que la Acupuntura es una técnica de irritación de las terminaciones nerviosas que se encuentran en puntos denominados acupuntos. Estos puntos se encuentran sobre o cerca de terminaciones nerviosas por lo que son todos de origen neural 3,8.

Su estímulo activa conexiones cerebrales con repercusiones centrales, autonómicas, endocrinas e inmunes de carácter homeostático. Generan respuestas adaptativas estableciendo un nivel organizativo homeostático mayor, convirtiéndose en influencias fisiológicas de restauración. Esta restauración comprende estructuras y órganos como vísceras y funciones como la audición. Por ejemplo, cuando el acupunto denominado SJ 5 (Sanjiao) es usado, se genera actividad visible por Resonancia Magnética funcional y por Tomografía por Emisión de Positrones, técnicas que generan imágenes del consumo de oxígeno y de la utilización de glucosa, en este caso, en el centro de la audición en la Corteza Sensorial. Esta relación cortical de la Acupuntura es la que nos permite reconocer hoy día, que ella trata no solamente dolor sino que también trata enfermedades.

Dentro de los centros moduladores del dolor se encuentran principalmente el Periacueducto Gris Mesencefálico (PAG), y el Núcleo Rafe Magno (NRM), en la médula rostroventral. Estos centros forman el Sistema de Inhibición Descendente del Dolor desde el cerebro a la cuerda espinal, controlando la transmisión de impulsos nerviosos desde vías aferentes nociceptivas. Este sistema analgésico funciona a través de los axones que la PAG envía al NRM, desde donde descienden en el tracto dorso lateral de la cuerda espinal a los complejos inhibidores en el cuerno dorsal. Aquí, el dolor puede ser bloqueado antes de ser percibido como tal en el cerebro. Los neurotransmisores involucrados son endorfinérgicos, adrenérgicos y serotoninérgicos. Las Endorfinas, las Encefalinas y las Dinorfinas, poseen una fuerte acción anti nociceptiva. La inhibición presináptica sobre las fibras Aδ y C es debida probablemente al bloqueo de los canales de Calcio en la membrana de las terminaciones de los nervios sensitivos. Este bloqueo perdura por períodos prolongados. Las células endorfinérgicas también sinapsan con las neuronas

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del tracto espino-talámico. Estas células son bloqueadas por inhibición pos-sináptica. Cualquiera de estos mecanismos suprime el dolor1.

Diversos tipos de estímulos pueden influenciar el equilibrio entre excitación e inhibición en el cuerno dorsal. La Acupuntura, la Electro acupuntura y similares; la Mesoterapia y las Inyecciones en “Puntos Gatillo”, son empleados por su conocida y bien documentada acción analgésica por hiperestimulación 1,8 .Estos estímulos activan las fibras mayores como las Aα y la Aβ. Los efectos de la Electroacupuntura son generados por estímulos eléctricos de baja intensidad y dado que la mayoría de los Puntos Gatillo son puntos de Acupuntura y que éstos a la vez son en su mayoría puntos motores, se considera que estas fibras están involucradas en la transmisión de los estímulos eléctricos o estímulos generados por medios similares. Estos métodos también estimulan las fibras poco mielinizadas Aδ y las no-mielinizadas Fibras C. Por otro lado, siendo los Puntos Gatillo en un 70% de los casos, puntos de acupuntura, ellos pueden ser localizados fácilmente a través de electrodos que haciendo pasar una corriente de baja intensidad sobre ellos, reaccionan generando fasciculaciones o contracciones alrededor del punto. Una vez localizados, se puede infiltrar un bloqueador de las fibras C (Sarraceniaceae) para desactivar la conducción periférica del dolor y lograr un efecto directo relajante, o entonces inyectar un irritante leve (Vitamina B12) para igualmente activar la inhibición (“The Gate Control Theory” por Melzac y Wall)1.

Los impulsos generados por estos medios y conducidos por las fibras aferentes de mayor diámetro, conteniendo información no-nociceptiva sobre presión, tacto, y vibración, arriban a la Sustancia gelatinosa, sinapsan con interneuronas inhibidoras que “cierran la puerta” al dolor ascendente antes de que los impulsos lleguen provenientes de fibras nociceptivas de menor velocidad de conducción. Ello impide que los impulsos nociceptivos alcancen los centros de percepción consciente del dolor en la Corteza e Hipotálamo. Existe interacción entre los impulsos nocivos y no nocivos en las neuronas de la cuerda espinal por lo que la puerta es también cerrada por estímulos locales a las fibras Aδ .

Si existe un dolor articular por ejemplo, éste es transmitido por las vías aferentes nociceptivas de las fibras Aδ y C. Al mismo tiempo, si se efectúa un electroestímulo de los puntos de acupuntura, o la técnica de la Mesoterapia, estos estímulos son transmitidos al cuerno dorsal de la espina por las fibras Aα y Aβ que tienen mayor diámetro, menor umbral al estímulo y mayor velocidad de conducción. Así más estímulos por Electroacupuntura o Mesoterapia, arriban al cuerno dorsal que estímulos de dolor en un mismo momento dado. Cuando más señales de electroacupuntura toman los lugares en el cuerno dorsal de la médula espinal, los impulsos dolorosos pierden esos lugares siendo inhibida a nivel presináptica su percepción por los neurotransmisores. Los Nociceptores conducen la información el Cuerno Dorsal de la Médula a través de la sinapsis de los aferentes primarios con interneuronas más que con neuronas de proyección. Las interneuronas sinapsan de nuevo en una forma inhibidora o pueden salir a neuronas de proyección para transmitir los signos aferentes sensitivos hacia centros corticales superiores, como bien se demuestra por Resonancia Magnética funciona (fMRI en sus siglas en inglés) y por Tomografía por Emisión de Positrones (PET en sus siglas en inglés) en los estímulos de Acupuntura. Hoy día, estas técnicas han demostrado que el estímulo por Acupuntura genera cambios cuantificables en áreas específicas corticales del cerebro. Así, la inserción de la aguja activa estructuras de inhibición descendente del dolor demostrando que la acupuntura también tiene una vía central en el control del dolor4.

El principio de los Estímulos Eléctricos Nerviosos Transcutáneos (TENS, en sus siglas en inglés), es el mismo que la electroacupuntura. La bioquímica es la misma. Comprende la interacción compleja de los opioides endógenos con la “sustancia P”, la acetilcolina, serotonina, norepinefrina y el ácido gamaaminobutírico (GABA), para mencionar solo algunas. Tanto los TENS como la acupuntura estimulan terminaciones nerviosas que alteran las vías espinales segmentares y súper-segmentares. Ello produce cambios a nivel cerebral y cortical que alteran todo el eje neural 2, 4, 7. Cuando se combina con estímulos eléctricos, la acupuntura es la “súper técnica TENS”, pues en animales es más fácil la aplicación de agujas que el intentar colocar electrodos sobre diversos pelajes1.

La analgesia segmentar producida por la acupuntura, utiliza varios sistemas neuroquímicos dependiendo del estímulo aplicado. La utilización de agujas filiformes solas o con electricidad a baja frecuencia (4-20 Hz), genera liberación de endorfinas desde un nivel central hacia la circulación y la activación de neuronas dinorfinérgicas. Ambas, endorfinas y dinorfinas, pueden ser bloqueadas por el naloxone (antagonista de la morfina). Si empleamos frecuencias alrededor de 100 Hz, el principal mediador de la analgesia es debido a la Encefalina, quien no es bloqueado por el naloxone. Si se aplican frecuencias aún mayores (200 Hz), los efectos segmentares son influenciados por neuronas

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serotoninérgicas, que pueden ser bloqueados por antagonistas de la serotonina. Est. explica los diferentes resultados reported en diversos estudios17.

Los resultados que se obtengan de la acupuntura dependen del punto de acupuntura seleccionado, del método de estímulo empleado (electroacupuntura) y de la duración del estímulo. A través de la fMRI y PET, es posible observar que el estímulo de puntos de Acupuntura, genera cambios específicos especiales en el Sistema Nervioso Central. El cambio generado es leve si solo se emplean agujas pero se torna más pronunciado si se emplea electroacupuntura3, 8. Igualmente, con más duración del estímulo, estos cambios que al principio son leves se tornan más pronunciados. Estos efectos además son específicos, por ejemplo, se ha podido demostrar que los estímulos a puntos conocidos generadores de analgesia activan áreas cerebrales específicas asociadas al dolor. El estímulo de puntos que no son de acupuntura, no activan estas regiones cerebrales3. Ello fortalece sin lugar a dudas la base científica de la acupuntura y de las técnicas complementarias asociadas o similares14.

El otro mecanismo de acción de la acupuntura es probablemente el más estudiado y documentado y comprende los efectos locales. Estos efectos locales incluyen el aumento en el flujo sanguíneo, la disminución del dolor y de las contracturas de estructuras tales como fascias, tendones, ligamentos y músculos. En el sitio de penetración de la aguja se genera liberación de potasio por el daño celular efectuado por la acupuntura así como la activación de la calicreína (KalliKrein), y quien activa a la bradiquinina. Se genera igualmente un aumento de la respuesta inmune local debido al gran número de mastocitos presentes en cada acupunto. Los mastocitos al romperse liberan histamina quien produce mayor vasodilatación (eritema observado alrededor de la aguja) quien genera una llegada mayor de células para combatir la infección o eliminar detritos locales8.

Cuando las agujas se colocan en puntos locales se ejerce un aumento en la activación de los mecanismos locales y, cuando distalmente o en puntos alejados, se activa el cerebro y el eje hipotalámico-pituitario-adrenal para generar alivio y cicatrización en el cuerpo2.

El Dr. Kim Bonghan descubrió y documentó una red interna de túbulos en los años 80 que no volvieron a estudiarse pues con su muerte se perdió la técnica de tinción11. Recientemente, usando coloraciones fluorescentes de acridina naranja y de la reacción de Feulgen, otros investigadores han aislado estos nanotubos diferenciándolos de ductos linfáticos13. Se considera que estos ductos sirven para la comunicación entre el sistema de defensa del organismo y para la comunicación celular a grandes distancias, y que, en el futuro cercano podría relacionárseles directamente con los meridianos y acupuntos. Ello podría explicar el hecho de que si usamos una décima parte de la dosis de xylacina por ejemplo, en el acupunto conocido como Yintang en el perro o en el HouHai, obtenemos un efecto sedativo similar al uso de la dosis completa intramuscularmente13. Ello por cuanto estos nanotubos acarrean en su interior gránulos y podrían ser las vías energéticas de que habla milenariamente la Acupuntura3. Kendall1, 4 se ha referido también al hecho del que el estrato córneo de la piel es más delgado (5-15 micras vs. 20-25 micras) en el 87.4% de las líneas enmarcadas dentro de los canales o meridianos. Igualmente menciona el hecho de que investigadores han demostrado que sobre puntos y pasajes en cadáveres, extremidades amputadas y sobre la piel removida de animales existen áreas de menor resistencia eléctrica. La presencia de vías de menor resistencia eléctrica sugiere que cualquier estímulo eléctrico inducido por agujas, moxibustión, presión, estimulación nerviosa, etc., preferiblemente sigue estas vías. La activación neural lograda por la introducción de la aguja en un acupunto genera una sensación de propagación eléctrica. Esta sensación ha sido mal entendida o traducida, dado que el término meridiano no existe en el idioma chino y es una mala traducción del término mai que estrictamente significa vaso, lo que ha generado confusión y también crítica y escepticismo al no encontrarse estructuras anatómicas de inequívoca relación a los pasajes dibujados en libros antiguos.

La resistencia eléctrica de la piel ha sido medida en 200,000 Ohmios mientras que alrededor de los acupuntos, la resistencia eléctrica es de 50,000 Ohmios1. En consecuencia, los canales o meridianos en acupuntura también se consideran pasajes bioeléctricos permitiendo la transmisión de impulsos de baja resistencia eléctrica, al igual que ha sido descrito para los signos electrónicos producidos y transmitidos por las células perineurales, de Schwann, satélites y gliales7, 8. Así la inserción de una aguja metálica en un acupunto aumenta la transmisión de esa corriente eléctrica generando un corto circuito que podría bloquear la transmisión del dolor.

Conforme continúa la investigación se dilucidan mejor estos mecanismos y se tiene una mayor y mejor apreciación de la cultura milenaria China, su filosofía y los misterios de la Acupuntura.

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Áreas de mayor aplicabilidad de la Acupuntura La Acupuntura puede ser empleada en casi cualquier condición. Sin embargo no debemos perder la

perspectiva sobre los avances de la medicina moderna de probada efectividad. Por otro lado, ninguna forma de medicina tiene todas las respuestas, y en algunos casos la Medicina Oriental nos supera. Lo importante es mantener una mente abierta pues lo cierto es que nuestra función es preservar la salud de nuestros pacientes a toda costa, por lo que la integración de Oriente y Occidente ofrece mayores posibilidades a problemas que no responden adecuadamente a nuestro abordaje médico convencional. Igualmente, debemos mantener una constante investigación y apoyar los esfuerzos actuales que tienden a fortalecer a través de esta investigación, la comprensión del Occidente sobre los mecanismos reales de acción de esta forma de terapia.

La mayoría de las personas y de nuestros animales son muy receptivos a la inserción de agujas, salvo en nuestra experiencia tal vez los gatos. En ellos el uso de láser puntura es una buena alternativa.

Las lesiones agudas responden mejor y más rápido que las crónicas. Estas últimas requieren de múltiples tratamientos. Los problemas estructurales son más difíciles para cualquier tipo de abordaje y aquí es donde la integración de estas medicinas surte sus mejores efectos.

El objetivo es el aumentar las capacidades de cicatrización del cuerpo, la acupuntura fortalece la capacidad adaptativa y los mecanismos homeostáticos. Si el problema es el dolor, esta modalidad puede permitirle al cuerpo funcionar de forma normal y recuperar las funciones en otras partes del organismo que pareciera no fuese el objetivo inicial, dado que el dolor interfiere con las actividades orgánicas regulares. Así por ejemplo, el atleta humano y los animales en entrenamientos de agilidad o en actividades deportivas se benefician enormemente del uso de la Acupuntura regularmente. No siendo dopaje, en actividades deportivas competitivas regulares los beneficios son mayores.

La mayoría de las veces, somos capaces de ayudar a nuestros pacientes, ya que la acupuntura siempre debería trabajar. Cuando no, debemos reevaluar nuestro diagnóstico o protocolo o las características de la lesión. Así, si existe una interrupción en la comunicación nerviosa, la Acupuntura no será tan eficaz ya que requiere de un Sistema Nervioso intacto como hemos demostrado anteriormente.

Se presentan a continuación algunas evidencias de la aplicabilidad de esta terapia en seres humanos y animales.

Sistema músculo esquelético Para el diagnóstico o para el tratamiento esta técnica tiene enormes beneficios. Los puntos

diagnósticos descritos1 son solo una muestra de las bondades que en esta área tiene esta ciencia. Puede emplearse en la especie correspondiente en navicular, sobrehuesos, laminitis, esparaván, displasia de caderas, osteoartrosis, problemas tendinosos, ligamentosos y musculares. Los resultados dependen de la condición y de su grado de cronicidad, requiriendo más tratamientos cuanto más crónico sea el problema 3, 9, 14. La Acupuntura es una forma de terapia.

Problemas de espalda o dorso y pelvis Hace más de 385 años que se tiene noción de la primera publicación del uso de la acupuntura en

problemas de dorso11. En nuestro medio y en el caballo deportivo, es una de las áreas con la que más frecuentemente tratamos 1, 11, 12, 14, 16. Nuestros trabajos ya han sido presentados en Méjico, Guatemala, Honduras, El Salvador, Panamá, Colombia, Venezuela, Brasil y Argentina y ahora en el programa de la Universidad de Córdoba en España en mayo del 2008 (Visite www.equimagenes.com) como una muestra del impacto internacional que tiene la acupuntura en problemas de espalda del caballo. Igualmente en discopatías en perros, podrán encontrar ahí, prueba fehaciente de su empleo y beneficios. El dolor de espalda responde extremadamente bien a esta técnica, que es capaz de romper el ciclo generado por las lesiones de espondilosis, o de artritis de las facetas articulares intervertebrales, o de las lesiones inter ligamentosas o de osteolisis por contacto de las apófisis espinosas dorsales vertebrales 1, 11, 12, 14, 16.

Acupuntura y Distemper En esta misma línea neurológica se encuentra la secuela del Distemper. Cuando se presenta este

tipo de problema por lo general se indica la eutanasia en animales, pero, en una tesis de maestría presentada en Brasil, se logró demostrar apegados al método científico que de 18 perros que recibieron esta técnica, 9 presentaron cura, mientras que solo 2 de 17 con tratamiento convencional y ninguno del

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grupo de 18 no tratados. Se consideró cura cuando los animales lograron caminar y llevar una vida normal sin secuelas de incontinencia fecal o urinaria 5,13.

Lo anterior es otra prueba más de que debemos continuar investigando sobre esta terapia y el factor de regeneración neural 4, 15.

Problemas gastrointestinales El síndrome del colon irritable o enfermedad inflamatoria gastroinestinal, así como cólico, diarrea,

úlceras, inapetencia, pérdida de peso crónica y otros, reportan resultados excelentes con acupuntura 13,17. En un estudio realizado en 100 conejos y 45 humanos, usando el acupunto E36 se demostró los beneficios en el tratamiento de la atonía pos operatorio gastrointestinal. Los humanos que normalmente demoran 72 para pasar gases y defecar lo hicieron en el transcurso de 12 horas pos cirugía10. En nuestra clínica, gatos con megacolon y obstipaciones de hasta 5 días han respondido de maravilla en las siguientes horas pos tratamiento. Es frecuente inclusive, que cuando los animales reciben estímulos a E36, pasen gases o se defequen en la mesa de tratamiento. Otros estudios reportan aumento de la motilidad intestinal monitoreada por ecografía, o experimentalmente en conejos con neurectomía vagal. En caballos es frecuente escuchar el aumento en la peristalsis y observar una disminución en el tiempo de vaciamiento intestinal. Particularmente pudimos observar lo anterior en ileus paralítico pos operatorio en caballos operados en la Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional en Costa Rica o en caballos que ingresaron para el tratamiento quirúrgico de impacciones, cuyo procedimiento no fue necesario cuando utilizamos acupuntura.

Existe un reporte de 64% de éxito con el tratamiento de acupuntura para controlar los efectos digestivos en caballos tragadores de aire10.

El acupunto E36 restablece la acidez estomacal, y las concentraciones de pepsina y renina en el estómago y facilita el tratamiento de úlceras a través de la abertura del píloro y del aumento del vaciamiento gástrico8, 10.

Existen reportes de tratamientos exitosos de diarreas en perros y cerdos13. Recientemente pudimos contribuir a la sobrevivencia de 3 de 4 potros en Panamá con diarrea por protozoarios y otros patógenos que no respondieron a los tratamientos convencionales hasta tanto se utilizó acuapuntura con B12 en CV1, CV2, B4 y los puntos de asociación de Bazo y Estómago VU20 y 21.

Problemas de comportamiento Los problemas de comportamiento asociados a dolor crónico, responden muy bien por las razones

mencionadas en este trabajo. Igualmente los problemas relacionados a disfunciones ováricas. Sin embargo, otros problemas de comportamiento tienen origen en estrés o estancamiento energético en el Hígado, que requieren de un abordaje más Oriental pero que queda fuera del contexto de esta presentación.

Problemas respiratorios y de piel Las enfermedades respiratorias y de piel, las coloco juntas pues, en Medicina Tradicional Oriental

tienen un denominador común que son los meridianos del Pulmón y del Intestino Grueso. Tanto los problemas de la piel como por ejemplo alergias, erosiones, eczemas, dermatitis así como las que tiene un origen autoinmune tales como Pénfigos, Lupus Eritematosus Sistémico y Discoide, presentan características similares de tratamiento en Acupuntura, pues ésta busca fortalecer el Sistema Inmune principalmente.

El Canal, Meridiano o Vía del Pulmón tiene 11 puntos y todos ellos en una u otra medida cuando estimulados se relacionan con aumentos en nuestra fórmula blanca, linfocitos, alertan a las células CD 4T para que detecten cualquier invasor, de manera que las células CD 8T (macrófagos) puedan atacar y destruir al invasor; regulan la acción del cAMP y cGMP, quienes son como el Yin y Yang, deben mantenerse en cierto nivel de equilibrio, de balance; cuando el cAMP aumenta se inhibe la respuesta inmune, cuando el cGMP aumenta, se aumenta la respuesta inmune17. Las concentraciones séricas de anticuerpos, y de linfocitos T y B fueron medidas en perros sensibilizados con vacuna antirrábica y por piquete de garrapata. La Acupuntura en estos animales demostró un mayor aumento de linfocitos en animales tratados por este método que en no tratados6. Puntos como P5 y 7 e IG 11 y 4, junto a VG14 por ejemplo tienen una respuesta inmune fortalecida. Igualmente puntos como BayCongWo, BaiHuei, H13,

10

VB32 y R27 son usados para estabilizar la respuesta inmune en enfermedades como Rinopneumonitis y Mieloecefalitis Equina por Protozoarios17.

El estímulo del acupunto E36 puede igualmente generar un aumento en la concentración de glóbulos blancos circulantes y en asma. La capacidad respiratoria de animales acupunturizados mejora en un 20%10. Igualmente, la acción reguladora de la digestión por puntos Metal como Intestino Grueso 4, 11, 10 junto al elemento predecesor en los 5 Movimientos quien es la Tierra representado por el Estómago, particularmente el punto Estómago 36, ha sido demostrada a través del uso de la Resonancia Magnética funcional y de la Tomografía por Emisión de Positrones en el centro regulador respectivo, o la acción del acupunto Vejiga Urinaria 67 en el Centro de la Visión, o la acción que contrarresta la lipooxidación de las arterias coronarias por el punto Pericardio 6 y así muchos más ejemplos podríamos dar que evidencian científicamente la acción de la MTO.

Xie ha demostrado resultados favorables en Hemiplejía Laríngea en caballos tratados por acupuntura que no requirieron entonces de cirugía y reporta hasta 90% de éxito17.

Reproducción Los problemas reproductivos tanto de machos como de hembras responden satisfactoriamente a

esta modalidad terapéutica. Al mejorar la salud general de los animales mejora su salud reproductiva. Algunos machos tendrán problemas de libido debido a dolor de dorso y pelvis. Existen protocolos de tratamiento para ciclos estrales irregulares así como metritis, Piómetra, retención de placenta, entre otros10.

Un estudio realizado en Kentucky, EUA, demostró que esta modalidad disminuyó la cantidad de líquido uterino en las siguientes 24 horas pos tratamiento visualizado por ultrasonido. Las yeguas tratadas tenían hasta 2.8 años de infertilidad previa al tratamiento y habían sido servidas al menos 4 veces en ese año. El porcentaje de preñez de las yeguas tratadas fue de 86%10. El uso de prostaglandinas en dosis menores a lo normalmente inyectado intramuscularmente puede ser usado en el acupunto BaiHuei para inducir luteolisis y otras hormonas igualmente son inyectadas en este punto para estimular ciclos normales o para sincronización en vacas o para generar abortos en preñez no deseada en perras13.

Oftalmología Las enfermedades oculares pueden ser tratadas por Acupuntura. Úlceras de córnea, conjuntivitis y

oftalmia periódica se encuentran entre los diversos reportes exitosos1.

Shock Esta modalidad genera un efecto potente en arritmias y otras alteraciones cardiacas. En Shock

hemorrágico, el estímulo del acupunto VG26, entre los ollares o narinas, genera un aumento en la actividad inotrópica y cronotrópica del corazón. Se genera un aumento en la presión arterial, percepción del pulso y una disminución en la resistencia periférica total. Estos efectos pueden mantenerse hasta por 2 horas después del estímulo.

Experimentalmente, perros han sido sometidos a anestesia profunda con fenobarbitol. El 75% de aquellos tratados solo con el acupunto V26 sobrevivieron cuando comparado con el 80% de sobrevivientes del grupo tratado con noradrenalina, versus 18% de sobrevivientes del grupo que no recibió ningún tratamiento.

En otro estudio similar, los perros recibieron sangre de conejo endovenosamente para inducir Shock anafiláctico. Un grupo recibió Acupuntura solamente y sobrevivieron el 75% mientras que del grupo no tratado no sobrevivió ninguno10.

VG26 es un ejemplo de punto simpático mimético. E36 es más parasimpático mimético. En humanos solo colocamos aguja en E36 unilateralmente para no generar una caída abrupta de la presión sanguínea pero, por esa misma razón puede emplearse para regular la presión sanguínea en hipertensos. VG26 también tiene propiedades endorfinérgicas pues aumenta hasta en 5 veces los niveles de endorfinas basales cuando al caballo se le aplica el Acial o “Twitch”. En los tratados antiguos se encuentra un uso quirúrgico sobre este punto, que consiste en el corte del tendón del músculo del elevador del labio superior para generar relajamiento de contracturas del cuello o lesiones cervicales en el caballo 10, 12, 17. En nuestro medio tradicional costarricense, los legos y ahora nosotros, lo incidimos o usamos acuapuntura para eliminar los llamados “ratones”, como se le conoce a las bursitis occipitoatlantoaxial y cucularis producidos por Oncocercosis. Por tanto podemos deducir que igualmente estimula al sistema inmune. La

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Piel juega un papel crítico en el mecanismo de defensa del organismo, visto por los chinos como Wei Qi. Sistemas neurológicos están comprometidos en procesos inflamatorios y en el proceso de cicatrización, activados por trauma, incluyendo el microtrauma de la inserción de las agujas. Sabemos que la piel contiene una red reguladora neurovascular que incluye el tejido cutáneo, arterias finas y vasos sanguíneos en general, linfáticos y neuronas simpáticas y hoy además, pensamos en los nanotúbulos o ductos de Boghan. La integridad funcional inmune cutánea es mediada principalmente por la contribución de los Mastocitos, Bradikininas, sustancia P de neuronas cutáneas, y neuronas simpáticas de los vasos sanguíneos locales en el sitio de la inserción de la aguja. Kininas y Citokinas epidérmicas son cruciales en la inducción de la respuesta inmune de la piel.

Estos aspectos inmunes locales proveen la base anatómica y fisiológica para el estímulo de la sustancia P de neuronas aferentes, que provocan los efectos mediados del SNC para que se den efectos beneficiosos centrales influenciados por el eje pituitario-hipotalámico-adrenal que regula la Homeostasis y la función inmune.

El mensaje final La acupuntura es una de las modalidades terapéuticas más estudiadas y documentadas en el campo.

El concepto Occidental que impera es el de que esta terapia estimula las terminaciones nerviosas y consecuente elaboración de neurotransmisores. Este estímulo de las fibras nerviosas se da en los músculos, fascias, tendones o tejido periarticular y óseo, enviando impulsos a la médula espinal y activando varios centros en el cerebro, para la liberación de los neurotransmisores que ejercen un efecto homeostático en todo el cuerpo. Como no existe un buen substituto para una investigación bien documentada en el Occidente, miles de artículos de valor científico inundan la comunidad de acupuntores médicos y veterinarios y están al alcance de aquellos que deseen abrir su abanico de posibilidades terapéuticas para sus pacientes. Aún así, miles de años de observaciones y millones de personas y animales tratados y recuperados a través de los tiempos no pueden ser descartados en nuestra época y merecen nuestro respeto, estudio, aceptación y aplicación.

Bibliografía complementaria 1.-ALFARO, A.A. (2007) Medical and Acupuncture treatment of back problems. EN: Resúmenes. Conferencia

Internacional del Caballo de Deporte. CICADE 2007.Pag6-10. Febrero 9-12, 2007. San José, Costa Rica. 2.-BLALOCK, J.E. (1994) The Sintax of Immune-neuroendocrine communication. Immunology Today. Vol.15 (11)

1994. 3.-CLEMMONS, R.M. (2004) What´s Acupuncture: Scientific Basis. In: Veterinary Acupuncture. Mixed Practice

Class #8, Session 1. The Chi-Institute. 24 al 27 de junio de 2004. Gainesville, Florida, EUA. 4.-CHO, Z.H., WONG. E.K., FALLON, J. (2001) Neuro-Acupuncture. Neuroscience Basis. Q-puncture, Inc. los Angeles, Califórnia, USA. 2001. 5.-COLE, EF. (1996) Avaliação dos efeitos terapêuticos obtidos com a alopatia e a acupuntura no tratamento de

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Equine Practice. Vol. 15 (1): 211-221, 1999. 12.-RIDGWAY, K. (2001) Seminario-Taller sobre Terapia Alternativa en Equinos. 18 al 19 de junio, 2001 Escuela

de Medicina Veterinaria. Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica 13.-STELIO, P. (1999) Avances em Acupuntura Veterinaria. Revista Cães & Gatos – Número 82 – Ano 14 –

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12

16.-XIE, H.; OTT, E.A. and COLAHAN, P. (2001) Influence of acupuncture on experimental lameness in horses. In: 47th Annual AAEP Convention Proceedings. Vol. 47: 347-357, 2001

17.-XIE, H. Curso: Veterinary Acupuncture: Mixed Class #8. Third Session, September 27-30, 2004. Chi-Institute, Gainesville, Florida, EUA.

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MANAGEMENT OF INJURED TENDONS

Hans Wilderjans, Dipl ECVS Equine Hospital De Bosdreef; Spelonckvaart 46 , 9180 Moerbeke-Waas, Belgium www.bosdreef.be

Management of strain induced tendon problems Strain induced tendon injuries remain an important problem in racing horses and despite of

important ongoing research no definite answers have been found as to which therapy will result in the best healing.

Superficial flexor tendonitis is the most common tendon injury in racing horses. In our horse population of predominantly show jumping and dressage horse, proximal suspensory desmitis and suspensory branch injuries and deep flexor tendon in the foot are the most common tendon injury.

New papers will appear in literature over the coming years reporting the results of basic clinical science research and clinical studies. Intra-lesional treatments are very popular these days but controlled studies are still missing.

Important is to remember that the ideal treatment will depend upon various factors such as the point in time the veterinarian examines the tendon (acute or chronic problem), core lesion or healing lesion, re-injury lesion or new lesion, correct rehabilitation of the patient and the financial resources of the owner (intra-lesional injections with stem cells, IRPA, PRP, growth factors, etc.).

During this talk we will cover the most current surgical and medical treatments currently available to the practitioner to treat tendon and ligamentous injury.

What to do the first days after tendon injury? The basic principles of treatment of acute tendon damage have not changed a lot over the years and

are still the same as described by Asheim in 1964 “local cooling, bandage and rest”.

Cooling Cold has both an anti-inflammatory and analgesic effect. Reducing inflammation is important to

reduce further damage to the tendons, Duration and frequency of cold therapy is not determined. Ideally temperature should stay at 5-12°

without reaching the freezing point.

Compression Compression reduces oedema and inflammation. A modified RJ is sufficient except when dealing

with break down injuries (complete loss of both suspensory branch support).

Rest Rest to reduce acute pain but not too long! Once the horse is sound at the walk and the acute pain

and inflammation is gone a gradual increasing rehabilitation program should be started to optimise tendon healing.

Controlled exercise Controlled exercise is necessary to maintain gliding function, optimal collagen remodelling.

Perform regular ultra sound scan (every ± 2 months) to monitor tendon healing and adapt the rehab program to those ultra-sound findings.

Remember that a stable or decreasing cross sectional diameter is a very good indicator of exercise tendon healing! If the cross sectional area increases with 10% during rehab it is strongly advised to lower the exercise level.

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What to do after the acute phase (1-4 weeks after tendon injury)?

PRP or platelet rich plasma The rational behind its use has been that growth factors are being released from platelet alpha

granules. Those growth factors will stimulate tissue regeneration (increased type I collagen). Several companies supply PRP kits with disposable chambers. A centrifuge is required. PRP is

cheaper than IRAP and stem cells.

IRAP IRAP is an autologous conditioned serum containing a “soup” of anti-inflammatory mediators. IL-

1 receptor protein antagonist has strong anti-inflammatory effects by blocking the IL-1 receptors. Trade name is “Orthokine” in the US and IRAP in Europe.

The IRAP syringe contains glass beads exposed to chromium sulphate. WBC’s make contact with the surface of the beads.

The beads stimulate the WBC to produce an anti-inflammatory “soup” containing therapeutic proteins, such as IL-1Ra, during the physical contact at 37°C in the incubator during 24 h.

Stem cells Bone marrow and fat derived mesenchymal stem cells (MSC’s) are used to treat acute tendon

lesions. The aim of this treatment is to replace damaged or diseased tendon tissue by “higher quality” repair tissue.

Bone Marrow derived MSC’s is harvested from sternum or tuber coxae. Fat Derived MSC’s is harvested from the buttocks just abaxial to the tail. The collected stem cells are send to a specialised lab for culture and expansion. The time to grow sufficient stem cells (10 - 50 x 106) differs between bone marrow and fat.

2-3 weeks for bone marrow derived MSC’s 7-10 days for fat derived MSC’s The stem cells are suspended in bone marrow or in autologous serum and the sample is send back

to the veterinarian. Treatment is by intra-lesional injection with US control. The limb is bandaged for 1 week and the horse enters a controlled exercise programme for up to 48 weeks (12 months). This technique provides much greater numbers of MSC’s into the lesion compared to direct injection of bone marrow aspirates. The ideal injection time is within 1 month after injury (after initial inflammatory phase and before fibrous tissue formation).

The first clinical reports are encouraging but controlled studies are still not published.

Shockwave – Extra corporal shockwave therapy (ECSWT) Several different generators are on the market and factors that seem to determine effectiveness are

the type of shock wave unit (radial or focused), the amount of energy delivered, the number and frequency of the shocks. High energy levels may be detrimental and should be avoided.

ECSWT is used for treatment of tendon and ligament injury. It seems to have a short stimulating effect on tendon healing (< 6 weeks). It might accelerate the initiation of the healing process in injured tendons by increasing the neovascularization. The long-term effect however is questionable.

ECSWT seems to have an analgesic effect. In our practise it is mainly used for treatment of PSL desmitis in hind limbs.

Vet Cell - A Cell This is made from porcine urinary bladder submucosae. It is a lyophilized a-cellular powder made

from the urinary bladder of pigs. It causes a local inflammatory and angiogenic response and attracts growth factors and stem cells.

It is also an extra-cellular matrix that can act as a scaffold for fibroblasts helping tissue reconstruction.

A Cell or Vet Cell does not contain foreign cells but it contains foreign proteins which can result is in important immune reactions (pain and swelling within the 24 h after injection). Clinical data reported by Michell suggests good results but there where no control groups and no long term follow up.

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Insulin-Like growth factor 1 (IGF-1) This drug is not readily available on the European market but is sold in Australia as Tendotrophin

TM . It enhances vascular ingrowth, stimulates tenocyte migration and proliferation and minimises local inflammatory effects. The growth factors are delivered via intra lesional injection. Dahlgren et al 2005, and Britton et al 2006, showed improved tendon healing on US and improved rate and quality of early tendon healing. It promotes synthesis of collagen type I .

Surgical treatments: Tendon splitting Desmotomy of the superior accessory ligament - SDFT Desmotomy of the inferior accessory ligament - DDFT Tenoscopy for intrathecal tears (DDFT tears) Annular ligament desmotomy PSLD: fasciotomy + neurectomy of the deep branch of the lateral plantar nerve Superior check ligament desmotomy is still a very common surgical procedure to treat superficial

flexor tendonitis. It can be performed by an open or tenoscopical approach. There is an increased risk of high suspensory desmitis after the surgery due to increased strain on the suspensory ligament but this seems to be a greater risk in trotters than in thoroughbreds.

Fasciotomy and neurectomy of the deep branch of the lateral plantar nerve for treatment of chronic responding proximal suspensory desmitis in hind limbs.

This surgery seems to have a good result for chronic cases of proximal suspensory ligament (PSL) desmitis not responding to rest, rehabilitation and other non-surgical treatments.

The surgery consists of a neurectomy of the deep branch of the lateral plantar nerve (± 3 cm) that innervates the insertion of the PSL and cutting the fascia plantar over the PSL (fasciotomy) to decompress a swollen PSL captured within the splint bones, cannon bone and fascia plantar over the suspensory ligament.

Case selection is very important before operating those horses.. Pain from distal to the mid cannon and pain from TMT joint should be ruled out. Horses should

block sound on anaesthesia of the deep branch or a sub tarsal block. Horse with severe hyperextension of the fetlocks and straight hocks or horses with a degenerative suspensory disease are no good candidates for surgery.

Management of traumatic tendon laceration Traumatic laceration of flexor or extensor tendons are commonly observed in horses. Extensor and

flexor tendons, suspensory ligament or distal sesamoidean ligaments can be partially or completely lacerated and there may also be additional trauma to bone, synovial cavities and neurovascular structures.

Trauma most commonly affect the lower limb and are often the result of contact with sharp metal, fencing, glass or sharp flints.

The prognosis for return to previous level of work is influenced by many factors including the degree of soft tissue damage. Extensor tendon lacerations are more common than flexor tendon lacerations. Hind limbs are more often injured than front limbs. Extensor tendon lacerations are often associated with large skin wounds over the dorsal aspect of the metacarpus/metatarsus. Due to the relative low level loading of this tendon, the prognosis for a return to previous level of work for extensor tendon lacerations (44% to 73%; Foland et al., 1991, Belknap et al., 1993, Gasthuys et al. 1998) is considered better than for flexor tendon lacerations. For flexor tendon lacerations the degree of associated skin damage is often less pronounced (Bertone et al., 1995) but due to their important weight-bearing role, complete lacerations can result in a severe gait deficit.

Extensor tendon lacerations Extensor tendon lacerations more commonly involve the proximal and dorsal aspect of the

metatarsus and are often accompanied by important soft tissue damage over the dorsal aspect of the metatarsus and tarsal joints. Periosteal avulsion and exposure of the underlying bone is common. The wounds are often severely contaminated or infected, penetration in the tarsometatarsal joint is possible

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and both the common or long and lateral extensor tendon can be sectioned. In cases of severe injury to the metatarsus a sequestrum can develop which is often only visible after 10-14 days on radiographs. These sequesters delay the wound healing.

If the section of the extensor tendon occurred distally to the fusion between lateral and long/common extensor tendon or if both the long/common and lateral extensor tendon are sectioned there will be a complete loss of extensor function. When moving forward the horse will “knuckle” over at the fetlock and bear weight on the dorsal aspect of the fetlock. Many horses can still bear weight normally by swinging the digit forward but this in only possible when the horse is not hurried or distracted.

Those extensor lacerations are best treated surgically but correct first aid is important to reduce further soft tissue trauma and further contamination of the wound.

Important actions that should be taken before transporting the horse to the hospital or other suitable place for further treatment:

1° Reduce contamination of the wound. Flush wound thoroughly with a large volume of NaCl 0.9% and physically remove dirt, grass, bedding and other contaminants using a curette and swabs soaked in saline. Lift up skin flaps and thoroughly clean underneath. A first lavage with tab water under pressure (hosing) can be very useful to remove the gross contamination followed by a saline lavage to restore normal environment.

2° Control bleeding: Ligate or clamp large blood vessels that might be bleeding profusely (for example a sectioned saphenous vein). Smaller bleedings can be controlled by direct pressure of a bandage.

3° Support the digit in extension and ensure weight bearing on the solar surface. Apply a full limb bandage from the ground up to the proximal aspect of the hock joint to avoid further contamination of the wound, to reduce local swelling and oedema of the soft tissue and skin flaps, to stop bleeding and to protect the dorsal aspect of the digit in case of “knuckling over” and weight bearing on the dorsal aspect of the fetlock.

In case extensor function is completely lost and the horse is very nervous and often bearing weight on the dorsal aspect of the digit, a PVC gutter splint or other type of splint should be used to prevent “knuckling over” and further damage during transport.

4° Antibiotics and NSAID should be given before referral. Low dose of sedation might be needed to facilitate first aid and transport.

Final treatment will often consist of a thorough debridement and wound cleaning preferably under general anaesthesia. General anaesthesia will allow better debridement and removal of devitalised skin. Fibrillated tendon ends are removed. Suturing the extensor tendon is often not possible and this does not seem to affect the outcome.

Flexor tendon laceration Flexor tendon laceration are often more serious because of the weight bearing function of these

structures. Laceration of flexor tendons will result in hyperextension of the fetlock joint. The amount of hyperextension depends on the number of tendons that are sectioned. Complete section of the SDFT will result in a mild fetlock hyperextension. Complete section of both SDFT and DDFT will result in a hyperextension of the fetlock and the toe will be lifted from the ground. Sectioning of both flexor tendons and the suspensory ligament will result in complete loss of fetlock joint support and the horse will be weight bearing on the palmar/plantar aspect of the fetlock.

Flexor tendon lacerations are often associated with smaller wounds often small stab incision wounds if compared to extensor tendon lacerations.

Flexor tendons can be lacerated partially or completely and all combination off the 3 structures (SDFT, DDFT and suspensory ligament) are possible but partial section of the SDFT and complete section of SDFT with partial section of the DDFT are the most common.

Diagnosing the amount of tendons that are completely sectioned is important to predict outcome and return to previous level of work. This is not always easy on the standing horse. Some horse are not weight bearing and should not be forced to full weight bearing to prevent further damage making judging the amount of fetlock hyperextension impossible. Palpating the flexor tendons through the wound is not always possible especially if only a small stab incision is present.

As with extensor tendon lacerations the most important is a correct first aid treatment to reduce further soft -tissue and neurovascular trauma and further contamination of the wound.

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Important actions that should be taken before transporting the horse to the hospital or other suitable place for further treatment:

1° Reduce contamination of the wound. See above extensor tendon lacerations. 2° Control bleeding. See above extensor tendon lacerations. 3° Support the digit and prevent hyperextension of the fetlock joint and further soft tissue trauma. In cases of partial laceration of the flexor tendons or complete laceration of the SDFT a full limb

(modified) Robert Jones bandage is often enough. In case of complete section of both flexor tendons a RJ bandages is often not enough and a PVC

splint or lower limb cast should be applied before transportation to the hospital. A kimzey leg saver splint can also be used.

4° Antibiotics and NSAID should be given before referral. Low dose of sedation might be needed to facilitate first aid and transport.

Treatment will often include thorough wound lavage with the horse under general anaesthesia. Often the original skin wound needs to be enlarged to find the proximal tendon end. Tendon ends are trimmed back to healthy tendon and tenorrhapy should always be tempted if both tendon ends can be apposed without too much gap formation. Subcutaneous tissue and skin are closed as much as possible and a fibre cast is always used in cases of complete sectioning of 1 or more flexor tendons.

Important to remember is that sectioning of flexor tendons in horses is not necessarily the end of an athletic career.

Rehabilitation time is often up to 1 year but return to the original level of work was reported in 18% and 54% of cases (Foland et al., 1991, Taylor et al., 1995). In a retrospective study, where we looked at 106 horses with flexor tendon lacerations below the hock or carpus, 82% of the horses surgically treated for flexor tendon lacerations survived more than 1 year after the initial injury, including 55% percent returning to an equal performance and 27% to a lower level of performance. These results are very comparable to those obtained in another study on 50 flexor tendon lacerations in horses where 78% of the horses survived, including 54% returning to equal performance and 24% to a lower level of performance (Taylor et al., 1995). The number of structures affected, either partially or totally, is the major factor determining the odds of returning to an equal level of performance. Permanent metacarpo-/metatarso-phalangeal joint hyperextension is the most common post-surgical complication leading to loss of use and is significantly more common in horses with complete tendon lacerations.

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EL CARTÍLAGO ARTICULAR EQUINO. UNA DÉCADA INVESTIGANDO PARA LA PEVENCIÓN DE COJERAS

P. René van Weeren DVM PhD Dipl ECVS Departamento de Ciencias Equinas, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Países Bajos

Introducción Las articulaciones tienen tres funciones básicas: facilitar movimientos, transmitir las fuerzas

generadas por la locomoción, y amortiguar estas fuerzas. La capa de cartílago articular tiene un papel clave en la realización de estas tres funciones. La superficie lisa y bien lubricada hace un movimiento casi sin resistencia posible. La estructura muy especializada de la matriz extra-celular, que constituye 95-99% del cartílago, permite la satisfacción de exigencias tan diferentes como la gran resistencia y una cierta flexibilidad y gran elasticidad. Problemas de articulaciones son frecuentes en la medicina equina (tal como en le medicina humana). Estos problemas son graves y pueden fácilmente resultar en el fin de la carrera deportiva de caballos. Por eso es imperativo que el médico veterinario practicante en equinos tenga buen conocimiento de la estructura y composición bioquímica de cartílago articular de modo que él pueda entender los procesos patológicos y actuar antes de que se hayan producidos daños irreparables. Un buen conocimiento de la fisiología y patología al nivel tisular, pero también al nivel molecular, ayudará también en un manejo racional del gran número de productos ofrecidos en el mercado cuales pretenden proteger o hasta curar cartílago dañado.

Composición y características metabólicas de la matriz extra-celular del cartílago

Los componentes principales de la matriz extra-celular de cartílago articular son colágeno, proteoglicanos (ambos en forma de macromoléculas) y agua. Las características biomecánicas del tejido dependen de le estructura y organización de las macromoléculas en el tejido. El colágeno tiene una forma fibrilar y está organizado en una red tri-dimensional. En esta red las fibras tienen una posición perpendicular con respecto al hueso subchondral en la zona profunda del cartílago para cambiar en una posición paralela a la superficie en el área superficial, de modo que el total forma un arco (Fig. 1). Las fibras están interconectadas por conexiones cruzadas (en inglés: cross-links) y en total resulta una red muy fuerte. El lugar enter las fibras está ocupado por grandes conglomerados de proteoglicanos los cuales tienen una carga eléctrica negativa por la presencia de un gran número de grupos sulfúricos y por eso atraen agua. La presión osmótica es contrarrestada por la resistencia a la tensión de las fibras de colágeno y de esta forma se crea una presión intrínseca en el tejido por la cual éste puede combinar las características tan contradictorias de resistencia y elasticidad. Será evidente que para la manutención de estas calidades la integridad de la red de colágeno es una necesidad indispensable, tal como una buena síntesis y retención en el tejido de los proteoglicanos (Kempson 1980, Eyre and Wu 1995, Palmer and Bertone 1996, Todhunter 1996).

El metabolismo de los dos constituyentes de la matriz extra-celular de cartílago es muy diferente. La renovación de los proteoglicános es variable, probablemente por la existencia de sub-populaciones, y puede ir de 3.5 a 1800 días. Sin embargo, el tiempo necesario para la renovación de colágeno en individuos maduros es extremamente mucho. El tiempo de renovación en el perro ha sido estimado a 120 años, en el ser humano a 350 años (Maroudas 1980). En este cuadro es necesario enfatizar que el tiempo de renovación en animales jóvenes es mucho más corto, facilitando los procesos de crecimiento y desarrollo en estos animales. Es probable que el nivel muy bajo de renovación en cartílago de individuos adultos tenga su origen en la gran densidad del tejido y la existencia de grandes números de conexiones cruzados en ello. Estas conexiones por un lado dan al tejido su gran resistencia, por otro lado ellos no permiten una renovación, y por eso tampoco una reparación en caso de daño, porque ellos protegen las fibras de colágeno bien contra los ataques proteolíticos. La absencia de la capacidad para una remodelación significativa en el animal maduro es la causa de la incapacidad del cuerpo de reparar daño

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sustancial de la capa articular y el factor clave el desarrollo de osteoartritis (OA). Esta incapacidad fue ya observado por William Hunter en el siglo XVIII, quin escribió que “From Hippocrates to the present age it is known that ulcerated cartilage, once destroyed, will never heal” (Desde Hipócrates hasta ahora se sabe que cartílago que sufrió daño importante, nunca será reparado) (Hunter 1743).

Heterogeneidad topográfica No todas las áreas en una misma articulación sostienen la misma carga. Algunas áreas están

siempre cargadas cuando el animal está en pie. Otras están cargadas solamente durante ciertas actividades atléticas (por ejemplo: salto o galope). Estas diferencias en carga biomecánica tienen que ser compensadas por el tejido. Como las propiedades biomecánicas están determinadas en gran parte por la composición bioquímica del tejido, es lógico que esta composición no puede ser completamente igual en todas las áreas de la capa articular.

De hecho, varias publicaciones han demostrado que existe una heterogeneidad topográfica con respecto a las características biomecánicas y bioquímicas en el cartílago articular. Por ejemplo, Palmer et al. (1995) mostraron diferencias en contenido de proteoglicános y en el metabolismo de ellos, y también diferencias correspondientes en las propiedades biomecánicas, en la articulación del carpo, relacionadas con diferencias locales en la carga sostenida. En 1999 Brama et al. publicaron un manuscrito concerniendo diferencias locales en la composición y el nivel de colágeno en dos sitios en la superficie proximal de la primera falange (Brama et al. 1999a). Había un contenido de colágeno más elevado en la margen dorsal en comparación con el área central de la articulación. También el número de conexiones cruzadas fue más elevado. En un otro estudio, en el cual muestras fueron tomados de 12 sitios diferentes, se podía comprobar la existencia de diseños consistentes para todos los parámetros estudiados: agua, ADN, glicosaminoglicanos, colágeno, hidroxilisina, y las conexiones cruzadas (Brama et al. 2000) (Fig. 2). Los hallazgos correspondieron muy bien con la distribución de fuerzas biomecánicas la cual fue estudiada por medio de inserción de películas de presión en el espacio articular (Brama et al. 2001). Este último estudio mostró claramente la gran variedad de carga biomecánica dentro de la misma articulación. En la primera falange, el área central está cargada continuamente mientras el animal está de pie. Sin embargo, es una carga relativamente liviana con pocas fluctuaciones. El margen dorsal no está sometido a ninguna carga cuando el animal está en pie sin moverse, cuando camina en paso, o mismo cuando trota. Sin embargo, este sitio sufre cargas mucho más altas cuando el animal se desplaza a gran velocidad (galope), o salta. En el último sitio el contenido de colágeno y también el número de conexiones cruzadas está más alto en comparación con el área central, probablemente para mejor contrarrestar las cargas más altas. Para glicosaminoglicanos la situación es al revés.

Desarrollo de la heterogeneidad topográfica Si uno debe ver la heterogeneidad topográfica de la composición bioquímica como una adaptación

a las cargas que son provocadas por la locomoción, una pregunta lógica es si las diferencias locales ya existen al nacimiento, o no. Si es así, el fenómeno sería programado genéticamente. Si no es así, son las condiciones ambientales quienes determinarían el resultado final. En este último caso habría una oportunidad para la manipulación de este proceso.

Los primeros datos sugiriendo que la heterogeneidad topográfica no era una condición innata vinieron de una investigación de Little y Ghosh (1997), quienes mostraron en vitelos recién nacidos que no había heterogeneidad en el contenido de los proteoglicanos, o en el metabolismo de los chondrocitos, en contraste con la situación en el animal adulto. La hipótesis de ellos era que el fenotipo del cartílago maduro era el resultado de influencias después del nacimiento. Estas influencias serían lógicamente de tipo biomecánico, porque es solamente después del nacimiento que el animal camina y es sometido a la gravitación. Investigaciones adicionales en el potro dieron el mismo resultado, no solamente para glicosaminoglicanos, pero para todos los parámetros estudiados. Estos incluyeron colágeno, conexiones cruzadas, hidroxilisina, ADN, y agua. Resultó que la formación de la heterogeneidad topográfica era un proceso que se desarrollaba principalmente en los primeros meses de la vida. En una edad de 5 meses, la heterogeneidad topográfica se había establecida en gran parte. En una edad de 11 meses solamente agua y las conexiones cruzadas todavía no mostraban diferencias entre los sitios en el margen dorsal y en el área central. Sin embargo, en una edad de 4 años toda la heterogeneidad se había desarrollada y a partir de esa edad ya no había ningún cambio.

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La prueba que son de veras las fuerzas biomecánicas quienes dirigen el proceso venía de una investigación en la cual se habían hecho 3 grupos de potros jóvenes sometidos a programas muy diferentes de ejercicio. Un grupo consistía de animales quienes permanecieron 24 horas por día en pequeños cuadros individuales (movimiento restringido), otro grupo quedó todo el día y la noche en un potrero (movimiento libre), y los animales del tercer grupo quedaron en los mismos cuadros que los del primer grupo, pero recibieron adicionalmente entrenamiento consistiendo de cierto numero de sprintes de galope. Este régimen duró los primeros 5 meses de la vida. Después se reunieron todos los animales en un solo grupo que tenía ejercicio libre. Resultó que el proceso de formación de la heterogeneidad topográfica se desarrollaba normalmente en el grupo que quedó en el pasto (como era de esperar) y también, aunque sea con algunas anormalidades, en los animales estabulados con ejercicio adicional, pero que los animales estabulados sin ejercicio adicional sufrían un atraso considerable en el proceso (Brama et al. 1999b). El ejercicio después de los 5 meses provocaba un desarrollo compensatorio en la mayoría de los parámetros, pero no en todos. Aparentemente el metabolismo de colágeno se había bajado ya tanto, que el tejido no podía compensar por el atraso de los primeros 5 meses (Brama et al. 2002) (Fig. 3). Ese último hallazgo es muy importante porque significa que el animal no puede compensar por falta de movimiento en su juventud y por eso tendrá, por toda la vida, una matriz extra-celular de su cartílago de una calidad inferior. Uno puede suponer que una tal condición traerá una mayor susceptibilidad para lesiones. Recientemente se ha probado que el mismo mecanismo también funciona al revés. En una investigación en Nueva Zelanda se ha recientemente comprobado que ejercicio adicional, encima de movimiento libre en grandes potreros, puede avanzar la maduración fisiológica de la matriz extracelular de cartílago articular (van Weeren et al. 2008).

Osteocondrosis Osteochondrosis (OC) es un trastorno en el proceso de osificación enchondral en el animal joven y

por eso una enfermedad muy diferente a las enfermedades de carácter degenerativo de los animales adultos, tal como OA. Sin embargo, se ha comprobado que también con respecto a este problema un buen conocimiento de la composición de la matriz extra celular y del desarrollo de la misma es el elemento clave para entender el mecanismo de la enfermedad.

Una serie de estudios hechos en los EEUU (Dabareiner et al. 1993, McIntosh y McIlwraith 1993), Suecia (Carlsten et al. 1993), y Holanda (Dik et al. 1999) ha mostrado que la enfermedad de OC es un proceso muy dinámico durante los primeros meses de la vida. Lesiones (detectadas por radiografía) aparecen en un cierto momento, pero la mayoría de ellos desparecerán otra vez sin dejar ningun huello. Esta actividad es variable según la articulación, pero termina en cierto momento. Por ejemplo: en el corvejón ya se puede demostrar lesiones cuando el animal tiene solamente un mes de edad y estas lesiones cambian de aspecto y pueden desaparecer hasta aproximadamente 5 meses. En la rodilla, las lesiones no son muy evidentes durante los primeros 3 o 4 meses, pero comienzan a aparecer a partir de esta edad para llegar a un colmo a los 6 meses. Después, el número disminuye hasta aproximadamente 8 o 9 meses (fig. 4a/b). En general, se puede decir que a partir de 9 a 10 meses la situación permanece estable y ya no hay cambios sustanciales. Se puede explicar este desarrollo de la enfermedad por la disminución de la actividad metabólica de la matriz extra celular.

Las lesiones de osteochondrosis son provocadas por una gran multitud de factores (incluyendo nutrición, factores genéticos, ejercicio, conformación, factores biomecánicos) de los cuales no se conoce todavía la contribución relativa exacta. Por la actividad metabólica alta en relación con el crecimiento del animal, hay una gran actividad de remodelación en el tejido, lo cual permite la reparación de dichas lesiones. Sin embargo, la actividad metabólica disminuye rápidamente (fig. 5), y en cierto momento llega a un punto en que reparación completa ya no es posible. Las lesiones existentes en ese momento (que probablemente no es igual para todas las articulaciones) quedarán y pueden provocar problemas en forma de distensión de la articulación y/o una cojera.

Como la disminución del metabolismo es más evidente en el colágeno de la matriz extra celular (en el cual se encuentra los tiempos de remodelación excesivamente largos en el animal maduro como mencionado antes), uno supondría que es el colágeno, más que los proteoglicanos, que es importante en la patogénesis de OC. De hecho, estudios recientes que se han fijados en moléculas marcadores en suero y en líquido sinovial (Laverty et al. 2002, Billinghurst et al. 2004), y en el análisis directa de la composición bioquímica de cartílago viniendo de lesiones tempranas de OC (van de Lest et al. 2004), han mostrado que de veras hay aberraciones en el metabolismo de colágeno en estos casos.

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Literatura Billinghurst, R.C., Brama, P.A.J., van Weeren, P.R., Knowltn, M.S. and McIlwraith, C.W. (2004) Evaluation of

serum concentrations of biomarkers of skeletal metabolism and results of radiography as indicators of severity of osteochondrosis in foals. Am. J. Vet. Res. 65, 143-150..

Brama, P.A.J., TeKoppele, J.M., Bank, R.A., van Weeren, P.R. and Barneveld, A. (1999a) Biochemical characteristics of the collagen network of equine articular cartilage: influence of site and age. Am. J. Vet. Res. 60, 341-345.

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Carlsten, J., Sandgren, B., and Dalín, G. (1993) Development of osteochondrosis in the tarsocrural joint and osteochondral fragments in the fetlock joints of Standardbred trotters.I.A radiological survey. Equine Vet. J. Suppl. 16, 42-47.

Dabareiner, R.M., Sullins, K.E. and White II, N.A. (1993) Progression of femoropatellar osteochondrosis in nine young horses. Clinical, radiographic and arthroscopic findings. Vet. Surg. 22, 515-523.

Dik, K.J., Enzerink, E. and van Weeren, P.R. (1999) Radiographic development of osteochondral abnormalities, in the hock and stifle of Dutch Warmblood foals, from age 1 to 11 months. Equine vet. J. Suppl. 31, 4-8.

Eyre D.R. and Wu, J.J. (1995) Collagen structure and cartilage matrix integrity. J. Rheumatol. Suppl. 43, 82-85. Hunter, W. (1743) On the structure and diseases of articulating cartilage. Phil. Trans. R. Soc. London 42, 514-521. Kempson, G.E. (1980) The mechanical properties of articular cartilage. In: The joints and synovial fluid. vol 2., Ed:

L. Sokoloff, Academic Press, New York. pp 177-238. Laverty, S., O’Kouneff, S., Ionescu, M., Reiner, A., Pidoux, I., Webber, C., Rossier, Y., Billinghurst, R.C. and

Poole, A.R. (2002) Excessive degradation of type II collagen in articular cartilage in equine osteochondrosis. J. Orthop. Res. 20, 1282-1289.

Little, C.B. and Ghosh, P. (1997) Variation in proteoglycan metabolism by articular chondrocytes in different joint regions is determined by post-natal mechanical loading. Osteoarthritis and Cartilage 5, 49-62.

Maroudas A. (1980) Metabolism of cartilaginous tissues: A quantitative approach. In: Studies in Joint Disease. vol 1, Eds: A. Maroudas and E.J. Holborow, Pitman Medical, Tunbridge Wells. pp 59-86.

McIntosh, S.C. and C.W. McIlwraith (1993) Natural history of femoropatellar osteochondrosis in three crops of Thoroughbreds. Equine vet. J. Suppl. 16, 54-61.

Palmer, J.L. and Bertone, A.L. (1996) Joint biomechanics in the pathogenesis of traumatic arthritis. In: Joint disease in the horse, Eds: C.W. McIlwraith and G.W. Trotter GW, W.B. Saunders, Philadelphia. pp 104-119.

Palmer, J.L., Bertone, A.L., Malemud CJ, Carter, B.G., Papay, R.S. and Mansour, J. (1995) Site-specific proteoglycan characteristics of third carpal articular cartilage in exercised and nonexercised horses. Am. J. Vet. Res. 56, 1570-1576.

Todhunter, R.J. (1996) General principles of joint pathobiology. In: Joint disease in the horse, Eds: C.W. McIlwraith and G.W. Trotter GW, W.B. Saunders, Philadelphia. pp 1-28.

Van de Lest, C.H.A., Brama, P.A.J., van El, B., DeGroot, J. and van Weeren, P.R. (2004) Extracellular matrix changes in early osteochondrotic defects in foals: a key role for collagen? Biochim. Biophys Acta 1690, 54-62.

Van Weeren, P.R., Firth, E.C., Brommer, H., Hyttinen, M.M., Helminen, H.J., Rogers, C.W., DeGroot, J. and Brama, P.A.J. Early exercise advances the maturation of glycosaminoglycans and collagen in the extracellular matrix of articular cartilage in the horse. Equine Vet J 40:128-135, 2008.

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Fig. 1 Representación esquemática de la ultra-estructura de cartílago articular. El colágeno consiste de una red fibrilar de forma que la orientación de ellas es paralela a la superficie de la articulación, pero perpendicular con respecto al hueso subcondral.

Fig. 2 Heterogeneidad topográfica: la composición bioquímico es variable y es adaptada a la carga biomecánica en cada sitio (distrobución de proteoglicanos en la superficia aricular de la primera falange).

59.0

56.5

54.0

51.5

49.0

46.5

44.0

41.5

39.0

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Fig. 3 La heterogeneidad topográfica (aquí exprimida como la ración entre dos sitios con diferente carga biomecánica) no existe en el animal recién-nacido, pero desarrolla en los primeros 5 meses.

A B

Fig. 4 Desarrollo esquematizado de lesiones oesteochondróticas en el corvejón y en la rodilla. En el corvejón (a) ya en una edad de un mes se puede encontrar gran cantidad de lesiones. La mayoría desaparece, pero un cierto número permanece. La situación es estable a partir de 5 meses. En la rodilla (b) lesiones comienzan a aparecer a partir de 3 o 4 meses para atingir el número máximo a los 6 meses. Después la mayoría desaparece, y la situación permanece estable a partir de 8 o 9 meses.

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Fig. 5 Representación esquemática de la disminución de actividad metabólica del cartílago. El metabolismo disminuye rápidamente en los primeros meses de la vida, la disminución se hace menos rápida después. A partir de aproximadamente 4 años casi ya no hay actividad de remodelación en el tejido (con respecto al colágeno).

0102030405060708090

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Meses

% Metabolismo

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SÉMIOLOGIE DES BOITERIES ANTÉRIEURES ET POSTÉRIEURES

Pr J.-M. Denoix, DVM, PhD, Agrégé CIRALE-IPC, Goustranville; 14 430 Dozulé (France); tel : 33 2 31 27 85 55 ; fax : 33 2 31 27 85 57; E-mail : denoix@vet-alfort.fr U.P. Clinique Equine (DEPEC); UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval"; Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle; 94704 Maisons-Alfort cedex (France); tel : 33 1 43 96 71 08 ; fax : 33 1 43 96 31 62 ; E-mail : denoix@vet-alfort.fr Le diagnostic des causes de boiterie et de troubles de la locomotion est une étape essentielle à la gestion des défauts de performance chez le cheval de courses et de sport. Il fait appel à des procédés de base ainsi qu’à des techniques d’imagerie de plus en plus élaborées.

I – Examen physique Il s’effectue sur le cheval à l’arrêt selon un protocole codifié.

1- Inspection Elle est capitale pour la détection de déformations superficielles telles que les épaississements (d’une région articulaire, d’un tendon …) et les amyotrophies, souvent indicatrices de pathologie dans le territoire correspondant.

2- Palpation Elle permet de déceller des anomalies dans des régions ou la peau n’est pas uniformément appliquée sur les formations anatomiques (ex. branches du suspenseur)

3- Pression Elle permet la détection de sensibilité ou douleur dans des sites non explorables visuellement (ex. extrémité proximale du suspenseur antérieur) ou l’évaluation de cette sensibilité sur un site anormal à l’examen visuel (ex. tendinite des fléchisseurs). Dans le pied, la pression faible et instantanée en sole permet de d’évaluer la sensibilité superficielle (épicritique); la pression forte et prolongée en fourchette permet de détecter une sensibilité profonde (protopathique).

4- Percussion La percussion fournit une information dont la sensibilité et la spécificité est inférieure à la pression progressive, «sensitiv ».

5- Mobilisation La mobilisation articulaire est une étape essentielle de l’examen locomoteur. Elle vise à apprécier 2 critères de base: l’amplitude de mobilisation permise et la douleur induite par le mouvement.

Les tests de routine, effectués sur tous les chevaux présentés en consultation, quelque soit le motif de celle-ci, sont:

Membre thoracique ο la flexion métacarpo-phalangienne ο la flexion du carpe ο la rétraction de l’épaule ο la protraction du membre

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ο l’extension interphalangienne (test de la planche)

Membre pelvien ο la flexion globale (appareil réciproque) ο la protraction du membre ο la rétraction du membre (extension lombosacrale)

Régions axiales ο la flexion thoracique ο l’extension thoracique ο l’extension thoracolombaire ο l’extension lombosacrale ο la flexion thoracolombaire et lombosacrale ο la latéroflexion thoracolombaire droite ο la latéroflexion thoracolombaire gauche ο la latéroflexion cervicale droite ο la latéroflexion cervicale gauche

II – Examen dynamique aux allures Il permet d’évaluer la locomotion du cheval, de détecter les troubles locomoteurs et de les caractériser en terme de type et de grade.

Le type d’une boiterie est conditionné par le site de la douleur, le cheval altérant sa locomotion pour diminuer celle-ci.

Le grade d’une boiterie reflète l’intensité de la douleur ; contrairement au type, il est très dépendant de l’activité du cheval.

Pour les membres antérieurs on reconnaît: - des boiteries d’appui, caractérisées par une réduction de la partie antérieure de la foulée :

l’exemple le plus caractéristique est fourni par la desmite proximale du suspenseur ; des boiteries de propulsion, caractérisées par une réduction de la partie postérieure de la

foulée (réduction de la propulsion): l’exemple le plus caractéristique est fourni par le syndrome podotrochléaire (maladie naviculaire) ;

- des boiteries de protraction, boiterie de soutien caractérisées par une réduction de la partie antérieure de la foulée : l’exemple le plus caractéristique est fourni par les douleurs d’épaule.

Boiteries d’appui et de propulsion sont également identifiables dans les membres postérieurs. L’examen s’effectue à différentes allures (à moduler selon la discipline du cheval) et se déroule sur

différents types de sol: ∗ les boiteries ostéo-articulaires basses sont amplifiées sur sol dur et sur le cercle, et fortement

améliorées sur sol mou; ∗ les boiteries d’origine tendineuses sont souvent plus visibles en ligne droite et sont peu ou pas

améliorées sur sol mou ; ∗ les douleurs dorsales se traduisent par un défaut de flexibilité thoracolombaire aux allures : défaut

de flexibilité passive au trot, en particulier sur le mou ; défaut de mobilisation active avec réduction du tangage au galop.

III – Anesthésies diagnostiques Elles font partie de l’approche classique des boiteries quand le grade de boiterie est suffisant pour objectiver avec une bonne fiabilité le résultat de l’anesthésie.

Il n’est pas envisageable de développer ici ce chapitre de la sémiologie des boiteries.

IV – Imagerie diagnostique Elle prend chaque année une place de plus en plus importante dans le diagnostic des boiteries, et les progrès technologiques constants font reculer sans cesse les limites de notre capacité à identifier des lésions inconnues jusqu’à une époque récente.

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1 – Radiologie Grâce à une excellente définition, cette technique reste la base du diagnostic des lésions ostéo-articulaires. Cependant la radiologie a des limites de mieux en mieux connues grâce à l’utilisation d’autres techniques, en particulier dans le diagnostic des lésions des tissus mous et celui de la contusion osseuse.

2 – Echographie Depuis plus de 10 ans cette technique a permis de découvrir de nombreuses entités pathologiques inconnues et a considérablement fait progresser les connaissances en pathologie tendineuse et articulaire, dans les membres et les régions axiales (dos et bassin).

3 – Thermographie Ce procédé est totalement non invasif ; il permet de documenter l’état inflammatoire d’une lésion superficielle ou au contraire le défaut de sollicitation d’un territoire affecté d’une lésion chronique. Il manque cependant de sensibilité et de spécificité.

4 – La scintigraphie Cette technique est très utile pour l’identification de lésions osseuses non visibles radiographiquement (fêlures, fractures de fatigue, contusions osseuses …) ou dans le cadre de bilans locomoteurs chez des chevaux très sollicités sportivement.

5 – L’Imagerie par Résonance Magnétique C’est la technique de référence en rhumatologie et neurologie humaine. En raison de sa sensibilité à l’œdème osseux, elle est très prometteuse chez le cheval malgré sa mise en œuvre qui reste lourde (anesthésie générale). Elle nécessite une parfaite reconnaissance de la région à examiner. En raison de la conformation des aimants, ses applications resteront cependant longtemps cantonnées aux régions distales des membres et à la tête sur le cheval adulte.

Conclusions La combinaison et l’usage judicieux de ces différentes techniques a permis des progrès considérables dans le diagnostic des boiteries. Cependant les avancées technologiques ne doivent pas faire oublier la nécessité d’un excellent examen clinique, minutieux, standardisé et précis pour éviter des erreurs et rendre le meilleur service au cheval et à son propriétaire.

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NON INVASIVE DIAGNOSTIC IMAGING OF CARTILAGE LESIONS IN HORSES

Denoix JM, Audigié F, Tapprest J CIRALE-IPC, Goustranville; 14 430 Dozulé (France); tel : 33 2 31 27 85 55 ; fax : 33 2 31 27 85 57; E-mail : denoix@vet-alfort.fr U.P. Clinique Equine (DEPEC); UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval"; Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle; 94704 Maisons-Alfort cedex (France); tel : 33 1 43 96 71 08 ; fax : 33 1 43 96 31 62 ; E-mail : denoix@vet-alfort.fr In the recent years, significant progress has been made in diagnostic imaging of joint lesions in horses, especially through the use of ultrasonography which is now routinely associated to radiography in the field. Magnetic resonance Imaging (MRI) is presently the reference method for imaging the articular cartilage in human medicine, but is currently available in a few number of equine institutions.

I- Radiography Radiography allows an indirect evaluation of the cartilage thickness considering the distance between the 2 opposite subchondral bones. For a better assessment of the articular cartilage thickness, the joint investigated must be imaged during symmetrical weight bearing. Sensitivity and specificity of the method are improved when 2 equivalent joints of the same pair of limbs are compared.

Reduction of the cartilaginous space is an indication of advanced lesions (Denoix 1990, Butler et al 2000) and has a poor prognosis. Increase of the cartilaginous space can be observed in painful joints examined without weight on the corresponding limb and when cartilaginous edema is present.

The definition with conventional radiography is high, especially when single emulsion films are used. With computed radiography, manipulation of the image is possible with adjustment of the density and contrast. Small structures such as the joint space can be enlarged and direct measures (such as thickness, angulation) can be done.

Stress radiographs can be performed especially to assess the joint stability, and localised reduction of the cartilage thickness. Contrast radiography is an invasive technique whose indications have been reduced since the use of ultrasonography (Denoix 1996).

The limitations of plain and contrast radiography in the evaluation of the articular cartilage are well known as this technique does not provide any information on the cartilage architecture and does not permit to detect early lesions, thinning of the cartilage being a late finding.

Nevertheless, radiography remains a useful procedure for evaluation of the articular surfaces. Changes of the subchondral bone (sclerosis or lysis) are indications of overstresses or lesions of the articular cartilage and periarticular osteophytes are often associated to cartilaginous changes. Moreover, contrary to other techniques such as MRI or utrasonography, most of the joints can be examined with radiography, including the coxofemoral joint and intervertebral joints.

II- Ultrasonography Ultrasonography is a well tolerated technique allowing non invasive imaging of most of the soft

tissues in joints (Denoix 1996, 2000, Denoix et al 1996). Articular cartilage can only be examined when the joint surface is exposed to the ultrasound beam (table 1).

29

Table 1: Ultrasonographic access to articular surfaces in horses JOINTS Weight bearing Flexion Main

limitations Fetlock joint dorsal aspect of

the metacarpal condyle distal aspect of the

metacarpal condyle proximal

surface of PI Antebrachiocarpal

joint articular margins most of the distal

surface of the radius proximal

surface of the proximal row of the carpus

Middle carpal joint

articular margins most of the proximal surface of C3

distal surface of the proximal row of the carpus

Shoulder articular margins and peripheral part of the humeral head

flexion+adduction: Lateral part of the

humeral head

distal surface of the scapula

Medial part of the humeral head

Tarsocrural joint dorsal aspect of the trochear ridges of the talus

plantar aspect of the trochear ridges of the talus

distal surface of the tibia

Femoropatellar joint

trochear ridges of the femur

no more articular surface of the patella

Femorotibial joint articular margins and abaxial surfaces of the femur and tibia

femoral condyles tibial condyles

Ultrasonography provides diagnostic information on the cartilage surface (fibrillation, defect), the deep limit with the subchondral bone (defect of ossification, subchondral osteolysis) and the structure of the cartilage in surfaces where it is thick enough (eg femoral trochlea and condyles). With high definition probes, the cartilage thickness can be measured, and complete as well as partial defect can be documented. Ultrasonography was proven very useful to demonstrate full thickness cartilaginous defects as well as subchondral bone alteration in osteochondral lesions in young horses.

Cartilage lesion must be considered if ultrasonographic examination reveals the presence of periarticular osteophytes, joint distension with synovitis or echogenic spots in the synovial fluid.

Limitations of ultrasonography in the evaluation of the articular cartilage include : the limited access to articular surfaces in congruent and low mobile joints; the lack of precise information on architectural changes; the need for high definition probes for evaluation of thin articular cartilage such as in the distal part of the metacarpal condyle.

III- Magnetic resonance Imaging (MRI) MRI has the ability to provide information about the integrity and pathological status of the articular cartilage in equine cadaver limbs (Denoix et al 1993, Denoix 2000) as well as in patients (Tucker et al 2001, Dyson et al 2002, Tapprest et al 2002,). Early and small cartilaginous lesions can be detected with MRI (McCauley et al 1998, Sintzoff et al 1999). MRI contrast arthrography with gadolinium diluted with sterile saline injected into joints has been used to improve visualisation of the articular cartilage. Dedicated sequences (for instance mixed T2/T1 weighted 3D grradient echo sequences) are now available for direct and non invasive imaging of this structure. MRI provides unique morphologic and biochemical informations on the articular cartilage. Its ability to acquire images in any planes increases considerably its sensitivity.

MRI is also very useful to image the subchondral bone especially with the use of fat suppression sequences which eliminate the high fat signal within bone marrow. With these sequences, subchondral bone edema, an important feature of articular injuries, is better visualised (Tapprest et al, in press).

Presently, there are several limitations for the use of MRI in horses. The procedure is time consuming and requires general anesthesia of the patient. The cost and maintenance of the facility are high and, above all, when available,MRI is currently limited to examination of joints in the distal and

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intermediate parts of the limbs. Standing equipments dedicated to the equine distal limbs are in development and this technology will probably be more available in the future.

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OSTEOCONDROSIS Y EL CONTROL VETERINARIO DE ELLA

P. René van Weeren DVM PhD Dipl ECVS (Departamento de Ciencias Equinas, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Países Bajos)

Introducción Osteocondrosis (OC) es un problema muy corriente en muchas razas equinas. La prevalencia en

trotadores suecos ha sido reportada como 10.5-26% (Hoppe y Philipsson 1985, Schougaard et al. 1990, Sandgren et al. 1993). Hace 29 años la prevalencia en caballos de sangre caliente suecos era 15% (Hopp y Philipsson 1985), cifras más recientes en caballos de sangre caliente holandeses (KWPN) son 25% en el corvejón y 15% en la babilla (Dik et al. 1999). Otros datos vienen de un estudio en una populación muy grande (1180 animales) en Francia con 13.3% en la articulación tarsocrural (Denoix y Valette 2001), y de otra investigación en Alemania (19.5% en la articulación metacarpofalangeal, 11.1% en la articulación tarsocrural y 7.3% en la articulación femoropatelar). Se estima que en la parte noroeste de Europa cada año entre 20.000 y 25.000 potros nacen que van a desarrollar de una forma u otra OC (van Weeren y Barneveld 1999). Aunque no sea una enfermedad que amenace la vida, OC significa un gran problema económico para la industria equina, y es también un factor importante en relación con el bienestar del caballo, porque en la situación actual es necesario operar a muchos miles de animales por año. Aparte de las pérdidas directas, hay otras pérdidas indirectas porque muchas asociaciones de criadores de caballos no permiten el uso de garañones con OC, de esta forma excluyendo muchos animales valiosos con gran capacidad atlética de la procreación. Todos estes factores hacen de OC una de las más importantes enfermedades ortopédicas en el caballo. Es también una enfermedad muy complicada y hay todavía mucha discusión sobre la patogénesis de ella.

Patogénesis y factores etnológicos El mecanismo a nivel macroscópico de OC no es muy controversial. Alteraciones en el proceso de

osificaión encondral resultan en irregularidades en el cartílago epifiseal (fig. 1). Como la nutrición del cartílago se produce por difusión, esta situación produce una nutrición insuficiente de la parte más profunda del cartílago, resultando en áreas necróticas (fig. 2), fisuras y eventualmente, la producción de fragmentos osteocondrales quienes pueden desligarse de sus sitios originales, transformándose en cuerpos libres.

La verdadera etiología es más controversial. Osteocondrosis es una enfermedad complicado con una etiología multifactorial. Hay influencias genéticas y del ambiente, incluyendo nutrición, ejercicio, fallas en la vascularización, y biomecánicas. En este artículo ellas van a ser tratadas separadamente, pero hay que realizarse que en la realidad todas son inter relacionadas.

Factores genéticos En el especie equina lesiones de OC son muy raramente observadas en ponis y tienen una

incidencia muy baja en caballos salvajes (Voûte et al. 1997, Valentino et al. 1999), sugiriendo una influencia genética considerable. Otra indicación es la diferencia en incidencia de OC entre grupos de potros de garañones diferentes (Strömberg y Rejnö 1979, Schougaard et al. 1990). No queda duda que OC es una enfermedad poligénica y que la manera en que el problema se transmite de generación a generación es muy compleja (Philipsson 1996), lo que hace selección genética difícil. Esto se puede explicar de varias maneras. Hay evidencia que OC en diferentes articulaciones está relacionada con diferentes genes (Lohring y Distl 2004), lo cual puede ser relacionado con las diferencias en maduración y desarrollo de la matriz extracelular entre las articulaciones. Otro factor es que OC es una enfermedad muy dinámica en que la mayoría de las lesiones desaparecen antes de que el animal tenga tres años, la edad en la cual mayoría de asociaciones de criadores obligan el control radiológico de procreadores potenciales. Entonces, mucos animales libres de OC a los tres años han tenido lesiones cuando eran potros. Relacionado con este carácter dinámico de OC es el hecho que el “producto final” (el fenotipo

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radiológico a los tres años) es el resultado de dos procesos diferentes: la patogénesis de lesiones y la reparación de estas. Es muy probable que estos dos procesos no tienen nada en común al nivel de genética. Por eso, aunque las investigaciones a nivel de la genética molecular puedan producir datos de gran interés, no es muy probable que se produzcan marcadores genéticos para gran uso en el campo a corto plazo.

Factores ambientales Influencias biomecánicas. No queda duda que factores biomecánicos deben ser importantes en la

patogénesis de OC porque hay pocas otras maneras para explicar los sitios de predilección que son tan característicos de osteocondrosis. De hecho, es probable que es la biomecánica que juega un papel clave en la inducción de daño en la microvascularización que ha sido mostrado recientemente como un factor importante en las fases tempranas de la patogénesis de OC en el potro (Olstad et al. 2008, véase abajo). Hay una interrelación importante también entre los factores biomecánicos y otros factores ambientales como el novel de ejercicio, y también con la genética porque la conformación del animal es por gran parte determinada por su genética.

Fallas en la vascularización. La microcirculación y el papel de ella en la patogénesis de lesiones de OC ha sido estudiado intensivamente en el puerco, una especia que conoce una incidencia muy alta de OC (Ekman et al. 1990, Ytrehus 2004, Ytrehus et al. 2004). Los hallazgos en el puerco han dado origen a investigaciones similares en el caballo. Estudios recientes y muy elegantes de Olstad et al. (2008) han mostrado que procesos parecidos a los procesos en los puercos se desarrollan en el potro. El cartílago juvenil es todavía irrigado por vaso sanguíneos, llamados “canales de cartílago” que desaparecen después de algunos meses. Las arterias forneciendo el sangre pare estos canales de cartílago vienen originalmente del pericondrio. Cuando la frente de osificaión progresa, los “canales de cartílago” pierden el contacto con las arterias del pericondrio y tienen que restablecer contacto con arterias subcondrales, entonces pasando el frente de osifiación. Este “cambio de fuente” es un proceso muy susceptible a trastornos y se ha mostrado que estos trastornos pueden estar a la base de lesiones tempranos de OC (Olstad et al. 2008).

Ejercicio. Ejercicio es un factor muy importante en el desarrollo y maduración del cartílago articular, influyendo la composición bioquímica de la matriz extracelular y produciendo la llamada heterogeneidad topográfica en el proceso de adaptación funcional (Brama et al. 2000). Por eso, ejercicio podría influenciar OC también. Sin embargo, hasta ahora no se ha producido pruebas convincentes que ejercicio sea un factor decisivo en la patogénesis de OC (Jeffcott 1991, van Weeren y Barneveld 1999b, Wilke 2003).

Nutrición, factores hormonales y velocidad de crecimiento. En cuanto a la influencia de factores nutritivas, es conveniente discriminar entre minerales y elementos de trace y el nivel energético en la dieta. La energía es íntimamente relacionada con el crecimiento. Sin embargo, la velocidad de crecimiento no es solamente determinada por el nivel energética de la nutrición, pero también por la genética.

En las décadas pasadas muchas investigaciones han sido dedicadas a las influencias de elementos de trace, sobre todo cobre. Este interés originó de un reporte sobre la relación entre niveles bajos de cobre y de ceruloplasmina en el suero y OC (Bridges et al. 1984) y de estudios epidemiológicos sugiriendo una relación entre niveles nutritivos de cobre y la ocurrencia de OC (Knight et al. 1985). Se desarrolló una teoría sobre el efecto de una deficiencia de cobre en la enzima lisil oxidase, que es implicada en la formación de conexiones (“cross-links”) entre moléculas de colágeno. Sin embargo, estudios experimentales mostraban más tarde que OC es una enfermedad mucho más compleja y no puede ser explicada por esta teoría. Un estudio más reciente ha mostrado que cobre no es implicado en la patogénesis de OC, pero juega un papel en la reparación de las lesiones y por eso sí tiene cierta importancia en un sentido clínico (van Weeren et al. 2003).

El nivel energético de la dieta es otro asunto que ha sido estudiado durante décadas. Hay evidencia que un mecanismo hormonal está implicado. Niveles excesivos de energía, especialmente cuando la energía es ofrecida en forma de carbohidratos fácilmente digestibles, resultan en híperinsulinemia (Glade 1986, 1987). Insulina y sus derivados como el factor de crecimiento IGF-1 (“Insulin-like Growth Factor 1") tienen un efecto directo en el proceso de osificación encondral y pueden suprimir apoptosis en los condrocitos. Insulina influye también los niveles de T3 y T4 en la circulación, los cuales están implicados en las fases finales de la maduración de condrocitos y la invasión del cartílago de crecimiento por vasos sanguíneos (Jeffcott y Henson 1998). Una indicación interesante de esta importancia de los niveles de

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carbohidratos en la comida viene de un estudio que ha sido realizado recientemente en Kentucky sobre la influencia de la estación en la ocurrencia de OC. Resultó que potros nacidos tempranos tenían más OC en el corvejón, pero potros nacidos tarde en la estación mostraban más OC en la babilla. Aunque este resultado parezca contradictorio a la primera vista, se puede explicar los hallazgos por las diferencias en los períodos de susceptibilidad entre corvejón y babilla y la ocurrencia de altos en el contenido de carbohidratos (y por eso en valor energético) en el zacate correspondiendo con la primavera y el autumno (Paasch y Bramlage 2004).

No queda duda que el mecanismo hormonal explicado arriba juega un papel importante en el desarrollo de OC equino. Sin embargo, es improbable que sea el factor único. Administración experimental de dietas con muchos carbohidratos resultó en lesiones similares, pero no idénticas a OC clínico. También, se hallaban muchas lesiones en la físis (Glade y Belling 1984); en este lugar se encuentran prácticamente nunca lesiones clínicas en el caballo.

Cómo el manejo puede influenciar OC La incidencia de OC ha aumentado en una forma dramática en el pasado reciente. Eso significa que

son principalmente los cambios en el manejo de los caballos durante este período que han provocado esto. Un factor que ciertamente tiene gran importancia es el tamaño del caballo. El caballo de sangre caliente holandés (KWPN) creció un milímetro por año en los últimos 25 años. En otras razas, como por ejemplo el Caballo de Pura Raza Española, este aumento ha sido más impresionante todavía (Novales, comunicación personal). Hay mucha evidencia que la velocidad de crecimiento, sea por nutrición o por predisposición genética, tiene gran influencia en la ocurrencia de OC (Donabédian et al. 2006). El manejo nutritivo ha cambiado también en las últimas décadas. Aunque paulatinamente los criadores se vuelvan más conscientes de los peligros de una nutrición excesiva, todavía es una práctica muy corriente de alimentar a los caballos jóvenes con gran cantidad de carbohidratos para prepararlos para las subastas.

Otra cosa que ha cambiado en los últimos años es la conformación de los caballos. Muchos de los caballos de sangre caliente utilizados para la doma clásica tienen los miembros relativamente más estirados que antes y eso puede influenciar la biomecánica y las presiones dentra de la articulación. Hoy en día muchos caballos quedan estabulados durante el primer período después del nacimiento, o quedan confinados en potreros pequeños. Aunque un efecto directo del nivel de ejercicio no haya sido mostrado en la ocurrencia de OC, el nivel de ejercicio tiene gran importancia para el desarrollo de cartílago sano y durable, como está reconocido generalmente hoy tanto en la medicina humana como en medicina veterinaria (Helminen et al. 2000, van Weeren et al. 2008).

El concepto corriente de OC es que la enfermedad es la manifestación patológica de la variación biológica en el proceso de osificación encondral. En una investigación reciente en material fetal Lecocq et al. (2007) pudieran demostrar lesiones parecida a lesiones de OC en 100% de los (n=21) animales investigados de los cuales todos tenían parientes libre de OC, indicando que la formación de estas “lesiones” debe ser vista como un aspecto fisiológico del desarrollo normal. La predisposición genética y factores ambientales son los elementos claves que deciden si las lesiones se manifiestan como lesiones clínicas y/o radiográficamente visibles en alguna fase del desarrollo del potro y si ellas van a desaparecer en por la reacción reparativa o no (van Weeren 2006; fig. 3).

El manejo del potro puede tener una influencia profunda en la ocurrencia de OC. Planificación de nacimientos en primavera y no en el invierno, acceso a potreros amplios desde el nacimiento para tener oportunidad suficiente de ejercicio, restricción del valor energético en la alimentación, un nivel balanceado de minerales y elementos traces en la nutrición (también de la yegua grávida) son todas medidas que pueden disminuir la incidencia de OC. El establecimiento por las asociaciones de criadores de valores de cría para OC de garañones individuales, que permitirían una política más consciente de los criadores en cuanto a OC, sería otra gran ayuda para combatir esta enfermedad.

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Figuras

Fig. 1: Sección microscópica del condilo distal del femur mostrando una irregularidad en la capa del cartílago.

Fig. 2: Sección microscópica de la parte distal de la tibia mostrando áreas de osificación irregular y partes necróticas (Azan x 16)

Fig. 3: Concepto de la patogénesis de OC.

La osificación encondral es un proceso biológico en el cual existe

cierta variación Factores genéticoambientales determtamaño de las irregular

El metabolismo alto de cartílago júvenil permite una reparación

á

La edad después la cual reparación ya no es posible es

diferente por articulación Lesiones que no fueron reparadas pueden volverse de importancia

clínica

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Manejo veterinario de infeccionesy fracturas articulares

Javier López-Sanromán1, Luis Rubio-Martínez2, Marta Varela del Arco1 1Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid, Avda. Puerta de Hierro s/n, 28040 Madrid. 2Department of Clinical Studies, Ontario Veterinary College, University of Guelph, Guelph, Ontario, Canada N1G 2W1

INTRODUCCIÓN Las articulaciones son estructuras muy diferenciadas compuestas por diferentes tejidos que

incluyen hueso, cartílago articular y tejidos blandos periarticulares. Todos ellos son responsables de mantener una estructura y función articular normales y todos ellos sufren cambios estructurales y metabólicos en caso de enfermedad.

La colonización bacteriana de una articulación causa la reacción inflamatoria más severa que ha sido descrita en una estructura sinovial representando una enfermedad grave, de evolución rápida que provoca la destrucción del cartílago articular e incluso, si afecta al hueso (osteitis) subcondral, puede originar una pérdida irreparable de la superficie articular. Sea cual fuere su origen, hematógeno, traumático por herida penetrante o iatrogénico, es de vital importancia realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo.

Puede llegar a causar la muerte del animal y el resultado siempre será la instauración, en mayor o menor grado, de un proceso de enfermedad articular degenerativa u osteoartritis definida como un proceso crónico de las articulaciones sinoviales caracterizado por el deterioro progresivo del cartílago articular acompañado de cambios o alteraciones en los márgenes articulares y en la cápsula articular. Entre estos cambios tiene especial incidencia el desarrollo o aparición de nuevo hueso en las superficies y márgenes articulares.

En el caso de las fracturas articulares, el resultado final también será la instauración de un proceso degenerativo sobre todo si para un correcto tratamiento no se consigue una alineación y reconstrucción anatómicas de los fragmentos.

Por todo ello, y especialmente en el caso de la infección articular, nuestra meta debe ser realizar un diagnóstico rápido y preciso, instaurar un tratamiento apropiado y temprano para eliminar o reducir convenientemente la sintomatología y la cojera y prevenir el progresivo deterioro de los tejidos articulares.

Consideramos de vital importancia en la prevención y resolución de estos procesos una constante comunicación con el cliente para hacerle ver las posibles consecuencias desde el punto de vista funcional y económico que puede traer consigo la infección de una cavidad sinovial.

En este trabajo nos vamos a referir al manejo de ambos procesos, infección y fractura, por afectar ambos de una forma definitiva a la estructura articular, poder ser causa potencial ambos de una posible osteoartrosis y sin embargo, requerir acciones terapéuticas muy diferentes.

INFECCIÓN ARTICULAR

Fisiopatología de la artritis séptica El reconocimiento del microorganismo infeccioso por parte del hospedador desencadena una

reacción inflamatoria aguda, caracterizada por un extraordinario incremento del volumen de líquido sinovial y la llegada de gran cantidad de células inflamatorias, mayoritariamente neutrófilos. Valores de 100.000-200.000 células/µl se han señalado como representativos de la respuesta máxima de la articulación equina. Como consecuencia de esta reacción inflamatoria y de la acción de los neutrófilos, se forma un exudado fibrinopurulento y la membrana sinovial sufre fenómenos de trombosis, fibrosis y necrosis que originan alteraciones vasculares y funcionales de la articulación. Al mismo tiempo, se produce la liberación de grandes cantidades de mediadores inflamatorios (prostaglandinas, radicales libres, interleuquinas, factor de necrosis tumoral...) y de enzimas extracelulares degradativas (lisozima, elastasa, catepsina G, gelatinasa, caseinasa y colagenasa); sustancias que producen una rápida degradación del cartílago articular.

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Los altos niveles sinoviales de mediadores inflamatorios (interleuquinas, FNT, radicales libres, PG, eicosanoides), que también se encuentran aumentados en sangre sistémica, activan a su vez al condrocito. El condrocito responde con una disminución de la síntesis de proteoglicanos y con la liberación de metaloproteinasas (estromelisina, colagenasa, gelatinasa), que, a su vez, ejercen un efecto catabólico sobre la matriz cartilaguinosa. El origen de las enzimas extracelulares destructivas son los neutrófilos que llegan a la cavidad articular, los monocitos una vez diferenciados en macrófagos tisulares y localizados en la membrana sinovial, y los propios sinoviocitos del hospedador una vez que han sido estimulados y activados por diferentes citoquinas. Por otro lado, la disrupción de la barrera sangre-membrana sinovial que se produce en el proceso inflamatorio, permite la entrada de otros mediadores no específicos de la inflamación, que amplifican la inflamación y la activación de los sinoviocitos y condrocitos. Una vez que los sinoviocitos y los condrocitos han sido estimulados, éstos continúan la producción de enzimas incluso después de la retirada del estímulo infeccioso. Este fenómeno se denomina "artritis post-infecciosa" y se caracteriza por la continuación del proceso degradativo del cartílago articular después de que la infección haya sido resuelta.

Al mismo tiempo y también como parte de la respuesta articular a la infección, se desencadena una reacción inmunológica humoral y celular frente a los antígenos bacterianos, siendo en la mayoría de los casos, una reacción inmediata y clínicamente pronunciada. Sin embargo, ciertos microorganismos, como algunos estreptococos 13-hemolíticos, pueden inducir reacciones inmunológicas retardadas en las que la expresión clínica de la artritis no sea tan manifiesta.

Por último, se deben tener en cuenta factores físicos como la distensión articular, la presencia de fibrina intraarticular y la alteración de las propiedades biomecánicas del cartílago, que son características de la artritis infecciosa, y que también contribuyen en la fisiopatología del proceso séptico.

Epidemiología de las infecciones ortopédicas Según el origen de la infección, se diferencian 3 síndromes de infecciones ortopédicas en el

caballo: hematógeno, traumático (o por penetración directa) e iatrogénico. Existen pocos estudios que describan una incidencia precisa de cada tipo de infección en la población equina total, ya que los trabajos suelen centrarse en grupos subpoblacionales. La infección hematógena tiene lugar preferentemente en neonatos y es menos frecuente en animales adultos. La traumática puede ocurrir en caballos de cualquier edad y normalmente es consecuencia de heridas penetrantes o fracturas abiertas. Las causas iatrogénicas de la infección incluyen procesos quirúrgicos, como la fijación interna de fracturas, y las inyecciones intraarticulares de fármacos (con finalidad diagnóstica o terapéutica).

En el caso de la artritis infecciosa, las causas más comunes en los caballos son: herida articular (24%), inyección articular previa (22%), infección postquirúrgica (13%), origen hematógeno (17 a 34%) y causas idiopáticas (6%). La incidencia de infección varía para cada articulación, siendo la articulación tarsocrural la más afectada (34%), seguida por la metacarpofalángica (20%), el carpo (18%) y la femorotibiorrotuliana (9%). La articulación metacarpofalángica es la que más heridas sufre, y el carpo, la más afectada por infección postquirúrgica.

La infección de más de una articulación (poliartritis infecciosa) se sitúa alrededor del 15% de todos los casos de artritis sépticas en personas y del 20% en caballos. En los caballos adultos la incidencia se reduce al 1,5%, siendo la mayoría de las veces procesos monoarticulares; mientras que en los

potros, representa el 50% de todas las artritis sépticas. En los caballos adultos, las causas principales son la inoculación iatrogénica de bacterias por artrocentésis (19,84-22%), por cirugía intrasinovial (19,8-22%) y heridas (36,5-55,5%). En cambio, en los potros, el origen más frecuente es la diseminación hematógena.

Tratamiento Este debe ser instaurado lo antes posible y si las condiciones ambientales o de manejo en las que se

encuentra el animal no son adecuadas, es conveniente el transporte del paciente hasta un centro de referencia apropiado.

En el caso de la forma hematógena, el mejor tratamiento y el más barato es la prevención del proceso fundamentalmente mediante la administración de calostro o transfundiendo plasma, con una buena higiene obstétrica y de las instalaciones y desinfección del ombligo.

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En términos generales el tratamiento consiste en la administración combinada de antibióticos sistémicos y locales o regionales, drenaje y desbridación del tejido infectado, control del dolor, soporte sistémico general e inmovilización articular.

Vía sistémica, es de gran importancia el comenzar con antibióticos bactericidas de amplio espectro y preferiblemente intravenosos. Estos deben ser administrados siempre después de haber realizado la toma de muestras para obtener cultivo y antibiograma bien sea del líquido o de la membrana sinovial. Obtenido el resultado del antibiograma, comenzaremos a emplear los antibióticos de elección para el/los microorganismo/s aislado/s en el cultivo.

Las penicilinas, aminoglucósidos, tetraciclinas y sulfamidas-trimetoprim alcanzan el líquido sinovial a concentraciones terapéuticas al menos en articulaciones sanas. Es común el comenzar con una combinación de penicilina (intramuscular o intravenosa) y gentamicina o amikacina (intramuscular o intravenosa) o combinando una penicilina con alguna sulfamida potenciada.

Orsini y col. (1992) describen un protocolo práctico terapéutico para la administración de vancomicina vía sistémica de 4.3-7.5 mg/kg como infusión durante 1 hora y cada 8 horas.

Otros antibióticos estudiados específicamente para el tratamiento de artritis séptica han sido la combinación de sulfamidas y trimetoprim, que administrados a dosis de 60 mg/kg dividida en dos dosis de 30 mg/kg cada 12 horas es más efectivo que la administración de 30 mg/kg una vez al día, el ceftiofur sódico, del que se ha determinado su concentración máxima en líquido sinovial tras inyección intramuscular, el metronidazol, cuya concentración en todos los líquidos orgánicos alcanza o excede la concentración mínima inhibitoria para agentes patógenos gram negativos anaerobios, las penicilinas isoxazólicas cloxacilina y flucloxacilina, persistiendo la primera por más tiempo en líquido sinovial que la segunda y la ampicilina sódica y el sulfato de kanamicina, que penetran más rápidamente el líquido sinovial de articulaciones inflamadas que el de articulaciones no inflamadas.

Es conveniente mantener la antibioterapia durante 4-6 semanas desde la aparición de la infección o 2 semanas tras la desaparición de los signos clínicos.

Se han desarrollado varios métodos para la administración local o regional de antibióticos como la administración intraarticular, la perfusión regional, los implantes de polimetilmetacrilato (PMMA) o de polímetros biodegradables impregnados de antibiótico, y las bombas de infusión.

Muchos han sido los estudios realizados para determinar los efectos de los distintos antibióticos tanto a nivel sistémico como intraarticular. A este nivel, uno de los más estudiados ha sido la gentamicina, cuya inyección intraarticular causa un leve proceso inflamatorio con alteraciones microscópicas de la membrana sinovial que incluyen edema, infiltración leucocitaria y pérdida del revestimiento celular sinovial que se resuelve tras 7 días postinyección demostrándose que el tiempo medio aparente de vida de esta droga vía intraarticular es 2.8 veces mayor que el registrado en plasma tras administración intravenosa.

La perfusión regional es una técnica que consiste en la infusión de una sustancia en una porción del organismo aislada vascularmente de la circulación sistémica. Whitehair y col. (1992) evaluaron en 10 caballos la perfusión regional de los tejidos carpianos mediante administración forzada intramedular de fluidos. Demuestran que es un método efectivo para alcanzar elevados niveles de gentamicina en la membrana sinovial de la articulación antebraquiocarpiana. Concluyen que esta técnica puede ser beneficiosa como tratamiento accesorio de la artritis séptica, ya que la membrana sinovial es el lugar de elección para la colonización bacteriana en una articulación infectada.

Esta técnica ofrece todas las ventajas descritas para los sistemas de administración regional de antibióticos y, por tanto, cumple con el objetivo de alcanzar altas concentraciones de antibiótico en el foco de infección. Con la perfusión regional el antibiótico alcanza los tejidos mediante difusión a partir del compartimento o lecho vascular próximo. Las altas concentraciones de antibiótico en el sistema vascular y la presurización del mismo generan un gradiente de concentración muy elevado entre el espacio intravascular y los tejidos, lo que maximiza el proceso de difusión a todos éstos (líquido sinovial, tejidos blandos y hueso), incluidos los poco vascularizados donde las bacterias se encuentran protegidas. Durante la perfusión regional se produce una dilatación de los capilares venosos, las vénulas post-capilares y los vasos linfáticos, lo que origina una relajación de los contactos entre las células endoteliales y entre los pericitos, con la consiguiente aparición de pequeños espacios o defectos en la pared vasular que permiten una mayor difusión, sin producirse daños celulares. Las arteriolas, por su parte, no contribuyen en el proceso de la difusión.

El aislamiento circulatorio de una porción de una extremidad se consigue mediante la aplicación de torniquetes. Se puede aplicar un único torniquete proximal a la infección, o bien dos torniquetes, uno

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proximal y otro distal al foco infeccioso. Además, la administración del antibiótico se puede realizar por vía intravenosa, a través de una vena superficial, o bien intraósea al interior de la cavidad medular del hueso. En ambas técnicas, la solución administrada se distribuye a través del sistema venoso. La dosis óptima no se conoce con exactitud, variando considerablemente las cantidades empleadas por los diferentes autores. Algunos indican como recomendación general la realización de la perfusión regional con la tercera parte de una dosis sistémica.

Además de la terapia antibiótica, en la artritis séptica, es apropiado el empleo de alguna forma de drenaje e irrigación de la articulación. Esto es debido a que la presencia de material purulento, al igual que la disminución del pH retardan la acción de muchos antibióticos (especialmente los aminoglucósidos). De todas formas, la primera indicación para el drenaje es la eliminación de sustancias potencialmente nocivas para el cartílago articular como son enzimas lisosómicas y prostaglandinas del grupo E. Este tratamiento quirúrgico tiene como meta la eliminación de los microorganismos infecciosos y de los detritus celulares, productos derivados de la inflamación sinovial, fibrina y tejidos necróticos.

Además, se debe realizar una terapia complementaria y de soporte que, dependiendo del caso clínico, consistirá en la administración de antiinflamatorios, inmovilización y reposo.

Una combinación ideal de todos estos tratamientos sería el comenzar practicando un lavado articular y una desbridación vía artroscópica y posteriormente agrandar las incisiones para permitir un drenaje continuado tras la anestesia. Tras ello es importante mantener muy limpias las incisiones de las artrotomías cambiando diariamente vendajes estériles durante los días de máximo drenaje.

FRACTURA ARTICULAR Los principios del tratamiento de fracturas enunciados por la AO en 1958 incluyen la consecución

de una adecuada reducción anatómica, la necesidad de una osteosíntesis estable, la conservación de la vascularización y los tejidos blandos y la movilización precoz, activa e indolora de todas las articulaciones adyacentes a la fractura.

La consecución de una adecuada reducción es de especial importancia en el caso de las fracturas articulares. Una vez lesionado, el hueso tiene una capacidad de cicatrización que da lugar a un tejido indistinguible del tejido original. Sin embargo, el cartílago articular no tiene la misma capacidad de curación. Es por ello que es primordial, para conseguir una optima reparación, conseguir una alineación anatómica y una reconstrucción del defecto articular correctos. Si no es así, el resultado será el mencionado proceso de degeneración articular. De hecho, la clasificación de los traumatismos articulares incluye a las fracturas articulares como responsable primario de osteoartritis definiéndola como artritis traumática tipo 2C y, si estas fracturas no son tratadas de la forma y en el momento adecuados, la osteoartritis es inevitable.

Fisiopatología de la fragmentación osteocondral La fragmentación de la superficie articular provoca efectos físicos directos debidos a la pérdida de

congruencia de las superficies articulares y a la liberación al espacio articular de pequeños pedazos de cartílago y hueso que provocan una sinovitis. Además, si la lesión es importante aparece una inestabilidad consecuencia de lesiones en la cápsula articular fibrosa y en los ligamentos.

A consecuencia de todos estos procesos, la membrana sinovial responde activándose la producción de proteinasas, prostaglandinas, citoquinas y otros mediadores, repitiéndose el proceso descrito anteriormente en este mismo trabajo.

Otros factores que deben ser tenidos en cuenta son la posibilidad de que se produzca lesión o necrosis de los condrocitos del cartílago articular secundaria a cargas excesivas por un impacto sin daño macroscópico evidente. Por ello las lesiones mecánicas sobre el cartílago han sido clasificadas en tres tipos diferentes.

1. Alteración del armazón o estructura macromolecular con pérdida de componentes de la matriz o daño celular sin alteración visible.

2. Ruptura o destrucción exclusivamente del cartílago (fractura condral) 3. Ruptura o destrucción mecánica del cartílago articular y del hueso subcondral (fractura

osteocondral) Todo esto es perfectamente válido para fracturas osteocondrales típicas de caballos de deporte en

articulaciones móviles como son ambas articulaciones carpianas y metacarpo- o metatarsofalángicas. Sin embargo, en casos en los que la pérdida de estructura ósea sea más intensa, todos estos procesos pasan a

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un segundo plano debido a que lo primero que debe centrar nuestra atención es la impotencia funcional que causa la fractura y que puede comprometer la vida del animal.

Por todo ello los primeros auxilios y medidas de estabilización e inmovilización que rigen para cualquier fractura son, como mínimo, igual de importantes en fracturas articulares, incluso sin desplazamiento. Intentaremos prevenir el daño a estructuras neurales y vasculares, prevenir la penetración de fragmentos óseos en la piel que puedan transformar una fractura cerrada en abierta, minimizar la contaminación en caso de existir ya herida, disminuir la ansiedad del animal causada por la imposibilidad de apoyo de la extremidad afectada y minimizar mayor daño a los extremos óseos fracturados, en nuestro caso también a las superficies articulares, y a los tejidos blandos circundantes.

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EVALUACIÓN TERMOGRÁFICA DEL CABALLO DEPORTIVO

Antonio Alfaro Altamirano, M.V; M.Sc., CVA, Catedrático Cirujano de Equinos Pensionado, Hospital de la Escuela de Medicina Veterinaria, UNA. Heredia, Costa Rica. Profesor de Clínica Quirúrgica de Equinos, Escuela de Medicina y Cirugía Veterinaria San Francisco de Asís, Universidad Veritas, San José, Costa Rica. Apartado 422-3000 Heredia. Teléfonos: (506) 8381-1353,8 830 8362, Telefax # 2203 5764. antonioalf54@yahoo.com, www.equimagenes.com

RESUMEN Las lesiones del lomo y de la pelvis del caballo han recibido mayor atención en los años recientes.

Junto a las normalidades en el andar del animal, el mal desempeño se convierte en una de las principales fuentes de consulta para el veterinario deportivo. Técnicas especiales de imaginología (Scintigrafía, ultrasonido, radiografía y termografía) han sido desarrolladas con mayor insistencia y con una excelente correlación entre ellas3-8,11. Estas técnicas han permitido un estudio más profundo y productivo en cuanto a la etiopatogénesis, la interacción funcional y estructural entre los componentes que conforman el cuello, el lomo y la pelvis junto a los miembros locomotores, permitiendo mayores y mejores modalidades terapéuticas y una mejor comprensión del pronóstico. La termografía permite una localización acertada de áreas calientes o frías indicativas de lesiones agudas o crónicas respectivamente, y aumenta nuestro nivel de sospecha para proceder a una investigación más profunda del segmento afectado, por ultrasonido7, 9, 10.

Introducción El mal desempeño, la intolerancia moderada o severa al ejercicio, las anormalidades en el andar, la

pérdida en la habilidad, función y velocidad, han sido descritas o asociadas a lesiones inducidas por el jinete y a un mal acople de la silla5, 11, a problemas musculares8, a lesiones cervicales, y a disfunción de la espina torácica, lumbar y de la región sacroiliaca2, 3, 4,6.

El examen objetivo general tendiente a localizar el segmento afectado, comprende la inspección visual de contornos, la apreciación de las anormalidades del movimiento del animal al paso, trote y galope y la manipulación cuidadosa de las áreas descritas. Esta última involucra la localización de áreas de mayor sensibilidad y la realización de pruebas de flexión y extensión cervical, torácica, torácico-lumbar y lumbar- sacra y de las extremidades.

A pesar de la realización de un examen físico adecuado y competente, una serie de problemas que generan mal desempeño no son localizados de forma certera, y en consecuencia son tratados con poco éxito.

Debido a las serias limitaciones que la radiografía digital, la scintigrafía y otras modalidades de diagnóstico anatómico y fisiológico presentan en nuestro medio latinoamericano, la termografía, la radiografía simple y el ultrasonido son las fuentes de imágenes más seguras para detectar y definir el origen del dolor en el lomo, la pelvis y extremidades del caballo.

El objetivo de esta presentación es la descripción del uso de la termografía como método de diagnóstico sensitivo y complementario al examen físico, la cual es capaz de localizar o de detectar probables problemas dado que la termografía puede captar cambios del patrón circulatorio entre 2-4 semanas previas al aparecimiento de signos clínicos 7, 9,10.

Características de la Termografía La termografía ha sido empleada para detectar la temperatura de la piel a través de tecnología

infrarroja. El calor captado puede ser generado por la circulación y el metabolismo local o por el contorno de la superficie.

El patrón circulatorio y el flujo sanguíneo local dictan el patrón termográfico normal. Así por ejemplo, el calor en los miembros sigue la distribución de los grandes vasos, la vena cefálica en los miembros anteriores y la vena safena en los posteriores; igualmente el calor se concentra en la línea medial dorsal, pectoral, ventral y entre los posteriores. El calor es indicador de inflamación y en

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consecuencia puede ser detectado por la termografía. Estos “puntos calientes”7 generan diferencias entre áreas simétricas de 0.5 a 1.0 grado centígrado por lo que la asimetría térmica representada es significativa de un área problema9, 10,11.

Por otro lado, y principalmente cuando se trabaja en la “espalda” del caballo, se debe tener conciencia de la regulación del sistema nervioso autónomo simpático en el tono vasomotor. Se debe evitar la tendencia a solo localizar “puntos calientes”, pues los problemas crónicos de esta región por lo general se acompañan de un aumento en el tono simpático lo que causa hipotermia por vasoconstricción local y en consecuencia “puntos fríos” 7. Estos puntos fríos además pueden indicar fibrosis, edema excesivo y cicatrices1.

Para reducir los efectos de radiación externa o reflexión de luz, el examen debería realizarse en un ambiente techado y oscuro bajo temperatura de menos de 31 0 C y sin brisa.

Es aconsejable realizar tantas tomas como posible sobre áreas sospechosas, principalmente para ver la constancia en el aparecimiento del patrón frío o caliente.

Aspectos sobresalientes de la termografía del dorso y de la pelvis del caballo Las anormalidades en el acarreo de la cabeza, el no entrar en la vertical, el cabeceo, el liderar o caer

sólo en una mano, el rehúse frecuente, los movimientos diagonales irregulares, la dificultad en el enganche, la falta de reunión, la falta de disociación del posterior al trote o al galope, las patadas al aire sin causa aparente, el aumento o la disminución de la fase anterior o posterior del tranco, entre otras, son quejas constantes de mal desempeño difíciles de definir solamente por el examen físico. La termografía aumenta nuestras sospechas sobre la causa del mal desempeño y contribuye en la diferenciación de otras patologías que, como la sinusitis, fracturas, osteomas, bursitis atlanto- axial, abscesos, flebitis, cicatrices, bursitis de la región de la cruz y un mal acople de la silla, afectarían en alguna medida el desempeño o la capacidad de avance de los miembros anteriores, o en el caso de los posteriores, podría diferenciar las lesiones de la babilla y corvejones de aquéllas de la espalda.

La forma en cómo se sienta el jinete o cómo la silla se acople, induce a anormalidades del movimiento. El termograma capta áreas de mayor presión en diversos puntos que pueden generar incomodidad y desequilibrio al caballo. El calor irradiado hacia la silla (conducción) es captado por el termograma permitiéndole al jinete trabajar más en su estado atlético y en la corrección de su posición, al mismo tiempo que profesionales en la materia podrían hacer los ajustes correspondientes a la silla11.

Durante el examen de comprador, la termografía puede mejorar nuestras sospechas sobre si las irregularidades observadas son más superficiales y agudas, por ejemplo de masas musculares, o más crónicas y profundas como por ejemplo de la región lumbar y sacra.

Esta modalidad diagnóstica es de gran aplicabilidad clínica en la valoración de masas musculares individualmente afectadas, cuando los niveles de enzimas específicas se encuentran elevados, y la localización clínica es difícil. La inflamación muscular es vista como punto caliente sobre la masa muscular. La evaluación por termografía debe realizarse por pares, esto es, comparativa entre grupos musculares de derecha e izquierda, para mejor captar las asimetrías en el patrón de calor9, 10. Las proyecciones perpendiculares desde dorsal permiten apreciar mejor estas diferencias 2.

Estiramientos o desgarres podrían afectar principalmente al músculo dorsal largo, el origen y cuerpo del glúteo medial, la inserción de los glúteos al nivel del trocánter mayor y menor del fémur y los semimembranosos y semitendinosos y al bíceps femoral. Estos últimos principalmente en la unión músculo tendinoso, pudiendo generar casos crónicos conocidos como Miopatía Fibrosa. Difícilmente el grado de edema e inflamación serían suficientes para afectar la circulación local, pero casos traumáticos severos pueden generar “puntos fríos”.

En las lesiones estructurales: ligamentosas, óseas y articulares del lomo y pelvis, especialmente en la superposición de procesos espinosos dorsales (“Kissing spines”), en la desmitis del ligamento supraespinal y del ligamento interespinoso, en la capsulitis sinovitis de los procesos articulares de las articulaciones sinoviales intervertebrales y de la región sacroiliaca, tanto la presencia de puntos calientes como fríos permiten una localización del segmento afectado para profundizar en el diagnóstico por ultrasonido, principalmente.

La alteración en el tono simpático de las ramas dorsales es generada por compresión o inflamación sobre los forámenes. Cuando se produce un aumento en el tono vasomotor caracterizado por hipotermia debido a la vasoconstricción, se captaría una zona fría.

Igualmente, esta modalidad diagnóstica ilustraría la atrofia muscular secuela de las lesiones segmentares antes de que sean clínicamente evidentes. Esta atrofia muscular correspondería a variaciones

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del contorno de la masa muscular (como por ejemplo, silueta cóncava donde debería ser convexa como en el caso de los glúteos) sugiriendo lesiones que ameritan mayor investigación en el área lumbar y del sacro7, 10,11.

Estas observaciones son válidas en las extremidades. Cuando la preocupación de los entrenadores por el estado actual de un caballo es sometida al criterio termográfico de evaluación, más de un 90% de los animales mostraron alteraciones, y cuando sometido al examen del veterinario, se encontró concordancia entre los hallazgos del profesional y aquellos de la termografía en un 94% de los casos. El valor predictivo, cuando empleado como rutina para definir el estrés del entrenamiento o el inicio de alteraciones es igualmente alto, dado que la termografía pudo detectar lesiones entre 2-4 semanas antes de su aparecimiento clínico9

Durante este congreso, se presentarán diversas tomas ejemplarizantes siguiendo el sistema de evaluación que empleamos frente al caso clínico concreto.

Conclusión La termografía es una modalidad diagnóstica de enorme valor para localizar los sitios probables de

lesión. Es una tecnología que se usa para visualizar todo el cuerpo, es rápida, no invasiva, de fácil documentación y sin emisiones nocivas.

Su interpretación se basa en la detección de anormalidades de la temperatura corporal, de la asimetría térmica y de alteraciones en el contorno de la superficie en una zona dada.

En el dorso y en la pelvis, una imagen térmica anormal puede indicar irritación de la raíz del nervio, daño periférico neurológico o lesión de la musculatura epiacial.

La termografía permite localizar lesiones aun en etapas incipientes o relacionadas a la postura del jinete o al acople de la silla, permitiendo que se realicen las correcciones en el acople de la silla, en el manejo diario, modificando la actitud del jinete o realizando los ajustes terapéuticos propios para mejorar el desempeño.

La termografía identifica y localiza las lesiones de la “espalda” causantes del mal desempeño diferenciándolos de las lesiones primarias en la cabeza o en los miembros, y mejor orienta la utilización del ultrasonido u otras modalidades cuando es posible para localizar y definir la causa primaria.

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Análisis objetivo del pie para optimizar el desvasado y el herraje

Gerardo Romei del Olmo, MV Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina

La conformación general del equino, la dirección de los miembros con respecto al plano horizontal y del dedo en particular (aplomos); al igual que la calidad del estuche córneo, influyen de una manera muy significativa en el desempeño atlético. Consideramos que un equino tiene aplomos “correctos” cuando los ejes óseos se disponen de tal manera que tanto el sostén del cuerpo como su propulsión se realizan con el “mínimo” de esfuerzo y un “máximo” de seguridad.

El concepto de defectos de aplomos surge de toda aquella observación de la caída de la plomada que se aparte de las líneas clásicas descriptas. Como regla general las desviaciones de los ejes óseos de un animal adulto deben respetarse en tanto y en cuanto no pongan en juego su integridad física y sean compatibles con la actividad que está realizando y con la intensidad de la misma.

En definitiva la diferencia entre dos equinos con igual performance deportiva, uno con buenos aplomos y el otro no, será su vida útil, porque cuanto mejor sean los aplomos, menor será la probabilidad de lesiones y por consecuencia mayor su tiempo de permanencia en las competencias, como así también mayores serán sus chances para ser seleccionado como reproductor. A los fines prácticos una correcta evaluación de los aplomos de cada miembro y del dedo en particular nos permitirá establecer en qué medida el equino está predispuesto a lesiones y amenazada su performance, y si a través del desvasado y/o el herraje podemos evitar o minimizar estos problemas.

Recordemos algunos conceptos clásicos sobre aplomos: - En estación la repartición de las fuerzas gravitacionales se logra en forma óptima cuando los

miembros tienen su eje vertical perpendicular al piso. La plomada se coloca en el centro de la articulación escápulo-humeral para los miembros anteriores y en la tuberosidad isquiática para los miembros posteriores, quedando los miembros divididos en dos mitades exactamente iguales (Miembros anteriores vistos de frente y miembros posteriores vistos de atrás).

- Cuando se evalúa de perfil el aplomo del miembro anterior, partiendo de la tuberosidad de la espina de la escápula, divide al miembro en dos mitades hasta la articulación metacarpo-falango-sesamoideana y termina inmediatamente por detrás de los talones.

- Con respecto a los miembros posteriores la línea de aplomo que parte de la tuberosidad isquiática cae paralela y pegada a la cara plantar del metatarso y termina unos 7 a 10 cm por detrás de los talones.

No es objetivo de esta presentación el análisis particular de cada conformación y de los defectos de aplomos, pero sí podemos generalizar algunos conceptos:

- Cuando observamos al equino de frente o de atrás, las desviaciones de los miembros determinan angulaciones a nivel articular, de tal forma que del lado en que se presenta el menor ángulo se produce la sobrecarga osteoarticular y del lado donde el ángulo es mayor, se produce la distensión cápsula-ligamentosa. Por ejemplo un equino varo de la articulación metacarpo-falangeana, tendrá una sobrecarga de las carillas articulares mediales del extremo distal del metacarpo y del extremo proximal de la falange proximal, así como una distensión del ligamento colateral lateral del menudillo y de la rama lateral del ligamento suspensorio de los sesamoideos.

- A nivel del casco, del lado que actúa la fuerza gravitacional se produce la compactación de los túbulos córneos con la consiguiente verticalización de la muralla de ese lado, mientras que del lado opuesto la muralla tenderá a tener un mayor crecimiento y una mayor inclinación. Siguiendo con nuestro ejemplo, en el equino varo del menudillo, la caída de la plomada y por lo tanto la fuerza gravitacional pasa por el centro de la caña y cae en relación a la pared lateral, produciendo la verticalización de este lado y una mayor inclinación del lado opuesto.

Evaluación estática y dinámica del pie El análisis en estación (de frente, de perfil y desde la palma) y el análisis en movimiento, tienen por

objetivo lograr un pie balanceado. Un pie balanceado implica el funcionamiento eficiente de las distintas estructuras que componen el

dedo y su correcta interacción con la superficie que contacta. Esto debe alcanzarse con el menor gasto de

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energía posible, tanto en estación como en movimiento. El balance está influenciado por la conformación, el desvasado, el herrado y la actividad que desempeña el animal.

Evaluación en estación a) Visto de perfil: 1.- Metacarpo (caña) vertical, perpendicular al plano horizontal. 2.- El eje cuartilla/casco visto de perfil, debe tener una perfecta alineación sin inflexión coronaria

tanto dorsal como palmarmente, esto indica que las tres falanges se encuentran en una sola línea sin modificaciones angulares entre sí.

3.- El eje cuartilla casco (podofalangeano) debe tener la misma angulación que la escápula con respecto al plano horizontal.

4.- El ángulo que forma la muralla con el suelo a nivel de pinzas, debe ser el mismo a nivel de los talones y esto indica que todos los túbulos córneos son paralelos entre sí, desde pinzas hasta talones. Este paralelismo es muy importante en el mecanismo de absorción de las fuerzas concusivas.

La inclinación de los túbulos córneos indica la posición de la tercera falange dentro de la cápsula córnea, por lo tanto es el ángulo de los túbulos córneos el que debe ser igual al ángulo de la cuartilla para que el eje podofalangeano sea el correcto.

En forma clásica se establece un ángulo de 45-50º para el eje podal de los miembros anteriores y de 50-55º para los miembros posteriores; pero estudios en las dos últimas décadas establecen que el ángulo de los miembros anteriores es mayor o igual a 55 grados. Sobre 2000 equinos observados por Jackson a lo largo de 10 años, el rango para el 90% de la población fue de 54 a 58º y ninguno fue menor de 50º.

A partir de la angulación del casco con el plano horizontal, tiene relevancia en los mecanismos anticoncusivos la relación existente entre el largo de la pinza y el largo de los talones medidos desde el borde coronario hasta el periplantar. La proporción es de 2:1 para los miembros anteriores y de 2: 1,5 para los miembros posteriores.

5.- Para que el pie tenga una correcta distribución de las fuerzas concusivas, se debe lograr que el eje de carga de peso que parte del centro de la caña y cae perpendicular al piso lo haga por el aspecto palmar de los talones. En aquellos casos en que dicho eje se halla alejado de los talones y por consiguiente el casco se desplaza hacia adelante, se genera una sobrecarga posterior con la consecuente incapacidad de los túbulos para absorber y distribuir las fuerzas concusivas, por lo que se debilitan, colapsándose y desviándose hacia dorsal; dando origen así a los talones remetidos.

Esta es la causa principal, desde el punto de vista conformacional, que produce talones remetidos. Consideramos que los talones se encuentran remetidos cuando el ángulo que forma el talón con el piso es 5 grados menor que el que forma la muralla a nivel de las pinzas con el piso.

Otra manera de evaluar la correcta distribución de las fuerzas concusivas es a través de la medición de las dimensiones de apoyo. Estas mediciones se realizan desde perfil tomando la distancia desde la pinza hasta la línea imaginaria que pasa por la cara palmar de los flexores, a esta medida se la denomina distancia de carga.

Luego se toma la medida desde la pinza hasta el apoyo del talón, a la que se denomina distancia base. Esta medida es generalmente del 60% de la distancia de carga para los caballos de silla y algo mayor para los criollos, árabes y cuarto de milla.

Esta relación entre la distancia de carga y la distancia base cobra utilidad sólo si se la relaciona con un eje podofalangeano correcto. Se podría generalizar que cuanto menor sea la distancia base mayores serán las probabilidades de lesiones del ligamento suspensorio de los sesamoideos.

b) Visto de frente: 1.- El eje cuartilla casco debe dividir al dedo en 2 mitades iguales y formar tanto con la banda

coronaria como con el borde periplantar un ángulo de 90º, lo que indica que la corona debe ser paralela al piso y el eje no modificarse en su dirección a nivel de la banda coronaria ni lateral ni medialmente, ya que de ser así se generaría una sobrecarga osteoarticular del lado hacia el que se produce la desviación y una distensión cápsuloligamentosa del lado opuesto. Las radiografías dorsopalmares realizadas en equinos con este tipo de desbalances mediolaterales, demuestran que efectivamente el espacio articular de la articulación interfalángica distal es más angosto del lado de la desviación, y además de ese lado se produce un movimiento hacia palmar del cóndilo de la falange media, lo que causa una rotación de la falange distal hacia dorsal.

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2.- El ángulo que forma la pared medial con respecto a la horizontal es algo mayor que el lateral (2 a 3º más), lo que determina que la pared medial sea más vertical, y que la distancia del rodete coronario al borde periplantar sea algo menor del lado medial con respecto al lateral. Debido a esto es que debemos respetar el paralelismo de la corona con respecto al plano horizontal, y no guiarnos por la medida absoluta de la banda coronaria al borde periplantar.

3.- El diámetro transversal de la corona siempre ha de ser menor al periplantar (5/6, 6/6)

c) Visto desde la palma: 1.- El grosor de la muralla va disminuyendo gradualmente de pinzas a talones. 2.- Tomando como referencia un punto imaginario que se encuentra 1 cm por detrás del vértice de

la ranilla, la distancia desde este punto a la pared medial debe ser igual a la distancia a la pared lateral, a lo que llamaremos simetría látero-medial. Sin embargo, el lado lateral puede ser hasta un 5% más ancho debido a que la pared de este lado es más inclinada.

A su vez, la distancia desde este punto al centro de la pinza debe ser igual a la distancia a la proyección de los talones en los miembros anteriores, a lo que llamaremos simetría dorso-palmar. En los miembros posteriores por su forma más ovalada resulta mayor la distancia hacia los talones. Cabe aclarar que en los equinos salvajes, esta simetría no se cumple, ya que por el mayor uso de la región de pinzas, la distancia es 1/3 hacia la pinza y 2/3 hacia los talones.

En un pie simétrico, el centro geométrico de presión se encuentra muy cercano a este punto de referencia, pero ligeramente desplazado hacia medial en los miembros anteriores y hacia lateral en los posteriores. La perpendicular a la suela que pasa por el centro geométrico de presión coincide con el centro de la articulación interfalángica distal y biomecánicamente con el lugar de encuentro de la fuerza gravitacional con la contrarreactiva del piso.

Cuando el pie no presenta simetría, el centro geométrico de presión se desplaza de este punto de referencia ubicado 1 cm por detrás de la ranilla, y por lo tanto las fuerzas que actúan a nivel del pie impactan en forma despareja sobre las carillas articulares.

3.- El plano del borde periplantar debe ser perpendicular al eje de la caña, y cuando esto se cumple decimos que el pie está nivelado. En un equino de conformación ideal este plano es también paralelo al rodete coronario.

4.- La distancia entre ambos ángulos de inflexión debe ser igual a la que hay entre ambos hombros. Esta medida se tiene en cuenta para determinar si un pie está encastillado.

5.- La ranilla debe estar bien desarrollada, pudiendo ser su base alrededor del 50 al 65% de su largo, y debiendo coincidir con la superficie de apoyo de los talones.

Evaluación en movimiento La traslación del extremo distal del miembro se realiza a través de una fase de apoyo y otra de

elevación.

Fase de apoyo Esta fase se caracteriza por presentar tres etapas: impacto, sostén y despegue (break-over). Impacto. Es el lapso que se extiende desde que el casco toma contacto con el suelo hasta que logra

una desaceleración total (velocidad 0). Su duración varía entre 30 y 50 mseg y está marcadamente influenciada por las características del suelo y la presencia o no de herraduras. Al trote un pie sin herraduras llega a velocidad 0 en 21 mseg y con herraduras de hierro en 35 mseg.

La forma en que ocurre el contacto inicial es un punto clave a tener en cuenta para garantizar la salud del miembro. En los miembros anteriores el contacto es generalmente en forma plana, mientras que en los miembros posteriores tiende a ser primero con los talones. Esto se debe a que el aterrizaje de los miembros anteriores es más vertical, y en los posteriores más horizontal.

Trabajos recientes han demostrado que tanto los miembros anteriores como los posteriores presentan un aterrizaje levemente asimétrico, primero generalmente en el talón lateral, lo que genera una carga de peso gradual sobre el casco y las estructuras distales del miembro, atenuando así los fenómenos de carga.

Si bien estos fenómenos de impacto asimétrico han sido demostrado con el uso de platos de fuerza (Van Heel 2004), no son evidentes al ojo desnudo, por lo que a los fines prácticos es deseable que al evaluar el contacto inicial, se lo observe en forma plana, a lo que llamaremos pisada en un tiempo. Si esto no ocurriera, es deseable que el contacto-impacto sea talón-pinza o viceversa, a lo que llamaremos pisada en dos tiempos de tipo longitudinal.

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Estas últimas dos situaciones son marcadamente influenciadas por el desvasado y/o el herraje, la velocidad y el tipo de ejercicio. Por ejemplo un desvasado de patrón pinzas largas talones bajos, predispone a un contacto-impacto pinza-talón, de la misma forma que ocurre en ejercicios como el piaffe. La situación inversa se presenta en ejercicios como el trote alargado.

La desaceleración es el resultado de la oposición de las fuerzas horizontales de traslación con las fuerzas verticales de apoyo. Con un contacto plano o con un contacto-impacto longitudinal, el choque de fuerzas es homogéneo a ambos lados del plano sagital, permitiendo que el CoP se desplace rápidamente a su ubicación estática 1 cm por detrás del vértice de la ranilla, y permanezca allí hasta el despegue.

Cuando el centro de presión se ubica en este punto, se logra la máxima eficiencia de la biomecánica del miembro, respetándose los mecanismos de amortiguación y contribuyendo a una adecuada y pareja queratogénesis.

Sostén. Esta etapa se extiende desde que el pie está totalmente estable en el piso hasta que se elevan los talones. A lo largo de esta etapa el casco y las estructuras anatómicas distales del miembro cargan el peso, absorben las fuerzas concusivas y almacenan la energía para la propulsión.

Desde que el pie está absolutamente quieto hasta que el miembro se ubica perpendicular al plano horizontal, ocurren los principales mecanismos de amortiguación (descenso de la falange distal, contracción de la pinza, descenso de la suela, expansión de los talones y eyección proximal de la sangre venosa).

Cuando el miembro se encuentra en posición vertical, ocurre el momento de carga máxima, en el cual cesa la expansión de los talones y se genera el “colchón hidráulico” por la obliteración de los plexos venosos ubicados entre la almohadilla digital y los cartílagos angulares. Simultáneamente se produce la máxima extensión de la articulación metacarpo-falango-sesamoideana y la máxima tensión del tendón flexor digital superficial y del ligamento suspensorio de los sesamoideos. En este momento se generan las máximas fuerzas de contrarreacción del piso, por lo que es necesario que el centro de presión esté ubicado en su punto óptimo.

Finalmente, cuando la masa corporal se traslada por delante del miembro, el mismo se ubica en forma oblicua cráneoproximal-caudodistal, momento en que ocurre la tensión máxima del tendón flexor digital profundo y su ligamento accesorio, junto con los ligamentos del hueso navicular, los que actuarán como resorte en el momento del despegue gracias a la energía almacenada. Simultáneamente el casco, al disminuir la carga, comienza a contraerse en su aspecto caudal y el centro de presión comienza a desplazarse hacia la pinza.

De lo expuesto surge la necesidad de que el eje vertical del miembro visto de frente, tenga una alineación lo más recta pòsible, para que en el momento de carga máxima las presiones se repartan equitativamente, asegurándonos así que no se generen colapsos articulares, distensiones ligamentosas ni deformación de la cápsula córnea. Si bien esto es lo deseable, hay muchas conformaciones, ejercicios y condiciones del terreno que afectarán la eficiencia de estos mecanismos, pero que son compensados gracias a la flexibilidad de la muralla, la elasticidad de los ligamentos y los movimientos de colateromoción del pie.

Despegue. Es el lapso que media entre el despegue de los talones y el de la pinza, durante el cual se produce la rotación del casco por la tracción ejercida por el tendón flexor digital profundo, su ligamento accesorio y los ligamentos del navicular. A medida que progresa hacia craneal se genera una concentración de carga sobre las pinzas.

Se denomina punto de despegue a la parte más dorsal de la muralla o de la herradura en contacto con el suelo antes de iniciarse la etapa de elevación.

El CoP se desplaza hacia la pinza siguiendo una trayectoria levemente curva, primero hacia los cuartos laterales y luego hacia el centro de la pinza.

Hacia el final de esta etapa se general un pico de tensión del ligamento accesorio del tendón flexor digital profundo.

Fase de elevación Cuando el pie está en el aire describe una trayectoria lineal de características bifásicas. El punto

más alto del arco de vuelo se logra rápidamente luego del despegue, con un segundo pico más bajo que coincide con un leve desplazamiento de la pinza hacia abajo en el momento de máxima protracción. Finalmente hay una leve retracción del miembro antes de tomar contacto con el piso para ayudar a disminuir las fuerzas de impacto, lo cual es sumamente importante porque constituye el primer fenómeno de desaceleración del miembro.

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La evaluación dinámica del pie también debe realizarse tanto de frente como de perfil.

a) Visto de frente 1- Punto de contacto. El contacto inicial debe ser plano o debe seguir un patrón contacto-impacto talón-pinza. En el caso

que ocurra un contacto-impacto transversal, por ejemplo hombro externo-talón interno, la detención del pie no será uniforme. El punto de contacto es utilizado como pivote, generándose una leve torsión del pie que seguirá en movimiento hasta alcanzar el punto de impacto, momento en que ocurrirá la desaceleración completa llegando a velocidad 0.

A raíz de esto ocurren tres fenómenos: a – Sobrecarga de las carillas articulares del lado del punto de contacto y distensión ligamentosa del

lado opuesto por el fenómeno de torsión. b – Acción asincrónica de los mecanismos anticoncusivos. c – Alteración de la queratogénesis con un menor crecimiento del tejido córneo en relación al punto

de impacto por el efecto concusivo y sobreelevación de la banda coronaria en correspondencia a ese punto.

2- Inicio del paso o punto de despegue y trayectoria del pie en el aire. El punto de inicio del paso en un equino de conformación ideal y con una perfecta alineación del

miembro coincide con el centro de la pinza y la trayectoria es lineal sin desviación lateral o medial. Cualquier desviación del eje podal o podofalangeano con respecto al eje de la caña provoca un

cambio en el punto de inicio del paso en el sentido opuesto a la desviación, coincidente con la proyección del eje de la caña. De esta forma, si la desviación es hacia medial, el inicio del paso será en el hombro externo del borde periplantar y viceversa. La trayectoria del pie en el aire es dirigida hacia el lado opuesto de la desviación y por lo tanto se describe una curva medial cuando la desviación es lateral y una curva lateral cuando la desviación es medial.

Esta evaluación se realiza tanto al paso como al trote.

b) Visto de perfil Al hacer la observación desde lateral se evalúa el arco de vuelo, el que tendrá una trayectoria

uniforme, coincidiendo el punto más alto de dicho arco cuando el pie en movimiento pasa a la altura del miembro opuesto en tiempo de sostén. Esta altura está relacionada en forma directamente proporcional con el ángulo del eje podofalangeano; así, a mayor ángulo podofalangeano más alto será el arco de vuelo.

En aquellos casos en que el eje podofalangeano está quebrado hacia adelante, por ejemplo por talones muy altos, el punto más alto del arco de vuelo será por delante del miembro opuesto en sostén generando un andar incómodo y un efecto concusivo exagerado por el descenso vertical del pie.

Lo opuesto ocurre cuando el eje podofalangeano está quebrado hacia atrás, por ejemplo por talones bajos y/o pinzas largas. Esto provoca una sobrecarga de presiones en el aspecto posterior del pie en la fase de amortiguación y una mayor tensión del Flexor Digital Profundo, Ligamento Frenador Distal y ligamentos del navicular, y presión sobre la Bolsa Podotroclear en la fase de propulsión, aparte de una mayor predisposición a lesiones en la pared dorsal del casco por generarse mayores esfuerzos en las uniones laminares.

Pautas a seguir para la realización de un correcto desvasado Una vez realizados los análisis en estación y en movimiento, debemos relacionarlos entre sí con el

objeto de lograr que el equino se encuentre en un equilibro estático y dinámico que le permita desempeñarse de la mejor forma posible y lo más prolongada en el tiempo. Para esto debemos apuntar a los siguientes objetivos:

1 – No modificar la dirección de los radios óseos a expensas del desvasado o de herraduras, ya que una vez cerrados los cartílagos de crecimiento no hay posibilidad alguna de modificar las desviaciones angulares en forma permanente. Sólo lograremos un aspecto “estético” sin utilidad mecánica, ya que los únicos puntos de posible modificación angular serán los espacios articulares, con los consecuentes colapsos articulares de un lado y distensiones cápsuloligamentosas del otro.

2 – Lograr que el eje podofalangeano esté alineado sin modificaciones en su trayectoria a nivel de la corona, tanto visto de frente como de perfil. Esto nos asegura que la columna ósea del dedo se encuentra alineada y por lo tanto el brazo de palanca de este eje podrá actuar como un verdadero bloque sin sufrir cambios en la dirección de las fuerzas actuantes a nivel de las articulaciones interfalángicas, y a su vez garantiza que estas articulaciones trabajen en un sentido lineal de flexión y extensión.

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3 – Tener siempre presente que las mediciones realizadas en cada miembro son propias de éste y no caer en el error de intentar hacer coincidir las mediciones de un miembro con el opuesto, ya que ¿cuál es el miembro correcto?

4 – Nivelar el pie, de tal manera de alcanzar una simetría dorso-palmar y medio-lateral, y de lograr que el plano del borde periplantar sea perpendicular al eje de la caña.

5 – Lograr que el equino apoye en un tiempo, es decir que el contacto inicial sea plano, para que las fuerzas concusivas puedan ser disipadas en forma homogénea y evitar las consecuencias de una pisada en dos tiempos, sobretodo en sentido transversal.

6 – No forzar el inicio del paso en pinzas si la conformación no lo permite. Por el contrario, debe ser respetado el punto de inicio del paso en función de la dirección del eje del miembro, ya que este punto siempre es coincidente con el sitio de acción de las fuerzas gravitacionales en estación.

Tanto el análisis estático como dinámico son muy importantes y deben relacionarse entre sí, para lograr que el equino tenga un pie balanceado, siendo el objetivo fundamental que la pisada sea en un tiempo con un contacto inicial plano. De esta forma se evitarán las posibles lesiones osteoarticulares y tendoligamentosas generadas por la absorción despareja de las fuerzas concusivas.

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Manejo quirúrgico y ortopédico de las fracturas de uña

Gerardo Romei del Olmo, MV Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Introducción El casco (epidermis altamente modificada) es una estructura sumamente resistente y a la vez

elástica para poder cumplir con dos importantes funciones: - Proteger las estructuras anatómicas que se encuentran en su interior. - Intervenir activamente en los mecanismos anticoncusivos y de retorno venoso. Así, para que estas funciones se lleven a cabo correctamente, se requiere que el casco tenga dos

propiedades: elasticidad y tenacidad. Estas propiedades están condicionadas a tres factores: alimentación, conformación e higiene del pie. Anatómicamente el casco presenta las siguientes partes: perioplo, muralla, suela y ranilla. Todas intervienen en la protección de las estructuras internas, principalmente la muralla y la suela.

El perioplo (externamente) y el surco coronario (internamente) son las estructuras más importantes en lo que se refiere al crecimiento de la muralla, ya que las células germinales de la capa cuticular y tubular de la muralla se encuentran a este nivel.

La muralla, que se extiende desde el perioplo hasta el borde periplantar, presenta tres capas, que de afuera hacia adentro son:

1- Cuticular: de cuerno dispuesto en escamas no pigmentadas que le da el aspecto brillante a la tapa y la protege del medio ambiente.

2- Tubular: es la capa más densa, formada por los túbulos córneos, los que se mantienen en posición y unidos entre sí por el cuerno intertubular. Esta capa tiene aproximadamente 20 mm y es siempre despigmentada en su tercio profundo.

3- Laminar: es la capa más profunda, formada por las laminillas epidérmicas primarias que van del surco coronario hasta la línea blanca y de barra a barra y son aproximadamente 600. Cada una de ellas tiene unas 100 laminillas epidérmicas secundarias dispuestas en forma perpendicular. Este sistema laminar epidérmico se interdigita con el sistema laminar del corion siendo el responsable de la fuerte unión entre la tercera falange y el estuche córneo. Este sistema laminar da una superficie de contacto/unión sumamente extensa, y a su vez por su disposición vertical permite el desplazamiento vertical entre la tercera falange y el casco.

La suela, cóncava, al igual que la capa media de la muralla, presenta una estructura tubular y cuerno intertubular. Su principal función es la amortiguación.

La ranilla, con su forma de cuña, se encuentra entre las barras, con su vértice hacia dorsal y su base hacia palmar. Esta estructura es mucho más elástica que el resto del casco gracias a que su contenido hídrico es aproximadamente del 50%, mientras que la muralla y la suela tienen entre un 15 y un 20% de agua. Gracias a su forma y a su elasticidad permite el aplanamiento de la suela y constituye una importante estructura de sostén.

El pie posee múltiples mecanismos para disipar la energía generada por el impacto antes que las fuerzas generadas por la misma sean transmitidas a las estructuras anatómicas, tanto duras como blandas incluidas en el casco, pudiendo lesionarlas.

El más eficiente de estos mecanismos es el denominado “sistema hidráulico” en el que se encuentran involucrados los cartílagos de la tercera falange, su microvasculatura, la almohadilla digital y las barras de la muralla.

En un pie con adecuada simetría dorso palmar y medio lateral, a nivel de las barras, e inmediatamente proximal a su superficie interna, se ubica la base de los cartílagos de la falange distal. Éstos se caracterizan por presentar en su mitad dorsal y distal proyecciones de fibrocartílago hacia el plano axial que penetran dentro de la almohadilla digital e incluso, se entrecruzan y toman contacto con las del lado opuesto en su parte más distal cubriendo la superficie interna de la base de la ranilla

Los cartílagos del pie presentan una gran cantidad de canales vasculares, principalmente en su mitad distal, en los que se alberga una rica red vascular con múltiples anastomosis veno-venosas que

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parten de una vena central y regresan a la misma. Cuanto más ancho sean los cartílagos, mayor será el número de canales vasculares y por lo tanto má abundante la red vascular.

Desde el contacto del pie con el piso y hasta la mitad de la fase de sostén ocurren los siguientes eventos anticoncusivos:

La muralla disminuye su altura por la compresión de los túbulos córneos, la falange distal se desplaza hacia distal y rota ligeramente hacia palmar, la palma cóncava desciende y la ranilla se aplana y consecuentemente las barras se expanden en forma abaxial. Simultáneamente la columna ósea de la cuartilla (falanges proximal y media) desciende. Al expandirse las barras arrastran consigo a los cartílagos ungulares gracias a sus proyecciones axiales, lo que genera una presión negativa dentro de la almohadilla digital. Durante la fase de impacto la sangre de la parte posterior del pie es forzada a entrar a la red vascular de los cartílagos. Así la resistencia hidráulica al flujo dentro de esta red disipa la energía.

El tejido elástico de la almohadilla no interviene en forma significativa en la absorción de energía, pero permite que los cartílagos regresen a su posición cuando el pie se eleva.

Clasificación de las fracturas de uña Las fracturas de casco representan una afección muy frecuente de observar y muchas veces

subestimada, ya que sólo presentan signos clínicos de claudicación cuando por su profundidad se ve comprometido el tejido dérmico en forma inflamatoria, ya sea séptica o asépticamente.

Definimos a las fracturas de uña como cualquier solución de continuidad en la pared del casco. A los fines prácticos las podemos clasificar según los siguientes criterios:

1) Por su dirección: • Longitudinales: siguen la dirección de los túbulos córneos. • Transversales: la solución de continuidad atraviesa parte de la pared del casco de

lateral a medial.

2) Por su extensión: • Longitudinal completa: se extiende desde la corona hasta el borde periplantar. • Longitudinal incompleta, que puede ser:

o Descendente o coronaria: involucra únicamente el borde coronario. o Ascendente o plantar: involucra únicamente el borde periplantar. o Intermedia: no involucra ni el borde coronario ni el periplantar.

3) Por su profundidad: • Superficial: afecta sólo parte del espesor de la uña. • Profunda: afecta todo el espesor de la uña.

4) Por su localización: • En pinzas • En hombros • En cuartas partes • En talones • En las barras • En la línea blanca • Intraparietal

5) Por su evolución clínica: • Aséptica • Séptica

Fisiopatología Para la ocurrencia de las fracturas de casco se requieren principalmente dos factores: a- Disminución de la elasticidad y tenacidad del tejido córneo. b- Presiones o gravitaciones desparejas en algún punto del pie. De esto se desprende que condiciones de mala nutrición, enfermedades caquectizantes, exceso de

humedad o ambientes muy secos, falta de higiene, malos herrajes o herrajes no recambiados cada 35-40 días; junto con defectos de aplomos, cascos mal balanceados, herrajes muy ajustados que impiden la expansión de los talones y por ende la normal fisiología del pie, trabajos en suelos duros y desparejos, etc,

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son todos factores que solos o asociados van a condicionar a la ocurrencia de las fracturas. Cabe señalar que cualquier afección del rodete coronario que modifique su integridad y afecte a las células germinales también originará a futuro un defecto queratogénico que según su extensión podrá ser una fractura transversal o longitudinal.

Las fracturas más comunes son las longitudinales, incompletas y ascendentes y su ubicación clásica es en pinzas o en la segunda mitad de cuartas partes. Esto ocurre porque en el despegue se genera mucha presión a nivel de las pinzas favoreciendo la aparición de fracturas a ese nivel, de la misma forma que ocurre a nivel de los cuartos pero en la fase de sostén. Estas fracturas generalmente comienzan siendo aclaudicógenas y por lo tanto no siempre se les da la importancia clínica apropiada, pero si no se corrigen los factores predisponentes y se las trata en forma adecuada, inevitablemente van a tender a empeorar. Así, si es incompleta progresará proximalmente hasta hacerse completa, si es superficial tenderá a profundizarse y comprometerá rápidamente al engranaje con el corion, lo cual provocará un proceso inflamatorio local y seguidamente un cuadro séptico por contaminación secundaria. El cuadro clínico será una claudicación de aparición gradual, causada inicialmente por el pellizcamiento del corion producido por la apertura y cierre de los labios de la fractura en cada ciclo del paso (apoyo/ elevación). Cuando el proceso se transforma en séptico el dolor será mucho mayor y la claudicación mucho más marcada (3ro a 4to grado).

En forma clásica consideramos que las fracturas en pinzas producen una claudicación de apoyo, porque la pinza se contrae en la fase de sostén generando en ese momento el pellizcamiento, mientras que las fracturas en cuartas partes y talones dan una claudicación de elevación por el fenómeno opuesto.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de las fracturas de uña son:

a- Evitar la ocurrencia de una claudicación. b- Favorecer la regeneración del tejido córneo. c-Evitar las complicaciones.

Para que estos objetivos se cumplan debemos lograr: 1- Evitar el pellizcamiento y la progresión de la fractura hacia proximal. 2- Inmovilizar los labios de la fractura. 3- Sustraer el apoyo distal de la fractura. 4- Estimular la queratogénesis. 1- Para evitar el pellizcamiento del corion por parte de los labios de la fractura, lo primero que se

debe hacer es abrir la fractura con gubia o torno y regularizar bien sus bordes con el objeto de separar los labios de la fractura de tal manera que no quede atrapado el tejido dérmico entre ellos. Para que la fractura no continúe hacia proximal se puede recurrir a distintos tipos de ranuras o rasas y rebajes según la ubicación y extensión de la fractura. Uno de los que utilizamos con más éxito para las fracturas longitudinales, incompletas ascendentes, en pinzas, es la realización de 2 rasas a 45 grados con respecto a la fractura para descomponer la fuerza ascendente. El largo de cada rasa no debe ser mayor a la mitad del largo de la fractura y la profundidad debe extenderse aproximadamente hasta la porción no pigmentada profunda de la capa tubular de la pared. Para una fractura en cuartas partes o talones recomendamos realizar también 2 rasas a 45 grados con respecto a la fractura, pero con el vértice orientado hacia abajo.

2- Para inmovilizar los labios de la fractura se puede recurrir a distintas técnicas de inmovilización

como ser suturas con alambres, tornillos y prótesis acrílicas, grampas, cintas umbilicales, etc. Nosotros utilizamos con éxito la inmovilización con resinas epóxicas (polimetilmetacrilato), combinado o no con mallas de fibra de vidrio. Esta técnica es muy sencilla de realizar y da resultados muy satisfactorios pudiéndose utilizar en fracturas ubicadas en cualquier lugar de la pared del casco. La gran ventaja es que si no hay un proceso séptico asociado, no requiere de cuidados posteriores y el animal puede volver al ejercicio rápidamente (aproximadamente en 24 a 48 hs. que es el tiempo de fraguado final del material prostético). Una vez abierta la fractura y eliminado todo el tejido córneo desvitalizado con gubia y torno, la técnica consiste en una exhaustiva higiene con acetona y cepillo de alambre, luego se deja secar bien y se aplica el polimetilmetacrilato. Este se comercializa en un cartucho de doble pomo, en un pomo viene el material acrílico y en el otro el catalizador y ambos se van mezclando en una pipeta mezcladora a medida que se va aplicando. Para evitar el contacto del producto con la corona, es conveniente cubrirla antes de comenzar la prótesis con una venda de tipo autoadherente. Si el defecto no es muy extenso se puede

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rellenar en un solo tiempo. De lo contrario recomendamos hacerlo en 3 capas, la primera tal como describimos la técnica, a la segunda se le agrega fibra de vidrio picada o en parche para darle más resistencia al material y la última capa sin fibra. Es importante remarcar que luego de aplicado el producto hay que envolver el casco con papel film y una venda de tipo autoadherente y esperar 15 minutos para que fragüe, luego se retira la venda y el film y se acelera el fraguado aplicando aire caliente con una pistola de calor por 5 a 10 minutos. Entre capa y capa hay que lavar bien con acetona para desengrasar. Una vez fraguada la última capa se le da una terminación estética con raspa o papel de lija. Cabe señalar que este es un material muy bueno y versátil, y el secreto para que dure sin despegarse es evitar que el casco se torne muy duro (seco) o muy blando (húmedo) para que la elasticidad de la prótesis sea lo más parecida posible a la del casco. Por lo tanto el cuidado e higiene del pie son fundamentales para garantizar la durabilidad de la prótesis. Los puntos fundamentales a tener presente para contribuir a la durabilidad de la prótesis son:

- Eliminar todo el tejido córneo desvitalizado, porque de no ser así puede dar origen a una onicomicosis por debajo de la prótesis, la que inevitablemente se va a despegar.

- Desengrasar bien la superficie del casco y luego las capas de la prótesis para que no se vea afectado el poder adhesivo del producto.

- Respetar los tiempos de fraguado para una buena adhesión cuerno/ prótesis. 3- Sustraer el apoyo distal de la fractura es el punto clave para el éxito del tratamiento, ya que si

evitamos la acción de las fuerzas concusivas en la fractura vamos a evitar que progrese hacia proximal y a su vez no va a verse comprometida la queratogénesis a nivel del rodete coronario, porque no habrá fuerzas concusivas ascendentes por los túbulos que impacten en las células germinales. El sustraer el apoyo distal se denomina falseo de apoyo y se logra a expensas del borde periplantar del casco, de la cara superior de la herradura o bien de ambos. En el caso que la fractura se encuentre en pinzas, el falseo de apoyo se realiza en forma equidistante a ambos lados de la fractura y se complementa con una pestaña a cada lado del falseo para brindar un medio más de inmovilización a la fractura. Si la fractura se ubica en cuartas partes el falseo debe extenderse desde donde comienza la fractura en el borde periplantar hasta por lo menos el punto de proyección perpendicular de donde termina la fractura proximalmente. De no ser así, si el falseo es “corto”, las fuerzas concusivas que accionan por detrás del falseo van a acceder a la fractura en un punto más proximal y por consiguiente ésta se va a perpetuar. En aquellos casos en que el falseo es muy extenso y le quita mucha superficie de apoyo al pie, se puede recurrir al uso de herraduras cerradas como la Herradura de Barra y la Herradura Corazón con el correspondiente falseo de apoyo, o la herradura falso cuarto.

4- Para estimular la queratogénesis se recomienda la aplicación de rubefacientes locales en el

rodete coronario una a tres veces por semana como ser tintura de yodo doble y la suplementación dietaria de biotina, aminoácidos azufrados (metionina y cistina) y zinc.

En nuestra experiencia la combinación de polimetilmetacrilato con fibra de vidrio y falseos de apoyo adecuados, es la forma de elección para el tratamiento de las fracturas de uña en aquellas situaciones en que los compromisos deportivos así lo requieran. En aquellos casos en que se opte por no usar falseos de apoyo y sí materiales prostéticos, va a ser necesario combinarlos con otros métodos de inmovilización como suturas con alambre o mallas reforzadas con tornillos. Esto se debe a que la propia biomecánica del pie por la expansión y contracción de los talones y cuartas partes en cada ciclo del paso, genera fuerzas distractivas y vibraciones que el material no va a soportar en el punto de unión cuerno prótesis.

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Ultrasound and MRI examination of the equine foot: collateral ligaments

Denoix J-M, DVM, PhD, agrégé, Audigié F, DVM, PhD, Jacquet S, DVM, DESV CIRALE-IPC, Goustranville, 14 430 Dozulé (France); tel : 33 2 31 27 85 55 ; fax : 33 2 31 27 85 57; e-mail : jmdenoix@vet-alfort.fr Unité Clinique Equine (DEPEC) ; UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval" ; Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle; 94704 Maisons-Alfort cedex (France); tel : 33 1 43 96 71 08 ; fax : 33 1 43 96 31 62

Introduction Improvement in imaging techniques during the last decade has permitted to identify and document a lot of new clinical entities that were unknown or only suspected before. Imaging of the collateral ligaments of the distal interphalangeal joint (CL-DIPJ) has been first documented with radiography (McDiarmid 1998) and ultrasonography (Denoix 1998). More recently several papers have been published about the ultrasonographic (Denoix 2000) and magnetic resonance imaging (MRI) appearance of collateral desmopathies (Denoix et al 2004, Dyson et al 2003, 2005).

Clinical manifestations In lesions involving the ligament itself, occurrence of lameness is usually acute following trauma (ie sliding, twisting, bad step in lunge etc…). In horses presenting distal or proximal enthesopathies the lameness is usually chronic (several weeks or years). Collateral desmopathies has been found on the lateral side or medial side of the distal interphalangeal joint (DIPJ) in fore and hindlimbs.

Physical appearence A CL-DIPJ lesion usually induces a swelling or deformation of the coronet. According to the injured ligament, these findings are located dorsomedially or dorsolaterally. In rare chronic cases lesions were found on both medial and lateral ligaments. No significant physical deformation of the coronet has been identified in horses presenting distal lesions or enthesopathies.

Clinical manifestations Different grades of lameness can be seen according to the severity, evolution stage of the injury as well as physical activity of the horse. In acute severe lesions grade 3 to 4 lamenesses (AAEP grading scale) can be observed. Grade 1 to 2 lamenesses can be seen with mild or chronic lesions. The lameness can be seen at the walk on a short circle. At the trot it is typically worse on the hard circle (corresponding circle for medial collateral desmopathy and sometimes opposite circle for lateral collateral desmopathy) ; it improves on straight line and on soft ground surfaces.

The lameness is usually substantially improved with a distal digital nerve (PDN) block and abolished with a proximal digital (abaxial sesamoidean) nerve block. Unilateral perineural injection on the side of the lesion may improve the lameness if no secondary DIPJ pain is present.

Diagnostic imaging In a lot of cases, the diagnosis of collateral desmopathies and enthesopathies can be done with combination of ultrasonography and radiography. MRI is essential in some cases especially in horses presenting distal enthesopathies involving the collateral fossa of the distal phalanx.

Radiographic examination In horses presenting a suspected collateral desmopathy or enthesopathy, the routine examination includes a lateromedial, a dorsopalmar on a 60° block and a dorsopalmar weight bearing projections. Oblique

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projections of the affected side (weight bearing and on a tunnel cassette holder) are also frequently done. In some cases, stress radiographs are performed.

Abnormal radiographic findings include soft tissue thickening at the level of the coronet, and alteration of the bone surfaces including : osteolysis at the distal attachment on the distal phalanx (P3) and/or at the proximal attachment on the middle phalanx (P2); sclerosis of the adjacent spongious (cancellous) bone; enthesophytes on P2 and/or P3; avulsion fracture at the distal insertion of the CL on P3 (few cases); periarticular osteophyte proliferation of the DIPJ in long standing cases.

Ultrasonographic examination Approach and technique: Ultrasound examination of the CL-DIPJ is performed using

dorsomedial and dorsolateral approaches of the coronet using longitudinal and transverse sections made with 7.5 or 10 MHz linear probes. In some cases, 7.5 MHz convex or sector probes are also used to examine the distal insertion of injured CL on (P3), the probe being orientated distally. In all horses, the 2 CL of the affected DIPJ must be examined ultrasonographically and compared to the CL of the opposite normal limb in transverse and longitudinal sections.

Reference images: On transverse sections the collateral ligament (CL) is imaged as an ovale homogenous echogenic structure located in the concave collateral fossa of P2. On longitudinal sections only the proximal part of the ligament is imaged as its distal part is located deep to the hoof wall. Size and echogenicity of both collateral ligaments of the symmetrical limbs are evaluated comparatively.

Abnormal findings and lesions: Abnormal findings include : thickening of the injured ligament inducing alteration of the skin profile; alteration of echogenicity compared to the opposite sound one of the same limb or the homologous one of the normal limb; hypoechogenic images can be seen in acute and chronic desmopathies; hyperechogenic images casting acoustic shadows are indicative of avulsion fractures; alteration of the fiber pattern : the fiber pattern of the ligament is lost in acute lesion and altered in chronic or old desmopathies; bone changes at the insertion sites including enthesophyte production, osteolysis and avulsion fractures.

All these abnormal findings are more easily detectable on transverse than on longitudinal sections. Synovial fluid distension of the DIPJ dorsal recess is also present in most cases.

Magnetic Resonance Imaging examination MRI is now available in several referral equine clinics and universities in the United States and Europe. In our center MRI examination is performed under general anesthesia with a 0.2T field open machine (Magnetom open - Siemens). Examination of the foot is made using different sequences combined with the different anatomical planes.

Transverse sections are made using spin-echo and gradient-echo T1-weighted sequences as well as T2-weighted sequences. Sagittal and parasagittal images are made using inversion-recovery sequences (IR or STIR sequences) which suppress the fat signal and enhance identification of pathologic edema-like lesions in bone. Frontal sections are made using a mixed T2/T1 weighted 3D gradient echo sequence providing enhancement of synovial fluid and thin slices (slice thickness = 1 or 1.5 mm); such sequence being particularly indicated for identification of articular cartilage lesion.

Abnormal findings involving the CL-DIPJ include thickening and alteration of the signal (increased or heterogenous signal) on transverse (T1 and T2-weighted images) and frontal sections. In acute stages, focal lesions tend to appear as areas of bright signal; in old or chronic lesions, the signal intensity of healing, scar tissue and fibrosis remains higher than that of normal ligament.

MRI is very sensitive to bone lesion and is particularly useful for identification of collateral enthesopathies, especially distal lesions involving the collateral fossa of the distal phalanx. Bone edema, inflammation, necrosis and bone stress induce an increased signal in the compact and spongious bone on T2-weighted and fat saturation images. In long standing cases, bone sclerosis and densification of the spongious bone of P3 or P2 can be imaged on T1-weighted and mixed T2/T1 sequences as diffuse areas

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with low signal. As a cross sectional imaging technique, MRI is also very sensitive to alteration of bone surfaces such as periarticular osteophytes and enthesophytes in the insertion sites of the CL-DIPJ.

References Busoni V, Lahaye B, Denoix JM : Transcuneal ultrasonographic findings in the podotrochlear apparatus of horses

affected by navicular syndrome. JAVMA (in Press) Busoni V, Denoix JM : Ultrasonography of the podotrochlear apparatus in the horse using a transcuneal approach:

technique and reference images. Veterinary Radiology &Ultrasound, 2001, 42 (6) 534-540 Denoix J.M. Ultrasonographic examination in the diagnosis of joint disease. In: « Joint Disease in the Horse »,

edited by McIlwraith WC. and Trotter GW., W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1996 ;165-202. Denoix J-M. The collateral ligaments of the distal interphalangeal joint : Anatomy, roles and lesions. Hoof Care and

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Convention of the American Association of Equine Practitioners, Albuquerque (New Mexico), 1999 :174-177 Denoix J-M. Ligaments injuries of the distal interphalangeal joint in the horse. In: Proceedings of the 6th World

Equine Veterinary Association Congress, Paris, 2000 41-43 Denoix JM : The Equine Distal Limb : An Atlas of Clinical Anatomy and Comparative Imaging. Manson Publishing

Ltd, London 390 pages, 1200 figures. 2000 Denoix JM. Ultrasonographic examination of joints. In : Equine lameness. Edited by M. Ross and S. Dyson,

Saunders ed., Philadelphia 2003, 189-194 Denoix J-M, . Audigié F : Ultrasonographic examination of the distal limb in horses. In: Proceedings, American

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(2001-2002). Equine Vet J 2004 ; 36 :160-166 Dyson SJ., Murray R, Schramme MC. Lameness associated with foot pain : results of magnetic resonance imaging

in 199 horses (January 2001-December 2003) and response to treatment. Equine Vet J 2005; 37:113-121 McDiarmid AM : Distal interphalangeal joint lameness in a horse associated with damage to the insertion of the

lateral collateral ligament. Equine Vet Educ 1998;10:114-118.

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Ultrasound and MRI examination of the equine foot: sesamoidean ligaments

Denoix J-M, DVM, PhD, agrégé, Audigié F, DVM, PhD, Coudry V, DVM, DESV CIRALE-IPC, Goustranville, 14 430 Dozulé (France), tel: 33 2 31 27 85 55 ; fax: 33 2 31 27 85 57; e-mail: jmdenoix@vet-alfort.fr Unité Clinique Equine (DEPEC), UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval", Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex (France), tel: 33 1 43 96 71 08 ; fax: 33 1 43 96 31 62

Introduction Lesions involving the collateral sesamoidean ligaments (CSL-“suspensory ligament of the navicular bone”) and the distal impar sesamoidean ligament (DISL) are considered in the differential diagnosis of the cause of acute or chronic foot pain with or without radiographic findings. The diagnosis of CSL and DISL can be achieved and documented with ultrasonography (Denoix 2000, Coudry et al 2005) and magnetic resonance imaging (Denoix et al 2004, Dyson et al 2005)

Ultrasonographic examination Examination of the sesamoidean ligaments is performed with two approaches. The CSL are examined with a 7.5 MHz microconvex probe placed at the most distal part of the pastern. Examination of the DISL is performed with a 5 to 7.5 MHz convex probe through the frog (see previous abstract).

a- Collateral sesamoidean desmopathies Approach and technique: The probe is placed at the palmar aspect of the distal pastern and

orientated obliquely in a dorsodistal direction. Examination of the CSL is made on transverse, sagittal and parasagittal sections. Transverse

sections are oblique in a dorsodistal direction. The ligament should be imaged down to the proximal border of the distal sesamoid bone (DSB). An oblique orientation of the probe on each side of the area allows a more complete representation of this ligament. Longitudinal parasagittal sections are made with the probe facing dorsodistally and a complete longitudinal scanning of the CSL is achieved with a mediolateral and lateromedial displacement of the probe. The same procedure with the same orientation of the probe is performed on the 2 symmetrical limbs.

Reference images: On transverse sections, the ligaments have an homogeneous thickeness and echogenicity. On longitudinal sections, the ligament shows up as an echogenic triangular structure attached on the proximal border of the DSB.

Abnormal findings and lesions: Abnormal findings indicative of CSL desmopathy are: thickening of the ligament (compare the 2 symmetrical limbs); asymmetrical size and shape of the 2 (lateral and medial) parts of the ligament; changes in echogenicity: hypoechogenic images are found in recent and chronic lesions;

hyperechogenic images casting acoustic shadow are induced by dystrophic mineralization or bone metaplasia;

alteration of the fiber pattern as demonstrated on transverse images. Synovial fluid distension or chronic proliferative synovitis of the distal interphalangeal joint and/or

podotrochlear bursa are sometimes associated with CSL injuries.

b- Distal impar sesamoidean desmopathies Approach and technique: The frog is cut in order to get soft horn and a flat surface. The probe is

placed over the body of the frog. Sagittal and parasagittal sections are more informative than transverse sections.

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Reference images: On longitudinal sections the DISL is located between the distal phalanx, DSB and the deep digital flexor tendon (DDFT). It presents a triangular shape and a regular linear fiber pattern. The normal insertion surface of the DISL (facies flexoria) on the distal phalanx (P3) is imaged as a regular and thin hyperechogenic line.

Abnormal findings and lesions: Abnormal findings indicative of DISL lesions are: thickening of the ligament (compared to the opposite limb); hypoechogenicity; alteration of the fiber pattern; bone remodeling (osteolysis, enthesophyte production) of the flexor surface of P3 (distal

enthesopathy) and/or of the distal border of the DSB (proximal enthesopathy).

Magnetic Resonance Imaging examination In our center MRI examination is performed under general anesthesia with a 0.2T field open machine (see previous abstracts).

Abnormal findings involving the CSL include local or diffuse thickening and alteration of the signal. In old or chronic lesions, the signal intensity of scar tissue and fibrosis looks higher than on the normal ligament. In these cases, bone remodeling of the proximal border of the DSB and/or abaxial CSL insertions on the proximal and middle phalanges can also be clearly identified. MRI is very sensitive to detect DISL enthesopathies over the flexor surface of the distal phalanx or on the distal border of the DSB.

References Busoni V, Lahaye B, Denoix JM. Transcuneal ultrasonographic findings in the podotrochlear apparatus of horses

affected by navicular syndrome. JAVMA (in Press) Busoni V, Denoix JM: Ultrasonography of the podotrochlear apparatus in the horse using a transcuneal approach:

technique and reference images. Veterinary Radiology &Ultrasound, 2001, 42 (6) 534-540 Coudry V, Denoix JM. L’examen échographique des ligaments sésamoïdiens obliques chez le cheval. Prat vet

Equine 2005;144(36):61-66 Denoix J.M. Ultrasonographic examination in the diagnosis of joint disease. In: « Joint Disease in the Horse »,

edited by McIlwraith WC. and Trotter GW., W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1996 ;165-202. Denoix J-M, Tapprest J, Mathieu D. Magnetic resonance imaging of the foot: will this revolutionise diagnosis? In:

Proceedings of the British Equine Veterinary Association, Harrogate, 1999:44-45 Denoix JM: Functional anatomy of the equine interphalangeal joints. In: Proceedings of the 45th Annual Convention

of the American Association of Equine Practitioners, Albuquerque (New Mexico), 1999:174-177 Denoix J-M. Ligaments injuries of the distal interphalangeal joint in the horse. In: Proceedings of the 6th World

Equine Veterinary Association Congress, Paris, 2000 41-43 Denoix JM: The Equine Distal Limb: An Atlas of Clinical Anatomy and Comparative Imaging. Manson Publishing

Ltd, London 390 pages, 1200 figures. 2000 Denoix J-M, Audigié F. Imaging of the musculoskeletal system in horses. In: Equine Sport Medicine and Surgery,

ed Hinchcliff,KW, Kaneps AJ, Geor RJ, Saunders. 2004,161-187 Dyson S., Murray R, Schramme M et al. Magnetic Resonance Imaging of the equine foot: 15 horses. Equine Vet J

2003;35:18-26 Dyson SJ., Murray R, Schramme MC. Lameness associated with foot pain : results of magnetic resonance imaging

in 199 horses (January 2001-December 2003) and response to treatment. Equine Vet J 2005; 37:113-121

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IMAGING OF THE HOCK

J.-M. Denoix, DVM, PhD CIRALE - U.P.Clinique Equine - UMR INRA-DGER "Biomécanique du Cheval" Ecole Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex (France)

Injuries of the equine tarsus are frequent causes of hindlimb lameness. A lot of imaging procedures arer now available for the diagnosis of locomotor injuries in horses. A

topographical diagnosis and functional evaluation can be made with thermography and scintigraphy. Identification of the real structure(s) involved can be acheived with radiography, ultrasonography and, in few places, with computed radiography or MR imaging. The purpose of the presentation will be limited to demonstrate the complementary value of radiography and ultrasonography in the diagnosis of hock injuries.

TECHNICAL ASPECTS

Radiographic examination A complete set of radiographs of the hock include the following projections: lateromedial,

dorsoplantar, dorsolateral-plantaromedial oblique, dorsomedial-plantarolateral oblique, flexed lateromedial, flexed proximodistal(sky-line) views. According to the clinical infication and the findings observed, complementary projections may be required.

Technical improvement of the image is obtained with single emulsion films placed in single screen cassettes or regular cassettes. With digital radiography, manipulation of the image helps to document soft tissue as well as bone lesions.

Contrast radiographs are often required to identifiy the exact bursa involved when a synovial distension in the area of the point of the hock is present.

Ultrasonographic examination Every aspects of the tarsus may present enough indications to be examined separetly when a hock

deformation or a lameness are present. A 7.5 MHz linear probe coupled with a stand off pad is adequate to image every soft tissue

structure and exposed articular surface of the hock. Sensitivity and specificity of this technique are operator dependant and are improved when

homologous structures are examined on both hocks of the patient.

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DIAGNOSIS OF THE MAIN CLINCAL ENTITIES OF THE HOCK Table 1 : Complementary interest of radiography (RXG) and ultrasonography (USG) for the diagnosis of the main clinical entities of the hock

STRUCTURES LESIONS RXG USG

BONES

Fractures Subchondral bone lysis

+++ +++

+0

JOINTS Tarsocrural joint Talocalcanean joint Prox. intertars. joint Distal hock joints

Osteochondral fragmentation Osteoarthrosis Synovitis Osteoarthrosis Osteoarthrosis Osteoarthrosis

++ ++ 0 ++++ +++ +++

+

+ +

+ +

+++ 0++

LIGAMENTS Medial collat. lig. Lateral collat. lig.

Desmopathy, avulsion fractures Desmopathy, avulsion fractures

+ ++

+

++ +

+ DORSAL ASPECT Long dig. ext. tend.

Tenosynovitis

0

+

+++ PLANTAR

ASPECT Tarsal sheath SDFT Sbtendinous bursae

(point of the hock)

Tenosynovitis Tendinitis, instability, luxation Tenosynovitis

+ + ++

(contrast)

+

++ +

++ +

+

RADIOGRAPHY AND OSTEOARTICULAR LESIONS Radiography remain essential for the diagnosis of bones lesions such as suchondral bone injuries or fractures involving the distal tibia, proximal row and distal row of the tarsus and proximal metatarsus. It is the easiest technique to diagnose the different lesions of osteochondrosis in horses. It is also very useful for the diagnosis of osteoarthrosis involving the different joint spaces of the proximal and distal rows. In a lot of places, nuclear scintigraphy is now available and is very helpful to determine the indications and for the interpretation of the radiographic examination. It is likely than in few months MRI will challenge radiography for a better assessment of subchondral bone injuries.

Limitations of radiography include mainly: - a poor sensitivity to bone edema - a lack of differenciation between soft tissue str(uctures (better with digital radiography) - a poor sensitivity to early cartilaginous changes.

RECENT PROGRESSES WITH ULTRASONOGRAPHY Ultrasonography is presently the ideal complementary imaging procedure to radiography. Soft tissues enlargement and injuries of the hock are difficult to assess clinically and with radiography, but their evaluation with ultrasonography may provide essential data to identify the anatomical structure(s) involved.

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Collateral aspects of the hock Ultrasonography was found useful to assess collateral ligaments injuries of the hock which can be

found in horses with synovial distension, collateral (medial or lateral) enlargement of the hock, or history of hindlimb trauma.

• If recently injured, the long medial collateral ligament looks thickened and hypoechogenic. Occasionaly, avulsion fracture from the medial malleolus of the tibia or the distal tuberculum of the talus have been observed radiographically and ultrasonographically. In old injuries, the long medial collateral ligament remains thickened and focal sites with mineralisation are often found within it.

• Recent proximal avulsion fracture of the calcanean part of the short medial collateral ligament has been observed in weanlings, and old bony fragmentation has been found in adult horses.

• Two types of injuries have been documented for the lateral collateral ligament: avulsion fracture at the proximal insertion on the lateral malleolus of the tibia (distal portion of the fibula), and desmitis of the short collateral ligament associated to sudden synovial distension of the proximal hock.

Dorsal aspect of the hock Superficial dilaceration of the long digital extensor tendon are frequently found in horses

presenting a tenosynovitis at the dorsal aspect of the hock. Evaluation of the articular surfaces of the ridges of the talus is useful to assess cartilage

degeneration/erosion. Comparison with the opposite controlateral limb is mandatory for objectivation of any changes.

Evaluation of the synovial fluid and membrane can be useful in horses with chronic distension of the proximal hock. Similarly to other joints, tissue debris, fibrin, hemarthrosis, and synovial membrane proliferation can be documented especially in the dorsomedial recess of the proximal tarsus.

Osteochondris lesions (sagittal ridge of the tibia, lateral ridge of the talus, medial malleolus) can be diagnosed ultrasonographically and this is particularly useful when the radiographic findings are not conclusive.

Plantar aspect of the hock When swelling is present ultrasonographic examination of the point of the hock is very useful to

determine the anatomical structures involved. When the problem is induced by fluid accumulation, this procedure allows to determine the

amount of fibrine present and this information is useful for the treatment of the condition. Nevertheless in the author’s experience, contrast tenography is indispensable to determine which synovial structure is involved.

Ultrasonography is also very valuable to assess the superficial digital flexor tendon i (SDFT) tself. With this procedure, the diagnosis of SDF tendinopathy, instability or luxation as well as evaluation of the SDFT attachments are possible.

Tenosynovitis at the plantar tarsal sheath is also a good indication for ultrasonographic examination. Evaluation of the synovial fluid and membrane, lateral digital flexor tendon and sustentaculum tali can be made.

Curb-like deformation at the tarsometatarsal junction benefits from both radiography and ultrasonography. With radiography, collapse of the distal row of the tarsus can be assessed; ultrasonography allowed us to demonstrate that fibrous curbs are rarely induced by a long plantar demopathy but more often by a thickening of the plantar tarsal fascia.

Discussion and Conclusions Radiography is essential for the diagnosis of osteoarticular lesions of the equine hock. In a lot of

places, nuclear scintigraphy is now available and is very helpful to determine the indications and for the interpretation of the radiographic examination. It is likely than in few months MRI will challenge radiography for a better assessment of subchondral bone injuries.

Ultrasonographic assessment of the hock is a valuable adjunct to clinical and radiographic examination in horses presenting a swollen hock or a collateral (lateral or medial) enlargement of this area.

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Ultrasonographic diagnosis of fetlock injuries in horses

Denoix J-M, DVM, PhD, Agrégé, Pasquet H, DVM, Audigié F, DVM, PhD, CIRALE-IPC, 14 430 Goustranville (France); tel: 33 2 31 27 85 55; fax: 33 2 31 27 85 57; E-mail: jmdenoix@vet-alfort.fr U.P. Clinique Equine (DEPEC); UMR INRA-ENVA 957 "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval"; Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex (France); tel: 33 1 43 96 71 08; fax: 33 1 43 96 31 62; E-mail: jmdenoix@vet-alfort.fr

Introduction The equine fetlock undergoes high stresses during sport exercises and injuries of this joint are common in sport and race horses. Radiography is very useful for the diagnosis of bone lesions but presents clear limitations in the identification of articular soft tissue injuries. Ultrasonography is now currently associated to radiography for a complete assessment of joint lesions in equine patients [1-4]. The purposes of the presentation are:

1- to present normal and abnormal ultrasonographic images of the dorsal, collateral (lateral or medial) and palmar aspects of the equine fetlock,

2- to develop a systematic approach to every aspects of the metacarpophalangeal joint (MPJ) for assessment of fetlock injuries,

3- to evaluate the clinical indications and limitations of ultrasonography as a routine imaging procedure used in field practice.

Lesions involving the digital flexor tendons and their accessory structures such as the palmar annular ligament and synovial structures are not directly related to the metacarpophalangeal joint; therefore, the digital sheath and its content are not considered in this paper.

Indications Radiography and ultrasonography are ideal complementary procedures in equine practice for the

diagnosis of musculoskeletal problems, therefore, there is no longer specific indications for the use of each of them. Now, these imaging techniques must be used in combination on every clinical cases allowing a better assessment of bone and soft tissues of the same area.

Local signs at inspection or palpation suggesting soft tissues lesions are indication for ultrasonographic examination; they can be present in every aspects of the joint and include dorsal, dorsocollateral, collateral (medial or lateral), palmarocollateral and palmar swelling.

All fetlock lamenesses with suggestive manipulative tests and/or positive analgesia (intrasynovial analgesia with or without radiographic evidence of osteoarticular injuries or positive metacarpal(tarsal) nerve block with negative digital nerve blocks) or hot spots on scintigrams are indications for both radiographic and ultrasonographic examination.

In combination with radiography, ultrasonography is useful in evaluating soft tissues and bone structures after a trauma.

In some cases, ultrasonography is also used prior to synovial injection (before arthrocentesis) to precise the exact location of the synovial fluid (to plug the needle where the fluid is located).

Technique The ultrasound technique used for a complete assessment of the joint has been presented [5-7].

1- Equipment: - 7,5 to 13 MHz linear transducers; - A standoff pad placed between the skin and probe in order to improve contact with the limb and

enhance imaging of superficial structures.

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2- Local preparation: - The skin of the area is clipped (never shaved) and cleaned with hot water.

3- General technique: - All anatomical or abnormal features of the fetlock are documented on longitudinal and transverse

sections. - In order to improve the sensitivity and specificity of the procedure in the examination of

symmetrical structures (such as the collateral ligaments in every joints) a double square comparison must be done; it consists in:

. comparing the injured structure with the symmetrical one of the same limb;

. comparing the injured structure with the equivalent one of the opposite limb;

. and this is performed on longitudinal as well as transverse sections. - Sonograms used to be recorded on 3/4 feet U-Matic videotapes to allow complete retrospective

analysis and follow up; now there are digitally stored.

4- Positioning: The ultrasonographic examination of the fetlock is performed on the standing horse when the limb

is in a weight-bearing position. Under this circumstance, the suspensory apparatus (third interosseus muscle and distal sesamoidean ligaments) and the deep part of the collateral ligaments are stretched. Dorsally, the articular capsule and the digital extensor tendons are relaxed.

When abnormal findings are noted on the dorsal structures of the fetlock in longitudinal and/or transverse sections, it is recommended to image the dorsal aspect of the fetlock when this joint is flexed in a non weighted-bearing position in order to eliminate possible relaxation artifacts, especially in the dorsal capsule and digital extensor tendons.

Besides, when bony fragments or calcification are identified within the dorsal capsule, and especially if surgical removal is considered, a real time dynamic examination during alternative movements of flexion and extension is recommended. This examination requires the help of an operator for inducing the movements of flexion and extension while the dorsal aspect of the fetlock is imaged. During these movements, in longitudinal sections the transducer has to follow the orientation of the proximal phalanx.

Abnormal findings and lesions

1- Dorsal aspect of the fetlock a- Reference images Longitudinal scans: The dorsal digital extensor tendon is imaged on slightly medial parasagittal

sections, just under the skin and subcutaneous tissue. It is 3 mm thick and presents parallel borders [8]. Its echogenicity looks homogeneous and its fiber bundles are parallel and appear as long parallel echogenic lines.

On sagittal sections of the front fetlock, it is possible to pick up images of a small vestigial accessory extensor tendon. The subtendinous bursa which facilitates the sliding of the digital extensor tendons over the dorsal aspect of the fetlock, is not possible or difficult to image on normal horses. No or very few synovial fluid can be seen within it. The joint capsule is covered dorsally by a metacarpophalangeal fascia attached to the borders of the digital extensor tendons.

The thickness of the fibrous articular capsule varies considerably in the proximodistal direction. At the level of metacarpophalangeal joint, this structure is 8 to 11 mm thick; its echogenicity is moderate and homogeneous. The articular capsule is thicker in the hind fetlock. The synovial membrane presents a proximal fold near the proximal border of the metacarpal condyle, and a small triangular hypoechogenic fold in the metacarpophalangeal joint space. In normal joints, the dorsal metacarpophalangeal recess shows very little anechogenic synovial fluid.

The dorsal aspect of the subchondral bone of the metacarpal condyle sagittal ridge and of the PI dorsal cortex appears as well defined and regular hyperechogenic lines. The articular cartilage of the dorsal aspect of the metacarpal condyle is thinner distally (0.4 mm thick) than proximally (0.8 mm thick).

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On longitudinal ultrasound scans of sound horses, it is separated from the anechogenic synovial fluid or the echogenic articular capsule by a thin echogenic and regular line.

On lateral parasagittal scans, the lateral digital extensor tendon can be imaged between the skin and articular capsule. Close to the collateral aspect of the area the thickness of the dorsal capsule decreases, and the length as well as curvature of the collateral parts of the metacarpal condyle decrease. The proximodorsal surface of PI and its articular margin are imaged as a regular and smooth hyperechogenic line.

Transverse scans: At the proximal aspect of the metacarpal condyle, the dorsal and lateral digital extensor tendons, the articular capsule and the proximal fold of the synovial membrane are superimposed. The digital extensor tendons become flatter and wider distally. Their fiber pattern appears as a uniform distribution of echogenic spots. Distally, the deep part of the articular capsule is applied on the dorsal surface of the metacarpal condyle whose articular cartilage is imaged as an anechogenic bundle.

At the level of metacarpophalangeal space it is possible to image on the same scan the lateral and medial part of the proximal border of PI as well as the sagittal ridge of metacarpal condyle. They appear as three hyperechogenic curved lines.

Transverse sections at the level of the proximal PI demonstrate the distal attachment of the dorsal articular capsule and cross sections of the dorsal digital extensor tendon. Distally, on the dorsolateral aspect of the PI, the distal insertion of the lateral digital extensor tendon can be imaged.

Examination of the flexed joint When the joint is examined in flexion the angulation between the dorsal aspect of the third

metacarpal bone (Mc3) and PI changes, the thickness of the dorsal soft tissues decreases and their echogenicity increases. On transverse scans, flexion of the joint allows imaging of the distal weight bearing surface of the metacarpal condyle. During the flexion movement of the dynamic examination, the dorsal aspect of PI moves in a palmar direction, the dorsal articular capsule moves distally over the dorsal aspect of the metacarpal condyle, and the skin moves proximally compared to the distal displacement of the capsule. During extension, the opposite movements take place.

Hind fetlock On the hindlimbs, the lateral digital extensor tendon joins the long digital extensor tendon distally

to the hock; therefore, just one long digital extensor tendon is imaged in most of the metatarsal area and at the dorsal aspect of the hind fetlock. It is thicker than the dorsal digital extensor tendon in the front limb. The articular capsule is thicker than in the front fetlock.

b- Abnormal findings Ultrasonography is a valuable procedure for the differential diagnosis of deformations or swelling

at the dorsal aspect of the fetlock (Table 1). It allows differentiation of specific conditions involving different anatomical layers [9].

2- Collaterodorsal aspect of the fetlock a- Reference images Longitudinal scans: the collateral ligaments and the underlying bony structures are imaged under

the skin the subcutaneous connective tissue and metacarpophalangeal fascia. Each collateral ligament is composed of two different parts. The superficial layer is the longer. It

begins on the side of the metacarpal(tarsal) metaphysis, proximally to the collateral fossa of the metacarpa(tarsal) condyle, and ends on the proximocollateral aspect of PI. It presents echogenic fiber bundles parallel to the skin. The deep layer is triangular and radiated. It begins in the collateral fossa of the metacarpal(tarsal) condyle. It is then oblique in a palmaro(plantaro)distal direction and ends on PI and the corresponding proximal sesamoid bone. It presents oblique fibers and therefore appears less echogenic on longitudinal sections especially at its proximal insertion in the collateral fossa of the metacarpa(tarsal) condyle.

The hyperechogenic bone surface corresponds to the collateral aspect of the metacarpal(tarsal) bone distal metaphysis, the concave collateral condylar fossa, the distal collateral margin of the metacarpal(tarsal) condyle, the proximal articular margin of PI and the collateral aspect of proximal PI. Between the opposite articular margins an anechogenic gap represents the articular cartilage and joint space.

67

Transverse scans: on transverse sections performed at different levels in a proximodistal direction, ligament and articular structures can be imaged, between the subcutaneous connective tissue and the hyperechoic bone surface.

Over the distal metacarpal(tarsal) metaphysis, the superficial layer of the collateral ligament looks echogenic.

At the level of the collateral condylar fossa, the superficial echogenic layer and the deep triangular hypoechogenic layer of the collateral ligament are superimposed. At the palmar aspect of the collateral ligament, a small anechogenic gap represents the articular cartilage and joint space between the metacarpal(tarsal) condyle and the collateral aspect of the proximal sesamoid bone.

Over the proximal PI, the distal insertion of the collateral ligament is crossed by the collateral sesamoidean ligament and the extensor branch of the third interosseus muscle, which courses dorsally to join the dorsal (or long) digital extensor tendon.

b- Abnormal findings They are presented in Table 2.

3- Collateropalmar (plantar) aspect of the fetlock a- Reference images Longitudinal scans: When the probe is progressively moved in a dorsopalmar direction, several structures can be

imaged on longitudinal (proximodistal) sections. They include: - the third metacarpal(tarsal) bone and the distal end of the splint bones - the proximopalmar(plantar) recess of the metacarpo(tarso)phalangeal joint - the distal branch of the third interosseus muscle (suspensory ligament) - the proximal sesamoid bone (interosseus surface) Transverse scans: The same structures can be imaged on transverse scans when the probe is moved in a proximodistal

direction.

b- Abnormal findings Several lesions of the proximopalmar(plantar) recess of the fetlock joint can be diagnosed

ultrasonographically. Synovial fluid distension, echogenic debris, septic arthritis and hemarthrosis are different conditions inducing changes in the amount and echogenicity of the synovial fluid.

Synovial membrane thickening and proliferation can be imaged and this is useful to differentiate membrane alteration from fluid distention, especially if joint injection is considered.

Third interosseus distal enthesopathy is a well known condition responsible for radiographic changes described as “sesamoditis”. Ultrasonography is more sensitive than radiography to pick up early changes in the enthesis between the distal branch of the suspensory ligament and the corresponding proximal sesamoid bone.

4- Palmar (plantar) aspect of the fetlock a- Reference images Transverse scans: On transverse sections made at different levels in a proximodistal direction different anatomical

structures can be imaged. They include: - the proximopalmar recess of the metacarpophalangeal joint, between the distal branches of the

third interosseus muscle; - the palmar (intersesamoidean) ligament which extends proximal to the apex of the proximal

sesamoid bones; - the flexor surface of the proximal sesamoid bones; - the proximal part of the straight and oblique sesamoidean ligament. The proximal scutum is a complex anatomical structure providing a sliding surface for the digital

flexor tendons at the palmar aspect of the fetlock. It is made of the 2 proximal sesamoid bones and the palmar (or intersesamoidean) ligament.

Longitudinal scans:

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The same structures can be imaged. A sagittal section shows the palmar (intersesamoidean) ligament in contact with the sagittal ridge of the metacarpal(tarsal) condyle. Parasagittal sections show the insertion of the palmar ligament on the flexor surface of the proximal sesamoid bones.

b- Abnormal findings Several lesions of the proximal scutum can be diagnosed with ultrasonography alone or in

combination with radiography. They include [7]: - palmar (intersesamoidean) desmopathy; - palmar enthesopathy of the palmar ligament over the flexor surface of the proximal sesamoid

bone; - complete rupture of the palmar ligament responsible for separation of the proximal sesamoid

bones.

Discussion and conclusion Ultrasonography is a useful non invasive imaging modality for evaluation of the soft tissues in the

equine fetlock. It is a valuable technique in the differential diagnosis of the causes of distension at the dorsal aspect of the fetlock, and in tendon, ligament, capsule and synovial lesions of the metacarpo(tarso)phalangeal joint.

Complementary radiographic and ultrasonographic examination of the fetlock demonstrates the frequent concomitant lesions of bone and soft tissues. Combination of these imaging modalities allows a precise diagnosis of most injuries in the fetlock.

Ultrasonography is also useful before surgery. With this technique, the exact position of periarticular osteochondral fragments (intraarticular or extraarticular) can be determined. When surgical removal of these fragments is considered, ultrasonography helps to decide which procedure to used (arthroscopy or extraarticular approach). In the extraarticular approach, ultrasonography is essential for determining the exact location, depth, size and anatomical relationships of the fragments.

With dynamic examination the mobility of periarticular osteochondral fragments can be assessed. Moreover, hypoechogenic images within the dorsal capsule can be confirmed by eliminating relaxation artifacts due to metacarpophalangeal extension.

Acknowledgments This study was supported by the INRA (National Institute of Agronomic Research), the Haras

Nationaux (National Stud Farms) and the Conseil Régional de Basse-Normandie.

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69

Table 1: Injuries identified at the dorsal aspect of the fetlock using ultrasonography Anatomical layers

Anatomical structures

Lesions

Skin - skin injuries, scar tissue Subcutaneous connective tissue

- cellulitis, hygroma, hematoma, abscess - subcutaneous fibrosis - dorsal fascia lesions

Tendons - dorsal (long) digital extensor tendinopathy

Periarticular structures

Subtendinous bursa - subtendinous bursitis Articular capsule - capsulitis, proximal or distal enthesopathy

- osteochondral fragments Articular soft tissues

Synovial membrane - synovial fluid distension - chronic proliferative synovitis

Proximal phalanx (articular margins)

- osteophytes, periarticular remodeling - periarticular bony fragments (osteochondral fragments or chip fractures)

Articular margins and surfaces Metacarpal (metatarsal)

condyle - cartilaginous defect, degeneration - sagittal ridge (OCD, subchondral defects or flattening) - subchondral bone osteolysis

Table 2: Injuries identified at the collaterodorsal aspect of the fetlock using ultrasonography

Anatomical layers

Anatomical structures

Lesions

Skin - skin injuries, scar tissue Periarticular structures

Subcutaneous connective

tissue

- hematoma, abscesses - subcutaneous fibrosis

Articular soft tissue

Collateral ligament

- desmitis (recent, old), rupture - enthesopathy (proximal, distal) - osteochondral fragments, dystrophic

mineralisation Proximal

phalanx (articular

margins)

- periarticular osteophytes - periarticular bony fragments

(osteochondral fragments) - chip fractures

Bone surface and

articular margins

Metacarpal condyle

- osteolysis (collateral enthesopathy), enthesophytes

- collapsus (with deepening and remodeling of the fossa)

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Corrective shoeing of tendon injuries

J.-M. Denoix, DVM, PhD, Agrégé, H. Chateau, DVM, PhD, N. Crevier-Denoix, DVM, PhD, Agrégé CIRALE-IPC, Goustranville; 14 430 Dozulé (France) Unité Clinique Equine; UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval"; Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle; 94704 Maisons-Alfort cedex (France)

Summary Based on recent research a specific corrective shoeing program can be set up for each type of joint,

tendon and ligament injuries in the equine distal limb according to: - the precise nature of the structure involved, - the evolution stage of the lesion and repair process. Application to clinical cases helps for the management of joint and tendon injuries in race and sport

horses.

Introduction Tendon and joint injuries are frequently observed in race and sport horses. The major cause of

these injuries is related to the biomechanical stresses underwent by the anatomical structures involved. Therefore, we consider that an important aspect of the management of these conditions is based on changes in the functional sollicitations of theses structures through corrective shoeing.

The purpose of this paper is to present a revised approach of the corrective shoeing for horses presenting distal limb injuries based on recent experimental data. These data have been obtained from in vivo and in vitro biomechanical studies on tendons and distal joints. It is also to share our experience on a corrective shoeing program dependent on the anatomical element involved and the evolution stage of the lesion and repair process.

I- Tendon injuries in the metacarpal and digital areas Effective treatment of recent or chronic tendon injuries is always a challenge for equine

practitioners and farriers. Several new medical and surgical methods have recently been developped for improving healing of tendon lesions. It is well recognized that a rational controlled exercise program for rehabilitation and reconditioning of the horse is essential for complete recovering and to avoid recurrence of the injury. In our experience, a rational corrective shoeing program appears also essential to control the stresses on the injured tendon and to obtain ultimately a more functional scar with minimal changes of the normal behavior of the tendon apparatus.

1. Effects of the longitudinal orientation of the foot Several in vitro and in vivo studies have demonstrated the following associated biomechanical

events. a - Elevation of the heels induces a distal interphalangeal joint (DIPJ) flexion and a relaxation of

the deep digital flexor tendon (DDFT) and accessory ligament of this tendon (AL-DDFT, distal check ligament) [1-4]. Because of this relaxation, the metacarpophalangeal joint overextends and this movement induces an additional elongation of the third interosseus muscle (TIOM, suspensory ligament) and superficial digital flexor tendon (SDFT) [5-7].

b - Elevation of the toe induces a DIPJ extension and an increased stress on the DDFT and AL-DDFT. Because of this higher tension, support of the fetlock by these structures is increased and participation of the TIOM (and SDFT) to fetlock support is reduced [2].

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2. Biomechanical properties of injured tendons Biomechanical studies of the different segments of isolated sound and injured SDFT have

demonstrated that [8-9]. a - tendon segments presenting recent injuries have : - a higher cross sectional area than normal tendons but, - a very low modulus of elasticity (e.g. 400 MPa compared to 1200 in the normal SDFT), - a reduced force at rupture ; b - tendon segments presenting old injuries have : - a higher cross sectional area than normal, - a low modulus of elasticity (e.g. 600-800 MPa), - an increased force at rupture. Thus, recent injuries induce weakness of the tendon although the cross-sectional area is enlarged.

In old injured tendons, the modulus of elasticity is higher than in recent injuries and because of their enlarged cross-sectional area, they are less deformable and stronger than normal tendons. Moreover, when tendons presenting old injuries were strained until rupture, the rupture always occurred at the junction between injured and sound segments and not within the scar.

3. Principles of the shoeing program The principles of the shoeing program are : a - to reduce strain of tendon sustaining recent injuries, to avoid worsening of the lesion and

promote initial healing, b - to induce progressive elongation of the tendon, as healing progresses, in order to improve the

deformability of the scar tissue. The final goal is to avoid tendon retraction and to reduce the risk of a reinjury since short and thick scar segments predispose the tendon to get reinjured at the junction between normal and pathological tissues.

4. Application to clinical injuries a - For recent injuries of the AL-DDFT, or DDFT itself, rolling egg-bar type shoes (or elevation of

the heels) are appropriate to reduce DIPJ extension and strain on the injury. This type of shoe is effective on soft ground and should be maintained during 2 shoeing periods (0 to 3 months after the initial injury).

According to the severity of the injury, ultrasonographic data and clinical signs, the following shoe will be a flat shoe with a rolling toe permitting a rehabilitation exercise program (approximately 3 to 6 months after injury).

When the lesion is healed, but before the scar is completely organized, a flat shoe with flat toe is appropriate to reduce the rigidity of the injured segments. During this period (approximately 6 to 9 months after injury) the exercise levels will increased progressively according to data obtained from the ultrasound and clinical follow up of the patient

b - For recent injuries of the SDFT, and suspensory apparatus (TIOM and distal sesamoidean ligaments), rolling egg-bar type shoes or elevation of the heels are inappropriate. This type of shoe would increase the stresses on the weakened tendon. Conversely, a flat and thin shoe is indicated ; in order to limit the DIPJ flexion, the shoe will be designed with a wide toe and narrow heels. (We do not recommend elevation of the toe). This shoe is indicated to place more stresses on the DDFT in order to support the fetlock and remove tension in the SDFT and suspensory apparatus. It should be maintained during 2 shoeing periods (0 to 3 months after the initial injury).

Three to 6 months after the initial occurrence of the injury, in order to stimulate the repair process, to avoid retraction of the scar in the injured segments and to promote elongation of the tendon, a shoe with a wide toe and narrow but elevated heels will be recommended. Advantages of this shoe are :

1- to induce tendon elongation when the horse is confined to a stall or walking on a hard surface (elevated heels) and,

2- to prevent high stresses on the injured tendon when the horse begin rehabilitation at trot on soft ground (as narrow heels penetrate in the ground and avoid DIPJ flexion).

When the lesion has completely healed, at the beginning of the reconditioning of the horse, this shoe can be maintained (approximately 6 to 9 months after injury). But when the horse begins to work at his athletic level flat, thin and light shoes must be used.

72

c - In all clinical cases, whatever the tendon involved, light shoes are indicated in order to reduce vibrations during take off and the swing phase.

The above mentioned duration of the different steps of the shoeing program refers to a standardized protocol which should be adapted to each individual case according to the initial severity of the lesion, data obtained from the ultrasound and clinical control of the healing process, and tolerance of the lesion to each level of physical activity.

II- Desmopathies related to the tendon apparatus

1- Accessory ligaments For injuries of the accessory ligament of the DDFT the principles and recommendations are similar

to the corrective shoeing of DDFT injuries. For injuries of the accessory ligament of the SDFT the principles and recommendations are similar

to the corrective shoeing of SDFT injuries.

2- Sesamoidean ligaments (of the suspensory apparatus) For injuries of the straight sesamoidean ligament the principles and recommendations are similar to

the corrective shoeing of TIOM injuries (shoe with short, narrow and symmetric branches). For asymmetric injuries involving a branch of the suspensory ligament or an oblique sesamoidean

ligament the recommended shoe has short and asymmetric branches : a wider branch is placed on the side of the lesion, and bevel is made outside on the opposite branch of the shoe.

3- Ligaments of the podotrochlear apparatus These are the collateral sesamoidean ligament, distal impar sesamoidean ligament and distal digital

annular ligament. The principles and recommendations are similar to the corrective shoeing of DDFT injuries.

III- Collateral desmopathies Corrective shoeing is an essential part of the management of tendon and joint lesions of the equine

distal limb [10]. The precise nature of the joint movements must be considered for corrective shoeing of sound as well as lame horses [11]. An adequate trimming and shoeing program requires a precise diagnosis of each injured structure, based on radiography, ultrasonography [12] and / or magnetic resonance imaging (Table 1). Lateromedial and dorsopalmar radiographs proved to be of invaluable interest for the assessment of joints balance for adequate foot trimming.

The objective of the shoeing program of collateral ligament injuries is to reduce tension of the injured structure [13]. This can be achieved through the control of collateromotion, sliding and rotation of the affected joint. For an injury of the medial collateral ligament the corrective shoeing consists in providing more support (wider branch) on the side of the lesion, with improved rolling effect on the opposite (lateral) side. The reverse is recommended for lateral collateral injuries. As support to the heels increases interphalangeal joint flexion and fetlock extension [11-14], egg bar or reverse shoes are not recommended.

All the anatomical structures of the distal limb are highly stressed during weight bearing and especially during the stance phase on uneven ground or asymmetric foot placement [13, 15]. Therefore, a soft and regular ground surface is essential for the rehabilitation of distal joint injuries. Turns should also be limited and exercise in lunge is contra-indicated.

Conclusion This protocol has been used as a useful adjunct in the management of tendon and joint injuries in

race and sport horses. It emphasizes the role of corrective trimming and shoeing in influencing the biomechanical behaviour of the joints and tendons in order to manipulate the mechanical stresses undergone by these structures at each step of the healing process and to facilitate rehabilitation and reconditioning.

73

Table 1 - Corrective shoeing of distal limb injuries Structure involved Cause of injury Corrective shoeing Medial collateral ligament

- Lateromotion - Medial rotation - Lateral sliding of P3

- Wide medial branch - Narrow lateral branch with bevel outside - No lateral extension (no wedge)

Lateral collateral ligament

- Mediomotion - Lateral rotation - Medial sliding of P3

- Wide lateral branch with lateral extension (wedge) - Narrow medial branch with bevel outside

Symmetric : Distal DDFT and/or DDAL

- DIPJ hyperextension - Long toe-low heels conformation

- Egg bar shoe with dorsal rolling - Elevated heels + rolling toe, or : - Reverse shoe

Asymmetric : infrasesamoidean DDFT and/or DDAL

Similar to above + - Collateromotion on the injury side

Similar to above + Wide branch opposite to the injury side

Asymmetric : suprasesamoidean DDFT and/or DDAL

Similar to above + - Collateromotion opposite to the injury side

Similar to above + Wide branch on the side of the injury

DISL - DIPJ hyperextension - Egg bar shoe with dorsal rolling - Elevated heels + rolling toe, or : - Reverse shoe

Asymmetric DISL - Rotation on the opposite side - Narrow branch on the injury side Osteoarthrosis (Degenerative joint disease)

- Secondary to ligament injuries - Joint instability - Degenerative process

Rolling shoe in : - dorsopalmar direction - lateromedial direction Shock absorbing device

Acknowledgments Research on biomechanics and pathology of the equine locomotor system is supported by the Haras Nationaux and the Conseil Régional de Basse-Normandie.

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Back and pelvis problems in Horses

Denoix J-M, DVM, PhD, agrégé, Coudry V, DVM, DESV, Audigié, DVM, PhD CIRALE-IPC, 14 430 Goustranville (France); tel: 33 2 31 27 85 55; fax: 33 2 31 27 85 57; E-mail: jmdenoix@vet-alfort.fr U.P. Clinique Equine (DEPEC); UMR INRA-ENVA 957 "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval"; Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle; 94704 Maisons-Alfort cedex (France); tel: 33 1 43 96 71 08; fax: 33 1 43 96 31 62; E-mail: jmdenoix@vet-alfort.fr

INTRODUCTION Back problems are a major cause of poor performance and gait abnormalities in sport and race

horses. Although it is often possible with the anamnesis and clinical (physical and dynamic) examination to objective or suspect functional abnormalities of the vertebral column, the definitive diagnosis of the cause of the pain is a real challenge for the equine practitioner.

Several papers have been published about the clinical examination of the horse back which is an essential part of the patient evaluation [1-7]. The objective is to determine if back pain is present and where is the site of the pain. Thus, the diagnosis of the cause of the pain can be considered as the third step of the clinical evaluation of a horse with suspected back problems.

Once back pain is suspected or established in a horse, identification of the cause of the pain requires further investigations in which imaging procedures are essential [8-10]. In the last fifeteen years substantial improvement in the radiographic and ultrasonographic evaluation of the thoracolumbar and pelvic areas has been gained, permitting identification of lesions that were not accessible or even imagined before. More recently, the use of nuclear scintigraphy has added new diagnostic information allowing a better assessement of the sensitivity and specificity of clinical and other imaging procedures.

The general purpose of this paper is to demonstrate how the combination of radiography, ultrasonography and nuclear scintigraphy allows an accurate evaluation of a lot of back and pelvic conditions and brings answers to explain obscure axial clinical syndromes.

The specific purposes are: to present our current approach for identification of lesion nature and location in the horse back, to describe the most common lesions of thoracolumbar areas in the horse, to introduce the main regional syndromes of the horse back and pelvis based on clinical, imaging

and gross pathological observations.

I - Examination of the Thoracolumbar area

A - Imaging techniques 1 - Radiography Between 1991 and 2005, more than 2500 horses had their thoracolumbar spine examined

radiographically because of owner complains of back problems, abnormal behaviour during sport exercises or poor performance. A lot of them were referred because of abnormal clinical manifestations or for complementary assessement of obscure lamenesses. The radiographic technique used has been described previously [5,6,8]. The radiographs are taken the sedated horse standing squarely on its four limbs. On a regular basis 5 exposures are performed to obtain a complete evaluation of the thoracolumbar spine between the 8th thoracic vertebra (T8) and 4th lumbar vertebra (L4).

2 - Ultrasonography Ultrasonographic examination of the supraspinal ligament has already been described [10] but with

the use of a larger variety of probes, evaluation of most of the epiaxial structures is now possible [9]. Before ultrasonographic examination, the hair of the median plane over the spinal processes is

clipped short and the skin is generously cleaned with warm water.

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Imaging of the spinal processes and associated ligaments is performed with 7.5 MHz to 10 MHz linear probes. A stand off pad is useful to improve visualisation of superficial structures. Longitudinal, median and paramedian, scans as well as transverse scans are combined to image the supraspinal ligament and top of the spinous processes. A longitudinal dorsolateral-ventromedian oblique approach is used to image the lateral aspect of the spinous processes.

Imaging of the articular and transverse processes is performed with 3 to 6 MHz convex probes. On each side of the vertebral axis, transverse sections are made over the area presenting clinical manifestations (pain and/or rectricted mobility), therefore immediate comparaison between the left and right sides can be made. The objective of this approach is to evaluate the caudal and cranial articular processes as well as the joint space of each intervertebral joint on both sides.

3 - Nuclear scintigraphy Nuclear scintigraphy is performed with a rectangular field gamma Camera. The

thoracolumbar spine is routinely examined with two views on each left and right side including a dorsolateral view of the thoracic spine (approximately from T5 to T17, depending of the horse size) and a a dorsolateral view of the lumbar spine (approximately from T15 to the iliac crest). The pelvis is routinely examined using four views including a dorsal horizontal symmetrical view extending from L3 to the tail, dorsocaudal symmetrical view, parallel to the sacrum, extending from the iliac crest to the tuber ischiae, and left and right dorsolateral oblique views, parallel to the anatomical plane including the tuber sacrale, tuber coxae and tuber ischiae [11].

B – Abnormal findings and Lesions 1 - Spinal processes and associated ligaments

a - Kissing spines «Kissing spines» is a well known pathological entity of the horse back [2,4]. The most common

location of these lesions is the vertebral segment between T10 and T18 although systematic evaluation of the lumbar area demonstrates that kissing spines are not rare between L1 and L6 [5]. Abnormal findings can be seen in the dorsal part of the spinous processes were their identification is easy; they include kissing and overriding lesions. Different grades can be identified (grade 1: narrowing of the interspinal space; grade 2: densification of the margins; grade 3: bone lysis adjacent to the margins; grade 4: severe remodeling). Abnormal findings can also be seen in the ventral part of the spinous processes, involving the interspinal ligaments and sometimes in association with osteoarthrosis of the articular processes. Their severity can be established using the same grading system and their clinical incidence seems higher.

The frequence and clinical incidence of kissing spines seem to vary according to the horse discipline and biomechanical sollicitations of the equine back in specific gaits and exercises. Generally speaking, these lesions are commonly found in racing thoroughbreds and seem to be tolerated in a lot of them. They are quite rare in french trotters, but when present, their clinical incidence seems higher. Intermediate frequency and incidence are observed in sport horses. Kissing spines can be found in performant race and sport horses without back pain and even with normal thoracolumbar active and passive mobilisation. Thus, on each clinical case, a careful assessement of the clinical significance of these lesions must be performed.

Ultrasonographic examination demonstrates easily the contact and/or remodeling between two following spinal processes, transverse thickening of the processes as well as abnormal alignement between them. With a dorsal approach, this procedure is useful to assess concomittant supraspinal ligament lesions including: insertional desmopathies (enthesopathies) on the top of the spinal processes, and recent, old or chronic desmopathies of the supraspinal ligament. Using a dorsolateral-ventromedian oblique approach of the spinous processes, bone proliferation and remodeling can be demonstrated on the lateral aspect of the interspinous spaces, increasing the potential clinical incidence of the lesions.

Nuclear scintigraphy is a useful technique to demonstrate the craniocaudal and dorsoventral extension of bone remodeling associated with kissing spine lesions [11]. In our experience, grade 3 to 4 lesions of the dorsal part of the spinous processes are often, if not always, associated with increased radiopharmaceutical uptake (IRU), increasing the potential clinical incidence of these lesions. Besides, IRU in the ventral part of the spinous processes is found in horses presenting abnormal radiographic findings in the same location and clinical manifestations of back pain or problems in specific sport exercises.

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b - Desmopathies: Supraspinal ligament injuries Injuries of the supraspinal ligament (SSL) have rarely been reported in the literature [9,10]. They

were described as being most commonly observed in the cranial lumbar region and inducing thickening and pain [2,4]. With low exposure radiographs, the soft tissue thickening and some focal radiodensity may be seen in long standing cases [4]. Avulsion fractures or bone remodeling and sclerosis of the dorsal surface of the spinal processes may also be noted [4]. Ultrasonographic examination of clinical cases with back pain confirmed the occurrence of SSL injuries in sport and race horses [5,6,9].

The normal SSL is thicker in the lumbar spine than in the thoracic spine. On transverse sections it is located between the thick and echogenic left and right thoracolumbar fascia. On longitudinal sections the linear achitectural pattern of the ligament can be assessed; as the deep fasciculii are oblique ventrocaudally to insert on the following spinous process, they appear less echogenic than superficial fasciculii on median horizontal sections. In the withers, the SSL is wide and thin; it is in contact with the irregular apophyseal centers of ossification of the cranial thoracic spinous processes.

Abnormal ultrasound images were obtained from clinical cases presenting local deformation (elevation of the dorsal profile or transverse thickening) or pain. The most common location of these findings was the vertebral segment between T15 and L3. As for any desmopathy or enthesopathy, abnormal findings include: thickening, changes in echogenicity, modifications of the architectural pattern and/or abnormal bone surface of the top of the spinous processes. The sensitivity and specificity of the ultrasonographic evaluation of the SSL increase when the suspected area is compared with the adjacent cranial and caudal ones, using the same probe positionning.

Acute or subacute desmopathies induce dorsoventral or transverse thickening of the ligament, reduced echogenicity and severe alteration of the linear pattern. They can be found in the median plane or asymmetrically. In old or chronic injuries, the ligament often remains thicker with a reduced echogenicity and an irregular architectural pattern. Hyper echogenic images with or without acoustic shadows are compatible with mineralisation or calcification of the SSL. Alteration of the bone surface of the top of the spinous processes is indicative of insertional desmopathy (enthesopathy) of the SSL. When a deformation of the dorsal midline of the back is present, the differential diagnosis between SSL injuries and other periligamentous or subcutaneous injuries can be done with ultrasonography. 2 - Articular processes-synovial intervertebral articulation complexes

The articular processes-synovial intervertebral articulation (AP-SIVA) complex [6,8] is located dorsally to the vertebral canal. It is composed of:

- the caudal articular process of one vertebra, - the synovial joint (with articular cartilage, synovial fluid and membrane, articular capsule) located

at the base of the interspinal space - the cranial articular process of the following vertebra.

a - Radiographic evaluation [5,6,8] On laterolateral radiographs, in the middle of the film, the left and right AP-SIVA are surimposed.

Because of the conic shape of the radiographic beam, the images of the left and right AP-SIVA complexes are progressively dissociated on both extremities of the film. When very convex dorsally, the ribs can be surimposed to the thoracic and the first lumbar AP-SIVA complexes.

The caudal articular process is dorsal to the corresponding intervertebral foramen and is triangular, with a caudal apex. The radiolucent cartilaginous joint space is thin and more clearly defined in the thoracic area, where the articular facets are flat, than in the lumbar area because of the condylar shape of the articular processes. In the mid thoracic region the radiolucent joint space presents a V-shape with a dorsocaudal oblique cranial branch and a shorter vertical caudal branch. In the thoracolumbar and lumbar regions, the joint space is less defined. It is linear and make a 40° angle with the horizontal plane. The cranial articular process presents a triangular L-shaped subchondral bone density and is prolonged dorsocranially by a mamillary process, which is larger in the thoracic area than in the lumbar area.

Eight types of abnormal findings have been identified in the AP-SIVA complexes of the equine thoracolumbar spine [5,6,8] (Table 1). These findings were mainly observed at the thoracolumbar junction and in the lumbar area. Types 4 and 6 were mainly found between T16 and L4; types 5, 7 and 8 were mainly found in the lumbar area.

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All the abnormal images presented in Table 1 were found in adult horses but also in young race and sport horses from 3 to 6 years old. In our experience, AP-SIVA lesions are much more likely associated to back pain than kissing spines or any other vertebral lesions. Table 1: Types of radiographic lesions of the thoracolumbar AP-SIVA complexes TYPES General criteria Radiographic signs 1 Asymmetry No clear joint space; double joint space 2

Modification of density Sclerosis of the subchondral bone Increased density of the AP-SIVA complex

3 of the AP Radiolucent images in the subchondral bone Increased density of the AP

4 Periarticular proliferation

Dorsal periarticular proliferation Increased size of the AP-SIVA complex Often associated with modification of density

5 Ventral periarticular proliferation 6 Dorsal bridge between 2 following vertebrae 7 Ankylosis Osteolysis of the AP-SIVA complex. No joint space 8 Fracture Radiolucent line on the caudal or cranial AP

b- Ultrasonographic evaluation The AP-SIVA complexes can be imaged on transverse ultrasonographic images performed with 3

to 6 MHz convex probes [9]. On reference images, the joint space separating the cranial and caudal AP can be identified. A complete cross-section of the intervertebral joint can be made when the left and right sides are displayed symmetrically on the screen of the machine. The AP-SIVA complexes are covered by the multifidus muscle, separated from the thick longissimus muscle by an echogenic fascia.

Abnormal findings include: left to right asymmetry of the AP-SIVA complexes, loss of the joint space because of periarticular osteophytes, and dorsal periarticular proliferation (types 4 and 6). This procedure allows determining if the proliferation is symmetrical or, if not, which side is the most affected. Moreover, ultrasonography is essential for improving the treatment of osteoarthrosis of the AP-SIVA complexes with ultrasonographic guided injections allowing a precise control of the procedure.

c- Scintigraphic evaluation On nuclear scintigraphic scans, the AP-SIVA complexes are located between the spinous processes

and the vertebral body axis. On normal horses, they present an homogenous uptake from the cranial thoracic area to the lumbosacral joint [11,12]. Abnormal findings (IRU) can be seen in a single AP-SIVA complex or on several complexes of the same area. They increase the significance of abnormal radiographic findings. In some cases, IRU can be detected before occurrence of significant radiographic abnormalities. In other cases, because of the attenuation induced by the strong erector spinae muscle and the frequent chronicity of osteoarthrosis of the AP-SIVA complexes, nuclear scintigraphy is not completely sensitive to detect this clinical entity. 3 - Vertebral bodies and disks

The radiographic evaluation of the vertebral bodies is facilitated by the presence of the lungs in the thoracic area. It is more difficult in the lumbar area and the thoracolumbar junction because of the presence of the psoas muscles, diaphragm and liver.

Lesions of the vertebral bodies are not commonly found in horses [2]. They cannot be imaged ultrasonographically in the thoracolumbar area, except caudally to L4 with a transrectal approach. These lesions include [5]:

- ventral, ventrolateral or lateral bony proliferation (often called « vertebral spondylosis »); this entity is mainly found in the mid thoracic area but can be observed in the lumbar area;

- vertebral body deformation (trapezoïdeal shape) found in the last thoracic vertebrae; - deformation of the adjacent vertebral head and fossa (disc enthesopathy?) found in the caudal

thoracic area; - sky-jump deformation (dorsal bony extension of the vertebral fossa) found in the caudal thoracic

area.

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Vertebral body fractures have been found in horses having undergone severe trauma or falls. Vertebral body osteomyelitis inducing neurological manifestations can be seen in the thoracolumbar spine in foals [13].

Nuclear scintigraphy is useful to detect severe vertebral body lesions such as fractures and osteomyelitis. In most cases, this technique is useful to diagnose vertebral spondylosis. When a complete intervertebral ankylosis is present, there is often more IRU at the cranial and caudal extremities of the affected vertebral segment.

II - Examination of THE PELVIS (focused on the Lumbosacroiliac area) Sacroiliac lesions responsible for poor performance have been described in the past [14, 15].

Several papers have been plublished on the clinical and scintigraphic evaluation of the sacroiliac joint [16-20]. More recently, emphasis was put on the use of ultrasonography for the diagnosis of sacroiliac and lumbosacral lesions as well as for the treatment of these conditions with ultrasonographic guided injections [12,21-25].

Although laterolateral projection of the lumbosacral area can be performed on the standing horse with a powerful machine, the presence of the tuber coxae impedes severely the diagnostic value of this radiographic approach. Informative radiographic examination of this region requires a dorsoventral projection, the horse being placed on dorsal recumbency under general anesthesia. Thus, this procedure is not routinely used in our patients and our routine approach to diagnose the cause of low back or sacroiliac pain is mainly based on transrectal ultrasonography [12,21-24]. With this approach, the ventral aspect of the sacroiliac and lumbosacral joints can be evaluated. In some cases, nuclear scintigraphy is also used to help localizing bone pathology in theses areas.

1 - Equipments and techniques Ultrasound scans of the ventral aspect of the lumbosacroiliac area can be performed with a portable

machine and 5 or 7.5 MHz linear endorectal probes. On a regular basis no stand off pad is required. The ultrasonographic technique used in all sound horses and clinical cases consisted in performing longitudinal, median or paramedian, ultrasound scans in the 5 following sites:

Site 1 - Lumbosacral disc (L6) area. Site 2 - Last 3 lumbar vertebrae and 2 intervertebral discs (L5, L4). Site 3 - Lumbosacral intertransverse joint. Site 4 - Vertebral intervertebral foramina (L6, S1). Site 5 - Sacroiliac joint.

2 – Lumbosacral junction On reference ultrasound scans performed in the median plane, the ventral bone surface of L6 and

SI is regular and smooth. Between the vertebral fossa of L6 and the vertebral head of S1, the intervertebral disc (L6D) is a 2 to 4 mm thick homogenous echogenic structure. The ventral aspect of this disc is moderately convex and limited by the ventral longitudinal ligament. Dorsally, the disc is separated from the vertebral canal by the dorsal longitudinal ligament. Through the acoustic window created by the disc, the vertebral canal and its content (dura mater, cerebrospinal fluid, epidural space with lumbar spinal nerves roots) can be seen.

Abnormal findings of the lumbosacral junction detected with ultrasonography include: - congenital abnormalities such as lumbosacral ankylosis (sacralisation of L6) or intervertebral

ankylosis between L5 and L6; - disc degenerative lesions especially on the lumbosacral disc. These lesions include fissuration or

cavitation of the disc, dystrophic mineralisation and ventral herniation; - intervertebral malalignement (spondylolisthesis) of the lumbosacral joint or the joint between L5

and L6; - intertransverse lumbosacral osteoarthrosis: periarticular osteophytes or remodeling can be seen on

the joint margins. Differential diagnosis between lumbar, lumbosacral, and sacroiliac conditions is based on

radiographic examination of the lumbar spine, per rectum ultrasonographic examination of the ventral

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aspect of the caudal part of the lumbar spine and sacroiliac joints and in some cases nuclear scintigraphic information.

Nuclear scintigrams are performed using a dorsal approach of the pelvis (camera horizontal), a dorsocaudal approach (camera parallel to the sacrum) and 2 symmetrical dorsolateral approaches. As the ilium is surimposed to the lumbosacral joint, the location of bone uptakes must be established carefully. Uptake over the auricular surfaces of the sacroiliac joint is in relation with osteoarticular disease of this joint. Uptakes can be seen between the auricular surfaces and tuber sacrale; there are correlated either to the insertion of the interosseus sacroiliac ligament or the lumbosacral joint. Uptake detected cranially to the auricular surfaces corresponds to the transverse processes of the last lumbar vertebra and corresponding intertransverse joints.

3 - Sacroiliac joint The normal sacroiliac joint has smooth articular margins and the ventral sacroiliac ligament fills a

triangular periarticular space. On reference ultrasound scans [9,21,22,24] the ventral aspect of the S1 transverse process (sacral

wing) and of the iliac wing are imaged as regular and thin hyperechogenic lines. The articular margins of the auricular surfaces of the 2 adjacent bones are smooth and the ventral sacroiliac ligament (VSIL) is imaged as an echogenic triangular structure that fills the space between the articular margins. The ventral aspect of the joint is crossed by the cranial gluteal artery and vein.

Abnormal ultrasonographic findings seen at the ventral aspect of the sacroiliac joint in clinical cases include:

bone modelling of the sacrum and/or ilium, narrowing of the joint space, remodeling or periarticular osteophytes of the caudal border of the auricular surface of the

sacrum, remodeling or periarticular osteophytes of the caudal auricular margin of the ilium, periarticular bone fragmentation, VSIL desmopathy, VSIL enthesopathy.

Scintigraphy appears as an helpful tool to detect bony changes in the sacroiliac area [11,19,20]. Different locations of IRU can be identified in the lumbosacroiliac area, taking into account that the ilium is surimposed to the lumbosacral joint. Uptake over the auricular surfaces of the sacroiliac joint is in relation with osteoarticular disease of this joint. In a study made on twenty horses, ultrasonographic and scintigraphic findings were correlated in 70% of the 40 sacroiliac joints. Abnormal scintigraphic findings without abnormal ultrasonographic findings were observed on 12 joints (30%); abnormal ultrasonographic findings without scintigraphic findings were observed on 1 joints (2,5%). A better diagnosis of sacroiliac pain and lesions can be made in the field practice with the combination of clinical examination and ultrasonography.

Conclusions Complementary imaging evaluation of the vertebral column and pelvis allows a better

understanding of axial pain in horses. With this approach different back and pelvic clinical entities can be recognized. Objective data can be obtained allowing a better prognosis and new therapeutic approaches of back and pelvic lesions in horses.

Acknowledgments This study was supported by the INRA (National Institute of Agronomic Research), the Haras

Nationaux (National Stud Farms) and the Conseil Régional de Basse-Normandie.

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Functional anatomy and diagnostic imaging of the cervical spine

Denoix J-M, DVM, PhD, agrégé CIRALE - ENVA, Goustranville, 14 430 Dozulé (France), tel : 33 2 31 27 85 55 ; fax : 33 2 31 27 85 57; E-mail : jmdenoix@vet-alfort.fr U.P. Clinique Equine (DEPEC), UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval", Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général de Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex (France), tel : 33 1 43 96 71 08 ; fax : 33 1 43 96 31 62 ; E-mail : denoix@vet-alfort.fr

Introduction The neck is an essential part of the horse locomotor system. Movements of the neck are required

for the horse longitudinal and lateral balance as well as impulsion and deceleration. Lesions of the cervical spine can be responsible for neck pain, neck stiffness, poor performance, forelimb lameness and, in some cases, can induce neurological manifestations.

1- Functional anatomy of the cervical spine The cervical intervertebral joints present a thick disk and flat articular processes allowing wider

intervertebral mobility than in the thoracolumbar spine . As the center of rotation is located within the vertebral head, during flexion, there is a dorsal sliding of the vertebral head, opening of the intervertebral foramens and widening between the articular processes. During extension there is a dorsal displacement of the vertebral fossa, narrowing of the intervertebral foramens and increased pressure between the articular processes.

Flexion of the cervical spine induces tension of the nuchal ligament and elongation of the dorsal cervical muscles. Maximum tension is observed in the nuchal ligament (especially the funicular, dorsal part) when lowering of the neck is associated to flexion of the head. Because of the tension applied by the nuchal ligament over the top of the spinous processes of the withers, flexion of the neck is accompanied by flexion of the thoracic spine. Extension of the neck induces relaxation of the nuchal ligament as well as supraspinous ligament in the thoracic area.

Lateroflexion is a wide movement in the cervical spine. Between C3 and T1, lateroflexion on one side is associated to rotation on the opposite side. In the nuchal area, lateroflexion on one side is associated to rotation on the same side.

2- Diagnostic imaging of cervical lesions Our routine imaging approach of problems arising from cervical spine consists in the combination

of plain radiography and ultrasonography.

a - Radiography Radiography remains the basic imaging technique for the evaluation of the cervical spine. Our

routine approach consists in making 3 laterolateral projections including: the cranial part from the external occipital tuberosity to the third cervical vertebra (C3); the intermediate part from C3 to C6, and the caudal part from C5 to the first thoracic vertebra (T1). For each projection, it is crucial to make good surimposition of the left and right sides of the vertebra. Any rotation or craniocaudal oblique projection alters the evaluation of the size and shape of the articular processes and vertebral canal. The caudal projection (C5-T1) must be exposed enough to allow visualisation of the last cervical disc (between C7 and T1).

Oblique dorsolateral-ventrolateral projections are useful to avoid surimposition of the left and right articular processes. They provide a nice representation of the joint space between the articular processes on the side of the generator and a good individualisation of the articular processes on the opposite side.

The radiographic criteria in relation with the presence of neck lesions are: - the vertebral alignement,

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- the size and shape of the vertebral canal, - the size, shape and architecture of the articular processes, - The size of the intervertebral disc and shape of the vertebral fossa and corresponding vertebral

head. Several abnormal findings can be indicative of cervical cervical lesions. 1- Malalignement between vertebrae This abnormal finding is often seen between C3 and C4 as well as between C5 and C6. But it can

also be seen in other locations such as C2-C3 and C6-C7. At every location malalignement is often associated with :

an hypoplasia of the corresponding (cranial) vertebral fossa, with relative caudal elongation of the vertebral arch,

a ventral flattening of the corresponding vertebral head (dysplasia), a dorsal subluxation of the vertebral head inducing narrowing of the median diameter of the

vertebral canal. 2- Anatomical stenosis of the vertebral canal Anatomical stenosis of the vertebral canal can be seen in any location between C3 and T1.

Reference data have been published on the ratio between the median (erroneously called sagittal) diameter of the vertebral canal and the dorsoventral diameter of the corresponding vertebral head (Moore et al 1994, Rush BR, 2003). In our experience, considering this ratio, we found stenosis of the cervical vertebral canal (CVC) in sound horses and ratios above the limit because of the presence of small vertebral heads in neurologic horses.

3- Dynamic stenosis of the vertebral canal Unstability of cervical intervertebral joints can be responsible for cervical compressive myelopathy

(CCM) during flexion of the neck and neurological manifestations. It can be seen on dynamic plain radiographs on the sedated standing horse or under general anesthesia. Unstability of cervical intervertebral joints is often secondary to a ventral ftattening of the vertebral head as well as ftattening and caudoventral obliquity of the vertebral fossa.

4- Hypertrophy of the articular processes This condition is often seen in the caudal part of the cervical spine especially at C6-C7. It can be

diagnosed on lateral radiographs as well as on oblique projections. Hypertrophy of the articular processes can induce dorsal compression of the spinal cord but also lateral compression which is difficult to identify with radiography even using myelography.

5- Fragmentation of the articular processes Osteochondral fragmentations as well as traumatic fractures of the articular processes may be

responsible for neck pain, stiffnes and/or CCM. Osteochondral fragmentation of the AP is often accompanied with soft tissue thickening and hypertrophy of the affected processes.

6- Osteoarthrosis of the complexe articular processes-synovial intervertebral articulation (AP-SIVA)

Degenerative changes of the AP-SIVA complexes can be seen in horses presenting neck pain, stiffness and poor performance. Abnormal radiographic findings include : subchondral bone lysis, articular processes sclerosis and periarticular proliferation. They can be found on one or both sides of the cervical spine.

7- Intervertebral disc lesions Abnormal radiographic findings indicative of disc lesions include: narrowing of the radiolucent

space between the vertebral fossa and head; avulsion fractures from the vertebral fossa, disc mineralisation and ventral enthesophytes. Disc cavitation and fissuration without narrowing cannot be seen with radiography.

2- Ultrasonography Ultrasonography is now systematically used in association with radiography in the routine

evaluation of neck problems in horses. It is performed with 7.5 or 5 MHz convex probes. On a transverse section made at an intervertebral joint space, different anatomical structures can be seen in a dorsoventral direction:

the caudal articular process of the cranial vertebra, the intervertebral joint space between the articular processes, the cranial articular process of the caudal vertebra,

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The vertebral artery and vein the transverse process of the caudal vertebrae,

Ultrasonography is very sensitive to any bone surface abnormalities such as hypertrophy or fragmentation of the articular processes. With this procedure, soft issue injuries of the synovial intervertebral joint space between the caudal and cranial articular processes (synovial fluid effusion, synovial membrane proliferation, capsulitis…) can be identified. These soft tissue alterations can be responsible for dorsolateral compression of the spinal cord, not seen on radiographs.

Ultrasonography is also particularly useful for the specific treatment of the cause of cervical problems. Intraarticular ultrasonographic guided injection with steroids (sometimes with hyaluronic acid) is made between the articular processes. This procedure is safe and well tolerated by horses.

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les-Moulineaux, 74 pages, 67 figures, 57 photos. Denoix J.M.: Kinematics of the thoracolumbar spine in the Horse during dorsoventral movements: A preliminary

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