xhup_taller_amfe_2.pdf

1| 06 de noviembre de 2012

Formacin en herramientas de gestin de Seguridad del Paciente en los Hospitales de la XHUP

El anlisis modal de fallos y sus efectos

Anlisis a priori de situaciones crticas

AMFE:Anlisis Modal de Fallos y sus Efectos

Ramn Limn [email protected]


Contenido

Qu es un AMFE y para qu se utiliza?

Cmo organizar un AMFE?

Cules son sus fases?

Ventajas y limitaciones

Ejemplos prcticos

| 06 de noviembre de 2012

Documentos de apoyo

- NTP 679. Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo.

- Failure mode and effects analysis outputs: are they valid?

- HFMEA. The joint commission.

- Ejemplos.


Fallos latentes Condiciones detrabajo

Fallos deactividad

(actos inseguros)Barreras/defensas

Organizacin

Gestin

Sobrecarga de trabajo Indefinicin de tareas Formacin insuficiente Supervisin insuficiente de

tareas Fallos de comunicacin Recursos obsoletos Escaso nivel de

automatizacin Incorrecto mantenimiento de instalaciones Insuficiente estandarizacin de procesos,

Omisin Distraciones Errores Fallos de atencin Incumplimientos

de procedimiento

Sucesoadverso

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156.

Patogenia de los SA


Factores/peligros contribuyentes

Caractersticasdel paciente

Medidas de mejora

Resiliencia del sistema (evaluacin proactiva y reactiva del riesgo)

Categoras reconocibles, clnicamente pertinentes, para la identificacin y localizacin de incidentes

Informacin descriptiva

Marco conceptual de laClasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente

Abril de 2007

Resultados parala organizacin

Deteccin

Factores atenuantes

Medidas adoptadas para reducir el riesgoM

edid

as a

dopt

adas

par

a re

duci

r el r

iesg

o

Resultadospara el paciente

IncidenteTipo de incidente

Influyen en Informan

Influyen en

Influyen en

Informan

Informan

Informan Informan


Caractersticasdel incidente


Bases del AMFE1. Qu puede ir mal ?

2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que ocurra y cules son sus consecuencias?

3. Cul es la posibilidad que tengo de detectarlo a tiempo?

4. Y cmo mejorar?


Es un mtodo sistemtico de identificacin y prevencin de posibles problemas antes de que ocurranporque sabemos lo que cuesta cambiar las cosas.

Anlisis de los Modos posibles de Fallo y de sus Efectos (AMFE)


Usos del AMFETradicionalmente se ha utilizado en la industria antes de la puesta en marcha de procesos de produccin en los que un fallo podra tener consecuencias econmicas graves. Desarrollo aeroespacial

Produccin de coches.

Posteriormente esta metodologa se ha extendido a industrias alimentarias, plsticos, software y atencin sanitaria.


Tipos de AMFEProceso

Diseo de productos antes de su produccin.

Equipamiento antes de su compra.

Servicio antes de su impacto en los clientes.

Sistema


IndicacionesNuevo servicio, proceso o producto.

Cambios en las condiciones de funcionamiento.

Cambio en el proceso o en el producto.

Nuevas regulaciones.

Las reclamaciones de los clientes indican problemas

MEJORA CONTNUA


ObjetivoIdentificar y priorizar modos de fallo potenciales (a priori) basndose en la experiencia previa en procesos similares.

Especial inters en puntos crticos.

En la atencin sanitaria normalmente se realiza en procesos que ya se estn llevando a cabo.


Caractersticas Orientado a la prevencin: Se realiza un anlisis de los potenciales

modos de fallo del proceso o servicio antes de que hayan ocurrido.

Sistemtico: El anlisis se estructura de tal forma que se asegura laconsideracin de casi la totalidad de los modos de fallo.

Permite la priorizacin: El anlisis evala cada modo de falloasignando una puntuacin con el objetivo de ordenar la necesidad dellevar a cabo determinadas estrategias preventivas.

Participativo: Es necesario un trabajo de equipo en el que losintegrantes estn relacionados con el proceso.

Promueve la cultura proactiva: Es tolerante con los errores y buscauna mayor robustez del sistema.


Conceptos Modo de fallo: El modo en el que el fallo tiene lugar,

normalmente describe la manera en que se observa el fallo.

Efecto del fallo: Consecuencias de la disfuncin del proceso. Gravedad del fallo: Consecuencias ms graves del modo de fallo.

Causa del fallo: Frecuencia Capacidad de deteccin: Respuestas para controlar el efecto o para

mitigarlo,planes de contingencia


Ocurrencia

Capacidad de deteccin

Gravedad

Medidas de mejora

Factores/peligros contribuyentes

Caractersticasdel paciente

Medidas de mejora

Resiliencia del sistema (evaluacin proactiva y reactiva del riesgo)

Categoras reconocibles, clnicamente pertinentes, para la identificacin y localizacin de incidentes

Informacin descriptiva

Marco conceptual de laClasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente

Abril de 2007

Resultados parala organizacin

Deteccin

Factores atenuantes

Medidas adoptadas para reducir el riesgoM

edid

as a

dopt

adas

par

a re

duci

r el r

iesg

o

Resultadospara el paciente

IncidenteTipo de incidente


Influyen en

Influyen en

Informan

Informan

Informan Informan


Caractersticasdel incidente


Proceso del AMFESu uso pretende tambin documentar el conocimiento y las acciones llevadas a cabo sobre los modos de fallo como una herramienta de mejora continua.

El AMFE se realiza en la fase del diseo del producto y lo acompaa a travs del tiempo mientras se realice la actividad.

Los resultados del AMFE son acciones de mejora para redisear el producto o proceso con el objetivo de controlar o mitigar el modo de fallo.


EJEMPLO1. Qu puede ir mal ?

2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que ocurra y cules son sus consecuencias?

3. Cul es la posibilidad que tengo de detectarlo a tiempo?

4. Y cmo mejorar?


EJEMPLO1. Qu puede ir mal ? Para quin?

2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que ocurra y cules son sus consecuencias? Cmo lo medimos?

3. Cul es la posibilidad que tengo de detectarlo a tiempo? Hasta donde nos remontamos?

4. Y cmo mejorar? ???

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FasesDefinir el proceso / producto a estudiarFormacin del equipoDescribir el procesoRealizar el anlisis: Listado de modos de fallo Identificar causas Valoracin de la gravedad, frecuencia y capacidad de deteccin Clculo del IPR

Propuesta de acciones de mejora Reevaluacin


Definir el proceso a estudiarPrimer anlisis para un producto o servicio.Determinar los diferentes procesos / componentes.Elegir la perspectiva y los clientes.Elegir un proceso. Impacto en los clientes. Dao grave tanto en condiciones habituales comoen ocasionales. Lmites abarcables (tiempo hbil).

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Formacin del equipoParticipacin en la toma de decisiones:Autocrtica I: Sin participacin

Autocrtica II: Informacin

Consultativa I: Opinin

Consultativa II: Grupo de discusin

Grupo: Decisin consensuada

Grupo: Decisin consensuada por referentesSeto WH. Staff compliance with infection control practices: application of behavioural sciences. J Hosp Infect 1995; 30(Suppl.):107e115.


Formacin del equipoImplicados como usuarios o actores.

Deben conocer los procesos y sus aspectos ms dbiles.

Multidisciplinar.

Experto externo: Puede ser crtico con aspectos que pasanpor alto.

Lder: Se intenta evitar si se utiliza un grupo nominal parafavorecer la participacin de los integrantes del grupo.

Asesor (advisor) con la funcin de apoyar en la metodologadel AMFE.

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Describir el procesoEstablecer claramente el objeto de anlisis y sus lmites.

Describiendo todas las funciones o prestaciones que ha detener el producto, servicio o proceso, ya que para cada unase valorarn los posibles modos de fallo.

En el caso en el que tengamos que describir un proceso, podra ayudarnos realizar un diagrama de flujo del mismo.

Indicar puntos crticos.


Listado de modos de falloIncluye todos los fallos posibles o potenciales de cadasubproceso, funcin o componente del proceso a estudiar.

Se definen como las diferentes maneras en las que un pasode un proceso o subproceso concreto puede fallar en laconsecucin de aquello que se propona. Error de prescripcin: Dosis, frmaco,...

Es necesario identificar con la mayor amplitud posible todoslos modos de fallo concebibles.

Se deben describir en trminos de tipo de incidente y nocomo consecuencia en el paciente.

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Herramientas para el listado Referencias bibliogrficas sobre ese proceso en concreto. Reclamaciones de los clientes Tormenta de ideas: La produccin de ideas en grupo puede ser ms efectiva

que individualmente.Toda idea es valida y ninguna debe ser rechazada.Favorecer la comunicacin y la participacin de todos los asistentes (incluso tmidos)Las ideas no se critican por muy descabelladas que puedan parecer.Se ha de fomentar las asociaciones de ideas por semejanzas o por oposicin.Se valora la originalidad.Posteriormente se complementa con un mtodo que analice la validez de las ideasproducidas.

Diagrama de causa y efecto espina de pescado o diagrama de Ishikawa:Sirve para condensar y organizar la informacin sobre un proceso, identificandolas causas o factores que contribuyen a que aparezca un fallo en dicho proceso,y agrupndolas en categoras.


PROCESO ASISTENCIAL AMBIENTE LABORAL

1. Admisin de los pacientes 1. Instalaciones / Estructura del Servicio de Urgencias

2. Triaje 2. Distribucin y circuito de los pacientes en el servicio

3. Barrera idiomtica /problemas de comunicacin con el paciente 3. Accesibilidad a Urgencias

4. Informacin a los familiares / acompaantes 4. Indicaciones /carteles informativos

5. Intercambio de informacin entre profesionales de Urgencias 5. Higiene / Limpieza

6. Intercambio de informacin con profesionales de otros servicios 6. Organizacin del trabajo

7. Paso de turno/guardia DISPOSITIVOS / MEDICAMENTOS

8. Tiempo de espera hasta la resolucin del proceso que origin la consulta 1. Disponibilidad de aparataje suficiente

OTROS SERVICIOS 2. Medicacin

1. Realizacin pruebas complementarias 3. Equipos de Proteccin Personal

2. Interconsultas con especialistas 4. Stock uniformes

3. Ingreso en el hospital 5. Stock elementos de higiene

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Identificar los efectos, sus causas y los mtodos de controlSe ha de identificar el efecto que supondra en la prestacindel servicio o en la continuidad del proceso, tanto paraclientes internos como externos.Si los efectos de un modo de fallo son EA, hay queconsiderar las caractersticas de los pacientes e inclusopodemos redefinir el modo de fallo. Error de prescripcin (frmaco) en paciente supuestamente alrgico. Error de prescripcin (frmaco) en paciente realmente alrgico.

Adems se ha elaborar una lista con todas las posiblescausas de ese modo de fallo y si existe algn mecanismo deensayo o control para ese punto crtico.


ConsideracionesUn mismo subproceso o funcin puede tener

varios modos de fallo.

Un modo de fallo puede tener varios efectos: indicar el ms grave.

Un modo de fallo puede tener varias causas: analizarlas por separado.

Las causas pueden ser compartidas por varios modos de fallo.

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Valoracin de gravedad

Se valora la gravedad de cada modo de fallo. Escala de severidad: mide el efecto potencial del modo de

fallo en el paciente o en su cuidado.

La severidad puede referirse a consecuencias para el paciente o para la organizacin.

Las causas que pueden provocar el mismo modo de fallo deberan tener una puntuacin en la escala de gravedad parecida, que variar en funcin de la fuerza de asociacin en la relacin causa-efecto.


Escala de GravedadEFECTO VALORACIN CRITERIO

No 1 No hay efecto

Muy leve 2 No hay efecto en el cliente, efecto muy leve en el rendimiento del Sistema o Servicio

Leve 3 Hay un leve efecto en el cliente. Leve efecto en el servicio y en el rendimiento del Sistema

Mnimo 4 El cliente detecta un mnimo ruido. Se ve un mnimo efecto en el servicio y el rendimiento del Sistema, Diseo, Proceso.

Moderado 5 El cliente experimenta alguna insatisfaccin. Se ve un efecto moderado en el servicio y el rendimiento del Sistema.

Significativo 6 El cliente experimenta alguna inquietud. El rendimiento del servicio se ve degradado, pero operativo y fuera de peligro. Falla parcialmente, pero es operativo.

Mayor 7 Cliente insatisfecho. El rendimiento del servicio se ve gravemente afectado, pero funcional y fuera de peligro. El Sistema, Diseo, Proceso o Servicio se ve perjudicado.

Extremo 8 Cliente muy insatisfecho. Servicio no operativo, pero a salvo (fuera de peligro). El Sistema o Servicio no est operativo.

Serio 9 Existe un peligro potencial. Capaz de parar el servicio pero sin contratiempos. El fallo depende del tiempo. La conformidad con regulaciones gubernamentales se encuentran en peligro.

Peligroso 10 Efecto peligroso. La seguridad se ve afectada. El fallo sobreviene de repente, sin previo aviso. Se incumplen las regulaciones gubernamentales.

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Valoracin de frecuencia

Se puede valorar la frecuencia de cada causa. La escala de frecuencia se basa en una evaluacin

subjetiva, con lo que se recomienda utilizar datos estadsticos previos.

La experiencia del equipo es esencial.

Se tendrn en cuenta los controles ya implementados para evitar que se produzca la causa del modo de fallo.


Escala de frecuenciaEFECTO VAL CRITERIO REFERENCIA

Casi nunca 1 Fallo improbable. La historia dice que no hay fallos. 1/10.000

Remota 2 La probabilidad de fallos es muy poco probable. 1/5.000

Muy leve 3 Solo muy pocos fallos son probables. 1/2.000

Leve 4 Solo algunos pocos fallos son probables. 1/1.000

Baja 5 Solo ocasionalmente es probable. 1/500

Media 6 Los fallos son medianamente probables. 1/200

Moderada-mente alta 7

Los fallos son moderadamente probables. 1/100

Alta 8 Los fallos son altamente probables. 1/50

Muy alta 9 Los fallos son muy altamente probables. 1/20

Casi segura 10

Los fallos son casi seguros. Precedentes de fallos en servicios, diseos, procesos o sistemas similares.

1/10

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Valoracin de capacidad de deteccin

Se puede valorar la capacidad de deteccin de cada causa. La escala de capacidad de deteccin evala la capacidad

que tiene el sistema o los controles de identificar la aparicin de una de las causas del modo de fallo.

Cuando ocurre un error fcilmente identificable es ms probable que podamos actuar para evitar su efecto.

Cuando ocurre otro que pasa desapercibido, es ms probable que no se acte sobre l y ese modo de fallo tenga consecuencias


Escala de capacidad de deteccinEFECTO VALORACIN CRITERIO

Casi segura 1 Mtodos probados de deteccin estn disponibles que casi con toda seguridad detectarn la existencia de un defecto.

Muy alta 2 Los controles tienen una muy alta efectividad.

Alta 3 Los controles tienen una alta efectividad.

Moderadamente alta 4

Los controles tienen una moderadamente alta efectividad.

Media 5 Los controles tienen una media efectividad.

Baja 6 Los controles tienen una baja efectividad.

Leve 7 Los controles tienen una leve efectividad.

Muy leve 8 Los controles tienen la ms baja efectividad aplicable.

Remota 9 No est probado que sirvan, o son poco fiables o su efectividad es desconocida.

Casi imposible 10 No existe ninguna tcnica de control disponible o conocida y/o no est planeada.

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ndice de prioridad de riesgoSe calcula mediante la multiplicacin de los valoresobtenidos en cada escala.

Permite ordenar los riegos, obteniendo una mayorpuntuacin aqullos que son ms graves, ms frecuentes oms difciles de detectar.

Es una primera aproximacin para facilitar la reflexin.

Las causas con un IPR < 100 no son prioritarias.

Aquellos modos de fallo graves deberan ser consideradoscomo prioritarios en el anlisis independientemente del IPRde sus causas.


Planificacin de respuestasEvitar el riesgo: Mala relacin riesgo/beneficio. Un riesgo importante es difcilmente evitable y es preferible no prestar ese servicio.

Controlar el riesgo o mitigar sus efecto: Cuando el riesgo/beneficio es asumible. Reduciendo la probabilidad de que ocurra Reduciendo su impacto o alcance si ocurre Aumentando la capacidad de detectarlo

Transferir el riesgo cuando la prestacin debe ser realizada y el control del riesgo es inaceptable por coste o complejidad y el coste del seguro es asumible o la ley o la norma lo exige.

Aceptar el riesgo: Se necesita realizar un seguimiento.

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Planes de contingencia

Plan de actuacin cuando el modo de fallo ocurre: Predefinido

Comunicado

Responsables

Tareas especficas


Responsables y tareasDesignar a un responsable para cada accin preventiva y el desarrollo de los planes de contingencia.

Se debera reevaluar los modos de fallo para analizar la efectividad de las acciones correctoras y reordenar las causas segn una nueva priorizacin.

La revisin del proceso/servicio utilizando la metodologa AMFE debe ser peridica con el objetivo de obtener una mejora continua.

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Determinacin de las funciones o procesos de nuestro servicio a analizar

Causas del fallo potencial

Mtodos de deteccin

Plan de accin FINReclculo NPR NPR aceptable?

Gravedad (G) (Escala de 1 a 10)

Ocurrencia (O) o Probabilidad de que ocurra, (Escala de 1 a 10)

Deteccin (D) o Probabilidad de No detectarlo (Escala de 1 10)

CMO FALLA?

QU EFECTO PRODUCE ?

POR QU FALLA?

Anlisis del Modo potencial de fallo

Anlisis del Efecto del fallo potencial

Clculo del NPR* = G x 0 x D

* NPR Nmero de Prioridad de cada Riesgo

si

no

Proceso de AMFE


Nombre del Sistema: (Ttulo)Responsable: (Dpto/Area)

Resp. AMFE: (Persona)

Fecha AMFE: ...Fecha revisin: .Pag....De....

Funcin o componente del servicio

Modo Potencial de fallo

Efectos del fallo

potencial

Gravedad

Causa del fallo

potencial

Ocurrencia

Mtodos de

deteccin existentes

Deteccion

NPR

Acciones recomendadas

Responsable

Resultados de las acciones

Acciones Tomadas

GRA

OCU

DET

NPR

Formato

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Ventajas Mejora de la calidad, fiabilidad y seguridad.

Mejora la imagen y competitividad del centro.

Mejora la satisfaccin del paciente.

Tiempo y coste reducidos.

Identicacin y control precoz de los problemas.

nfasis en la prevencin y el enfoque del sistema.

Catalizador del trabajo en equipo y el intercambio de ideas.

Motivacin del personal involucrado.


Limitaciones Experiencia de los miembros del equipo.

Perspectiva desde arriba: Identifica los grandes fallos y olvida otros.

Perspectiva desde abajo: Complementaria, pero a veces poco til.

Anlisis difcil de modos de fallo complejos o afectando a varios subprocesos.

Detectable no significa modificable, qu pasa con la evitabilidad?

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Validez Facial: Apariencia de ser una buena herramienta.

Contenido: Incluye una representacin de todo el dominio del constructo.

Criterio: Concordancia con otro mtodo de medida.

Constructo: Coherencia con un modelo terico. IPR Escala vaca: 1000-900-810-729-720.

IPR idnticos con implicaciones muy diferentes.

Sensibilidad a pequeos cambios.

Reduccin en una escala puede implicar reducir otras.


Mejorando la Validez Ser muy especficos y estructurados al analizar el

proceso. Tener experiencia en el proceso para valorar

adecuadamente la frecuencia y gravedad. Considerar el IPR como una ayuda derivada de una

herramienta cualitativa y subjetiva. No sobreestimar la gravedad. Actuar ante modos de fallo potencialmente graves

independientemente de su IPR. Considerar la evitabilidad adems de la capacidad de

deteccin a la hora de priorizar.

23


HFMEATM

Definiciones de severidad.

Definiciones de frecuencia.

rbol de decisiones segn la capacidad de deteccin.


HFMEATM

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HFMEATM


HFMEATM

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HFMEA


FasesDefinir el proceso / producto a estudiarFormacin del equipoDescribir el procesoRealizar el anlisis: Listado de modos de fallo Identificar causas Valoracin de la gravedad, frecuencia y capacidad de deteccin Clculo del IPR

Propuesta de acciones de mejora Reevaluacin

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN


http://seguretatdelspacients.gencat.cat

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