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EL IMPACTO DEL CAMBIO EN LA NORMATIVA DE ASIGNACIÓN DE PULMONES EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE PULMONAR: EXPERIENCIA EN UN

CENTRO DE ARGENTINA

A Bertolotti1, JM Osses1, JO Caneva1, R Ahumada1, G Wagner1, M Candioti1; P Curbelo2; A Musetti2 ;RR Favaloro1.

Hospital Universitario Fundación Favaloro, Argentina1

Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay2

www.fundacionfavaloro.orgJHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

2013

Numero de Trasplantes Pulmonares por Año Registro de la ISHLT

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

2013


LAS: Lung Allocation Score

Diagnosis group

Diagnoses

A COPD/Emphysema; Alpha-1 Antitrypsin Deficiency; Bronchiectasis; LAM; Sarcoidosis with PA mean < 30; Primary Ciliary Dyskinesia

B PPH; Eisenmenger's; Scleroderma (primarily Pulmonary HTN)

C CF; Hypogammaglobulinemia

D IPF; Sarcoidosis with PA mean > 30; Lung retransplant; Obliterative Bronchiolitis (OB); Pulmonary Fibrosis (not IPF); Eosinophilic granuloma; Amyloidosis; Mixed Connective Tissue Disease; Scleroderma (primarily restrictive)


Evolución Anual de Pacientes en Lista de Espera Pulmonar (excluye Cardiopulmonar)

1998-2012


Tabla comparativa entre Normativas de INCUCAI para Asignación de Pulmones

Situación Clínica

RESOLUCIÓN INCUCAI derogada (Vigente entre 1994-2010)

RESOLUCIÓN INCUCAI 385-10 (Vigente desde Diciembre 2010)

Emergencia

Hospitalizado en UTI más:•Asistencia Respiratoria Mecánica•ECMO

Hospitalizado en UTI más:• Asistencia Respiratoria Mecánica• ECMO • Diagnóstico de fibrosis pulmonar o fibrosis quística o

bronquietacsia más VNI (Ventilación no invasiva)• Diagnóstico de enfermedad vascular pulmonar primaria

másClase funcional (CF) IV (NYHA) con necesidad de inotrópicos y/o vasodilatadores intravenosos más:- Derrame pericárdico o- Severo deterioro de la FSVD (Función sistólica ventricular derecha) por ecocardiograma o- Presión media de AuD (Aurícula derecha) ≥ 20 mmHg.

UrgenciaHospitalizado en UTI más:•Ventilación No Invasiva

Urgencia A: Pacientes Internados en Unidad de Cuidados intensivos (UCO/UTI/Unidad de cuidados intermedios), con uno de los siguientes criterios:

Fibrosis quística o fibrosis pulmonar en CF IV, más:presión pulmonar sistólica ≥ a 70 mmHg o;Hipercapnia ≥ 70 mmHg

EPOC con VNIEnfermedad vascular pulmonar primaria en CF IV con máxima terapia vasodilatadora con prostanoides

Urgencia B: Receptores Ambulatorios con los siguientes criterios :VNI domiciliariaTerapia ambulatoria vasodilatadora intravenosa, subcutánea o inhalatoria con prostanoides.

Electivo En Domicilio En Domicilio


Objetivo

• Comparar los resultados a corto y mediano

plazo de dos normativas de asignación de

órganos en dos períodos diferentes, en una

población de receptores de Trasplante

Pulmonar (TxP).


Material y Métodos• Análisis retrospectivo de todos los receptores de TxP evaluados en dos

instituciones: – Hospital Universitario Fundación Favaloro (BsAs, Argentina)– Hospital Maciel (Montevideo, Uruguay)

• Todos los TxP se realizaron en un único centro (HUFF)• Período: Enero 1994 a Junio 2014.• Se excluyeron los Tx Cardiopulmonares • Se dividió a la población en dos períodos según la normativa vigente al

momento del TxP.– Período 1 (P1): TxP entre 1994/2010.– Período 2 (P2): TxP entre 2011/2014.

• Se compararon variables pre, intra y pos-TxP con método de chi cuadrado o Wilcoxon Mann Whitney según correspondiera.

• Se estimó y comparó la sobrevida global por el método de Kaplan-Meier y Test de Log Rank.


•Instituto Nacional de Donación y Trasplantes (INDT) del Uruguay•INCUCAI Argentina

•Convenio Marco de Colaboración en Donación y Transplante•Convenio específico para Trasplante Pulmonar, Hepático Pediátrico e Intestino•Trasplante Pulmonar: Lista de espera en Uruguay

•Fondo Nacional de Recursos•Hospital Maciel•Hospital Universitario Fundación Favaloro

•Convenio de Colaboración en Trasplante Pulmonar•Entrenamiento de profesionales uruguayos para evaluación y seguimiento pre y post trasplante pulmonar•Los trasplantes se realizan en Argentina (HUFF)

Cooperacion Internacionalen Trasplante Intratorácico


Población Total Trasplante Pulmonar

Junio 1994 Junio 2014

267 Trasplantes en 258 Receptores

Unipulmonar n= 143

Bipulmonarn= 124


Definición de los Grupos de Estudio: Prioridad de Asignación Según Situación Clínica

Situación Clínica

PERÍODO 1: Normativa Vigente entre 1994-2010

PERÍODO 2:Normativa Vigente entre 2011-2014

Emergencia

Hospitalizado en UTI más:•Asistencia Respiratoria Mecánica•ECMO

Hospitalizado en UTI más:• Asistencia Respiratoria Mecánica• ECMO • Diagnóstico de fibrosis pulmonar o fibrosis quística o

bronquietacsia más VNI (Ventilación no invasiva)• Diagnóstico de enfermedad vascular pulmonar primaria

másClase funcional (CF) IV (NYHA) con necesidad de inotrópicos y/o vasodilatadores intravenosos más:- Derrame pericárdico o- Severo deterioro de la FSVD (Función sistólica ventricular derecha) por ecocardiograma o- Presión media de AuD (Aurícula derecha) ≥ 20 mmHg.

UrgenciaHospitalizado en UTI más:•Ventilación No Invasiva

Urgencia A: Pacientes Internados en Unidad de Cuidados intensivos (UCO/UTI/Unidad de cuidados intermedios), con uno de los siguientes criterios:

Fibrosis quística o fibrosis pulmonar en CF IV, más:presión pulmonar sistólica ≥ a 70 mmHg o;Hipercapnia ≥ 70 mmHg

EPOC con VNIEnfermedad vascular pulmonar primaria en CF IV con máxima terapia vasodilatadora con prostanoides

Urgencia B: Receptores Ambulatorios con los siguientes criterios :VNI domiciliariaTerapia ambulatoria vasodilatadora intravenosa, subcutánea o inhalatoria con prostanoides.

Electivo En Domicilio En Domicilio


ResultadosGrupos Según Normativa Vigente


Variable Período 1 (n=185) Período 2 (n=82) Valor de p

Edad (años) 45±14 43±16 NS

Sexo (masc) 61% 58% NS

Tipo de Trasplante: Unilateral

Bilateral62%38%

35%65%

<0,001

Diagnóstico:Fibrosis Quística

Fibrosis PulmonarEPOC

Hipertensión PulmonarBronquiectasias no FQ

OtrasRe-Trasplante

13% (24) 25% (46) 43% (81)

0% (0)13% (23)3% (6 )3% (5)

28% (23) 31% (26)17% (14)12% (10)5% (4)2% (1)5% (4)

0,002

Cirugía con CEC 30% 50% 0,003

Tiempo de isquemia (min.) 300±86 340±66 < 0,001

Resultados:Cuadro Comparativo Según Períodos


Estado Clínico Al Momento Del TrasplanteComparación entre Períodos

p< 0,001

1994/2010 2011/2014

ARMARM (24%)


Mortalidad HospitalariaComparación entre Períodos

p= 0,01

1994/2010 2011/2014


Curva Sobrevida de Kaplan MeierTx Pulmonar Según Períodos: P1 vs. P2

Log Rank Test: p=0,0012011-2014

(n=82)

1994-2010 (n=185)

87%87% 87%87%

54%54%64%64%


Trasplantes Realizados y Mortalidad en Lista de EsperaSegún Diagnóstico y Períodos

Trasplantes Muerte en L de E

n=64


Conclusiones

• Luego del cambio en la normativa de asignación de pulmones en 2010, se observó:– Aumento significativo de los TxP bilaterales – Aumento de los TxP en situación de emergencia– Mayor requerimiento de soporte con CEC en el implante– Tiempos de isquema más prolongados


Conclusiones

• Sin embargo:– La Mortalidad Hospitalaria disminuyó significativamente– La sobrevida a 1 y 2 años demostró una mejoría

significativa• Estos resultados avalan la estrategia de asignación

de órganos adoptada en Argentina.


Muchas Gracias por su atención….

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