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PublicacionesDidacticas.com | Nº 85 Agosto 2017

Plan de cuidados estandarizado para pacientes con Pie Diabético

Autor: Caballero Diez, Mónica (Diplomada en Enfermeria, Enfermera del servicio de Endocrino). Público: Enfermeros/as relacionadas con el servicio endocrino. Materia: Enfermeria de endocrinología. Idioma: Español. Título: Plan de cuidados estandarizado para pacientes con Pie Diabético. Resumen La diabetes mellitus (DM) constituye actualmente un importante problema de Salud Pública,con una gran trascendencia en la sociedad y en los pacientes que la sufren. Su tratamiento provoca enormes costes, tanto en recursos materiales como humanos. Las personas afectadas por esta enfermedad deben cambiar sus hábitos de vida y aprender a manejar su enfermedad. Dada la importancia de la prevención y de un diagnóstico precoz en este tipo de pacientes, y con el objetivo de proporcionar unos cuidados integrales y de calidad, se elabora el presente trabajo, que consiste en un Plan de Cuidados Estandarizados para pacientes con pie diabético. Palabras clave: Plan de cuidados estandarizado, pie diabético, diabetes mellitus. Title: Standardized care plan for patients with diabetic foot. Abstract Diabetes mellitus (DM) is currently a major public health problem, with a great significance in the society and the patients who suffer. Its treatment causes enormous costs, both material resources as human.People affected by this disease often must change their habits of life and learn how to manage their disease. Given the importance of prevention and early diagnosis in such patients, and with the aim of providing comprehensive care and quality, develops this work, which consists of a standardized Care Plan for patients with diabetic foot. Keywords: plan, diabetic / diabetes mellitus. Recibido 2017-06-30; Aceptado 2017-07-07; Publicado 2017-07-25; Código PD: 085094

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus se puede considerar como uno de los principales problemas de salud mundial, entre otras razones por su elevada prevalencia, su elevado coste económico y el número de muertes prematuras que provoca. Su importante incremento se atribuye al crecimiento y al envejecimiento de la población, la mayor frecuencia de obesidad, la falta de ejercicio y la urbanización.

1

La Diabetes Mellitus se define como el conjunto de síndromes metabólicos caracterizados por la hiperglucemia mantenida, debida a un déficit absoluto o relativo en la secreción de insulina, junto con diferentes grados de resistencia periférica a la acción de la misma

2.Es decir, el páncreas no puede fabricar insulina suficiente, o ésta no logra actuar en el

organismo porque las células no responden a su estímulo 3.

Los datos de prevalencia de diabetes en España extraídos del primer estudio que se ha realizado a nivel nacional muestran que un 13,5 % de la población adulta padece diabetes, de los que un 8 % desconocen su situación. En relación a la incidencia, hay solamente tres estudios en España que hayan medido el número de personas con diabetes que aparecen todos los años, y ese número varía entre 9 y 19 mil personas nuevas con diabetes por año. Un dato alarmante es el que indica que cuando a un paciente diabético se le descubre la enfermedad, el 10% ya tiene instaurada la enfermedad vascular oclusiva. En el año 2011, el porcentaje de pacientes diabéticos atendidos con control metabólico aceptable fue del 63,1%. Desde el año 2007, el valor se mantiene por encima del 60%.

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OBJETIVOS

Generales

Describir el proceso de actuación de los profesionales de Enfermería en la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas relacionados con el Pie Diabético.

Específicos

Proporcionar una guía para prestar cuidados de calidad a los pacientes con un problema específico de salud, en este caso el Pie Diabético, valorando e identificando asimismo las necesidades individuales y adaptando el plan de cuidados a la situación de cada paciente.

Utilizar el pensamiento crítico para elaborar juicios clínicos y, posteriormente, planes de cuidados, valorando los elementos necesarios para adaptar el plan de cuidados a la situación individual de cada paciente.

1. DIABETES MELLITUS

1.1. Clasificación

Hay dos tipos principales de diabetes mellitus 3

:

Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus de tipo1 es frecuente que se diagnostique antes de los 35 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Las células del páncreas encargadas de fabricar insulina se destruyen y dejan de generarla. Suele tener una aparición brusca.

Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus de tipo2 habitualmente se diagnostica en la edad media de la vida (por encima de los 40 años), aunque existen casos infrecuentes en jóvenes. Se produce esencialmente por una progresiva resistencia de las células (especialmente del hígado y los músculos) a la acción de la insulina producida.

También existen dos tipos de diabetes coyunturales:

Diabetes gestacional

Se diagnostica durante el embarazo y puede desaparecer después del parto.

Diabetes inducidas

Por fármacos (por ejemplo, los corticoides) o por enfermedades genéticas muy poco frecuentes (pancreatitis crónica, etc.).

1.2. Complicaciones

Las complicaciones crónicas más frecuentes de la DM a nivel de los distintos sistemas del organismo son 5(Anexo I):

- Complicaciones cardiovasculares: La arteriosclerosis constituye el principal riesgo como consecuencia de las complicaciones a nivel macro vascular.

- Complicaciones respiratorias: Paro respiratorio.

- Complicaciones renales: Nefropatía diabética. Tras un periodo de 15 años, aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan enfermedad renal terminal, debido al daño de la microvasculatura renal, incapaz de filtrar adecuadamente la sangre.

- Complicaciones oculares: Retinopatía diabética, cataratas y glaucoma.

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-Complicaciones en la cicatrización: Los pacientes diabéticos tienen una cicatrización defectuosa. Existen varias teorías que tratan de explicar este suceso, entre ellas, la peor vascularización existente, la disminución en la actividad plaquetaria o las alteraciones en la síntesis de colágeno.

-Complicaciones orales: La disminución de la quimiotaxis de polimorfonucleares neutrófilos, que reduce a su vez la resistencia inmunológica de los tejidos, y la disminución de la síntesis y metabolismo del colágeno, hacen que los pacientes diabéticos tengan un mayor riesgo de padecer infecciones u otras patologías a nivel oral. Todo esto se va a producir, especialmente, si el paciente tiene un mal control de su enfermedad.

- Complicaciones neurológicas: Polineuropatía periférica, mononeuropatías, neuropatías autonómicas (hipotensión postural). Consisten en desórdenes nerviosos caracterizados por dolor, debilidad y pérdida o reducción de la sensación en los pies, y en algunos casos las manos. Puede incrementar la aparición de heridas de las que el paciente no es consciente y que por ello pueden evolucionar a úlceras que se infecten, y producir el llamado Pie Diabético, y en dicha patología se va a centrar este trabajo.

2. EL PIE DIABÉTICO

Las personas con diabetes sufren habitualmente complicaciones en los pies ,como consecuencia de la misma diabetes, los vasos sanguíneos se hacen más estrechos ,reduciendo el flujo sanguíneo y los nervios se deterioran ,disminuyendo la sensibilidad y alterando la anatomía del pie .Esto ,a grandes rasgos ,se conoce como síndrome del pie diabético ,y predispone a padecer heridas o úlceras que ,junto a otros, factores de riesgo ,serán de lenta y difícil curación .Las úlceras de pie diabético son la primera causa de hospitalización de personas con diabetes ,y la amputación es la principal complicación .Sin embargo ,es posible una curación completa en aproximadamente el 90% de todas las úlceras mediante una atención adecuada ,basada en un enfoque multidisciplinar*.

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2.1. Epidemiología.

El pie diabético constituye hoy en día un grave problema sanitario ,tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por las alteraciones que provoca en la vida de los pacientes .A esto que hay que añadir una gran repercusión socioeconómica ,en cuanto a recursos utilizados para su abordaje ,ya que requiere tratamientos muy especializados .La prevalencia de úlceras varía entre el 4 y el 10% en diabéticos .Y se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera

7.

2.2. Clasificación

La Clasificación de Wagner del pie diabético es la clasificación más empleada para la cuantificación de las lesiones tróficas en caso de pie diabético, por ser simple y práctica

8 (Anexo II):

-Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. -Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. -Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abcesos ... -Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis. -Grado 4: Gangrena localizada. -Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Las úlceras del pie que no cicatrizan afectan al 10% de los diabéticos y originan más días de hospitalización que cualquier otra complicación de la DM (2). Un diabético encara un riesgo 15 veces mayor de amputación que otro paciente no afectado por esta patología .

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*Formado por: endocrinólogo, cirujano vascular, enfermera, traumatólogo, podólogo, radiólogo, especialista en enfermedades infecciosas, microbiólogo.

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2.3. Componentes

El pie diabético incluye tres componentes, no necesariamente coexistentes: angiopatía, neuropatía e infección. Generalmente, uno de los tres predomina en cada caso individual, aunque los tres suelen estar presentes en algún grado. La interacción de las manifestaciones vasculares y neurológicas con la infección como complicación asociada, origina un amplio espectro clínico, que va desde alteraciones isquémicas incipientes, trastornos ungueales y úlceras neuropáticas, hasta necrosis con infección, seguida de amputación

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2.3.1. El componente angiopático.

El componente angiopático constituye en la actualidad el factor más importante en la morbimortalidad del paciente diabético.

Se distinguen dos grandes tipos de lesiones(A):

-La macroangiopatía:que afecta a las arterias de mediano y gran calibre ,representada por la aterosclerosis ,en nada diferenciable en la que se encuentra en los no diabéticos.

-La microangiopatía: que afecta a capilares y arteriolas .Es una lesión microvascular considerada como específica, y que afecta a múltiples sectores del organismo (rinón ,retina ,piel..)

2.3.2. El componente neuropático

El componente neuropático ,al igual que el angiopático , no guarda relación con el desarrollo ,gravedad o control metabólico de la DM .Se ha dicho acertadamente que el “pie neuropático” tiene una sensibilidad pobre y una buena circulación (Rowbotham ,Gibbons y Kozak,1982).Los síntomas más destacados son el dolor (que va desde una sensación sorda o de desasosiego ,hasta la de quemazón o calambre ,con intensificación nocturna), y las parestesias (sensación de frialdad ,entumecimiento, quemazón ,hormigueo..). En el examen físico de la neuropatía periférica de las extremidades inferiores destacan la disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria y de los reflejos tendinosos,especialmente del aquíleo.

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2.3.3. El componente infeccioso

Por último, se encuentra el componente infeccioso .Entre infección y DM existe una marcada reciprocidad, es decir, la infección deteriora el control de la DM ,y al mismo tiempo la descompensación metabólica hace al paciente más propenso a la misma .De todas la infecciones observadas en el pie del diabético las más frecuentes son las bacterianas (producidas por estafilococos y estreptococos) y micóticas (debidas a diversas especies de candida , Tricophyton,Microsporum..)

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2.4. Profilaxis y tratamiento. (Anexo III)

La enfermería juega un papel muy importante en la prevención del pie diabético. Así, tan pronto como una persona es diagnosticada de diabetes se le debería informar en la consulta de Enfermería sobre las complicaciones de los pies y entregarle una hoja con una serie de instrucciones para el cuidado de los mismos.

1

La profilaxis del pie diabético incluye 10

:

-Callos y durezas: cualquier callosidad en la planta del pie y en el dorso de los dedos, producidos por rozaduras por un calzado inadecuado, puede ser el punto de partida de una úlcera.

-Sequedad y grietas: las grietas son la puerta de entrada de la infección, por lo tanto debe evitarse utilizando una crema hidratante tras un correcto lavado y secado de los pies.

-Pie de atleta: se trata de una infección micótica producida por dermatofitos.

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- Trastornos circulatorios: la circulación puede encontrarse disminuida especialmente en las extremidades inferiores .La clínica incluye calambres dolorosos y, entumecimiento, lenta cicatrización de las heridas, enrojecimiento de los pies, pérdida de vello en las extremidades y engrosamiento de las uñas.

-Higiene de los pies: con agua tibia y jabón suave, sin olvidar las zonas interdigitales .NO deben dejarse en remojo prolongado .Una vez lavados deben secarse muy bien, en especial los espacios interdigitales .No cortar las uñas, sino limarlas .No se deben utilizar instrumentos cortantes (tijeras, cortaúñas, cuchillas ), ya que pueden seccionar la piel con el riesgo de infección que supone.

-El calzado ideal para el diabético es el que protege y cubre todo el pie, ni muy flojos ni muy apretados .Se usarán calcetines de algodón y se ha de evitar caminar descalzo.

-Caminar diariamente y no fumar.

En cuanto al tratamiento médico, se plantean dos opciones principales: el tratamiento médico (conservador), y el tratamiento quirúrgico (radical)

10:

-Dentro del tratamiento médico se incluye el uso de medicamentos de dos tipos de fármacos: vasodilatadores y hemorreológicos, además de los antiagregantes plaquetarios. Además se contempla el tratamiento específico contra el componente infeccioso basado en el antibiograma previo cultivo.(Anexo IV).

-En cuanto a la cirugía, las opciones posibles son: la reconstrucción arterial, angioplastia, simpatectomía ,y, finalmente, como recurso final, la amputación. Generalmente se aplica a la necrosis, ya sea secuela de isquemia, neuropatía, y/o infección.

Dentro del trabajo diario del profesional de enfermería, la atención al paciente con DM supone una parte importante del quehacer diario. El pie diabético supone una de las complicaciones más frecuentes a las que se enfrentan los profesionales sanitarios. En concreto, el profesional de enfermería, por el alto contacto que tiene con el paciente afecto de diabetes mellitus, juega un papel muy importante en la prevención y detección precoz del pie diabético y de la promoción de hábitos saludables.

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Constatado ya el gran reto que los pacientes con pie diabético suponen para la Enfermería, se realiza un Plan de Cuidados Estandarizado. El objetivo es establecer una planificación estándar de cuidados de enfermería para este tipo de pacientes.

3. METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos como CUIDEN y SciELO, y se han consultado diferentes libros y páginas web, como la plataforma online Prescripción Enfermera, y el Observatorio de Metodología Enfermera (OME).

Así mismo se ha utilizado como referencia el modelo conceptual de Virginia Henderson , basada en la Teoría de las Necesidades básicas, y la valoración por Patrones Funcionales según Marjory Gordon.

3.1. La metodología enfermera en la práctica clínica. El PAE

Todas las disciplinas utilizan el método científico para resolver los problemas de su competencia .Así ,la enfermería como profesión ,utiliza igualmente dicho método .Esta metodología aplicada a la enfermería recibe el nombre de proceso enfermero.

Antes del desarrollo del proceso, los cuidados de enfermería se basaban en las órdenes escritas por los médicos, y estaban más enfocados hacia las enfermedades específicas que a la propia persona .Con frecuencia, se aplicaban cuidados independientes del médico guiados por la intuición y no por un método científico .El término PAE (Proceso de Atención de Enfermería), es relativamente nuevo., ya que fue Hall su creadora en el año 1955.

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El PAE es un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de enfermería .Su objetivo es identificar las necesidades de salud reales y potenciales del cliente, establecer planes para resolver las necesidades identificadas, y actuar de forma específica para resolverlas.

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En 1980, la ANA (American Nurses´s Asociation),declaró que “ la enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas antes los problemas de salud actuales y potenciales ”.Esta asociación consideró, de forma clara, que diagnosticar era una función de enfermería, aunque la gente no estuviera habituada a ello y pensara que el diagnostico era una función del médico

12.

La enfermera requiere capacidades técnicas ,intelectuales y de relación ,para utilizar el PAE .Las capacidades de relación incluyen comunicación ,escucha ,expresión de interés ,comprensión ,conocimientos e información ,desarrollando confianza y obteniendo datos, de manera que respete la individualidad del paciente ,promocione la integridad de la familia y contribuya a la autosuficiencia de la comunidad .Las capacidades técnicas se manifiestan en el uso del aparataje y la aplicación de protocolos. Las capacidades intelectuales incluyen la resolución de problemas, el pensamiento crítico, y el establecimiento de juicios de enfermería. La toma de decisiones se aplica en todos los componentes del PAE (Yura Y Walsh, 1988,pag 108).

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Hasta muy recientemente, la mayoría de las conceptualizaciones teóricas acerca de la ética, e incluso propuestas de modelos de procedimientos para la toma de decisiones éticas, no atañían directamente a las enfermeras, pues estas no sólo eran vistas como un personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran, puesto que todo su actuar profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas. De ahí que la mayoría de los problemas morales de la profesión de enfermería estuvieron circunscritos a "si la enfermera había o no cumplido correctamente las indicaciones médicas".

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Pero a partir de la segunda mitad de este siglo, con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones, en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad.

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Las enfermeras, por tanto, aunque han continuado realizando acciones dependientes de las órdenes médicas han sumado las acciones interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud; pero lo más importante de todo, han iniciado la realización de un grupo, cada vez más numeroso, de acciones independientes, frente a las cuales son las únicas responsables, tanto desde el punto de vista de la competencia y desempeño profesional demostrado en su actuar, como desde el ángulo de la ética. Especialmente en la atención primaria de salud, donde la enfermera aplica con amplitud el enfoque socio-psico-biológico que su profesión imprime al proceso salud-enfermedad.

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El PAE, como cualquier método científico es sistemático, lógico, ordenado, dinámico y flexible. 14

Estas características nos permiten:

1. Evitar los olvidos.

2. Favorece el trato personalizado.

3. Aumenta la comunicación.

4. Aumenta la coherencia.

5. Aumenta la participación.

6. Aumenta la calidad de los cuidados.

3.2. Ventajas del PAE.14

Para los profesionales:

1. Muestra la aportación a los cuidados de salud.

2. Ayuda a definir los conocimientos enfermeros (creación y manejo de guías de cuidados enfermeros).

3. Avala la normopraxis.

4. Facilita la toma de decisiones.

5. Facilita la comunicación y continuidad de los cuidados enfermeros.

Para los órganos gestores:

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1. Facilita la planificación y gestión de enfermería.

2. Permite evaluar los costes de los cuidados enfermeros.

3. Facilita la evaluación de la eficacia de los cuidados enfermeros.

Para las instituciones sanitarias:

1. Fomenta la promoción de enfermería en el ámbito de la política sanitaria.

2. Orienta hacia la creación de nuevas líneas de investigación.

3. Permite incorporar los principios de calidad total a la organización.

3.3. Etapas del PAE.

El proceso enfermero consta de cinco etapas, que se relacionan entre sí:

1. VALORACIÓN

Consiste en la recogida deliberada y sistemática de datos para determinar el estado de salud de un paciente. Los métodos para obtenerlos son: entrevista, exámen físico (inspección, palpación, auscultación y percusión), y observación.

Marjory Gordon ha desarrollado un sistema para establecer una valoración de enfermería basada en la función, con el fin de orientar a la enfermera en la recogida de datos para determinar el estado de salud y funcionamiento de un individuo o grupo. Una vez realizada la recogida de datos ,la enfermera y el paciente pueden determinar si los patrones son funcionales o disfuncionales.

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En la práctica, la valoración se suele realizar tanto por Necesidades Humanas Básicas de Virginia Henderson como por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon.

Aspectos a valorar en las Necesidades Básicas Humanas 16

:

1. Respirar normalmente 2. Comer y beber adecuadamente 3. Eliminar normalmente por todas las vías 4. Moverse y mantener posturas adecuadas 5. Dormir y descansar 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse 7. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones 11. Necesidad de practicar sus creencias 12. Trabajar en algo gratificante para la persona 13. Desarrollar actividades lúdicas y recreativas 14. Satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud

Aspectos a valorar por Patrones Funcionales de Salud (M. Gordon) 16:

Patrón I: Percepción y Control de la salud

- Motivo del ingreso

- Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.

- Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos

- Alergias

- Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.

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- Consumo de fármacos: medicación habitual

Patrón II: Nutricional / metabólico

- Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos: (Si come sólo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna dieta especial, apetito y preferencias, modelo habitual de alimentación en su domicilio, ganancias y/o pérdidas de peso, disfagia creciente, deglución dolorosa, dolor subesternal , dolor de garganta, sensación de plenitud, pirosis, regurgitación después de las comidas, naúseas y / o vómitos, halitosis, dentición, anorexia, etc.)

- Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto.

- Medición y valoración de datos antropométricos.

- Valoración de la piel y mucosas

- Necesidad de ayuda para higiene: Frecuencia y hábitos de ducha y / o baño, pliegue cutáneo, hidratación general y sequedad de la piel palidez, sensación de sed, malestar generalizado, presencia de signos y síntomas de alteraciones de piel y mucosas.

Patrón III: Eliminación

- Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, características, sudoración, menstruación, hemorroides, deposiciones involuntarias, control de esfínteres, etc.

- Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.

Patrón IV: Actividad / Ejercicio

- Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.

- Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente ecológico laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a regurgitaciones, Expectoración, indicación verbal de fatiga, etc.

- Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: Debilidad generalizada, cansancio, estilo de vida (sedentario, activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encamamiento , etc.

Patrón V: Sueño / descanso

- Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía, bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.

- Valorar modelo habitual de sueño / descanso Factores que afectan el sueño: Internos: Síntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc. Externos: Cambios ambientales, estímulos sociales, etc.

- Antecedentes de trastorno del sueño

Patrón VI: Cognitivo / perceptivo

- Valorar la presencia de indicadores no verbales de dolor como: expresión facial agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa.

- Valoración del dolor: Comunicación verbal, intensidad, (utilizar una escala), descripción del dolor, localización, carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados: Nauseas, insuficiencia respiratoria etc.

- Medidas de alivio utilizadas

- Fármacos utilizados

- Valoración sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo, dificultades de aprendizaje, desorientación, alteración del proceso de pensamiento, conflicto de decisiones.

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Patrón VII: Autopercepción / autoconcepto

- Ansiedad

- Temor

- Alteración de la autoestima

- Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipoventilación , insomnio, somnolencia, cansancio, etc.

-Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información

Patrón VIII: Función y relación

- Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.

- Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora.. Patrón IX: Sexualidad / reproducción

- Número de hijos, abortos, etc., preguntar si procede y en el momento adecuado, por algún trastorno en las relaciones sexuales.

- Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen de mama, etc.

- Hombre: Problemas de próstata, disfunciones sexuales, etc.

Patrón X: Afrontamiento / tolerancia al estrés

- Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda

- Alteración en la participación social

- Cansancio

- Cambio de los patrones de comunicación

- Manipulación verbal

- Tabaquismo excesivo

- Consumo excesivo de bebida

- Falta de apetito

- Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.

-Alteración de las conductas de adaptación

- Grupos de apoyo: familia, amigos

Patrón XI: Valores y creencias

- Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.

- Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.

2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente.

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Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual. Problema potencial se

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refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro. Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

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Las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente (problemas que son responsabilidad directa del médico y la enfermera administra el tratamiento médico prescrito), interdependiente ( aquellos problemas en cuyo tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la salud); e independiente (que es toda acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería y que no requieren la supervisión de otros profesionales, es decir, los Diagnósticos de Enfermería) .Según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación.

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3. PLANIFICACIÓN.

Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

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Etapas en el Plan de Cuidados 17

:

•Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos... Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.

•Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

•Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de hacerlo.

Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.

Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

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4. EJECUCIÓN.

Es la puesta en marcha del plan de cuidados para la consecución de los objetivos propuestos con eficiencia, seguridad y cumplimiento de los principios éticos. Antes de realizar las actividades hay que evaluar al paciente para valorar si está preparado y si las intervenciones aún son adecuadas. Se debe priorizar , delegar y coordinar los cuidados, incluyendo a los pacientes en la toma de decisiones. Es necesario preparar el entorno y el equipo para lograr la máxima seguridad, confort y conveniencia. Se llevarán a cabo las intervenciones, para luego volver a valorar y determinar las respuestas iniciales. A veces se precisa hacer cambios inmediatos según sea necesario. Por último, se dejará constancia de todos los pasos anteriores mediante el registro de las incidencias, respuestas o cambios, haciendo las anotaciones necesarias para monitorizar los progresos y comunicar los cuidados.

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5. EVALUACIÓN 19

La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce siempre que el profesional de enfermería interacciona con el paciente.

La evaluación se puede llevar a cabo como parte del proceso de enfermería cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermería. Como objetivo de esta actividad, se determinará si el plan de cuidados es adecuado, realista, actual o si necesita revisión. Si el paciente no ha conseguido los objetivos, se procederá a la resolución del problema para determinar cómo revisar el plan de cuidados.

La evaluación formal consta de tres pasos:

1. Valoración de la situación actual del paciente.

2. Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.

3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados.

1. Valoración de la situación actual del paciente

Los datos para la evaluación formal se reúnen aplicando las técnicas incluidas en la fase de valoración: entrevista, observación, valoración física y revisión de la historia clínica para completar la información con los datos aportados por otros profesionales.

2. Comparación de la situación actual con los objetivos marcados y emisión de un juicio o conclusión

Tras reunir los datos actuales, éstos se comparan con los resultados identificados como deseables en los objetivos, comparación que puede llevar a uno de estos tres resultados:

- Los objetivos se han conseguido totalmente.

- Se han conseguido parcialmente.

- No se han conseguido en absoluto.

En el primer caso, esto es, cuando los objetivos se han logrado plenamente, se avanzará al siguiente paso. Cuando, por el contrario, los objetivos se han logrado parcialmente o no se han logrado en absoluto, Alfaro (1998) sugiere que la enfermera se formule las siguientes preguntas:

- ¿Los objetivos y las intervenciones eran realistas y apropiados para esta persona?

- ¿Se realizaron las actividades de forma coherente, tal como estaban planificadas?

- Los problemas nuevos o las reacciones adversas ¿se detectaron prontamente y se hicieron los cambios adecuados?

- ¿Cuál es la opinión del paciente respecto al logro de los objetivos marcados en el plan de cuidados?

- ¿Cuáles fueron los factores que dificultaron el progreso?

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- ¿Cuáles fueron los factores que facilitaron el progreso?

- ¿Se buscaron en la bibliografía estudios de investigación artículos prácticos, aplicables en este caso?

Si la respuesta a las tres primeras preguntas es afirmativa, es preciso seguir indagando en esa misma línea, por lo que sugerimos añadir las siguientes preguntas:

- ¿Los diagnósticos identificados reflejaban una situación del paciente que la enfermera pudiera estar?

- Los datos a partir de los cuales se formuló el diagnóstico, ¿son suficientes y exactos?

Es evidente que hallar las respuestas no siempre es fácil porque implica replantearse con espíritu crítico el trabajo realizado desde el principio y estar dispuestos a aceptar que se hayan cometido errores; sin embargo, esta reflexión resulta fundamental, no sólo para brindar mejores cuidados al paciente, sino también para aumentar los conocimientos de la enfermera, y detectar y corregir los posibles puntos débiles en la valoración, diagnóstico, planificación o puesta en práctica del plan.

3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan

Finalmente, debe tomarse una decisión sobre la actuación que se debe seguir en adelante:

-Mantenimiento del plan.

Se optará por mantener el plan inicial cuando los objetivos se hayan alcanzado parcialmente y, al analizar todo el proceso, se compruebe que el diagnóstico y las intervenciones siguen siendo adecuados para la situación del paciente, aunque el logro de los objetivos marcados inicialmente requiera un plazo más largo.

-Modificación del plan.

Se procederá a modificar el plan inicial cuando los objetivos se hayan logrado parcialmente o no se hayan logrado en absoluto, y al revisar todo el proceso se llega a la conclusión de que:

- El plan inicial no era el más adecuado.

- Ha habido cambios en la situación del paciente que no se han reflejado en el plan.

- Han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos que no se han reflejado en la planificación.

También cabe la posibilidad de modificar el plan cuando se hayan conseguido totalmente los objetivos marcados, pero persistan los factores de riesgo que hacen presumir que el problema puede reaparecer si no se establece un plan para mantener los logros actuales.

-Finalización del plan.

Estará indicada la finalización del plan cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las causas que lo provocaban hayan desaparecido o se hayan controlado, y el paciente demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su situación actual de salud.

4. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTE CON PIE DIABETICO 20

En primer lugar se realiza la valoración del paciente .Se puede realizar según necesidades básicas (modelo de Virginia Henderson ) , o según patrones funcionales de salud ( M. Gordon ).

Según V. Henderson :

1. Respiración: Sin alteraciones

2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones

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3. Eliminación: Valorar la perfusión periférica, determinando la fuerza de los pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.

4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones

5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones

6. Vestirse / Desvestirse: Sin alteraciones

7. Temperatura corporal: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma.

8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar los signos de infección causados por la úlcera diabética. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutánea en las extremidades inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparición de una úlcera diabética.

9. Evitar peligros: Sin alteraciones

10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones

11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

12. Autorrealización: Sin alteraciones

13. Entretenimiento: Sin alteraciones

Según M. Gordon:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la úlcera diabética. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutánea en las extremidades inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparición de una úlcera diabética.

2. Nutricional / Metabólico: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo de una posible úlcera. En caso de producirse la úlcera diabética, valorar el tamaño, localización y estado de la misma.

3. Eliminación: Sin alteraciones

4. Actividad / Ejercicio: Valorar la perfusión periférica, determinando la fuerza de los pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.

5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones

6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones

7. Autopercepción / Autoconcepto : Sin alteraciones

8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones

9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones

10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones

11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

A continuación, derivados de los patrones disfuncionales, se identifican seis diagnósticos de enfermería .Para ello se emplean las taxonomías NANDA,NOC y NIC

22:

00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad

Resultado NOC:

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

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Intervenciones NIC:

3590 - Vigilancia de la piel

Actividades 21

359001-Comprobar la temperatura de la piel.

359002-Inspeccionar al estado del sitio de incisión, si procede.

359003-Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

359004-Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel,si procede.

359005-Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de en la piel.

359006-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

359007-Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

359008-Observar si hay fuentes de presión y fricción.

359010-Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.

359011-Observar si la ropa queda ajustada.

359012-Observar color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación ,edema y ulceraciones en las extremidades.

359013-Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

359014-Vigilar el color de la piel.

00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico

Resultado NOC:

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Intervenciones NIC:

1660 - Cuidado de los pies 21

Actividades:

166001-Aplicar loción.

166004-Comprobar al nivel de hidratación de los pies.

166005-Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.

166006-Cortar las uñas de los pies de grosor normal cuando están blandas, con un cortaúñas y utilizando la curva del dedo como guía.

166008-Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano.

166010-Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformaciones o edemas en los pies.

166011-Instruir al paciente/ familia acerca de la importancia del cuidado de los pies.

166012-Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuya la sensibilidad.

166013-Limpiar las uñas.

166015-Observar si hay edema en piernas y pies.

166016-Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.

166020-Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.

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3660 - Cuidados de las heridas 21

Actividades:

366002-Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.

366007-Anotar las características de la herida.

366008-Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión ,si procede.

366009-Aplicar un vendaje oclusivo si procede.

366012-Colocar de manera que se evite presionar la herida si procede.

366014-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

366015-Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.

366016-Enseñar al paciente o miembro de la familia a realizar la cura de la herida.

366017-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

366021-Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

366022-Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.

366023-Mojar en solución salina ,si procede.

00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus)

Resultado NOC:

0702 - Estado inmune

Intervenciones NIC:

6550 - Protección contra las infecciones 21

:

Actividades:

655005-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

655006-Facilitar el descanso.

655007-Fomentar la respiración y la tos profunda, si está indicado.

655008-Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.

655010-Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

655015-Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

655016-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.

655018-Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

655019-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

655020-Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.

655021-Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/ malestar.

655022-Obtener muestras para realizar cultivo, si es necesario.

00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos

Resultados NOC:

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002102 - Nivel del dolor

Intervenciones NIC:

001400 - Manejo del dolor

Actividades:

140001-Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.

140002-Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

140004-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

140005-Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.

140006-Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas del alivio del dolor, si procede.

140007-Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.

140015-Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación ,estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada ,terapia musical, distracción, terapia de juegos ,terapia de actividad , acupresión ..)

140016-Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración contínua de la experiencia dolorosa.

00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus

Resultados NOC:

0407 - Perfusión tisular: periférica

Intervenciones NIC:

4070 - Precauciones circulatorias

Actividades:

407001- Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,edema ,llenado capilar ,color y temperatura de la extremidad).

407004- Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada.

407007- Evitar infecciones en las herida

00035 - Riesgo de lesión r/c disfunción sensorial

Resultados NOC:

2405 - Función sensorial

Intervenciones NIC:

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Actividades:

26601- Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío.

26602- Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia ó hipoestesia.

26603- Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o cambios de sensibilidad.

26604- Indicar al paciente medidas preventivas de exposición al frío, durante y tras la administración de L-OHP.

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26605- Evitar las corrientes de aire frío y los cambios de temperatura bruscos.

26606- Evitar la apertura directa del frigorífico.

26607- Evitar el contacto con objetos metálicos, fríos.

26608- Evitar la ingesta de líquidos y alimentos fríos.

26609- Aconsejar el uso de guantes, gorro y prendas de abrigo, ante la exposición al frio, mientras dure el síntoma.

CONCLUSIONES

Tras realizar el presente trabajo y valorando los objetivos planteados, se puede concluir:

-A través de los Planes de Cuidados Estandarizados se facilita la labor de la enfermería, ya que constituyen guías para prestar cuidados de calidad, reduciendo la inversión de tiempo y esfuerzo en su elaboración.

-En el abordaje de los pacientes aquejados de Pie Diabético se precisa la colaboración de todos los integrantes del equipo multidisciplinar, con la enfermera como eje de unión entre los diferentes niveles asistenciales.

-Y todo ello para ofrecer unos cuidados integrales y de calidad, que ayuden a prevenir, diagnosticar y tratar los problemas relacionados con esta patología.

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ANEXOS

ANEXO I.Prevalencia de complicaciones crónicas de la diabetes.

Fuente: Dr Alberto Goday Arno.Servicio de Endocrinología.Hospital del Mar (Barcelona) (2005)

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ANEXO II: Clasificación del Pie Diabético según Wagner

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ANEXO III. Cuidados del pie diabético

Fuente: Diabetes.Planificación de cuidados pie diabético(2009) 23

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ANEXO IV: Tratamiento del Pie Diabético

Fuente: "PIE DIABETICO: Grave problema médico, social y económico."24

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