Disminución de la prevalencia de anemia con el uso de Sprinkles en AAHH de Ventanilla – Callao 2008 - 2009

Decrease in the prevalence of anemia with the use of Sprinkles in

communities of Ventanilla - Callao 2008 - 2009

Élida Huamán2, Walter Medina2, Jorge Chung1 RESUMEN Objetivos Demostrar la utilidad de los Sprinkles en el aumento de los niveles de Hemoglobina en niños y niñas menores de 5 años en 10 Asentamientos Humanos de Ventanilla – Callao. Materiales y Métodos Se seleccionaron 256 niños y niñas entre 6 y 59 meses de 10 AAHH del distrito de Ventanilla en Callao. Cada niño recibió un esquema diario de Sprinkles como suplemento en el almuerzo por 60 días consecutivos. Las madres recibieron capacitación en temas de nutrición, suplementación e higiene. Se realizó un dosaje de hemoglobina al inicio de la intervención y 4 semanas después del fin de la suplementación se realizó la medición de hemoglobina de control. Se consideró anemia a un valor de Hb menor de 11g/dl Resultados La prevalencia de anemia disminuyó de 34.4% a 12.5%, lo cual representa una disminución de 63.66% respecto de los valores al inicio de la intervención Conclusiones La suplementación con Sprinkles acompañado de una intervención integral dirigido a la capacitación y el cambio de comportamiento en las madres de familia representan un medio efectivo para disminuir la prevalencia de la anemia en la zona. Palabras Clave: Anemia ferropénica, Sprinkles, suplementación con hierro, Comunicación para el Cambio de Comportamiento. ABSTRACT Objectives Demonstrate the utility of Sprinkles in increasing hemoglobin levels in children under 5 years in 10 communities in Ventanilla - Callao.

1 Médico Cirujano. Coordinador Nacional del Programa Estratégico de Infancia de World Vision Perú

2 Nutricionista. Facilitador del Proyecto Sprinkles de World Vision Perú en Ventanilla

• World Vision es una organización cristiana de desarrollo y ayuda humanitaria, dedicada a trabajar en el mundo entero, luchando contra las causas de la injusticia y pobreza para que niños, familias y comunidades alcancen todas sus potencialidades

Materials and Methods We selected 256 children between 6 and 59 months of 10 communities in the area of the district of Ventanilla - Callao. Each child received a daily schedule of Sprinkles supplement at lunch for 60 consecutive days. The mothers were trained in issues of nutrition, supplementation and health. We performed a dosage of hemoglobin at the start of the intervention and 8 weeks after the end of this trial was the measurement of hemoglobin control. Anemia was considered a minor Hb value 11g/dl Results The prevalence of anemia declined from 34.4% to 12.5%, representing a decrease of 63.66% over the values at the start of the intervention Conclusions Supplementation with Sprinkles accompanied by an intervention aimed at training and behavioral change in mothers represent an effective way to decrease the prevalence of anemia in the area. Keywords: Iron deficiency anemia, Sprinkles, iron supplementation, Communication for Behavioral Change. INTRODUCCIÓN

La anemia es un problema de salud pública presente tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo pero con una mayor y alarmante prevalencia en estos últimos, siendo la mayoría producidos por el déficit en la ingesta de hierro. Esto ha motivado que en diferentes países, muchas organizaciones vengan implementando acciones para revertir esta situación (OMS 2001). En reportes oficiales al 2005 encontramos que 150 países habían declarado a la anemia como un problema prioritario de salud pública e iniciaban acciones concretas dirigidas a la disminución de la prevalencia en sus poblaciones. (Tablas 1)

Las anemias carenciales son más prevalentes en los países en vías de desarrollo, como es el caso del Perú, pues guardan estrecha relación con la capacidad económica de la población y su acceso a los servicios básicos de salud (1)(2). Los niveles de pobreza en el Perú afectan a 52% de su población; por lo tanto, los peruanos son vulnerables a la presentación de anemias carenciales y las manifestaciones y complicaciones debidas a este tipo de anemias. La concentración de Hb es el indicador más fiable para medir el grado de la anemia a nivel de población, en contraposición a signos clínicos que son muchas veces subjetivos y, por tanto, dan más espacio para errores.(3) La medición de la concentración de Hb es relativamente fácil y barata, y esta medición se utiliza con frecuencia como un indicador de la deficiencia de hierro. Tabla 1

Tabla 2

La OMS ha estimado en el 2005 que la población afectada en las Américas en edad

escolar alcanza aproximadamente el 50% (Tabla 2) lo que equivale a decir más de 300 millones de niños y niñas. Adicionalmente a ello, la OMS recomienda a los países en desarrollo implementar la suplementación como política pública en los lugares en donde la prevalencia supere el 40%. (4)

El Gobierno Peruano ha estimado en más de 10 millones el número de personas entre mujeres en edad fértil y niños que sufren los daños causados por la anemia. (6)

La prevalencia de anemia según la evaluación semestral de ENDES 2009 indica que en la zona urbana del Perú la prevalencia de anemia está entre 39.8 y 47.8, con valores similares para Lima Metropolitana. Para el caso de Ventanilla la cifra estimada es de 33.3% según cifras obtenidas en los estudios realizados por la Municipalidad de Ventanilla. (Línea base del Estado Nutricional y Principales Determinantes de la desnutrición en el Menor de 5 años del Distrito de Ventanilla, Municipalidad Distrital de Ventanilla, 2009)

Las consecuencias relacionadas a la anemia superan largamente las manifestaciones

puramente clínicas, llegando a afectar también a los niños en otras esferas importantes al disminuir su capacidad de concentración y socialización.

Entre las estrategias implementadas por los distintos países para la reducción de la prevalencia de la anemia ferropénica se encuentran los ensayos relacionados a la suplementación con SPRINKLES una fórmula con micronutrientes que tienen la particularidad de contar entre sus ingredientes con Hierro en forma de fumarato ferroso recubierto o encapsulado por una cubierta lipídica que mejora su absorción y evita el mal sabor que es el principal motivo de la falta de adherencia de los niños y niñas a la terapia.

Siendo la anemia un problema multifactorial con un fuerte componente cultural toda intervención deberá ir acompañada por una estrategia de soporte y vigilancia social. MATERIALES Y METODOS Población

La zona de intervención abarca 10 AAHH del distrito de Ventanilla (Villa Emilia, Villa Escudero, Chavinillo, Las colinas, Villa del Mar, El Golfo, Corazón de Jesús, San José, Confraternidad y 7 de Junio).

• 90% tiene agua en PDA y a nivel de ventanilla el 50% (4) • A nivel de PDA el 2.7% tiene baño en casa, el 27.3% tiene letrina, el 59.6% tiene silo y

10.4% sin baño • El 80% de las familias del ámbito del PDA tiene viviendas precarias(tripley, madera,

mampresa, etc) • Solo en 30% tiene piso de concreto, el resto está sobre arena o tierra. • Hay un hacinamiento de 73.7% en nuestras comunidades. • A nivel del municipio de Mi Perú solo se cuenta con un Centro de Salud

Para el estudio se seleccionaron 256 niños y niñas de 6 a 59 meses con vivencia

comprobada en la zona de intervención. No hubo distinción por sexo (Relación 1/1). Se estableció un sistema de seguimiento y vigilancia comunitaria realizado por los Agentes

Comunitarios de Salud (ACS) que eran madres voluntarias de las comunidades a quienes se les llamó “Madres Guía”. Ellas se encargaron de distribuir los sachets de sprinkles. Además realizaron el control del consumo de los mismos. Ellas recibieron capacitación sobre el tema para ejecutar mejor su labor.

La distribución se realizó semanalmente a través de las madres guía quienes entregaron el producto cada semana controlándolo por medio de la verificación del uso y la contra entrega de los sobres vacíos. Asimismo se constataron los posibles efectos adversos a la suplementación. Se realizaron talleres demostrativos sobre el uso correcto de los Sprinkles, según recomendaciones del fabricante. Además se llevaron a cabo capacitaciones a las madres de familia sobre nutrición balanceada, alimentos ricos en hierro e higiene.

El seguimiento de parte de las madres guía fue permanente. El flujograma de intervención se ha resumido en el Diagrama 1

Evaluación Nutricional Con la finalidad de conocer la situación basal de los niveles de Hemoglobina (Hb) se

realizó la medición de Hb a 708 niños y niñas cuyas edades comprendían desde los 6 a los 59 meses, de los 10 AA.HH del ámbito de intervención del PDA Ventanilla. Los resultados de hemoglobina inmediatamente fueron socializados durante la evaluación con la madre brindándoseles una consejería nutricional según el diagnostico de hemoglobina presentado por cada niño o niña. Se consideró como Anemia a un valor de Hb menor de 11 g/dl para su socialización con las agentes comunitarias de Salud(ACS), quienes fueron capacitadas para el mapeo y sectorización, nutrición infantil y todos los temas relacionados con prevención de la anemia para el desarrollo de la vigilancia nutricional.

La medición de Hb se realizó en campo con el fotómetro portátil HemoCue Hb 201+ según especificaciones y estándares internacionalmente aceptados y sugeridos por el fabricante.

Solo 256 niños y niñas fueron incluidos en el estudio de un año por cumplir los criterios de inclusión y adhesión a la suplementación con Sprinkles. Vigilancia nutricional

Para esta actividad primeramente se realizó la distribución de niños y niñas entre el número de ACS existentes en cada AA.HH para el mapeo correspondiente y posterior seguimiento casa por casa. Durante las visitas domiciliarias las ACS, también verificaban datos de tenencia de partida de nacimiento, SIS, enfermedad durante los últimos 15 días a la fecha de visita, acciones desarrolladas por la madre si el niño enfermó, el avance en el descarte y tratamiento de las parasitosis en el centro de Salud. Todos los datos fueron consignados en el cuaderno de vigilancia nutricional, a su vez cada ACS brindó asesoría familiar. Comunicación para el cambio de comportamiento (CCC) en las madres y desarrollo de capacidades de las ACS

Una de las acciones más importante y transversal, o sea en todo momento fue el de desarrollo de capacidades en las ACS en el desarrollo de procesos de Prevención y Promoción, para el aseguramiento de una adecuada vigilancia nutricional, así mismo en las madres una capacitación constante en nutrición infantil y la sensibilización sobre las propiedades y forma de consumo de las chispitas (Sprinkles), para lo cual se realizaron sesiones demostrativas en cada AA.HH y visitas domiciliarias a los niños participantes del proyecto a fin de brindar consejería integral a la familia.

Desparasitación

Antes de iniciar la suplementación todos los participantes fueron sometidos a un despistaje de parasitosis por medio de análisis seriados de heces. A los niños afectados se les dio la medicación correspondiente a cargo del equipo médico. Suplementación

Se distribuyeron los sobres de Sprinkles con las indicaciones de uso por 60 días en forma diaria en las comidas tibias. Las madres debían verter el contenido de cada sachet en el plato principal tibio, no debiendo transcurrir más de 30 minutos hasta el consumo del alimento por los niños indicándoseles que debía ser consumida la totalidad de la ración. El contenido de cada sobre se especifica en la Tabla 3.

Tabla 3

Composición de Sprinkles

Micronutriente Cantidad

Iron 12.5 mg

Zinc 5 mg

Folic Acid 160 µg

Vitamin A 300 µg RE

Vitamin C 30 mg

Diagrama 1

RESULTADOS Como se puede observar (Tabla 4) la prevalencia de anemia cayó de un 34.4% a 12.5% lo cual equivale a una disminución de 63.66%.

JULIO 2008 FEBRERO 2009 JULIO 2009

Nº % Nº % Nº % ANEMIA 88 34.4 66 25.8 32 12.5

NORMAL 166 65.6 190 74.2 224 87.5

TOTAL 256 100.0 256 100.0 256 100

El valor promedio de Hb al inicio de la intervención fue de 11.30% y se encontró un valor a los 12 meses de 12.17g%, es decir de casi 1.0 g% Hb de diferencia. Las cifras de valores de Hb promedio entre los grupos de niños con anemia y normales si bien aumentaron tras un año de intervención, no mostraron aumentos muy marcados. (Tabla 5)

Tabla 5 Anémicos Normales

Valor promedio de Hb basal 9.90 g% 12.10 g% Valor promedio de Hb al final de la intervención

10.29 g% 12.44 g%

DISCUSIÓN

Desde su inicio en 1997 el uso de “Sprinkles” se ha ido implementando en varios países hasta ser una propuesta seria con metas de sostenibilidad. En nuestro medio se han ensayado protocolos en varios departamentos y en estos últimos meses en Ica con ocasión del terremoto del año pasado con resultados aparentemente alentadores.

La idea de usar compuestos de hierro mejor absorbibles no es nueva. Ya en varios estudios se ha descrito la utilidad y la mejor biodisponibilidad del hierro en esta forma, además de las características que mejoran su adherencia como la disminución en la percepción de olores y sabores desagradables en los niños. (6)(7)

En Ghana, un estudio de la Universidad de Toronto demostró que el empleo de esta forma de hierro encapsulado fue útil en la mejora de los niveles de Hb en los niños intervenidos. (8) Se han reportado además estudios en los que se comparó 2 presentaciones diferentes de Sprinkles, uno con Zinc como agregado y otra sin él. Los resultados fueron favorables en ambos. (Zlotkin S. en The Journal of Nutrition 2003 y en Enero de 2006) (9)

Los distintos estudios realizados en diferentes países con Sprinkles muestran resultados diversos pero todos ellos alentadores. En Cambodia se han realizado estudios en los que se demostró que la suplementación con Sprinkles era efectiva para elevar los niveles de Hb aunque no al nivel del Sulfato ferroso. Sin embargo este último tuvo una pobre adherencia por el sabor desagradable. (10)

La estrategia de participación del voluntariado también se ha documentado ampliamente. En Bangladesh se formó el BRAC 2002 (Bangladesh Rural Advancement Comittee) quienes llevaron a cabo el monitoreo de la intervención en los niños de la región. En este mismo artículo además se hace referencia a que se ensayaron diferentes esquemas de suplementación (2 meses, 3 meses y 4 meses) siendo los resultados igualmente favorables, pero notando una mayor adherencia en las madres que tenían la opción de dar los Sprinkles a sus hijos en mayor cantidad de meses. (11)

Otros estudios en las zonas rurales de Bangladesh mostraron resultados similares cuando compararon el esquema diario versus un esquema semanal pero con mayor concentración de hierro. (12) Grupos Focales

Dados los problemas presentados en la adherencia al empleo de Sprinkles durante la etapa final se realizaron grupos focales para determinar la percepción de las madres sobre los Sprinkles, las causas de falta de adherencia al esquema y los posibles efectos adversos. Para este fin se realizaron grupos de discusión con las madres que cumplieron con el esquema y las madres que no llegaron a cumplir con los 60 días de tratamiento. Se identificó una buena percepción sobre la suplementación. En ningún caso se hizo mención a que los Sprinkles sustituían a la alimentación y todas las participantes afirmaron dar la misma cantidad de alimentos a sus niños a pesar de la suplementación.

Sobre la falta de adherencia se identificó que la principal causa fue la salida de los niños de casa por períodos vacacionales y el mal uso de los Sprinkles por parte de las madres. Los efectos indeseables estaban en relación con el mal uso de los Sprinkles al no seguir las instrucciones del fabricante.

Durante la intervención se tuvo la preocupación de no incluir en el esquema a niños que

presentaron enfermedades infecciosas por el riesgo de exacerbar los cuadros clínicos, aunque hay evidencia científica que indicaría que este riesgo no es siempre observable en la realidad. (13)

La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda la investigación de la anemia entre las edades de 9 a 12 meses y adicionalmente entre las edades de 1 y 5 años para las poblaciones en riesgo. El examen puede ser universal o selectivo en función de la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en la población. Reportan además que una mejora de las prácticas de crianza infantil, incluyendo una mayor disponibilidad, la aceptación y el uso de fórmulas fortificadas con hierro; la fortificación de hierro de los alimentos, y una mayor conciencia de la importancia de la dieta de suplementos de hierro, especialmente en etapas tempranas de la vida pueden conducir a la disminución significativa en el incidencia de anemia en el primer año de vida. Sin embargo, la incidencia de la deficiencia de hierro y anemia en los niños que tienen entre 1 y 2 años sigue siendo importante y una preocupación constante. (14)

Los resultados obtenidos en esta intervención y los observados en otras regiones y países de Latinoamérica, indican que la intervención con Sprinkles o Chispitas es mucho más efectiva si ésta se acompaña de un programa de soporte social que incluya la vigilancia comunitaria a fin de asegurar la adhesión al esquema de suplementación y un fuerte énfasis en generar capacidades y cambios de conducta en las familias. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Williams WJ. Williams Manual of Hematology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003.

2. Hernández-Nieto L. Protocolos. Anemia. Madrid: Idepsa; 1990. 3. Chalco J, Huichí L, Alamo C, Carreazo N, Bada C. Accuracy of clinical pallor in the

diagnosis of anaemia in children: a meta-analysis. BMC Pediatrics 2005, 5:46 doi:10.1186/1471-2431-5-46

4. Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control A guide for programme managers WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001

5. Taller de Conclusión del Proyecto TCP/RLA/2909 "Estrategias e Instrumentos para Mejorar la Seguridad Alimentaria en la Región Andina", Lima, 11-12 de octubre 2004. MIMDES

6. Liyanage C, Zlotkin S. Bioavailability of iron from micro-encapsulated iron sprinkle supplement. Food and Nutrition Bulletin, vol. 23, no. 3 (supplement) © 2002, The United Nations University

7. Zlotkin S, Yeboah Antwi K, Schauer C, Yeung G. Use of microencapsulated iron(II) fumarate sprinkles to prevent recurrence of anaemia in infants and young children at high risk. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:108-115

8. Christofides A, Poku K, Schauer C, Sharieff S, Owusu-Agyei S, Zlotkin S. Multi-micronutrient Sprinkles including a low dose of iron provided as microencapsulated ferrous fumarate improves haematologic indices in anaemic children: a randomized clinical trial. Journal compilation © 2006 Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition, 2, pp. 169–180

9. Dijkhuizen, M. A., Wieringa, F. T., West, C. E., Martuti, S. & Muhilal (2001) Effects of iron and zinc supplementation in Indonesian infants on micronutrient status and growth. J. Nutr. 131: 2860–2865

10. Giovannini M, Sala D, Usuelli M, Livio L, Francescato G, Braga M, Radaelli G, Riva E. Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Comparing Effects of Supplementation with Two Different Combinations of Micronutrients Delivered as Sprinkles on Growth, Anemia, and Iron Deficiency in Cambodian Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 42, No. 3, March 2006

11. Ip H, Hyder S, Haseen F, Rahman M and Zlotkin S. Improved adherence and anaemia cure rates with flexible administration of micronutrient Sprinkles: a new public health approach to anaemia control. European Journal of Clinical Nutrition (2009) 63, 165–172

12. Ziauddin S, Haseen F, Rahman M, Tondeur M, Zlotkin S. Effect of daily versus once-weekly home fortification with micronutrient Sprinkles on hemoglobin and iron status among young children in rural Bangladesh. Food and Nutrition Bulletin, vol. 28, no. 2 © 2007, The United Nations University

13. Gera T, Sachdev H. Effect of iron supplementation on incidence of infectious illness in children: systematic review. BMJ 2002;325;1142. doi:10.1136/bmj.325.7373.1142

14. Mudra Kohli-Kumar, MD, MRCP Screening for Anemia in Children: AAP Recommendations—A Critique PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001

Agradecemos especialmente a las Agentes Comunitarias de Salud (ACS) quienes hicieron posible la implementación del proyecto Sprinkles en Ventanilla. Albertina Palacios Mi Perú Alicia Valentín Fernández Villa del Mar Bartola Silva Mi Perú Bertha Espinoza Segundo Chavinillo Bertha Mena Aranibar Villa Emilia I Beatriz Belaonia Funes Mi Perú Carmen Castillo Velásquez Mi Perú Carmen Díaz Rojas Mi Perú Dora Aguilar Paz Villa Emilia III Celia Espinoza Paytán San José Flor Guerrero García Villa del Mar Flora Samamé Carranza 7 de Junio Frida Ramos San José Gladys Leyva Huarcaya Villa del Mar Gladis Ramos Ventura Mi Perú Gloria Caldas Borja Villa Emilia III Guadalupe Esteban Mi Perú Hilaria Pérez Afata Corazón de Jesús Jessica Navarro Mi Perú Josefina Ríos San José Juanita Terrones Malca Villa Emilia III Libana Barreto Huayta Villa Emilia II Mabel Tena Yacolca 7 de Junio Marcela Vega Moreno Villa Emilia III María Carranza Gonzales Villa Emilia III María Díaz Diestra Chavinillo María Cruz Carbajal Colinas Nélida Núñez Cueva Chavinillo Neri Huamán Fernández Confraternidad-7 de Junio René Paredes Acosta Chavinillo Rosa Tamichi Mi Perú Susana Grandes Mi Perú Victoria Arévalo Mori Golfo Yeny Huamaní Quirhuayoc Colinas Yolanda Valdez Inga Mi Perú