DIERESIS

2016

CATEDRA DE CIRUGÍA Y ANESTESIOLOGÍAFacultad de Ciencias Veterinarias - U.N.N.E.-

DIÉRESIS DE TEJIDOS BLANDOS.

Introducción: el cirujano debe procurarse una vía de acceso lo menos cruenta posible entre los distintos tejidos hasta llegar al foco de la lesión.

Sinónimo: Diseccionar (Dividir, Seccionar, Separar).

Definición: Es toda maniobra quirúrgica manual o instrumental para labrarse una vía de acceso a través de los tejidos; ya sea seccionándolos o bien separándolos a aquellos que normal (piel, fascia, musculo) o anormalmente se hallan unidos (fibrosis, cicatrices, adherencias)

Nomenclatura:Diéresis o disección: Incisiones -- tomía.Exeresis: acción de sacar -- ectomía.Excisión: retira pequeña parte ej. Nódulo. Resección: parte de un órgano. Amputación: quita un apéndice o miembro.Extirpación: (o ablaciones) se saca un órgano entero.

Instrumental:Bisturí, Tijeras, Pinza de mano izquierda (diente de ratón), Sonda acanalada, Separadores.

Reglas generales de manipulación: Distintas formas de tomar el Bisturí

Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisión, de la longitud, etc.Podemos adoptar con él varios tipos de posiciones:

a) como lapicera: cuando se requiere precisión. b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes.c) como arco de violín: en incisiones horizontales extensas.d) con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga

a) b) c)

d)

Tijeras

Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminación mediante el borde cortante de sus ramas. También es un instrumental utilizado para divulsión. Aquí la misma se introduce cerrada y luego se entreabren logrando la separación de los mismos al ser retirada abierta.La forma de tomar las tijeras varía según las circunstancias, pero en líneas generales se coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo anular en la otra quedando libre el dedo índice que sirve para dar el tercer punto de apoyo en la articulación o sobre uno de los bordes de las ramas de la misma.

Tipos de manipulación de las tijeras.

Pinza de mano izquierdaSe utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas y así poder darle fijación a los mismos tanto para la diéresis como para la síntesis de los mismos. Se toma en forma de lapicera y se le da los tres puntos de apoyo.

Pinza de mano izquierda

Sonda acanaladaSe utiliza para conducir la diéresis, también para divulsionar tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabellón entre el índice y pulgar, y en el segundo como lapicera.

SeparadoresComo su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y así permitir una mejor visualización de los órganos que se hallen por debajo. También se utilizan para realizar divulsión.

CLASIFICACIONSegún la consistencia de los tejidos Blandos

Duros

Según efusión de sangre Cruentas Centrífugas Ordinarias Simples Compuestas

Centrípetas Sin conductorCon conductor

Incruentas Ligaduras Divulsión Torsión, Arrancamieto, Estrangulación. Termodivisión

Reglas generales de la incisión: Dirección

Respecto al cirujano: de izquierda a derecha cuando es horizontal (cirujano dextrómano); distal a proximal cuando es vertical u oblicua.Respecto al animal: su eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la dirección de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas.

Tensión y fijación de la pielEs importante tensar bien la piel para que de ésta manera facilitar el deslizamiento del bisturí. Se lo hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se desliza hacia el otro extremo. Con éste detalle se evitan las diéresis en forma de serrucho, ya que si la piel no está tensa, se va tensando y aflojando a medida que se realiza el corte, produciendo dicho defecto.

Diéresis magistralPara lograr una diéresis perfecta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos.a) Inicio: Que el bisturí tenga una posición perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la incisión.b) Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45 grados a medida que se va desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis.c) Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90 grados. La finalidad de realizar éstos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas, como se muestra en los esquemas.

Diéresis magistral.

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que la angulación también es importante durante el deslizamiento y así evitar la formación de bordes o labios biselados. Estos bordes más delgados que los logrados con un corte perpendicular puede que no mantengan una correcta nutrición, ya que la misma se vería dificultada por la sección de vasos y nervios que ascienden perpendicularmente desde abajo.

Embudo cola o rampa.Errores generales de la incisión:

- Embudo cola o rampa: para evitar esto cada plano anatómico debe ser seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin.

- Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos. El riesgo de que ocurra éste defecto es que en esos espacios, luego se acumulan exudados, sangre, linfa, se forman coágulos que retrasan o hasta ponen en riesgo una correcta cicatrización.

- Desgarramiento intraquirúrgico de la herida: se puede producir por no dar la longitud adecuada a la incisión de acuerdo a la intervención que se va a realizar, por lo que en el afán de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos desgarros. -Heridas exageradamente largas: es la contra cara de lo anterior, si no es necesario tal incisión se retrasa mucho la cirugía por el tiempo destinado a sutura, y se produce una injuria innecesaria de los tejidos.

- Traumatismo ó hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras durante la cirugía, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.

DIERESIS CRUENTAS

Diéresis centrifuga con conductor. Electrobisturí

Técnica de divulsión con tijera Diéresis incruentas por ligadura.

Diéresis centrifuga sin conductor.

CENTRIPETAS Incisiones Ordinarias Simples: Rectilíneas Compuestas: Combinaciones

T, V, X CENTRIFUGAS (significa que "huye del centro).

Sin ConductorSe realizan directamente con el instrumental de disección, como el bisturí, una incisión o inciso punción por ejemplo en la apertura de un absceso o en una tenotomía.

Con ConductorSon las que se realizan desde el interior hacia fuera, puede ser con bisturí, o con una tijera, generalmente debe utilizarse un conductor, o sea un elemento que guíe la diéresis, y así evitar que se lesionen elementos anatómicos subyacentes.Este conductor puede ser manual: realizado con los dedos índice y medio y apoyando el elemento cortante entre ellos se desliza produciendo la diéresis.El conductor puede ser también instrumental: se realiza con la sonda acanalada.Técnica: para incidir la línea alba en una laparotomía por línea media, sin lesionar los órganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratón ó con la pinza Allis y así poder realizar un pequeño ojal por donde se introduce la sonda acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningún órgano entre la sonda y la pared y luego con el bisturí con el filo de la hoja hacia arriba y en un ángulo de 45° se completa la incisión a lo largo de la canaleta de la sonda.

DIERESIS INCRUENTASSe dice que son las diéresis en donde no hay efusión de sangre, ó el sangrado es mínimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de técnicas simples como son: ligadura en masa, torsión, arrancamiento, estrangulación lineal, divulsión, y termodivisión.

1. Ligadura en masaSu fundamento es cortar la irrigación sanguínea del tejido que se quiere extripar, ello se logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aquí es que al quedar exangüe el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un desprendimiento natural y espontáneo generalmente transcurrido unos 7 días. Si no se realizó correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo más allá de los 10 días.Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado.

Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:

Simple: su aplicación queda restringida a tumores cutáneos pedunculados, o en pólipos. Se realiza en la base del pedículo, y se debe hacer un primer nudo muy ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la fricción y así evitar el aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo ó de fijación. Se debe tener mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algún elemento que no se quiera ligar, por ejemplo un pólipo vaginal cercano al meato, que se ligue también la uretra. En castración de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador.

Por transficción: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran masa, no pedunculada, también para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo, donde por las características del tejido debe resecarse también parte importante del órgano, ejemplo la amputación del pene en el equino. Transficción significa fijar a través y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos.

Se puede realizar:Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se

hace correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.

Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la extraemos quedando solo el hilo a través del tejido. Desenhebramos la aguja. Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada realizando por último el nudo.

Más allá de la técnica elegida lo que se busca con la transficción es que la ligadura no se corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los vasos ligados.

2. TorsiónQueda restringido su uso a pequeñas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos que se haya producido la hemostasia. La obliteración de los vasos y la laceración de los tejidos que los acompañan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo, permitiendo el desprendimiento sin efusión de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es en pequeños vasos subcutáneos, o en orquidectomía ó en extirpación del globo ocular en pequeñas especies.ArrancamientoEstá indicado para la ablación de tumoraciones cutáneas pequeñas pediculadas. El fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de los vasos por estiramiento de las túnicas, se retraen la íntima y la media y se obturan con un coágulo; por afuera la adventicia cubre dicho coágulo. Suele combinarse con la anterior.

3. Estrangulación linealEste método es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa en estrangular el pedículo de un órgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias se

obliteren al retraerse la íntima y la media y sean cubiertas por el la adventicia como en los métodos anteriores.El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta, que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el ansa de la cadena. Además, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rápidamente.Estando abierta se introduce en el ansa el órgano o los tejidos a extirpar y al irse cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce más, hasta que al fin los secciona a la altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipula rápido; no ofrece resistencia porque no hay compresión, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente. Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la hemostasia. El magullador se usa en ovariectomía, orquidectomía en las grandes especies y en la excéresis de tumores pediculados cutáneos.Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeñas tumoraciones cutáneas; habitualmente usados para pólipos nasales del gato, denominados asa fría.Se improvisan con una cánula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metálico fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres.

4. DivulsiónEs la técnica mediante la cual el cirujano se abre paso a través los tejidos, pero no seccionándolos, sino separándolos por medio de un instrumento romo.Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomías, por el flanco, donde la diéresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsión para no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilíaca profunda que discurre por la cara interna del músculoInstrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para éste fin, así tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas.

Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos separar son más grandes, también podemos usar con el mismo objeto los dedos.

a) Con sonda acanalada acompañada de pinza de dientes de ratón o de mano izquierda: para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su mejor canalización, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un órgano con riesgo de ruptura, etc…

b) Con tijera y pinza de dientes de ratón: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos mas comunes para esto son el muscular y subcutáneo, es conveniente ayudarse con la pinza de dientes de ratón tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de la misma, entren en los tejidos a separar, una vez logrado esto se abre la tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operación hasta lograr la profundidad deseada. Si la amplitud que se necesita es mayor que la que proporcionan las ramas de la tijera o pinza se procede a abrir esa brecha con los dos separadores de mano de Farabeuf. Hecha la brecha se introduce un separador por su rama más corta, sobre el labio proximal y se lo mantiene con una mano. Luego se monta el otro separador sobre el anterior y se introduce el

extremo en la herida de la misma forma y con la misma orientación; después se lo hace girar 180° en dirección divergente con lo que se agranda la separación. Para completar o aumentar la diéresis deseada, se puede trasladar ambos separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la tracción divergente correspondiente. También en forma bidigital introduciendo ambos dedos índice o pulgares en semiflexión, según la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los bordes de la incisión.Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres musculares.

SeparadoresLos tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de Farabeuf que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinámicos. Los otros tipos están representadores por los estáticos, en los que se prescinde de ayudante, pues se mantienen solos (autoestáticos). Los separadores dinámicos pueden traccionarse hacia:1. los costados;2. los costados y hacia arriba3. los costados y presionando hacia abajo

ELECTRODIVISIÓNElectrobisturíEs un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ahí que se lo denomina también bisturí diatérmico. Mientras la corriente de baja frecuencia puede ser mortal, la de alta frecuencia es inocua; la primera tiene de 50 a 100 oscilaciones por segundo, mientras que la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o más oscilaciones o ciclos por segundo; además de bajo voltaje y unos 5 ó 6 amperios.La electrocoagulación deshidrata los tejidos y coagula sus proteínas. El aparato consta de un generador y dos electrodos.Los buenos aparatos modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diéresis y para coagulación.Los electrodos son de tamaño desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de retorno; consiste en una plancha metálica, con o sin cobertura parcial de goma, que se coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse un gel conductor, para facilitar la conducción de la corriente de retorno. El electrodo "activo" tiene forma de lápiz, con diferentes longitudes y puntas. Estas pueden ser planas (recordando una hoja de bisturí), esféricas o con forma de ansa . El mango del bisturí puede ser de baquelita o plástico, fácilmente esterilizable. Posee por lo general dos botones: uno para comandar el corte y el otro para comandar la coagulación. Un cable conecta el mango a la unidad emisora de radiofrecuencia.

VentajasLa electrotomía, como instrumento de diéresis, esteriliza la línea de incisión al destruir los gérmenes en virtud de la alta temperatura que origina; además hace hemostasia por coagulación de los pequeños vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes vasos, deben ser pinzados y ligados según técnica. En la exéresis de blastomas malignos,

donde presta un valioso aporte, la coagulación de los vasos linfáticos reduce la posibilidad de absorción de células neoplásicas, disminuyendo la incidencia de metástasis. La obliteración de los vasos evita además la penetración de microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables de una hipertermia postoperatoria.

InconvenientesEste tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilización. Existe el peligro potencial de incendio o explosión cuando se lo utiliza en un medio donde se usan gases anestésicos inflamables o explosivos. Los gases anestésicos que se usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobisturí es mucho más seguro hoy en día.La reparación de la herida quirúrgica se menciona como más lenta, por lo que es recomendable retirar los puntos cutáneos entre los 10 y 14 días de colocados. No debe utilizarse el electrobisturí para realizar incisiones cutáneas por el daño que puede producir en la piel, lo que se traduciría en un retardo importante de la cicatrización.El mango clásico del electrobisturí puede no ser apto para trabajar en la vecindad de vasos importantes y delicados, o en relación a nervios. Para ello se cuenta con el mango bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos.Para realizar hemostasia con el electrobisturí es suficiente tocar con la punta del electrodo activo (bisturí) la pinza hemostática que toma el vaso sangrante. Se puede realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm de diámetro y venas de hasta 2-3 mm de diámetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostáticas o clips vasculares.Modo de uso: El bisturí debe deslizarse perpendicularmente a los tejidos y a una velocidad y presión que solo la práctica puede enseñar. Secciona coagulando y es por ello hemostático para las hemorragias de los pequeños vasos que se encuentran a su paso. Al cortar una arteria de mayor tamaño, en la que no alcanzó a cohibir la hemorragia, se puede tocar la misma selectivamente con la punta del bisturí para tratar de lograr la hemostasia.De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemostática de manera convencional y luego tocar la pinza con la punta del bisturí.Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deberá colocar una ligadura.

CRIOCIRUGÍA.Es la aplicación terapéutica del frío a fin de congelar tejidos biológicos, produciendo inhibición fisiológica y destrucción anatómica controlada.Su uso empírico data de hace más de 100 años pero recién alrededor de los años sesenta en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un método científico.Ya la experiencia demuestra que es un método rápido, simple y económico para emplear tanto en pequeños como en grandes animales.Modo de acción: Se ha demostrado que la temperatura mínima necesaria para producir necrosis tisular está en el orden de los -20 a -30°C y que esta necrosis se incrementa en gran medida utilizando temperaturas que estén en el orden de los -40 a -60°C.La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las características del refrigerante utilizado (de su punto de ebullición) y de las del tejido tumoral a eliminar. Los más utilizados son: NITROGENO LIQUIDO: - 196ºC, OXIDO NITROSO: -89,5ºC, DIOXIDO DE CARBONO: -72,5ºC.

Pistola de criocirugia de nitrogeno liquido