EPIDEMIOLOGIA DE LA CARIES OCLUSAL E INTERPROXIMAL

“La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas”.

Los estudios epidemiológicos que nos ayudan para determinar la cantidad de patologías en la población a estudiar son los transversales, los cuales miden incidencia (casos nuevos que aparecen en la población a examinar) de tipo longitudinal. Otras de las mediciones que nos pueden ayudar es el CPO, CEO, CPOT (CPO + CEO).

0.0 – 0.1 → Muy bajo.1.2 – 2.6 → Bajo.2.7 – 4.4 → Moderado.4.5 – 6.5 → Alto.Mayor 6.6 → Muy alto.

Se consideran de bajo riesgo, los que son muy bajo y bajo. De mediano riesgo los que son moderado y de alto riesgo, los que son alto y muy alto.

Hablar de caries dental es hablar de un proceso dinámico crónico, el cual se desarrolla por diferentes factores bajo ciertas condiciones. Entre estos factores tenemos cuatro importantes: huésped, microorganismos, sustrato y tiempo.

El huésped o también descrito como medio ambiente, se refiere a las características que cada paciente posee en su morfología dentaria, podemos inferir que las piezas primarias o deciduas son anatómicamente más marcadas que las piezas de la dentición permanente. Además de la cantidad de contenido inorgánico entre estos tipos de dentición o si se encuentran protegidas por algún sistema de fluoración tópica y/o sistémica. Mal posición dentaria, restauraciones deficientes harán que existan mayores áreas de retención de placa dentobacteriana.

Un factor que puede acrecentar o disminuir la actividad de la caries es la saliva, considerado dentro de la categoría de huésped, ya que su capacidad de buffer permite neutralizar los ácidos en la cavidad bucal. Esta propiedad es producto de la presencia de diversos sistemas amortiguadores como el sistema fosfato y el sistema ácido carbónico/ carbonato. El pH de la saliva está entre 6.5 – 7.5. Teniendo como objetivo el ayudar mediante las proteínas (arginina) subir el pH.

La presencia de carbohidratos fermentables producen caries mediante un proceso de degradación, produciendo así una disminución en el pH salival que va a ayudar a la desmineralización de las piezas dentales.

El tiempo se conjuga con los microorganismos ya que estas bacterias, en especial Streptococo mutans, se adhiere a la superficie dentaria, formando así colonias de

bacterias que a su vez forman el biofilm que rodea a la pieza dentaria. Luego dichas bacterias metabolizan los polisacáridos extracelulares promoviendo así la desmineralización. Sin embargo el tiempo que permanecen las bacterias en contacto con la pieza determinara la cantidad de fluoruros y minerales que se desprenderán del contenido inorgánico de la pieza dental.

Caries de Primera Infancia: El termino Caries de Primera Infancia (ECC) fue descrito en 1999 por el Instituto Nacional para la Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR). La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) define la ECC como la presencia de una o más caries (lesiones cavitadas o no cavitadas), ausencia de piezas dentales (debido a lesiones cariosas) o superficies obturadas de cualquier diente primario en niños de 71 meses de edad. La Caries de Primera Infancia usualmente empieza en los incisivos primarios superiores, como una mancha opaca y área de desmineralización a lo largo del margen gingival. A medida que la condición se desarrolla, la caries progresa y empieza a rodear los cuellos de las piezas dentarias. En situaciones avanzadas, las coronas de los incisivos superiores, se llegan a destruir completamente, dejando solo la raíz del diente.

Caries de Biberón: El síndrome de la “caries de biberón” representa una forma específica del desarrollo de la enfermedad de caries en los niños. Su presencia se encuentra asociada al frecuente consumo de leche, jugos, bebidas gaseosas o cualquier líquido contenido azúcar fermentable, en general ofrecidos a través del biberón durante el transcurso del día y de la noche, provocando una destrucción rápida de los dientes deciduos.

Caries en dientes Temporales en Superficies: Oclusal y Proximal

Los hallazgos de varios investigadores indican que a la edad de un año, aproximadamente 5% de los niños presentan caries dental. Aumenta a 10% a los dos años. Se presenta aumento posterior, al tercer año y cuarto año de vida 40% y 55% respectivamente presentan destrucción dental. A los 5 años, tres de cada cuatro niños en edad preescolar presentan piezas primarias cariadas. La mayor progresión e incidencia de las caries es en el niño que en el adulto por: la morfología dental temporal y aumento de consumo de alimentos azucarados. Siendo las piezas mas afectadas: la segundas molares y dientes antero superiores, primera molar y caninos y las superficies mas afectadas: oclusal de segunda molares y proximal a partir de los 5 años. . La diferencia de susceptibilidad entre superficie oclusal y proximales puede asociarse con el espaciamiento normal existente entre piezas anteriores primarias y con el corto periodo de exposición de segundos molares primarios en la mayoría de los niños de dos años de edad. Los segundos molares primarios, ya sean superiores o inferiores, en las superficies mesiales son mucho mas susceptibles a caries oclusal que los primeros molares primarios en las superficies distales, la susceptibilidad a la caries de la superficie mesial del primer molar primario es relativamente moderada y se asemeja a la de la superficie distal del canino primario.

La clasificación de la caries puede realizarse desde diversos puntos de vista, y así tenemos caries de superficie lisas, y de puntos y fisuras, según su localización. De acuerdo el tejido del diente afectado: caries del esmalte, la dentina y el cemento. De acuerdo a su avance: caries agudas y crónicas. La caries de esmalte su aspecto clínico e histológico es diferente si se presenta en puntos y fisuras, o en superficies lisas. En puntos y fisuras inicialmente se observa como un punto de color pardo o negruzco, más blando, y donde la sonda de caries queda "atrapada", es la más frecuente. Tiene forma de un cono con su vértice hacia la superficie y la base cerca o dirigida hacia el límite amelo-dentinario. La caries de superficie lisa CSL se presenta en las superficies proximales, en el área del punto de contacto, y en el tercio cervical de la superficie vestibular. Inicialmente, se presenta de color blanquecino opaco, sin pérdida de tejido dentario o cavitación. A medida que avanza toma un color azulado y posteriormente parduzco, extendiéndose hacia vestibular y/o lingual. Tiene una forma de cono invertido, con su base hacia la superficie del esmalte y el vértice dirigido hacia el límite amelo-dentinario. Se pueden distinguir las siguientes zonas (de fuera hacia dentro): 1. Zona superficial: Esta zona se considera de mayor resistencia por estar más mineralizada o contener más fluor. 2. Cuerpo de la lesión, es la zona de mayor desmineralización, donde se observan claramente las líneas de Retzius. 3. Zona o banda oscura, corresponde a zona de desmineralización y parece ser el frente de avance de la caries. 4. Zona translúcida, en límite con el esmalte sano, no siempre está presente, según algunos autores está más mineralizada y puede ser especie de barrera defensiva. La caries de la dentina presenta cambios histológicos antes de que se produzca cavitación en la superficie dentaria. La dentina cariada se caracteriza, clínicamente por cambiar de color amarillo claro a pardo o negruzco, a medida que el proceso avanza, además de hacerse más blanda. Ante el avance de la caries dentinaria, que se observa en forma triangular, pueden distinguirse diversas zonas al microscopio, y desde el esmalte hacia la pulpa, tenemos: 1. Zona de degeneración grasa de las fibras de Tomes. 2. Esclerosis dentinaria (depósito de sales de calcio en túbulos dentinarios, también llamada área de "tractos muertos"). 3. Zona de descalcificación o desmineralizada 4. Zona de invasión bacteriana, y 5. Zona de dentina descompuesta.

Características de caries en dentición permanente

La caries se desarrolla de manera distinta, según su ubicación en el diente. La caries de la superficie lisa es la caries de más lento desarrollo y constituye el tipo más evitable y reversible. En este caso, la cavidad se inicia con una mancha blanca en donde las bacterias disuelven el calcio del esmalte. Por lo general, es entre los 20 y 30 años de edad cuando comienza la caries de la superficie lisa.

Normalmente, es hacia los 10 años de edad cuando comienza la caries de fosas y fisuras en los dientes permanentes. Se forma en las angostas estrías de la superficie masticatoria de los molares y es un tipo de caries que avanza rápidamente.

El avance de la caries en el esmalte es lento, luego de penetrar la dentina la caries se extiende rápidamente y avanza hacia la pulpa y es allí cuando los pacientes refieren dolor. Aunque una caries puede tardar de 2 a 3 años en penetrar el esmalte, en tan sólo 1 año puede pasar de la dentina hasta la pulpa e incluso afectar a un área mucho mayor, es por eso la caries radicular que se inicia en la dentina puede destruir en poco tiempo gran parte de la estructura del diente.

Los dientes posteriores sufren caries con más frecuencia que los anteriores y los incisivos inferiores son los menos sensibles, pero suelen afectarse en casos de caries muy grave. La superficie oclusal es la que más sufre de caries, seguida por la mesial, distal, bucal y lingual (con excepción de los dientes superiores en los cuales la superficie palatina padece más caries que la bucal). Es característico que la lesión en el grupo de mayor edad se localiza en el cemento, mientras que la del joven se presenta casi siempre en fosas y fisuras y superficies lisas.

En un estudio realizado en los EEUU a niños de 2 a 10 años de edad y a adolescentes, se demostró que el número de dientes cariados por niño disminuyó con la edad.

La caries proximal es la que se localiza por debajo del punto de contacto entre dos dientes contiguos. Por su localización son lesiones de difícil diagnóstico, ya que en estadios iniciales no se pueden detectar a simple vista, es por ello que la exploración con radiografías es imprescindible en estos casos.

La caries proximal ocurre cuando la placa se acumula entre los dientes, estas áreas son difíciles de abordar con un cepillo dental y la caries en esta área se observa a menudo en pacientes que no utilizan hilo dental.

Radiográficamente, la primera evidencia de caries proximal aparece como una radiolucencia en el punto de contacto o apical a este y que no se extiende más allá de la mitad del esmalte, observándose de forma triangular de base proximal y vértice hacia los tejidos.

Es fundamental diagnosticar las lesiones activas de caries en el menor tiempo posible, preferentemente antes de haberse cavitado la superficie del diente. Las lesiones deberían diagnosticarse en el estadio de mancha blanca, con el fin de que el tratamiento preventivo tenga posibilidades de detener el avance de la lesión. Tras el análisis de los datos que la evidencia científica disponible aporta, se puede concluir que la combinación de la exploración visual y radiográfica debe ser el método diagnóstico al que el clínico debe recurrir para obtener el menor número de falsos positivos (alta especificidad) y de falsos negativos (alta sensibilidad) en el diagnóstico de la caries.   El espejo, la jeringa de triple función y explorador de punta roma aún se deben considerar las herramientas diagnósticas esenciales para la detección de la caries oclusal, pero la radiografía de aleta de mordida se debe considerar una ayuda indispensable e imprescindible para lograr la máxima sensibilidad y especificidad diagnósticas.

Manejo Lógico de la Caries Dental

Cepillado:

El cepillado dental es un hábito cotidiano en la higiene de una persona. Es una actividad necesaria para la eliminación de la placa dental y residuos de alimento, relacionada tanto con la caries dental como con las enfermedades periodontales.

Es el método más eficaz, sencillo y cómodo, Veremos que la mayoría de sistemas que se utilizan para eliminar placa bacteriana se basan en un efecto mecánico, la placa es eliminada por arrastre o fricción de los diferentes sistemas usados. El cepillado Dental también es un método por el que los dentífricos que contienen fluoruro se aplican sobre los dientes. El tipo de cepillo de dientes que debe utilizarse depende de la técnica de cepillado empleada, la ubicación de los dientes y de la destreza de manipulación de la persona.

Técnica circular o de Fones: Es la técnica recomendada en niños más pequeños, dada la menor destreza a la hora de realizar el cepillado dental. Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del niño cerrada, abarcando desde el borde de la encía del diente superior al inferior. Con ella se consigue remoción de la placa y al mismo tiempo se masajean las encías.

Técnica de Bass: Es la más efectiva. Situamos el cepillo con una inclinación de 45º respecto al eje mayor del diente, las cerdas se presionan sobre la encia áreas interproximales. Se trata de realizar unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo. Así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres piezas, siguiendo la secuencia que hemos explicado antes. En la cara masticatoria de los dientes hacer movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de alimentos.

Técnica de Stillman Modificada: Las cerdas se colocan a 45° respecto de la raíz de los dientes sobre la zona de la encía, en una posición similar al método rotatorio, descansando parcialmente en la encía. El cepillo se sitúa en forma horizontal con un movimiento gradual hacia la zona oclusal (es decir el borde de los dientes anteriores o la zona de masticación de los posteriores).Es decir que se hace un barrido desde la encía hacia el diente. De esta manera se limpia la zona interproximal y se masajea el tejido gingival.

Aparte del cepillado dental existen también otros métodos que ayudan a eliminar la placa bacteriana tales como la seda dental, enjuagues bucales o las limpiezas profesionales.

Hilo Dental:

Este es un método que se utiliza para eliminar la placa que se encuentra en las caras proximales, las cuales se encuentran haciendo contacto con la pieza vecina. Determine un orden para no omitir ningún diente, el hilo dental debe pasarse suavemente el uso inapropiado puede dañar sus encías. Si no ha utilizado en forma habitual hilo dental, sus encías pueden sangrar y doler los primeros días.

En Guatemala, por falta de recursos económicos, no toda la población alcanza a poder comprar el hilo dental, en muchas comunidades, utilizan el hilo de caña, la diferencia entre los dos seria que el hilo dental tiene el beneficio del flúor mientras que los que utilizan el hilo de caña, solo obtendrán el beneficio mecánico.

Aplicaciones tópicas de flúor aplicadas profesionalmente:

Fosfato de Flúor Acidulado (APF) al 1.23% (12300 ppm): Desarrollado en los 1960s, formado por 1.23% de flúor, donde el 2% es fluoruro de sodio y 0.34% de ácido hidrofluórico, ácido ortofosfórico en una concentración del 0.98%, y además de saborizantes, colorantes y sustancias que engruesan la solución. Tiene un ph de 3.5. Se puede encontrar como solución, gel, o espuma. El uso de este debe ser por las condiciones y necesidades de cada paciente (una, dos, etc., veces al año)

Sellantes Fosas y Fisuras:

Son materiales adhesivos, generalmente de resina (plásticos), que se colocan en las superficies de los dientes que posean fosas, hendiduras, fisuras, con el fin de sellar y bloquear completamente estas regiones de las piezas dentarias para no permitir que ingresen bacterias y azúcares que sean fermentativos por éstas y así producir ácidos lo cual producirá desmineralización del diente.

Las superficies oclusales son apenas el 12% de las superficies de los dientes pero albergan el 80% de las caries, por la morfología dentaria.

El motivo que las mayorías de las caries ataquen estos lugares es que contienen fosas y fisuras, y por el diámetro de estos es imposible remover el 100% de la placa dentobacteriana, aunque hay métodos mecánicos, no es posible removerla toda, ya que las cerdas de los cepillos y el explorador es de aproximadamente de 0.2mm de diámetro, mientras el diámetro en la base de las fisuras es menor al 0.2mm.

Hace varios años los sellantes de fosas y fisuras se hay utilizado como un método preventivo, pero en los últimos años, esto ha cambiado, ya que se utiliza como un método terapéutico, ya que al colocarlo sobre una caries incipiente o cavitaria, se reducirá la desmineralización, tiene la acción de una amalgama dental, la cual es sellar el espacio y así, no dejar entrar azúcares fermentables y que los microorganismo se puedan alimentar de ellos y esto conlleva a que ya no se produzcan más ácidos que desmineralice el diente, la única diferencia que tienen estos con la amalgama dental, es de que no se remueve tejido dentario y si se hace es una mínima cantidad.

Amalgama de Plata

• Mercurio con aleación de Plata, estaño, cobre y zinc– Metálicas – Bajo Costo– Cavidades Retentivas– Electrogalvanismo– Vida útil 7-10 años

• Clase I - Caries en la cara oclusal.• Clase II - Caries en interproximal, entonces la cavidad será con la caja proximal

unida a una cavidad Clase I • Clase V – En la región cervical de los dientes

Resinas Compuestas

– Estéticas – Variedad de Colores– Cavidades Paralelas– Agente adhesivos– Unión Química – Uso de Acido Grabador 37%

• Clase III - Caries en interproximal del sector anterior y sin afectación del borde incisal

• Clase IV - Caries en interproximal del sector anterior y con afectación del borde incisal, esto ya son caries que se ven por ambos lados del diente

• Clase V – En la región cervical de los dientes• Cavidad Clase VI -En piezas anteriores en el borde incisal.