Formato de solicitud

REGISTRO ESTATAL DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES

A FOSAS SÉPTICAS CERRADAS

SOLICITUD DE REGISTRO ESTATAL DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES A FOSAS SÉPTICAS CERRADAS

PARA SER LLENADO POR SECRETARÍA DE DESARROLLO URBANOY MEDIO AMBIENTE

RECIBIDO POR:

________________________________NOMBRE Y FIRMA SELLO DE RECIBIDO

PARA SER LLENADO POR EL PROMOVENTEDeclaro que la información contenida en esta solicitud es fidedigna y que puede ser verificada por la Secretaría de Desarrollo Urbano y Medio Ambiente del Gobierno del Estado de Tamaulipas. En caso de omisión o falsedad, se podrá invalidar el trámite y/o aplicar las sanciones correspondientes.

Fecha:

día mes año

Nombre y firma del propietario o responsable legal

Nombre y firma del responsable técnico que elaboró

Interno: Externo:

NOTA: LA SECRETARÍA REALIZARÁ VISITAS DE VERIFICACIÓN PARA CORROBORAR LA INFORMACIÓN PRESENTADA. TODA INFORMACIÓN QUE SEA CONSIDERADA COMO CONFIDENCIAL PARA LA EMPRESA DEBERÁ SER PRESENTADA CON UN SELLO QUE INDIQUE "INFORMACIÓN CONFIDENCIAL".

TIPO DE TRÁMITEInscripción BajaActualización Otro

1. PARA SER LLENADO POR LA SECRETARÍA DE DESARROLLO URBANO Y MEDIO AMBIENTE.1.1 Clave del Registro

1.2 Fecha de recepción

Día Mes Año1.3 Tipo de permiso

Otorgado Condicionado1.4 Fecha de resolución

Día Mes

Año

1.5 Dictamen de la evaluación de la solicitud

OTORGADO RECHAZADO

2. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA.2.1 Altura Sobre el nivel del Mar:

m. Latitud. Longitud.

2.2 Nombre o razón social de la empresa

2.3 Dirección

Calle Entre

y No. Col. o parque industrial

Municipio

C.P. Lada

Tel y Fax

Coordenadas UTM WGS84:2.4 Giro de la Empresa

DATOS DE OPERACIÓN DEL LA EMPRESA2.8 Fecha de inicio de operaciones

Día Mes

Año

2.9 Área total de la empresa en m22.10 Área total de construcción en m22.11 Número de empleados

Confianza Sindicalizado Total

2.12 ¿Cuántos turnos de trabajo tiene?

1 2 3 Otros

2.13 ¿Cuántos trabajadores por turno?2.14 ¿Tiene comedor para los empleados dentro de las instalaciones de la planta?

Sí No

2.15 ¿Cuenta con autorización en materia de impacto ambiental?

Sí No

2.16 Emitida por

Federación Estatal

2.17 Número de oficio resolutivo.La actividad a través de los años es: Continu

aTemporal

2.18 Marque con una X los meses de actividad, más intensa y un O cuando la actividad baja E F M A M J J A S O N D2.1 9 ¿Hay cierre de operaciones por vacaciones, mantenimiento u otra razón?

Sí No Explicar en anexo

3. SUMINISTRO DE AGUA.3.1 Empresa con la que tienen contrato de agua MUNICIPIO C.N.A P.T.A.R Otro: __________

3.1.1 Número de servicio de agua.

3.1.2 Cantidad de agua requerida (/mes)

4. DATOS GENERALES DE LA FOSA.FOSA 1 USO

TIPO DE INSTALACIÓNIndustrial de Proceso

Fosa séptica de infiltraciónIndustria Sanitaria

Fosa séptica herméticaResidencial

Trampa de grasas y aceitesMixta

Frecuencia de limpiezaCapacidad de la fosa (m3)

Otras

Agua descargada (/mes)

DATOS GENERALES DE LA FOSA

FOSA 2 USO TIPO DE INSTALACIÓN

Industrial de ProcesoFosa séptica de infiltración

Industria SanitariaFosa séptica hermética

ResidencialTrampa de grasas y aceites

MixtaFrecuencia de limpiezaCapacidad de la fosa (m3)

Otras

Agua descargada (/mes)

De requerirse el registro de otra fosa séptica cerrada, repita el apartado anterior, identificando el número de la fosa.

5. ANEXOS PARA LA INDUSTRIA (Materias Primas).

Nombrecomercial

Nombrequímico

Estadofísico

Consumomensual

Proveedor ytransporte

Tipo dealmacenamient

o

6. PROCESO (Anexar un diagrama de flujo describiendo los procesos).Proceso Producto Subproducto

1

2

3

4

3.5. TRATAMIENTO DE AGUAMencione si implementa algún tratamiento al agua residual antes de retirarla de la fosa séptica.Describa detalladamente la técnica aplicada y anotar la eficiencia del mismo en porcentaje.