UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CUSAM, PRIMER AÑOUNIDAD DIDACTICA: PROPEDEUTICA MÉDICA

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA

PERCUSION

Esta técnica semiológica debido a Auenbrugger (1761) después por Corvisart (1808) fue estudiado con base científica a partir de Piorry (inventor del pleximetro), Winrtrich, Skoda y Trube.

Consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente. A esta percusión llamada Comparativa, porque por medio de ella comparamos el sonido que se obtiene con el que normalmente se encuentra en la misma región, se opone la Topográfica que sirve para limitar los contornos de los órganos.

LA PERCUSIÓN

Son diversas y adecuadas las formas de explorar a través de la percusión dependiendo cada área a percutir.

1- Inmediata o Directa; consiste en golpear directamente con los dedos de una mano dispuestas en forma de gancho o mano de comadron. Se utiliza para percutir clavículas durante en examen de los pulmones.

2- En Resorte: es una variante de la anterior en la cual el dedo medio índice flexionados o bien los dedos agrupados se disparan contra la pared abdominal. Se utiliza para evaluar derrame peritoneal libre.

3- Medial o Digito digital de Gerhart: es la mas usada se interpone entre el dedo que golpea (dedo percutor) y la superficie del cuerpo, un dedo (medo o índice) de la otra mano(dedo pleximetro)

4- con la faceta dorsal de los dedos: con los dedos ligeramente flácidos se golpea rítmicamente y con suave energía la superficie que se estudia. Útil para determinar la presencia de ascitis

5- Puntiforme: aplicar solamente del extremo de la falange terminal del dedo pleximetro estando los restantes dedos levantados y separados de la piel con la finalidad de no amortiguar las vibraciones producidas y de restringir al máximo la superficie plesimetrica el dedo.

6- Ortopercusion digital de Plesch: consiste en flexionaren Angulo recto la II falange del dedo percutido sobre la I, aplicarlo apoyándolo en la extremidad

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distal de la III falange, colocada verticalmente a continuación de la II y luego percutir sobre las interlinea articular entre la I y II falanges. se emplea en zonas de reducida extensión como clavículas y axilas.

7- Percusión altos de Neumann: consiste en golpear rápidamente y retirar lentamente el dedo percutor una vez obtenido el sonido

Características: Debe de ser suave superficial y siempre de igual intensidad:sonidos: conjunto de vibraciones formadas por la superposición de un tono fundamental y de tonos secundarios, de frecuencia múltiples llamados armónicos.Ruidos: formados por muchos sonidos y resulta una suma de vibraciones de aspecto irregular y aperiódico. Si producen una sensación desagradable se clasifican de estridentes.

CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOSPercutiendo las distintas regiones del cuerpo se escuchan sonidos de características diferentes.

+ Sonido Mate se obtiene sobre órganos sin aire, como las grandes masas musculares de los muslos, así como el hígado, el bazo, etc.. El sonido mate es débil. La tonalidad (frecuencia) alta y de duración breve.

+Sonido timpánico: se obtiene sobre el estomago e intestino. Las vibraciones son sencillas, regulares, con ausencia casi completa de sobre tonos o armónicos

+Sonido claro o resonante pulmonar: se obtiene por la percusión del pulmón y resulta de la vibración del aire situado entre las lengüetas tensas del parénquima. Es fuerte, resonante de baja tonalidad y rico en armónicos, que determinan su cualidad o timbre.

+ Sonido metálico: (resonancia anforica) se asemeja al timpánico excepto que la nota es mas resonante y como haciendo eco y tiene una calidad claramente metalica. Se oye sobre cavidades de paredes lisas de no menos de 4 cm de diámetro.

+ Ruido de la olla cascada: fue descrito por primera vez por Laenec al percutir el tórax de tuberculosos. tiene gran semejanza acústica con el sonido que resulta de percutir ligeramente una olla cascada o rajada. Este sonido puede obtenerse también por medio de la percusión del tórax de un niño mientras llora..

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CUALIDADES DE LOS SONIDOS.

Las cualidades de los sonidos dependen de las vibraciones, frecuencia, intensidad y elasticidad de las estructuras:

Intensidad: guarda relación con la amplitud de las vibraciones producidas. Depende de la fuerza con la que se golpea, así como de la masa y constitución física particular del órgano percutido. Por su intensidad pueden ser fuertes y débiles.

Altura o tono: depende de la frecuencia. se expresa en ciclos por segundo, a más mate es la nota más alto es el tono.

Timbre cualidad del sonido en virtud de la cual el oído distingue dos sonidos del mismo tono e intensidad al ser producidos por diversos instrumentos (piano y violín)

Duración: guarda relación con la intensidad y amplitud de la vibración inicial y de la elasticidad del tejido presentado.

TECNICA DE LA PERCUSION

Orientaciones generales. La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un instrumento especial llamado martillo percutor, la manual pue de ser digito-digital, digital o la puño percusión.

En la percusión digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo y algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando contracciones anómalas, mientras que en la digito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesimetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que más se practica, por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación. La puño percusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre

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todo en la región lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del riñón

Ejecución. La técnica de la percusión digito-digital re quiere algunos señalamientos importantes y su práctica sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.

El dedo interpuesto o dedo plexímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del dedo que no permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colocar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas.

En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del media o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulación interfalángica distal del dedo plesímetro.

Al propio tiempo la muñeca debe realiza movimientos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, deformar que se pueda comparar la percepción obtenida, con la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación será:

1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro.

2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse.

3. Extensión y flexion, extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo golpes, respectivamente. Nótese que el dedo percutor termina prácticamente

sobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para realizar otra secuencia con solo trasladar este último. No trate de hacer otro movimiento de extensión final, como si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica.

Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad normal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el colchón o una almohada de goma, mientras que la

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percusión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se considera sonoridad normal en el abdomen puede ser hipersonoro en el tórax, como se detallara más adelante, en la exploración de cada zona.

Por último, dedicamos unas palabras de aviso a los estudiantes:

No deben percutir con las uñas largas, al menos la del dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedo plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpea con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejo del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable del golpear verticalmente (fig. 2.1).

También deben practicar mucho este ejercicio para lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello pueden percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habitación y practicar: con sus compañeros y familiares.

Algoritmo para la ejecución de la percusión

Digito-digital.

— Posición adecuada del dedo plesímetro.

— Posición adecuada del dedo percutor.

- Movimientos de extensión y flexion de muñeca con ligero balanceo de antebrazo y brazo.

— Percutir perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga.

— Dar solo dos golpes en el mismo lugar.

— Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.

Es justo aclarar que existe una alterativa de percusión para las exploradoras femeninas, que es difícil tengan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una percusión adecuada.

La técnica consiste en permitir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación de la muñeca de la mano percutora.

Aunque es controversial si el sonido y la sensación percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con exito durante toda su actividad profesional y educativa.

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En la ejecución de la percusión digital se emplea la misma técnica de movimiento y posición del dedo de la mano que percute, que en la percusión digito –digital clásica.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave.

El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.

Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También conviene comparar sectores homólogos (p.ej.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde esté el vino,el ruido es opaco).

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Tipos de sonidos

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más "mate"; en el segundo, un ruido más "sonoro". La Consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax — sobre el área pulmonar— , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escucharé un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

- Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

- Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotorax.

- Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

- Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas.

Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un

pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos. formas de percutir

Hay dos tipo de percusión directa e directamente sobre la

Percusión directa :es cuando el golpes se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los

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dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es util para evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efectúa una puño percusión sobre las fosas lumbares, ante la pielonefritis (el golpe aplica con la mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo —habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos— sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, Especialmente a nivel de la articulación interfalangica distal.

A este dedo se le llama el pleximetro. Con la otra mano, y especificamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalangica distal del dedo pleximetro.

Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada.

Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo pleximetro (ángulo de 90°) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse). Con el entrenamiento se iré identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo pleximetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfanlégica; otros percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo pleximetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

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Las técnicas de la percusión son siempre las mismas independientemente de la estructura que se percuta. Se utiliza especialmente la exploración del tórax y del abdomen.

TORAX

Es importante que en cuanto más intenso sea el golpe que apique, más probable será que pase por alto una zona de transición de resonancia a matidez, hay que golpear con sutileza constante moviendo la muñeca, sin hacer mucha fuerza.

Habitualmente, la resonancia es el sonido normal esperado durante la percusión de los pulmones.

CORAZON

La percusión tiene un valor limitado a la hora de definir os bode los bordes del corazón o de determinar su tamaño, debido a que la forma del tórax e relativamente rígida y puede hacer que el corazón, más maleable se adapte a su forma. El cambio de un tono resonante a uno mate denota el borde cardiaco.

ABDOMEN

La percusión indirecta se utiliza par a evaluar el tamaño la densidad de los órganos del abdomen, así como para detectar la presencia de líquido (ascitis) aire (distensión gástrica) y masas llenas de líquidos o sólidos.

Se debe percutir en primer lugar todos los cuadrantes o las regiones del abdomen para tener una sensación del timpanismo y la matidez. El timpanismo es el ruido predominantemente porque hay aire en el estómago y los intestinos. Se escucha matidez sobré los órganos y las masas sólidas. Tal el caso del hígado. La distensión vesical produce matidez en la zona supra púbica. El bazo también se percute mate.

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