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CASOS INUSUALES DE MUERTE POR HPAF: UN RETO PARA ÉL MEDICO FORENSE

M. Hernández MD*, N. Daza, X. Flórez, J. Largo, S. Pascagaza, S. Parada, L. Vargas.

Sumario

Presentamos tres casos inusuales de heridas mortales por arma de fuego, el primero suicidio por múltiples proyectiles, el segundo homicidio con dos proyectiles y un solo orificio de entrada y por último un caso de embolización de un fragmento de granada en adultos diagnosticados postmorten en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias forenses ( Bogotá – Colombia ).

Abstract

We present three unusual cases of mortal wounds for firearm, the first suicide for multiple projectiles, the second homicide with two projectiles and a single entrance hole and lastly a case of embolizacion of a grenade fragment in adults diagnosed postmorten in the Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences (Bogotá–Colombia).

Key words: suicide, multiple projectiles, homicide, single entrance hole, grenade, embolizacion.

INTRODUCCION

Las heridas por arma de fuego siempre han estado presentes desde la aparición de las mismas por su uso en las guerras o conflictos armados de alta o baja intensidad, en los casos de violencia social, suicidios o por accidentes durante su manejo. El avance tecnológico y modernización constante de las armas de fuego conducen a que se presenten heridas con diferentes grados de morbilidad y mortalidad lo cual representa un reto importante para las áreas de la salud.

Múltiples estudios realizados a nivel mundial han revelado que el método más utilizado en suicidios y homicidios es por arma de fuego. Comparando las estadísticas en la población general el uso de arma de fuego en homicidios y suicidios fue del 55%, seguido por otros mecanismos como sobredosis, accidentes vehiculares y heridas por arma cortopunzante.Para la investigación medico legal de muertes por herida de arma de fuego es importante tener en cuenta según Di Maio (1) algunos aspectos como la localización y característica de la herida, el tipo de sangre, el tipo de arma, la distancia a la cual se disparó, el sexo de las víctimas, los hallazgos en la escena, el análisis de balística, el resultado del examen toxicológico y la autopsia para así determinar adecuadamente la causa de la muerte y diferenciar si esta fue accidental, suicidio u homicidio. Para distinguir entre homicidio, suicidio o accidente el Medico forense puede apoyarse en las siguientes características: Si la distancia de la descarga esta más allá del alcance del brazo el disparó no pudo haber sido suicida, la víctima puede sostener

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una pistola para dispararse en la cabeza, la boca, el cuello y la parte frontal del tórax. Si se utiliza un rifle o una escopeta, las sienes, la boca y el cuello se logran alcanzar al accionar el gatillo hacia abajo pero el pecho, el tórax y el abdomen por lo general son inaccesibles.

Si no se encuentra ningún arma en la escena de la muerte, entonces queda casi excluido el suicidio.En los suicidios se observa el empleo “ de sitios de elección” para matarse como son la sien, la boca, debajo del mentón y sobre el corazón, rara vez se pueden ver disparos en los ojos, la parte posterior de la cabeza o el abdomen. Aunque es frecuente que se dispare un solo tiro en un suicidio, hay muchas excepciones. En el campo médico es muy difícil diferenciar los disparos accidentales de los homicidios siendo las circunstancias las que proporcionan las mejores respuestas.

Las guerras y el terrorismo actual conducen a la muerte de mucha gente por medio de dispositivos de explosión tales como granadas y misiles, explosiones en las cuales, la liberación de energía puede ser tan alta que los efectos de la explosión pueden abarcar un área muy amplia; estos causan fragmentación física, rompimiento y laceraciones de la víctima, debido a la gran presión y gas caliente que golpea el cuerpo llevándolo a al a muerte. Puede haber efectos de la presión sobre las vísceras, los cuales son mucho más dañinos donde existe una interfase de aire y líquidos, como en los pulmones y el esófago, las laceraciones y las hemorragias de estas zonas son las lesiones típicas de las explosiones que causan la muerte de la víctima.

Las muertes por heridas de arma de fuego que poseen características inusuales se consideran un verdadero reto para los patólogos forenses y para los diversos entes investigadores por la dificultad que ofrece las trayectorias de los proyectiles, la consecución de los mismos, además de la determinación exacta de la causa de la muerte.

Caso No 1

Un hombre de 29 años fue llevado a un centro de urgencias de Bogotá después de haber recibido una herida por arma de fuego en hechos confusos en un establecimiento público.

El cadáver fue llevado al Instituto de Medicina Legal para practicarle la autopsia en esta se encontró hombre joven mestizo de contextura media con una herida por arma de


fuego en tórax con orificio de entrada de 1 x 0.8 cm localizado en el 5to espacio intercostal derecho con línea paraesternal, sin tatuaje macroscópico ni ahumamiento y sin orificio de salida. ( Fotos 1 y 2 )Al examen interno se encontró hemotórax bilateral de 2500 cc. De predominio izquierdo, atelectasia compresiva bilateral, se localizaron 2 proyectiles de arma de fuego a 3 cm de la línea media posterior localizado en el fondo del hemitorax derecho dentro del hemotorax; perforación en pericardio anterior, ventrículo derecho cara anterior y posterior y pericardio posterior. (Fotos 3 y 4)Se concluye que fallece por shock hemorrágico por herida cardiaca por 2 proyectiles de arma de fuego que comparten un mismo orificio de entrada.

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Caso No 2


Hombre adulto de 21 años, cuya casa de habitación fue atacada por desconocidos quienes arrojaron una granada de fragmentación tipo piña. En la escena fueron recogidas 19 vainillas, 2 proyectiles completos y tres fragmentos de proyectil los cuales fueron enviados a balística así como partes consecutivas de una granada. La autopsia reveló hombre adulto de contextura mediana, raza mestiza, con múltiples lesiones por proyectil de carga explosiva. Como hallazgo relevante se encuentra orificio de entrada de 0,6 x 0,6 cm, en el octavo espacio intercostal derecho, con línea axilar media, sin tatuaje microscópico, orificio de salida no se encontró. Lesiones de piel y tejido celular subcutáneo, perforación del octavo espacio intercostal derecho, laceración transfixiante del pulmón derecho que toma lóbulo inferior y medio produciendo pequeña perforación de 2mm de diámetro en pericardio, perforación de la vena cava superior en sus caras anterior y posterior; perforación de la aorta ascendente a 2cm de la válvula aortica. (Foto 5 ) El proyectil emboliza y es hallado enclavado en la división que hacen las ramas menores de la arteria ilíaca profunda derecha.(Foto 6) Adicionalmente se encuentra hemotórax derecho de 1000cc, material sanguinolento ocupando vías aéreas menores y medianas, atelectasia derecha, antracosis moderada bilateral, hemopericardio residual de 150cc, con coágulos abundantes, externamente el pericardio no presenta lesiones, miocardio y endocardio dentro de limites normales y sistema valvular normal.Se concluye que la muerte es causada por shock hipovolémico secundario a hemotórax y hemoperitoneo causado por la perforación de la vena cava superior, pulmón derecho y aorta producto de la embolia de un fragmento de granada.

Foto 5


Foto 6

Caso No 3

Hombre de 29 años, estilista, mestizo, contextura robusta quien al encontrarse en estado de embriaguez sostiene una discusión con su esposa, toma un arma de su lugar de trabajo y dispara varias veces al aire, luego se dispara en cuatro oportunidades sobre la región torácica en presencia de varios testigos, posteriormente es llevado a la institución de salud de la localidad llegando sin signos vitales. En la escena se recuperan 7 vainillas, 3 proyectiles, y una pistola marca star cromada.En la autopsia se evidencia 4 impactos de proyectil de arma de fuego en región torácica anterior.El examen interno reveló adherencias pleuroparietales anteriores izquierdas, hemotórax izquierdo posterior de aproximadamente 1000 cc, presencia de abundante sangrado en el árbol bronquial, pulmón izquierdo atelectásico, antracosis bilateral, sin lesión en el aparato cardiovascular. El hemoneumotórax izquierdo llevo a un estado de insuficiencia respiratoria aguda. Todos los orificios de entrada muestran signos de PUPPE (+) en la piel del tórax, lo que indica que los disparos fueron a contacto firme. Los cuatro proyectiles encontrados en el cadáver se alojaron en los tejidos blandos de la región subescapular izquierda. Al examen toxicológico se encontró alcoholemia de 179 mg% por cromatografia de gases. El estudio realizado por balística evidenció proyectiles de calibre 6,35 mm o 0.25 automática. El análisis instrumental para residuos para disparo por absorción atómica (Pb, Sb, Ba, Cd) fue negativo para mano izquierda y derecha.Se concluye hombre adulto que fallece por insuficiencia respiratoria aguda producto de hemoneumotórax izquierdo secundario a heridas viscerales y vasculares por arma de fuego y cuya manera de muerte fue suicidio.


Foto 7

Foto 8

DISCUSION

Los homicidios por proyectil de arma de fuego en nuestra estadística nacional constituyen unas de las principales causas de muerte con una incidencia aproximada del 85% para el año 2001 siendo mas frecuente en el sexo masculino, existen algunos casos de presentación inusual dentro de las posibilidades que la balística de efectos nos brinda y es


importante presentarlos para documentar estos raros eventos.

Kury y Weiner (2) reportan un caso de un hombre de 70 años que se suicidó con 2 proyectiles de arma de fuego en la cabeza y afirman que no se puede dar un dictamen de causa de muerte sin haber analizado cuidadosamente todos los hallazgos y los datos referentes al hecho.

Gulman y Hans (3) reportan un caso de homicidio de un hombre de 34 años con una herida inusual por escopeta ya que presentaba un orificio de entrada en la región axilar izquierda, un orificio de salida en la región supraescapular izquierda y un orificio de reentrada en región cervical medial izquierda para finalmente alojarse el proyectil en región cervical media derecha; inicialmente consideraron que se trataba de dos proyectiles que produjeron dos heridas diferentes, pero el análisis de los datos recolectados en la escena y los análisis de balística concluyeron que era solo un proyectil el que había producido la lesión.

En el caso Nº 1 el análisis de los proyectiles hecho por el laboratorio de balística evidenció que existía correspondencia en las estrías de los dos proyectiles y basados en las deformaciones de estos se concluyó que el primer proyectil quedo engatillado en el arma y el segundo lo impulsó produciendo la entrada simultánea de los 2 proyectiles por un solo orificio.

En el caso Nº 2 la presencia de lesiones evidentes en el cuerpo de la víctima por la descarga explosiva hace pensar que estas fueron las causantes de la muerte, olvidando otros posibles mecanismos como se concluye en este caso, donde la causa de muerte es shock hipovolémico secundario a hemotórax y hemoperitoneo producidos por la perforación de la vena cava superior, pulmón derecho y aorta además de la embolia de un fragmento de granada convirtiéndose en un hecho insólito el cual debe ser tenido en cuenta para el análisis de casos posteriores.

Las de heridas por arma de fuego explosiva de carga múltiple “granada” son un evento muy común por lo tanto los patólogos forenses se ven enfrentados diariamente a este tipo de casos y tienen experiencia en el análisis de los mismos, en contraste con otros países en los cuales esta causa de muerte no es tan frecuente. Para ellos, la causa de muerte por fragmentos de granada es en la mayoría de los casos secundaria a lesiones directas de órganos vitales como


corazón, pulmón y grandes vasos. Pero deben tener siempre en cuenta hallazgos atípicos como los relatados en este caso.

En el caso Nº 3 llama la atención que aunque los disparos fueron efectuados a contacto firme los 4 proyectiles de arma de fuego se alojaron en los tejidos blandos sin penetrar a cavidad torácica, sin producir la muerte de la víctima de forma instantánea, siendo en última instancia la causa de muerte el hemoneumotórax que condujo a un estado de insuficiencia respiratoria aguda secundario a la contusión sobre las estructuras internas. Varios autores han descrito y discutido heridas múltiples por arma de fuego en caso de suicidio en el último siglo, la mayoría producidas en la cabeza.

Kohlmirer, Mc Mahan, (4) revisaron 1704 casos en San Antonio Texas, encontrando que en 50% de los suicidios se usaron armas de fuego, siendo las más frecuentes las de corto alcance (calibre 0.38 especial y 0.22). Se encontraron también que los orificios de entrada más frecuentes se localizaron en la cabeza 83,7% tórax 14% y abdomen 1.9%.Se vio que las mujeres tenían tendencia a dispararse más en el pecho 19.9% que los hombres 13.1%. La mayoría de heridas se efectuaron a contacto firme 97.9%, contra un 2% a distancia intermedia. En el 31,9% de los casos las cifras de alcohol superaron los 0.05 dl. Se encontró nota en el 26% de los casos siendo el motivo principal la depresión en un 35.9% y en un 15% de los casos hubo testigos (1).

En el artículo suicidio por múltiples heridas de arma de fuego Introna y Smialek (5) reportaron 9 casos incluyendo 3 víctimas de heridas múltiples por arma de fuego a la cabeza, uno de los casos se encontró con tres heridas de arma de fuego 2 a la cabeza y uno al pecho.

Finalmente el papel del sistema médico forense como apoyo en el esclarecimiento de los hechos es primordial; debido a esto el reporte en la literatura de casos de heridas atípicas por arma de fuego como causa de muerte, establece un elemento esencial para el posterior reconocimiento de patrones complejos respecto a trayectoria, y demás mecanismos propios de la balística, además de lo poco frecuente de casos inusuales reportados.


Referencias 1. Di Maio VJM. Gunshot wounds. New york: Elsevier, 1985. 2. Kury, Weiner. Multiple self inflicted gunshot wounds to the head. Am J Forensic Med

Pathol. 2000 21 (1).32 - 35 3. Gulmann, Hans Entrance, Exit, and Reentrance of One Shot With a Shotgun. Am J

Forensic Med Pathol. 1999 20 (1) 13-16. 4. Introna f, Smialek Je. Suicide from multiple gunshot wounds. Am j. Forensic Med Pathol.

1989 10 (1) 275-284.

5. R. E Kohlmeier; Mc Mahan . Suicide by firearms a 15 year experience. Am j. Forensic Med Pathol . 2001 22 (4) 337-340.


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