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Fundación HandUPUn Ministerio de Esperanza

Solicitud de Apoyo

Al ser aceptado en el programa, usted tendrá la oportunidad de trabajar para ganarse puntos o créditos de apoyo. Estos créditos se acumulan hasta cubrir la necesidad aprobada. Se le asignarán horas de trabajo en la tienda HandUP o en el centro de reciclaje. Estas horas deberán ser cumplidas dentro de 30 días a partir de su aceptación al programa. El apoyo le será otorgado cuando el trabajo quede cumplido.

Datos Personales Fecha: mes___/día___/año_____

Nombre del Solicitante: _____________________ Nombre del Cónyuge: _________________________

Domicilio del Solicitante: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Estado civil actual (circule uno): Soltero (nunca casado) / Casado / Separado / Divorciado / Viudo

Fecha de nacimiento: mes___/día___/_____ Fecha de nacimiento del Cónyuge: mes___/día___/____

Teléfono de casa: ________________________ Teléfono celular: _________________________

Correo electrónico (email) del solicitante: __________________________________________________

¿ALQUILA? / ¿Casa PROPIA? (Elija uno) Tiempo de vivir en esta dirección: ___ meses /años (elija uno)

¿Está al día el pago de alquiler/hipoteca? (Elija uno con un círculo) SI / NO

¿Hay otros adultos que viven en el hogar y pueden ayudar a pagar los gastos? (Elija uno) SI / NO

Personas que viven en la Casa del Solicitante:

Nombre: __________________ Fecha de Nacimiento: mes___/día___/____ Relación: ______________








No podemos ayudar con ninguna de las siguientes necesidades: depósito de seguridad para alquiler primer mes de renta refrigeradora o estufa para apartamento de alquiler muebles o camas si tiene menos de tres meses de vivir en apartamento alquilado y/o ha recibido asistencia para el pago del

primer mes de alquiler.

¿Tiene animales? (Elija uno) SI / NO Si la respuesta es SÍ, ¿cuántos? _______

Si la respuesta es SI, ¿qué tipo de animales?_______________________________________________

¿Tiene parientes que viven a menos de: ¿10 millas? ¿25 millas? ¿30 millas? ¿100 millas o más?Si la respuesta es SI, favor dar datos del pariente:

Nombre: 1._______________________________ 2. ________________________________

Dirección: 1._______________________________ 2.________________________________

1._______________________________ 2.________________________________

Teléfono: 1._______________________________ 2.________________________________

Referencia(s): _________________________________ __________________________________

Nombre y apellidos del dueño de su apartamento (landlord): ________________________________

Teléfono _______________ Dirección: _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Apoyo Solicitado

Por favor, explique detalladamente qué tipo de apoyo solicita de la Fundación HandUP (por ejemplo: cobro de electricidad $212.00) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Para servirle mejor, favor de explicar su situación detalladamente. Por ejemplo: ¿Qué ha causado su situación actual? ¿Qué ha hecho usted para tratar de salir de la situación? ¿A quién afecta su situación? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Solo para Solicitudes de Apoyo con Alimentos:

¿Alguna vez ha recibido asistencia de una Despensa de Comida (Food Bank o Food Pantry)? (Elija uno) SI / NO

Si la respuesta es SI, ¿cuál? ________________

¿Actualmente recibe asistencia de una Despensa de Comida (Food Bank o Food Pantry)? (Elija uno) SI / NO

Si la respuesta es SI, ¿cuál? ____________________

Si la respuesta es SI, ¿cuándo fue la última vez que recibió alimentos de ellos?

_____________________________________Solo para Solicitudes de Reparaciones a su Casa:

Tipo de reparaciones necesarias: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estado Financiero (elija sólo uno): Disposiciones Laborales (marque sólo uno):____ 1. Tengo TODA la financiación disponible para las reparaciones. ____ 1. TENGO voluntarios expertos para ayudar. ____ 2. Tengo PARTE de la financiación para las reparaciones. ____ 2. Tengo voluntarios no expertos para ayudar.____ 3. No tengo ningún tipo de financiación. ____ 3. No tengo ningún voluntario para ayudar.

Solo para Solicitudes de Apoyo con Vehículo:

Si su aplicación es para recibir un vehículo, favor de listar la razón por la que lo necesita y el propósito principal para el cual será usado el

vehículo (transporte al trabajo, a citas médicas, etc.): ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

¿Tiene usted actualmente otro vehículo? SI / NO

Si la respuesta es SI, favor listar el año, marca y modelo:_______________________________________________________

Si su aplicación es para reparación de un vehículo, favor de listar las reparaciones necesarias: ________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

¿Le han dado un cálculo de lo que costará la reparación? (Elija uno) SI / NO Si la respuesta es SI, provea la información:

Nombre del taller mecánico:__________________________________ Teléfono ________________________________

Liste otras agencias que le han ayudado en el último año, qué meses cada agencia le ayudó y cómo le ayudó (Ejemplo: LIHEAP, Noviembre- $200): __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

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Lista de otras agencias a las que ha aplicado para recibir asistencia para la situación actual: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Favor de listar otras agencias que actualmente le prestan asistencia y cómo le están ayudando a usted: __________________________________________________________________________________________________

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Inventario de Recursos Combinados del Solicitante y su Cónyuge

¿Es dueño usted un vehículo, barco, motocicleta, ATV, etc.? SI NO (Elija uno) ¿Cuántos?______

Año: __________ Año: __________ Año: __________

Marca/Modelo: ____________ Marca/Modelo: ____________ Marca/Modelo: ____________

Deuda: ____________ Deuda: ____________ Deuda: ____________

¿Tiene usted fondos de jubilación o ahorro? SI NO (Elija uno) Cantidad:_______________

¿Tiene otros bienes valorados en $1000 o más? SI NO (Elija uno) Cantidad:_______________

Ingresos y Gastos

(Por favor, provea comprobantes de los ingresos y gastos de todos los que viven en casa.)

Por favor, liste el total actual que se debe en cada categoría (incluya cobros retrasados y cargos por mora):

Ingresos Mensuales del Solicitante

Empleo: $__________________Jubilación: $__________________Seguro Social:

$__________________SSI: $__________________Desempleo: $__________________Asistencia en efectivo: $__________________Manutención de los Hijos: $__________________ Pensión por Divorcio:

$__________________Pensión: $__________________Cupones de Alimentos (Food stamps): $____________Otros: $__________________

Ingresos Mensuales del CónyugeEmpleo: $__________________Jubilación: $__________________Seguro Social:

$__________________SSI: $__________________Desempleo: $__________________Asistencia en efectivo: $__________________Manutención de los Hijos: $__________________ Pensión por Divorcio:

$__________________Pensión: $__________________Cupones de Alimentos (Food stamps): $____________Otros: $__________________

Gastos Mensuales Combinados del Solicitante y su Cónyuge

Alquiler/Hipoteca: $__________Electricidad: $ __________Teléfono: $__________ Teléfono Celular: $__________Gas/Aceite para Calefacción: $__________Agua/Desagüe: $__________Alimentos: $__________Internet: $__________TV/Cable/Satélite: $__________Tarjetas de Crédito: $__________Manutención de los Hijos: $__________Pensión por Divorcio: $__________Deuda de Automóvil: $__________Gasolina para Automóvil: $__________Otras Deudas: $__________Seguro para la Casa: $__________Seguro Médico: $__________Seguro de Automóvil: $__________Gastos de los Animales: $__________Gastos Médicos: $__________Multas: $__________Otros: $__________

GASTOS TOTALES: $____________

Alquiler o Hipoteca: $____________ Pensión por Divorcio:$________________

Electricidad: $____________ Préstamo del Auto: $________________ Teléfono: $____________ Otra Deuda: $________________ Teléfono Celular: $____________ Seguro para la Casa: $________________ Gas/Aceite para Calefacción:$____________ Seguro Médico: $________________Agua/ Desagüe: $____________ Seguro de Auto: $________________Internet: $____________ Gastos de Animales: $________________TV/Cable/Satélite: $____________ Gastos Médicos: $________________ Tarjetas de Crédito: $____________ Multas: $________________ Manutención de los Hijos: $____________ Otros: $________________

Historial de Empleo del Solicitante

Compañía Actual (o la más reciente): ________________________________________________________Nombre del Supervisor: ___________________________________________________________________Fecha de Inicio: mes____/día____/______ Fecha de Finalización: mes____/día____/______ Teléfono de la Compañía: ________________________ Puesto o Título:__________________________ Motivo por el cual dejó este puesto: ________________________________________________________


Historial de Empleo del Cónyuge



Certifico(amos), bajo pena de descalificación, que he(mos) chequeado la información en esta solicitud, y que las declaraciones son verdaderas, correctas y completas según mi (nuestro) conocimiento y capacidad. Certifico(amos) que he(mos) reportado en esta solicitud todos los ingresos, gastos y recursos requeridos en esta solicitud.

YO(nosotros), al firmar aquí, autorizo(amos) que la Fundación HandUp (HUF) y sus programas afiliados usen cualquier imagen o fotografía tomada como material para página de internet, informes, literatura promocional, y cualquier otra vía usada para promover las actividades de la organización.

YO(nosotros) autorizo(amos) que la Fundación HandUP investigue lo que considere necesario acerca de mi (nuestra) persona y demás miembros de mi familia para determinar si lleno(amos) los requisitos del programa de apoyo y/o beneficios a recibirse bajo los programas administrados por la Fundación HandUP.

Yo(nosotros) autorizo(amos) la entrega de la información solicitada por la Fundación HandUP o sus representantes. Yo(nosotros) autorizo(amos) que la Fundación HandUP obtenga e intercambie información relacionada con mi solicitud

para participar en sus programas. Este permiso de intercambio de información estará en vigor mientras yo(nosotros) sea(mos) solicitante(s) o beneficiario(s) de apoyo y/o beneficios.

Me(nos) comprometo(emos) a obtener puntos o créditos de apoyo de la Fundación HandUP a cambio de la ayuda y/o beneficios. Yo entiendo que los puntos o créditos de apoyo deben ser adquiridos por completo antes de recibir apoyo y/o beneficios.

Yo(nosotros) entiendo(emos) que al recibir notificación de la decisión de la Fundación HandUP con respecto a mi solicitud, tengo diez (10) días para comenzar el proceso de recibir apoyo. Este proceso puede incluir, pero no se limita, a lo siguiente: proporcionar información adicional, obtener una cita, comenzar un proyecto de trabajo, comenzar los términos del contrato si los hay, etc. Si no contacto a la Fundación HandUP dentro de un plazo de diez (10) días después de recibir notificación, comprendo que mi solicitud se considerará incompleta, y tendré que volver a aplicar para obtener apoyo.

___________________________________________ Fecha:Firma del Solicitante mes____/día____/______

___________________________________________ Fecha:Firma del Cónyuge mes____/día____/______

Para presentar su solicitud a la Fundación HandUP, debe proporcionar la siguiente documentación:

1. Carnet de identificación con fotografía (licencia de conducir o tarjeta ID del estado).

2. Comprobante de todos los ingresos (talones de cheque de salario, de seguro social, de desempleo, de asistencia en efectivo, manutención de los hijos, pensión alimenticia por divorcio, pensión, cupones de alimentos, etc.).

3. Comprobante de todos los gastos (alquiler/hipoteca, electricidad, cuenta de teléfono, cuenta de celular, de gas/aceite para calefacción, agua y desagüe, internet, tv/cable/satélite, tarjetas de crédito, manutención de los hijos, pensión alimenticia por divorcio, préstamos del auto, otras deudas, seguro de casa, seguro médico, seguro de auto, gastos de animales, cuentas médicas, multas, etc. )

4. Declaración escrita del propietario de su apartamento (landlord) certificando que el alquiler está pagado al día, O comprobante que los pagos de la hipoteca están pagados y al día.

5. Si usted está recibiendo asistencia de otras agencias, favor de proporcionar esta información.

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