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Washington Muñoz Hidalgo

Ramas terminales del nervio = maxilar inferior =

(Contribución a su estudio anatómico-clínico)

P R E N S A S

D E LA

U N I V E R S I D A D D E C H I L E

Ramas terminales del nervio maxilar inferior*

(Contribución a su estudio anatómico-clínico)

El estudio de la sistematización morfológica del cuerpo humano ha despertado últimamente un gran interés en diver-sos investigadores y anatomistas, los que han emprendido es-tudios de palpable valor sistemático y de aplicación clínica.

De estos trabajos se desprende que, cuando comparamos la Anatomía que nos enseñan los autores europeos con lo que observamos en nuestros cadáveres de disección, podemos ver divergencias y faltas de precisión más o menos acentuadas que nos inclinan a la necesidad de hacer «nuestra Anatomía», palabras, estas últimas, del prof. G. J IRÓN.

Esta clase de trabajos ya se ha iniciado entre nosotros y así tenemos estudios sobre el bazo, hipófisis, intestino, pelvis, tiroides, pulmón, etc.

Es de lamentar, eso sí, que a estos hechos no se les haya prestado la atención necesaria en nuestra especialidad; pues ganaríamos con ello una gran cantidad de datos aplicables a nuestros estudios clínicos.

Tomando en cuenta esto y teniendo la experiencia adqui-rida durante nuestro curso de Cirugía, nos es posible dejar es-tablecido que las anestesias tronculares a la Espina de Spix, por los métodos generalmente usados-, en muchos casos no nos

(*) Tesis para optar al título de Dentista en la U. de Ch. 1934.

198 "WASHINGTON MUÑOZ HIDALGO

daban el efecto que deseábamos. Con las técnicas actuales sólo es posible obtener resultados más o menos satisfactorios, des-pués de gran número de experiencias y observaciones.

Considerando estas deficiencias iniciamos nuestros estu-dios en cadáveres del sexo femenino. Disecamos algunas de las ramas del nervio maxilar inferior, especialmente dentario, lin-gual y milohioideo, tratando además de precisar la situación exacta del agujero dentario.

Con este objeto verificamos 200 disecciones de las ramas anteriormente nombradas, tanto derechas como izquierdas, ocupándonos especialmente en observar la manera como ellas se originan en el tronco del nervio maxilar inferior, su distri-bución, terminación y anastomosis.

Encontramos en esta parte de nuestro trabajo algunas divergencias con lo aprendido por nosotros en TESTUT, SAPPEY, POIRIER, ROUVIÉRE, etc., sobre todo en lo relacionado al ori-gen del dentario, milohioideo y anastomosis.

La segunda parte de nuestro estudio, como ya lo dijimos, se relaciona con el agujero dentario. Hemos procurado precisar el sitio de este orificio y tomamos como base mediciones ex-ternas de la cara; de ellas pudimos deducir medidas que nos sirven para mejorar la técnica de la anestesia troncular a la espina de Spix.

Verificamos 200 mediciones, tanto derechas como izquier-das; su técnica va en el capítulo correspondiente.

Cumplo con el deber de manifestar mi sincero reconoci-miento al Prof. Dr. G. J IRÓN, iniciador, propulsor y mante-nedor entusiasta de esta clase de estudios anatómicos entre nosotros; que ha tenido la gentileza de revisar las piezas ana-tómicas disecadas y de alentarme en el curso de esta disciplina científica.

Este estudio fué hecho en el Instituto de Anatomía Pato-lógica del Hospital San Feo. de Borja.

Antes de entrar en materia, quiero expresar mis agrade-cimientos al Dr. HÉCTOR RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ, Director del Instituto, que con una gentileza infinita supo guiar mis pasos en todo momento, hasta la completa terminación de este trabajo que presento a la consideración de los hombres que viven del estudio y para la investigación de los problemas cien-tíficos.

DEL NERVIO MAXILAR, INFERIOR 199

CAPITULO I

RESUMEN DE LAS RAMAS TERMINALES DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR

Revisando la literatura legada a nosotros por los autores europeos, como ser TESTUT, POIRIER, ROUVIERE, SAPPEY, etc., podemos resumir la opinión de ellos sobre las ramas termina-les del nervio maxilar inferior, de la manera siguiente:

El nervio maxilar inferior se divide, después de dar cinco ramas colaterales, en dos troncos terminales: el dentario infe-rior y el lingual.

A. Nervio dentario inferior.—Se di-rige hacia abajo y un poco adelante en busca del orificio posterior del con-ducto dentario. Primero camina entre los dos pterigoideos y después entre el pterigoideo interno y la rama del maxi-lar inferior, es cruzado por dentro por la cuerda del tímpano y por fuera por la maxilar interna. Al llegar al con-ducto dentario, se introduce en él con la arteria y la vena del mismo nombre y lo recorre hasta el agujero mento-niano, en donde se divide en dos ra-mas terminales.

a) Ramas colaterales.—De arriba abajo, el ramo:

1. Anastomótico del lingual, ra-mo siempre muy corto y a veces do-ble, que sale del nervio dentario a 1 ó 2 cms. más abajo del ganglio ótico, desde este punto se dirige hacia el lin-gual, siguiendo una dirección oblicua hacia abajo y adelante.

il. El nervio del milohioideo, que nace en el momento en que el nervio dentario inferior se introduce en el conducto den-tario ; gana inmediatamente el canal milohioideo, contra el cual lo mantiene una lámina fibrosa y después de haber dado en

Fig. 96.—1. Ganglio de Gasser (raiz sensitiva).—2. Nervio Of-tálmico.—3. Nervio maxilar su-perior—4. Nervio maxilar infe-rior.—5. Nevio dentario infe-rior.—Nervio lingual.—7. Gan-glio de Gasser.—8. Cuerda del tfmpano.—9. Anastomosis del dentario con el lingual.—10. Nervio milohioideo.—11. Agu-jero dentario.


muchos casos un filete recurrente que sube hacia el lingual, se resuelve en filetes terminales en el músculo milohioideo y vien-tre anterior del digástrico.

Dentro del conducto dentario, el nervio dentario inferior, da: a) filetes dentarios; b) filetes gingivales; y c) filetes óseos. Se termina dando el nervio incisivo y el nervio mentoniano.

B. Nervio lingual.—Segunda rama terminal del maxilar inferior, está situado por delante del dentario inferior. Ado-sado primeramente a este nervio, pronto se separa de él en án-gulo muy agudo, para dirigirse hacia la punta de la lengua, por su cara lateral, describiendo una curva cóncava adelante y arriba.

En su recorrido se pueden considerar dos porciones; por-ción descendente y horizontal. Su primera porción o porción descendente está situada primeramente entre la faringe y el pterigoideo externo; más abajo entre los dos pterigoideos y finalmente entre el pterigoideo interno y la rama del maxilar inferior. Su segunda porción u horizontal corre por debajo de la mucosa del suelo de la boca, por fuera del hipogloso y por encima de la glándula sub-maxilar y del músculo milohioideo. Antes de alcanzar la punta de la lengua, en donde termina el nervio lingual viene a alojarse en el intersticio que separa el músculo lingual del geniogloso, y tiene a su lado interno el conducto de Wharton.

En su trayecto el lingual tiene cuatro anastomosis: a) Ramo que le envía el dentario inferior. b) La cuerda del tímpano, ramo del facial, que se le reúne

un poco por abajo y algunas veces por encima de la anastomo-sis con el dentario.

c) Se extiende desde el lingual al nervio hipogloso mayor. Esta anastomosis puede ser doble y hasta plexiforme.

d) La cuarta anastomosis tiene lugar con el nervio mi-lohioideo.

Del nervio lingual salen una multitud de ramos y ramúscu-los muy variables en volumen y en número, pero bastante cons-tantes en la manera de distribuirse.

Da ramos externos para la cara interna del maxilar inferior. Ramos superiores para las amígdalas y la mucosa lingual. Ramos inferiores que constituyen las raíces del ganglio

sub-maxilar. El nervio sub-lingual que termina en la glándula sub-

lingual y en el ganglio de este nombre.


Se divide en varios ramos terminales destinados a la glán-dula de Nuhn, a la mucosa de la parte inferior de la punta de la lengua y de la parte anterior de la cara dorsal.

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS RAMAS TER-MINALES DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR

Después de exponer la opinión más o menos uniforme de los autores europeos, por lo que respecta a las ramas termina-les del nervio maxilar inferior, daremos a conocer en este ca-pítulo el resultado de nuestras disecciones, lamentando, eso si, que no nos haya sido posible tomar en nue-tro trabajo todo el nervio maxilar inferior; pues el material de que disponíamos no se prestaba para dicho estudio, ya que los cadáveres eran reclamados por sus dolientes y había que evitar en lo posible el destruir o desfigurarle la cara.

Para esta clase de investigaciones, actualmente es muy escaso el material de que disponemos, ya que con nuestras leyes sociales el «todo anatómico» ha disminuido enormemente.

Hemos dividido nuestro estudio en tres capítulos:

I. NERVIO DENTARIO INFERIOR

No entraremos a detallar la manera de distribuirse ni sus relaciones, porque están de acuerdo con las descripciones ya anotadas por los clásicos, sino que sólo haremos hincapié en las principales modalidades en cuanto a su origen, anastomo-sis, penetración en el conducto dentario y algunas ramas co-laterales no descritas por ellos.

a) Origen del nervio dentario inferior.—En nuestras di-secciones nos hemos encontrado con dos variedades principa-les en la manera como se origina este nervio del tronco del ner-vio maxilar inferior:

1.° Así tenemos que puede originarse por dos ramas, que después de recorrer un corto trayecto se unen formando un


ojal. Esta variedad la hemos encontrado en un 5,4% de los casos. (Ver fig. 97).

2.° La otra variedad, menos frecuente, presenta la si-guiente disposición: se origina el nervio dentario inferior por tres ramas, que nacen de un punto común del nervio maxilar inferior, y que se separan para juntarse nuevamente después de un corto trayecto, dejando entre ellos dos ojales. Esta va-riedad la hemos encontrado en un 3,2%.

b) Anastomosis.—La anastomosis con el nervio lingual, descrita por los autores clásicos como constante, la hemos en-contrado solamente en un 22% de Jos casos.

c) De la entrada y recorrido en el conducto dentario.—El profesor OLI-VIER, de París, en su Communica-tion a la Société de Stomatologie formula conclusiones que difieren algo de los datos clásicos, y dice: El canal dentario está, unas veces (60%), perfec tamente individualizado y otras dividido, y el nervio constituido por un grue-so tronco que sale des-pués por el agujero men-toniano para dividirse en una serie de ramas terminales (disposición clásica). En el segundo tipo, en cambio (40% de los casos), el nervio dentario inferior se di- Fig. 98 vide inmediatamente en dos ramas

una llamada nervio dental, destinada a inervar los dientes; la otra, que es el nervio mentoniano, atraviesa todo el canal, sin dar ninguna rama, y no se divide sino a la salida del agujero mentoniano.

Nosotros hemos encontrado sólo la disposición clásica en cuanto a la individualización del conducto, recorrido y termi-nación del nervio dentario inferior.

En un 4% hemos encontrado que el nervio dentario infe-rior al penetrar en el conducto dentario, lo hace por dos ramas, que tienen su origen en el mismo nervio a la entrada del con-

Fig. 97.—Ganglio de Gasser(raíz sensitiva)—2. Nervio oftálmico.— 3. Nervio maxilar superior.—4. Nervio maxilar inferior.—5. Ner-vio dentario inferior (sus dos ra-mas de origen).—6. Nervio lin-gual.—7. Ganglio de Gasser.—8. Nervio milohioideo.—9. Agujero dentario.


ducto, y que después de más o menos 1,5 cm. de recorrido, vuelven a unirse, formando un ojal. De tal manera que el ner-vio dentario inferior en su recorrido intracanalicular lo hemos encontrado constituido por un solo tronco.

d) Variedades de ramas.—Hemos encontrado un 14,5% de pequeñas ramas no descritas por los clásicos, siendo dos de ellas las más importantes:

1.° Una que naciendo del nervio dentario inferior, poco antes de su entrada al canal, pasa por un conducto propio y llega al tercer molar inferior.

2.° La otra variedad corresponde a pequeños filetes ner-viosos, que partiendo del nervio dentario inferior, antes de su entrada al conducto, se distribuyen por el triángulo retro-molar.

II. NERVIO MILOHIOIDEO

En este capítulo sólo nos deten-dremos en la manera cómo toma su origen el nervio milohioideo, porque el modo de distribuirse, sus relacio-nes y anastomosis corresponden a las descripciones ya anotadas por los clásicos.

El nervio milohioideo no siem-pre es rama colateral del nervio dentario inferior, sino que en algu-nos casos es rama terminal del ner-

Fig. 99 vio maxilar inferior. Atendiendo a la altura de su origen, con rela-

ción a la espina de Spix, lo hemos clasificado en alto, medio y bajo;

Milohioid o alto.—En este caso, el nervio milohioideo no es rama colateral del dentario inferior, sino que toma su origen junto con las ramas terminales del nervio maxilar inferior: des-pués de más o menos 1,5 cm. de recorrido se dirige hacia el nervio dentario inferior,-se adosa a él formando un ojal, se se-para nuevamente del nervio dentario inferior para hacer su recorrido normal. Esta disposición la hemos encontrado en un 7,8% de los casos.

Fig. 100


Milohioideo medio.—Nace del nervio dentario inferior por sobre 12 mm. de la língula y hace su recorrido normal. Esta variedad la hemos encontrado en un 35% de los casos.

Milohioideo bajo.—Toma su origen en el nervio dentario inferior por debajo del punto de nacimiento de la modalidad anterior. Lo hemos encontrado en un 55% de los casos.

Ausencia de milohioideo.—En un 2,2% de las disecciones no existía el nervio milohioideo. (En estos casos había una atro-fia senil acentuada del maxilar inferior).

Canal milohioideo.—El canal milohioideo se transforma durante su recorrido, en algunos casos (8%), en un verdadero túnel hasta de 1,7 cm. de longitud, para luego volver a conver-tirse en un canal.

III. NERVIO LINGUAL

El nervio lingual, en cuanto a su origen, recorrido, termi-nación y anastomosis corresponde a la descripción hecha por los clásicos: exceptuamos, sin embargo, la anastomosis con el milohioideo, cuya presencia la hemos encontrado sólo en un 30 %.

Además, aparece un 7,6% de pequeñas ramas no descritas por los clásicos y de distribución irregular.

ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL AGUJERO DENTARIO INFERIOR

En la segunda parte de nuestro trabajo hemos procurado precisar la entrada del conducto dentario inferior, porque para el completo éxito de la anestesia troncular a la espina de Spix, es imprescindible conocer de una manera más o menos exacta su localización, ya que la mayoría de los fracasos que tenemos día á día, se deben únicamente a la falta de conocimiento de la situación del agujero dentario inferior.

Hemos hecho mediciones por vía externa e interna, que nos han llevado a precisar en forma más o menos exacta la ubi-cación de dicho agujero. Con esto creemos haber llenado un vacío en la técnica para esta anestesia.

Hemos efectuado 200 mediciones, insertas en esta tesis,


tanto derechas comcí izquierdas, que nos permiten precisar algunos datos de gran utilidad para el operador y que hacen muy sencilla, segura y sin peligros la técnica de la anestesia troncular a la espina de Spix.

ANATOMÍA DESCRIPTIVA DE LA CARA INTERNA DE LAS RAMAS

DEL MAXILAR INFERIOR

En este punto sólo daremos a conocer los detalles que más nos interesan (sacados de los tratados clásicos);

Las ramas del maxilar inferior son cuadriláteras, más altas que anchas, dirigidas oblicuamente de abajo arriba y de delante atrás. En ellas hemos de considerar dos caras; interna y ex-terna.

Cara interna.—Más accidentada que la externa, presenta casi justamente en el punto medio de su superficie el orificio de entrada al conducto dentario inferior, por el cual pasa el nervio y los vasos dentarios inferiores. Este orificio está pro-tegido hacia delante y abajo por un borde agudo, elevado en un pico óseo de altura variable; es la espina de Spix y en la cual viene a insertarse el ligamento esfeno-maxilar.

En la semi-circunferencia póstero inferior del orificio, comienza un surco estrecho, que puede ser doble en su origen, o también provenir del conducto dentario por debajo y a cierta distancia del orificio de este conducto; es el canal milohioideo en el que se encuentra el nervio milohioideo.

. En el lado interno de la apófisis coronoides y casi en su punta, se inicia una cresta de origen muscular, que se hace más saliente a medida que desciende. Al llegar aproximada-mente al borde de la prolongación alveolar, se incurva horizon-talmente hacia delante y se divide en dos ramas, continuadas respectivamente con los bordes interno y externo de la citada prolongación, que dejan entre si una pequeña zona triangular y desigual, el «trígono retromolar», que termina por delante en el borde posterior del alvéolo correspondiente a la muela del juicio.

Entre la cresta temporal y el borde anterior de la apófisis coronoides, la superficie del hueso se deprime para formar la «fosa retromolar», de profundidad y extensión variables.

Schmitt, discípulo del profesor agregado Olivier de París,


expone en su tesis, Anatomía comparada del canal dentario in-ferior y de su nervio, en el hombre y en los animales domésticos adultos, que: tanto en los animales domésticos como en el hombre, puede encontrarse un canal dentario bien o mal indi-vidualizado, sin relación con la disposición del nervio en el in-terior del canal dentario.

Por regla general en los animales domésticos, el canal dentario inferior está a una cierta distancia del último molar. En los animales domésticos que ha estudiado, tan solo el co-nejo tiene espina de Spix, y aún en estado rudimentario.

La situación del orificio de entrada del canal dentario in-ferior, al nivel de la parte me-dia de la rama ascendente del maxilar inferior, es suma-mente variable, según la es-pecie de que se trata.

La forma es en el hom-bre, la de una hendedura que mira hacia arriba y atrás, pero según un eje que varía con cada especie.

El agujero mentoniano, único en el hombre, es muchas veces múltiple en los animales domésticos.

CUADRO DE MEDICIONES

Efectuamos mediciones externas e internas de la cara, que nos han permitido precisar la situación del agujero dentario.

MEDICIONES EXTERNAS

Tomamos dos puntos de reparo: el trago y la parte media del gonion, y verificamos dos mediciones;

a) Del trago a la línea media incisiva oclusal. b) Del gonion a la línea media incisiva oclusal.


Fig. 102.—1. Trago.— 2. Gonión,— 3. Línea media incisiva oclusal.—4. Recta que une el trago y la línea media incisiva o c l u s a l S . Recta que une la parte me-dia del gonión y la línea media incisiva oclusal.

línea media incisiva oclusal y la espina de Spix.— 3. Línea que va desde la cara distal del canino infe-rior a la espina de Spix.—4. Recta que une la cara distal del tercer molar inferior y la espina de Spix.— 5. Recta que va desde la línea oblicua interna (a ni-vel del reborde alveolar) a la espina de Spix.


MEDICIONES INTERNAS

Se efectuaron mediciones basadas en seis puntos de reparo diferentes, yendo todas a terminar en la espina de Spix;

o) Desde la línea media incisiva oclusal a la espina de Spix.

b) De la cara distal del canino inferior a la espina de Spix. c) Desde la cara distal del tercer molar inferior a la espina

de Spix. d) De la línea oblicua interna (a nivel del reborde al-

veolar), a la espina de Spix. e) De la parte media del gonion a la espina de Spix. /) Desde la línea de prolongación de las caras triturantes

de los premolares y molares a la espina de Spix.


CUADRO ESTADISTICO DE LAS DISTANCIAS

EDAD 1 2 EDAD 1 2 EDAD 1 2

60 9 12,1 43 8,5 11,9 65 9 12,2 27 9 12 75 8,5 12 53 9 12 17 9 12,3 50 9,1 12,4 57 9 12,2 25 9 12 41 8,2 11,3 69 8,7 12,1 55 8,5 12 40 7,9 10,9 75 8,5 12 18 8,6 12 37 8,1 11,4 35 8,5 12 20 8,3 11,3 20 8,3 11,4 34 8,5 11,5 75 8,6 11,7 38 9 12,2 41 8,5 11,9 30 8,4 11,4 70 9,1 12,3 40 8,5 11,5 14 8,5 11,5 45 9,5 12,5 42 8,3 11,3 19 9,2 12,4 28 8,8 11,8 23 8,7 11,7 25 8,8 11,8 38 8,8 11,9 52 9 12 20 8,5 11,7 18 9 12,5 46 8,6 11,5 60 8,8 11,8 40 8,9 12 35 9,2 12,5 62 8,9 12,2 34 8,3 11,3 65 8,6 12,1 38 8,3 11,4 22 7,7 10,9 65 9,5 13,1 30 8,9 11,7 58 8,4 11,5 60 8,2 11,8 28 8,9 12,1 60 9 12,2 75 8,4 11,8 27 9,2 12,6 25 9 12,3 38 8,3 11,4 70 9,1 12 32 9,2 12,3 28 9,5 12,4 26 9,1 11,9 70 8,1 11,1 22 9 12,3 54 9 11,8 29 8,2 11,2 60 9 12,3 80 8,4 11,6 30 8,7 11,7 25 9,5 12,3 32 8,3 11,3 42 9,7 12,7 21 8,6 11,3 51 8,9 12,1 55 9 12,2 60 9,2 12,4 25 9 12,2 28 8,4 11,3 28 8,6 11,5 24 8,8 12 28 8,8 11,5 58 9,1 12,3 22 9 12,1 30 8,6 11,5 59 8,3 11,1 19 9,3 12,3 22 8,4 11,3 25 8,4 11,6 61 8,2 11,1 31 7,8 10,7 19 9 12,1 70 9 11,8 40 9,2 12,4 35 9 12 39 9,3 12,3 24 8,3 11,2 45 9 11,9 23 8,4 11,6 13 8,6 11,4 19 8,4 11,7 28 9 12,1 35 8,4 11,3 37 9,1 12,3 30 8,6 11,5

11,3

T é r m i n o s m e d i o s

Distancia 1=8 ,7 cm. (Corresponde al N.° 5 de la figura N.° 102). Distancia 2 = 11,7 cm. (Corresponde al N.° 4 de la figura N.° 102). Las variantes, entre máxima y mínima, que han tenido las distancias 1 y 2, son las

siguientes:

1 mínima = 7,7 2 mínima = 10,7

1 máxima = 9,5 2 máxima =13,1



A B C D E F

7,7 1,3 2,2 6 mm. 7,2 — 2,2 1,5 2,3 5 » 7,6 6,7 — 1,8 2,4 8 » 7,5 6,5 — 1,7 2,2 7 » 7,1 — — 1,6 2,5 6 » 7,1 6,5 2,3 1,4 2,6 4 > 7,5 6,5 1,2 2,2 7 » 7,5 — — 1,7 2,3 7 » 7,3 6,4 — 1,5 2,4 6 » 7,4 6,3 2,1 1,6 2,5 5 » 7,1 — 2,1 1,7 2,6 5 > 7,6 — 1,8 2,8 7 » 7,1 — — 1,9 2,4 8 > 6,9 5,8 2 1,3 2,3 5 » 7,3 — — 1.6 2,2 6 > 7,3 6,1 — 1,6 2,7 5 » 7,2 6,4 2,2 1,6 2,6 4 > 7,3 — 1,6 2,5 7 » 7,2 6,3 — 1,7 2,6 7 » 7,2 6,4 — 1,8 2,5 6 "» 7,2 6,3 2,1 1,5 2,4 6 » 7,4 ' — — 1,4 2,3 6 > 7,5 6,4 — 1,5 2,3 7 » 7,6 6,5 — 1,4 2,4 5 > 7,1 6,2 2,1 1,6 2,7 5 » 7,7 1,7 2,2 8 » 7,2 6,3 — 1,6 2,6 7 » 7,1 6,1 — 1,7 2,5 6 • 7,5 6,7 — 1,6 2,4 7 » 7,3 6,3 — 1,5 2,3 6 » 7,4 6,4 — 1,7 2,5 5 » 7,2 6,2 — 1,6 2,7 6 > 7,2 6,4 2,3 1,5 2,4 4 » 7,3 6,2 — 1,5 2,6 7 » 7,2 6,2 — 1,5 2,7 6 » 7,5 6,3 — 1,6 2,4 8 » 7,4 6,1 — 1,7 2,5 6 » 7,5 6,4 — 1,6 2,5 7 > 7,1 — — 1,4 2,4 6 » 7,2 6,3 —i 1,6 2,4 6 » T,3 6,2 — 1,4 2,3 7 » 7,5 6,4 2 1,5 2,5 8 > 7,2 — — 1,6 2,4 6 » 7,2 — — 1,7 2,6 7 » 7,4 6,3 — 1,6 2,5 7 » 7,1 6,1 2,3 1,5 2,3 5 » 6,4 5,5 1,3 2,2 7 » 7,8 6,9 1,7 2,6 5 »



A B C D E F

7,2 6,4 _ 1,6 2,5 6 mm. 7 — — 1,5 2,4 6 » 7,3 — — 1,4 2.4 6 » 7,4 6,4 2,1 1,6 2,5 8 » 7,4 6,5 — 1,7 2,6 7 » 7,2 — — 1,5 2,4 7 » 7,6 6,8 2,3 1,7 2,7 7 » 7,5 6,7 — 1,7 2,6 7 . 6,8 5,9 — 1,6 2,4 7 » 7,3 6,4 — 1,6 2,5 5 » 7,4 — 1,7 2,5 8 > 7,4 6,5 — 1,6 2,4 7 » 7,2 6,2 — 1,5 2,2 6 » 6,7 5,9 — 1,6 2,6 7 » 7,2 6,4 2,4 1,6 2.3 4 » 7,1 6,4 2,3 1,6 2,2 5 » 6,8 6,2 1,6 2,4 7 » 7,3 — — 1,5 2,5 6 > 7,1 — — 1,7 2,2 5 » 7,2 6,3 — 1,4 2,1 6 > 7,6 6,7 — 1,6 2,6 6 » 7 6,2 — 1,6 2,3 5 » 7,7 6,7 — 1,7 2,5 5 . 7 6,3 2,2 1,6 2,7 5 » 7,4 6,4 1,7 2,7 7 » 7,4 6,3 — 1,5 2,5 8 » 7,6 — — 1,6 2,5 6 > 7,5 6,4 — 1,7 2,6 5 » 7 6,1 2,1 1,5 2,4 7 » 7,2 6,2 1,5 2,4 7 » 7,3 6,1 — 1,6 2,5 6 » 7.1 6,1 — 1,6 2,4 7 » 7,4 6,4 — 1,6 2,5 7 » 7,4 6,5 — 1,7 2,6 6 » 7 6 2,1 1,4 2,2 5 » 7,1 6,2 — 1,5 2,6 8 » 7,7 6,9 — 1,6 2,5 8 > 7 6 — 1,5 2.2 6 > 7,5 6,5 — 1,6 2.8 7 » 6,7 — — 1,6 2,3 6 > 6,9 5,4 — 1.4 2,4 8 » 7,6 6,4 — 1,6 2,4 5 » 7,7 6,4 2,1 1,4 2,4 4 > 7,8 6,6 2,2 1,5 2,5 6 » 7,7 6,5 — 3,7 2,4 7 » 7,7 — — 1,7 2,4 6 » 6,8 6 — 1,4 2,6 6 » 7,6 6,4 2,1 1,4 2,5 5 » 7 6 — 1,5 2,4 4 » 7,3 6,1 — 1,6 2,6 7 »



A B C D E F

7,3 6,1 1,5 2,4 6 mm. 7,5 6,3 — 1,7 2,4 5 » 7,2 6,1 2 1,6 2,3 4 » 7,5 6,3 2,1 1,7 2,4 7 > 7,3 6,1 — — 1,5 2,4 6 >

T é r m i n o s m e d i o s

Distancia A—7,3 cm. (Corresponde al N.° 2 de la figura N.° 103). » B—6,3 > (Corresponde al N.° 3 de la figura N.° 103). » C— 2,1 > (Corresponde al N.° 4 de la figura N.° 103). > D—1,6 » (Corresponde al N.° 5 de la figura N.° 103). » E—2,4 » (Corresponde al N.° 6 de la figura N.° 103). » F—6,6 mm. (Corresponde al N.° 7 de la figura N.° 103).

Las variantes, entre máxima y mínima, que han tenido las distancias A, B, C, D, E y F, son las siguientes:

A mínima—6,4 cm. A máxima —7,8 cm. B » —5,4 » B —6,8 » C » —2 > C » —2,4 » D > —1,2 » D —1,9 » E » —2,1 » E —2,8 » F » —4 mm. F —8 mm.

CAPITULO II

TECNICA DE LA ANESTESIA TRONCULAR A LA ES-PINA DE SPIX (CLASICOS)

La técnica que se usa corrientemente para el bloqueo o anestesia troncular del nervio dentario inferior, en la espina de Spix, tomada de la descripción hecha por L. WINTER en su tratado de exodoncia, es la siguiente:

La cabeza del paciente debe estar en posición casi vertical, con la boca lo más abierta posible. Se coloca el índice en situa-ción posterior o distal con respecto al tercer molar inferior, y se encuentra con la palpación un proceso agudo; es la línea oblicua externa de la rama ascendente. En sentido directa-mente lingual con respecto a este proceso, existe un surco lla-mado fosa retromolar, a la que debe llegar el pulpejo del dedo. Hecho esto, la uña indica automáticamente la línea oblicua


interna. Se mantiene el dedo en esta posición. Se seca la mu-cosa y se aplica tintura de yodo y se coloca en posición la je-ringa, cuya aguja tiene el borde biselado dirigido hacia el hueso. La jeringa descansará entre el primero y segundo premolar del lado opuesto. La aguja debe penetrar en la membrana mu-cosa en un punto próximo a la línea media de la uña y se hace pasar a lo largo del borde interno de la rama hasta que se pierda la resistencia del hueso con respecto a la aguja. Después se pasa la aguja sobre la espina de Spix, proceso agudo que se encuentra ante el orificio del nervio dentario inferior, y se de-posita la solución valiéndose de un ligero movimiento de im-pulsión del émbolo. Tiene éste por objeto infiltrar el tejido areolar alrededor de este tronco nervioso, porque jamás se necesita penetrar en el nervio directamente.

Si después de diez a doce minutos, tiempo normal para producir la anestesia en el maxilar inferior, resulta que el pa-ciente percibe una sensación de cosquilleo en el lado corres-pondiente del labio y de la lengua, pero falta de anestesia en la región molar vestibular, debe procederse a una inyección vestibular entre el primero y segundo molares con el objeto de anestesiar el nervio bucal largo.

CRITICAS AL PROCEDIMIENTO CLASICO

Ya hemos anotado anteriormente la técnica clásica usada para la anestesia troncular a la espina de Spix. Nos quedaría ahora, solamente, hacer algunos reparos que hemos deducido de nuestras disecciones y experiencia clínica.

Anotamos a continuación, en orden de exposición, las áiguientes críticas:

1. Supone la existencia del tercer molar inferior. 2. Falta de precisión en el punto de penetración de la

aguja. 3. No dan ninguna medida en el largo de penetración de

la aguja. 4. Dan la misma dirección de la aguja para bloquear el

dentario y el lingual.


MODIFICACIONES QUE PROPONEMOS

Ateniéndonos en nuestra experiencia clínica y trabajos de índole anatómico-topográfico, podemos salvar las faltas de precisión, causas principales de los fracasos que se presentan en las técnicas para la anestesia troncular en la espina de Spix.

Siguiendo el orden de desarrollo de la técnica clásica, ano-tamos las siguientes modificaciones:

1. La jeringa debe reposar en la línea media oclusal de los incisivos inferiores, paralela al plano que uniría la espina de Spix a la línea media incisiva en su punto oclusal.

2. El punto de penetración de la aguja está a (término medio de nuestras mediciones) 6,6 mm. por sobre la línea de prolongación de las caras triturantes de los premolares y mo-lares.

3. Debe la aguja ir rozando la línea oblicua interna. 4. La espina de Spix está a (término medio de nuestras

mediciones) 1,6 cm. de la línea oblicua interna, medida esta línea desde el reborde alveolar.

5. Para bloquear o anestesiar el nervio lingual, es nece-sario que nuestra jeringa cambie de posición en un ángulo que fluctúa entre 10 y 15 grados.

CONCLUSIONES

Con lo expuesto anteriormente llegamos a las siguientes conclusiones;

1. Que en nuestras disecciones hemos encontrado varie-dades en la manera cómo se origina el nervio dentario inferior del tronco del nervio maxilar inferior, no descritas por los clá-sicos.

2. Que la anastomosis del nervio dentario inferior con el lingual, dada como constante por los autores clásicos, la he-mos encontrado solamente en un 21% de los casos.

3. Que hemos encontrado un 14,5% de pequeñas ramas no descritas, que nacen del nervio dentario inferior antes de su entrada al conducto dentario.

4. Que el nervio milohioideo, en un 7,8% de los casos,


no es rama colateral del nervio dentario inferior, sino que rama terminal del nervio maxilar inferior.

5. Que el nervio milohioideo nace solamente, en un 55% de los casos, en el punto estimado como normal por los clási-cos.

6. Que en un 2,2% de nuestras disecciones no existía nervio milohioideo.

7. Que la anastomosis del nervio lingual con el nervio milohioideo la hemos encontrado sólo en un 30%.

8' Que valiéndonos de mediciones externas e internas de la cara, hemos logrado precisar la entrada del conducto den-tario inferior.

A) Que a 7,3 cms. de la línea incisiva oclusal se encuentra la espina de Spix.

B) Que a 6,3 cms. de la cara distal del canino inferior se encuentra la espina de Spix.

C) Que a 2,1 cms. de la cara distal del tercer molar infe-rior encontramos la espina de Spix.

D) Que a 1,6 cms. de la línea oblicua interna (medida a nivel del reborde alveolar), encontramos la espina de Spix.

E) Que a 2,4 cms. de la parte media del gonion encontra-mos la espina de Spix.

F) Que a 6,6 cms. de la línea de prolongación de las caras triturantes de los premolares y molares encontramos la es-pina de Spdx.

9. Que basándonos en nuestro trabajo anatómico, pro-ponemos algunas modificaciones a las técnicas usadas corrien-temente para la anestesia troncular en la espina de Spix.

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