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PROGRAMA DE NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO - PNUD

CENTRO REGIONAL PNUD - PANAM Freddy Justiniano DIRECTOR a.i PNUD CENTRO REGIONAL PARA AMRICA LATINA Y EL CARIBE Gerardo Berthin ASESOR DE POLITICAS DE GOBERNABILIDAD LOCAL Y DESCENTRALIZACIN Maria Angelica Vsquez CONSULTORA - DESCENTRALIZACIN Y GOBERNABILIDAD LOCAL Charlotta Sandin VOLUNTARIA/ASISTENTE DE INVESTIGACIN- REA DE GOBERNABILIDAD LOCAL Y DESCENTRALIZACION DIRECCIN REGIONAL PARA AMRICA LATINA Y EL CARIBE DEL PNUD-NUEVA YORK lvaro Pinto COORDINADOR DEL AREA DE PRCTICA DE GOBERNABILIDAD DEMOCRTICA AUTORA Karen Hussmann Versin Original en Ingls Traducido al espaol por Ximena Murillo

SEPTIEMBRE 2011

Los anlisis y recomendaciones expresadas en este documento no reflejan necesariamente las

opiniones de Naciones Unidas o del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).

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Contenido

Presentacin ................................................................................................................................................. 9

Acrnimos ................................................................................................................................................... 11

Agradecimientos ......................................................................................................................................... 13

Resumen Ejecutivo ...................................................................................................................................... 17

Introduccin ................................................................................................................................................ 23

Captulo 1 .................................................................................................................................................... 29

La corrupcin - un desafo cada vez ms importante para el desempeo de los sistemas de salud en

Amrica Latina ............................................................................................................................................ 29

Captulo 2 .................................................................................................................................................... 37

Enmarcando la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud ................................................. 37

Captulo 3 .................................................................................................................................................... 43

Evidencia de los riesgos de corrupcin en los sistemas de salud de Amrica Latina ................................. 43

Captulo 4 .................................................................................................................................................... 49

Resumen de los estudios de caso de pas ................................................................................................... 49

Captulo 5 .................................................................................................................................................... 69

Problemas emergentes ............................................................................................................................... 69

Captulo 6 .................................................................................................................................................... 77

Vas potenciales para el compromiso y accin del PNUD ........................................................................... 77

Anexos ......................................................................................................................................................... 87

Bibliografa .................................................................................................................................................. 93

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Presentacin

La iniciativa Regional de Transparencia y Rendicin de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG)

comenz en abril del 2010. El TRAALOG ha sido financiado por el Fondo Fiduciario Temtico de

Gobernabilidad Democrtica (Democratic Governance Thematic Trust Fund, DGTTF), el Programa

Temtico Global sobre Anticorrupcin para la Efectividad del Desarrollo (Global Thematic Programme on

Anti-Corruption for Development Effectiveness, PACDE), y el Fondo Fiduciario Espaa-PNUD. El TRAALOG

es una iniciativa del rea de Prctica de Gobernabilidad Democrtica de la Direccin Regional para

Amrica Latina y el Caribe del PNUD (RBLAC) y es implementada por el Centro Regional para Amrica

Latina y el Caribe, PNUD en Panam.

El TRAALOG apunta a iniciativas pequeas a nivel local que pueden ser ampliadas al mbito nacional a

travs de polticas pblicas, desarrollo de capacidades y alianzas. Una de las principales actividades del

TRAALOG es promover el desarrollo y la sistematizacin de productos y herramientas de conocimiento,

concentrndose en iniciativas especficas destinadas a aumentar la transparencia y rendicin de

cuentas, as como incorporar cuestiones de lucha contra la corrupcin en otras reas, tales como al

acceso a la informacin, tica, cambio climtico, salud, Objetivos de Desarrollo del Milenio y auditora

social. La idea es que estos productos de conocimiento sirvan como medios para generar inters y

debate entre las oficinas de pas del PNUD, dentro y fuera de la regin, en Centros de Servicios

Regionales y otras unidades del PNUD y de todo el sistema de las Naciones Unidas, as como

profesionales de desarrollo y gobernabilidad democrtica.

Del mismo modo, se espera que estos productos de conocimiento sirvan como referencia en el

seguimiento de iniciativas y en la bsqueda de oportunidades para una replicacin. Estos tambin pueden

ser utilizados para desarrollar y apoyar proyectos y programas, as como actividades regionales. Estos

productos de conocimiento son el resultado de alianzas con una serie de Oficinas de Pas del PNUD,

donantes, consultores y expertos asociados, instituciones acadmicas y organizaciones de la sociedad civil.

Todos ellos ayudaron a identificar experiencias que proporcionan informacin prctica y valiosa referente

a mejorar la gobernabilidad democrtica e incrementar transparencia y la rendicin de cuentas.

Estos productos de conocimiento no pretenden ser prescriptivos. Ms bien, su objetivo es:

Proporcionar ejemplos de actividades de transparencia y rendicin de cuentas; Generar debate y dilogo de polticas; Ilustrar prcticas; Presentar herramientas, metodologas, enfoques y estructuras; Resaltar estudios de caso; Guiar a lectores a recursos adicionales.

Gerardo Berthin

Asesor de Polticas rea de Gobernabilidad Democrtica

Centro Regional para Amrica Latina y el Caribe, PNUD

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Acrnimos

ALC Amrica Latina y el Caribe

ATI Rendicin de cuentas, transparencia e integridad (Accountability, Transparency and

Integrity)

BID Banco Interamericano de Desarrollo

CCSS Caja Costarricense de Seguridad Social

CICC Convencin Interamericana contra la Corrupcin

CNUCC Convencin de Naciones Unidas contra la Corrupcin

CRES Comisin Reguladora de Salud

DIGEMID Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas

DIRESAS Direcciones Regionales de Salud

EPS y EPS-S Entidades Promotoras de Salud

EsSalud Entidad del Seguro Social de Salud

FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garanta,

GGM Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos (Good Governance in Medicines)

IATI Iniciativa Internacional para la Transparencia de la

IPS e IPS-S Instituciones Prestadores de Salud

IVC Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control

MeTA Alianza de Transparencia de Medicamentos

MINSA Ministerio de Salud, Per

MSH Management Sciences for Health

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS Organizacin Mundial de la Salud

ONU Organizacin de las Naciones Unidas

OPS Organizacin Panamericana de la Salud

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ONG Organizaciones no Gubernamentales

OSC Organizacin de la Sociedad Civil

PACDE Programa Temtico Global de Anti-Corrupcin para la Efectividad del Desarrollo (siglas

en ingls)

PACT Programa sobre Rendicin de Cuentas y Transparencia

PIB Producto Interno Bruto

PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

POS y POS-S Plan Obligatorio de Salud

RC Rgimen Contributivo

RS Rgimen Subsidiado

SIAF Sistema electrnico de administracin financiera

SIGA Sistema Integrado de Gestin Administrativa

SIS Seguro Integral de Salud,

SISBEN Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales

SISFOH Sistema de Focalizacin de Hogares

TRAALOG Iniciativa Regional Transparencia y Rendicin de Cuentas en los Gobiernos Locales

VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana

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Agradecimientos

Nos gustara agradecer a Karen Hussmann (Experta Asociada del rea de Prctica de Gobernabilidad

Democrtica del Centro Regional del PNUD para Amrica Latina y el Caribe), la autora principal, quien

llev a cabo la investigacin y la elaboracin de este informe.

Tambin nos gustara dar un profundo y especial agradecimiento a los asesores principales de este

estudio, Ursula Giedion, Consultora del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y Co-directora del

Proyecto de Planes Regionales en Salud) y William D. Savedoff, Socio Principal en Social Insight). Sus

orientaciones, aportes y observaciones, desde el inicio de este estudio hasta su producto final, ha sido

invaluables.

Este estudio no hubiera obtenido los resultados esperados sin la enorme dedicacin de los equipos de

investigacin de pas: en Colombia - Karen Hussmann, Ursula Giedion, Adriana vila (Economista en

Salud de Colombia) y Jos Alejandro Soto (Economista en Salud de Colombia). En el Per - Karen

Hussmann, Juan Arroyo (Universidad Peruana Cayetano Heredia y Director de Proyecta Lab) y Juliana

Hartz (Asistente de Investigacin).

Queremos agradecer a los colegas del PNUD en los dos pases estudiados, quienes dedicaron su tiempo

para la elaboracin de este informe, en especial a Jos Ricardo Puyana, Marco Stella y Ana Patricia Polo

del PNUD Colombia, y Mario Solari e Isabelle Zimmermann del PNUD Per.

Todas las personas de Colombia y Per, quienes han sido entrevistadas, y que han compartido

generosamente su enorme conocimiento, experiencia y aportes con relacin a los sistemas de salud

respectivos, merecen un reconocimiento muy especial.

Tambin estamos agradecidos a Taryn Vian (Catedrtico de Salud Internacional de la Universidad de

Boston) y Leonardo Cubillos (Principal Consultor Especialista en Salud, Instituto del Banco Mundial) por

su generosidad al compartir su experiencia de larga trayectoria y su tiempo para realizar comentarios

del estudio en general. Asimismo, apreciamos las observaciones realizadas por Claudia Baez (Instituto de

Gobernabilidad de Basilea), Marta Erquicia (Transparencia Internacional) y Jillian Clare Kohler

(Catedrtica de la Facultad de Farmacia Leslie Dan, de la Universidad de Toronto)

Finalmente, un profundo agradecimiento va para el equipo del Centro Regional del PNUD para Amrica

Latina y el Caribe, en especial a Gerardo Berthin (Asesor de Polticas de Gobernabilidad Local y

Descentralizacin del Centro Regional del PNUD ALC) as como a Lotta Sandin (Afiliada, Centro Regional

del PNUD ALC), quienes siempre han brindado un excelente asesoramiento y apoyo en todas las etapas

de este estudio, y quienes han demostrado una gran flexibilidad para adaptarse a necesidades

imprevisibles de cambio.

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Resumen Ejecutivo

La transparencia y rendicin de cuentas son ampliamente reconocidas como dimensiones cruciales de la

gobernabilidad democrtica. En el sector salud, la buena gobernabilidad es reconocida como uno de los

pilares fundamentales para el fortalecimiento de los sistemas de salud segn lo establecido por la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en Amrica Latina y el Caribe hay poco

conocimiento y conciencia sobre la importante causa y consecuencia de una mala gobernabilidad en los

sistemas de salud: la corrupcin.

En este contexto, los objetivos de este estudio, solicitado por el PNUD son los siguientes: i) crear

conciencia y aumentar el conocimiento de los principales actores interesados sobre riesgos de corrupcin

en los sistemas nacionales de salud de Amrica Latina; ii) explorar las principales vulnerabilidades de la

corrupcin en los subsistemas nacionales de salud que proporcionan servicios de salud a los pobres, con

mira a los riesgos especficos que afecten la prestacin de servicios a niveles subnacionales; e iii)

identificar reas potenciales para el compromiso y accin del PNUD.

El estudio se basa en una revisin de la literatura y en dos estudios de caso exploratorios basados en

entrevistas a expertos clave en Colombia y Per. Los pases fueron seleccionados ya que permitieron

explorar las vulnerabilidades de la corrupcin frente a dos dimensiones diferentes de los sistemas de

salud: descentralizacin y combinacin pblico - privado. Con el fin de proporcionar una perspectiva de

los sistemas de salud, el documento explica por qu la corrupcin en el sector salud debe ser abordado

(Captulo 1), enmarca la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud (Captulo 2), revisa

evidencia sobre corrupcin en los sistemas de salud en la regin (Captulo 3), proporciona un resumen

de los dos casos de pas (Captulo 4), analiza los temas emergentes surgidos de los hallazgos de la

investigacin (Captulo 5), y concluye con ideas programticas para el PNUD y/u otras agencias de las

Naciones Unidas (Captulo 6). Lo siguiente no sintetiza los captulos sistemticamente, sino que

proporciona una visin general de la discusin y los hallazgos.

Los sistemas nacionales de salud en Amrica Latina y el Caribe son extremadamente heterogneos con

relacin a sus estructuras y contexto de pas. Es probable que los riesgos de corrupcin muestren

diferencias considerables en las reas y procesos ms afectados, as como en los tipos, de

manifestaciones, y generadores de prcticas corruptas. Las formas de abuso tienden a diferenciarse

dependiendo de cmo los fondos se movilizan, manejan y pagan (incluyendo la combinacin entre

actores pblicos y privados) y a qu nivel de la administracin estatal (centralizada, descentralizada o

intermedia). Al mismo tiempo, existen reas de los sistemas de salud que tienden a enfrentar

vulnerabilidades muy similares, tales como la adquisicin de medicamentos, bienes y servicios, entre

otros. Esta hiptesis no ha sido demostrada empricamente; sin embargo, es til como punto de partida

para analizar qu tipos de corrupcin son ms importantes en un sistema particular.

A pesar de la falta de datos concretos, se puede decir que el aumento de los niveles de financiamiento

del sector de salud en la mayora de los pases -el gasto per cpita se ha duplicado desde 1995 hasta el

2009 en Amrica Latina y el Caribe- y los esfuerzos de descentralizacin de los sistemas de salud han

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incrementado oportunidades para la captacin de rentas y el abuso. Este suceso da como resultado,

entre otros, mayor necesidad para una adecuada conduccin, una regulacin transparente, as como

sistemas ms fortalecidos de informacin y control, como se explica en el texto.

Los hallazgos de los estudios de caso realizados en Colombia y Per proporcionan, entre las muchas

lecciones interesantes, una comprensin ms profunda sobre la hiptesis de que las formas de

corrupcin varan entre diferentes sistemas de salud.

El caso colombiano centrado en el Sistema Subsidiado destinado a los pobres, ilustra que en un sistema

que separa el pago de la provisin de servicios (payment-provider Split o pago-proveedor dividido) y de

mecanismos de seguro de salud competitivos, las vulnerabilidades se relacionan en particular con el

fraude y la corrupcin en el procesamiento de reclamos y la afiliacin de beneficiarios, riesgos que no

existen en sistemas integrados de provisin pblica. Este caso tambin muestra que la descentralizacin

del Sistema Subsidiado, particularmente en la administracin de fondos, parece haber implicado una

"descentralizacin de los riesgos de corrupcin." Sin embargo, es imposible con los datos disponibles

comparar el impacto en las metas del sector salud como el acceso equitativo y la calidad en la atencin.

No obstante, lo que se debe tomar en cuenta, es que la descentralizacin permiti lograr una alta

cobertura del seguro de salud. El caso tambin demuestra que mientras el subsistema para los pobres es

vulnerable a la corrupcin y al fraude, la mayor cantidad de recursos en el subsistema que sirve a la

poblacin ms rica, puede hacer de este un blanco ms atractivo para la actividad criminal.

El subsistema peruano, administrado por el Ministerio de Salud y que sirve a los pobres, se basa en la

provisin pblica directa de servicios de salud y en empleados pblicos. Esto crea una serie de

vulnerabilidades en el rea de recursos humanos. En particular, el ausentismo es un serio problema,

derivando a los pacientes a la prctica privada, y "comprando" puestos de trabajo. Este tipo de

corrupcin es notablemente mayor en el sistema peruano que en el de Colombia, donde los gerentes

parecen tener mayores incentivos para estructuras funcionales y una mayor discrecionalidad en la

gestin de personal. La gestin de medicamentos y suministros, as como la gestin de activos en los

establecimientos de salud tambin son vulnerables a los abusos, en contraste con el caso colombiano.

Por otro lado, hay dos asuntos similares en los hallazgos del caso colombiano: la adquisicin de

medicamentos y equipos mdicos sigue siendo un motivo de preocupacin a pesar de los importantes

esfuerzos de reforma que se han realizado; y se percibe que los riesgos de corrupcin, as como los

volmenes de fondos asociados son mayores en los otros subsistemas donde se manejan mayores

niveles de recursos.

En base al anlisis de la evidencia documentada existente y de los dos estudios de caso, han surgido los

siguientes temas:

Hay una sorprendente falta de diagnsticos de corrupcin y de riesgos de corrupcin bien

fundamentados en los sistemas nacionales de salud. Esto dificulta los enfoques que aspiran a

aplicar el principio que "la prevencin es mejor que la cura."

Las reformas de los sistemas de salud pueden "reformar" los riesgos de corrupcin. Cambios en

los riesgos de corrupcin predominantes como resultado de reformas del sistema, no deben

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conducir a conclusiones rpidas, probablemente errneas, de que un sistema es ms propenso a

la corrupcin que otro. Estos cambios pueden "simplemente" indicar que el lugar de los riesgos

cambia.

La descentralizacin corre el riesgo de "descentralizar" la corrupcin. Los sistemas

descentralizados no son una solucin mgica (silver bullet) para aumentar la transparencia y

para una rendicin de cuentas efectiva. Sin embargo, tampoco existe evidencia que los sistemas

centralizados sean necesariamente menos corruptos.

Es innegable, pero an poco investigado que el riesgo de que las leyes, normas ejecutivas,

procesos reguladores o agencias de supervisin del sector salud pueden ser valiosos blancos de

"captura."

Los sistemas de informacin y el acceso a la misma son UNO de los componentes clave de los

sistemas de salud eficientes, que responden a las necesidades de la gente y rinden cuentas. Hay

espacio para mejoras, en particular, a fin de promover el acceso a la informacin; por ejemplo, a

travs de una poltica sectorial amplia de transparencia e informacin.

Una estrategia integral de control interno y externo que garantice complementariedad y

coherencia entre los diferentes actores es esencial, pero a menudo inexistente. Esto requiere

una conduccin slida de todo el/los sistema(s) de salud nacional.

No es de extraarse que el rea de medicamentos, equipos y suministros mdicos haya surgido

como uno de los riesgos principales para la corrupcin, en particular con respecto a los desafos

en regulacin y adquisiciones.

El control social (social accountability) en el sector salud parece ser algo poco explorado y

enfrenta desafos debido a las complejidades tcnicas del sector, asimetras de informacin,

falta de informacin disponible al pblico, y la aparente tolerancia social de algunas formas de

abuso.

La necesidad de integracin: los esfuerzos de lucha contra la corrupcin deben integrarse

sistemticamente en las polticas del sector salud y viceversa. Con demasiada frecuencia, los

riesgos de corrupcin no son tomados en cuenta en el desarrollo de polticas del sector salud,

mientras que las estrategias nacionales y subnacionales para enfrentar a la corrupcin tienden a

descuidar sectores especficos, como el de salud.

En resumen, la corrupcin es un problema de salud pblica que no desaparecer por s misma, ni puede

ser ignorada. La experiencia de la regin y el resto del mundo, muestra que es posible combatir la

corrupcin cambiando las condiciones que permiten que ella ocurra y que la apoyan. Para el PNUD,

potencialmente en colaboracin con la OMS / OPS, el BID, el Banco Mundial y otras entidades, esto

podra significar comprometerse con lo siguiente:

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En trminos generales:

Apoyar el trabajo de diagnsticos sobre los riesgos de corrupcin en los subsistemas de salud,

en particular aquellos dirigidos a los pobres y vulnerables;

Recolectar datos y herramientas existentes recientes para evaluar experiencias y percepciones

de la corrupcin en el sector salud e identificar las brechas;

Colaborar con la OPS y la OMS para integrar un "lente de riesgo de corrupcin" en el enfoque de

fortalecimiento de los sistemas de salud y construir sobre los resultados de Buena

Gobernabilidad en Medicamentos (Good Governance in Medicines).

Promover el intercambio de Sur a Sur construyendo sobre iniciativas de integridad en el sector

salud.

Desarrollar una metodologa para "escrutinios de integridad" (integrity screenings) de los

rganos de regulacin o supervisin del sector salud.

Aprovechando oportunidades en programas de fortalecimiento de gobernabilidad democrtica ms

amplios:

El apoyo a los parlamentos podra incluir el fortalecimiento del apoyo legislativo para la salud.

El apoyo a los gobiernos subnacionales podra incluir el fortalecimiento de su capacidad para

analizar, monitorear y evaluar polticas de salud a nivel subnacional. Adems, se podra

fomentar la capacidad de los actores principales subnacionales de participar activamente en el

dilogo sobre polticas nacionales en materia de salud.

Incluir componentes especiales para aumentar la transparencia y la rendicin de cuentas en la

prestacin de servicios de salud (y educacin) dentro de programas que se enfoquen en la

descentralizacin y/o en el fortalecimiento de los gobiernos y la gobernabilidad democrtica.

Apoyar a la sociedad civil, al sector privado y asociaciones profesionales (nacionales y locales)

para promover especficamente la transparencia y la rendicin de cuentas en el sector salud.

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Introduccin

La transparencia y rendicin de cuentas son ampliamente reconocidas como dimensiones cruciales de la

gobernabilidad democrtica. En el sector salud, lo cual es crucial para el logro de los Objetivos de

Desarrollo del Milenio (ODM), la gobernabilidad democrtica es reconocida como uno de los pilares

fundamentales para el fortalecimiento de sistemas de salud segn lo establecido por la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en Amrica Latina y el Caribe existe poco conocimiento acerca

de una causa y consecuencia importante de la mala gobernabilidad en los sistemas de salud, que afecta

a muchos pases de la regin y que a menudo hace que los esfuerzos para mejorar la gobernabilidad del

sector sean intiles: la corrupcin. Poco se sabe de cmo las vulnerabilidades a la corrupcin afectan a

las diferentes funciones y niveles de los sistemas nacionales de salud, y tal vez se sabe menos con

respecto a la prestacin de servicios de salud a nivel subnacional.

La corrupcin hace que las polticas de salud, iniciativas de salud, la provisin de servicios y la ayuda

internacional, sean menos efectivas, minando los esfuerzos para aumentar la cobertura y calidad en los

sistemas de salud y mejorar el estado de salud de la poblacin. No hay duda, que la corrupcin afecta a

todos los sistemas de salud, tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo, a travs de la

malversacin de fondos de los presupuestos de salud, adquisicin de medicamentos fraudulentos,

fraude de seguros de salud, o sobornos extorsionado a nivel de la prestacin de servicios. Las

consecuencias negativas son enormes y la carga recae desproporcionadamente sobre los pobres (vase

Captulo 1).

El objetivo principal de este estudio es concientizar a los actores interesados claves sobre las

vulnerabilidades y complejidades de la corrupcin, as como sobre las posibles estrategias de mitigacin

en los sectores de salud en Amrica Latina y el Caribe. Los objetivos especficos son: i) generar

conciencia y aumentar el conocimiento de los riesgos de corrupcin en los sistemas nacionales de salud

de Amrica Latina; ii) explorar las principales vulnerabilidades a la corrupcin en los subsistemas

nacionales de salud que prestan servicios de salud a los pobres, con mira a los riesgos especficos que

afectan la prestacin de servicios a niveles subnacionales; e iii) identificar reas potenciales de

compromiso y accin del PNUD.

Este trabajo forma parte de un esfuerzo del rea de Gobernabilidad Democrtica del PNUD y su

Iniciativa Regional de Transparencia y Rendicin de Cuentas en los Gobiernos Locales (TRAALOG). La

poblacin objetivo del presente estudio es el personal de las oficinas de pas del PNUD en Amrica

Latina y el Caribe, otras agencias de las Naciones Unidas, diseadores de polticas y otros actores que

tienen inters en el fortalecimiento de la transparencia y rendicin de cuentas en el sector salud y

quienes se estn esforzando por promover el logro de los resultados de los ODM de Amrica Latina y el

Caribe.1

1 Este estudio tambin servir como referencia para el trabajo programtico del PNUD y sus colaboradores, para desarrollar

metodologas que establezcan estrategias de mitigacin de la corrupcin en el sector salud a nivel subnacional.

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El estudio se basa en dos componentes de recoleccin de datos: i) una revisin preliminar de

literatura;2 y ii) dos estudios de caso exploratorios basados en entrevistas a expertos clave en

Colombia y Per.3 Los pases fueron seleccionados ya que permitan la bsqueda de vulnerabilidades a

la corrupcin frente a dos dimensiones de sistemas de salud diferentes: la descentralizacin y la

combinacin pblico-privado. La primera dimensin -la descentralizacin del sector salud- es diferente

entre estos dos pases. El sistema de salud en Colombia tiene un alto grado de descentralizacin de

autoridad, funciones y finanzas, como resultado de la reforma de salud trascendental que se inici a

mediados de los 80. Sin embargo, algunas funciones han experimentado recientemente una tendencia a

la recentralizacin. Por el contrario, Per sigue siendo sustancialmente ms centralizado, ya que los

esfuerzos de descentralizacin o regionalizacin han sido ms inconsistentes y este pas se encuentra en

un proceso de regionalizacin renovado. La segunda dimensin -la combinacin pblico-privada-

tambin difiere entre estos dos pases. El sistema de salud en Colombia para los pobres tiene actores

pblicos y privados involucrados en el seguro de salud, as como en la prestacin de servicios de salud.

Por el contrario, en el sistema de salud peruano para los pobres, los seguros y funciones de prestacin

de servicios an estn en gran medida en el sector pblico a nivel central y subnacional, aunque algunas

iniciativas estn en marcha introduciendo ms competencia entre los actores pblicos y privados.

Hasta la fecha no existe una metodologa para identificar las vulnerabilidades a la corrupcin en todos

los sistemas nacionales de salud. Una variedad de instrumentos para el anlisis parcial de riesgo se han

estado utilizando en diferentes contextos y se estn desarrollando metodologas para evaluar la

gobernabilidad y/o la rendicin de cuentas en el sector salud. (Vase Anexo II). A los efectos de este

estudio para seguir la perspectiva de un sistema de salud, el informe se enmarca en el enfoque de los

sistemas de salud desarrollado por la OMS (vase seccin 2.2.). Los dos casos de estudio hablan de la

vulnerabilidad a la corrupcin en relacin con cada uno de los elementos bsicos (building blocks),

mientras se exploran las dimensiones de descentralizacin y combinacin pblico-privada, donde sea

relevante, dentro de estos elementos bsicos (building blocks).

El estudio debe leerse teniendo en cuenta las siguientes limitaciones. Primero, la evidencia

documentada sobre vulnerabilidades a la corrupcin en Amrica Latina es relativamente escasa y se

limitan fundamentalmente a aspectos especficos de los sistemas de salud, tales como la cadena de

suministro de medicamentos o la administracin de recursos humanos. En segundo lugar, las

experiencias que estn documentadas se refieren a una variedad de diferentes subsistemas de salud y

no slo a aquellos dirigidos a los pobres, e incluyen sistemas de seguridad social financiados por

contribuciones de trabajadores formales o sistemas especializados para trabajadores del sector pblico.

En tercer lugar, el estudio de los dos casos de pas es un primer intento para explorar los principales

riesgos de corrupcin en los respectivos subsistemas de salud para los pobres. Estos son en gran parte

estudios cualitativos que reflejan en gran medida la opinin proporcionada por expertos consultados.

El documento explica por qu la corrupcin en el sector salud debe ser abordada (Captulo 1), enmarca a

la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud (Captulo 2), analiza los riesgos de la

2 Vase Bibliografa.

3Vase resumen del perfil de los pases en Captulo 4.

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corrupcin de manera ms generalizada en los sistemas de salud en la regin (Captulo 3), ofrece un

resumen de los dos casos de pas (Captulo 4), analiza temas emergentes a partir de los hallazgos

(Captulo 5), y concluye con ideas programticas que el PNUD y/u otras agencias de las Naciones Unidas

podran considerar seguir a travs de nuevas iniciativas y/o sus actividades de programas existentes.

(Captulo 6).

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Captulo 1

La corrupcin - un desafo cada vez ms importante para el desempeo de los

sistemas de salud en Amrica Latina

1.1 La corrupcin, la salud y los objetivos de desarrollo humano (ODM)

Los recursos invertidos en los sectores de salud en todo el mundo son enormes, alrededor de 5.3

billones de dlares americanos cada ao de acuerdo con estimaciones de la OMS, ofreciendo

oportunidades lucrativas para el abuso y la obtencin de ganancias ilcitas. El gasto en salud oscila entre

el 5.3% del PIB en el 2009 en pases de bajos ingresos, hasta ms de aproximadamente 6.5% en pases

de ingresos medios en Amrica Latina, siendo los pases ms ricos que gastan hasta el 10% y ms del

12.1% en pases OCDE con altos ingresos (Banco Mundial 2009). Estimaciones conservadoras indican

que en Amrica Latina probablemente alrededor de 28 millones de dlares americanos que provienen

de los servicios de salud son malversados o desviados anualmente (Savedoff, 2007).

Cabe sealar que existe evidencia que reduciendo la corrupcin, se pueden mejorar los resultados de

salud, incrementando la efectividad de los gastos pblicos (Azfar, 2005). Del mismo modo, un estudio

realizado por Transparencia Internacional en el 2010 y que cubre 48 pases, mostr que el aumento de

transparencia, rendicin de cuentas e integridad tiene una fuerte correlacin con mejores resultados en

salud, educacin y agua, independientemente de la riqueza de un pas o cunto gasta ste en un sector.4

Por otro lado, la corrupcin en el sector salud puede ser literalmente una cuestin de vida o muerte, en

particular para las personas pobres en pases en desarrollo. Un estudio realizado por el Fondo

Monetario Internacional, por ejemplo, utilizando datos de 71 pases diferentes mostraron que los pases

con alta incidencia de corrupcin tienen mayores Tasas de Mortalidad Infantil (Gupta, 2000). En Burkina

Faso se encontr que la corrupcin por profesionales en salud era una de las principales causas de

muerte de miles de mujeres durante el embarazo.5

En trminos ms generales, la corrupcin en el sector de salud tiene graves consecuencias en el acceso,

calidad, equidad y efectividad de los servicios de salud. A nivel de prestacin de servicios, los pagos

extraoficiales de usuario (pagos informales) desalientan a los pobres a utilizar estos servicios o los

obligan a vender activos valiosos llevndolos an ms a la pobreza. Los pagos informales son regresivos

y pueden constituir una carga importante en los escasos recursos de los hogares. Estos constituyen, por

ejemplo, el 15% de los ingresos quincenales per cpita en el Per (Banco Mundial, 2009). El ausentismo,

que en algunos pases, afecta entre la cuarta parte y la mitad del personal mdico reduce an ms el

acceso y la calidad de atencin y aumentan las auto-remisiones y/o remisiones erradas (U4, 2008). En

Costa Rica, ms de dos tercios de los mdicos y enfermeras encuestadas para un estudio, consider el

4 Vase Transparencia Internacional, The Anti-Corruption Catalyst: Realizing the MDGs by 2015, Berln 2010.

5 Vase estudio de Amnista Internacional http://www.amnesty.org/en/news-and-updates/report/pregnant-women-burkina-

faso-dying-because-discrimination-20100127

30

ausentismo como un problema en su hospital (Cercone et al., 2000), mientras que en Per, el 32% de los

mdicos y enfermeras encuestadas para un estudio similar, clasific al ausentismo entre los mdicos

como "muy comn" o "comn" (Alczar y Andrade 2001). Los sobornos para evitar la regulacin

gubernamental de drogas y medicamentos han contribuido al creciente problema de la falsificacin de

medicamentos en el mundo que puede conducir a la resistencia a enfermedades y al surgimiento de

epidemias.6 La corrupcin en la administracin financiera de las instituciones del sector salud, tambin

tiene un efecto negativo directo en el acceso y la calidad de los servicios de salud ya que los recursos

provienen de los presupuestos de salud a travs de la malversacin y fraude en las adquisiciones. Los

recientes escndalos de corrupcin en los sectores de salud en Colombia y El Salvador, por ejemplo,

ilustran este problema y supuestamente estn causando al Estado prdidas de millones de dlares

americanos.7 Un anlisis de 64 pases desde 1996 al 2001, encontr que la corrupcin reduce el gasto

pblico en proteccin de la salud, educacin y servicios sociales (Delavallade, 2006). Por ltimo, y que

no es una cuestin menor, la corrupcin en el sector salud reduce la legitimidad y confianza pblica en

instituciones gubernamentales, siendo la prestacin de servicios de salud una de las reas centrales

para las relaciones Estado-sociedad.

En resumen, la corrupcin tiene un efecto corrosivo en los resultados de salud y son los pobres y

marginados los ms afectados. El comportamiento poco tico y fraudulento en el sector salud pone en

peligro los derechos humanos fundamentales8 y tambin al logro de los ODM relacionados con la salud

-reduccin de la mortalidad infantil y materna y lucha contra el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades-

como fue resaltado por el Secretario General de las Naciones Unidas, Ban Ki Moon en el 2009.9

El mensaje es claro: enfrentar a la corrupcin en los sistemas de salud es un objetivo de desarrollo

fundamental debido a la capacidad de lograr mejores resultados en la salud y obtener mayores

beneficios para la sociedad. La adopcin de medidas contra la corrupcin debe ser integrada en el

desarrollo de polticas pblicas con relacin a la salud (U4, 2011; PNUD, 2010; y Savedoff, 2007).

1.2 Reformas en los sistemas de salud, incrementando los niveles de financiamiento y riesgos de

corrupcin

Los sistemas nacionales de salud en Amrica Latina y el Caribe son extremadamente heterogneos con

relacin a su estructura y contexto de pas. Es probable que los riesgos de corrupcin muestren

diferencias considerables en las reas y procesos ms afectados, as como de las manifestaciones,

generadores y tipos de prcticas corruptas. Las formas de abuso tienden a diferir dependiendo de cmo

6 En los Estados Unidos, hasta el 15% de todos los medicamentos vendidos son falsificados, mientras que en algunos pases esa

figura puede llegar al 50%. Ms an, se estima que del 10-25% de los costos de adquisicin pblicos de medicamentos se pierden debido a la corrupcin (OMS, 2008). 7 Vase http://www.elespectador.com/impreso/salud/articulo-268521-asi-fue-el-desfalco-salud y

http://www.elsalvadornoticias.net/2011/04/06/estafa-en-que-habria-participado-ex-ministro-de-salud-sobrepasa-los-3-millones/ 8 Acceso a la salud es un derecho humano garantizado por la Convencin Interamericana de Derechos Humanos y el Protocolo

de San Salvador. El monitoreo del respeto a este derecho est estrechamente relacionado a la transparencia y al acceso a la informacin. 9 Vase discurso del Secretario General de la ONU en el Da Internacional Contra la Corrupcin, 9 de Diciembre del 2009

http://www.un.org/News/Press/docs/2009/sgsm12660.doc.htm

31

se movilizan, manejan y pagan los fondos (incluyendo la combinacin pblico-privado), y a qu nivel de

la administracin estatal (centralizada, descentralizada o intermedia). Al mismo tiempo, hay reas de los

sistemas de salud que tienden a enfrentar vulnerabilidades muy similares, tales como la adquisicin de

medicamentos, bienes y servicios, entre otros (Savedoff y Hussmann, 2006) (vanse Captulos 3 y 4).

Esta seccin seala brevemente elementos claves de los sistemas nacionales de salud que deben

tenerse en cuenta al leer este estudio.

Los sistemas de salud en la regin se pueden clasificar en cuatro amplias categoras en funcin a su

grado de fragmentacin en trminos de agrupamiento (pooling) de la poblacin para la cobertura de

(seguro) de salud (sistemas integrados versus sistemas segmentados)10 y el nivel de participacin del

sector privado en los seguros de salud y en los sistemas de prestacin de servicios.11 Los sistemas

segmentados son el tipo de sistema nacional de salud que predomina en Amrica Latina (Giedion, et al.,

2010).

Tabla 1. Clasificacin de los sistemas de salud de Amrica Latina Sistemas Integrados Sistemas Segmentados

Participacin del sector privado

En seguro de salud (i)

O prestacin(es) de

servicios de salud

Si Brasil (s), Uruguay (i,s) Chile (i,s), Colombia (i,s), Per (i),

Argentina (i), Nicaragua (i,s),

Paraguay (i,s)

No Costa Rica, Cuba, Repblica

Dominicana, Guyana, Hait,

Jamaica

Mxico, Ecuador, Belice, Bolivia, El

Salvador, Guatemala, Honduras,

Panam, Venezuela

Fuente: Giedion, U., Villar, M., vila, A. (2010), Los sistemas de salud en Latinoamrica y el papel del seguro privado, Fundacin MAPFRE, Espaa.

Uno de los grandes retos del sector salud en Amrica Latina sigue siendo su base financiera y su

estructura. Los pagos realizados del propio bolsillo de los ciudadanos, la forma ms regresiva del

financiamiento de la atencin mdica que puede fcilmente causar que los hogares se deslicen en la

pobreza, sigue siendo una importante fuente de financiamiento para la salud en la regin. En este

sentido los estudios de pases reflejan dos casos muy diferentes: Colombia tiene una de las estructuras

de financiacin ms progresistas, mientras que Per sigue dependiendo en gran medida de los pagos

10 Sistemas Integrados se refieren a aquellos sistemas nacionales de salud "tradicionales" que existan en la regin, ofreciendo servicios de salud en todos los niveles de atencin (desde pequeos puestos sanitarios hasta hospitales de referencia a nivel nacional) a la gran mayora de la poblacin a travs de un sistema pblico unificado. Los sistemas integrados todava existen en Costa Rica, desde hace poco en Uruguay y en la mayora de los pases caribeos de habla inglesa. Sistemas segmentados se refieren a los sistemas nacionales de salud que consisten en una variedad de subsistemas, incluyendo - en su mayora - a subsistemas para los pobres financiados con fondos pblicos y diferentes tipos de subsistemas de seguro de salud o seguridad social para grupos especficos de la poblacin en su mayora financiados a travs de sus contribuciones, tal como trabajadores formales, funcionarios pblicos, fuerzas armadas o la polica. 11 Participacin del sector privado en los sistemas de salud de Amrica Latina ha ido evolucionando e incluye actores privados, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro, en el seguro de salud pblica y prestacin de servicios de salud. En algunos pases, la participacin del sector privado se centra en, o est limitado a, cualquiera de las funciones, mientras que en otros se encuentra en ambos. Adems, la participacin del sector privado puede ocurrir en sistemas integrados o segmentados.

32

directos o de los desembolsos en efectivo. Generalmente, el financiamiento del sector de salud proviene

de tres fuentes: i) impuestos directos o indirectos recaudados a nivel nacional y/o local, ii)

contribuciones de empleados a regmenes de salud o seguridad social, el empleador y/o a veces el

Estado, y iii) gasto privado, incluyendo los pagos realizados por los propios ciudadanos. De acuerdo con

datos del Banco Mundial, a partir del 2009, todas estas fuentes constituyeron en la regin en promedio

7.3% del PIB, ms que el 5.6% destinado a la salud en otros pases de medianos ingresos. Sin embargo,

existen grandes variaciones en la regin. Mientras que Per destina un 4.4% de su PIB a la salud, este

ratio es de 9.5% en Argentina. Es notable que en las ltimas dcadas, los niveles de gasto pblico en

salud hayan aumentado considerablemente. El gasto per cpita se ha duplicado desde 1995 al 2009 (de

243 a 545 dlares americanos) en Amrica Latina y el Caribe (datos del Banco Mundial del 2009).

La apertura de sistemas de salud en la regin a la participacin de actores privados, tanto con fines de

lucro y sin fines de lucro, con el objetivo de ampliar la cobertura de seguro de salud y mejorar la

prestacin de servicios, ha contribuido a la transformacin de la economa poltica del sector. A pesar de

la falta de datos concretos, se puede afirmar que el aumento de niveles de financiamiento en salud en la

mayora de los pases y los esfuerzos de descentralizar los sistemas de salud han aumentado an ms las

oportunidades de captacin de rentas y de abusos. Este acontecimiento ha dado como resultado, entre

otros, mayores necesidades para una conduccin adecuada, regulacin transparente, as como sistemas

de control e informacin ms slidos, como se mostrar ms adelante.

1.3 Caractersticas especiales del sector salud que aumentan los riesgos de corrupcin

Los sistemas de salud son particularmente susceptibles a la corrupcin porque la asimetra de

informacin y el gran nmero de actores crean oportunidades sistemticas para ello e impiden la

transparencia y rendicin de cuentas.

Quizs el mayor desafo desde una perspectiva de riesgo de corrupcin, es el alto grado de asimetra de

informacin (la informacin no se comparte por igual entre los actores). Por ejemplo, las compaas

farmacuticas saben ms acerca de sus productos que los proveedores de servicios quienes tienen que

adquirirlos o mdicos que las prescriben. Los proveedores de la atencin mdica pueden cobrar precios

excesivos por sus servicios ya que ambos, los pacientes y las compaas de seguros de salud tienen un

conocimiento y/o supervisin limitado de los servicios prestados. El mayor problema causado por la

asimetra de informacin es que el "mercado" de salud no puede ser auto-regulado. La asimetra de

informacin hace que sea difcil para los pacientes y los rganos de supervisin monitorear a fondo las

decisiones de los diferentes actores, para que rindan cuentas por los resultados y para detectar y asignar

responsabilidad por abusos: por ejemplo, los pacientes carecen de informacin para evaluar la exactitud

de una factura; los auditores de seguros tienen dificultad en evaluar si la facturacin es correcta y si los

servicios prestados eran necesarios; y los reguladores enfrentan desafos para asegurar la calidad de los

medicamentos y de los equipos mdicos. Los hallazgos de los dos estudios de caso traen claramente a la

luz estas asimetras de informacin en sus mltiples facetas.

Adems, el gran nmero de actores dispersos aumentan los riesgos de corrupcin. Los actores se

pueden agrupar de manera simplificada en cinco grandes categoras (vase Figura 1), los cuales pueden

33

ser pblicos o privados a excepcin de los reguladores gubernamentales: i) reguladores

gubernamentales - ministerios de salud, parlamentos, comisiones especializadas; ii) pagadores

instituciones de seguridad social, ministerios u otras agencias pblicas, aseguradoras privadas; iii)

proveedores de servicios de salud hospitales, doctores, farmacuticos; iv) pacientes consumidores; v)

y proveedores generales compaas farmacuticas y de equipo mdico, compaas de construccin,

proveedores de ambulancias, etc.

Figura 1: Actores claves en los sistemas nacionales de salud y riesgos de corrupcin genricos

Las relaciones entre estos actores son a menudo opacadas y la cuanta de relaciones entre ellos

aumenta las oportunidades para la corrupcin; por ejemplo, los fondos pueden ser desviados o mal

distribuidos en un ministerio, un hospital del Estado o una clnica local, por individuos que trabajan

como gerentes, oficiales de compras, profesionales en salud, distribuidores, vendedores o pacientes. O,

as como se ver en el caso colombiano, los riesgos de corrupcin aumentan con un gran nmero de

relaciones contractuales entre aseguradores, proveedores de servicios y/o pacientes. No hay que olvidar

que los tipos de intereses ilegtimos tambin se multiplican. Los actores pueden ser tentados de abusar

de su posiciones para beneficio econmico directo, para aumentar su prestigio, influencia y poder

poltico, o para ampliar su cuota de mercado (Savedoff, 2006).

34

Adems, el alcance de la corrupcin en el sector salud puede ser mayor que en otros sectores debido a

que muchos actores del sector privado estn considerados a servir al bien comn. Este es

particularmente el caso de la profesin mdica de la que se espera hacer lo que es mejor para el

paciente, independiente del impacto que pueda esto tener en sus ingresos personales. Expectativas

similares estn dirigidas a las compaas de seguros, compaas farmacuticas y de equipos mdicos -

ninguno de los cuales se hallan explcitamente vinculados a ninguna tica profesional (Savedoff, 2006).

Como se indic anteriormente, las fallas de mercado del sector salud, incluyendo la asimetra de la

informacin, seleccin adversa en sistemas de seguros de salud, etc., explica la necesidad de que el

sector pblico participe en la regulacin del sector. Sin embargo, cuando los reguladores estn en el

lugar de remediar la situacin, surgen nuevos riesgos de corrupcin, como se ilustra, por ejemplo, en el

caso colombiano: grupos de inters poderosos pueden capturar al regulador para eludir responsabilidad

o para promover sus respectivos intereses a expensas pblicas (U4, 2011).

35

36

37

Captulo 2

Enmarcando la corrupcin y los riesgos de corrupcin en el sector salud

La mayora de las veces, "corrupcin" es un trmino utilizado libremente. Este trmino est

comnmente asociado con una amplia gama de prcticas que van desde la falta de comportamientos

ticos, pagos excesivos de sobornos a funcionarios pblicos y malversacin de fondos pblicos a gran

escala, a una gama ms amplia de prcticas econmicas y polticas que la gente los considera como

abusos de poder y que cada vez ms son penalizados.

No existe una definicin nica y universalmente aceptada de la corrupcin, pero la definicin ms

comnmente utilizada, incluyendo por el PNUD, se refiere al mal uso del poder encomendado para

beneficios privados.12 Esto permite un entendimiento ms amplio que incluye no slo a funcionarios

pblicos con poder encomendado, sino que incluye al personal del sector privado, y la corrupcin que se

produce entre empresas privadas y dentro de las organizaciones de la sociedad civil.13

Cabe sealar que los tratados internacionales ms importantes sobre la corrupcin que son relevantes

para Amrica Latina y el Caribe, la Convencin Interamericana contra la Corrupcin (CICC) y la

Convencin de Naciones Unidas contra la Corrupcin (CNUCC), no ofrecen una definicin de la

corrupcin pero definen actos especficos de corrupcin como un delito penal.14 Estos actos incluyen el

soborno y la malversacin de fondos, abuso de funciones, trfico de influencias, enriquecimiento ilcito,

pero tambin el lavado de dinero, encubrimiento y obstruccin de la justicia (para un breve glosario de

los tipos y formas de corrupcin vase Anexo I). Adems, la CNUCC utiliza un enfoque funcional del

trmino "servidor pblico", lo cual es relevante para muchos sistemas de salud en Amrica Latina: este

incluye a cualquier persona que ocupe un cargo legislativo, administrativo o ejecutivo, o que preste un

servicio pblico. Como se mencion anteriormente, dado que en los sistemas nacionales de salud los

actores privados son por lo general encargados de funciones pblicas, el anlisis de riesgos de

corrupcin inevitablemente necesita tomar en cuenta a los actores privados relevantes y no slo a

aquellos que estn oficialmente en la nmina pblica.

Las lneas entre el abuso notorio de funciones encomendadas, comportamientos poco ticos y

equivocaciones, son a menudo indefinidas, un reto particularmente evidente en la prestacin de

servicios de salud. A modo de ejemplo: si los mdicos en un centro de salud pblica constantemente

derivan a los pacientes a la prctica privada, donde la cobertura de seguro de salud no se aplica como en

el caso del SIS peruano (vase Captulo 3), es difcil determinar si esto se lo hace en el inters del

12

Vase tambin Banco Mundial y Transparencia Internacional. 13

Aquellos en el sector privado quienes colaboran voluntariamente con oficiales de gobierno corruptos son igualmente culpables por prcticas corruptas cuando estos ofrecen y/o pagan sobornos con el fin de obtener una ventaja para sus compaas. Lo mismo se aplica a empleados de organizaciones de la sociedad civil quienes malversan fondos o recurren a sobornos con el fin de conseguir ciertos contratos pblicos. 14

Uno de los puntos de partida para enfrentar a la corrupcin en cualquier pas, es saber si se define y como se define, en general y en detalle, en las propias leyes y constitucin del pas.

38

paciente para que este reciba la atencin necesaria o lo hace en beneficio de incrementar sus ingresos

personales. La misma pregunta surge cuando los proveedores de servicios de salud con frecuencia

facturan a las compaas de seguros o al gobierno los tratamientos ms caros, a pesar que tratamientos

ms baratos o menos exhaustivos generen probablemente el mismo resultado. Y en caso que el

tratamiento no haya sido indicado mdicamente, es a menudo difcil de establecer si la decisin fue un

abuso intencional, una prctica no tica o un error. Adems, con frecuencia no hay lneas divisorias

claras entre regalos, favores socialmente aceptados y sobornos de pequea escala.

Por ltimo, aunque la mayora de la gente concuerde que la corrupcin es algo "incorrecto," no siempre

es ilegal. Por ejemplo, algunos pases regulan firmemente los conflictos de inters de los mdicos en

apropiarse de servicios auxiliares mdicos, mientras que otros pases no lo hacen. O, la influencia (lobby)

de grupos de inters poderosos en leyes y normas pueden ser regulados o no. En muchos casos es

desafiante discriminar decididamente entre la corrupcin, ineficiencia y solo un financiamiento

inadecuado, cuando se observan ciertos resultados cuestionables en la prestacin de los servicios de

salud.

Cules son las implicaciones de estas complejidades para este informe? An ms importante, este

estudio identifica los riesgos y vulnerabilidades a la corrupcin -estos trminos se utilizan

indistintamente- como un medio para llamar la atencin a las reas y procesos donde diferentes

prcticas de abuso pueden ocurrir. Una revisin de la literatura existente, as como el anlisis de los dos

estudios de caso proporcionan informacin detallada en este sentido. "Captura" se utiliza para referirse

a la posible manipulacin de las leyes, normas y organismos reguladores por intereses especiales.

"Corrupcin", "prcticas corruptas o fraudulentas" se utiliza para referirse a todo el espectro de

conductas ilegales o ilegtimas mencionadas anteriormente (actos delictivos, faltas administrativas y

prcticas no ticas). Ser necesario realizar un estudio ms detallado en la regin para comprender la

variedad de expresiones de actos de corrupcin y poder distinguir entre ellos, lo que sera un proyecto

importante para el futuro.

Los elementos bsicos (building blocks) de los sistemas de salud de la OMS,15 son utilizados como un

esquema para explorar los riesgos de corrupcin a travs de las diferentes funciones de los subsistemas

de salud para los pobres colombianos y peruanos (vase Captulo 4). Segn la OMS seis elementos

bsicos (building blocks) constituyen un sistema de salud con funcionamiento eficiente (vase la Figura 2

con referencia a algunos de los riesgos de corrupcin genricos identificados en la Figura 1):

i) Liderazgo y gobernabilidad conduccin (stewardship), regulacin, supervisin,

rendicin de cuentas y control social;

ii) Financiamiento de los sistemas de salud - aumento de ingresos, agrupamiento

(pooling)(incluyendo el seguro de salud) y asignacin (incluyendo la administracin del

presupuesto);

15

Vase http://www.who.int/healthsystems/EN_HSSkeycomponents.pdf

39

iii) La prestacin de servicios de salud - organizacin de la prestacin de servicios,

adquisiciones, gestin financiera, gestin de stocks e inventarios en los puntos de

prestacin de servicios;

iv) Personal de salud contratacin y promocin de personal, cumplimiento de la jornada

laboral;

v) Acceso a los medicamentos esenciales - cadena de suministro de medicamentos y

equipos mdicos;

vi) Sistemas de informacin de salud.

Figura 2: Los riesgos de corrupcin en los elementos bsicos (building blocks) del sistema de salud

Aunque el esquema de la OMS no identifica actores especficos, los dos estudios de caso en el Captulo 4

intentan identificar a los actores que pueden estar involucrados o afectados por diferentes prcticas

corruptas

40

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43

Captulo 3

Evidencia de los riesgos de corrupcin en los sistemas de salud de Amrica

Latina

Aunque las evidencias de corrupcin documentadas en los sistemas de salud de Amrica Latina son

escasas y la mayora remontan a finales de 1990 y a la primera mitad de la dcada pasada, una nota

tcnica sobre salud producida por el BID en 2007 ofrece una buena perspectiva de los hallazgos de los

estudios existentes. Y el informe del Banco Mundial: "Las muchas caras de la corrupcin" tambin del

2007, contiene un anlisis profundo de los riesgos de corrupcin en la cadena de suministro

farmacutico.16 Los principales temas relevantes para el presente documento se resumen o reproducen

a continuacin.

La nota tcnica del BID distingue entre sistemas de provisin pblica de servicios de salud y aquellos que

separan el financiamiento pblico de la provisin. El subsistema peruano para los pobres es un ejemplo

de la provisin pblica, mientras que el colombiano ejemplifica una separacin entre la financiacin y la

provisin de servicios de salud (payment-provider split). Hay que tomar en cuenta que esta distincin

aade an una dimensin adicional a los sistemas integrados y segmentados antes mencionados, y

subraya la necesidad de realizar diagnsticos especficos al sistema. La hiptesis mencionada

anteriormente -que las formas de corrupcin vara entre diferentes sistemas de salud- no se ha

demostrado empricamente. Sin embargo, es un punto de partida til para analizar qu tipo de

corrupcin es ms notable en un sistema especfico.

Sistemas de provisin pblica directa por lo general consisten en un Ministerio de Salud, quien

contrata al personal administrativo y mdico necesario, construye las instalaciones, y organiza la compra

y distribucin de medicamentos, equipos y suministros. Tales sistemas de salud tienen una amplia gama

de diferencias estructurales, ya sea a travs de la descentralizacin o experimentando con instalaciones

autnomas de salud, pero estos tienen enfoques comunes para la asignacin de presupuesto y la

prestacin de servicios.17 En los sistemas de salud con provisin pblica directa de servicios de salud, las

formas ms comunes de abuso incluyen comisiones ilegales y sobornos en la adquisicin, robo de

medicamentos y suministros, cobros ilegales o extorsin de los pacientes, derivando a los mismos a la

prctica privada, reduciendo o comprometiendo la calidad de la atencin y el ausentismo.

Por ejemplo, un estudio de caso en siete pases de Amrica Latina encontr que se cobraron pagos

informales en hospitales pblicos (Di Tella y Savedoff, 2001).18 En Bolivia, el 40% de pacientes

16

Vase Savedoff (2007) y Banco Mundial (2007) en la Bibliografa. 17

En Amrica Latina, el xito en la prestacin pblica directa de servicios de salud es raro. En aquellos ms efectivos, los servicios de salud llegan a la mayora de la poblacin (ejemplo Chile o Cuba). En la mayora de los casos; sin embargo, los sistemas pblicos han sido incapaces para llegar a segmentos ms grandes de la poblacin o para proveer servicios adecuados (ejemplo Venezuela) (Savedoff, 2007). 18

Los casos a los que se refieren aqu son captulos independientes del libro editado por Di Tella y Savedoff (2001).

44

encuestados indicaron que haban pagado honorarios por servicios que stos deban haber recibido de

forma gratuita (Gray-Molina et al., 2001). En Costa Rica, ms del 85% de mdicos y enfermeras dijo que

a veces los mdicos cobraban injustificadamente por sus servicios. Alrededor de la mitad de los

pacientes encuestados, indicaron que haban pagado honorarios cerca al precio promedio de consultas

en el sector privado (Cercone et al., 2000). En otros pases, Bolivia, Costa Rica, Nicaragua y Venezuela, se

pudo encontrar que el robo por parte de empleados y el robo de suministros eran problemas serios. Se

estima que un promedio del 10% al 13% de todos los suministros y medicamentos fue robado. El

ausentismo es un problema significativo en 22 hospitales de Venezuela, donde los mdicos estaban

ausentes alrededor del 30% de su tiempo (Jan y Paravisini, 2001). En Costa Rica cerca del 70% de los

mdicos y enfermeras identificaron al ausentismo como un problema considerable en sus hospitales

(Cercone et al., 2000). Menos estudiados, pero importantes, son los sobornos y comisiones ilegales en

la adquisicin de suministros mdicos. Lo mencionado anteriormente sobre "los estudios de hospitales

pblicos en Amrica Latina demostr que los precios pagados por simples productos homogneos

variaron significativamente de manera que slo poda ser atribuida a la flagrante mala administracin o

fraude" (Di Tella y Savedoff, 2001).

Sistemas que separan financiamiento pblico de la provisin son comunes en los pases

latinoamericanos con sistemas de seguridad social como Colombia, o en pases federales grandes como

Argentina. Pero estos sistemas son raros en pases de bajos ingresos. Cuando el financiamiento pblico

es separado de la provisin, el carcter de los abusos tiende a cambiar. Las formas de abuso ms

comunes incluyen un tratamiento mdico excesivo o de baja calidad, as como fraude en la facturacin

al gobierno o a las agencias de seguros. El tipo de abuso es influenciado por el mecanismo de pagos

elegido por los financistas para pagar a los proveedores de servicios de salud.19 El (los) propio(s)

agente(s) de financiamiento pblico puede(n) ser un foco de corrupcin desviando o malversando

fondos. Finalmente, el reembolso pblico de proveedores privados plantea una serie de cuestiones

reglamentarias, las que pueden crear nuevas oportunidades para la corrupcin, por ejemplo, en la

presentacin de estructuras de costos, procedimientos de licencias e inspecciones" (Savedoff, 2007).20

La adquisicin de medicamentos, bienes de capital y mdicos, as como otros suministros pueden

tambin seguir siendo un rea de riesgo.

En Amrica Latina, el problema de inducir tratamientos que no estn mdicamente indicados, tambin

ha sido documentado hasta cierto punto. Mientras que el fraude de facturacin ha sido abordado

ampliamente en la literatura de administracin y gestin pblica, pero no est bien documentado en

Amrica Latina. "Transparencia Internacional resalt el problema de fraude de facturacin en los

Estados Unidos; fraude de seguros en Colombia; y fraude de facturacin en el Canad.21 En cada uno de

19

Por ejemplo, profesionales mdicos que son reembolsados con un honorario basado por servicio no tienen ningn motivo para estar ausentes del trabajo, pero quienes son deshonestos pueden ser tentados a cobrar excesivamente, facturar por servicios que no fueron prestados o prescribir pruebas y procedimientos que no son medicamente indicados. Los pagos de los proveedores de servicios sobre una base de capitacin pueden introducir los incentivos adecuados para los proveedores de servicios para que se enfoquen ms en la prevencin que en el cuidado curativo, pero esto tambin puede motivar a los deshonestos a descuidar la provisin de un cuidado necesario o a reducir la calidad bajo estndares aceptables. 20

Los gobiernos usualmente establecen normas, por ejemplo, para asegurar que los proveedores de servicios privados cumplan con estndares mnimos de calidad. 21

Vase Reporte Global de Corrupcin 2006, www.transparency.org

45

estos casos, se les factur a los gobiernos por servicios que no fueron prestados o se les cobro

excesivamente" (Savedoff, 2007). Este problema en particular es actualmente uno de los problemas en

el centro de un gran escndalo de corrupcin en el sistema de salud colombiano (vase Captulo 4).

Varias organizaciones internacionales, tales como la OMS, Banco Mundial y otras, han prestado atencin

especficamente a analizar y abordar los riesgos de corrupcin en el sector farmacutico, donde los

gobiernos tienen dos responsabilidades principales: i) regular a todos los actores involucrados en el

sector, y ii) cuando los medicamentos y productos farmacuticos son proporcionados por el gobierno,

los compradores pblicos son responsables de la seleccin, compra y administracin logstica de

medicamentos. Un anlisis de la cadena de valor de seis puntos de decisin claves en el sector de

medicamentos que pueden ser vulnerables a la corrupcin 22 han sido probados el ao 2002 en Costa

Rica con el apoyo del Banco Mundial. Este anlisis fue posteriormente refinado e incluido como un

instrumento principal para el Programa de Buena Gobernabilidad en Medicamentos GGM de la OMS.

(Cohen et al., 2007). En general, el sistema de medicamentos de Costa Rica obtuvo un ranking de 7.7 de

10, lo que indicando una vulnerabilidad marginal de acuerdo a la metodologa. La calificacin fue

disminuida debido a una baja calificacin de 5.7 en el rea de adquisicin. Problemas con la

transparencia y equilibrio de poderes escasos en esta rea tienen un impacto significativo en la calidad y

eficiencia de los servicios prestados por la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS).23

Existe poca documentacin a disposicin del pblico de pases de Amrica Latina sobre los riesgos de

corrupcin en reas de regulacin del sector salud, control y supervisin, control social y financiamiento

de servicios de atencin mdica. Adems, se ha prestado poca o casi ninguna atencin al anlisis de

riesgos de corrupcin en el sector salud con un "lente de descentralizacin." Estas son reas que

necesitan un anlisis de contexto y sistema ms especfico.

22

Los seis puntos de decisin son: manufactura, registro, seleccin, adquisicin, distribucin y prescripcin de medicamentos. 23

Se encontraron ilustraciones en varios informes a la CCSS de que una prctica comn en algunos hospitales era comprar cantidades excesivas de medicamentos que no estaban incluidos en la lista oficial de los mismos. Estos fueron comprados bajo una lnea de presupuesto reservada para medicamentos necesarios para enfermedades no comunes o casos excepcionales, lo cual no es sujeto al control usual de la CCSS. Otra preocupacin fue la buena disposicin con la cual algunos doctores de la CCSS aceptaban viajes pagados por compaas farmacuticas. Vase U4, Improving Transparency in Pharmaceutical Systems: Strengthening Critical Decision Points Against Corruption, 2002, http://www.u4.no/pdf/?file=/themes/health/cohen_wb_paper_pharma2002.pdf

46

47

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49

Captulo 4

Resumen de los estudios de caso de pas

Esta seccin presenta un resumen de los estudios de caso de dos pases: Colombia y Per, elaborado

especficamente como uno de los pilares para este documento. Como se indic anteriormente, el

trabajo de campo se concentr en identificar riesgos de corrupcin en los subsistemas nacionales de

salud destinados a los pobres y marginados. Estos estudios de caso exploratorios tratan los riesgos

principales de corrupcin que surgieron sobre la base de entrevistas a expertos clave y la revisin de

literatura existente limitada. El anlisis es estructurado de acuerdo al esquema de elementos bsicos

(building blocks) de los sistemas de salud de la OMS anteriormente mencionados y comienza con una

breve descripcin de los subsistemas de salud respectivos. Los estudios de caso no pretenden ser

exhaustivos y sin duda es necesario un anlisis ms detallado en el futuro. Lo que se debe tener en

cuenta para ambos casos es que los riesgos de corrupcin en el sector salud, como en otros sectores,

deben entenderse en un contexto ms amplio de pas. Ambos, Colombia y Per, son pases con altos

niveles de corrupcin percibida,24 variaciones de polticas clientelistas y grados considerables de crimen

organizado. Por lo tanto, no se puede esperar que los sectores de salud respectivos escapen de estas

dinmicas.

4.1 Colombia - Los riesgos de corrupcin en el sistema de salud subsidiado (rgimen subsidiado)

El sistema de salud colombiano tiene como objetivo, desde su gran reforma de 1993, llegar a una

cobertura universal de seguro de salud a travs de un esquema regulado de competencia entre actores

pblicos y privados. Este consiste en tres subsistemas: i) el Sistema General de Seguridad Social (SGSS),

en otras palabras, el sistema de seguro de salud pblica que cubre cerca del 90% de la poblacin y que

se divide en dos subsistemas, el Rgimen Contributivo para personas con capacidad de pagar por un

seguro de salud (aproximadamente el 40%) y el Rgimen Subsidiado para los pobres y marginados

(aproximadamente el 50%); 25 ii) el Sistema Pblico para los pobres aun sin contar con cobertura de

seguro mdico, y iii) Seguros de Salud Privado que ofrecen planes complementarios a los servicios

cubiertos por el seguro de salud pblico.

En el Rgimen tanto Contributivo y Subsidiado, las compaas de seguros de salud (Entidades

Promotoras de Salud - EPS y EPS-S), las cuales pueden ser pblicas o privadas, son responsables de afiliar

beneficiarios y de administrar la entrega de paquetes de beneficios (Plan Obligatorio de Salud - POS y

24

Vase Indicadores de Buena Gobernanza del Banco Mundial http://info.worldbank.org/governance/wgi/sc_country.asp y Transparencia Internacional www.transparency.org. 25

Ambos, el Rgimen Contributivo y Subsidiado consisten de un paquete de beneficios bsicos (POS). El POS-S del Rgimen Subsidiado es todava menos amplio, pero la armonizacin con el POS-C ha sido estipulado por la Corte Constitucional y est siendo gradualmente aplicada.

50

POS-S) a sus beneficiarios.26 Las EPS, en ambos sistemas, contratan a los proveedores de servicios de

salud (Instituciones Prestadores de Salud - IPS e IPS-S), los cuales pueden ser, una vez ms, pblicos o

privados y quienes compiten entre s. El Rgimen Subsidiado tiene aproximadamente el doble de

aseguradores de salud (EPS-S) que el Rgimen Contributivo y aproximadamente el 80% de los servicios

de salud son prestados por proveedores pblicos. Mientras que el Rgimen Contributivo se financia a

travs de un impuesto sobre la nmina del 12.5% (1.5% de los cuales solan ser co-financiados por el

RS),27 el Rgimen Subsidiado se financia mayormente a travs de impuestos nacionales y, en menor

grado, de impuestos regionales. La afiliacin al Rgimen Subsidiado es supeditada a ser clasificada como

vulnerable a travs de un instrumento de evaluacin socioeconmica nacional (Sistema de Identificacin

de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales - SISBEN).

De acuerdo con la descentralizacin del sistema poltico de Colombia tal como est establecido en la

Constitucin de 1990, el Rgimen Subsidiado es tambin descentralizado. Los municipios son

responsables de los seguros de salud de sus ciudadanos, y los gobiernos regionales (departamentos)

estn a cargo de las redes de proveedores de salud (IPS) dentro de su territorio. De una manera muy

simplificada, el Rgimen Subsidiado puede describirse de la siguiente manera: la funcin de conduccin

(stewardship) y regulacin recae en el Ministerio de la Proteccin Social y Salud y la Comisin

Reguladora de Salud (CRES) a nivel nacional. La mayora de los fondos para el sistema se recaudan a

nivel nacional, y son transferidos a las autoridades subnacionales a travs de diferentes mecanismos.

Entre el 10% y 20% de los fondos para la Rgimen Subsidiado pueden ser recaudados a nivel

subnacional. Como se dijo anteriormente, la mayora de las funciones relacionadas con la administracin

de la cobertura de seguro de salud (identificacin de los beneficiarios, seleccin de aseguradoras de

salud en una jurisdiccin particular, pago de las aseguradoras de salud, etc.) son administradas a nivel

subnacional, en particular, por los municipios. La prestacin de servicios es principalmente asegurada a

travs de proveedores pblicos a nivel local, con hospitales pblicos disfrutando de grados de

autonoma significativos, ya que estos se constituyen como compaas pblicas autnomas (vase

Giedion et al., 2001). La funcin de control y supervisin se distribuye entre varias instituciones a nivel

nacional y local.

Algunas reformas importantes se han llevado a cabo durante los ltimos aos en el Rgimen Subsidiado

con el fin de corregir una serie de ineficiencias y otros problemas sistmicos. Muchas de estas reformas

estn reflejadas en una nueva ley de salud aprobada en 2011 (Ley 1438/2011), en particular, una base

de datos unificada de beneficiarios a nivel central y la recentralizacin de la transferencia de fondos

desde el nivel central directamente a las aseguradoras de salud y a los proveedores, eliminando as su

flujo a travs de autoridades a nivel local (vase anlisis ms adelante).

En resumen, el Rgimen Subsidiado de salud en Colombia es descentralizado, con separacin de la

financiacin y provisin de servicios (payment-provider split) y tiene actores pblicos y privados

involucrados en el seguro de salud, as como en la provisin de servicios de salud. Como tal, esto es muy

26

El paquete de beneficios del Rgimen Subsidiado (POS-S) sola ser menos completo que el paquete del Rgimen Contributivo (POS). Sin embargo, el 2008 la Corte Constitucional emiti una resolucin para que los dos paquetes de seguro de salud sean iguales. 27

Desde Enero del 2011, parte de este 1.5% ha sido utilizado para otras prioridades del sistema nacional de salud.

51

complejo y depende de la coordinacin de los Gobiernos Centrales y Locales. Un factor contextual es el

alto nivel de violencia en Colombia, la presencia de paramilitares, guerrilleros y pandillas criminales que

utilizan diferentes formas de obtener dinero para sus actividades. Al parecer, esto incluye al sector

salud, ya que existen informes de que grupos armados encuentran formas corruptas para extraer fondos

del sistema de salud, particularmente en algunas zonas de provincia a nivel subnacional. La Figura 3

presentan los principales riesgos de corrupcin identificados en el Rgimen Subsidiado, mientras que el

anlisis que sigue posteriormente los explica con ms detalle.

Figura 3: Los riesgos de corrupcin en el Rgimen Subsidiado de Salud colombiano dirigido a los pobres

En el elemento bsico (building block) de gobernabilidad y liderazgo, ciertas reas de la funcin

reguladora estn en peligro de ser capturadas por intereses especiales. Se percibe que en algunas

leyes, la seleccin de los altos ejecutivos de agencias de supervisin del sector y los procesos para

definir lo que se va a financiar con dineros pblicos (priorizacin/priority setting) est influenciada por

intereses, particulares, econmicos o polticos. Algunos expertos consideraron los riesgos de captura en

la formulacin de leyes como el cuello de botella para mejorar la eficiencia del sistema y prevenir la

corrupcin en el mismo, particularmente en un contexto donde los intereses econmicos y polticos

estn (muy?) estrechamente relacionados. Existieron algunos casos, por ejemplo, en los que

parlamentarios eran al mismo tiempo propietarios de un seguro de salud o de una empresa proveedora

52

de salud, o incluso ambos. Tambin ha habido denuncias de que un "cartel" de las aseguradoras de

salud proporcion fondos para campaas electorales para varios partidos. Sin embargo, expertos

consultados reconocieron que es difcil comprobar las supuestas formas de captura, y resulta tambin

problemtico distinguir entre captura ilcita, presin "lobby" legtima, conflictos de inters y la

"corrupcin legalizada." Adems, la complejidad del sistema, con numerosos actores pblicos y

privados, las muchas relaciones contractuales y la falta de un marco jurdico global generan

ineficiencias y riesgos de corrupcin. A pesar del valor potencial de la nueva ley de salud, mencionada

anteriormente, la mayora de los expertos coincidieron que no existe tanta necesidad de ms leyes,

sino mucho ms para una plena operacionalizacin e implementacin de las leyes ya existentes. Por

ejemplo, una ley previa al 2007 todava careca de un nmero de normativas importantes y se considera

que las normativas existentes no son rigurosamente aplicadas.

El sistema de control y supervisin28 fue identificado como uno de los factores clave que facilita,

aumenta o incluso puede estimular las prcticas corruptas en un sistema de salud complejo como es el

colombiano. Por ejemplo uno de los rganos de supervisin del sector, la Superintendencia de Salud,

slo contaba con unos 140 empleados para supervisar 25,000 contratos entre las autoridades regionales

y las compaas de seguro de salud solamente en el Rgimen Subsidiado,29 ni que hablar de su funcin

de supervisin en el Sistema Contributivo. Y la Superintendencia no tiene la facultad de supervisar cmo

aproximadamente 1,100 municipios gastan sus presupuestos de salud. El sistema de control es

considerado dbil, carece de capacidades institucionales y se caracteriza tanto por vacos como sobre-

posiciones de los mandatos de control. Estos desafos han sido exacerbados por una voluntad poltica

aparentemente insuficiente, al menos hasta hace poco, para fortalecer el sistema y remediar sus

fracasos. Las preguntas que surgen en este contexto incluyen: Por qu era necesaria una intervencin

legal por los tribunales para forzar al fondo nacional de salud (Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA)

a que pusiera su base de datos a disposicin de otra institucin del sector salud? Por qu los municipios

no fueron sancionados con instrumentos jurdicos vigentes cuando se descubrieron ineficiencias y

supuestas manipulaciones en el manejo de los contratos de seguros de salud e identificacin de los

beneficiarios? Adems, las decisiones supuestamente politizadas con relacin a sanciones y las

sentencias de prisin cortas, si estas son pronunciadas, han reducido la legitimidad del sistema de

control y su efecto disuasorio. Hasta cierto punto los problemas identificados pueden ser el resultado

de un crecimiento "desordenado" del sistema de salud prestando insuficiente atencin a los sistemas de

control. Sin embargo, poniendo la casa en orden a posteriori requiere de una fuerte voluntad poltica y

capacidad administrativa slida para superar la resistencia.

En trminos de control social, el panorama es diverso con interesantes ejemplos de control social en

algunas reas y desafos considerables en otras. Por ejemplo, Colombia est considerada como uno de

los campeones en la proteccin de los derechos constitucionales, incluyendo el derecho a la salud y a

este respecto, el acceso a los paquetes de beneficios. Adems, los hospitales pblicos tienen

mecanismos interesantes de participacin social (Giedion et al., 2001). Por otro lado, la mayora de los

28

En Colombia, se utiliza el trmino Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control (IVC). 29

Como se mencion anteriormente, los mandatos y facultades para el control y supervisin estn divididos entre varias instituciones a nivel nacional y subnacional. Por ejemplo, los gobiernos regionales tienen un papel de supervisar las relaciones contractuales.

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expertos consultados consideraron que no hay ni la capacidad suficiente ni las condiciones adecuadas

para que los actores sociales ejerzan un control efectivo sobre un sector tan complejo y tcnicamente

difcil como es el sector salud. Por otra parte, el control social a nivel local puede ser intimidado por

presiones y amenazas de grupos ilegales armados. Una fuerte asimetra de informacin, la falta de

informacin a disposicin del pblico, canales insuficientes para quejas y la aparente tolerancia de las

ineficiencias del sector, aumentan las dificultades para el control social.

En el elemento bsico (building block) de financiamiento de atencin mdica, el rea de seguro de

salud (agrupamiento/pooling de recursos) parece haber sido particularmente proclive a los abusos. Por

lo tanto, la afiliacin de beneficiarios a compaas de seguros de salud30 constituy un rea importante

para ineficiencias en la asignacin de recursos y manipulaciones polticas con relacin a promesas

electorales y prcticas fraudulentas, incluyendo a autoridades locales, compaas de seguros de salud

as como a los ciudadanos. Se presume que las autoridades polticas han manipulado la herramienta de

evaluacin de la pobreza para incluir a personas no elegibles como favores polticos de distinta

naturaleza. Los ciudadanos declararon que sus ingresos eran menores o intercambiaron tarjetas de

seguro para beneficiarse de la asistencia subvencionada. Los sistemas de verificacin han sido dbiles.

Finalmente, se report que autoridades locales negociaban la afiliacin de los beneficiarios con ciertas

EPS-S a cambio de comisiones y/u otros favores polticos. En el ao 2009 el gobierno estableci

medidas para corregir los problemas mencionados, centrndose en particular en el fortalecimiento de

los sistemas de informacin.31

El rgimen subsidiado de salud consiste en una compleja red de contratos de seguros entre autoridades

locales y las EPS-S que fueron hasta hace poco la base para el flujo de recursos. La administracin de

contratos ha sido una zona de muchos y grandes riesgos de corrupcin y presiones polticas. Existen

denuncias de que algunas EPS-S fueron creadas ficticiamente y con afiliados falsos, a veces con la

participacin de actores armados, por lo tanto perdiendo dinero en canales oscuros. Segn un estudio

del Ministerio de Salud de Colombia, el sistema de contratos ha sido particularmente propenso a la

corrupcin debido a cientos de actores y a miles de relaciones contractuales (MPS, 2009),

especficamente en un contexto de fuertes presiones polticas y clientelistas. Al mismo tiempo, los

mecanismos de control y sancin generalmente no parecen haber sido aplicados, al parecer debido a

los conflictos de intereses por parte de autoridades locales, quienes deberan haber supervisado el

sistema, pero muchos de ellos no tenan ningn inters en revelar sus propias irregularidades. A la luz de

estos problemas, la nueva ley de salud del 2011 prev "re-centralizar" algunos aspectos de la funcin

de seguro de salud. La necesidad de los miles de contratos ha sido eliminada. El flujo de fondos ser

administrado directamente entre el nivel central y las EPS-S e IPS-S, al igual que en el Rgimen

Contributivo, mientras que las autoridades locales continan controlando y supervisando a las

aseguradoras de salud.

30

El trmino afiliacin de beneficiarios abarca por razones de simplificacin, los procesos de identificacin, seleccin y afiliacin en si a travs de la emisin de una tarjeta de seguro. 31

Con la introduccin de una base de datos unificada (BDUA) el 2009, por ejemplo, el nmero de personas que son debidamente afiliadas a una de las compaas de seguro de salud y que cumplen con todas las condiciones para ser un beneficiario, cay considerablemente (de 60% a 85% de las personas originalmente registradas). Por otro lado, las reformas establecieron una separacin de funciones entre identificacin, seleccin y afiliacin.

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En el rea de gestin presupuestaria, las diferencias en las capacidades operacionales de las

autoridades locales que son muchas veces relativamente deficientes y la falta de transparencia, crean

riesgos por fugas significativas. Este es el caso especficamente de los fondos que son transferidos a las

autoridades locales y administrados por los ellos. Esto no es un sinnimo de corrupcin, pero es

preocupante, en particular en vista de la reiterada afirmacin de que "el presupuesto de salud es el

botn para las prcticas clientelistas a nivel local" 32 ya que la rendicin de cuentas de estos fondos no

parece ser plena ni transparente.

En el elemento bsico (building block) de la prestacin de servicios de salud, los expertos consultados

indicaron que la administracin de hospitales pblicos (IPS-S) ha mejorado considerablemente en los

ltimos aos. Esto se atribuye en parte a su regulacin, que transform la IPS-S en compaas pblicas

autnomas con mesas directivas y sistemas de control similares a los de las empresas privadas. Sin

embargo, an existen riesgos de corrupcin.33 Como en la mayora de los pases, la adquisicin de

bienes y servicios es particularmente vulnerable. Se dice que las "Comisiones" generalmente oscilan

entre el 10% - 30% o ms. La contratacin directa parece ser utilizada para seleccionar a dedo

proveedores favorecidos en torno a sobornos; y adquisiciones ficticias as que la inflacin de los costos

de bienes son bien conocidas. Existen denuncias que las IPS pblicas inflan los costos que cobran a las

EPS-S,