Academia Nacional de MedicinaMesa Directiva 2007-2008

Dr. Emilio García Procel

Presidente

Dr. Manuel H. Ruíz Chávez

Vicepresidente

Dr. Antonio Marín López

Secretario general

Dr. Alejandro Treviño Becerra

Tesorero

Dr. Armando Mansilla Olivares

Secretario Adjunto

DirectorioPRONADAMEG

Dr. Manuel de la Llata Romero

Director

Dr. Juan Urrusti Sanz

Director Adjunto

Comité Normativo

Dr. Efraín Díaz Jouanen

Dr. Guillermo García Ramos

Dr. José Halabe Cherem

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Dr. Samuel Ponce de León Rosales

Dr. Julio Sotelo Morales

Coordinación Regional

Centro

Dr. José de Jesús Macías Mendoza

Sureste

Dr. José Antonio Cetina Manzanilla

Noroeste

Dr. Ernesto Ramos Martínez

Noreste

Dr. Ricardo Rangel Guerra

Occidente

Dr. Ignacio García de la Torre

Órgano de comunicación de los profesores y alumnos del Programa Nacionalde Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

Año 8 • Número 4 • Julio-Agosto 2007

CONTENIDO

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EditorialLa educación e investigación en el espacio europeo de educaciónsuperioresDr. Juan Del Rey Calero

APRENDER ENSEÑAR

Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas. Facul-tad de Medicina. UNAM (Segunda y última parte)Malaquías López-Cervantes, José Alberto García-Aranda, LeticiaJaimes-Betancourt, Esmeralda Piedra Buena-Muñoz, Eleonora Staines-Urìas, Miriam Guadalupe Herrera-Segura

PRONADAMEG INFORMA

Cursos monográficos

Eventos especialesD.I.A.B.E.T.E.S. (INPADIA)Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Semblanzas y aportaciones de nuestros médicosDr. Francisco Vázquez GómezDr. Carlos Viesca Treviño, Dr. Andrés Aranda Cruzalta

Problemas de salud emergentesIntoxicación por clenbuterol (primera de dos partes)Dr. Alejandro F. J. Parres, Dra. Karla Aguilar Vaca, Dra. Yuridia MújicaVargas

MonografíaEnfermedad de Chiari tipo I con siringomieliaDr. José Halabe Cherem

Principales actividades 2007 - Sedes PRONADAMEG

Programa de sesiones semanales ANMM

Ejercicio Clínico PatológicoDolor abdominal difuso, febrícula, náusea, malestar general ydermatosis ulcerativaArmando Muñiz Gonzalez, Nicole S. Kresch Tronik, Francisco MorenoSanchez, Laura Jáuregui Camargo, Jose Halabe Cherem, Daniel AszSigall

Cuestionario del artículo seleccionado de Gaceta Médica deMéxico

Respuestas al Ejercicio Clínico Patológico

Respuestas al cuestionario del artículo

Seleccionado de Gaceta Médica de México

Cuestionario del Ejercicio Clínico Patológico

Comentario preventivo al Ejercicio Clínico PatólogicoMujer de 21 años de edad con dolor antero-posterior de tórax yhombro izquierdoDr. Aurelio Méndez Domínguez

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EDITORIAL

LA EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN EL ESPACIO EUROPEO DE EDUCACIÓN

SUPERIORES

DR. JUAN DEL REY CALERO*

El Proceso educativo: La Educación para la Salud pretende inculcar una serie de conocimien-tos, actitudes y habilidades necesarias para adoptar conductas que favorezcan el fomento de lasalud y la prevención de los problemas, con comportamientos saludables que eliminen o dismi-nuyan los Factores de Riesgo y por tanto las enfermedades evitables. Aborda no solo la infor-mación (sobre las condiciones sociales, económicas y ambientales) sino también la motiva-ción, las habilidades personales y la autoestima como medidas encaminadas a mejorar lasalud, así como el uso del Sistema de Asistencia Sanitario. Todo sistema de Enseñanza debe irunido a la Investigación correspondiente de los problemas involucrados.

Hay que identificar como se construyen los Valores, proyectos y esquemas vitales (Bordieu,1998) Es pues importante la Educación en Valores, y en el Valor de la Salud. El Valor es unproyecto de vida que da sentido, orientación y significado. Es la fuerza internalizada que funda-menta las razones de vivir, convivir y sobrevivir. Los Valores son la base imprescindible paraconstruir el proyecto de vida adulto, como pautas que automatizan creencias en construccionesmás racionales (de Bono). Lo que implica el constructivismo de Pager, el aprendizaje social deVigotsky y de Bandura, la pedagogía significativa de Ausubel, o la pedagogía semiótica deBruner, la didáctica crítica de Haberlas.

Así pues hay que Educar en el desarrollo personal (físico, intelectual, emocional, moral), en laVoluntad (conducta), consolidación de hábitos saludables, Principio de Autonomía, de Autenti-cidad, de Responsabilidad (alteridad). En la cuestión antropológica en la formación de modelosde vida (valores de referencia sobre la vida, la familia, relaciones afectivas, trabajo, seguridadde la vida). Sobre el Valor de la Persona, el Hombre como fin, no como medio (biología, concien-cia, procreación).

La Asociación Médica Mundial define a la Educación en cuanto a las Ciencias de la Salud como«la actividad dirigida a la preparación adecuada para la prevención y tratamiento del ser humanoen el contexto de unos estándares éticos de pensamiento y comportamiento, que deben servirtanto para la práctica de la Medicina General como para el acceso secuencial a una especiali-zación médica, a la investigación básica, a la propia educación médica, cada una de las cuales,requerirá una formación adicional».

El proceso educativo se debe regir por los principios:

1. La actividad educativa debe estar presidida por la innovación en la transferencia de conoci-mientos, y en los objetivos del aprendizaje.

2. Debe estar orientado a la consecución de unos resultados (conocimientos, habilidades yactitudes a desarrollar)

3. Debe ser demostrada-evaluada-en términos de Calidad, en la estructura, en el proceso y enel producto, la integridad radica «en conocer su propia responsabilidad» (Alberto Camus).

De ello se deriva la competencia profesional como «el conjunto de conocimientos, habilidadesy valores dirigidos a que la actuación profesional sea la mas adecuada y exigible en cadamomento «. Es decir:

1. Adquirir conocimientos y habilidades para las actividades a realizar «el médico debe saberhacer»

*ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, ESPAÑA

3

2. Competencias conceptuales y de pensamiento crítico: «hacer lo correcto de forma correcta»3. Competencias interpersonales en el desarrollo de valores y actitudes»hacer lo correcto de

forma correcta y por la persona correcta».

La educación médica requiere:

1. Definir los objetos de los planes de estudio, atendiendo al perfil profesional requerido por elSistema de Salud

2. Cambiar el modelo tradicional de Enseñanza, con métodos de participación activa «aprendera aprender» y «aprender a comprender»

3. Docencia organizada por objetivos: Currículum nuclear (80%) y electivo (20%), incorporandonuevas materias como Derecho Sanitario, Bioética, Gestión, Economía de la Salud etc.

4. Enseñanza de la Medicina basada en la Evidencia. (MBE) Nuevas tecnologías5. Estimular el trabajo en equipo y la multiprofesionalidad6. Fomentar la cultura de la Evaluación: del Proceso, Estructura y Resultados7. Potenciar la profesionalidad y el humanismo en Medicina con programas educativos sobre

los valores propios de la profesión8. Adecuar las enseñanzas y la investigación en los docentes con arreglo a las nuevas

exigencias y a la MBE.

Las Enseñanzas Médica y de las Ciencias de la Salud en el siglo XXI

La nueva experiencia educativa en las ciencias de la Salud requiere la renovación de lasenseñanzas:

1. Cambios en los aspectos sociales, como son los nuevos estilos de vida y nuevasenfermedades, el envejecimiento de la población y los procesos migratorios que danlugar a nuevas patologías

2. Cambios en la Organización Sanitaria, en el Sistema Nacional de Salud, en un mercadolaboral que prioriza la Sociedad de Servicios, en que al paciente lo convierte en cliente, y seexige una Medicina capaz de resolver con la «lex artis» la atención sanitaria, controlada porla Gestión dentro de las instituciones sanitarias, en una relación con los proveedores desalud. La Enseñanza ha de estar vinculada con la Atención Primaria, Medicina Familiar yComunitaria y con los Centros de Salud

3. Los cambios tecnológicos no solo se refieren al ámbito diagnóstico y terapéutico «GuíasTerapéuticas» (ingeniería biomédica, transplantes etc.) sino al manejo de la informaciónsanitaria, los derechos y deberes de los pacientes y profesionales sanitarios, elconsentimiento informado, la legislación respectiva y una madurez ética y bioética segúnlos Códigos Deontológicos.

4. La profesión médica requiere no solo la actualización de conocimientos y habilidades peroademás es una profesión de servicios y participativa de un diálogo social. La complejidaddel ejercicio profesional genera incertidumbres que exigen enseñanzas basadas en losprotocolos y la estandarización en la toma de decisiones con una formación integral yactualizada para la mejor calidad asistencial y cuidado de la salud, lo que requiere unaformación continuada.

5. Se impone pues una actividad curricular con la adquisición de conocimientos, habilidades yactitudes en cada materia, con un profesor tutor

Ha de estar vinculada con los problemas sociales, como pobreza y exclusión social,drogodependencias, problemas de emergencia extrahospitalaria etc. Es decir, necesita no sólola formación hospitalaria, muy especializada, sino atender a la formación base de grado, y laposterior formación, en su caso, como especialistas.

Como indica E. Pellegrino «La medicina es la más humana de las artes, la más artística de lasciencias y la mas científica de las humanidades».

4

CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS.FACULTAD DE MEDICINA, UNAM. (SEGUNDA Y ÚLTIMA PARTE)

MALAQUÍAS LÓPEZ-CERVANTES,* JOSÉ ALBERTO GARCÍA-ARANDA,** LETICIA JAIMES-BETANCOURT,***ESMERALDA PIEDRA BUENA-MUÑOZ,*** ELEONORA STAINES-URÌAS,*** MIRIAM GUADALUPE HERRERA-SEGURA ***

* SECRETARIO DE ENSEÑANZA CLÍNICA, INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL, FACULTAD DE MEDICINA, UNAM.** COORDINADOR DEL CECAM, FACULTAD DE MEDICINA, UNAM.*** INSTRUCTORAS DEL CECAM, FACULTAD DE MEDICINA, UNAM

APRENDER ENSEÑAR

Desde el inicio de las prácticas en Enero pasado sepensó en la forma de evaluar el desempeño de losalumnos durante las prácticas. Se buscó un instru-mento que se adecuara al objetivo principal de cadauna de las prácticas y que estuviera apegado a losplanes de estudio. Debería tratarse de un instrumen-to sencillo, fácil de aplicar, objetivo y sintetizado,así que se eligió hacerlo por medio de listas de cote-jo elaboradas en colaboración con los departamen-tos de cada una de las áreas a las que pertenecenlas habilidades a evaluar.

Reanimación cardiopulmonar (rcp) básica enadulto y neonatos

Dentro de la práctica de Reanimación cardiopulmonar(RCP) neonatal y en el adulto, se evaluaron a 117médicos internos de pregrado de la Facultad de Medi-cina de la UNAM. Se realizó una evaluación inicial,después se les dio instrucción teórica y práctica so-bre el tema y finalmente se realizó una evaluaciónposterior para observar los cambios en las habilida-des clínicas.

Las listas de cotejo utilizadas para esta evalua-ción contaron con 15 parámetros para RCP de adul-to y para la reanimación neonatal se utilizaron 35parámetros, aunque no todos se tomaron en cuentapara los resultados.

Los resultados indican que el porcentaje obtenidodurante la evaluación pre-práctica en RCP neonatalfue de 24% y el porcentaje obtenido en la evalua-ción post-práctica se elevó hasta un 84% (Figura 1).

Durante la práctica de RCP básica en adulto, seobtuvo un porcentaje inicial (pre-práctica) de 32.7%y uno final (post-práctica) de 92%, ello refleja el apro-vechamiento de la práctica por parte de los alumnos(Figura 2).

La mejoría de los alumnos fue notoria al términode las prácticas y las bases para una reanimaciónexitosa fueron asimiladas adecuadamente.

Durante el año de internado médico, la mayoría delos alumnos tendrán la necesidad de responder antela presentación de un paro respiratorio o un parocardiaco dentro de su sede hospitalaria, ya sea comoun único reanimador o como parte de un equipo detrabajo. A través de estas actividades logramos per-feccionar las técnicas para proveer un apoyo vitalefectivo.

Por otro lado, la reanimación neonatal bienestructurada es una necesidad básica en nuestrasociedad, donde miles de recién nacidos muerenanualmente por falta de atención médica adecuada.

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REANIMACION NEONATAL

PRE-EVALUACION

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Figura 1

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TAJE

REANIMACION BASICA EN ADULTO

PRE-EVALUACION

POS-EVALUACION

Figura 2

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Con estas prácticas logramos que los médicos in-ternos recordaran y aplicaran sus conocimientossobre el tema e identificaran las complicacionesposibles en sus pacientes.

Maniobras de leopold

Se llevaron a cabo otras prácticas, tal como la demaniobras de Leopold con el mismo número de alum-nos.

Dentro de los resultados que obtuvimos se notóuna diferencia significativa de las habilidades adquiri-das por lo médicos internos durante el desarrollo dela misma, debido a que el porcentaje pre-práctica fuede 46% y post-práctica de 81% (Figura 3).

Medición de la tensión arterial

Como un ejemplo de la utilidad de estos instrumen-tos de enseñanza durante la formación del estudian-te de medicina en la Facultad, se evaluó también elaprendizaje y la adquisición de habilidades en alum-nos del primer año de la carrera al exponerlos a latoma de Tensión Arterial, encontrando que en la eva-luación pre-práctica tenían 0% de conocimientos dela habilidad. Después de la instrucción, la evalua-ción post-práctica mostró la adquisición de 72%; tresmeses después se evaluaron nuevamente encon-

trando que el conocimiento y habilidad aumentó hastaun 82%.

Los datos obtenidos muestran que el uso desimuladores médicos es útil para adquirir habilida-des clínicas y que prevalecen a mediano plazo (Fi-gura 4).

Conclusiones

Como conclusiones podemos determinar que la prác-tica con simuladores médicos ayuda a adquirir y re-afirmar habilidades que pocas veces se pueden lle-var acabo dentro de las sedes hospitalarias.

Con este análisis se demuestra la necesidad decontinuar con este tipo de entrenamiento de los alum-nos de la Facultad de Medicina de la UNAM y resal-ta la importancia de continuar con la investigacióndel campo y el desarrollo de herramientas de eva-luación objetiva y específica del desempeño clínicodel médico.

El médico egresado de la Facultad de Medicina dela UNAM debe ser un profesional capacitado paraofrecer servicios de medicina general de alta cali-dad.

Es evidente que esta metodología debe de serimplementada en las Escuelas de Medicina a fin demejorar las condiciones de los futuros médicos.

46%

81%

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PORC

ENTA

JEMANIOBRAS DE LEOPOLD

PRE-EVALUACION POST-EVALUACION

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PO

RC

ENTA

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TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL

PRE-PRÁCTICAPOST-PRÁCTICA

TRES MESESDESPUÉS

0%

EVALUACIONES

Figura 4Figura 3

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D.I.A.B.E.T.E.S. (INPADIA)

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG*

EVENTOS ESPECIALES

*MIEMBRO TITULAR DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO. A.C.

CURSOS MONOGRÁFICOS

PRONADAMEG INFORMA

A partir del mes de junio del año próximo pasado, elPrograma Nacional de Actualización y Desarrollo Aca-démico para el Médico General «PRONADAMEG»,en unión de colegios médicos de especialistas desa-rrolla cursos monográficos de actualidad.

Los cursos monográficos se vienen desarrollandoen «PRONADAMEG» desde hace 13 años y consti-tuyen un extraordinario complemento al Diplomadode Actualización ya que permite tratar con mayoramplitud temas referentes de dichas especialidadesde la medicina.

«Insuficiencia renal crónica», que inauguró este ci-clo, fue impartido por el Comité Permanente Multi-disciplinario de Trabajo sobre la Insuficiencia RenalCrónica «COMPETIRC», coordinado por el Dr. Ale-jandro Treviño Becerra, Académico Titular y Tesorerode la Academia Nacional de Medicina de México,además, Director de Enseñanza e Investigación delHospital Juárez de México de la Secretaria de Salud.

En enero del año en curso, correspondió a la Socie-dad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, desa-rrollar un curso acerca de esta área del concomiendomédico, el cual fue coordinado por los doctores IsraelLerman Garber y la Dra. Patricia L. Pérez Sánchez,Expresidente y Presidenta actual, respectivamentede dicha Sociedad.

Durante el tiempo transcurrido entre el número anteriorde VOX médica y el que ahora el lector tiene ante sí sehan llevado a cabo el segundo y tercer módulos, de untotal de seis, del programa educativo APEGO (Aplica-ción Práctica de las Evidencias Generadoras de bene-ficios Orientados al paciente) en que se revisaron, conel sistema de impartición presencial y con una metodo-logía teórico – práctica, los temas sobre control y sobremacroangiopatía y microangiopatía diabéticas, respec-tivamente.

Como elementos de apoyo al aprendizaje de los par-ticipantes los módulos antes mencionados se comple-

Durante los meses de mayo y abril los doctores yprofesores eméritos de la UNAM, Rubén LiskerYourkowitzky y Ruy Pérez Tamayo, Presidente y Ex-presidente respectivamente del Colegio de Bioética,asumieron la Titularidad del Curso de «Bioética», quecontó con distinguidos miembros de dicho Colegio,quienes impartieron y abordaron los complejos pro-blemas de esta disciplina.

En breve se darán los siguientes cursos mono-gráficos:

• Electrocardiografía para el médico generalCoordinador: Dr. Abdo Bisteni Adem

• Urgencias urológicasCoordinador: Dr. Jorge Moreno Aranda

• GeriatríaCoordinador: Dr. Luís Miguel Gutiérrez Robledo

• CardiologíaCoordinador: Dr. Juan Verdejo Paris

• Tabaquismo y adiccionesCoordinador: Dr. Horacio Rubio Monteverde

• Medicina genómicaCoordinador: Dr. Gerardo Jiménez Sánchez

mentaron con la implementación de dos simposios di-señados para la actualización de los avances más re-cientes en lo relacionado con el tratamiento nofarmacológico de la diabetes, el primero y con el mane-jo médico de la infertilidad, la salud reproductiva y sexualen atención a la diabetes, el segundo.

Como aspectos relevantes, producto de las mesas dediscusión de los citados eventos, que se pueden com-partir en este espacio se identifican los siguientes.

La diabetes mellitus es un proceso crónico que afectaa un gran número de personas, constituyendo un pro-blema personal y de salud pública de enormes propor-

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ciones. En nuestra población su prevalencia se sitúa entorno al 11% y es causa de morbilidad elevada y demortalidad precoz.

Hoy sabemos que el exceso de morbilidad y mortali-dad pueden evitarse. Pero, a pesar de los importantesavances terapéuticos en los últimos años, aun estamosmuy lejos de obtener resultados aceptables.

En efecto, la influencia de factores genéticos que pre-disponen a la etnia mexicana a la diabetes, aunados ala urbanización creciente de la población rural con lacorrespondiente occidentalización del estilo de vida (die-ta inadecuada y vida sedentaria) es lo que explica elincremento de la diabetes mellitus tipo 2 en la pobla-ción mexicana, incluso en la población infantil y adoles-cente.

Diversas investigaciones y encuestas reportan que, apartir de finales de la década de los 90, existen tasaselevadas de ingresos hospitalarios de personas pordescompensaciones agudas ocasionadas por la dia-betes; un número importante de amputaciones de miem-bros inferiores, complicaciones oftalmológicas, proble-mas renales y eventos cardiovasculares asociados conla evolución de la diabetes.

La efectividad de las intervenciones en los proble-mas crónicos requiere la intervención de equiposmultidisciplinarios de profesionales relacionados con lasalud, ya que la falta de una adecuada comunicación ycooperación provoca la práctica de actividadesepisódicas, no interrelacionadas, con los consiguientescuidados desestructurados (en los que las personas afec-tadas circulan de un lado a otro del sistema sin encontrarla mejor solución para su problema), así como duplica-ción de actividades, desperdicio de recursos y, lo que espeor, la insatisfacción de los pacientes pobremente con-trolados y sin recibir los mínimos cuidados precisos.

Por otro lado, surge la preocupación por posibles des-ajustes entre los recursos disponibles y las expectati-vas de los ciudadanos, con una necesidad cada vezmayor de sistemas sanitarios costo-efectivos, una im-portancia progresiva de la medicina basada en eviden-cias para la toma de decisiones y una creciente partici-pación de los pacientes.

De esta forma Iniciativa para D.I.AB.E.T.E.S, avanza

en la consecución del objetivo general de su programaeducativo consistente en:

«Centrar las capacidades preventivas y resolutivasde la atención médica integral de la diabetes mellitusen la comprensión de los deseos, actitudes, necesida-des, temores y expectativas de las personas en riesgo,o que padecen la enfermedad con sus complicacionesy secuelas, así como con el deterioro de su interrelaciónfamiliar, laboral y social»

Por lo que respecta a los participantes, habrá de eva-luarse su desarrollo profesional en el dominio, hastaahora, de las competencias siguientes:

1. Realizar el diagnóstico intencionado de la diabetesen las etapas más tempranas de su evolución, e ini-ciar lo antes posible las intervenciones que han de-mostrado científicamente su valor en la prevenciónsecundaria de sus complicaciones y secuelas.

2. Involucrar al enfermo en el cuidado de su padeci-miento empleando las técnicas colaborativas cen-tradas en el paciente.

3. Mejorar la calidad y efectividad del manejo clínicointegral de la diabetes en la atención de los pacien-tes a través de la puesta en práctica de las guíasterapéuticas y los algoritmos de decisión.

Agradecemos la colaboración entusiasta y compro-metida en el programa de quienes han participado comoprofesores en los eventos arriba mencionados:

Dra. Rosa María Díaz Romero, Dra. Eliana CejudoCarranza, Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Dra. LiliaMonroy, Dra. Mireya Gamiochipi, Dr. Guillermo FloresPadilla, Dr. Pedro García Velázquez, Dr. Héctor FierroGossman, Dr. Alberto Rubio Guerra, Dr. Niels WacherRodarte, Dra. Rosa María Aguilar Tlapale, Dr. SimónBarquera, Dr. Ruy López Ridaura, Dr. Jesús MayaMondragón, Dr. Felipe Vázquez Estupiñán, Dr. LucianoDomínguez Soto, Lic. Héctor Bolaños, Dr. Manuel Ruizde Chávez, Dra. Flor de María Mercado Palacios, Dr.Gerardo Barroso Villa, Dr. Armando Juárez Bengoa, Dra.Alma Ethelia López Caudana.

Para obtener mayor información sobre el programaconsúltese el portal de Iniciativa para D.I.A.B.E.T.E.S.www.inpadia.com o llame al teléfono 56 77 53 29.

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Sección a cargo del Dr. Carlos Viesca Treviño, Jefe del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina de laFacultad de Medicina de la UNAM.

DR. FRANCISCO VÁZQUEZ GÓMEZ

DR. CARLOS VIESCA TREVIÑO,* DR. ANDRÉS ARANDA CRUZALTA**

SEMBLANZAS Y APORTACIONES DE NUESTROS MÉDICOS

*CARLOS VIESCA TREVIÑO, MIEMBRO TITULAR DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C. Y JEFE DEL DEPARTAMENTO DE HISTORIA

Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM.**ANDRÉS ARANDA CRUZALTA. DEPARTAMENTO DE HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM.

Francisco Vázquez Gómez nace un23 de septiembre de 1860 en Tula,Tamaulipas, tres años antes de queel Dr. Ángel Iglesias introdujera enMéxico el laringoscopio, finalizadossus estudios primarios se trasladóal estado de Coahuila donde conti-nuó sus estudios en el Ateneo Fuen-te de Saltillo1. A los 22 años ingre-só a la Escuela Nacional Prepara-toria para estudiar los dos últimoscursos que le eran exigidos por ve-nir de provincia para poder ingresara la Escuela de Medicina2.

Siendo estudiante de medicina re-cibió un reconocimiento oficial emi-tido el día 23 de enero de 18863, por su destacadaparticipación en el curso de fisiología del año inme-diato anterior. Recibió también una beca, la cual le eraentregada por la Tesorería de la Federación General através del tesorero de la Escuela Nacional de Medici-na.4 El día 15 de marzo de 1889 presentó su examengeneral en medicina, cirugía y obstetricia, y a las sie-te de la mañana del día siguiente fueron evaluadossus conocimientos prácticos en el Hospital de SanAndrés.

Al año siguiente Francisco Vázquez Gómez se in-corporó como profesor de la Escuela Nacional de Me-dicina, a las cátedras de Patología Quirúrgica y de Ana-tomía Topográfica, que de acuerdo con las recientesmodificaciones que se le habían hecho al plan de es-tudios, se impartían en el segundo año de la carrera,aquellos alumnos del tercer ciclo que pertenecían alplan de estudios anterior5; posteriormente se quedó conlos tres cursos de Patología Quirúrgica que se impar-tían en la Escuela de Medicina y complementaba suvida profesional con la práctica clínica en los hospita-les de San Hipólito, y Concepción Beisteguí, y dedi-cando tiempo a atender enfermos en el ConsultorioGratuito de la Beneficencia Pública.

La vida académica de FranciscoVázquez Gómez se enriquece en ladécada de los noventa, periodo enel que se consolida su formacióncomo especialista. En 1892 partici-pa en el Primer Congreso MédicoMexicano, dos años más tarde via-ja a París donde perfecciona sus co-nocimientos en el área de otorrino-laringología, especialidad que re-cientemente se había constituido,al separarse la laringología y larinología de la oftalmología yagregarse el estudio de la otología,todo ello gracias al empleo de laslámparas y espejos de reciente in-

troducción. Para 1897 participó como presidentehonorario de la sección de laringología, otología yrinología del Tercer Congreso Médico Mexicano.6 Fueen ésta década que se incorporó a la SociedadFiloiátrica y a la Sociedad Médica «Pedro Escobedo»,y el 27 de mayo de 1896 ingresó como socio nume-rario de la sección de Anatomía Normal y Patológi-ca, en la Academia Nacional de Medicina.7

A este periodo corresponden sus observacionessobre la faringo-laríngitis seca8 y el trabajo sobre la«Conservación de la membrana timpánica despuésde la trepanación del mastoides y extirpación delmartillo.»9 En 1898 publica su trabajo titulado Laenseñanza auricular para sordomudos, en el cual re-visaba la importancia histórica de las aportacionesde Tirad, Husson y Blanchet, en la creación de cla-ses especiales para individuos sordomudos que aúnconservaban algo de su función auditiva. El objetivoera demostrar que una enseñanza «fisiológica», enoposición a la clásica educación mímica que reci-bían estos sujetos, ofrecía la ventaja de que ellosaprendieran a hablar, rescatándolos del confinamientoen que la educación tradicional los obligaba a vivir.Reconociendo que se trataba de un problema peda-

9

gógico y basado en sus propios resultados pide quedicho método se implemente en la Escuela Nacio-nal de Sordo-mudos, y que ésta abandone el méto-do mímico que hasta entonces empleaba.10

Aparece aquí el reformador de la educación, ver-tiente de la personalidad de Vázquez Gómez que lollevará al terreno político, pues desde la Reforma, laeducación en México había sufrido pocos cambios,y para principios del siglo XX el modelo positivistaque servía de bandera al grupo de los «científicos»,sería fuertemente cuestionado por sus opositorespolíticos. A decir de Vázquez Gómez desde 1904 yaprovechando la deteriorada salud del presidenteDíaz, los científicos se habían acercado a él parabeneficiarse de su posición, situación que habíagenerado un rechazo generalizado, más hacía dichogrupo que hacía el presidente.11

Un primer intento frustrado como reformador delos estudios médicos se dio cuando el entonces di-rector de la Escuela de Medicina, Dr. EduardoLiceaga, convocó a los profesores de dicha institu-ción para que presentaran propuestas para una re-forma de los estudios de medicina; sólo el Dr.Toussaint y el Dr. Vázquez Gómez respondieron adicha convocatoria, el plan de éste último pretendíaincorporar las especialidades médicasdecimonónicas a la currícula médica la modificaciónexigía que se alargara un año más el plan de estu-dios, desgraciadamente el Gobierno pedía que seredujera en un año dicho plan.

Sin embargo en 1905 año en que presidió la Aca-demia Nacional de Medicina12, se avocó a transfor-marla, haciendo operativas algunas de las ideas quehabía expuesto en la propuesta enviada al Dr.Liceaga. En su informe final, destaca la obtenciónde un espacio destinado para la biblioteca de la Aca-demia Nacional de Medicina, misma que fue inaugu-rada el 8 de agosto de 1906, se creó también unsalón para las demostraciones clínicas, que lamen-tablemente no pudo ser equipado totalmente por fal-ta de presupuesto. Para mejorar la asistencia y elcurso de las sesiones aprovechó la epidemia de tifoque por esas fechas se vivía y convocó a que sediscutiera sobre el asunto. La idea fue tan bien acep-tada, y tan acalorada la participación, que el Gobier-no destinó $50,000 para el mejor trabajo presentado,permitiendo que la propia Academia discerniera so-bre el merecedor del premio.

El punto más trascendental del informe de VázquezGómez se refiere a la modificación del reglamentovigente, en lo que tocaba al número de socios y alde secciones; ambos fueron ampliados, el númerode secciones pasó de catorce a veintidós: Física yQuímica Médicas fueron divididas en dos seccio-nes, lo mismo hizo con la secciones de AnatomíaNormal y Patológica y con Patología y Clínica Médi-

ca, que quedaron convertidas en Medicina General,mientras que Patología y Terapéutica Quirúrgica setransformó en Cirugía General. Higiene y Estadísti-ca Médica quedó como Higiene y Demografía. Seagregaron las especialidades nacidas en el siglo XIX:Otorrinolaringología, Urología, Dermatología ySifilografía, Psiquiatría y Enfermedades Nerviosas, yPediatría. Además abrió la única sección de la Aca-demia de marcado carácter humanista al incluir laHistoria de la Medicina.

Después de dejar la presidencia de la AcademiaNacional de Medicina, se enfrasca en una larga yprolija discusión con el grupo de los científicos entorno a la educación en la Escuela Nacional Prepa-ratoria y publica un folleto en el que expone sus con-sideraciones sobre el programa de estudios de di-cha Escuela13, la respuesta inmediata de su direc-tor, el también médico Porfirio Parra14, no se haceesperar. Vázquez Gómez arremete con un análisisdel estado que guardaba la educación en países comoAlemania, Estados Unidos, Italia, España, Inglate-rra y Francia, publicando un segundo folleto.15 luegose suma a la polémica Juan Palacios16, Las ideasexpuestas por ambos bandos no son sino un ejem-plo más de la efervescencia que persistía desde elrégimen juarista y cuyo antecedente más remoto fueel Congreso Higiénico Pedagógico celebrado en188217. El análisis de los argumentos excede lasposibilidades de ésta biografía pero queda claro quecomo ateneísta y reyista que era, Vázquez Gómezembate abierta y públicamente al grupo de «los cien-tíficos.»

Después de que la fórmula Díaz-Reyes se disol-viera, tras la declinación del general Reyes, EmilioVázquez Gómez, hermano de Francisco, fundó jun-to con Francisco I. Madero, Esquivel Obregón,Filomeno Mata, Felix F. Palavicini, José Vasconcelos,Paulino Martínez y Luis Cabrera, entre otros, el CentroAntirreeleccionista18. Según Francisco VázquezGomez, el propio Madero fue quien lo invitó a incor-porarse junto con él para disputar las elecciones,dada su cercanía a los hombres del poder, tanto porsu actividad académica, como por el ejercicio de suprofesión; él había tratado como médico al generalDíaz, a Limantour y al mismísimo Corral19 ,aceptó lainvitación y en la Convención Nacional Independien-te de los Par tidos Aliados: NacionalAntirreeleccionista y Nacionalista Democrático sa-lieron electos, Madero y él, como candidatos a lapresidencia y a la vicepresidencia respectivamente.El programa de gobierno que lanzaron constaba dediez puntos, además del principio de no reelección yde la defensa a la libertad de expresión se presenta-ron como prioritarios una serie de puntos relativos ala educación que en términos generales continua-ban con los argumentos vertidos por Vázquez Gómez

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un año antes en su disputa con Parra y Palacios.Entre ellos se mencionaba, mejorar y fomentar lainstrucción pública y quitar las trabas que actual-mente tiene la libertad de enseñanza, crear escue-las-talleres con objeto de mejorar la condición mate-rial, intelectual y moral del obrero, la fundación decolonias agrícolas para la población indígena,mexicanizar al personal ferrocarrilero a través de laformación de centros de educación especial, y me-jorar la situación del ejército haciendo obligatoria laenseñanza militar.20

Después de la renuncia del general Díaz, los her-manos Vázquez Gómez se incorporaron al gabinetede León de la Barra, Emilio en Gobernación y Fran-cisco en Instrucción Pública y Bellas Artes. Al inte-rior de dicha secretaría trabajó en la creación de unasección administrativa, primera en su género dentrode una dependencia de estado, que se encargabade controlar la erogación del Ministerio, «no sólo re-visando las cuentas, sino averiguando si era justo elprecio que se cobraba y si realmente se habían reci-bido los objetos»21. Aprovecho bien su posición paracontinuar sus embates contra los científicos, desti-tuyendo a varios de ellos de sus cargos y colocandoa personal de confianza. Es en este periodo que LuisCabrera, ex-reyista, anti- positivista, vinculado alperiódico el Hijo del ahuizote, llega a la dirección dela Escuela de Jurisprudencia.22 Sin embargo su rela-ción con Madero se torna distante, y cuando éstellega a la presidencia, junto a Pino Suárez, Francis-co Vázquez Gómez se retira al ejercicio privado desu profesión. Tras el cuartelazo y la ejecución deMadero y Pino Suárez, se exilia en los Estados Uni-dos, donde permanecerá hasta finalizada la contien-da revolucionaria, momento en el que regresa aMéxico para dedicarse de lleno a la otorrinolaringo-logía. El día 16 de enero de 1924 presenta su renun-cia a la Academia Nacional de Medicina, la cual esaprobada cinco días después por el pleno.

En 1933 publica la primera parte de sus memoriaspolíticas, que incluyen el periodo 1909-1913. Al finalde las mismas se anuncia que pronto se publicaránlas relacionadas con el periodo de 1913 a 1920, sinembargo ésta tarea quedaría inconclusa debido auna bronconeumonía que terminó con la vida de Fran-cisco Vázquez Gómez un 16 de agosto de 1933.

El día 11 de junio de 1937 la Academia Nacionalde Medicina le solicitó a su esposa, la Sra. GuadalupeNorma, un retrato del Dr. Francisco Vázquez Gómezpara ser colocado en la galería de ex -presidentes,

mismo que fue develado el 1º de diciembre de eseaño en una ceremonia póstuma en la que, el tam-bién otorrinolaringólogo, Daniel Gurría Urgell, dirigióunas palabras elogiando la memoria académica deldesaparecido23

Fue Francisco Vázquez Gómez, médico progre-sista, reformador de la educación y políticocontroversial en un periodo de gran inestabilidad enla historia de México.

Bibliografía

1 Diccionario Porrua de Historia, Biografía y Geografía deMéxico, Porrua, México, 1971, 3ª edición, p. 2232

2 Vázquez Gómez, Francisco; La Enseñanza Secundariaen el Distrito Federal, Segundo Folleto, Talleres Tipográficosde «El Tiempo», México 1908, p. 15.

3 Archivo Histórico de la Facultad de Medicina, l 57, exp. 7,t.8º, fo. 381, 1886.

4 Archivo Histórico de la Facultad de Medicina, l. 57, exp. 7,t.8º, fo. 381, 1889.

5 Archivo histórico de la Facultad de Medicina, l.176,exp. 1,fo.3.

6 Ibídem.7 Archivo de la Academia Nacional de Medicina, Expediente

«Numerario 138».8 Gaceta Médica de México, Vázquez Gómez, Francisco;

Algunas observaciones acerca de la faringo-laringitisseca,Vol. 37, 1900: 355-62

9 Ibídem Vol.2, 1907: 30-4010 Vázquez Gómez, Francisco. Enseñanza auricular en los

sordo-mudos, Gaceta Médica de México, 36 (1899): 586-595.

11 Vázquez Gómez, Francisco; Memorias Políticas (1909-1913), Imprenta Mundial, México, 1933, p. 11-16

12 Archivo de la Academia Nacional de Medicina, expedienteNumerario 138, 10 de octubre de 1904

13 Vázquez Gómez, Francisco, La Enseñanza Secundariaen el Distrito Federal, segundo folleto, Talleres tipográficosde «El Tiempo», México, 1908

14 Parra, Porfirio, La escuela Nacional Preparatoria y el«Estudio crítico» del Sr. Dr. Vázquez Gómez, Folleto, México1908,

15 Vázquez Gómez, Francisco; La Enseñanza Secundariaen el Distrito Federal, segundo folleto, Talleres tipográficosde «El Tiempo», México, 1908,

16 Palacios, Juan, El Problema de la Enseñanza Secundariaante los Intereses Vitales de la Nación, Imprenta y Libreríade Inocencio Arriola. México, 1909

17 Bazant, Mílada; Historia de la Educación Durante elPorfiriato, México 1999, El colegio de México.p 21.

18 Vázquez Gómez, Francisco; Memorias Políticas (1909-1913), Imprenta Mundial, México, 1933 p. 21.

19 Ibídem, p. 23.20 Ibídem, pp. 40-42.21 Ibidem. p. 28322 Garcíadiego Dantan, Javier. De justo Sierra a Vasconcelos.

La Universidad Nacional durante la Revolución Mexicana.Amex, XLVI:4,1996.

23 Gurría Urgell, Daniel, Elogio del Dr. Francisco VázquezGómez, Gaceta Médica de México, tomo 68, México 1938,pp. 275-278.

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* DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES-SSA** MÉDICOS RESIDENTES DE EPIDEMIOLOGÍA, DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA, SECRETARIA DE SALUD.

El crecimiento de la población humana ha llevado alas naciones a enfrentar problemas cada vez másgrandes para cubrir sus necesidades, por ejemplo,la demanda de alimentos, significa para muchasnaciones, una verdadera limitante para su desarro-llo. En respuesta se han puesto en marcha diferen-tes tipos de estrategias e innovaciones tecnológi-cas encaminadas sobre todo a la producción acele-rada de alimentos, desafortunadamente no todas lasopciones empleadas han dado buenos resultados.Existen algunas que han mermado la calidad de losproductos, y por si esto fuera poco, hay otras queincluso han mostrado efectos indeseables sobre lasalud de los consumidores.

La preocupación ante esta situación se ha mani-festado de diversas formas, una muy clara son loslineamientos propuestos por organismos internacio-nales, por ejemplo: en la Declaración Universal delos Derechos Humanos se especifica que todas laspersonas tienen derecho a una alimentación suficientey sana; en el «Libro Blanco sobre SeguridadAlimentaria» de la Unión Europea especifica que: «losconsumidores deberían poder acceder a una ampliagama de productos seguros y de calidad, proceden-tes de todos los Estados miembros». Por lo anterior,se entiende que la seguridad en los alimentos cons-tituye un derecho de todos los seres humanos, queha de ser garantizado por todos aquellos que tenganalguna ingerencia en la producción y procesamientode los alimentos, incluyendo a los responsables dela regulación y normatividad al respecto.

Una de las estrategias empleadas para limitar losefectos de algunos alimentos que, accidentalmente,o por malas prácticas de los productores, resultaranpeligrosos para los consumidores es, el intento porseguirles la pista a todos los insumos en cada una delas etapas, desde su producción hasta su llegada alconsumidor final, este método conocido comotrazabilidad se emplea desde hace mucho tiempo enciertos productos, el reto se encuentra ahora en lograraplicarlo a alimentos de origen animal y/o vegetal.

En este sentido la tecnificación de la ganadería ysu comercialización masiva en condiciones que no

se encuentran del todo regularizadas, ha limitado latrazabilidad de estos productos, además, se ha in-cluido también el empleo de sustancias que promue-van el aumento de la producción ganadera, como elclenbuterol que si bien ha demostrado efectos ex-traordinarios en el aumento ponderal del ganado,también se ha prohibido su empleo para estos fi-nes, por los efectos no deseables producidos porlas concentraciones que alcanzan a nivel de los te-jidos consumibles del animal.

El clenbuterol, que por su actividad anabólica (au-menta la retención de nitrógeno) incrementa rápida-mente la masa muscular en los animales, con unefecto positivo en el proceso de engorda del ganado,su uso se ha extendido rápidamente en el mundo.

El clenbuterol por sus característicasfarmacológicas pertenece al grupo de los agentesagonistas de los receptores b-adrenérgicos, dentrode los cuales se encuentran también otros fármacoscomo el salbutamol, este grupo de sustancias sonfrecuentemente utilizados como broncodilatador enel tratamiento del asma bronquial, bronquitisasmática y bronquitis espástica, entre otras.

El clorhidrato de clenbuterol (presentación paraadministración terapéutica) tiene una vida media de36 horas, aunque su eliminación total del organismolleva en promedio 86 horas e incluso se pueden iden-tificar residuos hepáticos hasta 39 días después deconcluido el tratamiento completo, lo cual limita suempleo terapéutico en los humanos y lo ha relegadosu empleo a la medicina veterinaria, buscando losefectos ya mencionados. A pesar de esto existenen el mercado productos que ofrecen combinacio-nes que incluyen al clenbuterol en medicamentosde uso humano. El efecto principal del celnbuterolconsiste en un efecto anticatabólico. Lo cual signifi-ca que es una sustancia que tiene la capacidad dedisminuir la tasa de reducción proteica en la célulamuscular, provocando así un mayor desarrollo de lamisma. A esta acción anabólica se une el ligero efec-to que tiene este agente sobre la temperatura cor-poral, la cual, después del uso de este compuestoaumenta. Este incremento de la temperatura favo-

INTOXICACIÓN POR CLENBUTEROL (PRIMERA DE DOS PARTES)

DR. PABLO KURI MORALES,* DR. ALEJANDRO F. J. PARRES,** DRA. KARLA AGUILAR VACA,** DRA. YURIDIA

MÚJICA VARGAS**

PROBLEMAS DE SALUD EMERGENTES

Sección a cargo del Dr. Pablo Kuri Morales, Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológicay Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud

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* DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS Y SERVICIO DE MEDICINA

INTERNA DEL HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.

MONOGRAFÍA

Monografía elaborada para el Ejercicio Clínico Patológico “Mujerde 21 años de edad con dolor en tórax antero-posterior y hom-bro izquierdo” que se publicó en versión parcial en Vox MédicaNo. 3 2007 y en toda su extensión en Gaceta Médica de México,Vol. 143, No. 4, Julio-Agosto 2007.

ENFERMEDAD DE CHIARI TIPO I CON SIRINGOMIELIA

DR. JOSÉ HALABE CHEREM*

rece el consumo de grasa en el organismo, lo quesignifica aumento del tejido magro del ganado.

En modelos animales se ha identificado que des-pués de su absorción, el clenbuterol produce meta-bolitos de tipo glucurónidos y ácido dibromoantranílico

Cuadro I. Manifestaciones de la intoxicación por clenbuterol

Hombre Mujer

Dosis intoxicante 100-140 mg/día 80-100 mg/día

Dosis media letal 80-180 mg/día

Periodo de latncia 30 minutos a 6 horas(promedio 2 horas)

• Taquicardia• Hipertensión• Mialgias• Palpitaciones

Manifestaciones clínicas • Nerviosismo• Temblores (involuntarios de

los dedos)• Cefalalgia• Diaforesis• Insomnio• Espasmos musculares

(ocacionales)• Náuseas

Datos de laboratorio• Hipokaliemia

Transitorias• Hipoglicemia

que se concentran principalmente a nivel hepático yrenal, pero sólo uno de ellos tiene actividad farmaco-lógica, la proporción de dicho metabolito es de 1-2%de los residuos extraíbles en estos dos órganos. Al-gunos datos clínicos y de laboratorio que puede pre-sentar una persona que haya ingerido cantidades su-ficientes de clenbuterol se presentan en el siguientecuadro (Cuadro I).

En presencia de dos o más de estas manifesta-ciones, asociados a los datos epidemiológicos y elantecedente de consumo de cárnicos (principalmentehigado), se debe incluir la intoxicación por clenbuterolen los diagnósticos diferenciales.

El uso del clenbuterol para fines de engorda de ga-nado, es un procedimiento ilegal y como tal reproba-ble; pero en México, aquellos que incurren en estasprácticas sólo alcanzan penalizaciones administrati-vas, como multas y clausura de establecimientos conbase en la Norma Oficial Mexicana NOM-061-ZOO-1999 Especificaciones zoosanitarias de los produc-tos alimenticios para consumo animal y en la NormaOficial Mexicana Emergente NOM-EM-015-ZOO-2002Especificaciones técnicas para el Testigo del uso debeta-agonistas en los animales de SAGARPA.

La malformación de Chiari consiste en un desplaza-miento hacia abajo de la porción caudal del cerebe-lo y a veces, del tronco cerebral, que se encuentransituados por debajo del foramen magno (3 mm., pordebajo de este foramen en el examen con resonan-cia magnética RM). Chiari, en 1891, estudió a ungrupo de pacientes que tenían parte del cerebro in-troducido en la zona posterior del cuello, clasificán-dolos de la siguiente manera:

Tipo I. Sólo están descendidas las amígdalascerebelosas.Tipo II. Descienden las amígdalas más la parte in-ferior del vermis e incluso la parte inferior del IVventrículo. Se asocia siempre con espina bífida abier-ta e hidrocefalia. Aparece en niños.Tipo III. Todo el cerebelo está descendido y existeencefalocele occipital.Tipo IV. Hipoplasia del cerebelo.

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Después en 1894, Arnold aportó una descripciónanatomopatológica limitada al segundo de lossubtipos anteriormente citados, así que, el términode malformación de Arnold-Chiari quedó sancionadopor el uso habitual.

El término siringomielia, fue utilizado por primeravez por d’Angers en 1824, para describir cavitacionessimilares, aunque el término siringomielia o syrinxha sido utilizado de forma amplia en la bibliografíapara referirse a cualquier cavidad quística dentro dela médula espinal.

Actualmente: Existen dos tipos fundamentales demalformación:

Tipo 1. (adulto) que consiste en un simple descen-so de las amígdalas cerebelosas.Tipo 2. (infantil) en el que hay un descenso de todoel cerebelo inferior y del tronco del encéfalo, y, espinabífida quística. Con o sin siringomielia asociada.

En dos tercios de los casos de malformación deChiari tipo 1 existe displasia occipital.

El tipo 1, es más frecuente en adultos jóvenes, afec-tando más a menudo a las mujeres que hombres. Laincidencia de siringomielia en pacientes con Chiari I,se presenta entre un 20 a un 75 %, con una persis-tencia de la misma de aproximadamente 10 %, a pe-sar del tratamiento del Chiari.

La causa exacta de la malformación de Chiari esdesconocida. Se ha sugerido que la malformaciónocurre durante el desarrollo temprano del embrión.No hay una teoría que pueda explicar por si solatodas las alteraciones que se expresan clínicamente,por esta razón es más atractivo pensar en la posibi-lidad de combinación de las distintas teorías.

En general se aceptan cuatro teorías posibles paraexplicar las formas congénitas:

1.Teoría de la tracción: en el tipo II la malformaciónlumbar ejercería tracción sobre las estructuras dela fosa posterior, originando el descenso de lasestructuras de la fosa posterior.

2.Teoría de la alteración de la dinámica de flujo: lapresencia de hidrocefalia ejercería presión sobreel cerebelo y el tronco en sentido caudal, dandolugar a un desplazamiento de dichas estructurasa través del foramen magnum.

3.Malformación primaria del tronco cerebral (pocoprobable).

4.Desarrollo insuficiente de la fosa posterior: segúnesta teoría, que parece más plausible, el cerebelono sería traccionado ni empujado, sino que se ve-ría obligado a crecer en la dirección del canalraquídeo debido al escaso volumen de la fosa pos-terior.

En general, se cree que la enfermedad de Chiaritipo I adquirida, tiene como factor desencadenante

la creación de un gradiente de presión de L.C.R. crá-neo-espinal. Se han reportado casos de siringomieliaasociada a formas adquiridas de esta patología, po-siblemente entonces, la mayoría de estas formasadquiridas derivarían en siringomielia si se les dieseel tiempo necesario. Sumeer Sathi, reportó un casoen el cual la herniación de las amígdalas cerebelosasse observó posteriormente a punciones lumbaresrepetidas. Luego de cerrar el defecto dural producidose pudo comprobar por RMI el reposicionamiento delas estructuras del cerebro posterior. En relación conla fisiopatología de esta forma adquiere vital impor-tancia la teoría de «disociación de los presiones deLCR cráneo-espinal» que produciría un descenso delas amígdalas cerebelosas. También hay casos re-portados asociados a raquitismo resistente a vita-mina D y a fístulas espontáneas de LCR

En algunas familias, están afectados más de unapersona con Chiari tipo I y siringomelia. A este fenó-meno se conoce como agregación familial. Los es-fuerzos actuales en investigación se están centran-do en establecer que la agregación familiar es debi-da a una causa genética. Hay esperanzas queen años próximos los investigadores que trabajanjuntos podrán explicar qué cambios ocurren en es-tos cromosomas para causar algunos casos de Chiaritipo I y siringomielia.

Los pacientes con el tipo I concurren a la consultapor síntomas originados en alguna de estas causas:

• Compresión del tronco encefálico a nivel del fora-men mágnum

• Hidrocefalia• Siringomielia

El dolor occípito cervical, es el síntoma más co-mún, especialmente la cefalea, que es referida ge-neralmente a la región suboccipital; puede constituirel síntoma inicial y se debe al impacto de las estruc-turas del cerebro posterior en el foramen magnum.Suele acentuarse con la tos, con los movimientosdel cuello y con el ejercicio. A veces puede irradiarsea los brazos. Tanto la tos como el ejercicio puedendesencadenar un síncope por aumento brusco de lapresión intracraneal, por lo tanto debe ser conside-rado como un signo de alarma.

En el síndrome siringomiélico, la siringomielia quese produce es de tipo comunicante (o hidromielia).El síndrome se caracteriza por parestesias1 y anes-tesia termoalgésica suspendida o «en esclavina»(cuero cabelludo, cuello, hombros, brazos y regiónsuperior del tórax); puede comenzar en forma unila-teral y se debe a interrupción de las fibras de la sen-sibilidad termoalgésica en el cruce de la comisurablanca anterior y antes de que alcancen el hazespinotalámico lateral causando atrofia y déficitmotor de los músculos de la mano y el brazo con

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abolición de los reflejos miotáticos (por lesión de lasegunda neurona) y signos de compromiso de lasvías largas (por crecimiento del quiste intramedular,o bien por las malformaciones de la charnela occípito-cervical asociadas). El compromiso sensitivo y mo-tor (o síndrome periependimario) se limitan a los ni-veles o dermatomas correspondientes al quistemedular, y siendo responsable de la frecuente pre-sencia de cicatrices por quemaduras en estos pa-cientes. Por el Compromiso de pares craneales:

son comunes la diplopía, neuralgia trigeminal, ma-reos o vértigos 2 y disfagia o disfonía por paresia delhipogloso. La afectación del tronco cerebral se ex-presa generalmente como un nistagmus horizontal,rotatorio o diagonal, disociación de los movimientosoculares y osciloscopía (el paciente es conscientedel grosero movimiento nistágmico de los ojos). Pue-de haber interrupción del fascículo longitudinal medial.provocando nistagmus horizontal limitado al ojo dellado al que se dirige la mirada (este signo es particu-larmente sugestivo de esclerosis múltiple, padeci-miento con el que debemos hacer el diagnóstico di-ferencial), fatiga, pérdida de la memoria, intoleranciaa la luz brillante, dificultad de caminar en superficiesdesiguales, presión en cuello, etc.

Se han descrito incluso taquicardias posturalesortostáticas que no presentan patología cardiaca 3 ypubertad precoz en ausencia de trastornos hipofisarios.4

Diagnóstico: La RM se ha convertido en el exa-men básico unánimemente reconocido para la eva-luación radiológica de la malformación de Chiari, por

su capacidad de obtener imágenes en múltiples pla-nos, especialmente en el plano sagital; no sólo re-vela el grado de herniación romboencefálica, sinoque también permite identificar la presencia o au-sencia de hidrosiringomielia asociada. En los pacien-tes con hidrosiringomielia sin malformación de Chiaridebe descartarse un tumor medular mediante la uti-lización de contraste.

La mayoría de autores están acorde en que el tra-tamiento quirúrgico debe ser precoz. El tratamientoquirúrgico del tipo I (cuadro dominante siringomiélico)es recomendable cuando la clínica progresa o la RMIdemuestra aumento del crecimiento del quiste. Lospacientes asintomáticos deben ser observados yoperados cuando comiencen con la sintomatología.Los pacientes sintomáticos pero estables por añosdeben ser observados y operados solo cuando hallasignos de deterioro.

Bibliografía

1. Fujimoto A, Matsumura A, Nakamura K, Aoki T, EnomotoT: Chiari malformation type I associated with familial spasticparaplegia: report of a surgically treated case. Childs NervSyst, 2004.

2. Penney DJ, Smallman JM: Arnold-Chiari malformation andpregnancy. Int J Obstet Anesth 10:139-141, 2001.

3. Pasupuleti DV, Vedre A: Postural orthostatic tachycardiawarrants investigation of Chiari I malformation as a possiblecause. Cardiology 103:55-56, 2005.

4. Stagi S, Bindi G, Galluzzi F, La Cauza F, Salti R: Precocious,early and fast puberty in males with Chiari I malformation.J Pediatr Endocrinol Metab 17:1137-1140, 2004.

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 31 FM de la UAZ III 04 de agostoSede 59 Sede Tuxtepec II 11 de agosto

ZONA 1SEDE MÓDULO FECHA

Sede 01 Ciudad de México III 02 de julioSede 02 Ciudad de México I 10 de julioSede 09 DCBS I 04 de agostoSede 13 FM de la UACH I 07 de julio

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 14 ICS de la USCH IV inició en julioSede 23 FM de la UC III 24 de agostoSede 39 FM de la UG IV inició en agosto

PRINCIPALES ACTIVIDADES 2007 - SEDES PRONADAMEG

SEDE MÓDULO FECHA

Sede 66 Colegio de Médicos de Iv 04 de agostoCelaya

ZONA 2

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PROGRAMA DE SESIONES SEMANALESDE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C.

OCTUBRE 2007MIÉRCOLES 3Sede: auditorio de la academianacional de medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: AVANCES EN LAOTORRINOLARINGOLOGÍACoordinador: Dr. Pelayo Vilar Puig

Miércoles 10Sede: auditorio de la AcademiaNacional de Medicina19:00 hrs. SIMPOSIO:DE LOS RAYOS X ALA IMAGEN MOLECULARCoordinador: Dr. José LuisRamírez Arias

MIÉRCOLES 17Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: DE LA FISIOPATO-LOGÍA A LA REPERFUSIÓN EN ELINFARTO AGUDO DEL MIOCAR-DIO, COMO ELEVACIÓN DELSEGMENTO STCoordinador: Dr.Fause Attie

Miércoles 24Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: VIOLENCIA INTRA-FAMILIARCoordinador: Dr. Alejandro DíazMartínez

Miércoles 31Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: EXPERIENCIA DELHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICOEN EL MANEJO DE PACIENTESOBSTÉTRICAS GRAVES Y SUREPERCUSIÓN EN LA MORTA-LIDAD MATERNACoordinador: Dr. José AdriánRojas Dosal

NOVIEMBRE 2007MIÉRCOLES 7Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DE ALGUNOSPADECIMIENTOS DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL ENPEDIATRÍACoordinador: Dr. Fernando RuedaFranco

MIÉRCOLES 14Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: AVANCES EN OSTEO-POROSISCoordinador: Dr. Luis GuillermoIbarra Ibarra

MIÉRCOLES 21Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SESIÓN CERRADAInforme del Secretario GeneralInforme del TesoreroVotación de nuevos sitiales

Miércoles 28Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SESION SOLEMNE DE CLAUSURADEL CXLIV AÑO ACADÉMICOPresentación de la obra y entregade premios a los ganadores de losconcursos correspondientes alCXLIV Año Académico.Palabras del Dr. Emilio GarcíaProcel.Clausura del CXLIV AñoAcadémico

SEPTIEMBRE 2007MIÉRCOLES 5Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:El colgajo libre transverso del mús-culo recto abdominal no está con-traindicado para reconstrucción ma-maria en pacientes con cicatriz ver-tical infraumbilical.Dr. Eric Alejandro Santamaría Linares

MIÉRCOLES 12Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: ALGUNOS ASPECTOSDE LA EPIDEMIA DEL SIGLO XXI.LA FIBRILACIÓN AURICULARDr. Manuel Cárdenas Loaeza

MIÉRCOLES 19Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.SIMPOSIO: AVANCES RECIENTESEN LA EPILEPSIADr. Ricardo Rángel Guerra

MIÉRCOLES 26Sede: auditorio de la Academia Na-cional de Medicina19:00 hrs.Presentación del trabajo de ingreso:Dosis altas de quimioterapia con au-totrasplante de médula ósea comoconsolidación después de trata-miento de primera línea en tumoresgerminales no seminomatosos depobre pronostico.Dr. Eucario León Rodríguez

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Las Medicinas Originales son seguras y efectivas.

Instituciones participantes:

Academia Nacional de Medicina de México

Asociación Médica Argentina

Asociación Médica Brasileira y

Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

SEDE: Academia Nacional de Medicina de México29 y 30 de Octubre 2007

XII Reunión Nacional de Coordinadores de Sede Ciudad de México

II Reunión Internacional del Programa Latinoamericanode Educación Médica (PLEMED)

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* SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, DENTRO MÉDICO ABC, AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P, ** SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL

MANUEL GEA GONZÁLEZ DE LA SSA.*

1 CORRESPONDENCIA Y SOBRETIROS. DR. ARMANDO MUÑIZ GONZÁLEZ. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL CENTRO MÉDICO ABC,

AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P, AV. SUR 136, COL. LAS AMERITAS. TEL.: 5230-8000 EXT. 8570. CORREO ELECTRÓNICO:armandomuniz16@hotmail.com.

EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO

CENTRO MÉDICO AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.

COORDINADOR: DR. MANUEL DE LA LLATA-ROMERO

COLABORADORES: DR. JUAN URRUSTI-SANZ,DR. JESÚS AGUIRRE-GARCÍA

DR. ADALBERTO POBLANO-ORDÓÑEZ

Dolor abdominal difuso, febrícula, náusea, malestar general y dermatosis ulcerativaARMANDO MUÑIZ GONZALEZ*1, NICOLE S. KRESCH TRONIK*, FRANCISCO MORENO SANCHEZ*, LAURA

JÁUREGUI CAMARGO*, JOSE HALABE CHEREM*, DANIEL ASZ SIGALL **.

SECCIÓN DE AUTOEVALUACIÓN

NOTA:Corresponde exclusivamente a la presentación del Caso Clínico. ElEjercicio Clínico Patológico, en toda su extensión, aparece en GacetaMédica de México, Vol. 143, No. 5 Septiembre-Octubre 2007.

Figuras 1 y 2. Aspecto de las lesiones ulcerativas.

Presentación del caso

Varón de 82 años de edad que ingresa al servicio deurgencias del hospital ABC por un cuadro de 3 díasde evolución caracterizado por dolor abdominal difu-so que incrementa progresivamente, acompañándosede malestar general, febrícula, náusea y datos deoclusión intestinal. El paciente, practicante de la reli-gión judía, no tiene antecedentes de tabaquismo.

Desde hace 20 años padece úlcera gástrica, poresas fechas le fue practicada apendicetomía.

Hace 7 años se le diagnosticaron enfermedaddiverticular e hipertensión arterial sistémica.

La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y ladermatosis ulcerativa bilateral que padece actualmentedatan de 2 años, que están siendo tratados coninfliximab, corticoesteroides, sulfazalasina y omeprazolpara el primero, en tanto que el tratamiento de ladermatosis consiste en prednisona y talidomida.

A su llegada al servicio de urgencias, se encontróTA de 110/70 mmHg, FC de 100, FR 22, temperatu-ra de 37°C, saturación de 77% al aire ambiente, quecorrige a 90% con una FIO 2 de 33%. Palidez ydeshidratación, disminución generalizada del mur-mullo vesicular sin soplos cardiacos. Abdomen dis-tendido, sin peristalsis y con dolor y signo de rebotegeneralizados. La exploración física revelódermatosis diseminada bilateral con tendencia a lasimetría caracterizada por nueve úlceras de bordes

violáceos, eritematosos e irregulares, «en sacabo-cados», con 70% de fibrina y 30% de tejido de granu-lación; las úlceras son de diferentes diámetros, lamayor de 10 x 7 cm, y la menor de 4 x 5 cm (figuras1 y 2).

La tomografía computada de abdomen reveló airey liquido libre en cavidad y datos compatibles con

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diverticulitis. Leucocitosis de 12 500, (segmentados60%, bandas 15%) Hb 9.4, plaquetas 767, K 5.3, Ca1.4, BUN 33, Pruebas de función hepática, tele detórax y gasometría normales, lactato 1.8 yprocalcitonina 8.13 (0- 0.5).

Se inició tratamiento con reposición hídrica a basede cristaloides y coloides, metronidazol e imipenemy nutrición parenteral total. Durante su internamientopersistió con datos de choque séptico resistente avolumen, por lo que se le administró noradrenalina.Durante su estancia intrahospitalaria evolucionó fa-

vorablemente, con disminución del dolor abdominal,mejoría de las constantes vitales y de los parámetrosde laboratorio. Los hemocultivos resultaron negati-vos a los 7 días.

La dermatosis se trató mediante hidrocortisonaintravenosa y curaciones cada 48 a 72 horas, conacido fusídico y clobetasol tópicos; 3 semanas des-pués fue dado de alta hemodinamicamente estable,tolerando la vía oral y con resolución parcial de laslesiones cutáneas.

RE

SP

UE

STA

S RESPUESTAS AL CUESTIONARIO DEL ARTÍCULO

SELECCIONADO DE GMM“Síndrome del espectro autista. importancia del

diagnóstico temprano.”GMM Vol. 142. No. 1, 2007

Vox Médica No. 1, 2007

1. a 2. e 3. b 4. a

RESPUESTAS AL EJERCICIO

CLÍNICO PATOLÓGICO

“MUJER DE 21 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ANTERO-POSTERIOR DE

TÓRAX Y HOMBRO IZQUIERDO” Vox Médica No. 3, 2007

1. e 2.d 3. d 4. b 5. b

6. e 7. d 8. c 9. b 10. d

*CUESTIONARIO ELABORADO POR LA DOCTORA SARA AGUILAR-NAVARRO. CLÍNICA DE GERIATRÍA DEL ISTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS YNUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN.

CUESTIONARIO DEL ARTÍCULO SELECCIONADO DE GACETA MÉDICA DE MÉXICO

LA DEPRESIÓN: PARTICULARIDADES CLÍNICAS Y CONSECUENCIAS EN EL ADULTO MAYOR. SARA AGUILAR-NAVARRO Y JOSÉ ALBERTO ÁVILA FUNES. GACETA

MÉDICA DE MÉXICO, VOL. 143, NO. 2, MARZO–ABRIL DE 2007.

1. ¿SON CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO?EXCEPTO:a) Pérdida del interés de actividades cotidianasb) Apatía, irritabilidadc) Anhedonia (ausencia de placer)d) Falta de somatizacióne) Pobre concentración

2. EN RELACIÓN A LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO SEÑALE LO CORRECTO:a) El índice de recurrencia al año es mayor en el anciano

comparado con el jovenb) La depresión en el anciano se asocia a un aumento

de la mortalidad y aumento del índice de masa corporalc) La depresión es un factor de riesgo para demencia y

se asocia a enfermedad vascualr cerebral y deParkinson

d) Las mujeres son más afectas por la depresióne) La depresión favorece la inmunosupresión

3. SON ASPECTOS IMPORTANTES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN EN

EL ANCIANO, EXCEPTO:

a) El diagnóstico de depresión es completamente clínicob) Los criterios de la Asociación Americana de psiquiatría

DSM-IV.TR no son útiles para el ancianoc) La escala de Depresión Geriátrica es un instrumento

de tamizaje con sensibilidad y especificidad altad) La CES-D tiene buena consistencia interna cuando se

administra cara a cara como instrumento diagnósticoe) Debe considerarse a la demencia como diagnóstico

diferencial

4. LAS SIGUIENTES SON CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO:a) Retrasar o impedir el proceso de restablecimiento y

la falta de búsqueda de ayuda médicab) Los ancianos con síntomas depresivos tienen menor

discapacidad física y socialc) La asociación de la depresión con el suicidio, esta

bien establecida, incluso, en Méxicod) El personal sanitario de atención primaria, no debe,

diagnosticar depresión en el ancianoe) El tratamiento debe ser multidisciplinario y siempre

con fármacos

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DATOS DEL MÉDICO:

Apellido paterno Apellido materno

Nombre (s)

Sede No.

Ciudad

No. de registro“DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, FEBRÍCULA, NÁUSEA, MALESTAR

GENERAL Y DERMATOSIS ULCERATIVA”

Órgano de comunicación de los profesores y alumnosdel Programa Nacional de Actualización

y Desarrollo Académico para el Médico General

CUESTIONARIO

EJERCICIO CLÍNICO-PATOLÓGICO

1. ¿EN QUÉ PORCENTAJE DE LOS CASOS DE COLITIS ULCEROSA

CRÓNICA INESPECÍFICA (CUCI) SE ENCUENTRA ESTA DERMATOSIS?a) 0.5%b) 2%c) 5%d) 10%e) 32 %

2 ¿.CUAL ES EL ÁREA CUTÁNEA MÁS COMÚN DE APARICIÓN DE ESTE

TIPO DE LESIONES?a) Región facialb) Región glúteac) Región palmar y plantard) Región pretibiale) Piel cabelluda

3. LA BIOPSIA DE UNA LESIÓN TEMPRANA EN ESTA DERMATOSIS SE

CARACTERIZA POR

a) Necrosis epidérmica,b) Edema dérmico superficial,c) Infiltrado mixto dérmico que puede extenderse

al panículod) Abscesos dérmicos compuestos por neutrófilos.e) Vasculitis leucocitoclástica

4. ¿QUÉ PARÁMETROS DE LABORATORIO SE ALTERAN MÁS

COMÚNMENTE EN ESTE PADECIMIENTO?a) Leucocitos y VSGb) Serie rojac) Creatininad) Anticuerpos antinuclearese) Colesterol

5. ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO SE CONSIDERA EN EL DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL?a) Herpes simple ulcerativo crónico,b) Vasculitis,c) Reacciones a picaduras de insectod) Necrosis cutânea por warfarina.e) Reacción urticariana complicada

6. ¿A QUÉ SE REFIERE EL FENÓMENO DE PATERGIA?a) A la aparición de lesiones urticariformes tras el

frote de la piel normalb) A la descamación cutánea posterior a traumatismoc) A la asociación de la dermatosis con la enferme-

dad inflamatoria intestinal

d) A la aparición de lesiones elementales similaresen lugares distantes a la inicial

e) A la aparición de lesiones inflamatorias similaresa la inicial posterior a un trauma

7. ¿CUÁL ES LA ENFERMEDAD MÁS COMÚNMENTE MAL DIAGNOSTICADA

CON ESTA DERMATOSIS?a) granulomatosis de wegenerb) lepra lepromatosac) sarcoidosisd) infección por hongose) tuberculosis cutánea

8. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO INICIAL EN ESTOS CASOS?a) esteroides locales y/o sistémicosb) talidomidac) interferónd) antifímicose) metotrexate

9. MENCIONE LO CORRECTO CON RESPECTO AL DIAGNÓSTICO EN

ESTA DERMATOSIS.a) se debe de biopsiar a todo paciente con lesiones

sospechosas de pioderma para buscar los datospatognomónicos de la enfermedad

b) la respuesta a esteroides es suficiente pararealizar el diagnóstico en pacientes con sospe-cha clínica elevada

c) no se requiere biopsia cutánea si existepresentación típica de pioderma y evidenciacolonoscópica e histológica de enfermedadinflamatoria intestinal

d) la biopsia se puede repetir si existe dudadiagnóstica o falla de respuesta al tratamiento

e) se toma biopsia sólo de los bordes de la úlcera

10. LA FORMA ATÍPICA, O BULOSA, DE ESTA DERMATOSIS SE ASOCIA A:a) enfermedad inflamatoria intestinalb) procesos hematológicos malignosc) vasculitisd) síndrome de sweete) infecciones micóticas profundas

Instituciones de EducaciónSuperior Participantes

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoBenemérita Universidad Autónoma de Puebla

Universidad Popular Autónoma del Estado de PueblaUniversidad Michoacana de San Nicolás de HidalgoUniversidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca

Universidad Autónoma de Nuevo LeónUniversidad Autónoma de TlaxcalaUniversidad Autónoma de Yucatán

Universidad Autónoma de San Luis PotosíUniversidad Autónoma de Nayarit

Universidad Autónoma de ChihuahuaUniversidad Autónoma del Estado de HidalgoUniversidad Juárez del Estado de Durango

Universidad Autónoma de CoahuilaUniversidad Autónoma del Estado de México

Universidad de ColimaUniversidad Autónoma de Sinaloa

Universidad de GuanajuatoUniversidad Autónoma de Chiapas

Universidad Autónoma de QuerétaroUniversidad Autónoma de Zacatecas

Universidad VeracruzanaUniversidad de Guadalajara

Universidad Autónoma de GuerreroUniversidad Autónoma de Tamaulipas

Universidad Autónoma de Ciudad JuárezInstituto Politécnico Nacional

Universidad Regional del SuresteUniversidad Autónoma de Campeche

Universidad Juárez Autónoma de TabascoUniversidad Autónoma de Baja California Sur

Universidad Valle del BravoUniversidad Autónoma de Guadalajara

Comité Editorial

Dr. Manuel de la Llata RomeroEditor

Dr. Juan Urrusti SanzCo-editor

Dr. Pablo Kuri MoralesDr. Angel Gracia Ramírez

Dr. Adalberto Poblano OrdóñezDr. Roberto Sánchez Ramírez

Colaboradores

Vox MédicaPRONADAMEG

Sótano del Bloque B, Unidad de CongresosCMN Siglo XXI IMSS

Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores06725 México D.F.

55 19 29 35 Tel y Fax01 800 501 92 01

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MUJER DE 21 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ANTERO-POSTERIOR DE TÓRAX Y HOMBRO IZQUIERDO

DR. AURELIO MÉNDEZ DOMÍNGUEZ*

El análisis preventivo del caso que se nos presenta,respecto a una mujer de 21 años de edadcon dolor en tórax y hombro izquierdo, invita a la reflexión acerca de la importancia de uno de loselementos más valiosos en la Medicina y que es la semiología de los síntomas. En la descripciónque los autores nos presentan llama la atención la limitada semiología que se hace respecto alsíntoma más importante referido por la paciente que es el dolor. Es sabido desde antaño que lameticulosa semiología de los síntomas conduce al clínico en la mayoría de las veces a un diagnós-tico altamente preciso, por ejemplo, si bien en este caso el dolor pudiera ser de origen músculo-articular, óseo, pleural y hasta eventualmente relacionado a una angina de pecho con irradiación ala extremidad superior izquierda es altamente probable que el dolor sea resultado de la lesiónmedular provocada por el syrinx o cavidad intramedular. En este caso con seguridad, el estudiometiculoso de las zonas dolorosas mediante la evaluación sistematizada de la sensibilidadtermoalgésica en los diferentes dermatomas o metámeras hubiera arrojado, desde el principio, laalta sospecha de una lesión neurológica. De la misma forma, seguramente se podrían encontraraunque sutiles alteraciones motoras y de disfunción de estructuras del tallo cerebral y de funcionescerebelosas.

Respecto a la manifestación dolor, generalmente es de tipo neuropatíco, y suele asociarse aparestesias ardorosas, cuya topografía indica el nivel medular involucrado. Finalmente, el estu-dio de la sensibilidad permite hacer un mapa topográfico de la lesión, y aunque el control de estetipo de dolor no es sencillo, la administración de neuromoduladores del dolor suele ser máseficaz que los analgésicos; los recursos terapéuticos incluyen la carbamazepina, la gabapentina,la pregabalina, etc.

El examen neurológico, además de revelar los signos de disfunción de la fosa posterior,aportan signología de involucro medular alto; en el caso de la cavidad siringomielica no es raro elclásico síndrome de disociación siringomielica de la sensibilidad, que incluye, pérdida de lasensibilidad al dolor y a la temperatura en determinados territorios, frecuentemente simétricos,en casos avanzados, alteraciones tróficas a nivel de la piel de las extremidades. La lesión de lasmotoneuronas situadas a nivel de las astas anteriores de la médula espinal causa déficit motory fibrilaciones musculares visibles en el examen; si la cavidad siringomielica se extiendedorsalmente puede comprometer la capacidad de percibir la posición de los diversos segmentosdel cuerpo así como la percepción de la vibración; ello sucede especialmente en los casos delesión extensa, como es el caso que nos ocupa con una cavidad que se extiende desde C4hasta T3. Además del syrinx también algunos tumores intramedulares, como losependimoblastomas, pueden causar este síndrome. Respecto a la signología de involucro en lafosa posterior ésta es por demás muy rica, aunque en algunos casos solo el nistagmo puede serla manifestación principal.

El valor de la Resonancia Magnética estriba en permitir tipificar la magnitud de la lesión, entanto que la tomografía se ve limitada por las estructuras óseas de la fosa posterior; sin embargo,en los casos en donde hay contraindicación para efectuar Resonancia Magnética, la tomografíapuede ser de gran valor. Con estos dos métodos de estudio la cisternogammagrafía y la mielografíahan caído en desuso.

La génesis en la formación de la cavidad siringomiélica no está del todo clara hasta ahora sele ha atribuido a diversos factores: vasculares, genéticos y alteración en la dinámica del LCR anivel del IV ventrículo, entre otros.

Los autores hacen una descripción meticulosa de las malformaciones de Chiari, por lo que nohace falta señalar algo más de este tipo de malformaciones que corresponden a las displasiasdel tallo cerebral, cerebelo y de la médula espinal alta que se sospecha son debidas a un defectoen la segmentación de los componentes del rombencéfalo. No es raro que estén asociadas arestos de hamartomas. En el adulto la malformación de Chiari tipo I en la más común, como ya seha señalado; aunque se han implicado diversas teorías no hay nada preciso en la fisiopatogenia;incluso se ha encontrado la potencial participación de un gene regulador en la formación de lasestructuras del rombencéfalo, el gene Hox 2.9, en animales de experimentación en los cuales seha logrado inducir malformación de Chiari.

Como esbozan los autores el tratamiento también representa un reto, ciertamente en loscasos de un syrinx extenso la derivación de la cavidad puede, en muchos de los casos, evitarla progresión del daño estructural y funcional.

En conclusión, y para fines de enseñanza, la semiología de los signos y síntomas es fundamen-tal y su fusión con el examen clínico permiten un diagnóstico altamente preciso, comparable en elcaso de la Neurología con lo aportado por los modernos estudios paraclínicos.

Bibliografía

1. José Nava Segura. Neurología Clínica. 4ª. Ed. Unión Grafica, 1981.2. R. DeJong MD. The Neurological Examination. 5th edition, 2005.3. Bruce O. Berg. Principles of Child Neurology. McGraw-Hill Ed, 1996.

Órgano de comunicación de los profesores y alumnos del Programa Nacionalde Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

COMENTARIO PREVENTIVO AL EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO

*DR. AURELIO MÉNDEZ DOMÍNGUEZ. COORDINADOR DEL DEPARTAMENTO DE NEUROLOGÍA DEL INSTITUTO NACIONAL DE

CARDIOLOGÍA «IGNACIO CHÁVEZ», MÉXICO. D.F.