Destete en una UCI polivalente.Incidencia y factores de riesgo de fracaso.Valoracin de ndices predictivosDres. Ana Graciela Frana*, Alejandro Ebeid, Carlos Formento, Daniel Loza

Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.Sanatorio Juan Pablo II. Montevideo, Uruguay

Resumen

Introduccin: la desvinculacin de la ventilacin mecnica

(VM) es controversial. Su fracaso genera morbimortalidad.

Objetivos: determinar incidencia de destete, factores de ries-

go de fracaso: necesidad de reintubacin antes de 48 horas

posextubacin, valoracin de ndices predictivos.

Material y mtodo: estudio prospectivo. Cohorte abierta,

adultos destetados de VM por 24 horas o ms, perodo mayo

de 2010 a junio de 2011. Excluidos: traqueostomizados. Eva-

luados diariamente con parmetros clnico-gasomtricos

para prueba de ventilacin espontnea, medicin previa: pre-

sin inspiratoria mxima (Pimax), presin-oclusin en prime-

ros 100 milisegundos de inicio de inspiracin (P0.1), cociente

P0.1/ Pimax. Previo a extubar: medida del ndice de Yang-To-

bin (frecuencia respiratoria/volumen corriente en litros).

Resultados: 78 pacientes, 58,7 aos 21,4 (edad media 1

desvo estndar), 59% hombres; 61,5%, destete simple en

tubo T. Fracaso de destete: 12,8%. Fraccin de eyeccin del

ventrculo izquierdo (FEVI) < 45% determin riesgo relativo

de destete dificultoso o prolongado = 3,08, intervalo de con-

fianza (IC) 95%, 1,72-5,51 (p = 0,0001) y fue el nico factor de

riesgo independiente de fracaso (regresin logstica), Odds

Ratio = 6,01, IC 95%, 1,40-25,72, (p=0,01). Fueron estadsti-

camente significativas las diferencias en grupos xito y fraca-

so de: balance hdrico en ltimas 24 horas, p = 0,002; Pimax,

p = 0,006; P0.1, p = 0,04; P0.1/Pimax, p = 0,0001; ndice

Yang-Tobin, p = 0,03. Mortalidad 30% en fracaso y 4,4% en

xito, p = 0,03. reas bajo la curva ROC (receiver operating

characteristic) de significacin estadstica para Pimax: 0,77,

IC 95%, 0,62-0,92; P0.1: 0,70, IC 95%, 0,51-0,90; P0.1/Pi-

max: 0,85, IC 95%, 0,73-0, 97.

Conclusiones: incidencia de destete simple menor a los

reportes. Fracaso connota mayor mortalidad. FEVI < 45%:

factor de riesgo independiente de fracaso. ndices predictivos

P0.1, Pimax, P0.1/Pimax significativos

Palabras clave: DESCONEXIN DEL VENTILADORFACTORES DE RIESGOINCIDENCIA

Keywords: VENTILADOR WEANINGRISK FACTORSINCIDENCE

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* Mdico Intensivista. Jefe CTI. Crculo Catlico de Obreros del Uruguay. Mdico Intensivista. Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.Correspondencia: Dra. A. G. Frana. Unidad de Cuidados Intensivos del Crculo Catlico de Obreros del Uruguay.Sanatorio Juan Pablo II. Bulevar Artigas y Monte Caseros. Montevideo, Uruguay. Correo electrnico: agfranca@adinet.com.uyRecibido: 9/12/12Aprobado: 8/3/13

ARTCULO ORIGINALRev Md Urug 2013; 29(2):22-33

Introduccin

La desvinculacin de la ventilacin mecnica (VM) esun dilema y punto de controversia en cuidado crtico.Combina arte y ciencia. Arte porque, sin duda, hay ele-mentos que se basan en juicios subjetivos y ciencia por-que se pretende realizar de acuerdo a determinadas pau-tas protocolizadas segn una secuencia lgica dedecisiones basadas en parmetros.

La VM es una valiosa herramienta que permite sal-var vidas pero que tambin contribuye a agregar morbi-mortalidad: barotrauma, injuria pulmonar asociada aVM, neumona adquirida en ventilacin mecnica(NAV). Aproximadamente 30% de los ingresos a tera-pia intensiva requieren VM y 40% del tiempo de VM esempleado en el destete. La desvinculacin de VM es untpico importante ya que se debe detectar el momentoadecuado: no prolongar innecesariamente ni retirar pre-cozmente el soporte(1-10).

En el proceso de desvinculacin del respirador odestete el paciente va recuperando su autonoma ventila-toria culminndose con la extubacin.

El fracaso de desconexin es la imposibilidad del pa-ciente de respirar espontneamente a travs de una vade aire artificial.

El fracaso en la extubacin es la imposibilidad derespirar de modo espontneo luego que se retira la va deaire artificial.

El fracaso de extubacin determina: riesgo mayor deNAV, mayor tiempo de VM y de estada en el Centro deTratamiento Intensivo (CTI) e incremento de los costos.El disbalance entre la carga y la competencia funcionalrespiratoria es la causa de fallo del proceso de descone-xin-extubacin.

De acuerdo con la sexta Conferencia de ConsensoInternacional de 2007(4), se propone clasificar a los pa-cientes en tres categoras de acuerdo a las dificultades yel tiempo empleado en el destete:

1. Destete simple: son los pacientes que luego de unasola prueba de ventilacin espontnea (PVE) puedenser extubados sin dificultad.

2. Destete dificultoso: pacientes que requieren hastatres PVE o comprenden hasta siete das desde la pri-mera PVE para culminar el destete.

3. Destete prolongado: pacientes que requieren ms detres PVE o llevan ms de siete das a partir de la pri-mera PVE para culminar con el destete.

Clsicamente en el proceso de destete-extubacin sedefinen tres etapas: en la primera etapa se va reduciendoprogresivamente el soporte ventilatorio, en la segundase hacen pruebas de ventilacin espontnea y en la ter-cera se procede a la extubacin. La mayora de los auto-

res definen el destete como la transicin desde la VM ala espontnea incluyendo la retirada de la va de aireartificial.

En este trabajo consideramos el perodo de destete aaquel que se inicia con la primera PVE hasta la extuba-cin.

El objetivo principal del presente estudio es estable-cer:

La incidencia de destete simple, dificultoso y pro-longado, de acuerdo a los criterios anteriormente se-alados, xito o fracaso del proceso de desvincula-cin que culmina con la extubacin del paciente,factores de riesgo de fracaso de destete.

Valorar determinados ndices predictivos del deste-te(11-18) tales como:- P0.1 (presin inspiratoria en la primera dcima

de segundo), es expresin de la activacin neuro-muscular del sistema respiratorio y, por ende, deltrabajo ventilatorio del paciente, se relaciona a laactividad del centro respiratorio. Se consideraque < 5 cm de H20 es compatible con extubacinexitosa(12,16,19).

- Pimax, expresa la fuerza muscular y en particularla diafragmtica. Los valores aceptados son 10 g% si el paciente tenacoronariopata o enfermedad pulmonar obstructivacrnica (EPOC).

Estando conectado el paciente al ventilador, antesde realizar la PVE se realizaban las medidas de los si-guientes parmetros (para ello se pona en la modalidadde ventilacin con presin soporte (PSV) de 10 cm):

Pimax P0.1

Se calculaba el cociente P0.1/ Pimax.En cada uno de los ndices se hacan dos medidas y

se promediaban las mismas. Los valores se obtenan di-rectamente en la pantalla del ventilador. El mdico quedecida el destete no era el mismo que efectuaba las me-didas y estas no incidan en la decisin ya que seregistraban aparte.

Al finalizar la PVE, previo a la extubacin, se medael ndice de Yang-Tobin utilizando un espirmetro deWright que se conectaba al tubo orotraqueal. Tambinse meda el VME (volumen minuto espirado). La PVEduraba de 30 a 60 minutos (a criterio del mdico).

Se extubaban los pacientes que tenan:

SatO2 90%, PO2 60 mm Hg, pH 7,32, aumentoPCO2 10 mm Hg.

Frecuencia respiratoria > 10 y < 35 ciclos por minu-to.

Hemodinamia estable. Secreciones traqueobronquiales escasas o modera-

das con buen manejo de las mismas. Magnitud desecreciones y esfuerzo de tos valorado por elmdico.

Adecuado nivel de conciencia, ndice de Glasgowno inferior al previo a la PVE.

f/VC < 105 pm(15). Ausencia de signos de temor a respirar espontnea-

mente.

Antes de extubar al paciente se haca una medida deVC con manguito insuflado y luego desinsuflado (pre-via aspiracin orofarngea).

Si la diferencia de VC con/sin manguito insufla-do/VC con manguito insuflado *100 (ndice de Miller ode prdida del manguito) era inferior a 15%, se procedaa extubar bajo visin endoscpica, si se comprobabaedema de glotis no se avanzaba y se indicaban corticoi-des por 24 horas(20,24).

Cuando fallaba la primera PVE se trataban de corre-gir los posibles factores, se reconectaba el paciente aVM en modo asistido-controlado y se reiteraba la mismaen un lapso de 24 horas, cuando la segunda PVE era fa-llida se pasaba a ventilacin con la modalidad PSV.

Se comenzaba con presin soporte de 16-18 cm deH2O, se iba reduciendo gradualmente de a 2 cm deacuerdo a la tolerancia del paciente. Cuando se llegaba avalores iguales o inferiores a 8 cm, que ha sido conside-rado por Brochard (5) como otra modalidad de PVE, seefectuaba la misma.

Se consideraba xito de destete cuando la extuba-cin se realizaba y el paciente no requera ser reintubadoen las siguientes 48 horas.

Haba una planilla individual para cada pacientecon: datos demogrficos, score de Apache II (Acute

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Physiology and Chronic Health Evaluation)(25), patolo-ga, causa de la insuficiencia respiratoria que motiva laVM, tiempo de VM hasta el inicio del destete, tiempo deduracin del destete (desde la primera PVE hasta la ex-tubacin), xito o fracaso de PVE, xito o fracaso de ex-tubacin. Balance hdrico en las ltimas 24 horasprevias a la extubacin (ingresos menos egresos defluidos).

FEVI por ecocardiograma transtorcico (ETT) reali-zado antes de la primera PVE.

Anlisis estadstico: se us programa estadsticoSPSS 15.0 (Inc; Chicago, IL.) y Epidat 3.1. Se determi-n: incidencia de destete simple y dificultoso o prolon-gado, xito y fracaso de extubacin. Incidencia de extu-baciones no programadas. Factores de riesgo indepen-diente de fracaso por regresin logstica. Se determinpor frmulas estndar: sensibilidad (S), especificidad(E), razn de verosimilitud positiva y negativa, valorpredictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo(VPN), ndice de validez, de los ndices P0.1, Pimax,

P0.1/ Pimax, f/VC, balance hdrico de las ltimas 24 ho-ras. Los puntos de corte se establecieron por curvasROC. Las variables cuantitativas se expresaron enmedia (M) y sus desvos estndar ( 1 DE).

Se us prueba de chi cuadrado y test exacto de Fisherpara variables categricas, prueba U de Mann-Whitneyy prueba T para variables cuantitativas. Se consider unnivel de significacin valor < 0,05.

Resultados

Cohorte de 78 pacientes con edad M 58,7 aos 21,4;32 mujeres (41%), edad M 64,4 aos (3,7), y 46 hom-bres (59%) edad M 54,8 aos (3,1).

La incidencia acumulada (IA) fue de 61,5% (48 pa-cientes) en destete simple, y de 38,5% en destete prolon-gado o dificultoso (30 pacientes).

Entre los grupos de destete simple y dificultoso oprolongado (tabla 1) no hubo diferencias demogrficas,de score de gravedad, de causa de VM, en las extubacio-nes no programadas, en las reintubaciones, en los das de

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Tabla 1. Variables en destete simple y dificultoso o prolongado.

Destete simplen=48 (61,5)

Destete dificultoso: n=27prolongado: n=3 n=30 (38,5%)

Valor p

Edad media * 55,1 ( 22,2) 64,5 (18,8) 0,06

Apache II * 15,4 (5,6) 17,4 8 (7) 0,23

Sexo M:29 (60,4) M:17 (56,6) 0,92

Das VM al iniciar destete * 4,2 (3) 5,6 (3,5) 0,06

Duracin VM en das * 4,2 (3) 9,6 (4,8) 0,001

Estada en CTI * 9,1 (4,8) 15,4 (8,2) 0,0001

n PVE 1 2,7 (0,6)

Coma estructural 13 (27) 10 (33,3) 0,73

Coma metablico 3 (6,25) 1 (3,3) 0,96

EPOC 4 (8,3) 4 (13,3) 0,74

Neumona-Distrs 14 (29,2) 10 (33,3) 0,89

Edema cardiognico 8 (16,7) 5 (16,7) 0,75

FEVI =>45% 39 (81,3) 13 (43,3) 0,001

Extubacin no programada 3 (6,3) 2 (6,6) 0,68

Reintubacin 7 (14,6) 6 (20) 0,75

Fracaso de destete 4 (8,3) 6 (20) 0,25

Modalidad de destete Tubo T48(100)

Tubo T 12 (40)PSV=18 (60)

Mortalidad bruta 1 (2,1) 5 (16,7) 0,05

* Valores dados en media ( 1 desvo estndar). Valores dados en n (% )= nmero (porcentaje).VM: ventilacin mecnica; PVE: prueba de ventilacin espontnea; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEVI: fraccin deeyeccin del ventrculo izquierdo.

VM antes de iniciar el destete, ni en el fracaso de la des-vinculacin.

Fueron estadsticamente significativas las diferen-cias en la duracin de la VM en das (p = 0,0001), en laestada en CTI (p = 0,0001) que fueron ms prolongadasen los pacientes con destete dificultoso o prolongado.Una FEVI 45% predomin en el grupo con destetesimple (p = 0,001). La mortalidad fue mayor en el grupo

con destete dificultoso o prolongado, pero la diferenciano lleg al nivel de significacin (p = 0,05) (tabla 1).

El Riesgo Relativo (RR) de tener un destete dificul-toso o prolongado de los que tenan una FEVI < 45% fuede 3,08 con un IC a 95% de 1,72-5,51 (p = 0,0001).

Mediante PVE diaria con TT O2 se desvincularon 60pacientes, 48 en destete simple y 12 en destete dificultosoo prolongado, en PSV lo hicieron 18 pacientes (tabla 1).

En las curvas de Kaplan_Meier (figura 1) se observaque en el destete simple la curva tiene mayor pendiente;al da 3 de VM, el 50% haba sido extubado con xito,mientras que en el grupo de destete dificultoso o prolon-gado el 50% haba sido extubado recin al da 10. Las di-ferencias son de significacin estadstica.

Los 48 pacientes con destete simple fueron con lamodalidad de TTO2, de los 30 con destete dificultoso oprolongado, 12 (40%) fueron con TTO2 y 18 (60%) conPSV, por tanto, de la cohorte hubo 60 pacientes (77%)destetados con prueba diaria de TTO2 y 18 (23%) conPSV. Hubo10 fracasos de destete, 4 pacientes haban si-do extubados luego de una nica PVE con TTO2, 6 fra-casaron en la modalidad de PSV (tabla 1).

La IA de fracaso fue de 12,8% y la tasa de incidenciafue de 20,4 fracasos por 1.000 das VM (IC 95%9,8-37,6).

Las patologas de ingreso se muestran en las tablas 2y 3.

Las causas de fracaso en la PVE y en la extubacin sedetallan en las tablas 4 y 5.

Se analizaron los parmetros que se adjuntan en latabla 6 en los grupos de pacientes que tuvieron xito yfracaso en el destete. Se vio que haba diferencias esta-

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Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier. Log Rank (Mantel-Cox) (p=0,000). Breslow (Generalizad Wilcoxon) (p=0,000)

Tabla 2. Patologa de Ingreso. Destete simple

Patologa de ingreso Frecuencia Porcentaje

TEC 11 22,9

PTG: trauma de trax 5 10,4

AVE 2 4,2

Sepsis_shock sptico 9 18,8

ICC_TEP 8 16,7

EPOC 4 8,3

PO abdomen 4 8,3

Alteracin neuromuscular 1 2,1

Otros 4 8,3

Total 48 100,0

TEC: Traumatismo crneo-enceflico; PTG: politraumatizado gra-ve; AVE: accidente vascular enceflico; ICC_TEP: insuficienciacardaca congestiva_ tromboembolismo pulmonar; EPOC: enfer-medad pulmonar obstructiva crnica; PO: posoperatorio.

dsticamente significativas en el balance hdrico en lasltimas 24 horas antes de la extubacin (p = 0,002), laPimax (p = 0,006), P0.1 (p = 0,04), el cociente P0.1/Pi-max (p = 0,0001) y f/VC (p = 0,03). No fueron de signifi-cacin las diferencias en la frecuencia respiratoria, en elVME y en el ndice de prdida del manguito.

Se construyeron curvas ROC con las variables quetenan diferencias estadsticamente significativas en losgrupos xito y fracaso. Se determin el valor umbral porel punto de corte que en la curva ROC mejor se ajustabaa la sensibilidad y especificidad.

La capacidad de discriminacin del test est expresa-da por el rea bajo la curva (ABC), es independiente delvalor umbral (tabla 7). La P0.1/ Pimax result el ndicecon mejor capacidad de discriminacin entre xito y fra-caso destete, fueron adecuados tambin Pimax y P0.1.El ndice f/VC result menos discriminatorio (su IC95% alcanzaba el 0,50). El balance hdrico de las ltimas24 horas tambin result con buena capacidad discrimi-natoria. (Figuras 2, 3, 4, 5 y 6). Hubo diferencias estads-ticamente significativas en la duracin del destete endas, siendo ms prolongado en el grupo fracaso (p =0,0001), la duracin de VM que fue mayor en los quefracasaron (p = 0,01), la mortalidad tambin fue mayoren el grupo fracaso (p = 0,03) (26,27) (tabla 8).

Por regresin logstica (mtodo paso a paso) se en-contr que una FEVI < 45% era el nico factor indepen-diente de riesgo para fracaso de destete con un Odds Ra-tio (OR) de 6,0, IC 95% 1,4-25,7 (p = 0,02) (tabla 9).

Discusin

La mejor manera de conducir el destete es discutida.Brochard y colaboradores(8) compararon de modo pros-pectivo los modos con ventilacin intermitente manda-taria sincronizada (SIMV), tubo T y PSV, concluyendoque la PSV era la modalidad que reduca los tiemposventilatorios. Esteban y colaboradores(9,28,29) encontra-ron que la PVE con tubo T una vez al da lograba tiem-pos de desvinculacin ms cortos que con PSV y SIMV.A su vez, ambos concordaron que la SIMV era lamodalidad que ms prolongaba el proceso.

Se ha visto que encarar el tema de forma sistemticaes superior a la simple percepcin clnica totalmentesubjetiva de que el paciente est listo para iniciar el des-tete(30). En este trabajo consideramos que adecuar unprotocolo a la UCI era necesario, combinando percep-ciones clnicas con parmetros ms objetivos.

La incidencia de destete simple (61,5%) fue algomenor que las reportadas en la literatura(4). Se desvincu-laron con prueba diaria de TTO2 el 77%, o sea que algoms de los 2/3 de los pacientes lo hicieron de este modo.La PSV se us en 23% como modalidad ventilatoria par-cial en el proceso de desvinculacin y tambin comoPVE. La duracin de las PVE oscil entre 30 y 60 minu-tos, si bien Esteban y colaboradores(31) demostraron quela mayor parte de los pacientes que fracasaban lo hacanen los primeros 30 minutos, en los pacientes con destete

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Tabla 3. Patologa de ingreso. Destete dificultoso oprolongado.

Patologa de ingreso Frecuencia Porcentaje

TEC 5 16,7

PTG_trauma de trax 4 13,3

AVE 5 16,7

Sepsis_shock sptico 5 16,7

ICC_TEP 5 16,7

EPOC 4 13,3

PO abdomen 1 3,3

Alteracin neuromuscular 1 3,3

Total 30 100

TEC: Traumatismo crneo-enceflico; PTG: politraumatizado gra-ve; AVE: accidente vascular enceflico; ICC_TEP: insuficienciacardaca congestiva_ tromboembolismo pulmonar; EPOC: enfer-medad pulmonar obstructiva crnica; PO: posoperatorio.

Tabla 4. Causa de fracaso de la prueba de ventilacinespontnea. Destete dificultoso o prolongado.

Frecuencia Porcentaje

Trabajo respiratorioaumentado_Hipoxemia

17 56,7

Depresin de conciencia 8 26,7

Alteracin hemodinmica o arritmia 5 16,7

Total 30 100

Tabla 5. Causa de fracaso de extubacin.

Frecuencia Porcentaje

Broncoplejia-hipoxemia 4 40,0

Alteracin hemodinmica o arritmia 3 30,0

Depresin de conciencia 2 20,0

Edema de glotis 1 10

Total 10 100

dificultoso o prolongado se opt por una PVE ms pro-longada (5).

La IA de fracaso fue de 12,8%, est dentro de los va-lores documentados en los trabajos. En el grupo que fra-cas la duracin del destete y de la VM en das fueronmayores, as como la mortalidad y la diferencia fue esta-dsticamente significativa(26,27).

El inadecuado manejo de las secreciones tra-queo-bronquiales ha sido descrito como una de las cau-sas ms frecuentes de fracaso de la extubacin luego dePVE satisfactoria, en esta casustica fue de 40%(32).

El fin de utilizar ndices como predictores en el pro-ceso del destete ha sido facilitar el mismo. Los variadosresultados de los trabajos se han debido a diferentes cri-

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Tabla 6. Balance hdrico e ndices respiratorios en xito y fracaso de destete.

xito en desteten=68 (87.2)

Fracaso en desteten=10 (12.8)

Valor p

Balance hdrico ltimas 24 horas en ml * -754 ( 1.047) +390 ( 960) 0,002

Pimax cm de H2O * -31 (10) -22 (8) 0,006

P0.1 cm de H2O * 1,9 (1,4) 2,9 ( 1,3) 0,04

Cociente P0.1/Pimax * 0,07 (0,06) 0,17 (0,09) 0,0001

Frec. Resp./VC * 56 (17) 68 (24) 0,03

Frec Resp. cpm * 24 (4) 25(6) 0,34

VME (litros) 9,41(2,22) 10,4 (2,14) 0,12

ndice VCinf- * VCdesinf/VCinf 0,25(0,08) 0,25 (0,05) 0,72

* Valores dados en media ( 1 desvo estndar). Pimax = presin inspiratoria mxima en el primer milisegundo. P0.1 = presin oclusin en los primeros 100 milisegundos de la inspiracin. Frec.Resp/VC = frecuencia respiratoria/Volumen corriente expresado en litros. ndice de prdida del manguito = Volumen corriente con manguito inflado-Volumen corriente con manguito desinflado/Volumen co-rriente con manguito infladocpm = ciclos por minuto; VME= volumen minuto espirado.

Tabla 7. Balance hdrico e ndices predictivos respiratorios.

V.umb. S E VPP VPN I.Val. Razn deveros. +

Razn deveros. -

ABC(IC 95%)

B.Hid.24hs ml

terios para definir xito o fracaso, el mtodo y el mo-mento en que se hace la medida, las poblaciones estudia-das que no son homogneas(17,19).

Capdevila y colaboradores en 1997(16) hallaron queP0.1 y P0.1/ Pimax medidos a los 20 minutos de PVEcon TT eran muy buenos predictores. Un panel de exper-tos, en 2001, del American College of Chest Physicians,Society of Critical Care Medicine y the American Asso-ciation for Respiratory Care(2) consideraron que P0.1/Pimax era un buen ndice predictivo de destete con unarazn de verosimilitud positiva de 2,13 a 25,3. Mientrasque Conti y colaboradores(17), en 2004, encontraron quetanto P0.1 como Pimax, P0.1/Pimax y f/ VC eran pobrespredictores.

Se han propuesto variados ndices, dentro de los in-tegrativos, el ndice CROP (complacencia, frecuenciarespiratoria, oxigenacin, Pimax); valora el intercambiogaseoso con las demandas y la reserva respiratoria neu-romuscular(15). Otros autores como Hurtado y colabora-dores (33) estudiaron el valor del pH intramucoso gstri-co y de la PCO2 intraluminal hallando que estos eranpredictores de destete.

Por otro lado, Vallverd (11) ha establecido que el va-lor predictivo de los ndices est en relacin con la pato-loga que lleva a la VM.

En este trabajo la poblacin fue heterognea con di-versas causas de fallo respiratorio por el que lleg a laVM. La definicin de xito o fracaso de destete no inclu-y el resultado de la PVE, sino que comprenda el resul-

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Figura 2. Curva ROC Balance hdrico en ltimas 24 horas Figura 3. Curva ROC Pimax

Figura 5. P0.1/PimaxFigura 4. Curva ROC P0.1

tado de la extubacin. Las medidas se tomaron directa-mente de la pantalla del ventilador, en el mismo momen-to evolutivo del destete, promedindose dos. Es claroque estas medidas eran un momento esttico dentro deun proceso dinmico.

Dado que quien decida el destete ignoraba las medi-das que se hacan, estas no influyeron en el mismo y sololuego del anlisis de resultados pudieron ser cotejadascon la evolucin.

Tanto P0.1, Pimax, el cociente P0.1/Pimax y el co-ciente frecuencia respiratoria/ volumen corriente, resul-taron con buenos valores de sensibilidad, especificidad,VPP, ndice de validez y las razones de probabilidadespositiva y negativa (tabla 7). El valor discriminatorio da-do por el rea ABC fue menor para la P0.1 y el cocientefrecuencia respiratoria/volumen corriente con valorespromedio adecuados de 0,70 y 0,72, respectivamente,pero con un IC 95% en lmite inferior de 0,51 y 0,50. Deestos ndices el que arroj mejores estimaciones fue elcociente P0.1/Pimax (tabla 7).

El cociente frecuencia respiratoria/ volumen co-rriente o RSBI que ha sido el ms reconocido, estudiadopor Yang y Tobin (15), en el primer minuto de ventilacinespontnea con tubo T tambin fue estudiado por otrosautores como Krieger y colaboradores (13), que encontra-ron que el medirlo a las tres horas incrementaba los valo-res de precisin diagnstica, sensibilidad, especificidad,VPP, VPN. Frutos y colaboradores (21) lo usaron luegode la PVE previo a la extubacin, y Segal(34) hall msutilidad predictiva en los cambios del RSBI durantePVE de dos horas.

En el presente trabajo lo medimos al final de la PVEprevio a la extubacin y su medida era tomada en cuentapara la extubacin al igual que otros parmetros clni-co-gasomtricos como se establecieron en mtodo. Sibien los resultados fueron con diferencias estadstica-mente significativas en los grupos xito y fracaso dedestete, la menor capacidad discriminatoria demostradapor la curva ROC puede vincularse en parte a que la me-dida no se realiz en el mismo tiempo para todos lospacientes, ya que las PVE no tuvieron todas la mismaduracin.

Estos ndices fueron analizados agrupando las dosmodalidades de destete TT y PSV. Deberamos realizaren el futuro otros estudios incluyendo un mayor nmerode pacientes para validacin de los mismos, analizandoestos en grupos homogneos en su tcnica de destete.

El balance hdrico en las ltimas 24 horas previo a laextubacin fue una variable con diferencia de mediasentre grupo xito y fracaso muy significativa (p =0,002), (tabla 6). Se construy la curva ROC obtenin-dose un ABC de 0,80, IC 95% 0,67-0,93, denotando unabuena capacidad discriminatoria (figura 2). Hay traba-jos que demuestran que el balance negativo, especial-mente el de las ltimas 24 horas previo a la extubacin,se acompaa de xito en el destete(35,36), pero el uso dediurticos ha dado resultados diversos en diferentes es-tudios. Frutos y colaboradores (21) reportan que el balan-ce positivo en las ltimas 24 horas previo a la extubacines un factor de riesgo de fracaso en el destete. Epstein yCiubotaru documentaron que la falla cardaca congesti-va era causa de fracaso en 23% de los casos(37).

Los pacientes con una FEVI < 45% tenan un RR(Riesgo Relativo) de tener un destete dificultoso o pro-longado tres veces ms que los que tenan FEVI 45% ytambin un riesgo de fracasar en el proceso con OR = 6(tabla 10).

Medianeira Schifelbain y colaboradores, en 2011(38),no hallaron diferencias en la FEVI en xito y fracaso dedestete. Caille y colaboradores, en 2010(22), encontraronque una FEVI descendida detectada previo a la PVE per-mita identificar a pacientes de alto riesgo de fracaso enel destete. El disponer de ETT previo a iniciar destete esuna herramienta til y sencilla como mtodo para detec-tar posibles dificultades en el proceso de desvinculacinde la VM y potencialmente puede ayudar a diagramaruna estrategia de tratamiento como el uso de inotrpi-cos, diurticos o uso de asistencia ventilatoria no invasi-va luego de extubacin(39).

Conclusiones

El tema destete contina hoy da siendo un punto decontroversias. Establecer una sistematizacin del mis-mo es importante y es necesario contemplar los aportes

Destete en una UCI polivalente. Incidencia y factores de riesgo de fracaso | Frana AG et al

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Figura 6. ndice de Yang-Tobin. Frecuenciarespiratoria/VC

de las investigaciones reportadas en la literatura, perotambin debe adecuarse a la UCI en particular. IA dedestete simple, discretamente menor que en los repor-tes. IA de fracaso dentro de los rangos que se han docu-mentado en los trabajos. El fracaso se acompaa demayor tiempo de destete y de VM as como demortalidad.

En esta cohorte los ndices respiratorios predictoresde la evolucin del destete con mejores estimacionesfueron: el cociente P0.1/Pimax y Pimax. Por otro lado

tambin el balance hdrico en las ltimas 24 horas pre-vias a la extubacin fue un buen predictor.

Una FEVI < 45% determin riesgo de prolongar y defracasar en el destete.

Summary

Introduction: weaning from mechanical ventilation(MV) is a controversial issue. Weaning failure results inmorbimortality.

Objectives: to determine the incidence of weaning,the risk factors for failure: need for reintubation within48 hours of extubation, and to assess predictive factors.

Method: prospective study. Open cohort, adultswho were weaned from mechanical during 24 hours ormore, from May 2010 through June 2011. Tracheosto-mized patients were excluded. Patients were assesseddaily in terms of clinical-gasometric parameters to testspontaneous ventilation, initial measurements: maxi-mum inspiratory pressure (Mip), occlusion pressure inthe first 100 milliseconds after inspiration onset (P0.1),quotient P0.1/maximum inspiratory pressure (Mip).

Rev Md Urug 2013; 29(2):22-33

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Tabla 8. Variables en xito y fracaso de destete.

xito en desteten=68 (87,2%)

Fracaso en desteten=10 (12,8%)

Valor p

Edad * 57,1 ( 22) 69,7 ( 11,9) 0,15

Apache II media * 16 ( 6,1) 17,1 ( 7,1) 0,61

Sexo masculino 43 (63,2) 3 (30)

Das VM al iniciar destete * 4,8 ( 3,4) 4,1 ( 2,7) 0,65

Duracin del destete en das * 1 ( 2,2) 4,1 ( 2,2) 0,0001

Duracin VM en das * 6 ( 4,6) 8,6 ( 4) 0,01

Estada en CTI * 11,1 ( 6,9) 14,5 ( 7,2) 0,09

Coma estructural 19 (27,9) 4 (40) 0,68

Coma no estructural 4 (100) _

EPOC 8 (11,8) _

Neumona-Distrs 21 (30,9) 3 (30) 0,75

Edema cardiognico 10 (14,7) 3 (30) 0,44

FEVI 45% 49 (72%) 3 (30%) 0,02

Extubacin no programada 4 (5,9) 1 (10) 0,84

Mortalidad 3 (4,4) 3 (30) 0,03

* Valores dados en media ( 1 desvo estndar). valores dados en n (%) = nmero (porcentaje).VM: ventilacin mecnica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

Tabla 9. Factor independiente de riesgo. Regresinlogstica.

OR IC 95% para OR Valor p

FEVI

Prior to extubation: measurement of the Yang Tobinindex (respiratory frequency/tidal volume in liters).

Results: 78 patient s, 58.7 years old 2.4 (averageage 1 standard deviation), 59% men; 61.5%, T-tubesimple weaning. Weaning failure: 12.8%.

Ejection fraction of the left ventricle (LVEF) < 45%determined a relative risk of difficult or long weaning =3.08, confidence interval (CI) 95%, 1.72-5.51 (p =0,0001) and it was the only independent risk factor forfailure (logistic regression), Odds Ratio = 6.01, CI 95%,1.40-25.72, (p=0.01). The differences between the suc-cess and failure groups were statistically significant interms of: water balance in the last 24 hours, p = 0.002;Mip, p = 0.006; P 0.1, p = 0.04; P0.1/Mip, p = 0.0001;Yang-Tobin index, p = 0.03.

Mortality was 30% in the case of failure and 4.4%when weaning was successful, p = 0.03.

Areas under the ROC (receiver operating characte-ristic) curve that were statistically significant for Mip:0.77, IC 95%, 0.62-0.92; P0.1: 0.70, IC 95%, 0.51-0.90;P0.1/Pimax: 0.85, IC 95%, 0.73-0. 97.

Conclusions: incidence of simple weaning is lowerthan reported. Failure implies a higher mortality. LVEF< 45%: independent risk factor for failure. Predictive in-dexes P0.1, Mip P0.1/Mip meaningful.

Resumo

Introduo: a desconexo da ventilao mecnica(VM) um tema que gera controvrsia, cujo fracassogera morbimortalidade.

Objetivos: determinar a incidncia de desmame, efatores de risco de fracasso: necessidade de reintubaoantes de 48 horas posextubao e avaliao de ndicespreditivos.

Material e mtodo: estudo prospectivo com umacoorte aberta, adultos desmamados de VM por 24 horasou mais, estudados durante o perodo maio de 2010 ajunho de 2011. Foram excludos os pacientes traqueos-tomizados. Os pacientes includos foram avaliados dia-riamente com parmetros clnico-gasomtricos paraprova de ventilao espontnea, medio previa: press-o inspiratria mxima (Pimax), presso-ocluso nosprimeiros 100 milissegundos de inicio de inspirao(P0.1), quociente P0.1/ Pimax. Prvio a extubar: medidadel ndice de Yang-Tobin (frequnciarespiratria/volume corrente em litros).

Resultados: foram estudados 78 pacientes, com ida-de mdia 58,7 anos 21,4 (idade media 1 desvio padr-o), sendo 59% do sexo masculino; 61,5%, desmamesimples en tubo T. Foi observado um fracasso dedesmame de 12,8%.

A frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVI)