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Volumen 86, Nº 4 Julio - Agosto 2015ISSN: 0370 -4106 / www.sc ie lo . c l

I ndexada en Med l i ne /PubMed desde 2014

221 EDITORIAL • Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil

y condición física224 ACTUALIDAD • Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual

en el tratamiento236 ARTÍCULOS ORIGINALES • Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra

hepatitis B en niños con cáncer • Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos

de edad gestacional igual o mayor a 34 semanas • Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de quemaduras:

estudio comparativo • Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer:

perspectiva local • Caracterización de las causas de alopecia infantil • Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril

agudo. Experiencia clínica de 5 años279 CASOS CLÍNICOS • Rabdomiólisis grave secundaria a deshidratación hipernatrémica • Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome

de deleción del cromosoma 22q11.2 • Ectasia ductal mamaria en niños, a propósito de un caso291 RECOMENDACIÓN DE EXPERTO • Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama

de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1299 ARTÍCULOS DE REVISÓN • Constipación crónica305 CONOSUR • Resumen. En dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir

evolución a grave desde la emergencia?

Revista C

hilena de Pediatría

Vol. 86, N

úm. 4, 2015, 221-306

Sin título-1 1 15-10-15 21:12

creo

Sin título-1 2 15-10-15 21:12

Volumen 86, Nº 4 J ulio-Agosto 2015ISSN: 0370 -4106 / www.sc ie lo . c l

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Director-EditorFrancisco Cano Sch.Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Sub Director CoeditorPaul Harris D.Profesor Titular, Facultad de Medicina, Pontifi cia Universidad Católica de Chile

Editor EméritoCarlos Toro A.Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Comité EditorialLuisa Schonhaut B.Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Clínica AlemanaUniversidad del Desarrollo

Guillermo Lay-Son RodríguezMagíster en Ciencias Médicas Centro de Genética y GenómicaClínica Alemana-Universidad del Desarrollo.

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Toronto, Canada.María Luisa Ceballos H. Luis Calvo Mackenna - Universidad de Chile

ImágenesFlorencia de Barbieri M. Pontifi cia Universidad Católica. Isabel Fuentealba F. Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica Alemana. Lizbet Pérez H. José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.

Editores de SecciónArtículos OriginalesPaul Harris D. Pontifi cia Universidad Católica de Chile.Casos ClínicosLuisa Schonhaut B. Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo.

Comité Editorial InternacionalEduardo Bancalari, M.D. University of Miami School of Medicine

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Asesor Editorial de MetodologíaGastón Duffau T. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Asesor Editorial de Idioma InglésViviana Jure de la Cerda 1135 Bedford Court Marion, IA 52302, USA.

Sociedad Chilena de PediatríaMiembro de la Asociación Latino Americana de Pediatría (ALAPE) y de la International Pediatric Association (IPA)

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VicepresidenteHumberto Soriano B.

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Presidente Comité de InvestigaciónSergio Weisstaub Nuta

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Presidentes de FilialesZona Norte:Arica:Marcela Solange Amaro L.Iquique:Francisco Donoso V.Antofagasta:Marcelo Pastenes M.El Loa:Eduardo CoopmanAtacama: Ricardo Espinoza O.La Serena: José Luis Zúñiga A.Valparaíso:Jorge Duarte M.Aconcagua:Benjamín Zuleta Q.

Zona Sur:O'Higgins-Colchagua:Jorge MuñozMaule:Alvaro MéndezÑuble:María Aurora Cabello S.Concepción:Paulina Escobar C.Bío-Bío:Fernando Araya U.Araucanía:Paulina Venegas N.Los Lagos:Lidia González L.Aysén:Carmen Lucero L.Punta Arenas:Gustavo Pizarro T.

Presidentes de RamasAdolescenciaLilianette Nagel B.Anatomía PatológicaElena Kakarieka W.Atención PrimariaInés Guerrero M.Cardiología InfantilFernando Herrera L.Endocronología y DiabetesAlejandro Martínez A.GastroenterologíaRossana Faúndez H.GenéticaCristóbal Passalacqua H.

GinecologíaMaría Rosa Olguí D.Hematología-OncologíaMirta Cavieres A.InfectologíaJuanita Zamorano R.Inmuno-reumatología pediátricaLiliana Schlesinger F. NefrologíaPilar Hevia J.NeonatologíaJorge Torres T.NeurologíaFernando Novoa S.NutriciónCatalina Le Roy O.OftalmologíaFrancisco Conte S. Pediatría AmbulatoriaRené Soto W.Pediatría HospitalariaGonzalo Menchaca O.Cuidados Intensivo Adriana Wegner A.Salud MentalNereyda Concha C. Presidentes de ComitésBecados Inti Estella Barbagelata G.Ética Inés Araneda A.Lactancia MaternaMaría Inés Brugal S.Medicina del DeporteFrancisco Verdugo M.Medio AmbienteLidya Tellerías C.Medios y Salud InfantojuvenilValeria Rojas O.NANEAS Carlos Flores C.ParasitologíaIsabel Noemi H.SIDAElba Wu H.Emergencias PediátricasIda Concha M.Pediatría SocialCarlos Becerra F.Seguimiento RNEnrica Pittaluga P.

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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):vii-viii

VOLUMEN 86, Nº 4 JULIO - AGOSTO 2015

EDITORIALRiesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil y condición física 221Gerardo Weisstaub

ACTUALIDADShock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento 224Daniela Arriagada S., Alejandro Donoso F., Pablo Cruces R., Franco Díaz R.

ARTÍCULOS ORIGINALESSeroconversión frente a primovacunación reforzada contra hepatitis B en niños con cáncer 236Rodolfo Villena, Marcela Zubieta, Carmen Hurtado, Carmen Salgado, Gladys Silva, Jazmine Fernández, Milena Villarroel, Marisol Fernández, Javier Brahm, Miguel O’Ryan, María Elena Santolaya

Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos de edad gestacional igual o mayor a 34 semanas 244C. Paulina Casanueva, R. Javier Cifuentes

Nivel de autoconcepto en niños con secuelas de quemaduras: estudio comparativo 251Carmen Castillo C., Dolores Santander M., Fresia Solís F.

Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer: perspectiva local 257Hugo Amigo, Patricia Bustos, Claudio Vargas, Pablo Iglesias

Caracterización de las causas de alopecia infantil 264Andrea Cortés G., Felipe Mardones V., Viviana Zemelman D.

Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril agudo. Experiencia clínica de 5 años 270Benigno Miguel Méndez Espinola, Patricio Herrera Labarca

CASOS CLÍNICOSRabdomiólisis grave secundaria a deshidratación hipernatrémica 279Ignacio Mastro-Martínez, Ana María Montes-Arjona, Margarita Escudero-Lirio, Bárbara Hernández-García, José Fernández-Cantalejo Padial

Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome de deleción del cromosoma 22q11.2 283Marco Cascella, Maria Rosaria Muzio

Ectasia ductal mamaria en niños, a propósito de un caso clínico 287María Soledad Zegpi, Camila Downey, Verónica Vial-Letelier

RECOMENDACIÓN DE EXPERTOSíndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1 291Pilar Hevia, Vilma Nazal, María Pía Rosati, Lily Quiroz, Claudia Alarcón, Sonia Márquez, Karen Cuevas, en representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría

viii

ARTÍCULOS DE REVISÓNConstipación crónica 299Alejandra Torres, Mónica González

CONOSURResumen. En dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir evolución a grave desde la emergencia? 305Lugo S., Morilla L., Bejarano O., Basualdo W., Pavlicich V.

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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):xi-xii

EDITORIALCardiometabolic risk in paediatrics: Childhood obesity and physical conditionGerardo Weisstaub 221

CLINICAL OVERWIEWSeptic shock in intensive care units. Current focus on treatment 224Daniela Arriagada S., Alejandro Donoso F., Pablo Cruces R., Franco Díaz R.

RESEARCH REPORTSSeroconversion in response to a reinforced primary hepatitis B vaccination in children with cancer 236Rodolfo Villena, Marcela Zubieta, Carmen Hurtado, Carmen Salgado, Gladys Silva, Jazmine Fernández, Milena Villarroel, Marisol Fernández, Javier Brahm, Miguel O’Ryan, María Elena Santolaya

Hospital Admissions due to cyanosis episodes in newborns with gestational age of 34 weeks or more 244C. Paulina Casanueva, R. Javier Cifuentes

Self-concept level in children with burns sequelae: A comparative study 251Carmen Castillo C., Dolores Santander M., Fresia Solís F.

Secular variation of births, weight and length at birth: Local perspective 257Hugo Amigo, Patricia Bustos, Claudio Vargas, Pablo Iglesias

Aetiology of childhood alopecia 264Andrea Cortés G., Felipe Mardones V., Viviana Zemelman D.

Children less than 3 months hospitalised due to acute febrile syndrome. 5 years clinical experience 270Benigno Miguel Méndez Espinola, Patricio Herrera Labarca

CLINICAL CASESSevere rhabdomyolysis secondary to severe hypernatraemic dehydration 279Ignacio Mastro-Martínez, Ana María Montes-Arjona, Margarita Escudero-Lirio, Bárbara Hernández-García, José Fernández-Cantalejo Padial

Early onset intellectual disability in chromosome 22q11.2 deletion syndrome 283Marco Cascella, Maria Rosaria Muzio

Mammary duct ectasia in children: A case report 287María Soledad Zegpi, Camila Downey, Verónica Vial-Letelier

REPORT OF THE EXPERTIdiopathic Nephrotic Syndrome: recommendations of the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics. Part One 291Pilar Hevia, Vilma Nazal, María Pía Rosati, Lily Quiroz, Claudia Alarcón, Sonia Márquez, Karen Cuevas, en representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría

VOLUME 86, ISSUE 4 JULY-AUGUST 2015

xii

REVIEW ARTICLEChronic constipation 299Alejandra Torres, Mónica González

SOUTH CONE OF AMERICAAbstract. Can progression to severe dengue in dengue with warning signs be predicted in the emergency room? 305Lugo S., Morilla L., Bejarano O., Basualdo W., Pavlicich V.

Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):221---223

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EDITORIAL

Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantily condición física

Cardiometabolic risk in paediatrics: Childhood obesity and physicalcondition

Gerardo Weisstaub

INTA, Universidad de Chile, Santiago, Chile

En Chile, las enfermedades cardiovasculares son la princi-pal causa de muerte en adultos. Es sabido que la génesisde estas enfermedades comienza en la infancia, y la velo-cidad de su progresión a lo largo del ciclo vital dependede la presencia, severidad y del tiempo de permanencia delos factores de riesgo cardiovasculares1. Lo anteriormenteexpuesto junto a la evidencia que muestra el impacto quetiene el ambiente fetal en el desarrollo de las enfermeda-des crónicas han generado una mayor preocupación por la

Correo electrónico: [email protected]

prevención de estos factores de riesgo desde los primerosanos de vida2,3.

La obesidad, epidemia mundial que afecta a la mitad delos escolares chilenos4, también se asocia a un incrementodel riesgo cardiometabólico5. La asociación mencionada noes nueva, hace 15 anos que uno de los estudios de cohortemás importantes del mundo (Bogalusa Heart Study) mostróque casi el 60% de los ninos con sobrepeso presentaban, almenos, un factor de riesgo cardiometabólico (aumento dela presión arterial, hiperlipidemia, aumento de insulina)6.Hace casi 10 anos, junto a la doctora Burrows observamosen ninos y adolescentes chilenos que consultaron por sobre-peso, que casi el 80% tenían obesidad abdominal, un 40%hipertrigliceridemia, y un poco más de un tercio de los ninostenían presión arterial elevada7.

Aunque los factores que condicionan la presencia de laobesidad son múltiples y diversos (p. ej., desnutrición fetal,alteración del sueno, cultura alimentaria, obesidad de lospadres, genética) pueden resumirse de manera sobre simpli-ficada en el desbalance entre la ingesta y el gasto de energía,es decir comemos más de lo que gastamos y hacemos pocoejercicio.

Los pediatras estamos habituados a dialogar con los ninosy sus padres respecto a la alimentación, y como parte delcontrol sano sugerimos la cantidad, la frecuencia y el tipode alimentos que deben comer para lograr un buen cre-cimiento y desarrollo. Frecuentemente alertamos sobre eldano a la salud que produce consumir alimentos con excesode algunos componentes críticos (energía, azúcar, sal y grasasaturada) y en caso de ser necesario solicitamos la opinión deun nutricionista. Si realizamos alguna indicación alimentaria

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.0100370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

222 G. Weisstaub

somos capaces de evaluar el impacto que esta ha tenidoen la salud del nino. En resumen, el tema alimentario estáincorporado con bastante detalle en nuestro quehacer pro-fesional.

Al parecer, no nos referimos al ejercicio con la mismaprofundidad. En general es un tema que no se suele abor-dar más allá de unas pocas preguntas relacionadas con lafrecuencia de las clases de educación física en la escuela ola practica extracurricular de algún deporte. Las recomen-daciones en cuanto a este, si es que se hacen, no suelenhacer referencia al tipo, duración, frecuencia e intensidadcon que debe realizarse (criterios que si consideramos enotras intervenciones terapéuticas o preventivas). Cómo noseguir teniendo en cuenta a uno de los 4 factores de riesgode muerte más importante a nivel mundial8? En Chile, casiel 90% de los adultos, y el 80% de los adolescentes entre15 y 19 anos son sedentarios. Nuestros escolares ven diaria-mente 3,0 ± 1,7 h de TV y practican actividad física extraprogramática 0,7 ± 1,4 h/semana9, datos que muestran lolejos que están nuestros ninos y jóvenes de los 60 min dia-rios de actividad física, de intensidad moderada a vigorosa,que recomienda la OMS10.

La escasa práctica de ejercicio, en la intensidad yfrecuencia recomendada, conduce progresivamente al dete-rioro de la condición física; variable que representa aun conjunto de atributos importantes para la salud: com-posición corporal, la resistencia cardiorrespiratoria, laflexibilidad y la resistencia/fuerza muscular. Tener una bajacondición física se relaciona inversamente con un aumentodel riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y esun fuerte predictor de morbimortalidad en la vida adulta11.Pero vale la pena preocuparnos de esta condición desde laninez? Dwyer et al. observaron, luego de seguir a una cohorteprospectiva de adultos australianos durante 20 anos (desdelos 11 anos), que la disminución de la condición física, en sucomponente cardiorrespiratorio, durante el período obser-vado se asoció con un aumento del riesgo de obesidad enla vida adulta (RR: 4,5; IC 95%: 2,6-7,7)12. El papel de lafuerza muscular en la prevención de diversas enfermedadestambién ha sido de gran interés en los últimos anos, variosestudios en adolecentes muestran que mantener un niveladecuado de masa muscular actuaría como factor protectorcardiometabólico13,14. Analizando la evidencia expuesta esimportante resaltar la necesidad de evaluar los diferentescomponentes de condición física en la edad pediátrica, eva-luación que puede realizarse a partir de múltiples pruebas.

En este contexto que el Ministerio de Educación desde el2010 realiza la evaluación de la condición física en mues-tras representativas de estudiantes de 8.◦ básico del país15.En el ano 2013, en casi 12.000 ninos de todo el país serealizaron diferentes evaluaciones para conocer el estadode cada uno de los componentes de la condición física:composición corporal (IMC y perímetro de cintura), resis-tencia cardiorrespiratoria (prueba de Cafra y prueba deNavette), la flexibilidad (flexión de tronco hacia adelante)y la resistencia/fuerza muscular (abdominales cortos, saltoa pie juntos y flexión extensión de codos16. Los resultadosde la evaluación son preocupantes: casi dos tercios de losninos y ninas tienen menos fuerza que la esperada para laedad y sexo (prueba de salto largo a pies juntos) y el 84%de las mujeres y el 50% de los varones necesitan mejorarsu condición física cardiorrespiratoria (prueba de Navette).

Diferencias importantes en estas evaluaciones se observan alanalizarlas teniendo en cuenta el tipo de financiamiento delos establecimientos educativos. Mientras que el 42% de losninos y ninas que concurren a establecimientos particularespagados tienen una adecuada condición física (considerandolas pruebas de Cafra y Navette), solo el 31% de los estudian-tes que concurren a establecimientos municipales alcanzanigual resultado.

En resumen, el ejercicio es también una actividad pre-ventiva y terapéutica cuya prescripción requiere tener encuenta detalles similares a los de otra intervención, yen la que es importarte interactuar con otros profesionalesdel área. Conocer condición física de los ninos y ninas, y pro-mover su mejoramiento es de vital importancia si nuestroobjetivo es que crezcan de manera saludable.

Bibliografía

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4. Informe Mapa Nutricional 2013. Departamento de Planifi-cación y Estudios. JUNAEB [consultado Abr 2015]. Disponi-ble en: http://www.junaeb.cl/wp-content/uploads/2013/03/Informe-Mapa-Nutricional-2013.pdf

5. Burrows RA, Leiva LB, Weisstaub G, Lera LM, Albala CB, BlancoE, et al. High HOMA-IR, adjusted for puberty, relates to themetabolic syndrome in overweight and obese Chilean youths.Pediatr Diabetes. 2011;12:212---8.

6. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Therelation of overweight to cardiovascular risk factors among chil-dren and adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics.1999;103:1175---82.

7. Burrows R, Weisstaub G, Ceballos Z, Gattas V, Leiva L, Lera L,et al. Síndrome metabólico en ninos y adolescentes: asociacióncon sensibilidad insulínica, grado y distribución del sobrepeso.Rev Med Chile. 2007;135:174---81.

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Riesgo cardiometabólico en pediatría: obesidad infantil y condición física 223

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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):224---235


ACTUALIDAD

Shock séptico en unidad de cuidados intensivos.Enfoque actual en el tratamiento

Daniela Arriagada S.a, Alejandro Donoso F.a,b,∗, Pablo Cruces R.b,c y Franco Díaz R.b

a Programa de Medicina Intensiva en Pediatría, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chileb Área de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica de Nino, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chilec Centro de Investigación de Medicina Veterinaria, Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ecología y Recursos Naturales,Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile

Recibido el 22 de abril de 2014; aceptado el 20 de julio de 2015Disponible en Internet el 29 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVESepsis;Shock séptico;Control glucémico;Inótropos;Hemofiltración dealto volumen

Resumen Los pilares terapéuticos del nino con shock séptico se mantienen en el tiempo,sin embargo, se han incorporado nuevos conceptos, siendo importante que el pediatra y elintensivista tengan conocimiento a cabalidad de ellos.

La reanimación con fluidos es una intervención fundamental, no obstante, aún no se ha esta-blecido un tipo de fluido ideal, presentando cada uno limitaciones específicas, no existiendoevidencia sobre la superioridad de un tipo de fluido. Si a pesar de una adecuada resucitacióncon fluidos persiste el shock, el inicio de inótropos y/o vasopresores está indicado. En caso derefractariedad al uso de vasopresores, nuevos fármacos vasoactivos pueden ser empleados y eluso de hidrocortisona debe considerarse en ninos con sospecha de insuficiencia suprarrenal.

Existe controversia respecto a la transfusión de glóbulos rojos o el nivel óptimo de gluce-mia, no existiendo consenso en el valor umbral para el uso de estos hemocomponentes o elinicio de insulina, respectivamente. Asimismo, la utilización de la hemofiltración de alto volu-men (HFAV)aún permanece controversial, requiriendo mayores estudios para su recomendaciónen forma rutinaria en el curso de un shock séptico refractario. El soporte nutricional es pri-mordial, ya que la desnutrición es una grave complicación que debe ser prevenida y tratadaadecuadamente.

El objetivo de la presente revisión es entregar una actualización en los más recientes avancesen tratamiento del shock séptico en la población pediátrica.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es unartículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Donoso F.).


Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento 225

KEYWORDSSepsis;Septic shock;Glycemic control;Inotropes;High-volumehemofiltration

Septic shock in intensive care units. Current focus on treatment

Abstract Essential therapeutic principles in children with septic shock persist over time, alt-hough some new concepts have been recently incorporated, and fully awareness of pediatriciansand intensivists is essential.

Fluid resuscitation is a fundamental intervention, but the kind of ideal fluid has not beenestablished yet, as each of these interventions has specific limitations and there is no evi-dence supportive of the superiority of one type of fluid. Should septic shock persists despiteadequate fluid resuscitation, the use of inotropic medication and/or vasopressors is indicated.New vasoactive drugs can be used in refractory septic shock caused by vasopressors, and theuse of hydrocortisone should be considered in children with suspected adrenal insufficiency, asit reduces the need for vasopressors.

The indications for red blood cells transfusion or the optimal level of glycemia are still con-troversial, with no consensus on the threshold value for the use of these blood products or theinitiation of insulin administration, respectively. Likewise, the use of high-volume hemofiltra-tion is a controversial issue and further study is needed on the routine recommendation in thecourse of septic shock. Nutritional support is crucial, as malnutrition is a serious complicationthat should be properly prevented and treated.

The aim of this paper is to provide update on the most recent advances as concerns thetreatment of septic shock in the pediatric population.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El shock séptico es una causa importante de morbimorta-lidad en ninos. La resucitación precoz, agresiva y guiadapor metas es el pilar del tratamiento en la etapa inicial,siendo el uso de fluidos, administración de antibióticos,empleo de inótropos y/o vasopresores y la eliminación delfoco infeccioso la base de este. Sin embargo, nuevas tera-pias han surgido como elementos coadyuvantes, algunas deellas con evidencia de su real utilidad en la práctica clínicapara determinados grupos de pacientes, mientras que otraspresentan menor nivel de evidencia que apoye su uso1.

Así, el objetivo de la presente publicación es una puestaal día en el estado del conocimiento en los más recientesavances en tratamiento del shock séptico en pediatría.

Se efectuó una búsqueda en PubMed de las publicacionessobre shock séptico y su terapéutica actual, empleando laspalabras claves sepsis, shock séptico, tratamiento. Se selec-cionaron, las que, en opinión de los autores, eran las másrelevantes de conocer para el intensivista infantil. No es unarevisión sistemática sobre el tema.

Fluidos de reanimación, productos sanguíneosy fármacos vasoactivos

Fluidos de reanimación

La reanimación con fluidos es una intervención de primeralínea y piedra angular en el tratamiento del shock séptico,siendo su fin reestablecer la estabilidad hemodinámica yperfusión tisular2,3. Asimismo, cuando la administraciónde fluidos se realiza precozmente en el curso de shockséptico, la mortalidad se reduce2,4,5. Sin embargo, a pesar

de que el uso de fluidos ha sido aprobado por décadas,solo recientemente se han realizado estudios controladosaleatorizados para evaluar su impacto en la sobrevida deestos pacientes6.

Todos los fluidos de reanimación pueden contribuir a laformación de edema, mediante la extravasación de fluidos alespacio intersticial, especialmente en condiciones de alte-ración de la permeabilidad como la sepsis7,8.

Las soluciones cristaloides son aquellas que contieneniones libremente permeables y donde el sodio y cloro deter-minan su tonicidad (solución salina normal 0,9% y Ringerlactato). Las soluciones coloidales se definen como aque-llas que presentan moléculas relativamente incapaces decruzar membranas capilares sanas (semipermeables) debidoa su peso molecular y las cuales pueden ser naturales(albúmina) o sintéticas (dextranos, gelatinas). Ambos tiposde soluciones de reanimación poseen ventajas y desven-tajas. Recientemente se ha recomendado no utilizar lassoluciones coloidales que contienen hidroxieltilalmidones,debido a que sus riesgos sobrepasan los beneficios que estospresentan9,10.

La solución salina normal es el fluido más utilizado ysu ventaja radica en su gran disponibilidad y bajo costo,constituyéndose en la primera línea de los fluidos deresucitación. Aproximadamente, solo el 25% de la cantidadinfundida permanece en el compartimento intravascular,lo que ocasiona la administración de grandes cantidadesen el paciente críticamente enfermo y el consecuentedesarrollo de edema intersticial. La administración exce-siva de este fluido puede provocar acidosis metabólicahiperclóremica11-13, como también vasoconstricción renal ydisminución de la tasa de filtración glomerular14-16. En unreciente trabajo, la administración de suero salino isotónicose asoció a una disminución de la perfusión cortical renal

226 D. Arriagada S. et al.

en comparación con la misma cantidad de Plasma-Lyte17.Sobre la base de esta hipótesis, Yunos et al.18, en un estudioprospectivo, no ciego, demostraron que en aquellos pacien-tes que recibieron soluciones con lactato «balanceadas» oalbúmina disminuyó el uso de terapia de sustitución renalcomo también la incidencia de dano renal agudo.

En contraparte, para las soluciones coloidales existendatos que sugieren una mejoría en la función cardiaca enpacientes con hipovolemia19-21, como también se ha aso-ciado a una menor administración de fluidos de reanimación(3 a 4 veces) en comparación con los cristaloides19,22. Noobstante, estudios actuales con hidroxietilalmidones, handemostrado efectos daninos con este tipo de fluidos, talescomo alteración en la función renal y aumento en la necesi-dad de terapia de sustitución renal23-25. Considerando estosriesgos, se ha desanconsejado su uso en pacientes crítica-mente enfermos. Por lo tanto, no hay un tipo de fluido dereanimación ideal y cada uno presenta sus limitaciones espe-cíficas, las que van desde alteraciones de la función renal9,10

hasta su escasa disponibilidad (tabla 1). Actualmente, nohay información que confirme la superioridad de un tipo defluido sobre otro en la resucitación hemodinámica tanto deninos como adultos10,26-29, por lo tanto, más que el tipo defluido a emplear, lo primordial es la premura con la que estese administre. Finalmente, su elección dependerá, entreotros factores, del tipo de fluido perdido por el pacientesegún el sustrato fisiopatológico subyacente, los potencialesefectos adversos y la disponibilidad de estos en cada centrohospitalario30.

Productos sanguíneos

Glóbulos rojos

La anemia es una condición común en los pacientes crítica-mente enfermos. Aproximadamente el 95% de los pacientesque ingresan a unidades de cuidados intensivos presentancifras de hemoglobina bajo el valor normal, especialmentedespués de 3 días de permanencia31.

La causa de la anemia del paciente crítico esmultifactorial32 y la importancia de la normalización de losniveles de hemoglobina radica en que la anemia está aso-ciada a altas tasas de morbimortalidad en algunos subgruposde pacientes, probablemente secundaria a hipoxia tisular32.La tolerancia a la anemia es dependiente del estado de lavolemia, de la reserva fisiológica del paciente y si esta esde naturaleza aguda o crónica. Además, la anemia normo-volémica es mejor tolerada que la hipovolémica, en la cualel gasto cardíaco (GC) disminuye agudamente.

La transfusión de glóbulos rojos tiene un papel funda-mental en el tratamiento de la anemia aguda desarrolladapor el paciente crítico, ya que tiene como objetivo redu-cir la hipoxia tisular e incrementar la entrega de oxígenoa los tejidos33. En la resucitación precoz de pacientes consepsis grave, la instauración de un protocolo terapéuticoque incluyó la transfusión de glóbulos rojos para obtenerun hematocrito mayor del 30% se asoció a una disminuciónen la mortalidad hospitalaria2.

Sin embargo, este tratamiento no está exento decomplicaciones. Pacientes que han recibido trans-fusiones presentan mayores tasas de mortalidad y

disfunción orgánica, como también una mayor estan-cia hospitalaria34,35. Asimismo, en una revisión sistemáticade 45 estudios observacionales en adultos críticamenteenfermos, Marik y Corwin36 identificaron que la transfusiónde glóbulos rojos es un factor predictor de mortalidad,complicaciones infecciosas y desarrollo de síndrome dedistrés respiratorio agudo, aunque, dado su diseno meto-dológico, sus conclusiones deben ser evaluados en formacriteriosa.

En cuanto a cuál es el nivel apropiado de hemoglobina enlos pacientes con shock séptico, es aún controversial. En unainteresante publicación de Laverdière et al.37, se describe elescaso consenso existente entre los intensivistas en las prác-ticas de transfusión en el paciente con shock séptico, entreotros escenarios clínicos. Un hallazgo similar fue reportadopor Nahum et al.38, donde un 41% de los encuestados senalóun umbral de 10 g/dl de hemoglobina.

En las más exhaustivas revisiones sobre el nivel óptimode hemoglobina en pacientes pediátricos críticos en condi-ciones estables, se ha corroborado que el umbral de 7 g/dldisminuye los requerimientos de transfusión, sin aumentarel desarrollo de síndrome de disfunción orgánica múltiple(SDOM) o mortalidad39,40.

En el ano 2011, en la comunicación del Grupo Canadiensey la red Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investi-gators (PALISI) se evaluó el impacto de una estrategia detransfusión restrictiva (< 7,0 g/dl) vs. liberal (9,5 g/dl) enel pronóstico clínico. No se encontraron diferencias en eldesarrollo de SDOM, estada en UCI o mortalidad41. En unareciente revisión se senaló que utilizar un umbral de hemo-globina de > 7 g/dl no se asoció a un mejor pronóstico;no obstante, si a un mayor riesgo de morbimortalidad42.Además, una estrategia liberal transfusional puede ser dele-térea en el paciente séptico a nivel microcirculatorio43. Enla actualidad, la evidencia apoya que para el paciente ines-table se debe buscar un nivel de Hb ≥ 10 g/dl, salvo en elgrupo etario neonatal donde este debe ser mayor.

Referente al tiempo de almacenamiento de los glóbulosrojos, Koch et al.44 demostraron que pacientes adultos trans-fundidos con eritrocitos con almacenamiento menor de 15días presentaron mejores resultados (disminución de la mor-bimortalidad intrahospitalaria, disminución de la necesidadde soporte ventilatorio) que aquellos que recibieron glóbu-los rojos con almacenamiento mayor. En otro estudio, en unacohorte de 455 pacientes pediátricos, se demostró que latransfusión de glóbulos rojos de más de 14 días de almacena-miento se asoció, de forma independiente, a un incrementode SDOM y aquellos con más de 21 días con un aumento delPediatric logistic organ dysfunction score (score PELOD) ymortalidad45.

Es importante destacar que el médico intensivista debeevaluar el caso individualmente para establecer un apro-piado umbral de transfusión de hemoglobina y tenerpresente los riesgos, tanto del acto de transfundir (infec-ciones, reacciones transfusionales, sobrecarga de fluidos,inmunosupresión, dano pulmonar, etc.) como el transfun-dir glóbulos rojos «viejos». Prevenir o al menos disminuirel riesgo de anemia derivada de la excesiva extracción desangre es además una importante estrategia. Una recienteencuesta entre intensivistas concluyó que el adecuadoumbral para transfundir es aún uno de los tópicos sobre elcual no hay consenso46.


Tabla 1 Tipos, composición y potenciales efectos adversos de fluidos utilizados en resucitación

Fluido Osmolaridad(mOsm/l)

Na+/Cl---(mmol/l)

Observaciones

ColoidesAlbúmina 250 148/128 Alto costo

No está indicado su uso en pacientes con injuria cerebraltraumática

Gelatinas 274-301 154-145/120-145

Limitada eficacia

CristaloidesNaCl 0,9% 308 154/154 Acidosis metabólica hiperclorémicaRinger lactato 280,6 131/111 Hipotonicidad

Posible hiperlactacidemiaContiene calcio

PlasmaLyte 294 140/98 Contiene acetato y gluconato

Plasma

La transfusión de plasma fresco congelado (PFC) estáindicada ante sangramiento o cuando se planifique unprocedimiento invasivo en un paciente con deficiencia docu-mentada de factores de coagulación.

Se ha comprobado el amplio uso de PFC en adultoscríticos, siendo su principal indicación la hemorragia y lacorrección de coagulopatía adquirida47. Sin embargo, suempleo en otras situaciones no es útil, pues se observa soloun efecto discreto sobre la international normalised ratiocuando esta no se encuentra alterada (> 2,5)48.

Debe utilizarse en infusión rápida para lograr nivelesefectivos de factores de coagulación.

No está recomendado como líquido de reanimación y suuso no está exento de reacciones adversas (sobrecarga defluidos, reacciones alérgicas, etc.)49.

Fármacos vasoactivos

Vasopresores e inótropos

La administración de fármacos vasopresores y/o inótroposes adecuada solo luego de una apropiada resucitación confluidos o mientras esta se efectúa. Según el perfil hemodi-námico del paciente, será preciso iniciar soporte inotrópico(cuando exista evidencia de hipodébito evaluado por satu-ración venosa central de oxígeno), agentes nitrodilatadoresy/o vasopresores.

En los pacientes pediátricos hay diversos patrones hemo-dinámicos de shock séptico refractario a fluidos. En suclásica comunicación, Ceneviva et al.50 reportaron queun 58% presentó un GC bajo, que respondió a inótroposy/o vasodilatadores; un 20% exhibió un GC elevado conresistencia vascular sistémica baja, respondiendo a tera-pia vasopresora, y un 22% presenta disfunción cardiaca yvascular, necesitando soporte inotrópico y vasopresor50.

La dopamina sigue siendo el medicamento de primeralínea para la hipotensión arterial refractaria a fluidos5, aun-que estudios controlados no han demostrado sus efectosprotectores en el territorio esplácnico y renal51,52. Otro

aspecto a considerar para el empleo de dopamina es lainsensibilidad edad-específica a su uso53-55, pues por sumecanismo de acción, pacientes prematuros y lactantesmenores de 6 meses, pudieran presentar inmadurez delas vesículas sinápticas que contienen noradrenalina en elsistema nervioso simpático53. Luego, ante la situación derefractariedad al uso de dopamina, podemos optar por 2opciones, epinefrina (predominante efecto �−adrenérgicoa dosis bajas) o norepinefrina según el patrón hemodinámico(shock frío o caliente).

A pesar de que el uso de fármacos inótropos y/o vasopre-sores está indicado en el shock séptico refractario a fluidos,estos no deben utilizarse en búsqueda de un valor arbitra-rio de GC y, por ende, en lograr una determinada meta deentrega de oxígeno (oxygen delivery [DO2])56-58.

Nuevos fármacos vasoactivos (vasopresina,terlipresina, levosimendán)

El papel de estos fármacos aparece en el contexto de shockséptico refractario a altas dosis de catecolaminas, el cual seasocia a una elevada tasa de morbimortalidad. La mayoría delos trabajos actualmente disponibles son pequenas casuísti-cas, donde se han empleado como terapia de rescate. Esfrecuente observar una mejoría de la presión arterial, ladiuresis y la depuración de lactato, en concomitancia condescenso de las dosis empleadas de fármacos vasoactivos59.

Arginina vasopresina

Es una neurohormona sintetizada a nivel hipotalámico, conun papel clave en la homeostasis circulatoria y en la regu-lación de la osmolalidad sérica60. Actúa en los receptoresvasculares (V1) causando vasoconstricción arterial; no obs-tante, en ciertos órganos puede provocar vasodilataciónselectiva61 y a nivel de túbulo renal (V2) incrementandola reabsorción de agua libre. Su uso fue sugerido aldemostrarse niveles plasmáticos inapropiadamente bajos enpacientes con shock séptico62-64. Su indicación es en shockséptico vasopléjico, refractario al uso de altas dosis devasopresores65-67.


En una reciente comunicación en población pediátrica seutilizó a dosis bajas (0,0005-0,002 U/kg/min) vs. placebo,no demostrándose mejoría en el tiempo de estabilizaciónhemodinámica como tampoco en el pronóstico, pero sí seencontró una tendencia hacia una mayor mortalidad (aun-que no significativa) en los ninos tratados68.

A pesar de estos datos, es necesario disponer de estudioscontrolados para determinar su real eficacia, dosis, tiempoideal de inicio y perfil de seguridad en pacientes pediátri-cos, ya que la evidencia actual está limitada por el reducidonúmero de estudios existentes.

Terlipresina

Es un análogo sintético de la arginina vasopresina que pre-senta una mayor selectividad para los receptores V1, con unavida media más larga. Se puede utilizar en bolo (20 �g/kgcada 4 a 6 h) o en infusión continua (4-20 �g/kg/h)69.

Rodríguez-Núnez et al.70 presentaron una serie de 15ninos, la mitad de ellos con enfermedad meningocócica,quienes fueron reclutados luego de estar recibiendo almenos 2 catecolaminas en dosis altas. Se observó una rápidaelevación de la presión arterial con la consiguiente disminu-ción de dosis de fármacos vasoactivos empleados y mejoríaen la sobrevida.

En otro trabajo, ninos con shock séptico e hipoten-sión arterial refractaria71 fueron aleatorizados para recibirtratamiento con terlipresina por un máximo de 96 h, obser-vándose un incremento en la presión arterial pero sin efectosobre la mortalidad. Recientemente, Filippi et al.72 comu-nicaron su uso en pacientes neonatales con hipotensiónrefractaria asociada a hipertensión pulmonar. Se observó unincremento en la presión arterial, diuresis y mejoría en ladepuración de lactato, permitiendo un rápido destete en eluso de las catecolaminas empleadas. Sin embargo, su uso noestá exento de eventos secundarios, dentro de los cuales sehan reportado lesiones isquémicas73, desequilibrio electro-lítico y graves alteraciones en el flujo microcirculatorio74,por lo que su utilización debe ser en forma cautelosa. Final-mente, según la evidencia actualmente disponible, tantovasopresina como terlipresina deben ser vistos como agentesde rescate en el shock refractario75.

Levosimendán

Es un fármaco con efecto en la contractilidad miocárdica,actúa primariamente por unirse a la troponina C y aumentarla sensibilidad del miofilamento al Ca+2. Además presentaun efecto vasodilatador por estimulación de los canalesde potasio ATP dependiente en el músculo liso vascular,logrando una caída en la poscarga. El levosimendán noaumenta el Ca+2 intracelular, como tampoco aumenta elconsumo de oxígeno (VO2), además no presenta actividadproarrítmica. Su efecto hemodinámico se mantiene hasta 7a 9 días después de suspender su infusión76.

Su utilidad ha sido estudiada, principalmente, enpacientes adultos con falla cardíaca aguda. Los repor-tes pediátricos son escasos y se limitan la mayoría deellos a estados de hipodébito en el postoperatorio decardiocirugía77 o en miocarditis aguda78.

Las comunicaciones sobre su utilidad en shock sépticocomenzaron hace más de una década, con el estudio

experimental animal de Oldner et al.79, donde se observóuna mejoría en el GC y DO2. Así, dado su efecto en ladepresión cardíaca inducida por sepsis, se ha propuestosu uso en esta condición80, observándose mejoría enlos indicadores de hemodinamia sistémica y regional81.Recientemente, se comunicó la experiencia clínica con lainfusión de levosimendán en dos lactantes con shock sépticohipodinámico resistente a catecolaminas, demostrándoseun aumento en la contractilidad miocárdica y mejoría dela perfusión tisular, mientras hubo una reducción de losniveles de lactato e incremento en el débito urinario82.La combinación de levosimendán y epinefrina parece ser,desde el punto de vista teórico, una muy buena alternativapara el shock séptico con hipodébito significativo83,84. Sugran inconveniente, en la actualidad, es su elevado costo.

Suplementación esteroidal

Los esteroides fueron ya propuestos para el tratamiento delas infecciones graves en el ano 195485, sin embargo, su usoen el shock séptico ha sido controversial por décadas86,87.Un resurgimiento de este tema fue generado por Annaneet al.88, quien describió un estado de insuficiencia suprarre-nal relativa (ISR) en adultos con shock séptico y cuyotratamiento con hidrocortisona logró una reducción enla mortalidad. Es sabido que la incidencia de insuficien-cia suprarrenal (ISR) variará según la etiología, gravedady los criterios empleados para definirla89 pero se asumeque existe ISR absoluta en el contexto de un shock sép-tico refractario a catecolaminas, cuando la concentraciónde cortisol realizada al azar es < 18 �g/dl e ISR relativacuando 30 a 60 min postestimulación con hormona adre-nocorticotropa el incremento de cortisol es ≤ 9 �g/dl5,no obstante, no se recomienda usar sistemáticamente estaprueba.

Su uso en el contexto de shock séptico refracta-rio a fluidos y catecolaminas logra una mejoría en elestado hemodinámico y disminuye la necesidad del uso devasopresores88,90-92. En los estudios iniciales se utilizaronaltas dosis de corticoides en cursos cortos, pero no produje-ron efectos favorables93,94. La observación de que la sepsisgrave está asociada a ISR relativa88 o resistencia del recep-tor de glucocorticoides inducida por inflamación sistémica95

hizo utilizar bajas dosis de corticoides por largos periodos,obteniéndose reducción de los días de uso de vasopresores yen la mortalidad a los 28 días. A raíz de estos datos, la dosisactualmente recomendada es de 1-2 mg/kg/día cada 6-8 h(200-300 mg/día)96,97.

El estudio CORTICUS98 fue un ensayo clínico aleatorizado,controlado con placebo, el cual se efectuó en medio millarde pacientes adultos (65% quirúrgicos) con sepsis o shockséptico de menos de 72 h de evolución. El resultado pri-mario fue la mortalidad a los 28 días, no encontrándosediferencia para la totalidad de los pacientes (hidrocorti-sona 34,3%; placebo 31,5%) o en los no respondedores altest de estimulación con corticotropina. En el grupo en quese usó hidrocortisona, el shock revirtió más rápido que en elgrupo placebo, observándose una pronta recuperación de ladisfunción cardiovascular.

En ninos con shock séptico, entre un 30-55% desarrollaesta condición89,99, presentando mayor riesgo aquellos con


shock séptico grave100, terapia esteroidal crónica, anomalíasestructurales del sistema nervioso central y púrpura fulmi-nans meningocóccico101. En este último grupo se ha descritoque los pacientes fallecidos presentan una inadecuada res-puesta endocrina102.

En una reciente comunicación, Hebbar et al.89 des-arrollaron un protocolo con una prueba con bajas dosisde adrenocorticotropina y suplementación empírica degluco/minerolocorticoide en ninos con síndrome de res-puesta inflamatoria sistémica y shock dependiente devasopresores. La mayoría de ellos presentaron alguna formade insuficiencia suprarrenal, siendo significativamente supe-rior en ninos mayores de 2 anos. Con la administración deesteroides hubo reducción en la dosis y duración del uso devasopresores.

La presencia de ISR en pacientes pediátricos con sep-sis grave está asociada con un pobre pronóstico103. De otromodo, un estudio de cohorte retrospectivo pediátrico senalóque no existe evidencia que los esteroides estén asociado amejor pronóstico en pacientes sépticos, y aunque pudieranser utilizados en pacientes con mayor gravedad, su uso seasoció a mayor mortalidad104.

Su uso está indicado en aquellos pacientes con shockséptico refractario a catecolaminas o en quienes presentanfactores de riesgo para desarrollar ISR. En la actuali-dad, la mayoría de los centros hospitalarios emplean bajasdosis de esteroides si el paciente persiste con shock sép-tico, después de una adecuada resucitación con fluidos ycatecolaminas46.

Control de glucemia y uso de insulina

El interés por mantener la condición de normoglucemiaresurgió luego del trabajo de van den Berghe et al.105, dondese utilizó terapia insulínica para mantener niveles de gluce-mia entre 80-110 mg/dl, observándose una reducción de lamortalidad. Está ampliamente demostrado que la presenciade hiperglucemia en el paciente críticamente enfermo es unbiomarcador de gravedad de la enfermedad y está asociadoa mal pronóstico106,107.

Fisiopatológicamente, la hiperglucemia observada enel paciente crítico es secundaria a hiperinsulinismo porresistencia periférica a esta en el tejido adiposo, mús-culo estriado esquelético y cardíaco108,109 e incremento dela gluconeogénesis hepática por aumento de las hormo-nas contrarreguladoras de la insulina110. No obstante, enuna provocadora comunicación de ninos con meningococ-cemia se describió la existencia de hiperglucemia asociadaa hipoinsulinemia, más que a la existencia de resistencia ala insulina111.

El objetivar esta condición metabólica es trascendental,ya que puede inducir un estado proinflamatorio atribuiblea la sobrecarga de glucosa y estrés oxidativo celular109,112 yser uno de los mecanismos involucrados en la refractariedadal uso de vasopresores, secundario a un aumento de óxidonítrico por la enzima óxido nítrico sintetasa inducible113 ycausar disfunción inmunitaria, tanto celular como humoral,desempenando un papel importante en el desarrollo de lainmunoparálisis del paciente séptico114,115.

Empero existe controversia en relación con el estrictocontrol de la glucemia y en qué momento de la evolución

comenzar a tratarla116. Según un metaanálisis efectuado porGriesdale et al.117 y Wiener et al.118 en población adulta, laterapia intensiva con insulina aumentó el riesgo de hipoglu-cemia y no confirió beneficio en la mortalidad. En el estudioNormoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival UsingGlucose Algorithm Regulation (NICE SUGAR)119 se demos-tró una mayor mortalidad a los 90 días en el grupo tratadocon insulina en comparación con el grupo convencional,como también el desarrollo de hipoglucemia grave fuemás frecuente en el grupo sometido a un control estrictode la glucemia. La hipoglucemia debe ser consideradacomo un factor de riesgo independiente de mortalidad(neuroglucopenia)23,120.

A diferencia de los estudios realizados en adultos, enpacientes pediátricos no se ha encontrado diferencia en lamortalidad en relación con los niveles de glucemia. Brancoet al.121 disenaron un estudio prospectivo sobre controlde la glucemia en una población pediátrica general. Elobjetivo fue mantener la glicemia entre 60-140 mg/dl conel uso de insulina. Empleando este protocolo, un terciode los pacientes requirió el uso de insulina, pero con unmayor incidencia de hipoglicemia (20% vs. 3%). No hubodiferencia en la mortalidad en relación con los niveles deglicemia.

La variabilidad de la glucemia es un predictor indepen-diente de mortalidad en pacientes críticos, especialmentecon sepsis/shock séptico122,123. Existe evidencia que cambiosrápidos en la concentración plasmática de glucosa originandano endotelial y celular124-128.

Actualmente, en la población adulta se recomienda man-tener niveles de glucemia menor a 150 mg/dl5, pero enpacientes pediátricos no se puede recomendar un nivelóptimo de glicemia por ausencia de datos para este grupoetario.

Soporte nutricional

Aproximadamente, un 20 a 30% de los ninos hospitaliza-dos presentan malnutrición en el momento de su ingresoo durante su estadía129; sin embargo, en los pacientes críti-camente enfermos esta incidencia puede variar entre un 25y un 70%130,131. La malnutrición presentada por estos ninoses usualmente de origen multifactorial132.

El desequilibrio energético y proteico de estos pacienteses secundario a la liberación de mediadores proinflama-torios, lo que contribuye a la mantención de un estadocatabólico permanente. La desnutrición calórico-proteicaocasiona una disminución en la concentración de antioxidan-tes (glutatión y vitamina E), comprometiendo la capacidadde neutralizar radicales libres y por ende evitar el danotisular133. Perez et al.134 en un estudio observacional yprospectivo evaluaron la relación existente entre el estadonutricional con pronóstico de la enfermedad meningocócica,encontrándose una asociación de mayor gravedad y leta-lidad en los que presentaban mayor relación peso/edad,talla/edad e índice de masa corporal. En contraparte, alanalizar los parámetros clínicos y de laboratorio habitual-mente empleados como predictores de gravedad para laenfermedad meningocócica, ninguno se asoció a las varia-bles antropométricas evaluadas.


En un estudio de cohorte prospectivo efectuado en Bra-sil se reportó que un 45% de los pacientes admitidos erandesnutridos al momento del ingreso. No se correlacionó lapresencia de desnutrición con la mortalidad, pero sí conla duración de la ventilación mecánica y estadía intra-UCI135.

Recientemente, se evaluó la suplementación de la dietacon cinc, selenio, glutamina y un secretagogo de prolactina(metoclopramida) en el desarrollo de sepsis nosocomial, noobservándose ventaja en la población inmunocompetente,pero sí un descenso en la frecuencia de infecciones nosoco-miales en pacientes inmunocomprometidos136.

Con respecto a cuál vía utilizar (enteral/parenteral)para iniciar la nutrición, varios estudios han demostradoque la mayoría de los ninos críticamente enfermos toleranbien la nutrición enteral precoz, sin aumentar la incidenciade complicaciones130,137. Su ventaja radica en que es másfisiológica, presentando un efecto trófico sobre la mucosaintestinal y estimula el sistema inmunitario local, disminu-yendo la translocación bacteriana, reduciendo la incidenciade sepsis y falla multiorgánica132.

Terapia de sustitución renal-hemofiltración dealto volumen

Terapia de sustitución renal

El dano renal agudo es frecuente en el paciente críticamenteenfermo y es una grave complicación en el curso del shockséptico, empeorando su pronóstico138. En el paciente sépticolas técnicas de depuración de carácter continuo (hemodiafil-tración venovenosa) son mejor toleradas que las de carácterintermitentes y que la diálisis peritoneal139,140.

En el contexto de shock séptico, esta terapia es unaherramienta útil, al permitir un uso de fluidos más liberale independiente del débito urinario horario141 y, a su vez, siesta es utilizada precozmente, evita sobrecargas de fluidosdeletéreas en estos pacientes, lo cual ocasiona disfunciónorgánica secundaria142-145.

Hemofiltración de alto volumen

El tratamiento en la actualidad del shock séptico consi-dera una resucitación guiada por objetivos hemodinámicose intervenciones basadas en la evidencia, como accionesprimordiales1,146-148. No obstante, para el shock sépticorefractario han surgido terapias no convencionales consis-tentes en técnicas extracorpóreas de purificación sanguínea,dentro de las cuales está, entre otras, la hemofiltraciónde alto volumen (HFAV)149-152. La HFAV debe ser iniciada sinnecesidad de encontrarse establecida una falla renal aguda,sino que con un objetivo hemodinámico.

El uso de HFAV es una terapia relativamente reciente y esdefinida por una dosis continua de volumen de filtración >50 ml/kg/h o intermitente (pulsos) por 4 a 12 h en un rangode 100-120 ml/kg/h149,153.

La hipercitocinemia es riesgosa en el paciente sépticoy la reducción de sus niveles a un rango homeostáticopudiese ocasionar una mejoría en el pronóstico154. Paraesto, la remoción de citocinas mediante el uso de técnicasextracorpóreas de purificación sanguínea es una opción.

Las citocinas son moléculas medianas hidrosolubles (0,5-60kDa), las cuales existen en forma libre en la circulación.Estas características las convierten en objetivos adecuadospara su remoción mediante técnicas extracorpóreas.

La remoción de mediadores inflamatorios no es selec-tiva y ocurre principalmente por el mecanismo de transporteconvectivo (proporcional a la dosis de ultrafiltración y al coe-ficiente de cribado de los solutos) y en parte por adsorción.En la actualidad, para aumentar la eliminación se empleanmembranas con alto punto de corte (high cut-off hemofil-tration techniques) que permite la eliminación más eficazde citocinas155.

Se ha postulado la combinación de diversos mecanismoshipotéticos como son: 1) la remoción solo del peak de con-centración de citocinas pro y antiinflamatorias en sangre156,cambiando el foco desde la simple eliminación de citocinasa la inmunomodulación; 2) el umbral de inmunomodulación,en el cual la remoción de citocinas desde la sangre provocaun arrastre desde el espacio extra e intracelular, ocasio-nando una caída de mediadores inflamatorios intersticialeshasta un punto donde se inhibe la cascada inflamatoria157,y 3) la optimización del flujo linfático (entre 20 a 40 veces)ocasionada por la elevada cantidad de cristaloides usadoscomo solución de reemplazo para con la HFAV, lo que ori-gina un significativo arrastre de mediadores inflamatorios alcompartimento sanguíneo, dejándolos así disponibles parasu remoción158.

Recientemente, se ha senalado que la HFAV puede actuaral nivel inflamatorio restaurando la función inmunitaria através de la regulación de monocitos y neutrófilos159.

La base científica del concepto de HFAV se apoyó enun inicio en modelos ex vivo, que mostraron eliminaciónde citocinas y factores del complemento160, y también enexperimentación animal, que evidenció mayor estabilidadhemodinámica y sobrevida161.

En los últimos anos la HFAV ha evolucionado a una tera-pia auxiliar frecuentemente utilizada en el shock séptico162;sin embargo, su eficacia no está aún completamenteestablecida163, existiendo variabilidad en la técnica aplicadaen cuanto a duración, dosis de la terapia y tipo de hemofiltroempleado.

Las primeras comunicaciones de estudios clínicos enhumanos, la mayoría efectuados en shock séptico refrac-tario, senalaron una disminución en el requerimientode vasopresores con el uso de HFAV164. Ha sido docu-mentado para la modalidad de pulso una mejoría enla hemodinamia sistémica y descenso en la mortali-dad, lo cual presenta evidentes ventajas prácticas y decosto165,166.

En el reciente trabajo IVOIRE se concluye que no sepuede recomendar el uso de HFAV para los pacientes adultoscon shock séptico y falla renal163. Aquí se utilizó una dosisde 70 ml/kg/h por 96 h, no demostrándose ningún efectobenéfico en la mortalidad. Con el uso de HFAV existen poten-ciales consecuencias adversas relacionadas con la pérdidaexcesiva de electrolitos (hipofosfatemia, hipocalemia)163,micronutrientes 167, aclaramiento de antibióticos168-170 y deanticonvulsivantes.

De las escasas comunicaciones reportadas en la pobla-ción pediátrica, destaca la de Journois et al.171, en dondese utilizó HFAV en pacientes sometidos a cirugía cardiacacon bypass cardiopulmonar, mostrando una disminución


del sangrado postoperatorio, el tiempo de extubación y losniveles plasmáticos de citocinas. Sin embargo, aún faltaconfirmar la real utilidad de esta terapia en pacientespediátricos sépticos.

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis sobre eluso de HFAV, ya sea en la modalidad continua o intermitente,no demostró beneficio en la mortalidad o en la recuperacióncomparada con la hemofiltración estándar172.

En la actualidad existe controversia sobre si la HFAVpresenta un papel eficiente para ser recomendada rutina-riamente como terapia coadyuvante en el shock sépticorefractario.

Conclusiones

El shock séptico es un problema de salud pública, con unaimportante morbimortalidad asociada. Su tratamiento debeser precoz y agresivo, con el objetivo de normalizar la per-fusión tisular.

El tratamiento mediante el uso de fluidos, administraciónde antibióticos de amplio espectro, empleo de agentes inó-tropos y/o vasopresores y la eliminación del foco infeccioso,posee contundente evidencia que mejora el pronóstico delos pacientes con shock séptico.

Luego de efectuada esta etapa de resucitación inicial,se puede senalar que para la reanimación con fluidos noexiste evidencia sobre la superioridad de un tipo sobre otro.En caso de refractariedad al uso de vasopresores, el uso dehidrocortisona debe considerarse y nuevos fármacos vasoac-tivos pueden ser empleados.

Aún existe controversia referente a la transfusión de gló-bulos rojos o uso de insulina, no existiendo consenso en elvalor umbral de hemoglobina o nivel óptimo del control glu-cémico, respectivamente. El soporte nutricional precoz esprimordial, ya que la desnutrición es una grave complica-ción que debe ser prevenida y tratada adecuadamente. Lastécnicas de depuración sanguínea de carácter continuo sonmejor toleradas que las de carácter intermitentes, evitandosobrecargas de fluidos deletéreas, las cuales ocasionan dis-función orgánica secundaria. Existen fundamentos teóricospara el uso de HFAV; no obstante, permanece controversialsi presenta un papel eficiente para ser recomendada ruti-nariamente como terapia coadyuvante en el shock sépticorefractario.

Addendum

Desde la aceptación de este manuscrito han sido publi-cados relevantes artículos en pacientes adultos con shockséptico173---175, los cuales evalúan la efectividad del usode la terapia temprana dirigida por metas (Early Goal-Directed Therapy, [EGDT]), base de las recomendacionespara el paquete de reanimación inicial de la Campanasobreviviendo a la Sepsis. En ellos no se demostró con su apli-cación una disminución de la mortalidad a los 90 días173,174,en comparación a un cuidado estándar. Además, una vezasegurada una terapia antibiótica y de fluidos de reani-mación adecuada, el manejo hemodinámico de acuerdo alprotocolo EGDT no resultó en una mejoría del pronósticovital174.

Conflicto de intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimiento informado, comité de ética, financia-ción, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto deintereses según corresponda.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Seroconversión frente a primovacunación reforzadacontra hepatitis B en ninos con cáncer

Rodolfo Villenaa,b,∗, Marcela Zubietab,c,d, Carmen Hurtadoa,e, Carmen Salgadoa,b,c,Gladys Silvab, Jazmine Fernándezd, Milena Villarroela,c,f, Marisol Fernándezf,Javier Brahma,e, Miguel O’Ryana y María Elena Santolayaa,c,f

a Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chileb Hospital de ninos Dr. Exequiel González Cortés, Santiago, Chilec Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Santiago, Chiled Fundación Nuestros Hijos, Santiago, Chilee Laboratorio de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chilef Hospital de ninos Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile

Recibido el 18 de agosto de 2014; aceptado el 13 de abril de 2015Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEHepatitis B;Vacuna ADNrecombinante;Ninos con cáncer

ResumenIntroducción: La respuesta inmune a los antígenos de las vacunas está disminuida en los ninoscon cáncer. El objetivo de este estudio fue evaluar la seroconversión frente a vacuna ADNrecombinante contra hepatitis B al momento del inicio de la quimioterapia y/o remisión enninos con cáncer.Pacientes y método: Estudio prospectivo, bicéntrico, controlado, no aleatorizado de ninos condiagnóstico reciente de cáncer pareados con ninos sanos. Los casos fueron vacunados a tiempo0, 1 y 6 meses, a dosis de 20 y 40 �g si eran < ó > 10 anos, respectivamente, con vacuna ADNrecombinante contra hepatitis B, en el momento del diagnóstico en el caso de los tumores sólidosy luego de la remisión en el caso de los tumores hematológicos. El grupo control recibió el mismoesquema, con dosis de 10 o 20 �g respectivamente. Se midieron anticuerpos séricos anti-HBs alos 2, 8 y 12 meses posvacunación. Seroconversión se definió como títulos anti-HBs > 10 mUI/mlal octavo mes.Resultados: Un total de 78 ninos con cáncer y 25 controles fueron evaluados con títulos anti-HBsal octavo mes. La tasa de seroconversión fue de 26,9%, en ninos con cáncer, sin diferencia poredad, género ni tipo de tumor (p = 0,13; 0,29; y 0,44, respectivamente), y de 100% en el grupocontrol (p < 0,0001, comparado con los ninos con cáncer). En el seguimiento a los 12 meses soloel 31,9% de los ninos con cáncer presentaba títulos anti-HBs > 10 mUI/ml.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (R. Villena).


Seroconversión frente a primovacunación reforzada contra hepatitis B en ninos con cáncer 237

Conclusiones: La vacunación contra hepatitis B con vacuna ADN recombinante, con esquemareforzado de 3 dosis, en el momento del inicio de la quimioterapia y/o remisión provee unarespuesta inmune insuficiente en la mayoría de los ninos con cáncer. En esta población debie-ran evaluarse vacunas de tercera generación, con adyuvantes más inmunogénicos, esquemasreforzados a los 0, 1, 2 y 6 meses, medición de títulos de anticuerpos al octavo y duodécimomes, eventual uso de refuerzos y reevaluación de inmunogenicidad si correspondiese.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es unartículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSHepatitis B;DNA recombinantvaccine;Children with cancer

Seroconversion in response to a reinforced primary hepatitis B vaccination inchildren with cancer

AbstractIntroduction: Immune response against vaccine antigens may be impaired in children with can-cer. The aim of this study was to evaluate the seroconversion response against hepatitis Bvaccination (HBV) at the time of chemotherapy onset and/or remission in children with cancer.Patients and method: Prospective, two-centre, controlled, non-randomised study conductedon children recently diagnosed with cancer, paired with healthy subjects. Cases received HBVat time 0, 1 and 6 months with DNA recombinant HBV at a dose of 20 and 40 �g if < or > than 10years of age, respectively, at the time of diagnosis for solids tumours and after the remission incase of haematological tumours. Controls received the same schedule, but at of 10 and 20 �gdoses, respectively. HBs antibodies were measured in serum samples obtained at 2, 8 and 12months post-vaccination. Protective titres were defined as > 10 mIU/ml at 8th month of followup.Results: A total of 78 children with cancer and 25 healthy controls were analysed at month 8thof follow up. Seroconversion rates in the cancer group reached 26.9%, with no differences byage, gender or type of tumour (P = .13, .29, and .44, respectively). Control group seroconversionwas 100% at the 8th month, with P < .0001 compared with the cancer group. At month 12 offollow up, just 31.9% of children with cancer achieved anti-HBs antibodies > 10 mIU/ml.Conclusions: Vaccination against hepatitis B with three doses of DNA recombinant vaccine at anincreased concentration, administrated at the time of onset of chemotherapy and/or remissionprovided an insufficient immune response in a majority of children with cancer. More immuno-genic vaccines should be evaluated in this special population, such as a third generation, withmore immunogenic adjuvants, enhanced schedules at 0, 1, 2, 6 month, evaluation of antibodytitres at month 8 and 12 h to evaluate the need for further booster doses.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Chile es un país con baja endemicidad de infección por elvirus de la hepatitis B (VHB). Su seroprevalencia es de 0,15%según la encuesta nacional de salud 2009-20101,2, alcan-zando hasta 1,8% en la población de ninos con cáncer3.La vacunación programática en nuestro país se inició en1990, enfocada a grupos de riesgo, masificándose a lac-tantes desde el ano 2005, a través del Programa Nacionalde Inmunizaciones (PNI). La estimación del riesgo residualde su transmisión a través de transfusión de hemoderivadosha disminuido a través de los anos, permaneciendo aún unriesgo marginal4,5. La infección por VHB durante la quimio-terapia (QT) puede favorecer que el virus permanezca enestado latente o de inmunotolerancia, con posibilidades dereactivarse y provocar injuria hepatocelular durante la QTde mantenimiento, e incluso en los periodos posteriores aesta3. La inducción de enfermedad hepática crónica podría

determinar una alteración en la farmacodinamia de anti-neoplásicos metabolizados en el hígado, lo que obligaría apostergar su uso, con una mayor posibilidad de recaída delcáncer y exacerbación de la hepatitis6.

Por otra parte, se sabe que la QT produce aplasiamedular, que trae consigo alteraciones inmunes de los com-ponentes humorales y celulares, los cuales se normalizanalrededor de 6 meses posterior al fin del tratamiento7,8. Losfactores de riesgo para que esto se prolongue no están deltodo aclarados, postulándose la menor edad, enfermedadsubyacente, duración y tipo de terapia9---12. Múltiples estu-dios han abordado el tema de falta y pérdida de inmunidadhumoral post-QT contra variados antígenos de las vacunas,la cual persiste incluso hasta 15 meses después de la QTy/o 6 meses postransfusión de hemoderivados13---18, variandoacorde al tipo de inmunización, involucrando a la mayoríade las vacunas del PNI de Chile y a las de recomendaciónpara grupos de riesgo11---15.

238 R. Villena et al.

La inmunización con vacunas inactivadas durante la QTes segura, pero su eficacia es cuestionable, por lo que noexiste consenso respecto de su aplicación rutinaria duranteel tratamiento19,20. Inclusive, se plantea que el revacunarantes de los 6 meses post-QT sería de poco beneficio, yaque no generaría respuesta con niveles protectores para elindividuo. Los estudios internacionales en relación con lainmunogenicidad de vacuna anti-VHB en ninos con funcióninmune anormal son discordantes21---28, lo que ha llevado aconsensuar que en inmunocomprometidos por QT, virus dela inmunodeficiencia humana (VIH) y ninos con insuficienciarenal en hemodiálisis se utilicen dosis reforzadas de vacunaanti-VHB, de 20 y 40 �g en ninos menores o > a 10 anos res-pectivamente, para optimizar la respuesta y alcanzar nivelesprotectores, definidos como anti-HBs > 10 mUI/ml, con uti-lización de dosis de refuerzo, en caso de no alcanzar estosniveles29---32.

El objetivo de nuestro trabajo fue determinar la seropro-tección anti-VHB después de primovacunación reforzada convacuna ADN recombinante, en esquema 0, 1 y 6 meses, y supersistencia a los 12 meses en ninos con cáncer de recientediagnóstico, comparándola con la de una población controlde ninos sanos.

Pacientes y métodos

Diseno general del estudio

Estudio prospectivo, abierto, bicéntrico, controlado, noaleatorizado de ninos entre 2 y 18 anos con cáncer recien-temente diagnosticado (grupo 1) en tratamiento en lasunidades de oncología de los hospitales de ninos Dr. ExequielGonzález Cortés y Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.Como grupo control (grupo 2) se incluyeron ninos sanos, hijosde funcionarios de los hospitales participates, pareados poredad y género en una relación de un control cada 3 casos.El estudio fue aprobado por los Comités de Ética Científicosde los Servicios de Salud Metropolitano Sur y MetropolitanoOriente. Los sujetos se incluyeron en el protocolo luego deque los padres o tutores legales firmaron su consentimientoinformado y los ninos firmaron su asentimiento si eran mayo-res de 10 anos.

Criterios de inclusión

Grupo 1: ninos con cáncer de 2 a 18 anos de edad, no vacu-nados anti-VHB, sin infección previa demostrada por VHB(antígeno de superficie y anticuerpos anti core total nega-tivos), con diagnóstico reciente (< 40 días) de cáncer, quefueran a iniciar protocolos de tratamiento quimioterápicodel programa infantil nacional de drogas antineoplásicas(PINDA) vigentes al momento de su diagnóstico. Los pacien-tes con tumores sólidos fueron vacunados en el momentodel diagnóstico y los pacientes con cáncer hematológico enel momento de su primera remisión, demostrada por mielo-grama realizado al día 33.

Grupo 2: ninos sanos de 2 a 18 anos, no vacunados anti-VHB, sin infección previa demostrada por VHB (antígeno desuperficie y anticuerpos anti-core total negativos), sin enfer-medad oncológica ni inmunológica conocida o sospechada.

Criterios de exclusión

Ninos con cáncer diagnosticado hace 40 o más días; cáncerhematológico que no se encuentre en remisión al día 33;ninos con o sin cáncer vacunados previamente contra VHB;ninos con o sin cáncer infectados por el VHB.

Vacunación

Se utilizaron las recomendaciones vigentes en el momentode la inclusión de pacientes, correspondientes a las normasdel comité asesor de inmunizaciones de Estados Unidos endiciembre del 200533. Se administraron 3 dosis de vacunaanti-VHB ADN recombinante, Recombax® (Sanofi Pasteur) enesquema de 0, 1 y 6 meses, en dosis de 20 y 40 �g cadauna, en ninos < o > de 10 anos, respectivamente en el grupo1 (casos), y de 10 y 20 �g cada una, en ninos < o > de 10 anosrespectivamente en el grupo 2 (controles). Seroconversiónse definió como una concentración de anti-cuerpos anti-HBs> 10 mUI/ml32 al octavo mes desde el iniciode la vacunación.

Muestras de sangre

a) Niveles de HBsAg y anti-HBc. Se determinaron mediantetest de EIA, Axsym Laboratorios Abbott, al inicio y al final delestudio, para excluir a aquellos que hayan presentado infec-ción previa por VHB y para determinar la eventual presenciade ninos infectados durante el período de estudio.

b) Niveles de anticuerpos anti-HBs. Se determinaronmediante test de EIA, Axsym Laboratorios Abbott, a los 2,8 y 12 meses posprimovacunación, a través de muestrassanguíneas, definiéndose como niveles protectores una con-centración de anticuerpos anti-HBs > 10 mUI/ml32.

Análisis estadístico

El tamano muestral se estimó para detectar una diferenciade tasa de seroconversión de al menos 30%, asumiendo entre50% y 65% para ninos con cáncer, extrapolada desde pobla-ción inmunocomprometida sin VIH, comparada con 100% deseroconversión en sanos, para un estudio con poder de 90%,error � de 5% e intervalo de confianza de 95%, requiriendo80 ninos con enfermedad neoplásica y 27 ninos sanos comogrupo control. Las variables discontinuas se compararon conpruebas de Chi cuadrado o Fisher, según correspondía. Seutilizó software StatCalc Epi Info 2000.

Resultados

Población estudiada

La inclusión en el estudio se realizó entre los meses de mayode 2007 y junio de 2010, con un seguimiento programado de12 meses para cada sujeto incluido. Durante este períodose diagnosticaron 188 nuevos casos de cáncer infantil en los2 centros, de los cuales 103 fueron incluidos en el estudio(fig. 1). La causa de no inclusión en 85 pacientes fue falta deconsentimiento y/o asentimiento informado (n = 30), fallade reclutamiento antes de los 40 días (n = 25), pacientescon cáncer hematológico que no remitió antes de los 40


No enrolados85

Candidatos188

Enrolados103

Eliminados16

Eliminados1

Retiro deconsentimiento

9

Retiro deconsentimiento

9

Retiro deconsentimiento: 2

Retiro deconsentimiento: 12,

fallecimiento: 3,traslado: 1

Anti-HBs al 12mo mes72

Anti-HBs al 8vo mes78

Anti-HBs al 8vo mes25

Anti-HBs al 12mo mes9

Grupo 1, casos

Grupo 2, controles

Enrolados35

Iniciaronvacunación

87

Iniciaronvacunación

34

Figura 1 Flujo de sujetos incluidos en el estudio en el grupode ninos con cáncer y en el grupo control.

días (n = 17), tumores sólidos que no requerían QT (n = 8) ypacientes con indicación de trasplante de precursores hema-topoyéticos (TPH) (n = 5). De los 103 pacientes incluidos 87recibieron su esquema de vacunación completo. Dieciséisfueron retirados del estudio antes de terminar su esquemade vacunación. Las causas de retiro fueron: fallecimiento(n = 5), mala adherencia al protocolo (n = 5), recaída de laenfermedad oncológica (n = 3), indicación de TPH (n = 2) yabandono de QT (N = 1). De los 87 pacientes con esquemade vacunación completo 9 retiraron su consentimiento parala segunda toma de títulos de anticuerpos, por lo que 78pacientes completaron su seguimiento al octavo mes y 72 alduodécimo mes. Los 6 pacientes retirados entre los 8 y 12meses de seguimiento obedecieron a fallecimiento (n = 3),

retirada de consentimiento (n = 2) y traslado a otra región(n = 1).

El grupo 2, control, consistió en 35 sujetos sanos parea-dos por edad y género, con un mínimo de 3 casos por cadacontrol; un paciente se retiró después de consentir, antesde iniciar la vacunación. Los 34 restantes completaron suesquema de vacunación, en 25 de ellos se midió los nive-les de anticuerpos anti-HBs al octavo mes de seguimientoy en 9 pacientes a los 12 meses de seguimiento. Nuevey 16 sujetos retiraron su consentimiento para la toma deanticuerpos anti-HBs al mes 8 y 12 de seguimiento respec-tivamente (fig. 1). Las características de los grupos 1 y 2 sedescriben en la tabla 1.

Seroconversión

La seroconversión al completar el esquema de vacunaciónpropuesto fue de 26,9% (n = 21) en el grupo 1, casos, (RR:0,13; IC: 0,02-0,94), sin diferencia significativa por edad(p = 0,13), por género (p = 0,29), ni por tipo de enfermedadoncológica (p = 0,59), comparado con 100% de seroprotec-ción en el grupo 2, control (p < 0,013) (fig. 2). El análisiscomparativo de la seroprotección entre los ninos de los gru-pos 1 y 2 al completar el esquema de vacunación demuestraque existe un riesgo relativo de no lograr seroprotección de0,38 (IC: 0,24-0,59) (p < 0,003) en los ninos con cáncer. Enel seguimiento a los 12 meses el grupo 1, casos, solo logrótítulos anti-HBs > 10 mUI/ml en el 31,9%, mientras que lossujetos del grupo control se mantenían en el 100% (fig. 3).

Discusión

El cáncer infantil es la segunda causa de muerte en ninosmayores de 5 anos en Chile desde 1990. Su sobrevida seha incrementado sostenidamente gracias a los avances enQT34---37, sin embargo la intensidad de esta produce una defi-ciencia inmune global, que se suma a los trastornos propiosde la enfermedad subyacente9,16,38,39, cuya recuperacióncuantitativa y funcional es variable9,12,38. Los factores deriesgo para estos trastornos no están del todo aclarados,proponiéndose la menor edad de la persona, independientedel género, enfermedad subyacente, duración y tipo deterapia9---12. Nuestro estudio no mostró diferencias significa-tivas entre los grupos < y > de 10 anos, ni en relación con elgénero ni entre los distintos tipos de cáncer.

En los pacientes incluidos se logró una seroprotección de26,9%, menor que lo reportado en otras series extranjeras(60%)21---23,40, probablemente por diferencias en el tipo deadyuvantes vacunales utilizados, momento precoz de vacu-nación, no consideración de la interferencia por el uso dehemoderivados durante nuestro esquema de vacunación ocausas que no conocemos. El hecho de que la seroprotecciónen el grupo control alcanzó el 100% al octavo mes con títu-los > 1.000 mUI/ml, manteniéndose al duodécimo mes (84%con títulos > 1.000 mUI/ml) en todos los sujetos, sugiere queel problema podría radicar en los trastornos inmunes asocia-dos al cáncer y su QT, los que afectarían la inmunogenicidaden primovacunación anti-VHB con esquema reforzado, indis-tintamente del tipo de tumor, edad y género de los sujetos.

Ningún sujeto con seroprotección a los 8 meses vio dis-minuidos sus títulos de anticuerpos anti-HBs a los 12 meses,


Tabla 1 Características demográficas de los ninos con cáncer de reciente diagnóstico (grupo 1) y controles (grupo 2)

Datos Grupo 1 (n = 78) Grupo 2 (n = 25) Valor de p

Edad promedio meses (rango) 123,2 (30 - 214) 122 (32 - 204) 0,13> 10 anos 39 (50%) 14 (56%) 0,29

GéneroFemenino 36 (46,1%) 9 (36%) 0,44

Enfermedad oncológicaCáncer hematológico 38Leucemia/linfoma 29/9

Tumores sólidosa 40a Tumores sólidos: osteosarcoma (13), rabdomiosarcoma (8), sarcoma de Ewing (5), tumores de sistema nervioso central (4), tumor de

Willms (2), PNET (2), hepatocarcinoma (n = 1), tumor ovárico (n = 1), retinoblastoma (n = 1); sarcoma de pelvis (n = 1); tumor pulmonar(n = 1); tumor de vaina de nervio periférico (n = 1) y tumor ectodérmico (n = 1).

los que se mantuvieron o aumentaron. Así mismo ningunode los pacientes con niveles bajos de anticuerpos presentóevidencia clínica ni serológica de infección por el VHB,lo que podría explicarse porque Chile es un país de bajaendemicidad de infección por el VHB1,2, aun en los gru-pos de mayor riesgo4, como podría ser el hospedero concáncer.

Nuestro estudio tiene limitaciones, entre ellas la altadeserción en el grupo control, con retirada de consenti-miento asociado a la sucesiva toma de muestras de sangre.Los resultados, sin embargo, en los ninos en que se evaluótítulo de anticuerpos en el grupo control, fueron altamenteconsistentes, mostrando una respuesta inmune robusta ysobre los niveles considerados protectores en todos los suje-tos evaluados.

La conducta que debiera asumirse para los pacientesoncológicos una vez terminada su QT está aún en discusión,

planteándose como estrategias el retomar el esquema habi-tual de vacunas, revacunar sin medir títulos de proteccióny, por último, medir niveles y revacunar de acuerdo a losresultados obtenidos. Zignol plantea que realizar refuerzospostesquema de vacunación sería una medida simple, costo-efectiva y útil para restaurar la inmunidad en pacientes conenfermedades neoplásicas11; sin embargo, se requieren másestudios con disenos apropiados y seguimientos prolongadospara poder dar una recomendación basada en la eviden-cia. Nuestro estudio muestra un aumento de seroprotecciónhasta 31,9% en el grupo 1 a los 12 meses de seguimiento, locual aún es insuficiente para alcanzar los objetivos sanita-rios deseados. El uso de vacunas recombinantes de tercerageneración contra el VHB, expresadas en células mamífe-ras que contienen epítopes Pre-S/S, ha presentado mayorinmunogenicidad en grupos de riesgo, lo cual abre nuevasperspectivas para nuestros pacientes41.

Grupo1, casos

Hombres

Mujeres

< 10 años

≥ 10 años

Sólidos

Hematológicos

Grupo 2, controles

Hombres

Mujeres

< 10 años

≥ 10 años

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

27%

29%

26%

29%

29%

25%

25%

p < 0,013

p > 0,5

p = 0,44

p = 0,13

p = 0,29

p > 0,5

100%

100%

100%

100%

100%

Figura 2 Porcentaje de sujetos que presentaron seroconversión* comparando los grupos 1 (casos) y 2 (controles) en general y porcategorías de edad, género y tipo de cáncer dentro del grupo 1.*Seroconversión se definió como títulos de anti-HBs > 10 mUI/ml al octavo mes de seguimiento postinicio de vacunación.


1000

Casos (a) Controles (b)

Casos (c) Controles (d)

900

100

1000

10

1

100

1000

10

1

800

700

600

500

400

300

200

100

0

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

0 10 20 0 5 201510 2530 40 50 60 70 80

0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 3 Títulos de anticuerpos anti-HBs en mUI/ml por sujetos, comparando los grupos 1 (casos) y 2 (controles) al octavo mes(A y B) y al duodécimo mes (C y D).*Seroconversión se definió como títulos de anti-HBs > 10 mUI/ml al octavo mes de seguimiento postinicio de vacunación.

Como conclusión, este estudio muestra que la primova-cunación con vacuna ADN recombinante, en el momentodel diagnóstico y/o remisión de la enfermedad neoplásicaen ninos, utilizando esquema de 0, 1 y 6 meses, con dosis

reforzada no es eficaz para proteger contra el VHB. Estosresultados avalan que debiera evaluarse en esta poblaciónutilizar vacunas de tercera generación contra el VHB, conadyuvantes más inmunogénicos, esquemas reforzados a los


0, 1, 2 y 6 meses, considerando medición de títulos de anti-cuerpos anti-HBs a los 8 y 12 meses, con eventual uso derefuerzos vacunales y/o reevaluación de inmunogenicidad,si correspondiese.

Financiación

Sociedad Chilena de Pediatría, Proyecto de InvestigaciónP2008008.


Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimiento informado, comité de ética, financia-miento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictosde intereses según corresponda.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Hospitalización por episodios de cianosis en reciénnacidos de edad gestacional igual o mayor a 34semanas

C. Paulina Casanueva ∗ y R. Javier Cifuentes

Unidad de Neonatología, Clínica Indisa-Neored, Chile

Recibido el 10 de marzo de 2014; aceptado el 18 de abril de 2015Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEApnea;Síndrome de muertesúbita;Recién nacido;Cianosis

ResumenObjetivo: Caracterizar la hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos(RN) > 34 semanas.Pacientes y método: Estudio retrospectivo que incluyó la totalidad de los RN hospitalizadospor episodios de cianosis entre enero de 2007 y diciembre de 2012. En ellos se aplicaron 2protocolos de estudio que consideraban exámenes de primera y segunda línea; estos últimosante la recurrencia de eventos. El protocolo de primera línea consideró exámenes bioquími-cos generales, radiografía de tórax y ecocardiografía en casos seleccionados, en tanto queel protocolo de segunda línea incluyó electroencefalograma, electrocardiograma, resonanciamagnética nuclear encefálica, screening metabólico ampliado, ácido pirúvico, ácido láctico yen caso de convulsiones, citoquímico y cultivo de líquido cefalorraquídeo y reacción en cadenade la polimerasa para herpes.Resultados: Noventa y ocho de un total de 3.454 (2,8%) RN hospitalizados ingresaron porepisodio de cianosis. La edad gestacional (EG) fue 37,8 + 1,36 semanas; peso al nacimiento:3145 + 477 g. Edad materna: 32 + 4,8 anos. El 19,4% de las madres tenía antecedentes mórbidos:diabetes gestacional (8,1%), síndrome hipertensivo del embarazo (5,1%), colestasia intrahepá-tica (3,1%) y retardo del crecimiento (3,1%). Género: 48,8% masculino, parto por cesárea: 68,4%.Edad al ingreso: 1,9 + 1,4 días; duración de la hospitalización: 4,2 + 4,2 días. En todos los pacien-tes se practicaron exámenes de primera línea y en el 39,8% exámenes de segunda línea. En el21,4% de los RN se identificó una causa, siendo el síndrome convulsivo el más frecuente (33%).Los RN con diagnóstico asociado presentaron 3,8 + 2,7 episodios de cianosis versus 1,5 + 2,4 enel grupo sin diagnóstico (NS). El 15,4% se fueron de alta con monitor; no hubo reingresos.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C.P. Casanueva).


Hospitalización por episodios de cianosis en recién nacidos 245

Conclusión: La incidencia de hospitalización neonatal por episodios de cianosis fue de 6 por1.000 RN vivos. Solo en cerca de un 20% de ellos es posible identificar una causa, siendo la másfrecuente el síndrome convulsivo.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es unartículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSNewborn;Cyanosis;Apnoea;Sudden infant death

Hospital Admissions due to cyanosis episodes in newborns with gestational age of 34weeks or more

AbstractObjectives: A retrospective study was performed between January 2007 and December 2012 toassess the admission rates of newborns due to episodes of cyanosisPatients and method: Retrospective study that included all the newborns hospitalized with epi-sodes of cyanosis between January 2007 and December 2012. In them were employed two studyprotocols that considered first and second line tests, the latter in view of recurrence of events.The first line protocol considered general biochemical tests, chest x-ray and echocardiographyin selected cases, while the second line protocol included electroencephalogram, electrocar-diogram, nuclear magnetic resonance of the brain, expanded metabolic screening, pyruvic acid,lactic acid, and in case of seizures, cytochemical, and culture of cerebrospinal fluid (CSF) andPCR (polymerase chain reaction) for herpes.Results: A total of 98 (2.8%) out of 3,454 newborns were admitted due to episodes of cyano-sis. Gestational age: 37.8 + 1.4 weeks, birth weight: 3,145 + 477 g. Maternal age: 32 + 4.8 years.Disease was present in 19.4% of mothers; gestational diabetes (8.1%), pregnancy induced hyper-tension (5.1%), intrahepatic cholestasis (3.1%), and intrauterine growth retardation (3.1%).Gender: 48.8% male, 51.2% female (NS). Birth: caesarean section, 68.4%, and vaginal deli-very, 31.6%. Age on admission 1.9 + 1.4 days. Hospital stay: 4.2 + 4.2 days. First line tests wereperformed in 100% of patients with 39.8% fulfilling the criteria for second line study. A conditionwas detected in 21.4%, with convulsive syndrome was the most frequent (33%). Newborns withan identified condition had 3.8 + 2.7episodes versus 1.5 + 2,4 in those without diagnosis (NS). Ahome oxygen monitor was given to 15.4%. There were no re-admissions.Conclusions: Most newborns admitted due to cyanosis are discharged with a condition of unk-nown origin. In this study, convulsive syndrome was the most frequent cause.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El evento de aparente amenaza a la vida, conocido comoApparent Life Threatening Event (ALTE) es definido comoun evento agudo que es percibido por el observador comouna amenaza para la vida de un lactante menor de un ano,que se acompana de una combinación de al menos 2 delos criterios siguientes: apnea, cambio de color, alteracióndel tono, atoro y que implica algún tipo de maniobra dereanimación1. La frecuencia reportada de ALTE varía segúnel tipo de estudio realizado de 0,58 a 10 por cada 1.000 RNvivos2---5 y se presenta generalmente durante los primeros6 meses de vida6---8, con una mayor concentración de casosantes de los 3 meses. Los episodios de aparente amenazaa la vida en RN son descritos en la literatura de diferentesmaneras, como ALTE9---13, episodios aparentemente letales14,colapso neonatal inesperado15, colapso posnatal súbito einesperado16 o síndrome de muerte súbita neonatal precoz osíndrome de casi muerte17. Esta heterogeneidad en la meto-dología de selección de pacientes hace imposible determinarsi los pacientes incluidos en estos estudios son equivalentesdesde el punto de vista clínico, o si los cuadros descritos

corresponden a entidades de diferente origen. Estos eventospueden ocurrir tan precozmente como durante las primeras2 h de vida13---16. Así, algunos de estos reportes han rela-cionado temporalmente estos episodios con situación decontacto piel a piel del RN con su madre13,14. La incidenciareportada en RN es variable. Andres et al.13 y Rodríguez-Alarcón et al.14 reportaron para episodios que se presentanen las primeras 2 h de vida una incidencia de 0,034 y 0,74 por1.000 RN respectivamente. La incidencia reportada para elperíodo neonatal, no restringida a las primeras 2 h de vida,es también muy variable: 0,05 a 1,3 por 1.000 RN10---17.

Recientemente se han publicado varios artículos sugi-riendo estrategias de consenso para el manejo y estudio deestos pacientes4,18---20, sin embargo el estudio etiológico enlactantes y RN con ALTE sigue representando un desafío parael clínico, por la gran variabilidad de potenciales causas4,6,19.

El objetivo de este estudio fue caracterizar clínicamentelos episodios de cianosis en RN de 34 o más semanas deedad gestacional atendidos en nuestro centro. La Unidadde Neonatología de Clínica Indisa-Neored es una unidadde nivel 3, con 3.454 RN hospitalizados durante el período(417 el ano 2007 y 704 el 2012), y se encuentra adosada a

246 C.P. Casanueva, R.J. Cifuentes

una maternidad que atendió un número creciente de partosanuales: 1.711 el ano 2007 y 4.290 el 2012, con un total departos de 17.362 entre los anos 2007 y 2012.

Pacientes y método

Se realizó un estudio retrospectivo, recopilando informaciónde las fichas clínicas de todos los RN con EG igual o mayora 34 semanas hospitalizados entre enero de 2007 y diciem-bre de 2012, cuyo registro de ingreso especificara que elmotivo de ingreso fue un episodio de cianosis y/o apnea.Para efectos del estudio se eligió el episodio de cianosiscomo el criterio de selección de pacientes, ya que en todoslos estudios neonatales, independientemente de cuál sea ladefinición utilizada para los episodios percibidos como deamenaza a la vida, la cianosis es un signo presente y es elque más comúnmente refieren los padres y cuidadores. Labúsqueda se realizó en el programa computacional de fichasclínicas, y luego los datos se recopilaron manualmente desdecada historia clínica, resguardando el anonimato de los RN.

El estudio fue aprobado por la dirección de la institución,y dada su naturaleza retrospectiva, y el manejo de la infor-mación clínica desligada de los datos de identificación delRN, no se requirió documento de consentimiento por partedel adulto legalmente responsable.

Los RN hospitalizados durante el período analizado fue-ron evaluados según los protocolos de nuestra unidad. El ano2005 se implementaron 2 protocolos basados en una revisiónbibliografía y en el consenso del equipo médico. El protocolo«Manejo RN con crisis de cianosis en puerperio» (anexo 1),establece criterios de manejo y hospitalización de los RN quepresentan episodios de cianosis en puerperio. El protocolo«Manejo RN hospitalizado con crisis de cianosis» (anexo 1)sugiere el estudio y manejo del RN que se hospitaliza por epi-sodios de cianosis. El protocolo define exámenes de primeray segunda línea. Los exámenes de primera línea se reali-zan a todo paciente que se hospitaliza por apnea o episodiode cianosis, e incluyen: exámenes bioquímicos generales----hemograma, proteína C reactiva (en mayores de 24 h),electrolitos plasmáticos (Na, K), glucemia, gases, calcemiay magnesemia (cuando hay antecedente de administraciónde sulfato de magnesio a la madre), radiografía de tóraxy ecocardiografía, frente a sospecha cardiopatía congénita(según examen físico, medición de saturación arterial de oxí-geno y presión arterial pre y posductal)----. El alta se indicacon 24 h sin episodios de cianosis o apnea. Si se repite el epi-sodio durante la hospitalización, o presenta sintomatologíaasociada que haga sospechar causa probable, se solicitanexámenes de segunda línea que incluyen: electroencefa-lograma, electrocardiograma (ECG), resonancia magnéticanuclear encefálica (RMN), screening metabólico ampliado(espectrometría de masas en tándem para la detección de49 enfermedades metabólicas), ácido pirúvico y ácido lác-tico. Si presenta convulsiones o alta sospecha se solicitacitoquímico y cultivo de líquido cefalorraquídeo y reacciónen cadena de la polimerasa para herpes, e iniciando trata-miento con aciclovir hasta obtener resultado del estudio.El alta se indica con 48 h sin episodios de cianosis o apnea.El alta con monitor cardiorrespiratorio se indica en RN conapneas o episodios de cianosis detectadas durante el período

Tabla 1 Estudio segunda línea en recién nacidos hospitali-zados por crisis de cianosis

Exámenes realizados N (%)

TAC cerebro 13 (13,3)RMN cerebro 26 (26,5)EEG 38 (38,8)Ecocardiografía 9 (9,2)ECG 39 (39,8)

ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; RMN:resonancia magnética nuclear;TAC: tomografía axial computa-rizada.

de estudio, con exámenes de segunda línea realizados ysegún juicio clínico del médico tratante.

Resultados

Durante el período de estudio ingresaron por episodios decianosis 98 RN de 34 o más semanas de gestación. Duranteeste período el total de RN vivos en la clínica fue de 17.362y el total de RN hospitalizados fue de 3.454 (2.082 de EGigual o mayor a 34 semanas).

Los RN de 34 o más semanas de gestación hospitalizadospor crisis de apneas o cianosis representaron el 0,6% de losRN vivos del período, el 2,8% del total de RN hospitalizadosy el 4,7% del total de hospitalizados de 34 o más semanas deEG.

La EG promedio fue de 37,8 + 1,4; 15% menores de 37semanas; el peso promedio fue de 3.145 + 477 g. La edadmaterna promedio fue de 32 + 4,8 anos. Solo en 19 madres seencontró algún antecedente mórbido (19,4%). De estos lasenfermedades más frecuentes fueron diabetes gestacional(8,1%), síndrome hipertensivo del embarazo (5,1%), coles-tasia intrahepática y retardo del crecimiento intrauterino(ambos con un 3,1%). No hubo diferencia significativa degénero (48,8% masculino versus 51,2% femenino). La mayo-ría (79,6%) tuvo un peso de nacimiento adecuado para suEG y 15,3% fueron pequenos para la EG. La vía de parto fuecesárea en un 68,4% y parto vaginal en un 31,6%.

La edad promedio al ingreso fue de 1,9 + 1,4 días. Laduración promedio de hospitalización fue de 4,2 + 4 días. El80% de los RN presentaron menos de 3 episodios de cianosisdurante la hospitalización.

En el 100% (n = 98) de los RN se practicaron exámenes deprimera línea según protocolo. Los exámenes de segundalínea fueron realizados, según protocolo descrito, en un39,8%. De ellos, en el 13,3% se realizó TAC de cerebro, en26,5% RMN de cerebro, 38,8% electroencefalograma, 39,8%ECG y 9,2% ecocardiografía. En un 53,8% (21 RN) de los RNen los que se realizó exámenes de segunda línea se encontróun diagnóstico asociado (tabla 1).

En 21 de los 98 RN se identificó una causa para la crisisde cianosis o apnea. En todos ellos se identificó un diagnós-tico asociado con exámenes de segunda línea. El diagnósticomás frecuente fue síndrome convulsivo (33%). En los 7 RN concuadro convulsivo no se encontró diagnóstico etiológico, adi-cionalmente 2 RN presentaron cuadros convulsivos, pero enestos casos uno estuvo asociado a encefalitis herpética y elotro a infarto cerebral.


Tabla 2 Etiologías identificadas

Diagnóstico N (%a)

Síndrome convulsivo 7 (33,3)Reflujo gastroesofágico 3 (14,2)Trastorno succión-deglución 3 (14,2)Comunicación interventricular 2 (9,5)QT largo 1 (4,8)Traqueomalacia 1 (4,8)Encefalitis por herpes 1 (4,8)Accidente vascular hemorrágico 1 (4,8)Infarto cerebral 1(4,8)Laringomalacia 1 (4,8)Total 21 (100)

a Indica el porcentaje de cada tipo diagnóstico respecto deltotal de casos diagnosticados.

La tabla 2 muestra algunas características del grupo deRN en los que se identificó un diagnóstico asociado (21 RN)versus el grupo en los que no se pesquisó diagnóstico (77 RN).Ambos grupos fueron comparables en todas las variablesanalizadas. La tabla 3 muestra las características principalesde los 21 RN en los que se identificó un diagnóstico. En unpaciente que presentó ECG alterado dentro de los exámenesde segunda línea se realizó holter y se diagnosticó síndromede QT prolongado. De los 39 RN que requirieron exámenesde segunda línea, en un 21% (7 RN) no se realizó el estudiocompleto según lo sugerido en el protocolo, ya que el estu-dio se orientó por la historia clínica. No se detectó ningunaenfermedad metabólica. El alta con monitor se indicó enun 15,3% de los RN. De ellos uno tenía diagnóstico asociado(traqueomalacia) y 2 eran de EG menor a 37 semanas. Nin-guno de los RN fue rehospitalizado en la unidad después delalta. El monitor utilizado al alta en estos casos fue un moni-tor cardiorrespiratorio, y las alarmas fijadas en 15 seg paraapnea y en 70 latidos por minuto para bradicardia. Todos lospadres fueron entrenados en reanimación neonatal previo

al alta, y en el caso que el alta fuera con monitor fueronentrenados en el uso de este (tabla 4).

Entre los RN ingresados por cianosis 14 eran de EG menora 37 semanas (14,3%). En este grupo solo un paciente cursócon diagnóstico asociado (falta de coordinación succióndeglución).

Discusión

Nuestro estudio mostró una incidencia de hospitalizaciónneonatal por episodios de cianosis de 6 por 1.000 RN vivos.Los RN hospitalizados por esta causa representaron el 4,7%de las hospitalizaciones en RN de EG igual o mayor a las34 semanas; es decir, uno de cada 20 RN de esa EG que sehospitaliza ingresa por presentar episodios de cianosis. Enuno de cada 5 casos (21,4%) se identificó una posible causa,siendo la más frecuente el síndrome convulsivo. Es impor-tante destacar que, aunque en la mayoría de los casos no sedetectó una causa que explicara el episodio de cianosis, losRN fueron dados de alta después del período de observacióny estudio, sin que se registrara letalidad ni reingresos poresa causa.

La revisión de la literatura fue realizada utilizando lostérminos cianosis, apnea y ALTE cruzados con el reciénnacido, recién nacido término y recién nacido pretérminotardío, en inglés y espanol, extrayendo los artículos referi-dos a las apneas o cianosis en RN de 34 o más semanas de EGal nacer. La incidencia observada en esta serie es más altaque la reportada previamente en RN10---17. Esta diferenciaprobablemente esté explicada por diferencias en los crite-rios de inclusión utilizados y por la manera de detectar loscasos. En nuestro caso era criterio suficiente para hospita-lización que el paciente presentara un episodio de cianosisque requiriera oxígeno para recuperarse, o que presentara2 episodios aunque fueran de recuperación espontánea.Nuestro estudio no requería que se cumplieran los criterioshabituales de ALTE. El criterio de hospitalización fue

Tabla 3 Características de los recién nacidos con y sin etiología identificada

Diagnóstico asociado Sí(21 RN)

No(77 RN)

p*

EG (semanas, promedio + 1 DS) 38 + 1,1 38 + 1,4 0,7Peso nacimiento (g, promedio + 1 DS) 3 166 + 440 3 140 + 431 0,8Edad ingreso (días, promedio + 1 DS) 1,9 + 1,8 3,2 + 4,9 0,5Edad materna (anos, promedio + 1 DS) 32,5 + 3,8 31,9 + 5,1 0,3Hospitalización (días, promedio + 1 DS) 6,7 + 5,7 3,6 + 3,4 0,8Número de episodios (promedio + 1 DS) 3,8 + 2,7 1,5 + 2.4 0,5Sexo: femenino/masculino (n, %) 14/7 (67/33) 36/41 (46,7/53,2) 0,9

Adecuación (n, %)AEG 17 (81) 61 (79,2) 0,9PEG 3 (14,3) 12 (15,6) 0,9GEG 1 (4,8) 4 (5,2) 0,9

Vía de parto cesárea/vaginal (n, %) 15/6 (71,4/28,6) 52/25 (67,5/32,5) 0,9Apgar 1 min (promedio/DS) 8,8/0,8 8,8/0,6 0,5Apgar 5 min (promedio/DS) 9,2/0,4 9,3/0,5 0,6

AEG: adecuado para edad gestacional; PEG: pequeno para edad gestacional; GEG: grande para edad gestacional.* Se calculó p utilizando «t» de Student para datos continuos y Chi-cuadrado para proprociones.


Tabla 4 Características, estudio y diagnóstico en RN con diagnóstico asociado

RN Sexo EG (semanas) Peso nacimiento (g) Vía parto Inicio (díasde vida)

Estudio Diagnóstico

1 F 37 3.290 Vaginal 1 Fibrobroncoscopia Laringomalacia2 F 37 2.700 Cesárea 9 Radiografía

esófago-estómago-duodeno

Reflujogastroesofágicosevero

3 F 37 3.100 vaginal 2 RMN cerebro Hemorragiaintracraneanamalformacióncerebral vascular

4 M 39 3.140 Vaginal 2 EEG Síndrome convulsivo5 F 40 2.760 Cesárea 2 EEG Síndrome convulsivo6 M 40 3.440 Cesárea 1 EEG Crisis epileptiformes7 M 37 3.760 Cesárea 1 Fibrobroncoscopia Traqueomalacia8 M 39 3.085 Cesárea 3 PCR virus herpes

en líquidocefalorraquídeo

Encefalitis por herpesi

9 F 37 2.620 Cesárea 2 RMN cerebral Infarto cerebral10 M 37 4.120 Cesárea 2 Nasofibroscopia Laringomalacia11 F 39 3.910 Cesárea 1 Videodeglución Incompetencia

mecanismosprotectores vía aérea

12 F 38 2.670 Cesárea 28 Radiografíaesófago-estómago-duodeno

Reflujogastroesofágicosevero

13 F 38 3.480 Cesárea 2 Videodeglución Microaspiración a víaaérea

14 F 36 3.080 Cesárea 1 Videodeglución Falta coordinaciónsucción deglución

15 F 37 3.320 Cesárea 2 Ecocardiografía Comunicacióninterventricularpequena

16 F 38 3.310 Cesárea 1 Ecocardiografía Comunicacióninterventricularpequena

17 F 37 3.350 Cesárea 1 EEG Síndrome convulsivo18 M 38 3.530 Cesárea 2 EEG Síndrome convulsivo19 F 37 3.350 Cesárea 1 EEG Síndrome convulsivo20 F 38 2.610 Vaginal 1 EEG Síndrome convulsivo21 M 40 3.580 Cesárea 2 Holter QT largo

definido de esta manera en el protocolo utilizado porqueel consenso del grupo neonatal fue definir criterios deingreso que permitieran hospitalizar y estudiar casos apa-rentemente más leves por el potencial riesgo de episodiosde ALTE. La literatura reporta que un factor de riesgo derecurrencia es la presentación a una edad más precoz3,21,22,y se consideró que en caso de recurrencia es más seguroque esta ocurriera en un paciente adecuadamentemonitorizado.

En relación con las características clínicas de los RN deesta serie, destaca la alta tasa de cesárea. Sin embargo,esta no es diferente de la tasa observada en la poblaciónatendida en nuestro centro. La edad de presentación ennuestra serie es concordante con lo descrito en los estudiosde población neonatal9---17. En nuestra serie no restringimosel período a estudiar como algunos de los estudios neona-tales que analizan solo los casos que se presentan en las

primeras horas de vida, en RN en situación de apego13,14.Estos eventos aparentemente se relacionan con posicionespotencialmente asfixiantes. Sin embargo, por su edad deocurrencia, pareciera corresponder a una entidad distintaa la que describimos en este estudio, aunque no pode-mos descartar que los mismos mecanismos causales esténinvolucrados en los casos de nuestra serie en los que nopesquisamos causa.

La mayor frecuencia de episodios en los casos en los quese identificó una causa es concordante con lo descrito porDavies et al.23, quienes reportaron que en el grupo coneventos repetidos era más probable encontrar una causasignificativa.

En relación con la evaluación etiológica la literaturamuestra una gran variabilidad en el tipo de estudios rea-lizados, las causas detectadas y el porcentaje de casos enlos que se detecta una posible causa6,16,18,24. La mayoría de


los estudios se refieren a ALTE en general, es decir, a epi-sodios que ocurren en lactantes menores de un ano; muypocos estudios están enfocados en episodios que ocurrenen el período neonatal10,16,24. Tieder, en una revisión siste-mática de ALTE6, no encontró en 37 estudios analizados unnivel adecuado de evidencia con respecto al diagnóstico ypronóstico. En esta revisión fue difícil obtener conclusionesdebido a la heterogeneidad de los estudios realizados, losdiagnósticos y las poblaciones seleccionadas. Sin embargo,los distintos autores plantean diferenciar los RN con unevento aislado de los que presentan eventos a recurrencia,ya que en estos últimos es más probable que exista una causasubyacente6,23,25. En nuestro estudio, la mayoría de los RNcon diagnóstico asociado presentó 4 crisis o más.

Semmekrot2 realizó una encuesta sobre ALTE en Holanda.Este estudio incluyó desde RN hasta preescolares de 2 anosde vida. El principal diagnóstico descrito fue reflujo gas-troesofágico y un 15,5% de los RN fue dado de alta conmonitor.

El presente estudio, por su naturaleza retrospectiva,puede presentar algunas falencias, como el riesgo de unapesquisa incompleta de RN hospitalizados por crisis de cia-nosis. Este se minimizó con la revisión de los registroselectrónicos de RN hospitalizados en la unidad, seleccio-nando todos aquellos que presentan la palabra cianosis oapnea en el ingreso, resumen de alta o como diagnósticode egreso. Otro riesgo asociado a la naturaleza retrospec-tiva del estudio es la falta de homogeneidad en el manejoclínico de los RN; sin embargo, en nuestro estudio este estáminimizado por la aplicación de un protocolo clínico vigenteen la unidad desde 2 anos previos al período estudiado ysuficientemente difundido entre los profesionales. En esteestudio no se consideró el estudio de enfermedad viral den-tro de los episodios de cianosis, porque si bien una infecciónviral, especialmente por virus respiratorio sincitial, puedeser causa de apneas26, la literatura muestra que las infec-ciones por virus respiratorios son excepcionales durante losprimeros días después del nacimiento, lo cual es concor-dante con las características clínicas de la muestra analizadaen que ninguno de los RN presentó signos respiratorios adi-cionales a los episodios de cianosis.

Conclusión

Los episodios de cianosis en RN de EG igual o mayor de34 semanas son una causa frecuente de hospitalización,para la cual no existen en la literatura criterios universa-les de hospitalización ni de estudio etiológico, a pesar deque recientemente se han publicado algunos consensos demanejo y estudio diagnóstico4,18---20. Con el protocolo en apli-cación en nuestra unidad en 4 de cada 5 casos no es posibledetectar una causa, sin embargo pareciera ser una primerapropuesta segura, ya que ninguno de estos RN requirieronuna rehospitalización, ni presentaron eventos letales. Losresultados de esta revisión retrospectiva, la primera rea-lizada en el país en pacientes neonatales, son suficientespara fundamentar un estudio de diseno prospectivo, mul-ticéntrico y con seguimiento de largo plazo para describirmejor esta condición, definir una estrategia costo-efectivade estudio y evaluar su potencial impacto en el desarrollode estos RN en el largo plazo.



Agradecimientos

Los autores agradecen a los doctores Eduardo Broitman ySergio Ambiado la revisión del manuscrito y sus comentarios.

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo ensu versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rchipe.2015.06.013.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Nivel de autoconcepto en ninos con secuelas dequemaduras: estudio comparativo

Carmen Castillo C.a,∗, Dolores Santander M.a y Fresia Solís F.b

a Psicóloga, Centro de Rehabilitación Santiago, Corporación de Ayuda al Nino Quemado, COANIQUEM, Santiago, Chileb Tecnólogo Médico, Licenciada y magíster en bioestadística, Centro de Rehabilitación Santiago, COANIQUEM, Santiago, Chile

Recibido el 9 de mayo de 2014; aceptado el 12 de marzo de 2015Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEQuemaduras;Ninos;Secuelas;Autoconcepto;Autoestima;Factor de riesgo

ResumenIntroducción: Autoconcepto es el conjunto de ideas y actitudes que se tiene acerca de sí mismo.Nuestro objetivo fue evaluar si existen diferencias en el nivel de autoconcepto de ninos de 8-12anos con y sin secuelas de quemaduras, e identificar variables predictoras del autoconcepto enlos ninos con secuelas.Pacientes y método: Estudio comparativo, transversal de 109 ninos con secuelas de quemadurasde 8 a 12 anos de edad, con 109 ninos sin secuelas de quemaduras, del mismo grupo de edad ynivel socioeconómico. Se utilizó la escala de autoconcepto de Piers-Harris, que entrega medidade autoconcepto general y dimensiones: conductual, estatus intelectual y escolar, apariencia yatributos físicos, ansiedad, popularidad, felicidad y satisfacción.Resultados: No hubo diferencias significativas en el nivel de autoconcepto general ni en susdimensiones al comparar ambos grupos (p > 0,05). Dentro del grupo con secuelas de quemadurasla variable número de secuelas resultó ser un factor protector para las dimensiones ansiedad,popularidad, felicidad-satisfacción y autoconcepto general. La variable localización surgió comofactor de riesgo para la dimensión conductual.Discusión: La ausencia de diferencias en autoconcepto entre ninos con secuelas de quemadurasy sin ellas es similar a lo reportado por la literatura. El hallazgo en factores de riesgo y protec-tores motiva a continuar investigando, incorporando antecedentes premórbidos y familiares.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C. Castillo C.).


252 C. Castillo C. et al.

KEYWORDSBurns;Children;Sequelae;Self-concept;Self-esteem;Risk factor

Self-concept level in children with burns sequelae: A comparative study

AbstractIntroduction: Self-concept is the set of ideas and attitudes that a person has about him/herself.Objective: To evaluate whether there are differences in the level of self-concept in children8-12 years old with and without burns sequelae. To identify predictive variables of self-conceptin children with sequelae.Patients and method: A comparative cross-sectional study of self-concept in 109 children withburns sequelae, from 8 to 12 years old, with 109 children without burns sequelae, and ofthe same age and socioeconomic status. The Piers-Harris self-concept scale is used, whichprovides a general measurement of self-concept and behavioural, intellectual and school status,appearance, and physical attributes, anxiety, popularity, happiness and satisfaction dimensions.Results: There were no significant differences in the level of general self-concept or theirdimensions (P > .05). In the group with burns sequelae, the protective factor was the variablenumber of sequels was associated with the dimensions of anxiety, popularity, happiness-satisfaction and general self-concept. The location variable emerged as a risk factor for thebehavioural dimension.Discussion: The absence of differences in self-concept between children with burns sequelaeand children without them is similar to that reported in the literature. The finding in the riskand protective factors encourages to further research, and perhaps incorporating pre-morbidityand family background.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Una buena imagen personal es un rasgo de personalidadesencial para la felicidad y el sano funcionamiento de laspersonas. El autoconcepto es un constructo psicológico defi-nido como conjunto de ideas y sentimientos que la personatiene acerca de sí mismo. Autoestima es la magnitud en quese valoran estas ideas y actitudes. Se desarrolla en un marcosocial interpersonal y, según las experiencias de aceptacióno rechazo, se fortalecerá o debilitará1,2.

La etapa escolar o segunda infancia (6 a 11 anos) es lamás estable en el desarrollo del concepto de sí mismo. Segúnla teoría de Piaget los ninos se encuentran en el periodo deoperaciones concretas; el pensamiento es lógico acerca delaquí y el ahora, aumentando la autoconfianza en sus juiciospersonales y permitiéndole completar su «concepto de símismo»3. El autoconcepto sufre un quiebro y modificación enlos inicios de la adolescencia, por esto no se consideró incluirninos sobre 12 anos, en que surge frecuentemente la creen-cia de que una parte de su cuerpo es fea o desagradable(dismorfofobia)4.

Existen observaciones de varios autores que una secuelagrave de quemadura puede provocar un quebrantamientoen la imagen física, pero no hay estudios concluyentes5---13.LeDoux12 encontró que ninos con quemaduras tienen mejornivel de autoestima que ninos de grupo control. Presenta-ron además mejores estrategias de enfrentamiento social ycapacidad de compensar los cambios en su apariencia física,focalizando en otras áreas. Moore14 tampoco describe pro-blemas sociales y académicos en pacientes entre 4 y 19 anoscon graves secuelas de quemaduras.

En relación con variables predictoras, Rivlin y Faragher13

reportaron que la edad, el sexo, la superficie corporalquemada y la localización de la lesión influyen en el ajuste

social, la depresión y la ansiedad de los ninos, aun habiendotranscurrido un tiempo prolongado desde la lesión. Especí-ficamente Abdullah6 encontró una relación inversa entre elnúmero de cicatrices y el autoconcepto en las dimensionesapariencia física y felicidad-satisfacción de la escala Piers yHarris, en varones entre 6 y 18 anos, aunque no establecióesta relación en mujeres ni en autoconcepto general. Porotra parte, Gilboa7 sugiere que el ajuste a la experienciatraumática está fuertemente relacionado con rasgos espe-cíficos de personalidad más que con características físicasde la quemadura. Considerando lo expuesto, es importanteaportar con evidencia en la aclaración de esta aparentecontradicción. Nuestro objetivo fue comparar el nivel deautoconcepto entre ninos con y sin secuelas de quemadu-ras e identificar predictores del autoconcepto en ninos consecuelas.

Pacientes y método

Tipo de diseno

Comparación de grupos paralelos de ninos con y sin lesionespor quemaduras.

Grupos de estudio y de control

Grupo de estudioCiento nueve ninos de ambos sexos, entre 8 y 12 anosde edad cumplida, con un ano o más de tratamiento desus secuelas, reclutados voluntariamente en el Centro de

Nivel de autoconcepto en ninos con secuelas de quemaduras: estudio comparativo 253

Rehabilitación de Santiago de COANIQUEMc. Se les solicitóla colaboración para responder al test en forma autoadmi-nistrada mientras esperaban atención. Este procedimientose realizó de forma individual y confidencial, en diferentesdías de la semana durante 6 meses. Se obtuvo el consenti-miento de los padres y la autorización de los directivos dela institución.

Grupo de controlCiento nueve ninos de 8 a 12 anos de edad, reclutadosvoluntariamente de un colegio vecino. Ninguno había sufridoquemaduras. Los ninos provenían de las mismas localidadesgeográficas que los del grupo de estudio y se asumió quetenían una calificación similar de nivel socioeconómicod.La administración del test se realizó a los cursos comple-tos del colegio por las mismas autoras del estudio, previaautorización del director del establecimiento y aviso a lospadres.

Tamano de muestra

Se determinó un tamano de muestra de 109 ninos en elgrupo de estudio y 109 controles para detectar una dife-rencia entre las medias de ambos grupos de 0,55 puntos,con error tipo i de 0,05 y potencia de 0,8. Las desviacionesestándar para cada grupo se calcularon de estudio pilotosobre autoconcepto, y estas se combinaron obteniendo unerror estándar de 1,44 puntos15.

Instrumento: cuestionario de Piers Harris

El cuestionario de autoconcepto de Piers Harris fue disenadopara ser aplicado en ninos de 8 a 12 anos, y validadoen Chile en 1992, demostrando confiabilidad y validez16,17.Mide el concepto de sí mismo en los ámbitos de conducta,desempeno intelectual y escolar, apariencia y atributosfísicos, ansiedad, popularidad, felicidad, satisfacción yautoconcepto general. Contiene 70 afirmaciones, expre-sadas en puntuaciones estándar T. El cuestionario puedeaplicarse desde tercero básico, cuando el nino es lectorindependiente. La estandarización chilena del instrumentoestablece 6 rangos de puntuaciones. En este análisis se rea-liza un corte clínico de buen autoconcepto en 45 puntos ybajo autoconcepto menor o igual a 4418.


Los datos se registraron en una planilla Excel y se proce-saron mediante el programa estadístico SPSS versión 16.0.Las características demográficas de los grupos de estudio yde control se compararon mediante la prueba de diferenciade proporciones y la «t» de Student; se testó normali-dad con la prueba de Kolmogorov Smirnov, resultando laspuntuaciones de las dimensiones ligeramente sesgadas aizquierda, con asimetría entre ---0,4 y ---1,2. Dado que el

c Centro de rehabilitación que atiende pacientes ambulatorios conel soporte de la Corporación de Ayuda al Nino Quemado.

d Ingreso familiar mensual inferior a 1.109 dólares estadou-nidenses, de acuerdo con encuesta CASEN 2006 (Ministerio dePlanificación Nacional).

teorema del límite central garantiza una distribución nor-mal cuando «n» es suficientemente grande, las medias delas dimensiones se compararon con prueba «t» de Studentpara muestras independientes. Se evaluó la influencia delas variables edad y género en la media de cada dimensióny en el autoconcepto global mediante ANOVA. En el análi-sis dentro del grupo en estudio se exploró la influencia delas variables: género (femenino-masculino), edad (8-9,10-12 anos), lugar de residencia (región metropolitana y otrasregiones), número de zonas quemadas (1-2, 3-6) y localiza-ción (cara/mano, tronco/extremidades), usando variablesdummy para análisis de regresión logística, teniendo comovariables dependientes cada una de las puntuaciones de lasdimensiones y el autoconcepto global, dicotomizado en ≤ 44puntos y de 45 puntos y más. Se consideró significativo si elestadístico de Wald tuvo un valor p < 0,05.

Resultados

Características de los grupos

La distribución de ninos en los grupos de estudio y de controlsegún el género resultó significativa (p < 0,05), con predo-minio del género femenino en el grupo con secuelas dequemaduras y del género masculino en los ninos sin ellas.La edad es similar en ambos grupos (p ≥ 0,995), con unamedia de 9,69 anos en el grupo de estudio y de 9,72 anosen el grupo de control (tabla 1). La mayor frecuencia desuperficie corporal quemada corresponde a ≤ 4% (49,2%);líquidos calientes es el agente causal más frecuente (66,1%);el 63,3% tiene entre una y 2 zonas quemadas; la localizacióncara/mano concentra el 50,5% de las lesiones y el 85,3% delos ninos registra cirugías (tabla 2).

Resultados cuestionario de Piers Harris

En promedio, la puntuación del nivel de autoconceptofue de 50,32 ± 10,06 puntos en los ninos con secuelas de

Tabla 1 Características demográficas de los ninos en losgrupos de estudio y de control

Característica Ninos consecuelas dequemaduras

Ninos sinsecuelas dequemaduras

N % N %

Total 109 100,0 109 100,0

Género*

Femenino 61 56,0 44 40,4Masculino 48 44,0 65 59,6Total 109 100,0 109 100,0

Edad (anos)**

8 27 24,8 26 23,99 25 22,9 25 22,910 32 29,4 32 29,411-12 25 22,9 26 23,8Total 109 100,0

* p = 0,015.** p = 0,995.


Tabla 2 Antecedentes clínicos

Ninos con secuelas de quemaduras

N % N %

Total 109 100 Total 109 100Residencia Agente

Región metropolitana 55 50,5 Líquido caliente 72 66,1Otras regiones 54 49,5 Objeto caliente 20 18,3

Edad en el momento de quemarse (anos) Otro 17 15,6< 1 12 11 Localización1-3,9 68 62,4 Cara/mano 56 51,44-7,9 16 14,7 Tronco/extremidades 53 48,68 anos y + 13 11,9 Anos con secuelas

Número de zonas quemadas 1-3,9 22 20,21-2 68 62,4 4-7,9 39 35,83-6 41 37,6 8 y + 48 44,0

Superficie corporal quemada (%)a Número de cirugías≤ 4 32 50,0 Ninguna 16 14,75-9,9 11 17,2 1 77 70,610 y más 21 32,8 2 16 14,7

a Corresponde a 65 casos.

quemaduras y de 51,28 ± 9,46 puntos en el grupo de con-trol. La prueba T indica que no hay diferencias significativasen las medias de las puntuaciones, tanto del autoconceptototal (p ≥ 0,467) como de cada dimensión (tabla 3).

Como en la constitución de los grupos la variable géneropresentaba diferencias significativas, se probó la influen-cia de esta variable en conjunto con la edad, medianteanálisis multivariado ANOVA. El género no influye en elautoconcepto general ni en ninguna de sus dimensiones; laedad solo influye significativamente en la apariencia física(prueba F = 9,93; p < 0,002) y popularidad (prueba F = 5,12;p < 0,025), aunque en este último caso el modelo no tienebuen ajuste.

Análisis en grupo de estudio

En grupo de estudio la regresión logística determinó que enlas dimensiones intelectual-escolar y apariencia-atributosfísicos ninguna variable fue predictora de autoconcepto.Tanto en el autoconcepto global como en las dimensio-nes ansiedad, popularidad y felicidad-satisfacción el análisis

múltiple selecciona la variable zona (1-2) en presencia de lasdemás variables como significativa, con una odds ratio < 1,lo que se traduce en un efecto protector. En la dimensiónconducta la localización cara-mano indica un riesgo 2 vecesmayor que la localización tórax/extremidades, en presenciade las demás variables del modelo (odds ratio > 1) (tabla 4).

Discusión

Al igual que en los estudios antes mencionados10,11,14,19 no seencontraron diferencias significativas en el nivel de autocon-cepto de los ninos con secuelas de quemaduras respecto deaquellos que no tienen. Es alentador encontrar este resul-tado, considerando que estos pacientes están sometidos atratamientos prolongados, y el autoconcepto es un elementoimportante en el desarrollo de los ninos y en su adaptaciónsocial.

Concordantemente, Bergamasco y Price20 reportaron quela alteración de la imagen corporal depende de experienciasindividuales y de la adaptabilidad general a los cambios delcuerpo. Esto hace menos probable que el nino con secuelas

Tabla 3 Comparación de nivel de autoconcepto entre grupos

Dimensión Ninos con secuelas de quemaduras Ninos sin secuelas de quemaduras Valor p

Media DS IC 95% Media DS IC 95%

Conductual 51,03 10,77 48,9-53,0 52,03 9,27 50,2-53,7 0,464*

Intelectual-escolar 51,33 9,49 49,5-53,1 50,04 9,18 48,2-51,7 0,308*

Apariencia física 50,85 9,70 49,0-52,7 49,73 8,17 48,1-51,2 0,358*

Ansiedad 47,47 10,60 45,4-49,4 49,62 10,10 47,7-51,5 0,126*

Popularidad 45,44 10,92 43,3-47,5 47,04 8,59 45,4-48,7 0,232*

Felicidad-satisfacción 47,39 10,62 45,3-49,4 49,30 10,19 43,2-47,4 0,177*

Autoconcepto total 50,32 10,06 48,4-52,2 51,28 9,46 49,4-53,0 0,467*

* No significativo.

Nivel de autoconcepto en ninos con secuelas de quemaduras: estudio comparativo 255

Tabla 4 Análisis de regresión logística para las dimensiones de autoconcepto del test de Piers Harris en el grupo de ninos conlesiones por quemaduras

Dimensión Odds IC 95% Estadístico de Wald p Variable predictora

Conductual 2,037* 0,83-4,94 8,7 0,003 Localización cara-manoAnsiedad 0,275** 0,121-0,621 7,5 0,006 Zona (1-2)Popularidad 0,386** 0,174-0,856 4,7 0,030 Zona (1-2)Felicidad-satisfacción 0,371** 0,152-0,905 4,1 0,043 Zona (1-2)Autoconcepto total 0,300** 0,128-0,702 6,8 0,009 Zona (1-2)

* Factor de riesgo: odds ratio superior a 1.** Factor protector: odds ratio inferior a 1.

de quemaduras perciba problemas en su imagen corporal siexpone más su cuerpo y la familia tiene una actitud positivahacia esa nueva imagen. Un cambio no constituye necesaria-mente una alteración de la imagen corporal, lo que importaes la interpretación de los cambios. Si la imagen ideal estámenos determinada por el atractivo físico, los cambios queprovoca la secuela tendrán un menor efecto negativo en laimagen corporal21.

En el análisis de factores protectores y de riesgo, losresultados indicaron que la presencia de una o 2 zonas desecuelas de quemaduras era un factor protector para lasdimensiones ansiedad, popularidad, felicidad-satisfacción yautoconcepto global. Lo anterior es concordante con otrosestudios que reportan que los ninos con menor número decicatrices tienen mayor nivel de autoconcepto6. La impor-tancia de haber encontrado este factor protector muestraun camino a seguir en futuras investigaciones focalizandoen el número y extensión de las secuelas.

En relación con la variable localización, los resultadosson compatibles con la experiencia clínica diaria que mues-tra la tendencia de los pacientes a desarrollar estrategiasde afrontamiento agresivas y manifestar frustración cuandopresentan secuelas visibles. Vivir con cicatrices puede serproblemático en un contexto sociocultural en que se valorael atractivo físico. La cicatriz facial es relevante porquela cara es el centro de atractivo y belleza, está fuerte-mente asociado a la identidad y es el canal principal parala percepción de otros y la comunicación21,22. En ocasioneslos ninos con quemaduras desarrollan una imagen públicaadecuada, pero en privado están muy sensibles a las mira-das y están ansiosos frente a ser rechazados y/o burlados,variando según la intensidad y la situación23.

Es habitual que inicialmente el tratamiento se centreen los aspectos físicos, especialmente en la rehabilitaciónfuncional de las secuelas, no considerando aspectos psico-lógicos como la percepción que tienen los pacientes de suimagen física, su autoestima e identidad social.

Los ninos, usando las prendas compresivas, pueden pen-sar que el cambio de su cuerpo es temporal, pero al quitarselas prendas se inicia una nueva fase de adaptación de laimagen física y se enfrentan a la permanencia de las cicatri-ces, pudiendo presentar un «duelo demorado»23. Además,esto puede ocurrir porque tienen expectativas de futurascirugías, manteniendo excluida de la evaluación global desu aspecto físico las cicatrices con la idea de que serán«eliminadas» o «borradas»20.

Por lo anterior, en próximos estudios en esta árease deberían diferenciar los pacientes que aún llevan sus

trajes compresivos de quienes ya no los llevan, y hace cuántotiempo dejaron de usarlos. Además, sería interesante estu-diar las características premórbidas de estos pacientes, susestructuras y dinámicas familiares, su capacidad de resilien-cia, porque finalmente serán estas variables psicosocialesmás importantes en la recuperación física y psicológica quelas características de la lesión. Se debe tener presente queuna intervención psicosocial temprana propenderá a unarehabilitación física más eficiente y, en definitiva, a unmejor ajuste social de estos pacientes y sus familias.

Una limitación de este estudio fue la falta de registro deldato de la superficie corporal quemada (solo el 59,6% lo pre-sentaba). Este hecho no permitió considerar esta variable enel análisis.


Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimiento informado, comité de ética, financia-miento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictode intereses según corresponda.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Variación secular de los nacimientos, peso y longitud alnacer: perspectiva local

Hugo Amigoa,∗, Patricia Bustosb, Claudio Vargasb y Pablo Iglesiasc

a Doctor en Salud Pública, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chileb Médico, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chilec Alumno, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Recibido el 30 de julio de 2014; aceptado el 25 de marzo de 2015Disponible en Internet el 20 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVENacimientos;Peso y longitud alnacer;Tendencias

ResumenObjetivo: Analizar la evolución de los nacimientos y medidas antropométricas al nacer entre1974-2011 en el Hospital de Limache, Región de Valparaíso, Chile.Pacientes y métodos: Se construyeron series de tiempo de nacimientos, peso y longitud alnacer, peso y talla baja al nacer. Se modelaron las tendencias con regresiones multivariadasusándose splines para representar los cambios de tendencia por década.Resultados: La serie comprende 17.574 nacimientos. Hubo un aumento de los nacimientos/anoen los 70 (30/ano) y disminución de 17 y 22 nacimientos/ano en los 80 y 90 (p < 0,001); después,sin tendencia significativa. Los recién nacidos entre 2000-2011 registran 266 g más que los dela década de los 70 (p < 0,001), alcanzando actualmente en promedio 3.530 g. El bajo peso alnacer disminuyó de 8% en los 70 a 1,1% después de 2000. La longitud al nacer incrementó 1 cmen 37 anos, con disminución de la talla baja de 7,6% a 2,1% en el periodo estudiado.Conclusión: Los nacimientos en el Hospital de Limache disminuyeron y las medidas antropomé-tricas al nacer mejoraron; sin embargo, hay que considerar los posibles sesgos que distorsionanestas estimaciones.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSBirths;Weight and length atbirth;Trends

Secular variation of births, weight and length at birth: Local perspective

AbstractObjective: To analyse the outcomes of births and anthropometric measurements at birth ofchildren born between 1974 and 2011 at Limache Hospital (Valparaíso, Chile).Patients and method: Times series were constructed of births, weight and length at birth, andlow weight and length at birth. The trend was modelled with linear and logistical regressionsusing splines to represent breaks in the trend by decade.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (H. Amigo).


258 H. Amigo et al.

Results: The series includes 17,574 births. There was an increase in births per year in the 1970s(30/year) and declines in them to 17 and 22 births/year in the 1980s and 1990s, respectively(P < .001), with no significant trend thereafter. Newborns from 2000 to 2011 weighed 266 gramsmore than those in the 1970s (P < .001), and have now reached a mean weight of 3,530 g. Lowbirthweight fell from 8% in the 1970s to 1.1% after 2000. Birth length increased by 1 cm in the37 years studied, with a reduction of low birth length from 7.6% to 2.1% during the period.Conclusion: Live births in the Limache Hospital declined, and anthropometric measurementsat birth improved in the years analysed. This information is useful in developing interventions,taking into account the possible selection biases that could distort these estimates and theirinterpretation.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This isan open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Las medidas antropométricas al nacer han sido utilizadaspara evaluar las condiciones del embarazo1,2 y, más recien-temente, han tenido una nueva mirada al asociarse la injuriafetal, medida a través del peso al nacer, con las enfermeda-des crónicas del adulto3,4.

La antropometría del recién nacido no solo refleja lascondiciones intrauterinas y maternas que le ha tocado vivir,como nutrición, exposición a tabaco, medicamentos y dro-gas, sino también las condiciones socioeconómicas y laduración del embarazo. Adicionalmente, la instrumentaliza-ción del parto ha actuado en sentido negativo, al observarseque en las sociedades más avanzadas ha habido una ten-dencia al aumento de las cesáreas, las que se practicangeneralmente antes de la fecha prevista del parto, teniendocomo consecuencia, entre otras, una disminución de lasmedidas antropométricas al nacer5.

Las medidas antropométricas al nacer han tenido unaevolución favorable en el país, situándolo con valores seme-jantes a las de los países más desarrollados6,7, indicándoseque estas mejorías podrían estar relacionadas con los cam-bios socioeconómicos positivos observados estas últimasdécadas, lo que se ha traducido en una equidad socialasociada al producto del embarazo8,9. Sin embargo, se des-conoce su efecto en los distintos niveles de atención, alverificarse una concentración de los partos de riesgo enalgunos hospitales y maternidades de mayor complejidad,la mayoría de ellos ubicados en ciudades de gran tamano yen lugares donde hay una alta densidad poblacional, lo quetraería como consecuencia una disminución de los nacimien-tos en los centros de atención ubicados en las localidades demenor tamano.

Las políticas de descentralización han estimulado queen el nivel local (municipio, consejos regionales) se pue-dan establecer acciones destinadas a atender las demandasde la población10, para lo que se requiere tener infor-mación actualizada y desagregada de sus realidades. Elanálisis de las condiciones locales es relevante al entregarantecedentes que permitan elaborar actividades, pero estainformación puede tener distorsiones necesarias de consi-derar.

En general existe un desconocimiento de la informaciónque se genera a nivel local, siendo evidente cuando se

analizan series de tiempo de largo tiempo. Este desconoci-miento es marcado en lugares con menor nivel de desarrollopor falta de recolección de datos, dificultades en el alma-cenamiento de los registros y su posterior análisis. Si bienChile tiene un buen sistema de información en el área de lasestadísticas vitales11, analizar series de tiempo a nivel localy compararlas con lo que se publica a nivel nacional puedeevidenciar situaciones diferentes y entregar antecedentespara políticas públicas a nivel central y local.

Desde finales de la década de los 90 hemos estudiado lascaracterísticas del nacimiento en los nacidos vivos del únicohospital/maternidad que atiende 2 municipios semi ruralesde la región de Valparaíso, Limache y Olmué, y su asociacióncon enfermedades crónicas del adulto12---15. El objetivo deeste trabajo fue analizar la evolución de las medidas antro-pométricas al nacer de los nacidos vivos en el Hospital deLimache, región de Valparaíso, desde mediados de la décadade los 70 hasta el ano 2011.

Pacientes y método

Se recopiló información de los nacimientos ocurridos enel Hospital Santo Tomás de Limache desde enero de 1974hasta diciembre de 2011. Este hospital es la única instituciónpública localizada en esa área geográfica, representativo deun centro asistencial de una ciudad de mediano tamano,localizada a corta distancia de ciudades más grandes y des-tinada a atender los partos de las comunas de Limache yOlmué, en el que la información es registrada por personalde la maternidad después de la atención de cada parto, bajonormas establecidas por el servicio de salud del país16.

La información se registra en un libro en que se consignael tipo de parto, número de gestaciones, edad y nombrede la madre, puntuación en el test de APGAR, sexo, peso ylongitud al nacer. Con el universo de los nacimientos aten-didos en este hospital se construyeron series de tiempo quecubrieron un período de 37 anos de forma ininterrumpida.

Para los análisis se construyeron splines que represen-tan los quiebros de tendencia (cambios de trayectoria) endistintos momentos del tiempo, y los análisis se efectuaronmediante modelos de regresión lineal múltiple17, conside-rándose significativos valores de p < 0,01. La evolución de losnacimientos por ano se analizó mediante las pendientes por

Variación secular de los nacimientos, peso y longitud al nacer 259

900

Nac

imie

ntos

/ añ

o

Años19

74

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Figura 1 Número de nacimientos por ano entre 1974 y 2011; Hospital de Limache, región de Valparaíso.

década. En el análisis de respuestas binarias se elaboraronmodelos de regresión logística, también utilizando splinespara representar los cambios de tendencia. El uso de spli-nes lineales por décadas equivale a lo que se conoce comopiecewise regression, que corresponde a regresión por seg-mentos. Esto permite que la relación entre peso al nacery los anos correlativos tenga diferente pendiente en cadadécada.

Para el análisis de las medidas antropométricas al nacerla variable peso se categorizó de acuerdo a criterios inter-nacionales sugeridos18, y la longitud al nacer se categorizóde acuerdo a desviaciones estándar, según referencia OMS,para cada sexo.

Los datos fueron digitalizados en planillas Excel, para elanálisis de ellos se utilizó el software SPSS en su versión 20y Stata en su versión 11.

Resultados

En la década de los 70 hubo un incremento de 30 nacimientospor cada ano, posteriormente en los 80 se inicia un descensode 17 nacimientos por ano, en los noventa de 22 y a partir delano 2000 la disminución es menor, llegando a una reducciónde 11 nacimientos/ano. Todos los cambios de trayectoriaalcanzaron significación estadística (p < 0,0001) respecto alinicio de la serie (1974) o al periodo anterior. En la figura 1

se observa la evolución de la serie de nacimientos para elperiodo estudiado.

El número de nacidos vivos por mujer al inicio del periodoera de 2,8 y al final de la serie de 1,95. Desde el comienzo yhasta el ano 2000 se evidencia una disminución de un 4,7%para los 70, 3,2% para los 80, 2,7% para los 90, sin variacionessignificativas posteriores. Se observa además una disminu-ción de las desviaciones estándar a medida que transcurrenlos anos, no siendo posible recuperar esta información en elano 1984 (fig. 2).

El promedio de peso al nacer se incrementó casi 300 g entodo el período, con un incremento promedio de 22,9 g/anoen los setenta, de 7,8 y 9,7 g/ano en los ochenta y noventa,y de 5,7 g/ano después de 2000 (ajustado por sexo y serprimípara); todos los splines fueron significativos (p < 0,001);los recién nacidos en el período 2000-2011 registraron 266 gmás en promedio respecto a los nacidos en la década de los70 (p < 0,001), alcanzando valores medios al nacer de 3.530 g(fig. 3).

El bajo peso al nacer tuvo una tendencia a la disminución,observándose valores cercanos al 10% en la década de los70, para alcanzar cifras menores al 2% después de 2000. Lamisma tendencia se observó con el peso insuficiente, cuyosvalores al inicio del estudio eran sobre 20% y al final de laserie no superan el 7% (fig. 4). Al analizar esta serie medianteregresión logística, usando un spline con nodos en cada cam-bio de década, se encontró un descenso promedio anual delorden del 14% en los 70 (IC 95%: 10-18), 6% en los 80 (IC

6

5

4

3

2

1Nac

idos

viv

os p

or m

adre

Años

01973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008

Figura 2 Número de nacidos vivos por madre entre 1974 y 2011; Hospital de Limache, región de Valparaíso.

260 H. Amigo et al.

3,9000

3,7000

3,5000

2,50001973 1978 1983 1988 1993

Años1998 2003 2008

2,7000P

eso

al n

acer

(kg

)

2,9000

3,1000

3,3000

Figura 3 Promedio de peso al nacer (kg) en los nacidos vivos del Hospital de Limache entre 1974-2011, región de Valparaíso.

30,0%

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%% d

el to

tal

5,0%

0,0%

Años

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2010

2006

2008

2004

2002

< de 2,5 kg. 2,5 - 2,99 kg.

Figura 4 Evolución del bajo e insuficiente peso al nacer en los nacidos en el Hospital de Limache entre 1974-2011, región deValparaíso.

95%: 2,8-8,7), 5% en los 90 (IC 95%: 2,4-9,3) y 12% (IC 95%:2,6-19) después de 2000 (datos no mostrados). En cuanto alpeso insuficiente se encontró un descenso promedio anualde 2,1% (IC 95%: 0,9-4,8) en los 70, 3% en los 80 (IC 95%:1,5-4,4), 1,7% (IC 95%: 0,9-3,5) en los 90 y 4,3% (IC 95%: 1,7-6,8) después de 2000, ninguno de ellos significativo (datosno mostrados).

La longitud al nacer tuvo una ganancia de casi 1 cm en los37 anos estudiados (fig. 5). En cuanto a la tendencia, en ladécada de los 70 se observó un incremento de 4,7% por ano,que va disminuyendo progresivamente para no observarsetendencia significativa a partir de 2000. Con respecto a latalla baja al nacer (< ---2 desviaciones estándar), se evidenció

una disminución importante en el periodo estudiado, convalores menores al 8% al inicio de la serie y llegando a cifrasmenores al 2% en 2011 (fig. 6). En cuanto a la tendenciasolo se verificó una disminución significativa anual para los70 (9,3%; IC 95%: 5,6-13,4) y 80 (7,5%; IC 95%: 4,7-10,3).Para las décadas más recientes no se observó una tendenciasignificativa.

Discusión

Los resultados de este estudio indican que el número de naci-dos vivos en el Hospital de Limache ha disminuido en los 37

53,000

52,000

51,000

50,000

49,000

48,000

47,000

46,0001973 1978 1983 1988 1993

Años

Talla

al n

acer

(cm

)

1998 2003 2008

Figura 5 Talla al nacer de los nacidos vivos en el Hospital de Limache entre 1974-2011, región de Valparaíso.


10,00%

9,00%

8,00%

7,00%

6,00%

5,00%

4,00%

3,00%

2,00%

1,00%

0,00%

1974

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1980

1981

1979

1978

1977

1976

1975

% d

el to

tal

< –2 DE

Años

Figura 6 Evolución de la talla baja al nacer en los nacidos en el Hospital de Limache entre 1974-2011, región de Valparaíso.

anos analizados, observándose paralelamente una mejoríade las medidas antropométricas al nacer. Lo anterior podríaexplicarse por una disminución de la natalidad, una mejo-ría de las condiciones del embarazo y parto en las comunasestudiadas y/o una ocurrencia de derivación oportuna deembarazos de alto riesgo obstétrico a centros de mayor com-plejidad.

Esta información podría ser un buen antecedente para laelaboración de políticas y programas a nivel local destinadosa mejorar las condiciones del embarazo y parto, y ser útilpara redefinir las inversiones en salud materna a ese nivelde acción19. Esta es una información bien registrada y esti-mada, pero podría ser incorrectamente interpretada si no seconsidera la existencia de posibles sesgos que se encuentranen análisis poblacional de este tipo de datos y que podríanproducir una estimación incorrecta del efecto de interés20.

Las mejorías de las condiciones de infraestructura vialhan permitido un mejor acceso a los centros asistencialesde mayor complejidad, también el transporte de pacientesdesde un centro asistencial de menor complejidad a unomás especializado, facilitándose de forma institucional odirectamente a los beneficiarios el acceso a estos centrosdestinados a atender población de mayor riesgo biológico,cuya consecuencia ha sido que algunas maternidades dismi-nuyan y otras aumenten el número de partos. Esta es unasituación que se puede repetir en varios lugares del país ydel continente en que hay una redefinición de la función deeste tipo de institución debido a las mejorías del transportey la comunicación. Esto se complementa con la atencióndel parto en instituciones privadas. En el caso chileno seha implementado un convenio que permite a algunas usua-rias del sistema público la atención del parto en hospitalesprivados21.

Desde el punto de vista de la validez externa se puedesenalar que lo más probable es que estos resultados seansimilares a los que se encontrarían en otras comunas semi-rurales del país que tienen un hospital básico, que están auna distancia razonable y con buenas vías de acceso a un hos-pital de referencia. Estos resultados no deberían replicarseen grandes centros urbanos que cuentan con infraestructurapara atender todo tipo de partos.

En este trabajo no se contabilizaron los partos de madresresidentes en las comunas de Limache y Olmué que tuvieronsus hijos en otras ciudades por haber tenido partos de riesgo(múltiples, prematuros, retardo severo del crecimiento

intrauterino, cesáreas u otros). Lo anterior repercute en elnúmero de nacimientos en los diferentes niveles de aten-ción y en las medidas antropométricas al nacer. Esta es lasituación que se ha comprobado en el hospital estudiado,y probablemente se repite en muchos hospitales tipo 4(básico) que están atendiendo principalmente partos nor-males de personas de bajos recursos que habitan en lasrespectivas comunas.

Según la OMS un parto normal sería aquel de inicio espon-táneo, bajo riesgo al comienzo del parto, manteniéndosecomo tal hasta el alumbramiento. «El nino nace espontá-neamente en posición cefálica entre las 37 a 42 semanascompletas. Después de dar a luz, tanto la madre como elnino se encuentran en buenas condiciones»22. Según estamisma referencia, entre un 70% a 80% de todas las gestan-tes se pueden considerar como de «bajo riesgo» al comienzodel parto, cifras similares a las verificadas en el país23.

Los resultados de este estudio, evaluados a través delpeso al nacer, son favorables, incluso considerando los ses-gos de selección, y coherentes con lo reportado a nivelnacional que sitúa a Chile con valores cercanos a paísesde mejor nivel de desarrollo6 y que se refleja en que lasdiferencias por nivel socioeconómico en este tipo de indi-cadores han ido desapareciendo, al no observarse mayoresdesigualdades desde hace más de una década14. Una situa-ción menos favorable se dio con la longitud al nacer que nologra alcanzar los valores promedio senalados como espe-rables según la OMS, aunque la talla baja al nacer mejoraconsiderablemente. Este tema requiere más estudio.

La condición de bajo e insuficiente peso al nacer tieneuna frecuencia mínima especialmente en los últimos anosanalizados. La mejoría de estos parámetros hace pensarque existiría a largo plazo menor riesgo de presentar enfer-medades crónicas no trasmisibles, según la teoría de D.Barker24. En estudios realizados con población nacida enLimache, evaluada en la vida adulta, hemos podido demos-trar que el menor peso al nacer efectivamente se asociaa mayores valores de lípidos sanguíneos, presión arterial yglicemia, pero también hemos podido demostrar la contri-bución de factores que actúan a lo largo de la vida de laspersonas que son también importantes en la existencia deestas enfermedades, como son la obesidad, el sedentarismoy otros12,25,26.

Estos datos analizados desde la perspectiva local puedenno reflejar necesariamente una mejoría debido a que los

262 H. Amigo et al.

partos de riesgo se han derivado a centros de mayor com-plejidad, por lo que la buena situación antropométrica alnacer hay que interpretarla con cautela. A su vez, las madresresidentes en estas comunas que tienen buen nivel socioeco-nómico y que no tuvieron su parto en el hospital de Limachepodrían modificar los datos antropométricos al nacer, almenos de 2 formas: que la esperable mejor atención que hantenido durante el embarazo sumado a un adecuado estadonutricional se acompanen de partos de buen peso al nacer(que si nacieran en el Hospital de Limache contribuirían amejorar aún más las cifras encontradas) o que a la inversa,debido a la posibilidad que tienen estas madres de accedercon más frecuencia a partos por cesárea, o con un adelan-tamiento de la fecha final de parto, estos casos hubierancontribuido a la disminución de los buenos índices antropo-métricos al nacer encontrados en la comuna. Por lo tanto,las acciones a nivel local deben tener en consideración estosaspectos.

Los análisis que comprobaron los cambios de tendenciareflejan que en relación con el peso hay un aumento pro-gresivo en los promedios, que podrían seguir aumentando,y hay una disminución del bajo peso especialmente al ini-cio del período estudiado, llegando en estos últimos anosa valores que difícilmente pueden reducirse. Lo anteriorpodría ser interpretado como un efecto positivo de las con-diciones del embarazo, pero no es descartable un efecto nodeseado (ninos macrosómicos) de la epidemia de obesidadque afecta a la población nacional. Sin embargo, para uncorrecto análisis es preciso considerar los sesgos y para ellose sugiere realizar análisis que muestren la situación de lasmadres que son derivadas a hospitales donde se atiendenpartos de riesgo y/o la población de mejores recursos paracomparar las tendencias en los indicadores analizados.

La disminución de los nacidos vivos en los municipios quehan sido parte de este trabajo es concordante con la baja delas tasas de natalidad observadas en el país en el período deesta investigación. A nivel nacional se indicó una reducciónde 43%27, mientras que en el Hospital de Limache esta dismi-nución alcanzó el 69%. Debe mencionarse que en la décadade los 70 la totalidad de los nacidos de madres residentesen esas comunas eran atendidos en el Hospital de Limache,mientras que en la actualidad solo un cuarto de ellas seatienden en ese centro asistencial. ¿Qué es lo deseable enla actualidad? ¿Será mejor disponer de recursos para el tras-lado de las madres a control y atención del parto a centrosasistenciales de mayor complejidad? O por el contrario lodeseable sería invertir en mejorar la atención local en loca-lidades como Limache (de mediano tamano), contratandomatronas y obstetras que puedan responder a las necesida-des locales y mejorando la infraestructura de la atención delparto, de manera que se trasladaran solo los casos que requi-rieran manejo especializado para las madres o sus reciénnacidos. Son temas que merecen reflexión en la realidadactual del país.

Este trabajo tiene la fortaleza de que ha recuperadotoda la información del nacimiento desde la década de los70 hasta la actualidad, lo que reafirma que la informaciónproveniente del sistema de información chileno es válidapara realizar trabajos de asociación o de tendencias delargo tiempo28, ya que la información ha sido registrada porprofesionales capacitados y con normas establecidas desdehace muchos anos. Este es un trabajo que ha analizado

información de larga data y probablemente es una de lasseries de tiempo de datos al nacer más extensas del país y deAmérica Latina, lo que en sí es una fortaleza y un buen ejem-plo de la utilidad que entrega la información que se generaa nivel local. Nuestros resultados indican que el análisis deinformación a nivel local puede presentar gran utilidad parala toma de decisiones a ese nivel, sin embargo esta infor-mación debe ser interpretada con cuidado, considerando losposibles sesgos existentes y complementando la informaciónsegún la residencia de la madre. Por otro lado, este posiblesesgo de selección está indicando que el sistema de saludcapta y refiere oportunamente los casos de riesgo, limitandola atención en los hospitales básicos de ciudades de tamanopequeno y mediano a los partos con menos riesgo, y tam-bién refleja que con mayor frecuencia las madres de estaslocalidades recurren a centros asistenciales privados.

Nosotros concluimos que los nacidos vivos en el Hospi-tal de Limache han disminuido en los anos analizados. Lasmedidas antropométricas al nacer han mejorado, desapa-reciendo los valores de riesgo. Esta información sirve paraelaborar políticas e intervenciones en salud materna a nivellocal, aunque es necesario considerar los posibles sesgos quepodrían distorsionar estas estimaciones y su interpretación.

Financiación

Financiado por Fondecyt, proyecto 1100414.


Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimiento informado, comité de ética, financia-miento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictode intereses según corresponda.

Agradecimientos

A los profesionales del Servicio de Maternidad del Hospi-tal de Limache, por su contribución con información de losnacimientos ocurridos en la institución. A Francisca Soto,alumna del vi ano de Medicina de la Universidad de Chile,por su colaboración en la obtención y procesamiento de losdatos.

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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):264---269


ARTÍCULO ORIGINAL

Caracterización de las causas de alopecia infantil

Andrea Cortés G ∗, Felipe Mardones V y Viviana Zemelman D

Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile

Recibido el 10 de agosto de 2014; aceptado el 13 de marzo de 2015Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEAlopecia;Ninos;Areata;Tricolomanía;Tina capitis

ResumenIntroducción: La alopecia infantil es una afección poco frecuente en la consulta dermatológicapediátrica. Su etiología es variable según el grupo etario estudiado. El objetivo fue estudiar lacausa de alopecia en ninos en 2 hospitales pediátricos de referencia nacional en Chile.Pacientes y método: Análisis descriptivo de registros clínicos del total de pacientes atendidosentre enero de 2007 y junio de 2010 en los Servicios de Dermatología de los Hospitales Robertodel Río y Luis Calvo Mackenna. Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico de alopecia.Resultados: Se encontraron 345 registros clínicos, 179 varones (51,9%). La mediana de edad fue72 meses. Los diagnósticos más prevalentes fueron alopecia areata (AA) (36,8%), tina capitis(TC) (21%), nevo sebáceo (13,2%) y efluvio telógeno (8,7%). Según el grupo etario predominaronen recién nacidos: aplasia cutis y nevo sebáceo; en lactantes, preescolares y escolares: nevosebáceo, AA y TC. En escolares se agregó tricotilomanía. En adolescentes nevo sebáceo, AA yefluvio telógeno. Se observó una correlación significativa entre AA con enfermedad autoinmune,enfermedad tiroidea, alteraciones ungueales, enfermedad psiquiátrica y síndrome de Down. EnTC el agente etiológico más prevalente fue Microsporum Canis (86,6%). La tricotilomanía secorrelacionó con enfermedad psiquiátrica significativamente.Conclusiones: Las principales causas de alopecia infantil fueron adquiridas y no cicatriciales.La etiología varía de acuerdo al grupo etario estudiado. Algunos tipos de alopecia infantilpresentaron alta prevalencia de enfermedad psiquiátrica.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSAlopecia;Children;Areata;

Aetiology of childhood alopecia

AbstractIntroduction: Childhood alopecia is a relative rare event in general paediatric dermatologypractice. Hair loss in children may have multiple causes, and there are different types of

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Cortés G).


Caracterización de las causas de alopecia infantil 265

Trichotillomania;Tinea capitis

alopecia according to age groups. The aim of the study was to describe the clinical and epide-miological profile of alopecia in children from two Chilean paediatric hospitals.Patients and method: Descriptive analysis of clinical records of patients from the DermatologyDepartment of Roberto del Rio and Luis Calvo Mackenna Hospitals between January 2007 andJune 2010. Patients with clinical diagnosis of alopecia were included.Results: A total of 345 clinical records were analysed, with 179 males (51.9%). The medianage was 72 months. Overall, the most common diagnoses were: alopecia areata (AA), (36.8%),tinea capitis (TC), (21%), nevus sebaceous (13.2%), and tellogen effluvium (8.7%). According toage groups, in newborns, the most common causes were aplasia cutis and nevus sebaceous. Intoddlers, pre-school and school children, the principal causes were nevus sebaceous, AA andTC. Trichotillomania was also significant in school children. In adolescents, nevus sebaceous, AAand tellogen effluvium were the most frequent diagnoses. AA was statistically associated withautoimmune disease, thyroid disease, nail disorder, psychiatric disease, and Down’s syndrome.The most common aetiological agent in TC was M. canis (86.6%). Trichotillomania was alsostatistically associated to psychiatric disorders.Conclusions: In this study, the main causes of alopecia in children were acquired and non-scarring alopecia. In our results, the type of alopecia varies according to age group. Some typesof childhood alopecia showed a close correlation to psychiatric disorders.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La alopecia puede provocar alteraciones considerables en laesfera psicológica y emocional de los pacientes afectados,provocando baja autoestima, sentimientos de vulnerabili-dad y alteración de la imagen personal1---4.

La alopecia, de acuerdo a su modo de presentación,es posible clasificarla como congénita cuando se presentadesde el nacimiento, o adquirida si lo hace más tarde. Ade-más, dependiendo de si existe o no un dano irreversible enel folículo piloso se define como cicatricial o no cicatricial5.

Los estudios de prevalencia de alopecia infantil mues-tran que la alopecia en ninos se presenta en alrededor del1% de la consulta de dermatología pediátrica, y aproxima-damente el 90% de la alopecia infantil corresponde al tipono cicatricial y adquirida, describiéndose como las causasmás comunes la alopecia areata (AA), tina capitis (TC) ytricotilomanía (TT)3,6. Las causas principales de alopeciapueden variar según edad, por ejemplo, un estudio reali-zado en EE. UU. encontró que en adolescentes predominael efluvio telógeno (ET), alopecia androgenética y AA7. Otroestudio realizado en Nigeria muestra que la TC es la alope-cia más frecuente en preescolares y escolares3. Si bien sonmúltiples los diagnósticos que pueden presentarse clínica-mente como pérdida del pelo en ninos, la mayoría de lasinvestigaciones se han centrado en AA, siendo muy escasoslos estudios de otras causas de alopecia infantil. En nuestropaís no existen estudios de alopecia en ninos. Esta investi-gación pretende realizar una caracterización de la alopeciainfantil en la consulta dermatológica.

Pacientes y método

Diseno

Estudio de tipo retrospectivo, de revisión de todas las fichasclínicas de pacientes cuyo diagnóstico consignado en el

registro estadístico de atención diaria fue alopecia. Esteestudio fue realizado en 2 hospitales pediátricos de refe-rencia de la Región Metropolitana, el Hospital Roberto delRío y el Hospital Luis Calvo Mackenna.

Pacientes

Se define la población de estudio como el universo de lospacientes que consultaron en el servicio de dermatología deestos hospitales entre enero del ano 2007 y junio del ano2010 con el diagnóstico consignado en la hoja de estadís-tica de alopecia. Se incluyeron las fichas de los pacientescon diagnóstico de: alopecia, AA, alopecia cicatricial, alo-pecia por tracción, TT, ET, efluvio anágeno, síndrome deanágeno suelto, alopecia difusa, alopecia androgenética,aplasia cutis, alopecia triangular, TC, querion de Celso, tri-codistrofia y nevo sebáceo de Jadassohn. Se consideraroncriterios de exclusión: pacientes mayores de 15 anos (edadlímite de atención en estos hospitales), pacientes sin exa-men físico de alopecia de cuero cabelludo y pacientes condatos incompletos en la ficha clínica.

Se revisaron los registros clínicos identificándose varia-bles de interés como: edad al diagnóstico, sexo, subtipode alopecia, tiempo de evolución al diagnóstico, comorbi-lidades cutáneas y sistémicas, presencia de eritema, dolor,prurito y descamación, tratamiento efectuado y anteceden-tes familiares. Los diagnósticos incluidos como comorbilidadpsiquiátrica fueron obtenidos de la evaluación psiquiátricade los pacientes que estaba consignado como tal en la fichaclínica. Bajo el término comorbilidad autoinmune se inclu-yeron vitíligo, enfermedad celiaca, enfermedad tiroidea ymesenquimopatías.


Para la descripción de la variable sexo se utilizaron medidasestadísticas de frecuencia (frecuencia absoluta y relativa) y

266 A. Cortés G et al.

Tabla 1 Prevalencia de Alopecias en Población Infantil, Distribuidos por Sexo y Edad

Tipo de alopecia N.o pacientes Porcentajedel total

Distribución por sexo Mediana de edad aldiagnóstico, meses

Mediana de tiempode evolución aldiagnóstico, mesesMujer Hombre

Alopecia areataa 127 36,8 61 66 88 2Tina capitisa 73 21 29 44 64 2Nevo sebáceo 46 13,2 12 34 54 48Efluvio telógeno 31 8,7 24 7 83 4Tricotilomaníaa 18 5,2 10 8 103 4,5Misceláneab 14 4 9 5 89,5 9Aplasia cutis 9 2,6 4 5 2 2Alopecia por tracción 9 2,6 7 2 50 5,5Alopecia cicatricial 9 2,6 4 5 72 3Alopecia triangulara 5 1,4 3 2 8 8Anágeno suelto 5 1,4 5 0 38 12Alopecia androgenética 1 0,3 0 1 172 8Total 345 100

a En 2 casos pacientes con alopecia areata tienen además tricotilomanía, y en un caso el paciente con alopecia triangular tiene ademástina capitis.

b Miscelánea: pseudotina amiantacea, dermatitis seborreica, psoriasis y alopecia occipital del lactante.

para la variable edad se utilizó la mediana y estadísticas defrecuencia, las variables nominales causa de alopecia, sin-tomatología asociada y comorbilidad fueron descritas conmedidas estadísticas de frecuencia (frecuencia absoluta yrelativa). Para la correlación de las variables causa de alo-pecia (analizada como variable continua) y sexo se utilizatest exacto de Fisher. Para la correlación entre AA (dico-tomizada en presencia/ausencia para efectos del análisis)con la variable comorbilidad se analizó a través de tablas decontingencia y odds ratio, aplicando test de Chi cuadradoutilizando el programa SPSS 11.5.

Resultados

Se revisaron un total de 470 registros, de los cuales se inclu-yeron 345 registros que reunían los criterios de inclusión,179 varones (51,9%) y 166 mujeres (48,1%). La mediana deedad fue de 72 meses (0 a 180 meses), con una medianade tiempo de evolución al diagnóstico de 3 meses (0 a 168meses).

La mayor parte de los ninos con alopecia presentó unpatrón no cicatricial (97%) y adquirido (83%). En un 66,6%de los casos no existió presencia de eritema, dolor, pru-rito ni descamación. En el caso de los pacientes con algunamanifestación clínica se observó descamación en un 75,6% yeritema en el 34,7% de los síntomas, el prurito afectó a un46,9% y dolor a un 7,8%.

Se encontró una mayor prevalencia de AA, TC, nevo sebá-ceo y ET en el total de los casos que en conjunto reunieronel 80% de estos. Los diagnósticos clínicos por sexo y edadse muestran en la tabla 1. Se observaron más varones quemujeres con nevo sebáceo (p < 0,002), por el contrario, seobservaron más mujeres que varones con ET (p < 0,011) ycon síndrome de anágeno suelto (p < 0,019). En el resto delas causas de alopecia no se observaron diferencias por sexo.

La distribución de las causas de consulta por alopeciapor grupos etarios se muestra en la figura 1. En lactantes se

observó una mayor presencia de nevo sebáceo (24%) seguidode AA (19%); en preescolares y escolares mayor presencia deAA (36% y 42%, respectivamente) seguida de TC (33% y 28%),y en adolescentes AA (47%) seguido de ET y nevo sebáceo(16%).

Alopecia areata

En AA el área comprometida del cuero cabelludo y el tiempode evolución se presentan en la tabla 2. No se observarondiferencias significativas por sexo, existiendo predominio dealopecia menor al 50% del compromiso del cuero cabelludo.Como se observa en la tabla 3, dentro de las comorbilidadesasociadas a AA que presentaron diferencias estadística-mente significativas respecto a los pacientes con otrascausas de alopecia se encontraban: enfermedad autoinmune(OR: 2,7; IC: 1-7,8; p < 0,05), enfermedad tiroidea (OR: 3,1;

Distribución por grupo etáreo de las causas de Alopecia

0

10

20

30

40

50

60

Recien nacido Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes

AC

AT

NS

A.Cic

AA

A. Trac

TT

ET

SAS

TC

Figura 1 Distribución de las causas más frecuentes de alo-pecia, por grupo etario.AA: alopecia areata; AC: aplasia cutis;A. Cic: alopecia cicatricial; AGA: alopecia androgenética; AT:alopecia triangular; A. Trac: alopecia por tracción; ET: efluviofelógeno; NS: nevo sebáceo; SAS: síndrome anágeno suelto; TC:tina capitis; TT: tricotilomanía.


Tabla 2 Extensión de alopecia areata y distribución por sexo

Extensión delcompromiso en cuerocabelludo

N.◦ de pacientes (%) Sexo Mediana edad aldiagnóstico, meses

Mediana del tiempode evolución aldiagnóstico, meses

H M

< 25% 99 (79,9) 49 50 96 225-50% 12 (9,4) 5 7 60 250-75% 5 (3,9) 4 1 53 375-99% 1 (0,78) 1 0 86 8Ophiaceo 4 (3,1) 3 1 87 7,5Universalis 3 (2,36) 2 1 118 4Totalis 3 (2,36) 2 1 96 3Total 127 (100) 66 61 88 2

Tabla 3 Comorbilidades en pacientes con alopecia areata

Comorbilidad Pacientes conalopecia areata

Pacientes sinalopecia areata

% del total de pacientes con AA(N = 127)

Enfermedad psiquiátrica 52 28 40,9%* (OR: 4,8, p > 0,00015)Enfermedad cutánea 22 45 17,3%Atopia respiratoria 12 16 9,4%Alteraciones ungueales 12 0 9,4%* (OR: 20,8, p < 0,00053)Enfermedad autoinmune 9 6 7%* (OR: 2,7, p < 0,05)Dermatitis atópica 8 5 6,3%Enfermedad tiroidea 7 3 5,5%* (OR: 3,1, p < 0,05)Síndrome de Down 5 2 3,9%* (OR: 9, p < 0,01)Tricotilomanía 2 18 1,5%Vitíligo 1 0 0,78%

* Diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con alopecia areata y no areata.

IC: 1-11; p < 0,05), enfermedad psiquiátrica (OR: 4,8; IC: 2,8-8,1; p < 0,00015), síndrome de Down (OR: 9; IC:1,04-77,9;p < 0,01) y alteraciones ungueales (OR: 20,8; IC: 2,7-163,5;p < 0,00053). La frecuencia de alteraciones ungueales fue lasiguiente: pits en 6 casos, leuconiquia en 4 casos, estrías lon-gitudinales en 3 casos, onicofagia en 2 casos, onicomadesisen un caso y onicolisis en un caso. En 5 pacientes existía másde una alteración ungueal. En relación con la comorbilidadpsiquiátrica de pacientes con AA, se encontró que la pre-sencia de déficit atencional/hiperactividad (12%), trastornoansioso (10%) y del ánimo (7%) son los más prevalentes. Nose observaron diferencias por sexo en cuanto a comorbilidadpsiquiátrica. El 12,6% de los pacientes con AA tuvo un episo-dio previo, el cual se presentó con un tiempo promedio de 24meses antes del último episodio. En el caso de los pacientescon AA severa, un 25% tuvo un episodio previo. Un 4,7% delos pacientes con AA refirió antecedentes familiares de AA.

Tina capitis

De los 73 pacientes encontrados un 98,7% tenía algunamanifestación en el momento del diagnóstico (descamación,prurito, eritema o dolor), el resto de los pacientes solo pre-sentaba alopecia. Se solicitó estudio micológico directo a61 pacientes y cultivo de hongos a 67 pacientes con TC,destacando que el 86,6% fue positivo para M. Canis (tabla 4).

Nevo sebáceo

De los 46 pacientes a quienes se les diagnosticó nevo sebáceoel 84,7% eran asintomáticos en el momento del diagnóstico;de estos pacientes un 54% fue intervenido quirúrgicamente,el resto solo se observó.

Tricotilomanía

De los 18 pacientes que se diagnosticaron con TT un 88,8% nopresentó eritema, descamación, dolor ni prurito. El 50% de

Tabla 4 Resultados de estudios micológicos directos y cul-tivos de pacientes con tina capitis

Micológico directo Positivo Negativo

61 51 10Cultivo Positivo Negativo

67 58 9Especie Número PorcentajeM. canis 52 86,6%T. tonsurans 2 3,33%M. gypseum 1 1,66%T rubrum 1 1,66%

268 A. Cortés G et al.

estos pacientes presentaba comorbilidad psiquiátrica aso-ciada, en relación con pacientes sin TT (p < 0,006). Dentrode estas comorbilidades se encontró trastorno ansioso en7 ninos (38,8%), trastorno de hiperactividad en 4 casos(22,2%), disfunción familiar, violencia intrafamiliar y opo-sicionista desafiante cada uno en un paciente.

Los 5 casos encontrados de síndrome de anágeno sueltoeran de sexo femenino, asintomáticos. Todos los casostenían tricograma que mostraba un 100% de cabellos enanágeno.

Se encontró solo un caso de alopecia androgenética, desexo masculino, de 14 anos de edad, con el antecedentefamiliar del padre con alopecia androgenética.

Discusión

El perfil de alopecia infantil encontrado en este estudiocorresponde en su mayoría a alopecias adquiridas y no cica-triciales, concordante con lo descrito en ninos en estudiosinternacionales3,8. Las principales causas encontradas fue-ron AA (36,8%), tina capitis (21%), nevo sebáceo (13,2%) yET (8,7%).

La AA en algunos estudios asiáticos muestra una mayorprevalencia en sexo femenino2,9,10 y en otros en el sexomasculino1,11; en nuestro estudio, sin embargo, no existiódiferencias significativas por sexo. La mediana de edad depresentación fue 7 anos, con el 68% de los casos entre los 5 y15 anos, similar a lo encontrado por Sharma et al.12, mayor alo descrito en estudios más recientes que presentan edadescercanas a los 5 anos8,12,13 y menor al estudio en China deXiao, donde ocurre a los 10 anos11.

En relación con la severidad de AA, el 87,4% de los pacien-tes presentó alopecia menor al 50% de la superficie del cuerocabelludo similar al estudio de Nanda et al.9, cifra mayor ala publicada por estudios de Nigeria e India con un 74,2%y 83,1% respectivamente3,12. Esta diferencia podría estarinfluenciada por el tiempo transcurrido desde la apariciónde la lesión hasta la consulta dermatológica, que en esteestudio fue de 2 meses en promedio. Por otro lado, el 12,6%correspondió a alopecia severa, y en este grupo existió unpredominio en el sexo masculino, en un rango de 3,3:1, loque concuerda con algunos estudios1,11, aunque otros traba-jos no muestran esta tendencia2,12.

El antecedente familiar de AA se encontró en el 4,7%,coincidente con el estudio de Tan et al.2, pero inferior a lomostrado en otros estudios donde oscila entre un 8% y un24%10,13,14, llegando en el estudio de Kuwait al 51,6%9, loque podría ser explicado por la alta consanguinidad de lospadres en otros países.

La presencia de alguna enfermedad autoinmune afectóal 7% de los pacientes con AA, de los cuales la enferme-dad tiroidea correspondió al 5,5%. Alteración de anticuerposantitiroideos se presentó en un 11,1% de los pacientes a losque se les midió anticuerpos. En estudios internacionales seestiman cifras de 11,4% de alteraciones tiroideas y 25,7% dealteraciones en los anticuerpos antitiroideos15,16. Estas dife-rencias podrían deberse a la dificultad de estudiar medianteexámenes de laboratorio a nuestros pacientes, donde solo seestudió al 37,8% de estos con TSH y al 14,1% con anticuerpos.

La prevalencia de vitilígo fue rara (0,78%), similar alestudio de China11, muy por debajo de otros estudios en

India1,12,15, mientras que hubo significativa prevalencia desíndrome de Down (3,9%), superior a lo reportado por Nandaet al., con un 1,4% de los casos9.

La presencia de atopia se describe entre el 10 y 50% delos pacientes con AA1,15,17, encontrando en nuestro trabajoun 15,7%, cifra que no fue estadísticamente significativacomparándola con el resto de los pacientes con alopecia noareata.

La AA totalis y universalis son las alopecias que fre-cuentemente se han asociado a enfermedad tiroidea ydermatitis atópica7, observándose en nuestro estudio lapresencia de 33% para estas comorbilidades en la uniónde estos subgrupos. Dentro de este grupo, los pacientesque tienen el peor pronóstico son los de inicio antes dela adolescencia, con antecedentes familiares de AA y pre-sencia de comorbilidades antes descritas18. Alteracionesungueales se evidenciaron en el 9,4% de los casos, valorsimilar al encontrado en el estudio de Singapur2, peromenor a lo descrito en otros estudios con cifras cerca-nas al 30%9,10,12. Al ser un estudio restrospectivo, puedeser que las manifestaciones ungueales sean subestimadaspor no ser consignadas. En la literatura se describen comoalteraciones más prevalentes los pits, traquioniquia, estríaslongitudinales y leuconiquia punctata, siendo los 2 primeroscambios más específicos de AA en comparación con controlessanos19.

En nuestro estudio se encontró una importante asociaciónde prevalencia entre morbilidad psiquiátrica en AA (40,9% delos casos), tomando en consideración tanto los diagnósticospsiquiátricos como los estresores psicosociales (estos últi-mos pertenecientes al eje V del CIE-10, versión multiaxialpara ninos y adolescentes). Entre los estresores psicosocia-les destacaron la disfunción familiar (5,5%) y los problemasescolares (3,9%). Un estudio describe que pacientes conAA tienen mayor comorbilidad psiquiátrica, principalmentetrastorno adaptativo, trastorno ansioso, trastorno del ánimoy agresividad20. En nuestra serie el déficit atencionalcon hiperactividad fue lo más prevalente (9,4%), seguidodel trastorno ansioso (7,8%) y del trastorno del ánimo(5,5%).

En relación con los hallazgos en tina capitis, no existierondiferencias por sexo, presentando una mediana de edad aldiagnóstico de 5,3 anos, similar a lo reportado en Paraguayy Nepal21,22. Casi todos los casos fueron sintomáticos, des-tacando la descamación y el prurito como manifestacionesasociadas. Microsporum canis fue encontrado en el 86,6% delos casos, especie más prevalente en Chile21 con casos ais-lados de Trichopyton tonsurans, M. gypseum y T. rubrum.En Estados Unidos se considera el T. rubrum como el primeragente etiológico seguido de M canis4. Es importante men-cionar que nuestros resultados de prevalencia real de la TCpodrían estar subestimada, ya que esta podría ser tambiéntratada en centros de salud primaria.

Entre los casos de NS encontramos una diferencia esta-dísticamente significativa por sexo a favor de los varones,presentándose en un rango de 2,8:1, lo que difiere de otrosestudios, sin hallazgos de tumores concomitantes23---25.

El ET fue la cuarta causa más común de alopecia en nues-tro estudio, con un 8,9% del total, similar a lo descrito porNnoruka et al.3. La edad de inicio de nuestros pacientes fuede 7 anos, con mayor prevalencia femenina en un rango de3,4:1, lo que concuerda con otros estudios7.


La TT en nuestro estudio no mostró diferencias por sexo,al igual que en el estudio de Tay26, aun cuando hay estu-dios que revelan mayor prevalencia en mujeres27,28. La edadmedia de presentación fue de 8 anos, menor a lo descritopor Tay, donde fue de 11 anos. La mediana de tiempo deevolución al diagnóstico fue de 4,5 meses, similar a lo encon-trado por el estudio de Tay et al.26. En ninos y adolescentesse asocia entre un 30% a 75% con comorbilidades del eje 1,tales como desórdenes ansiosos y del ánimo26,27; en nuestroestudio la comorbilidad psiquiátrica alcanzó un 50% de loscasos.

Se encontró síndrome de anágeno suelto en el 1,4%, infe-rior a lo publicado por Cantatore-Francis et al.29. Su edad depresentación más común fue de 3,1 anos y solamente se pre-sentó en ninas, al igual que lo descrito en otros estudios28---30.

En conclusión, fue posible establecer las diferentes pro-porciones de diagnóstico de alopecia infantil de aquellospacientes que consultan en centros de referencia de der-matología pediátrica, diferenciándolas por grupo etario. Seconstató, además, asociación entre la presencia de comor-bilidad psiquiátrica con AA y TT. Dentro de las limitacionesde nuestro estudio se encuentra que es un trabajo retros-pectivo basado en revisión de fichas clínicas; que el grupoetario de adolescentes solo fue contemplado hasta los 15anos, pues en Chile los hospitales pediátricos atienden sola-mente a menores de 15 anos; el origen étnico no fue unfactor considerado en este estudio; por otro lado, los pacien-tes con alopecia infecciosa pueden ser también tratados enatención primaria, lo que lleva a una subestimación de estetipo de alopecia en los hospitales estudiados.



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ARTÍCULO ORIGINAL

Lactantes menores de 3 meses hospitalizadospor síndrome febril agudo. Experiencia clínicade 5 anos

Benigno Miguel Méndez Espinolaa,∗ y Patricio Herrera Labarcab

a Servicio de Pediatría y Unidad de Emergencia, Hospital Clínico Roberto del Río, Santiago, Chileb Departamento de Pediatría, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Recibido el 21 de junio de 2014; aceptado el 24 de febrero de 2015Disponible en Internet el 8 de julio de 2015

PALABRAS CLAVEFiebre;Infección bacterianagrave;Lactante febril

ResumenIntroducción: La fiebre aguda de origen no precisado (FAONP) es planteada cuando la anamnesisy el examen físico no permiten identificar la causa. En menores de 3 meses esta situación espreocupante, por el riesgo de una infección bacteriana grave.Objetivo: Describir variables clínicas y de laboratorio de pacientes con FAONP, buscando pistaspara basar estudios sobre las decisiones a que da lugar este problema.Pacientes y Método: Describimos retrospectivamente una cohorte de menores de 3 meses inter-nados en el Hospital Roberto del Río (2007-2011) por FAONP. Se revisaron las historias clínicas yse efectuó una dicotomización de los pacientes según gravedad del diagnóstico de egreso, engraves y no graves. Se compararon en estratos determinados por variables con interés clínico.Resultados: Durante el periodo de estudio se ingresaron 550 ninos con FAONP. La concordanciaentre gravedad al ingreso y egreso fue baja (kappa = 0,079; p = 0,26). El 23,8% de los ninos fuerongraves y el 76,2% no graves. En el grupo de los graves predominó la infección del tracto urinario(68,7%) y en los no graves el síndrome febril agudo (40,7%). Los niveles de corte para la proteínaC reactiva, leucocitos y neutrófilos/mm3, para calcular índices fijos y variables, solo mostraronvalores predictivos negativos de alguna utilidad para descartar infección bacteriana grave. Lascurvas ROC con recuento de leucocitos, neutrófilos y proteína C reactiva, no ofrecen índicesfijos de utilidad clínica. El 34,6% de las punciones lumbares fueron traumáticas o fallidas).Conclusiones: De acuerdo a nuestros resultados, parece evidente un exceso de hospitaliza-ciones, la poca utilidad de exámenes para identificar infección bacteriana grave, un altoporcentaje de punciones lumbares traumáticas o fallidas y excesos de terapias antibióticas.Se hace necesaria una revisión de criterios y procedimientos clínicos.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (B.M. Méndez Espinola).


Lactantes menores de 3 meses hospitalizados por síndrome febril agudo 271

KEYWORDSFever;Severe bacterialinfection;Febrile infant

Children less than 3 months hospitalised due to acute febrile syndrome. 5 yearsclinical experience

AbstractIntroduction: Acute fever of unknown origin (AFUO) is established when the anamnesis andphysical examination cannot identify the cause. In infants less than 3 months-old this is situationfor concern, due to the risk of a serious bacterial infection.Objective: To describe the clinical and laboratory variable of patients with AFUO, in order tolook for clues in order to base studies on the decisions arising drom this problem.Patients and Methods: A report is presented on a retrospective study conducted on a cohort ofchildren less than three months-old admitted to the Hospital Roberto del Río (2007-2011) dueto an AFUO. Clinical histories were reviewed and the patients were grouped, according to theseverity of the admission diagnosis, into severe and non-severe. They were compared in stratadetermined by the variables of clinical interest.Resultados: A total of 550 children were admitted with AFUO during the study period. Therewas low agreement between the severity on admission and at discharge (kappa = 0.079; P = .26).There were 23.8% of children in the severe group and 76.2% in the non-severe group. Uri-nary tract infection predominated in the severe group (68.7%) and 40.7% with acute febrilesyndrome in the non-severe group. The cut-off levels for C-reactive protein, white cells,and neutrophils per mm3, to calculate the fixed and variable indices, only showed nega-tive predictive values of some use for ruling out serious bacterial infection. The ROC curveswith white cell and neutrophil counts and C-reactive protein, did not provide andy fixedindices of clinical use. More than one-third (34.6%) of lumbar punctures were traumatic orfailures.Conclusions: According to the results of this study, there is an obvious excess of hospitaladmissions, little usefulness in the examinations to identify serious bacterial infection, a highpercentage lumbar punctures traumatic and lumbar punctures failures, and an excess of anti-biotic treatments. A review of clinical criteria and procedures is needed.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Luego de la virtual desaparición de los problemas clíni-cos planteados por los lactantes desnutridos, han emergidootros, en parte determinados por los cambios de morbili-dad establecidos por las inmunizaciones sistemáticas. Unode ellos es la fiebre en lactantes menores. Este síntomaes interpretado desde hace siglos por la población comouna manifestación importante de enfermedad, lo que debeconsiderarse de utilidad porque alerta a los padres y losinduce a solicitar precozmente atención médica en las con-sultas externas, y especialmente en los servicios de urgenciapediátricos (SUP), constituyéndose ---la fiebre--- en uno de losprincipales motivos de consulta1.

En el SUP, en el momento de la atención no se cuenta conla suficiente información clínica previa, a lo que se agreganfactores involucrados en la llamada «presión asistencial»»,que tienden a reducir el tiempo de anamnesis y examenfísico, emergiendo así el problema de la «fiebre aguda de ori-gen no precisado» (FAONP)* o «síndrome febril agudo» (SFA)*,que frecuentemente es objeto de publicaciones nacionalesy extranjeras1---15.

∗ «FAONP» no aparece en el CIE 10, se registra corrientementecomo «SFA» (R50.9).

Dentro de este grupo de pacientes destaca el de losmenores de 3 meses, por suponerse en ellos aspectos clínico-epidemiológicos particulares, como son: una epidemiologíasui generis, en la que se superponen los riesgos que afectanal recién nacido con los derivados del programa de inmuniza-ciones solo incipiente y la noción de que los signos clínicosbásicos esquematizados en infecciones graves, invasivas ono, tienen poca sensibilidad y especificidad13---17. Otros facto-res, como la «judicialización» de la práctica médica, tiendena aumentar la presión sobre el médico y el paciente, espe-cialmente por la posibilidad de no detectar oportunamenteuna infección que podría resultar grave (por muerte o secue-las importantes en el nino).

De aquí que, cuando la anamnesis y el examen físico en elSUP no permiten identificar una causa satisfactoria para lafiebre, se postula el diagnóstico convencionalmente llamado«SFA», que en el menor de 3 meses suele suponer alto elriesgo de una infección bacteriana grave (IBG), que va desdeun 7 a 29% según algunos estudios publicados2---4,8.

Aunque la literatura y la práctica pediátrica cotidianacoinciden en que la mayoría de estos pacientes con buenestado general tienen infecciones virales benignas y autoli-mitadas, las razones ya anotadas predisponen al temor a noreconocer y tratar oportunamente una IBG2,8,9.

En las últimas décadas, diversos autores han estudiado aestos ninos febriles y han propuesto diferentes estrategias---como los criterios de alto y bajo riesgo--- para identificar

272 B.M. Méndez Espinola, P. Herrera Labarca

oportunamente a los portadores de IBG. Sin embargo, estosno son del todo reconocidos como válidos para el menorde 3 meses2---6,8---10,15,17---21. Ante tal incertidumbre, pareceque la manera más segura de resolverla es recurrir aexámenes de laboratorio y frecuentemente a la hospita-lización, además de esquemas empíricos de tratamientoantibiótico, en el supuesto de que el grupo en el que nose toman estas decisiones se expone a consecuencias deimportancia7,10,21---23.

Como el asunto no está resuelto y es un tema común, ini-ciamos este estudio con el objetivo de examinar un conjuntode características clínicas y de laboratorio de un segmentosignificativo de estos pacientes, en búsqueda de aspectosque, pudiendo estar correlacionados, pudieran permitir oindicar disenos de estudio analíticos, en un campo en el queabundan las descripciones simples. Por ejemplo, para estu-diar la racionalidad (costo-efectividad) de las decisiones yconsecuencias derivadas de este frecuente problema.

Pacientes y métodos

Con fines primariamente descriptivos, se eligió arbitraria-mente una cohorte de ninos menores de 3 meses internadossucesivamente en el Servicio de Pediatría del HospitalRoberto del Río, con el diagnóstico de «SFA» (CIE 10R50.9), en el periodo comprendido entre el 1/01/2007 y el31/12/2011.

La identificación de los pacientes se realizó a partir delinforme diario de hospitalizaciones en pediatría y los requi-sitos para la incorporación fueron: edad inferior a 3 meses;fiebre ≥ a 38 ◦C de 5 días o menos de evolución; que alingreso se les haya realizado hemograma, hemocultivo, exa-men de orina completa y un urocultivo con muestra obtenidacon sonda vesical; no tener antecedentes de: enfermedadescrónicas, hospitalización ni tratamiento con antibióticos enlos últimos 7 días.

Otros estudios, como radiografía de tórax, proteína Creactiva (PCR), inmunofluorescencia viral indirecta paraadenovirus, influenza, parainfluenza, virus respiratoriosincitial y metapneumovirus, punción lumbar (PL) y copro-cultivos también se consideraron, pero no fueron exigidospara ser incluidos en el estudio.

Análisis descriptivo y retrospectivo, sin hipótesis previaalguna, se aplicó una dicotomización arbitraria del total deninos basada en la gravedad de estos según su diagnóstico alegreso y según la existencia en aquel de alguna de las entida-des consideradas IBG en grupo grave (G), en contraposicióncon las no graves (NG). No se hizo análisis del diagnósticode egreso.

Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes, regis-trándose la edad, sexo, días de fiebre antes de la consulta,temperatura de ingreso al SUP y al hospital, gravedad esti-mada al ingreso y egreso, diagnósticos de egreso, exámenesde laboratorio, tratamientos indicados y días de hospitali-zación.

Los pacientes G para este análisis fueron los que egre-saron con diagnósticos de: meningitis bacteriana aguda(MBA), neumonía, bacteriemia oculta (BO), pielonefritisaguda (ITU), osteoartritis, gastroenteritis aguda y Sepsis. Enlos NG se incluyó al resto (sin infección grave o con otrasenfermedades).

Se consideró como «gravedad al ingreso» la estimada almomento de la hospitalización y registrada en la historiaclínica de ingreso. Al egreso y para todos los efectos decomparación, definimos que gravedad «moderada a grave»corresponde al grupo G y la «leve o sin gravedad» al grupoNG.

Se consideró como punción lumbar traumática cuando enel líquido cefalorraquídeo (LCR) se contabilizaron 400 o máseritrocitos/mm3 y fallidas cuando no se obtuvo LCR.

Se plantea «FAONP» o «SFA» cuando la anamnesis y el exa-men físico no permiten identificar la causa de la fiebre. Parael diagnóstico de infección urinaria, se exigió un recuentode ≥ 10.000 unidades formadoras de colonias/mm3, en orinaobtenida con sonda vesical.

Métodos estadísticos

La descripción se hizo utilizando medias y porcentajescomo estadísticas descriptivas, con sus correspondientesmedidas de dispersión, error estándar e intervalos de con-fianza del 95% (IC95%). Para estudiar la posible asociaciónresultante de la comparación de grupos ya dicotomizados---inicialmente--- y luego controlando los resultados por varia-bles con sentido clínico, se usó la razón de riesgos (OR) comomedida de asociación --- con su respectivo IC95%. Para ana-lizar el efecto de confusión en los resultados del estudio,se usó el análisis estratificado de Mantel-Haenszel24. Paralas pruebas de significación estadística, se prefirió usar laprueba de U-Mann Whitney para comparar las medianas delas variables continuas y Chi cuadrado para proporciones.Para el análisis de significación de posibles confusores se usóla prueba de Chi cuadrado de Mantel-Haenszel. Para estudiarla concordancia entre la asignación de «gravedad» al ingresoy la resultante del diagnóstico de egreso, se usaron las esta-dísticas kappa, utilizando el porcentaje de concordanciaobservada, su corrección determinada por la concordanciaesperada por azar y cálculo del error estándar de kappapara el examen de la hipótesis nula kappa = 0. Se calculó«Z» según lo habitual25,26. El nivel de significación estadís-tica se estableció arbitrariamente en p < 0,05. El estudiodel comportamiento de los exámenes de laboratorio se hizoconstruyendo curvas ROC, luego de usar los puntos de cortepropuestos localmente.

Resultados

Se ingresaron al estudio 550 pacientes, correspondientes al3,1% del total de hospitalizados en el Servicio de Pediatríadurante el periodo de estudio y al 14,1% de los menoresde 3 meses. Al grupo G ingresaron 131 ninos (23,8%) y alNG 419 (76,2%). El parto fue vaginal en el 81,3% de los Gy el 76,5% de los NG (p > 0,05). Los síntomas agregados ala fiebre se describieron en el 50% de los G y en el 49% delos NG, destacando en los primeros la irritabilidad (15,2%) einapetencia (15%), al compararlos con los NG (p > 0,05). Latos fue más frecuente en los NG (16%) en comparación a losG (8%), p < 0,05.

Se hizo una radiografía de tórax al 93% de los pacientes,PCR al 90,7%, inmunofluorescencia viral indirecta al 90%, PLal 83,6% y coprocultivos al 10%.


Tabla 1 Características generales de 550 ninos menores de 3 meses, hospitalizados por «síndrome febril agudo»

Variables Graves, n◦ (%) No graves, n (%)

Edad (días)< 29 65 (49,6) 189 (45,1)29-89 66 (50,4) 230 (54,9)

SexoMasculino 95 (72,5) 236 (56,3) OR 2; IC95%: 1,3-3,1Femenino 36 (27,5) 183 (43,7) p < 0,001

Temperatura al ingreso (◦C)< 38,5 64 (48,9) 240 (57,3)38,5-38,9 36 (27,5) 112 (26,7)39-39,4 16 (12,2) 51 (12,2)39,5-39,9 13 (9,9) 13 (3,1)> 40 2 (1,5) 3 (0,7)

Horas de fiebre al ingreso≥ 24 84 (64,1) 225 (53,7) 0R 1,5; IC95%: 1-2,3< 24 47 (35,9) 194 (46,3) p < 0,037

Gravedad al ingresoModerada y grave 14 (10,7) 20 (4,6)Leve 117 (89,3) 399 (95,2)

Días tratamiento hospitalizado< 1 54 (41,2) 48 (11,5) OR 5,4; IC95%: 3,4-8,6≥ 1 77 (58,8) 371 (88,5) p < 0,0001

Días hospitalizado> 4 115 (87,7) 312 (74,5) OR 2,5; IC95%: 1,4-4,3< 4 16 (12,2) 107 (25,5) p < 0,002

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

La tabla 1 muestra las características generales de losgrupos G y NG, con predominio significativo del sexo mascu-lino, duplicando al femenino la probabilidad de perteneceral grupo G, OR = 2 (IC95%: 1,3-3,1), p < 0,001. Las horas defiebre previa a la consulta y los días de hospitalizaciónfueron significativamente más prolongados en el grupo G:OR: 1,5 (IC95%: 1-2,3), p < 0,037 y OR: 2,5 (IC95%: 1,4-4,3),p < 0,0001, respectivamente.

La tabla 2 muestra que, al ingreso, en ambos grupos pre-dominaron significativamente (p < 0,05) los de gravedad leveo grupo NG (516/550), sobre los de gravedad moderada asevera o grupo G (34/550). Al comparar con la estadísticakappa26,27, observamos baja concordancia entre la gravedadclínica al ingreso con la estimada como real por el diag-nóstico de egreso: kappa (corregido por la concordanciaatribuible al azar) = 0,079; p = 0,26.

En la tabla 3 se muestran los diagnósticos de egreso delos 550 ninos y de los 131 del grupo G. Considerando a todos

los pacientes, destacan el SFA (40,7%), ITU (16,4%), IRA alta(14,5%), sepsis (1,5%), MBA (1,1%) y BO (0,9%). En el grupoG, predominan la ITU(68,7%) y neumonía (12,2%).

La tabla 4 muestra los valores de corte para PCR (mg/L),leucocitos y neutrófilos (por mm3) utilizados para calcu-lar los índices fijos y variables, tomando como positivos alos pacientes con diagnóstico de egreso G. Observamos quedada la prevalencia de «infecciones graves» en este grupo(0,24 o 24%), solo los valores predictivos negativos tienenalguna utilidad para descartar casos de IBG. Las curvas ROCconstruidas con el recuento de leucocitos, neutrófilos y PCRno ofrecen un punto de corte que determine índices fijos deutilidad clínica.

La tabla 5 muestra el resultado de los hemocultivosrealizados a los 550 pacientes: 29 (19,6%) del grupo Gy 10 (2,4%) del NG resultaron positivos. Los del grupoNG se interpretaron posteriormente como contaminación:7 Staphylococcus coagulasa-negativo, 2 Bacillus sp. y un

Tabla 2 Concordancia entre la calificación de gravedad al ingreso y egreso de 550 ninos menores de 3meses, hospitalizadospor «síndrome febril agudo»

Ingreso

Grupo «moderada a grave» Grupo «leve» Total

EgresoGrupo «grave» 14 117 131Grupo «no grave» 20 399 419Total 34 516 550

Kappa = 0,079; p = 0,26.


Tabla 3 Diagnósticos de egreso de los 550 ninos menores de 3 meses, hospitalizados por «síndrome febril agudo»

Diagnósticos de egreso Total Grupo «grave»

N.o % N.o %

Síndrome febril agudo 224 40,7 0 0Infección urinaria 90 16,4 90 68,7Rinofaringitis aguda 80 14,5 0 0Neumonía 33 6,0 16 12,2Exantema viral 21 3,8 0 0Gastroenteritis aguda 20 3,6 4 3,1Meningitis viral 20 3,6 0 0Fiebre por sed 10 1,8 0 0Sepsis 8 1,5 8 6,1Influenza 8 1,5 0 0Meningitis bacteriana aguda 6 1,1 6 4,6Bacteriemia oculta 5 0,9 4 3,1Herpangina 3 0,5 0 0Fiebre por vacuna 3 0,5 0 0Ictericia neonatal 3 0,5 0 0Conjuntivitis aguda 3 0,5 0 0Artritis séptica cadera 3 0,5 3 2,3Otros 10 1,8 0 0Total 550 100 131 100

Tabla 4 Utilidad de leucocitos, neutrófilos totales y PCR para reconocer IBG en 550 ninos menores de 3 meses, hospitalizadospor «síndrome febril agudo»

Examen Sensibilidad Especificidad VP (+) VP (−) Prevalencia

Leucocitos ≥ 20.000/mm3 0,17 0,95 0,54 0,79 0,24IC95% (10,8-24,3) (93,0-97,3) (37,4-69,3) (74,8-82,1)Neutrófilos ≥ 9.000/mm3 0,34 0,89 0,49 0,81 0,24IC95% (25,6-42,4) (85,9-92,1) (38,7-60,3) (77,3-84,6)PCR ≥ 80 mg/L 0,23 0,98 0,78 0,8 0,25IC95% (15,8-31,4) (95,9-99,0) (60,9-89,9) (75,7-83,2)

IBG: infección bacteriana grave; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PCR: proteína C reactiva; VP: valor predictivo.

Streptococcus viridans. El 14,4% de las ITU fueron bacterié-micas. Se estudió con inmunofluorescencia viral indirecta al87% de los G y al 91% de los NG, resultando positivos el 4,6%de los G y el 4,5% de los NG.

La tabla 6 muestra que los pacientes con valoresde PCR ≥ 80 mg/L, leucocitos ≥ 9.000/mm3 y neutrófi-los ≥ 20.000/mm3 al ingreso recibieron tratamiento antibió-tico empírico inicial, con una frecuencia significativamente

Tabla 5 Microorganismos aislados en el hemocultivo de 29 ninos menores de 3 meses hospitalizados por «síndrome febrilagudo», pertenecientes al grupo grave y según diagnósticos de egreso

Patógenos ITU Sepsis Meningitis Bacteriemia Neumonía Osteoartritis Total

Escherichia coli 10 10Staphylococcus aureus 2 3 5Streptococcus agalactiae 3 1 4Enterococcus faecalis 2 1 3Pasteurella multocida 1 1Streptococcus pneumoniae 1 1 1 3Streptococcus viridans 1 1Neisseria meningitidis 1 1Klebsiella pneumoniae 1 1Total 13 5 4 3 1 3 29

ITU: infección del tracto urinario.


Tabla 6 Asociación entre algunas variables y uso de antibióticos, en 550 ninos menores de 3 meses hospitalizados por «síndromefebril agudo»

Uso de antibióticos OR-IC95%-p

Sí No

Punción lumbarTraumática y fallida 104 48 OR 1,3; IC 95% 09-2No traumática 190 118 p < 0,16Recuento leucocitos (por mm3)≥ 20000 37 4 OR 7,6; IC95% 2,7-21,7< 20000 279 230 P < 0,0001Recuento neutrófilos (por mm3)≥ 9000 66 24 OR 7,6; IC95% 2,7-21,7< 9000 250 210 p < 0,0001Proteína C Reactiva (mg/L)≥ 80 31 5 OR 4,8; IC95% 1,8-12,6< 80 261 202 p < 0,001Según gruposGrave 128 3 OR 53,4;IC95% 16,7-170,6No grave 186 233 p < 0,0001

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

mayor (p < 0,001), Este tratamiento en el grupo G tambiénfue significativamente más frecuente (p < 0,05).

En 6 de los 460 ninos a los que se practicó PL, el LCRmostró alteraciones citoquímicas compatibles con MBA, conuna prevalencia del 1,1% (6/550). El 34,6% de las PL resul-taron punción lumbar traumática o fallida. No se cuantificóel número de intentos que precedieron a la obtención o noobtención del LCR.

Discusión

Está muy difundido que los lactantes menores de 3 mesesson poco sintomáticos y que en el caso de una infección,independiente de su gravedad, la fiebre puede ser la únicamanifestación. En estas circunstancias, estos ninos con SFAconstituyen un dilema para los pediatras de urgencia, yaque el buen estado general observado en muchos de ellosno descartaría la posibilidad de una IBG7,8,16---20.

Por lo expuesto, parece conveniente que estos pacien-tes sean observados clínicamente durante algunas horas yestudiados con pruebas de laboratorio que pudieran ayudara clarificar el origen y la etiología de la fiebre. En nues-tro medio, habitualmente ingresan al sector de observacióndel SUP22, donde es posible cumplir satisfactoriamente esosobjetivos.

Para racionalizar la solicitud de exámenes de laboratorio,parece adecuado restringirlos a los que tienen o tuvieron fie-bre confirmada con termómetro (en la casa o en el SUP); encaso contrario, la observación clínica podría ser suficiente14.Si el lactante esta afebril, pero tiene el antecedente deirritabilidad, inapetencia, letargia, palidez u otro cambioanormal para los padres, también debería ser estudiado8.

Al analizar la variable horas de fiebre al ingreso (tabla1), se observa que los pacientes G tienen menor probabi-lidad que los NG de haber tenido menos de 24 h de fiebre

al momento de la atención en el SU (OR = 1,54). Esto indicaque, si el paciente tiene menos de 24 h de fiebre, la pro-babilidad de ser G es un 54% mayor que los que están conmás días de fiebre (que resultan ser NG). Esto tiene lógicay debiera aplicarse en la práctica, sobre todo ante el temorde las infecciones fulminantes, que ya es posible descartaren pacientes con más de 24 h de fiebre y, además, al menosun 54% de las no fulminantes.

Al ingresar al hospital, el 93,8% de nuestros pacientes seclasificaron como NG, a diferencia del 11% del grupo G y el50% de los con MBA estimados de gravedad G. Desconoce-mos los fundamentos para calificar la gravedad al ingreso,pero al evaluar la concordancia de esta con la estimadacomo real por el diagnóstico de egreso, se concluye quela concordancia es baja (tabla 2). Este hallazgo, junto a lainfrecuente descripción de otros signos clínicos agregados,nos parece importante y debería motivar una mayor riguro-sidad semiológica, para lograr una estimación más precisadel paciente en la práctica médica cotidiana y en futu-ros estudios prospectivos. No obstante lo anterior, el 76,2%de nuestros pacientes sufrían infecciones comunes, levesy autolimitadas, que solo requerían de un adecuado con-trol médico ambulatorio, sin necesidad de exponerlos a losriesgos y costos de la hospitalización7,21,22,27---30.

Durante la internación, al 60% de los pacientes se les com-probó la causa de la fiebre, egresando con un diagnósticoespecífico. El 40% restante permaneció como SFA y egresócon este diagnóstico, aunque por la buena evolución clínicapudieron corresponder a infecciones por virus no identifi-cados por la falta de medios para investigarlos. El 72% denuestros pacientes ingresaron en primavera y verano, esta-ciones en las que, según publicaciones extranjeras, cerca del50% de estos casos de SFA serían causados por enterovirus,y en los recién nacidos, además por el virus herpes2,31---33.

Es llamativa la alta prevalencia de ITU en el grupoG (68,7%) ---tasa que parece insólitamente elevada si la


comparamos con lo conocido7,15--- y el 14,8% con bacteriemiaestá dentro de lo esperable34---36. Aunque en principio debeaceptarse que todos fueron pielonefritis, ningún caso se con-firmó con DMSA. La alta frecuencia de IBG encontrada en elgrupo G (23,8%) puede explicarse por la inclusión de ninoscon gastroenteritis aguda y neumonía, en los que solo sesospechó etiología bacteriana. La baja prevalencia de sep-sis (1,5%), MBA (1,1%) y BO (0,9%) concuerda con reportesde nuestro medio y el extranjero1,5,8,9,11,15.

Coincidiendo con otros estudios8,37---43, observamos que elnúmero de leucocitos, neutrófilos totales y PCR en los nivelesde corte locales mostraron baja sensibilidad para identificarIBG, aunque por su mejor especificidad, con la prevalenciade IBG encontrada, pueden ayudar a descartar este tipo deinfecciones. La procalcitonina ---no usada en este estudio---es para algunos un mejor test para diferenciar infeccionesbacterianas de las no bacterianas (virales), aunque las evi-dencias no lo confirman42,44,45.

Apreciamos que los ninos con leucocitosis y PCR elevadahabitualmente son hospitalizados y tratados empíricamentecon antibióticos, sospechando una bacteriemia oculta. Comoesta dolencia no tiene un cuadro clínico y de laborato-rio específicos2,46---49 ---el hemocultivo es de resultado mástardío--- ese proceder podría justificarse en pacientes conalgún compromiso del estado general; en caso contrario,considerando la baja prevalencia de BO en nuestro medio,el tratamiento precoz con antibióticos debería hacerse conalguna base que justifique la frecuencia con que aparecenusados en este estudio8,15,35,44---50.

El análisis rutinario del LCR en lactantes febriles menoresde 3 meses es controvertido, excepto en los recién nacidos yen los mayores que por su gravedad ameriten el inicio precozde tratamiento antibiótico5,8,9,16,17,51. Las guías clínicas denuestro centro y de otros lo recomiendan51,52 argumentandoque la gravedad de la MBA y el riesgo del subdiagnósticoclínico superan a su baja prevalencia y justifican una PL.

Para nosotros, el estudio del LCR en los recién nacidosfebriles y en los mayores con sospecha de MBA es incuestio-nable, pero a su vez insistimos en la necesidad de ser muycuidadosos y exigentes desde el punto de vista clínico. Pos-tulamos que los mayores de 28 días con esta enfermedaden su mayoría presentan lo que llamaremos el «síndromede MBA», que además de la fiebre incluye letargia, rechazoalimentario, vómitos, irritabilidad y palidez, junto a uncontexto epidemiológico (socioeconómico-cultural y gineco-obstétrico) particular37,52---54. Este síndrome excede en estoscasos al llamado «síndrome meníngeo», que se refiere alos signos de irritación meníngea. Por otro lado, la afirma-ción de que los signos meníngeos tienen poca sensibilidady especificidad en el lactante menor de 3 meses está másbasada en la intuición que en evidencias, no se ha estu-diado lo suficiente para medir su validez y se refiere soloal síndrome de irritación meníngea52,53. Se debe recordarque si no hay signos de irritación meníngea ni «síndromede MBA» no se justifica el procedimiento, ya que el estu-dio del LCR es para descartar o comprobar enfermedaden un paciente cuyas probabilidades de tenerla son razo-nablemente altas, en un marco de epidemiologia y clínicacoherente. En este estudio, de los 460 ninos con PL, 6 tuvie-ron alteraciones del LCR compatible con MBA y de los 90 sinPL, ninguno presentó la enfermedad, cuya prevalencia fuedel 1,1%.

Sin lugar a dudas, ante la necesidad de PL, esta deberealizarse. El procedimiento es fácil y generalmente exi-toso si se respetan sus normas técnicas, el trocar adecuadoy se logra una correcta inmovilización del paciente54---57.Sin embargo, lo observado en este trabajo es preocupante,porque el 34,6% de las punciones lumbares traumáticas ofallidas parece desproporcionadamente elevado y coincide,además, con reportes locales previos54.

Como los estudios retrospectivos, el nuestro tiene limi-taciones, especialmente con relación a la evaluación clínicay manejo de los pacientes; de todas maneras, nos permiteconocer aspectos interesantes y corregibles de nuestra rea-lidad local.

En resumen, si bien es cierto que la conceptualizaciónde la fiebre en la población puede ser muy útil para mejo-rar el pronóstico en ninos menores, concluimos que unnúmero importante de nuestros enfermos tuvieron infeccio-nes leves y autolimitadas que pudieron ser manejadas enforma ambulatoria, evitando así las hospitalizaciones. Estodebiera ser posible en una buena red de niveles de atención,con buen funcionamiento de criterios y medios de referen-cia. La utilidad de los exámenes de laboratorio (y la PL) estásobrevalorada a la luz de nuestros hallazgos. Tal vez se jus-tificarían en una población previamente seleccionada a otronivel más eficiente, que pudiera detectar a los que serángraves con mayor eficacia de lo que muestra este estudio.Se deben hacer esfuerzos para mejorar la técnica de PL y/oprocurar mayor supervisión por personal idóneo.


Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimiento informado, comité de ética, financia-miento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictosde intereses según corresponda.

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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):279---282


CASO CLÍNICO

Rabdomiólisis grave secundaria a deshidrataciónhipernatrémica

Ignacio Mastro-Martínez ∗, Ana María Montes-Arjona, Margarita Escudero-Lirio,Bárbara Hernández-García y José Fernández-Cantalejo Padial

Servicio de Pediatría, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espana

Recibido el 6 de febrero de 2015; aceptado el 10 de junio de 2015Disponible en Internet el 19 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEDeshidratación;Hipernatremia;Rabdomiólisis;Cuidados intensivospediátricos

ResumenIntroducción: La rabdomiólisis es una enfermedad poco frecuente en pediatría. El objetivo espresentar un paciente en el que se desarrolló secundario a una deshidratación hipernatrémicagrave tras una diarrea aguda.Caso clínico: Lactante de 11 meses que consultó por fiebre, vómitos, diarrea y anuria. Presentóconvulsión tónico-clónica autolimitada. Ingresó en mal estado general, severamente deshidra-tado, con escasa reactividad. En las pruebas complementarias destacó acidosis metabólicagrave, hipernatremia e insuficiencia renal prerrenal. Al tercer día apreció leve hipotonía axialy elevación de creatín fosfokinasa 75.076 UI/l, interpretado como rabdomiólisis. Se inició hiper-hidratación y alcalinización sistémica, con buena respuesta clínica y bioquímica, siendo dadode alta sin secuelas motoras.Conclusiones: La hipernatremia grave está descrita como causa rara de rabdomiólisis e insufi-ciencia renal. En pacientes críticos es importante un alto índice de sospecha de rabdomiólisisy determinación seriada de la creatín fosfokinasa para su detección y tratamiento precoz.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es unartículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSDehydration;Hypernatremia;Rhabdomyolysis;Pediatric intensivecritical care

Severe rhabdomyolysis secondary to severe hypernatraemic dehydration

AbstractIntroduction: Rhabdomyolysis is a rare paediatric condition. The case is presented of a patientin whom this developed secondary to severe hypernatraemic dehydration following acute diarr-hoea.Case report: Infant 11 months of age who presented with vomiting, fever, diarrhoea and anuriafor 15 hours. Parents reported adequate preparation of artificial formula and oral rehydration

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (I. Mastro-Martínez).


280 I. Mastro-Martínez et al.

solution. He was admitted with malaise, severe dehydration signs and symptoms, cyanosis, andlow reactivity. The laboratory tests highlighted severe metabolic acidosis, hypernatraemia andpre-renal kidney failure (Sodium [Na] plasma 181 mEq/L, urine density> 1030). He was managedin Intensive Care Unit with gradual clinical and renal function improvement. On the third day,slight axial hypotonia and elevated cell lysis enzymes (creatine phosphokinase 75,076 IU/L)were observed, interpreted as rhabdomyolysis. He was treated with intravenous rehydration upto 1.5 times the basal requirements, and he showed a good clinical and biochemical response,being discharged 12 days after admission without motor sequelae.Conclusions: Severe hypernatraemia is described as a rare cause of rhabdomyolysis and renalfailure. In critically ill patients, it is important to have a high index of suspicion for rhabdom-yolysis and performing serial determinations of creatine phosphokinase for early detection andtreatment.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La rabdomiólisis es una entidad inhabitual en pediatría, deincidencia desconocida1. Debido a que la clínica puede sersutil, y solo en la mitad de los pacientes diagnosticadosaparece la tríada completa de debilidad muscular, mial-gias y orinas colúricas1, probablemente la incidencia de estaenfermedad esté infraestimada2.

Las causas más frecuentes de rabdomiólisis, tanto enninos como en adultos, son las secundarias a traumatismoo compresión muscular, seguidas de aquellas por esfuerzosmusculares y alteraciones metabólicas2. En los ninos puedeser el síntoma de inicio de distrofias musculares. Dentro delas alteraciones metabólicas la rabdomiólisis se ha descritotras alteraciones electrolíticas, principalmente hipocale-mia e hipofosfatemia, pero también a hiperosmolaridad porcetoacidosis diabética, coma hiperosmolar e hipocalcemia2.Las alteraciones graves del sodio constituyen una causa pocofrecuente de rabdomiólisis2,3.

El objetivo es presentar el caso clínico de un lactantecon rabdomiólisis secundaria a una deshidratación hiperna-trémica grave.

Caso clínico

Lactante de 11 meses que acudió al servicio de urgencias porfiebre de 48 h de evolución, vómitos y deposiciones diarrei-cas. Los vómitos cedieron tras 24 h, pero las deposicioneshabían aumentado en número y cantidad. Los padres refirie-ron anuria en las últimas 15 h, pese a adecuada toleranciacon fórmula artificial y suero de rehidratación, siendo ambospreparados correctamente. Se objetivó pérdida ponderal del20% respecto al peso previo hacía 24 h.

A la exploración presentó mal estado general, mucosaspastosas, cianosis acra y escasa reactividad. Presentó unepisodio de cianosis central, relleno capilar prolongado ehipotensión, asociado a hipertonía seguida de movimientosclónicos de miembros que cedió en 1 min. Los padres refirie-ron que en su domicilio había presentado un episodio similar.

190

Na (mEq/L) Cr (mg/dL)

180

170

160

150

140

130

1200 2 4

Sodio (Na) Creatinina (Cr)

6 8 10 12

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Figura 1 Evolución de las cifras de sodio y creatinina enplasma durante la hospitalización del paciente.

Se procedió a intubación orotraqueal, canalización de la víavenosa periférica y expansión de volemia.

En las pruebas complementarias al ingreso presentó aci-dosis metabólica grave (pH 6,92, pCO2 42 mm Hg, HCO3

8,6 mEq/L, EB ---20 mEq/L), hipernatremia e insuficienciarenal prerrenal (urea 128 mg/dl, creatinina 2,6 mg/dl, sodio[Na] plasmático 181 mEq/l, potasio plasmático 3,7 mEq/l,densidad orina > 1.030).

Debido al shock hipovolémico descompensado se inicióexpansión con cristaloides y alcalinización sistémica (suerofisiológico y bicarbonato, 60 ml/kg en total). En las pri-meras 6 h se produjo un descenso de la natremia hasta171 mEq/l (1,6 mEq Na/l/h), alcanzando cifras de Na inferio-res a 145 mEq/l a las 48 h de empezar su corrección (fig. 1).El paciente presentó progresiva mejoría clínica y de la fun-ción renal, manteniendo diuresis espontánea. Se extubóexitosamente a las 24 h de su ingreso.

No obstante, al tercer día apreció leve hipotonía axial,que se atribuyó a un efecto secundario de la medicaciónsedante utilizada. En las pruebas bioquímicas destacó unaelevación de enzimas de lisis celular (valores máximos: GOT1.360 UI/l, GPT 834 UI/l, lactato deshidrogenasa 8.234 UI/l,creatín fosfocinasa [CPK] 75.076 UI/l) interpretado comorabdomiólisis. Permaneció con diuresis dentro de límites

Rabdomiólisis grave secundaria a deshidratación hipernatrémica 281

10000

00 2 4 6

CPK LDH GOT

8 10 12

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

14000120001000080006000400020000

160001800020000

CPK(UI/L)

LDH, GOT(UI/L)

Figura 2 Evolución de las cifras de creatín fosfokinasa(CPK), lactato deshidrogenasa (LDH) y transaminasa GOT (GOT)durante la hospitalización del paciente.

normales y parámetros de función renal en rango normal(urea 10 mg/dl, creatinina 0,3 mg/dl). Se inició rehidrata-ción intravenosa hasta 1,5 veces las necesidades basales.Con estas medidas se logró un descenso progresivo de nivelesde enzimas asociadas a lisis celular (fig. 2). Dada la evolu-ción favorable, se dio de alta hospitalaria a los 12 días de suingreso, sin presentar secuelas motoras.

Discusión

En el caso clínico descrito el paciente presentó unahipernatremia grave probablemente secundaria a una des-hidratación por una diarrea aguda. No se encontró ningunaotra causa previamente descrita de rabdomiólisis, y la recu-peración posterior fue completa. El hallazgo bioquímico fuecasual, dado que la debilidad axial se atribuyó a un efectosecundario de la medicación sedante utilizada.

La etiología de la hipernatremia como causa rabdomió-lisis fue inicialmente comunicada en animales de experi-mentación tras la infusión con suero salino hipertónico4,existiendo una correlación positiva entre los niveles de Na yCPK. En pediatría la primera descripción de esta asociaciónse realizó en 3 pacientes con deshidratación hipernatré-mica grave secundaria a gastroenteritis, que evolucionarona fallo renal agudo y rabdomiólisis5, describiéndose pos-teriormente casos similares, aunque la mayoría de ellosasociados a enfermedad cerebral6---11. En general, la causaprimaria es la presencia de una diabetes insípida junto conla imposibilidad de acceso a una correcta hidratación, loque condiciona la aparición de una hipernatremia extrema,y tras su corrección se aprecia una elevación de la CPK enlos siguientes días6---11. En adultos también se ha descrito aso-ciado a enfermedad cerebral tumoral, tras cirugía cerebraly en el puerperio inmediato12. En nuestro caso se objetivócomo causa de la hipernatremia una diarrea aguda, dado elelevado número de deposiciones alcanzado y la correcta pre-paración de la fórmula de rehidratación oral y de la fórmulade inicio, lo que en la actualidad supone una rara forma depresentación. La presencia de eventos convulsivos tambiénpudo contribuir a la elevación de las enzimas asociadas alisis celular en nuestro paciente13,14.

La etiopatogenia de la rabdomiólisis se desconoce: sepostula la presencia de un dano directo de las células mus-culares por la osmolaridad elevada (alteración de la bomba

Na-K, aumento en el calcio intracelular y activación de pro-teólisis y apoptosis12,15) o cambios bruscos en la osmolaridadque conlleven aumento del agua intracelular, edema celu-lar y muerte. Se desconoce si la rabdiomiólisis secundaria ahipernatremia puede ser evitada con una corrección lenta(< 0,5 mEq/l/hora o 12 mEq/l/día), como ocurre con la mie-linolisis cerebral pontina16---18. Nuestro paciente presentó undescenso brusco inicial de la natremia, debido a las manio-bras de resucitación de volumen, con un descenso menor enlas siguientes horas. A partir del tercer día desarrolló unarabdomiólisis grave que afortunadamente respondió al tra-tamiento con hiperhidratación. En otros casos la correcciónde la hipernatremia también fue brusca o no se refiere estedato, por lo que es difícil establecer una relación10,11,15.

La complicación más temida tras una rabdomiólisis es elfallo renal agudo1,2 y las alteraciones hidroelectrolíticas. Sutratamiento es el de la causa desencadenante, la hiperhi-dratación y la alcalinización de la orina11. Cuando no essuficiente se recurre a técnicas de depuración extrarrenal3.En la mayoría de los casos descritos la evolución fue hacia laaparición de un fallo renal agudo que no respondió al trata-miento farmacológico y requirió de técnicas de depuraciónextrarrenal6---11, produciendo en ocasiones el fallecimientodel paciente7,11. En nuestro caso, a pesar de las cifras deCPK alcanzadas, los parámetros de función renal se man-tuvieron dentro de límites normales, y en el seguimientoposterior no se comprobó la presencia de insuficiencia renalresidual.

Conclusiones

La hipernatremia grave está descrita como causa rara derabdomiólisis e insuficiencia renal. En pacientes gravespuede ser difícil llegar a un diagnóstico de rabdomiólisisúnicamente a través del cuadro clínico. Por ello, cuandoconcurran diferentes factores de riesgo en pacientes críti-cos, sería conveniente la determinación seriada de la CPKpara su detección precoz y tratamiento.



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Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):283---286


CLINICAL CASE

Early onset intellectual disability in chromosome22q11.2 deletion syndrome�

Marco Cascellaa,∗, Maria Rosaria Muziob

a Division of Anesthesia, Department of Anesthesia, Endoscopy and Cardiology, Instituto Nazionale Tumori ‘‘Fondazione G.Pascale’’ --- IRCSS, Naples, Italyb Division of Infantile Neuropsychiatry, UOMI---Maternal and Infant Health, Asl NA 3 SUD, Torre del Greco, via Marconi, 66,80059 Torre del Greco, NA, Italy

Received 11 May 2015; accepted 30 June 2015Available online 8 September 2015

KEYWORDSDiGeorge syndrome;Velocardiofacialsyndrome;Microdeletionsyndrome;22q11 deletionsyndrome;Tetralogy of Fallot;Cognitiveimpairment;Intellectual disabilitydisorders

Abstract Chromosome 22q11.2 deletion syndrome, or DiGeorge syndrome, or velocardiofacialsyndrome, is one of the most common multiple anomaly syndromes in humans. This syndrome iscommonly caused by a microdelection from chromosome 22 at band q11.2. Although this geneticdisorder may reflect several clinical abnormalities and different degrees of organ commitment,the clinical features that have driven the greatest amount of attention are behavioral anddevelopmental features, because individuals with 22q11.2 deletion syndrome have a 30-foldrisk of developing schizophrenia. There are differing opinions about the cognitive development,and commonly a cognitive decline rather than an early onset intellectual disability has beenobserved. We report a case of 22q11.2 deletion syndrome with both early assessment of mildintellectual disabilities and tetralogy of Fallot as the only physic manifestation.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALABRAS CLAVESíndrome deDiGeorge;Síndromevelocardiofacial;Síndrome demicrodeleción;

Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome de deleción delcromosoma 22q11.2

Resumen El síndrome del cromosoma 22q11.2, también conocido como supresión o síndromede DiGeorge o síndrome velocardiofacial, es uno de los síndromes más comunes de anomalíasmúltiples en los seres humanos. Este síndrome es comúnmente causado por una microdelecióndel cromosoma 22 en q11.2 banda. Aunque este trastorno genético muestra varias anomalíasclínicas y diferentes grados de compromiso orgánico, las características clínicas que han atraído

� Please cite this article as: Cascella M, Muzio M. R. Inicio temprano de discapacidad intelectual en el Síndrome de deleción del cromosoma22q11.2. Rev Chil Pediatr. 2015;86:282.

∗ Corresponding author.E-mail address: [email protected] (M. Cascella).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.0190370-4106/© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

284 M. Cascella, M.R. Muzio

Síndrome de deleción22q11;Tetralogía de Fallot;Deterioro cognitivo;Trastornos dediscapacidadintelectual

la mayor atención son el comportamiento y el desarrollo, porque las personas con síndrome dedeleción 22q11.2 tienen un riesgo 30 veces mayor de desarrollar esquizofrenia. Hay diferentesopiniones sobre el desarrollo cognitivo, y comúnmente se se ha observado un deterioro cognitivoen lugar de un inicio temprano de discapacidad intelectual. Presentamos un caso de síndromede deleción 22q11.2 tanto con la evaluación temprana de discapacidades intelectuales levescomo con la tetralogía de Fallot como única manifestación física.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es unartículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduction

Chromosome 22q11.2 deletion syndrome (22q11DS), previ-ously also known as DiGeorge syndrome or velocardiofacialsyndrome, is a complex genomic disorder caused in mostcases by a hemizygous 3-megabase microdeletion fromchromosome 22 at band q11.2. The 22q11DS can shows sev-eral clinical abnormalities and different degrees of organcommitment.1 More than 180 clinical features, have beendescribed, not only physical but behavioral and psychiatric,too.2 Children and adults with 22q11DS have high ratesof behavioral, psychiatric, and communication disorders.In children, these include attention deficit/hyperactivitydisorder, anxiety, and affective disorders. Adults have ahigh rate of psychotic disorders, particularly schizophrenia.3

Population 22q11DS usually have a below-borderline nor-mal intelligence quotient (IQ), with most individuals havinghigher scores in the verbal than the nonverbal domains.Some are able to attend normal schools, while others arehomeschooled or in special classes. The severity of hypocal-cemia early in childhood is associated with autism-likebehavioral difficulties.4 The objective of this study was toreport a case of 22q11DS with both early assessment of mildintellectual disabilities (ID) and tetralogy of Fallot (TOF) asonly clinical manifestation.

Case report

A 13 years old Caucasian male is followed by our infantileneuropsychiatry team, since he was 3 years old. He cameto our observation for both severely expressive languagedeficits and motor dysfunction. The personal anamnesisshowed the intrauterine diagnosis of TOF, however at birththere were no perinatal asphyxia (APGAR score was 8 at1 min and 9 at 5 min). He was born with labor at termvia spontaneous vaginal delivery, weighing 3017 g. TOF wasmanaged with a two-stage repair strategy with an initial pal-liation (systemic-to-pulmonary shunt operation at the ageof 2 months) followed by later repair (transanular repair atthe age of 18 months). Family history was non-contributory.Because of the presence of this heart defect, testing forthe 22q11DS was performed. A 22q11.2 FISH genetic anal-ysis with LSI DiGeorge N25(D22S75) and LSI DiGeorge/VCFS(Vysis) probes showed a microdeletion from chromosome 22at band q11.2. At the age of 4 years old the child showeddifficulties of acquiring vocabulary and formulating a spokenlanguage. His motor dysfunction consisted in performance ofmotor coordination, significantly below the expected level

for his age (developmental coordination disorder). At first,full-scale IQ was assessed by using Wechsler Preschool andPrimary Scale of Intelligence (WPPSI). This test showed anIQ of 54, suggestive for a mild ID, confirmed with both theRaven Progressive Matrices at the age of 7 years old, andthe Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-R = 51) atthe age of 10 years old. The last IQ test administered (WISCIV = 52 at the age of 12 years old), further confirmed thedegree of the intellectual development disorder (ICD-11),with deficits in sustained attention, working memory, execu-tive function, verbal learning, and visual---spatial processing.The parents had a good educational level (high school)showing a normal IQ (WAIS-III). TOF was the only physicmanifestation of 22q11DS. There were no other featuressuch as facial dysmorphisms and immunodeficiency, as wellas hypocalcemia, gastroesophageal reflux and atopy. Fur-thermore, the nasopharyngoscopy did not show any palateanomalies. The child received educational services with psy-chomotor education until he was 7 years old and logopedyuntil the age of 10 years old; furthermore at this age hestarted a program of occupational therapy.

Discussion

Chromosome 22q11DS is one of the most common mul-tiple anomaly syndromes in humans with a populationprevalence ranging from approximately 12,000 to 16,000.5

Although a large number of clinical features have beenreported in association with 22q11DS, the anomalies thathave attracted the greatest amount of attention are thebehavioral and developmental. While Shprintzen et al.6

described at first psychiatric disorders in 22q11DS, a lotof researchers studied 22q11.2 resided genes, influenc-ing psychiatric phenotypes.7,8 According to Shprintzen itis not yet clear what biologic basis of mental illness in22q11DS, however the syndrome is an clinical model forunderstanding psychiatric disorders, especially psychosis, inhumans.9 People with 22q11DS have a 30-fold risk of devel-oping schizophrenia, suggesting that the 22q11.2 deletioncan be considered the highest known genetic risk factorfor schizophrenia.10,11 The neurocognitive profile is alsohighly variable, both between individuals and during thecourse of development.12 It is well known that schizophre-nia phenotype includes a cognitive deficit and a declinein academic performance preceding the first episode ofpsychosis.12 Duijff et al.13 studying the cognitive develop-ment in children with 22q11DS, suggested that the finding ofcognitive decline can be only partly explained as the result

Early onset intellectual disability in chromosome 22q11.2 deletion syndrome 285

of ‘growing into deficit’; indeed in their study about a thirdof children with the syndrome showed an absolute loss ofcognitive faculties previously acquired.13 Recently, resultsfrom the International Consortium on Brain and Behavior in22q11DS have been published.14 This study confirms previ-ous findings that this syndrome is one of the most importantrisk factors for psychosis, because the authors report anhigh prevalence of schizophrenia spectrum disorders; indeedattention deficit hyperactivity disorder (ADHD) as well asmood and anxiety disorders were also prevalent. Severecognitive impairment was associated with schizophreniaspectrum disorders,14 however this result can be detected inboth 22q11DS patients and general population. The associa-tion of developmental delays (particularly in language) arevery common in patients with 22q11DS. While our patientdid not present any psychiatric disorders, nevertheless hewas last assessed at age 12 years, so subsequent develop-ment of psychosis cannot be excluded; indeed according toVorstman et al.,15 the early cognitive decline is a strongindicator of the risk of developing psychosis and our com-mitment will be to follow the patient in years. The realpeculiarity was the early ID rather than a more specificcognitive decline. A lot of studies demonstrated that cog-nitive impairments are common in individuals with 22q11DSwith a mean IQ of 75,16---18 suggesting that other factors con-tribute to adaptive functioning in this population, such aspoorer socialization and communication skills.19 Our patientshowed a cognitive deficit with both early onset and IQless than commonly observed in 22q11DS. Tarsitano et al.20

described a case of 22q11DS associated with ID, howeverin their case there were evident dysmorphic features andan additional genomic disorder (duplication in 8q22.1). Dys-morphic facial features with attention disorder and learningdifficulties were present in two cases described in literature,however in this double report there were not informa-tion about the degree of intellectual development disorderassessed with any full-scale IQ.21 In our case there were notneonatal hypocalcemia and/or seizures. This is another par-ticularity of our case, because according to Cheung et al.22

both two conditions are associated with the severity of ID.The results of several studies confirm that palate anomaliesare very common in this syndrome23,24; so these featuresrequire recognition and treatment and may impact cog-nitive evaluation. Although the palate anomalies such assubmucous cleft palate and velopharyngeal insufficiencyare common, and these conditions if underdiagnosed cancontribute to speech and language delays, however in ourpatient the nasopharyngoscopy did not show any sign ofpalate anomalies.

Conclusion

Chromosome 22q11DS is relatively common and this diag-nosis should be considered in patients who have TOFfeatures accompanied by psychiatric and behavioral dis-orders. It is important that we remain open to the moresubtle manifestations of 22q11DS because this syndromeremains undiagnosed in many children. Our case is a par-ticular report of 22q11DS for the early mild intellectualdisabilities with an early ID rather than a more specificcognitive decline.13 The guidelines also state clearly that

dysmorphic features can be subtle in some children with22q11DS.25 However, to our knowledge, the combinationof early onset mild ID with no other features such asfacial dysmorphisms, palate anomalies, immunodeficiency,hypocalcemia, gastroesophageal reflux and atopy is anunusual clinical manifestation of 22q11DS.

Conflict of interest

This article meets all requirements about informed con-sent/acknowledgement, ethics committee, funding, animalresearch and lack conflict of interest, as appropriate.

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CASO CLÍNICO

Ectasia ductal mamaria en ninos, a propósito de uncaso clínico

María Soledad Zegpia, Camila Downeya,∗ y Verónica Vial-Letelierb

a Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chileb Médico general, Universidad de los Andes, Santiago, Chile

Recibido el 7 de mayo de 2015; aceptado el 10 de julio de 2015

PALABRAS CLAVEEctasia ductalmamaria;Nódulo mamario;Telorragia;Ninos

ResumenIntroducción: La telorragia es un síntoma poco frecuente en pacientes pediátricos, la causa másfrecuente en esta población es la ectasia ductal mamaria (EDM), que es una afección benignay autolimitada, caracterizada por la dilatación del conducto mamario, fibrosis e inflamaciónperiductal.Objetivo: Presentar un caso de EDM, para facilitar el rápido reconocimiento por parte de losmédicos, y evitar estudios y tratamientos agresivos.Caso clínico: Lactante de sexo masculino de 6 meses de edad, sano, alimentado por lactan-cia materna exclusiva; consultó por un nódulo retroareolar derecho y telorragia unilateral. Serealizó una ecografía Doppler que mostró una lesión multiquística, sugerente de una EDM. Seplanteó tratamiento expectante y acudió a control a los 6 meses con excelente evolución.Conclusiones: La EDM es la principal causa de telorragia en ninos, corresponde a una afecciónbenigna, y la resolución generalmente es espontánea, antes de los 9 meses. Por lo que suconocimiento es de gran relevancia para el adecuado diagnóstico y manejo de estos pacientes.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este esun artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSMammary ductectasia;Breast lump;Bloody nippledischarge, Children

Mammary duct ectasia in children: A case report

AbstractIntroduction: Bloody nipple discharge is an infrequent symptom during childhood. The mostcommon cause in this population is mammary duct ectasia (MDE), which is a benign and self-limiting condition, that is characterized by dilatation of the mammary ducts, fibrosis andperiductal inflammation.Objective: Report of a case of MDE in order to improve physicians’ diagnosis accuracy and avoidaggressive studies and treatments.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C. Downey).


288 M.S. Zegpi et al.

Case report: Six-months old male healthy infant, exclusively breastfeeded, that visited ourclinic with a lump beneath his right nipple and bloody discharge from the same nipple. An ultra-sound was performed which showed a multicystic lesion suggestive of MDE. Watchful waitingwas decided as treatment, with good evolution after six months of follow up.Conclusions: The MDE is the leading cause of bloody discharge in pediatric population, beinga benign condition that resolves spontaneously before nine months. The knowledge of thiscondition is essential so as to accurately diagnose and treat it.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La presencia de nódulos mamarios, asociada o no a galac-torrea, es un fenómeno frecuente en recién nacidos ylactantes. La principal causa es el paso de hormonas mater-nas transplacentarias1,2. La descarga de sangre por el pezón(telorragia) no es habitual en la población pediátrica, lo quegenera mucha angustia y preocupación, tanto en los padres,como en el personal médico, principalmente por su asocia-ción con neoplasia maligna en los adultos. La causa másfrecuente de telorragia en ninos es la ectasia ductal mamaria(EDM), la cual es una alteración benigna del tejido mamarioque se caracteriza por la dilatación del conducto mamario,fibrosis e inflamación periductal3.

Tiene una etiología y fisiopatología poco dilucidada, perose cree que existiría una influencia hormonal, una predis-posición a la dilatación de los ductos en estos pacientesasociados a influencia ambiental (inflamación y obstrucción,entre otros), que llevan a plantear que se trataría de unaetiología multifactorial4.

El objetivo de este trabajo es presentar una afecciónbenigna, poco frecuente en pediatría, para que los médi-cos tanto generales como especialistas, lo incluyan dentrodel diagnóstico diferencial de aumento de volumen mamariocon o sin telorragia.

Caso

Lactante de sexo masculino de 6 meses de edad, sin ante-cedentes mórbidos relevantes, alimentado con lactanciamaterna exclusiva. Consultó por aumento de volumen retro-aleolar derecho de horas de pesquisa por la madre. Alexamen físico destacaba: nódulo retroareolar derecho de1 cm de diámetro, no doloroso a la palpación, con costra enla superficie y que, a la compresión, presentaba salida desecreción sanguinolenta por el pezón (fig. 1).

Se realizó estudio con ecografía mamaria con Dopplerque mostró lesión multiquística con finos tabiques, algu-nos quistes con contenido ecogénico, la cual en conjuntomidió 1,3 × 1,0 cm en sus ejes mayores. No presentaba cal-cificaciones ni flujo vascular con el estudio Doppler color.Los hallazgos fueron compatibles con una EDM derecha(figs. 2 y 3). Se planteó tratamiento expectante.

Se controló al paciente 1, 3 y 6 meses después, presen-tando buena evolución. Sin aumento de volumen ni dolor, yescasa secreción oscura en 2 oportunidades.

Discusión

La EDM corresponde a la dilatación de los ductos mamariosacompanado de una inflamación periductal4. Los conductosmás afectados suelen ser los localizados a nivel subareolar2.

La EDM es un hallazgo poco común en los ninos. Clí-nicamente se puede presentar con secreción unilateral obilateral, con o sin masa palpable. El grado de ectasia duc-tal determina si hay masas palpables o no1,5. Los síntomasque presenta la EDM en orden de frecuencia son: telorragia,nódulo mamario y aumento de volumen mamario4.

La causa más frecuente de telorragia es la EDM; otrasposibles etiologías menos frecuentes son la ginecomastia,la fibroquistosis, los quistes hemorrágicos, la hiperplasiaepitelial mamaria, el papiloma intraductal, las reaccionesautoinmunes, la hematofagocitosis, la hematopoyesis extramedular y el tumor benigno filodes1,2,5,6.

En ninos que presentan aumento de volumen mamario,la EDM no es considerada usualmente dentro del diagnós-tico diferencial inicial, ya que esta afección se presenta conmayor frecuencia en adultos, principalmente en mujeres conedad fértil, seguida de las mujeres posmenopáusicas4.

La edad de presentación en ninos es en promedio 38meses (con un rango de 2 meses hasta 13 anos de edad),y la relación varón: mujer es 5:24.

La etiología de la EDM es desconocida. Se cree que podríaser secundaria a una infección bacteriana, a traumatismos, aalteraciones congénitas del sistema ductal y a alteracioneshormonales4,7. Para algunos autores el paso de hormonastransplacentarias podría estar implicado en el desarrollo dela EDM, de tal manera que los estrógenos promoverían elcrecimiento del sistema ductal y la progesterona el de losalveolos mamarios2,6,8. También se ha descrito relación conel paso de hormonas a través de la leche materna, de formaque la suspensión de la lactancia materna produciría unaregresión de la EDM8,9.

El estudio en general se comienza con una ecografía departes blandas con Doppler color, los hallazgos ecográficospueden variar; el hallazgo más común de observar son losconductos dilatados, pero no siempre está presente; ademásse pueden encontrar estructuras anecogénicas tubulares.Las lesiones quísticas pueden ser pequenas y simples, o másgrandes, multiseptadas o complejas4,5.

Dado que en la mayoría de las ocasiones las EDM sue-len ser leves, la ecografía mamaria podría ser normal; enestos casos el estudio citológico de la secreción podría orien-tar al diagnóstico con la presencia de células epiteliales

Ectasia ductal mamaria en ninos, a propósito de un caso clínico 289

Figura 1 Nódulo retroareolar derecho de aproximadamente1 cm de diámetro, que a la compresión presenta secreción san-guinolenta por el pezón.

Figura 2 Lesión multiquística con finos tabiques, algunosquistes con contenido ecogénico, la cual en conjunto midió1,3 × 1,0 cm en sus ejes mayores. No presentaba calcificacionesni flujo vascular con el estudio Doppler color.

ductales e histiocitos2. Los procedimientos invasivos o ciru-gía deberían evitarse en ninos pequenos, ya que podríanproducir una deformidad mamaria importante, que podríaafectar estética y funcionalmente en el futuro. En el casode que la descarga sea unilateral, espontánea, persistentey acompanada con una masa palpable, se podría realizar unprocedimiento invasivo. De lo contrario, solo se recomiendael seguimiento hasta la resolución espontánea1.

La ecografía mamaria, el estudio citológico de la secre-ción y la medición de los niveles hormonales (prolactina,estradiol y hormonas tiroideas) suelen ser suficientes comoestudio8.

Una de las principales preocupaciones acerca de latelorragia es el temor subyacente de carcinoma de mama3,6.Existen pocos reportes sobre carcinomas de mama en ninos,como el carcinoma secretor juvenil y el filoides10,11. Estosraros tumores se presentan como una masa unilateral queprogresa lentamente. Al producirse un infarto espontáneodel tumor, puede presentar telorragia.

El tratamiento de la EDM pediátrica suele ser expectante.A menudo, esta se resuelve entre uno a 9 meses4,5,12. Si enun plazo aproximado de 9 meses no ha cesado la descarga;podría considerarse una evaluación por cirugía infantil. En elcaso de que existan nódulos palpables, masas rápidamenteprogresivas o que protruyan a través del pezón, se indicaríala escisión local2.

En general, si la descarga por el pezón es bilateral y/ose produce con la manipulación o estimulación de la mama,se debe pensar en una causa benigna, pero si esta descargaes unilateral, espontánea y persistente, se debe pensar enuna causa de carácter maligno, por lo que solo en esos casossería recomendado realizar un estudio más invasivo3,12.

Conclusión

La telorragia es una entidad poco frecuente en pediatría.Por esta razón y por su asociación con afección tumoral en eladulto, suele ser un motivo de preocupación para los padresy médicos. Su causa más frecuente es la EDM, la cual es unaafección totalmente benigna y autolimitada. Este fenómenobenigno se cree que es multifactorial, vinculado al procesode adaptación hormonal en los primeros meses de vida. Laecografía es, con frecuencia, diagnóstica, como en el casopresentado. El tratamiento electivo es conservador, pues elcuadro habitualmente es de desaparición espontánea antesde los 9 meses.



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RECOMENDACIÓN DE EXPERTO

Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de laRama de Nefrología de la Sociedad Chilena dePediatría. Parte 1

Pilar Heviaa,∗, Vilma Nazalb, María Pía Rosati a, Lily Quirozc, Claudia Alarcónd,Sonia Márqueze y Karen Cuevasa, en representación de la Rama de Nefrología de laSociedad Chilena de Pediatría

a Unidad de Nefrología, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chileb Unidad de Nefrología, Hospital Metropolitano La Florida, Santiago, Chilec Unidad de Nefrología, Hospital de Carabineros, Santiago, Chiled Unidad de Nefrología, Hospital Felix Bulnes, Santiago, Chilee Unidad de Nefrología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile

Recibido el 31 de diciembre de 2014; aceptado el 13 de mayo de 2015Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2015

PALABRAS CLAVENinos;Síndrome nefrótico;Tratamiento;Glomerulopatía;Corticosensible

Resumen El síndrome nefrótico idiopático es la glomerulopatía más frecuente en la infancia,afecta a 1-3/100 mil ninos menores de 16 anos y se presenta con más frecuencia entre los 2 y 10anos. Su causa es desconocida, y la histología corresponde a enfermedad por cambios mínimosen más del 90% de los casos, o a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Un 80 a 90% responde a esteroides (síndrome nefrótico corticosensible), con buen pronósticoa largo plazo y preservación de la función renal en el tiempo. De los pacientes con síndromenefrótico corticosensible, el 70% presenta una o más recaídas en su evolución, y de estos, lamitad se comporta como recaedor frecuente o corticodependiente, grupo que concentra elriesgo de toxicidad por esteroides. Los pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente tie-nen mal pronóstico, evolucionando el 50% a insuficiencia renal crónica terminal. El objetivo dela terapia del síndrome nefrótico idiopático es inducir y mantener la remisión de la enfermedad,disminuyendo los riesgos secundarios a la proteinuria, pero minimizando los efectos adversos delos tratamientos, especialmente por el uso prolongado de corticoides. Este documento es pro-ducto de un esfuerzo colaborativo de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatríacon el objetivo de ayudar a los pediatras y nefrólogos infantiles en el tratamiento del síndromenefrótico idiopático en pediatría. En esta primera parte, se presentan las recomendaciones demanejo del síndrome nefrótico corticosensible.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P. Hevia).


292 P. Hevia et al.

KEYWORDSChildren;Nephrotic syndrome;Treatment;Glomerulopathy;Steroid-sensitive

Idiopathic Nephrotic Syndrome: recommendations of the Nephrology Branch of theChilean Society of Pediatrics. Part One

Abstract Idiopathic nephrotic syndrome is the most common glomerular disease in childhood,affecting 1 to 3 per 100,000 children under the age of 16. It most commonly occurs in agesbetween 2 and 10. Its cause is unknown and its histology corresponds to minimal change diseasein 90% of cases, or focal segmental glomerulosclerosis.

80 to 90% of cases respond to steroids (steroid-sensitive nephrotic syndrome) with good pro-gnosis and long-term preservation of renal function over time. 70% of patients with SSNS haveone or more relapses in their evolution, and of these, 50% behave as frequent relapsing orsteroid-dependent, a group that concentrate the risk of steroid toxicity. Patients with steroid-resistant nephrotic syndrome have a poor prognosis and 50% of them evolve to end-stage renaldisease. The goal of therapy is to induce and maintain remission of the disease, reducing therisk secondary to proteinuria while minimizing the adverse effects of treatments, especia-lly with prolonged use of corticosteroids. This paper is the result of the collaborative effortof the Nephrology Branch of the Chilean Society of Pediatrics with aims at helping pediatri-cians and pediatric nephrologists to treat pediatric SNI. In this first part, recommendations ofsteroid-sensitive nephrotic syndrome are discussed.© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open accessarticle under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por proteinuriaen rango nefrótico, hipoalbuminemia y edema generalizado.Afecta a 1-3/100.000 ninos menores de 16 anos1,2. La granmayoría de los casos comienza entre los 2 y 10 anos, corres-pondiendo este grupo a SN idiopático (SNI) o primario3.Quedan fuera del alcance de esta guía los menores deun ano, que en su gran mayoría son de causa genética4,y los SN secundarios a lupus eritematoso sistémico, púr-pura de Schöenlein Henoch, vasculitis, malignidades einfecciones.

El SNI responde en un 80-90% a la terapia esteroidal yla histopatología más frecuente es la enfermedad por cam-bios mínimos. Dentro de las otras entidades histológicas,la segunda en frecuencia corresponde a glomeruloescle-rosis focal y segmentaria, con una tasa de respuestainicial a corticoides de solo 20-50%3. Aproximadamenteel 80-90% de los pacientes presenta una o más recaí-das durante el curso de su enfermedad, pero mantieneadecuada respuesta a corticoides, con buen pronóstico alargo plazo y función renal normal. Los pacientes resis-tentes a esteroides, que en su mayoría corresponden aglomerulonefritis focal y segmentaria, tienen mal pro-nóstico a largo plazo y un 50% desarrolla enfermedadrenal crónica. En este último grupo, estudios nacionales einternacionales evidencian que alrededor de un 10-30% pre-senta mutaciones genéticas para proteínas estructurales delpodocito5,6.

El objetivo de la terapia del SNI es lograr remisión dela enfermedad, minimizando así los riesgos secundarios a laproteinuria, tales como dislipidemia, infecciones bacteria-nas invasivas, eventos tromboembólicos y desnutrición. Lamortalidad se ha reducido de un 40-60% a un 0,7% despuésde la aparición de los antibióticos y la introducción de laterapia esteroidal7.

Definiciones

Las definiciones se listan en la tabla 1.

Tratamiento de síndrome nefrótico idiopático

Primer episodio

Prednisona (PRD) en dosis única matinal por vía oral. Constade 2 fases:

a) Diaria: 60 mg/m2 o 2 mg/kg al día, máximo 60 mg,durante 6 semanas.

b) Días alternos: 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg en días alternos,máximo 40 mg, durante 6 semanas. Luego disminuir dosis deforma progresiva en 1 a 3 meses hasta suspender.

Las dosis y duración óptima del tratamiento del primerepisodio de SN aún no están completamente definidas, y sonobjeto de controversias. Aunque algunos estudios prospec-tivos y un metaanálisis han demostrado que el alargar laterapia con prednisona de 3 a 6 meses en el primer episodiode un síndrome nefrótico corticosensible permite remisio-nes sostenidas y disminuye la frecuencia de recaídas8,9, dosestudios clínicos randomizados recientes, de buena calidadmetodológica, mostraron que la prolongación del trata-miento esteroidal de 3 a 6 meses no disminuyó la frecuenciade recaídas a los 12 meses de seguimiento, ni la propor-ción de pacientes con recaídas frecuentes y necesidad deotros tratamientos inmunosupresores, pese a una mayordosis acumulada10,11.

Tratamiento de las recaídas

Prednisona 60 mg/m2 o 2 mg/kg (máximo 60 mg) en una dosisdiaria hasta la remisión completa durante al menos 3 días,

Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría 293

Tabla 1 Definiciones de síndrome nefrótico

Clasificación Definición

Síndrome nefrótico Edema,hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl yproteinuria en rango nefrótico*

Remisión completa P/C < 0,2 o < 1+ dipstick durantetres días consecutivos. Resolucióndel edema y albúmina ≥ 3,5 mg/dl

Remisión parcial P/C entre 0,2 -2, yalbuminemia > 3 mg/dl

Corticorresistencia Falla en lograr remisión completadespués de 8 semanas de terapiacorticoidal

Recaída P/C > 2 o > +3 en dipstick durante 3días consecutivos

Recaedor infrecuente Una recaída dentro de los 6 mesesde respuesta inicial o una a 3recaídas en 12 meses

Recaedor frecuente 2 o más recaídas en los 6 meses derespuesta inicial, o 4 o másrecaídas en 12 meses

Corticodependencia 2 recaídas consecutivas durante laterapia corticoidal, o dentro delos 14 días de suspensión de esta

Corticorresistenciasecundaria

Proteinuria persistente durante 4o más semanas de corticoidesdespués de una o más remisiones

P/C: proteinuria/creatininuria.* Proteinuria en rango nefrótico: P/C > 2 mg/mg

o > 40 mg/m2/h o 3+ dipstick.

luego 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (máximo 40 mg) en días alternosdurante 4 semanas.

Síndrome nefrótico corticodependiente -recaedor frecuente

Aproximadamente el 40-45% de los ninos con síndromenefrótico corticosensible presentan recaídas frecuentes (RF)o corticodependencia (CD)2,12. Los factores asociados conmayor riesgo de RF-CD son: menor tiempo a la primerarecaída (marcador más consistente), número de recaídasen los primeros 6 meses desde el comienzo, menor edady hematuria al comienzo, sexo masculino y mayor tiempoen lograr la primera remisión2.

El pronóstico a largo plazo para la mayoría de estospacientes es muy bueno, con preservación de la funciónrenal. Por este motivo, es fundamental limitar los efec-tos adversos asociados al tratamiento, especialmente poruso prolongado de corticoides (detención de crecimientolineal, cambios conductuales, obesidad, síndrome de Cus-hing, hipertensión arterial, cataratas, intolerancia a laglucosa y desmineralización ósea)2.

Los ninos con síndrome nefrótico con recaídas frecuentesCD deben ser manejados por nefrólogos infantiles. La elec-ción del tratamiento a seguir debe balancear los beneficioscon los potenciales efectos adversos.

1. Prednisona: prolongar la terapia por un período de6 a 18 meses, a la menor dosis posible, para mantener

la remisión sin efectos adversos indeseables2,13,14. Despuésdel tratamiento de la recaída, disminuir los esteroides demanera progresiva hasta llegar a una dosis en lo posi-ble ≤ 10 mg/m2 en días alternos. Se sugiere disminuir la dosisen 10 mg/m2 cada 2 semanas hasta llegar a 10 mg/m2 (o0,5 mg/kg) en días alternos, mantener esta dosis durante 3 a6 meses y luego intentar disminuir a 5 mg/m2 (o 0,25 mg/kg)en días alternos hasta completar 9-18 meses de trata-miento. Si no se logra remisión con días alternos, volvera dosis diaria en la mínima dosis posible por el mismoperiodo2.

Con el fin de disminuir el riesgo de recaída en los pacien-tes que están recibiendo PRD en días alternos, en casode presentar infecciones respiratorias u otras, se sugiereadministrar la dosis de prednisona en forma diaria durante7 días15,16.

2. Agentes ahorradores de esteroides: están indicadoscuando hay efectos adversos relacionados con los corticoi-des o recaídas con prednisona >10 mg/m2 o 0,5 mg/kg endías alternos (o su equivalente en dosis diaria)2,12,17. Nohay ensayos clínicos randomizados que permitan elegir unode ellos sobre los otros como agente de primera línea, sinembargo un metaanálisis de 32 estudios demostró que losagentes alquilantes y ciclosporina disminuyeron el númerode recaídas en síndrome nefrótico con recaídas frecuentes alcomparar con prednisona sola2,18. Considerando la relacióncosto-beneficio se sugiere el siguiente orden:

a. Ciclofosfamida2,17,18

Puede lograr remisión prolongada con suspensión de todotipo de fármacos, aunque puede tener efectos adversos sig-nificativos. Más efectivo en síndrome nefrótico con recaídasfrecuentes que en síndrome nefrótico corticodependiente(SNCD). Dosis: 1-3 mg/kg/d durante 8-12 semanas (no sobre-pasar dosis acumulada máxima de 168 mg/kg). Iniciar conpaciente en remisión. Aumentar ingesta de agua duranteel tratamiento. Disminuir prednisona de manera paulatina,hasta suspender en 3 meses.

Considerar vía intravenosa si el nino no puede deglutir elcomprimido entero (y no se puede preparar el elixir) o haymala adherencia. Dosis: 500 mg/m2/dosis mensual durante6 meses. No se recomienda un segundo pulso. Los comprimi-dos no se pueden fraccionar. En caso de ninos pequenos queno degluten cápsulas, se puede preparar una solución oralde ciclofosfamida 10 mg/ml19,20.

Controlar perfil hematológico cada 15 días el primer mesy luego una vez al mes. Suspender transitoriamente conleucopenia < 4.000/mm3 y en caso de infección moderadaa severa. Efectos adversos: alopecia, cistitis hemorrágica,aumento riesgo de infección, infertilidad (con dosis acumu-lada > 200 mg/kg).

b. Inhibidores de calcineurina (ICN)2,12,17,18,22:En comparación con ciclofosfamida no tiene diferencias

en recaídas durante el tratamiento. Mantiene remisión en80-85% de los pacientes que recayeron con ciclofosfamida.Tiene alta tasa de recaídas al suspenderlo.

Ciclosporina: dosis 4-5 mg/kg/d (150 mg/m2/d) cada12 horas. Iniciar con el paciente en remisión. Disminuirlos esteroides de manera paulatina e intentar suspender-los en 6 meses. Si no es posible, mantenerlos en la mínimadosis posible, si es posible en días alternos. Monitorizar conniveles plasmáticos: al inicio del tratamiento, sospecha deno adherencia, falta de respuesta o nefrotoxicidad. Nivel

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Tabla 2 Vacunas en síndrome nefrótico

Vacuna Indicaciones

Vacuna antineumocócica

Conjugada (VNC):Synflorix® (10 valente)Prevenar 13® (13 valente)Polisacárida (VNP):Pneumo23®

Nino menor de 6 anos:con esquema de vacunación antineumocócica completa (3 dosis antes de los 24 meses)se recomienda una dosis de VNC (idealmente 13 valente)Si tienen esquema incompleto (≤ 2 dosis antes de los 24 meses) se recomienda 2 dosis(separadas por 8 semanas).Ninos 6 a 18 anos:si no han recibido VNC, deben recibir una dosis de esta.Para todos los ninos ≥ 2 anosse recomienda además una dosis de VNP, separada por al menos 8 semanas de la VNC.Puede repetirse una segunda dosis de VNP, por única vez, 5 anos más tarde. No seaconseja repetir más dosis de VNP por posible hiporrespuesta inmunitaria frente a dosismúltiples

Vacunas a virus vivo (VVV)TrivíricaPolio oralVaricelaRotavirus

Prednisona:Diferir hasta que la dosis sea menor a 1 mg/kg/día (o < 20 mg en >10 kg) o 2 mg/kg endías alternos (< 40 mg en días alternos en >10 kg) por lo menos durante un mes.CFM y RTX:Postergar administración hasta después de 3 meses de suspensión.Otros agentes inmunosupresores (ICN, MMF):Postergar durante un mes después de suspendido

Vacuna antiinfluenza (VAI) En cada invierno, al paciente y a sus contactos.En pacientes tratados con RTX, diferir por 6 meses.

Otras vacunas inactivadas No hay contraindicaciones.Mantener esquema de vacunación habitual.Son menos inmunógenas que en la población general

CFM: ciclofosfamida; ICN: inhibidores de calcineurina; MMF: micofenolato; RTX: rituximab.

plasmático aconsejado: CsA C0 80-150 ng/ml (no sobrepasarlos 200 ng/ml).

En pacientes estables en remisión durante más de6 meses disminuir la dosis de ciclosporina a la menor posi-ble, para lograr niveles plasmáticos < 100 (idealmente entre60-80) ng/ml. Mantener durante 12-24 meses, con disminu-ción progresiva en 3 a 6 meses hasta suspender. Controlarla función renal cada 3 meses y perfil lipídico anual. Nohay datos que demuestren beneficio de realizar biopsiarenal de rutina con tratamientos prolongados (mayor de dosanos). Efectos adversos: hipertensión arterial, cosméticos(hipertricosis, hiperplasia gingival), hipercolesterolemia ydisfunción renal. Si la creatinina aumenta en un 25%, dis-minuir la dosis en 50%, y si no se normaliza suspender laciclosporina y evaluar realización de biopsia renal.

Tacrolimus: agente alternativo a la ciclosporina, pre-ferido especialmente en adolescentes ya que no tienelos efectos adversos cosméticos de la ciclosporina. Dosis0,1 mg/kg/d cada 12 horas, niveles plasmáticos basales5-8 ng/ml. Efectos adversos: hipertensión arterial, nefroto-xicidad, hiperglucemia, y rara vez neurotoxicidad (cefalea,convulsiones).

c. Micofenolato mofetil (MMF)2,18,21,22

Inferior a ciclosporina en prevenir recaídas, presenta unmejor perfil de seguridad. También indicado como agenteahorrador de ciclosporina. Alta tasa de recaídas al suspenderel MMF.

Dosis: 800-1200 mg/m2/día o 30 mg/kg/d de MMF (o suequivalente en ácido micofenólico) en 2 dosis durante al

menos 12-24 meses. Al retirar, disminuir progresivamente ladosis hasta suspender en 3 a 6 meses. Disminuir de manerapaulatina los corticoides e intentar suspenderlos en 6 meses.Si no es posible, mantener en la mínima dosis posible, ojaláen días alternos. Efectos adversos: depresión medular (con-trolar perfil hematológico mensual al inicio y luego cada3 meses: si los leucocitos son <4000/mm3, suspender tran-sitoriamente), diarrea y meteorismo (mejoran al fraccionarla dosis cada 8 horas).

Conducta frente a recaídas durante el tratamiento conMMF o ICN: si hay recaída y el paciente está sin esteroides,reanudar PRD en protocolo de recaída habitual, revisar dosisy niveles plasmáticos. Con recaídas frecuentes, considerarmantener dosis baja de esteroides asociados (< 0,5 mg/kgen días alternos). En casos más severos puede ser necesarioel uso combinado de MMF e ICN, para permitir suspensión deesteroides y menores niveles plasmáticos de ICN22,23.

Si hay recaída después de un mes de suspendido MMF oICN, intentar manejo solo con esteroides.

3. Rituximab (RTX): la eficacia del uso de RTX en SNI sebasa principalmente en series de casos y en escasos estu-dios controlados. A pesar de las limitaciones de los datosdisponibles, diferentes publicaciones lo recomiendan paracasos seleccionados de SNCD, RF o SNCR, ya sea en lospacientes de difícil manejo del SN o que presentan signosde toxicidad a los fármacos usados2,24---26. En algunos casos,permite lograr una remisión sostenida, interrumpir otrasterapias IS o al menos disminuir en forma significativa ladosis de estas, sin mayores riesgos de infecciones severas.


Tabla 3 Síndrome nefrótico idiopático corticosensible. Resumen de tratamiento

Clínica Tratamiento Duración Comentarios

SN comienzo Prednisona vía oral en dosisúnica matinal:60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día(máximo 60 mg)

6 semanas

40 mg/m2 o 1,5 mg/kg d.a.(máximo 40 mg)

6 semanas

Disminuir dosis en 10 mg/m2

cada 1-4 semanasCompletar 3-6 meses entotal

Recaída Prednisona vía oral en dosisúnica matinal:60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día(máximo 60 mg)

Hasta proteinuria (---) por 3días

40 mg/m2 o 1,5 mg/kg d.a.(máximo 40 mg)

4 semanas

SNRF Recaídas conprednisona < 0,5 mg/kg díasalternos

Si no se logra remisión con díasalternos, volver a dosis diaria en lamínima dosis posible por el mismoperiodo

SNCD Prednisona60 mg/m2/día Hasta proteinuria (---)

durante 3 días40 mg/m2 d.a 4 semanas Frente a infecciones respiratorias u

otras, en pacientes que estánrecibiendo PRD en días alternos,administrar la misma dosis en formadiaria por 7 días

30 mg/m2 d.a. 2 semanas20 mg/m2 d.a. 2 semanas10 mg/m2 d.a. (o 0,5 mg/kgd.a.)

3 a 6 meses

5 mg/m2 d.a. (o 0,25 mg/kgd.a)

Completar 9 a 18 meses

Recaídas conprednisona > 0,5 mg/kg díasalternos1.- Ciclofosfamida Controlar perfil hematológico cada 15

días el primer mes y luego una vez almes

a) Prednisona oral diaria hastaremisiónb) Ciclofosfamida oral1-3 mg/kg/día (dosisacumulada máxima 168 mg/kg)

8-12 semanas Suspender transitoriamente conleucocitos < 4000/mm3 y en caso deinfección moderada a severa

+ prednisona40 mg/m2 d.a. 4 semanas30 mg/m2 d.a. 2 semanas20 mg/m2 d.a. 2 semanas Efectos adversos: alopecia, cistitis

hemorrágica, aumento riesgo deinfección, infertilidad

10 mg/m2 d.a (o 0,5 mg/kgd.a.)

2 semanas

5 mg/m2 d.a. (o 0,25 mg/kgd.a.)

2 semanas

2a.- Ciclosporina4-5 mg/kg/día (150 mg/m2/día)en 2 dosis

12-24 meses, disminuirprogresivamente hastasuspender en 3 a 6 meses

Nivel plasmático aconsejado:

296 P. Hevia et al.

Tabla 3 (continuación)

Clínica Tratamiento Duración Comentarios

Disminuir los corticoides demanera paulatina

Intentar suspender en 6meses o mantener lamínima dosis posible(idealmente días alternos)

-Inicial: C0 80-150 ng/ml (< 200 ng/ml)

-Remisión > 6 meses: C0 60-80 ng/ml(< 100 ng/ml)Controlar función renal cada 3 meses yperfil lipídico anualEfectos adversos: HTA, cosméticos(hipertricosis, hiperplasia gingival),hipercolesterolemia y disfunción renal

2b.- Tacrolimus0,1 mg/kg/día cada 12 horas 12-24 meses, disminuir

progresivamente hastasuspender en 3 a 6 meses

Preferido especialmente enadolescentes



Niveles plasmáticos basales C0

5-8 ng/ml

Efectos adversos: HTA, nefrotoxicidad,hiperglucemia, y rara vezneurotoxicidad (cefalea, convulsiones)

3.- Micofenolato mofetil800-1200 mg/m2/día o30 mg/kg/día en 2 dosis

12-24 meses, disminuirprogresivamente hastasuspender en 3 a 6 meses

Efectos adversos: depresión medular(controlar perfil hematológico mensualal principio y luego cada 3 meses: sileucocitos < 4000, suspendertransitoriamente), diarrea ymeteorismo (mejoran al fraccionar ladosis cada 8 horas)



C0: hora cero, nivel pre-dosis; d.a.: día alterno; PRD: prednisona; SNCD: síndrome nefrótico córtico dependiente; SNRF: síndromenefrótico recaedor frecuente.

Los mejores resultados se ven en SNCD, con un 60-80% derespuesta favorable, siendo limitados en SNCR, principal-mente secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria,donde la respuesta favorable es aproximadamente en un30-45%27---33. Por lo anterior, sugerimos considerar el uso deeste medicamento principalmente en el grupo de pacien-tes con SNCD y RF que persisten con recaídas frecuentes apesar de combinaciones óptimas de PRD y agentes ahorra-dores de corticoides y/o a quienes tienen serios efectosadversos con la terapia. Criterios de exclusión: pacientescon cleareance de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2 y en ana-sarca, o con infección viral activa, portadores de VHB, VHCo VIH o antecedente de tratamiento de TBC27,28,33,34.

Dosis: 375 mg/m2 (máx. 1 g) ev semanal. Actualmenteno hay consenso en el número de dosis recomendada.En la mayoría de las publicaciones se ha utilizado unmínimo de 2 y un máximo de 4 dosis de RTX, incluyendoretratamientos28,29,33---35, desaconsejando mayor número dedosis27,35. Se sugiere la monitorización del tratamiento conla medición de subpoblación linfocitaria CD19, esperando

valores < 1%, lo que se logra en más del 80% de los casosdespués de la primera dosis de RTX. Sin embargo, no se haestablecido la relación entre el número de dosis y la recu-peración de los linfocitos B y entre esta y la ocurrencia derecaídas30,35,36. Para iniciar el RTX, el paciente debe estar enremisión. Una vez completadas una a 2 dosis de RTX, dismi-nuir prednisona e ICN de manera progresiva hasta suspender,siempre que la proteinuria se mantenga negativa27,28,32.Estudios recientes han demostrado que el uso de MMF endosis habituales como tratamiento de manutención, con-comitante al RTX logra remisiones más prolongadas37,38.Efectos adversos26: la mayoría de ellos son relacionadoscon la infusión del medicamento y están directamenterelacionados con la velocidad de infusión. Incluyen: rushcutáneo, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, hiper- e hipo-tensión, taquicardia, mialgias. Estos síntomas pueden serminimizados con premedicación de antihistamínicos y/o cor-ticoides, desaparecen al detener la infusión y raramenterecurren. Broncoespasmo y shock anafiláctico son menosfrecuentes. Existe mayor riesgo de infección por gérmenes


habituales y oportunistas, se recomienda el uso de cotrimo-xazol profiláctico por riesgo de infección por Pneumocystisjiroveci. La leucoencefalopatía multifocal progresiva cau-sada por poliomavirus JC, que se ha descrito en pacientescon LES, enfermedades malignas y artritis reumatoidea, nose ha reportado en pacientes con SN. Hay reportes de casosanecdóticos de neumonitis intersticial, miocardiopatía, pan-colitis y dano renal agudo.

Indicaciones de biopsia renal en síndromenefrótico idiopático2,13

La biopsia solo será prioritaria en aquellos pacientes queno responden a corticoides o que manifiesten caracterís-ticas dentro de su cuadro clínico sugerentes de histologíadiferente a enfermedad por cambios mínimos:

a) Edad menor de un ano.b) SN corticorresistente.c) SN asociado a hematuria macroscópica, HTA, falla renal

(VFG < 90 ml/min/1,73m2), hipocomplementemia.d) Disminución de la función renal en ninos que reciben

terapia con ICN.

La evaluación histológica debe incluir las 3 técni-cas, microscopia óptica, inmunofluorescencia y microscopiaelectrónica.

Inmunizaciones2,17,39,40

Tanto por su enfermedad de base como por los tratamientosinmunosupresores a los que se ven expuestos, los pacientescon SN tienen un estado de inmunodepresión, por lo cualrequieren de ajustes en el esquema de vacunación habitual(PNI), así como también de vacunas complementarias (tabla2).

Especial énfasis hay que hacer en la vacunación antineu-mocócica, recomendada a todos los ninos con SN, por altoriesgo de infección invasiva por neumococo. Se aconsejapreferir esquema mixto, vacuna conjugada-polisacárido, yaque esta última es menos inmunogénica pero contiene másserotipos que la conjugada.

Se debe postergar la administración de vacunas a virusvivos hasta que el paciente esté con una dosis de esteroi-des ≤ 1 mg/kg/d durante más de un mes. No se recomiendala vacuna polio oral, se prefiere vacuna polio inactivada. Loscontactos pueden ser vacunados de acuerdo a calendario devacunación vigente, a excepción de vacuna polio oral. Encaso de inmunización a contactos con polio oral, evitar laexposición directa del nino con secreciones gastrointestina-les de los contactos vacunados durante 3-6 semanas despuésde la vacunación. En vacuna de varicela, evitar contactocercano con paciente si desarrolla lesiones secundarias a lavacuna tabla 3.

Los pacientes deben ser inmunizados anualmente convacuna antiinfluenza, independiente del estado de inmuno-supresión.

Insuficiencia suprarrenal

Pacientes que reciben cursos prolongados de corticoides tie-nen riesgo de supresión de glándula suprarrenal por lo quesu disminución deberá ser gradual (no mayor a 20-25% dela dosis cada 1-4 semanas). Al llegar a una dosis de PRDde 5-7,5 mg/m2 en días alternos (equivalente a 10-15 mg/m2/d de cortisol, dosis de sustitución fisiológica), sesugiere medición de cortisol basal (tomar el día en que letoca recibir la PRD, antes de esta), para suspender esteroi-des con valores ≥ 10 ug/dl. En caso de cirugía, anestesia oinfecciones graves se deberá suplementar con corticoidesparenterales en dosis de 2-4 mg/kg/d de hidrocortisona yluego 0,3 a 1 mg/kg/d de prednisona oral mientras dure elestrés y luego suspender rápidamente13,41.



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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Constipación crónica

Alejandra Torresa,∗ y Mónica Gonzálezb

a Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chileb Hospital de Ninos Roberto del Río, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile

Recibido el 9 de junio de 2014; aceptado el 21 de enero de 2015Disponible en Internet el 21 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEConstipación crónica;Constipaciónfuncional;Tratamiento de laconstipación

Resumen La constipación infantil es un problema frecuente en la consulta pediátrica y cons-tituye aproximadamente un 25% de la consulta al gastroenterólogo infantil. Se describe unaprevalencia media de 8,9% en población pediátrica, pero esta es variable, ya que está influen-ciada por los distintos hábitos dietéticos y definiciones usadas en las poblaciones estudiadas.Un 90-95% de los casos son de causa funcional, y en ellos las medidas terapéuticas más impor-tantes son la educación del nino y sus padres, la formación de un hábito defecatorio, una dietarica en fibra y el uso de medicamentos en tratamientos de desimpactación y mantenimiento.Por último, es importante explicar a los padres que el tratamiento habitualmente es prolon-gado, ya que son frecuentes las recaídas. Se describe además que un 25% de los ninos afectadoscontinuarán con síntomas hasta la adultez.© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría.Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSChronic constipation;Functionalconstipation;Constipationtreatment

Chronic constipation

Abstract Infant constipation is a common problem in pediatric practice and it constitutesapproximately 25% of children’s gastroenterologist consultations. An average prevalence of8.9% in the pediatric population is described, but it varies as it is influenced by different dietaryhabits and definitions used in the studied populations. 90 to 95% of the cases have a functionalcause, where the most important therapeutic measures are: Education to children and theirparents, forming a stool pattern, a diet rich in fiber and the use of drugs for disimpactiontreatment and maintenance. Finally, it is important to explain to parents that the treatment isusually long, due to frequent relapses. It is described that 25% of affected children will continuewith symptoms into adulthood.© 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Chilena de Pediatría.This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Torres).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.0170370-4106/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría. Este es un artículo Open Access bajola licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

300 A. Torres, M. González

Introducción

La constipación se define como la presencia de evacuacionesinfrecuentes o incómodas, con deposiciones habitualmenteaumentadas de consistencia, que puede cursar con o sinincontinencia fecal. Es un síntoma secundario a una ampliavariedad de trastornos, constituye una causa frecuente deconsulta al pediatra general (3---5%) y un 25% de la consultaal gastroenterólogo pediatra1. La constipación se debe acausas funcionales en 90-95% de los casos y en el 5-10%a infrecuentes etiologías orgánicas.

Generalidades

Los patrones normales de defecación varían según la edad,desde una media de 4 defecaciones al día en la primerasemana de vida a 2 al día al ano de edad. El patrón nor-mal del adulto de 3 veces al día a 3 veces por semana sealcanza aproximadamente a los 4 anos2,3. Debe considerarseademás que el número de deposiciones y su consistenciavaría dependiendo de la dieta consumida por las distintaspoblaciones.

En relación con la constipación funcional se han estable-cido los criterios de ROMA III (2006), los que se dividen encriterios para ninos menores y mayores de 4 anos2 (tabla 1).Existen períodos bien definidos en los que hay un aumentoen el diagnóstico de constipación funcional: cuando existecambio de lactancia materna a artificial, cuando se introdu-cen los sólidos en la alimentación, al entrenar la retirada delos panales y al inicio de la vida escolar.

Los pacientes con constipación pueden presentar deforma secundaria incontinencia fecal retentiva, caracteri-zada por la emisión involuntaria de deposiciones asociada ala presencia de una ampolla rectal llena de estas. Esta con-dición se acompana de «posturas retentivas», tales comocruzar las piernas en tijera, contraer los glúteos, danzar deadelante hacia atrás para contraer y relajar los glúteos conel fin de lograr que el bolo fecal ascienda.

Epidemiología

Se ha descrito una prevalencia de 0,7-29,6%, con una mediade 8,9% en población pediátrica4. Este amplio rango de

Tabla 1 Constipación crónica funcional. Criterios de RomaIII

< 4 anos: 2 o más criteriospor un mes

4-18 anos: 2 o más criteriospor 8 semanas

Dos episodios de defecacióna la semana o menos

Dos episodios de defecacióna la semana

Uno o más episodios deincontinencia a la semana

Uno o más episodios deincontinencia fecal a lasemana

Historia de retenciónde deposiciones

Posturas y comportamientosretentivos

Defecación dolorosa Defecación dolorosaFecaloma FecalomaDeposiciones grandes Deposiciones grandes que

tapan el bano

prevalencia se ha relacionado con los diferentes hábitos die-téticos de los distintos países y con problemas en los criteriosusados en la definición de la afección.

La prevalencia va aumentando con la edad, se describeal ano 2,9%, a los 2 anos 10,1%5 y en pre-escolares una pre-valencia de 31%6. No existen diferencias por sexo, hasta laadolescencia, en que algunos autores describen un aumentode mujeres afectadas (1,5:1), posiblemente secundario alrol de la progesterona, que actúa sobre el suelo pélvico y lamotilidad colónica7.

Fisiología de la defecación

A medida que el contenido intestinal avanza por el colonse reabsorbe agua, electrolitos y algunos nutrientes. A tra-vés de este proceso se va formando el bolo fecal, el cualqueda retenido en el sigmoides y posteriormente se vacíahacia el recto, que en condiciones de reposo se encuentrasin deposiciones. La continencia anal se logra por la contrac-ción mantenida del esfínter anal interno (engrosamiento dela musculatura circular del recto, involuntaria), la contrac-ción del esfínter anal externo (constituido por musculaturaestriada) y por el ángulo formado por los ejes longitudinalesdel canal anal y rectal (dependiente de los músculos del pisopélvico, especialmente del elevador del ano).

Cuando llegan deposiciones al recto este se distiende,hasta que se adquiere la sensación de plenitud rectal, lo queprovoca aumento de la actividad propulsiva rectal y relaja-ción del esfínter anal interno. Al descender la masa fecal sedistiende el canal anal, generando la sensación de urgenciadefecatoria. La defecación puede ayudarse de forma volun-taria con la relajación de la musculatura del piso pélvico ydel esfínter anal externo, además del aumento de la presiónabdominal por contracción del diafragma y los músculos dela pared del abdomen8.

Fisiopatología

La fisiopatología de la constipación es multifactorial. En unpequeno porcentaje es secundaria a un trastorno orgánicoconocido, como malformaciones anorrectales, enfermedadde Hirschsprung, anormalidades neurológicas o trastornosendocrino-metabólicos (tabla 2).

En más del 90% de los ninos se diagnostica constipa-ción funcional; esta se ha relacionado con la retención dedeposiciones después de un episodio de dolor o miedo adefecar. Como consecuencia de la retención la mucosa rec-tal absorbe el agua de la masa fecal, obteniéndose hecesmás voluminosas y duras que son más difíciles de evacuar.Este proceso produce un círculo vicioso provocando mayorretención de deposiciones, distensión del recto, incontinen-cia fecal retentiva debido a esfínter anal incompetente y porúltimo pérdida de la sensación de urgencia defecatoria9.

Respecto a la predisposición genética no se han encon-trado mutaciones en genes asociados específicamente a laconstipación funcional. Los factores genéticos podrían tenerun rol en pacientes con constipación que se inicia en losprimeros meses de vida, y en aquellos con historia familiarde constipación. Hay numerosos síndromes asociados conconstipación debido a mutaciones en los genes que afectanlos sistemas necesarios para una defecación normal10.

Constipación crónica 301

Tabla 2 Causas de constipación orgánica

Causas intestinalesEnfermedad de HirschsprungMalformaciones anorrectalesDisplasia neuronal intestinal

Causas neurogénicasAlteraciones medulares: mielomeningocele, espina bífidaParálisis cerebralTumoresNeuropatías

Causas metabólicas o endocrinasHipotiroidismoDiabetes mellitusHipercalcemiaHipocalemiaIntoxicación por vitamina D

FármacosOpioidesAnticolinérgicosAntidepresivos

Otras causasAnorexia nerviosaAbuso sexualEsclerodermiaFibrosis quísticaAlergia alimentariaEnfermedad celiaca

Se ha descrito un retraso del tránsito colónico en un sub-grupo de ninos con constipación secundaria a enfermedadescrónicas. Esto puede deberse a la disfunción de los múscu-los de la pared del colon (contracciones peristálticas débileso ineficaces) o a disfunción del sistema nervioso entérico(actividad motora no coordinada). En ninos se ha postuladoque esta demora podría ser secundaria a la retención fecalmasiva crónica en el recto.

Una reducción en el número y maduración de las célu-las intersticiales de Cajal (marcapasos de la peristalsisintestinal), también ha sido sugerido como una causa deconstipación de tránsito lento. No se sabe si los cambios enestas células son primarios o secundarios a la constipación9.

Existen factores ambientales y sociales asociados aconstipación en la infancia, tales como bajo consumo defibra, bajo nivel de actividad física, hacinamiento y bajaescolaridad de los padres7. La asociación con problemas con-ductuales es compleja, porque aquí la constipación puedeser causa o consecuencia de la conducta. Es importantenotar que ninos con espectro autista y obesos tienen mayorfrecuencia de constipación9,10.

Diagnóstico

La historia clínica y el examen físico son los pilares funda-mentales en el diagnóstico. Los exámenes complementariosse reservan para casos de fracaso del tratamiento, o cuandoexisten elementos clínicos que orienten a una posible causaorgánica.

Historia clínica

Se debe consultar sobre: frecuencia del ritmo defecato-rio, tamano y consistencia de las deposiciones, presenciade conducta retentiva, presencia de rectorragia, defecacióndolorosa, dolor abdominal y asociación con problemas uri-narios. A veces el dolor abdominal puede ser el síntoma depresentación de la constipación en el nino mayor en quienya no existe un control del ritmo defecatorio por parte delos cuidadores. Es importante considerar además la presen-cia y frecuencia de los episodios de incontinencia fecal, queaumentan en casos de constipación severa.

Durante la evaluación nutricional se debe consultar sobrehábitos alimenticios, ingesta de fibra y líquidos.

También deben evaluarse posibles factores desencade-nantes, como situaciones de estrés familiar o social.

En pacientes derivados por antecedente de incontinenciafecal sin historia de conducta retentiva, o que son de difícilmanejo, debe descartarse la posibilidad de abuso sexual.

Antecedentes personales

Consultar sobre el momento de eliminación del meconio,la que habitualmente ocurre antes de las 48 h de vida. Suretraso hace sospechar la presencia de megacolon agan-gliónico. También consultar la coexistencia de enuresis einfecciones urinarias que orientan a anormalidades medu-lares y el consumo de medicamentos que favorezcan laconstipación.

Antecedentes familiares

Es frecuente encontrar antecedentes familiares de cons-tipación; debe consultarse por familiares con enfermedadde Hirschsprung, hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea,fibrosis quística y enfermedad celíaca.

Examen físico

Debe realizarse un examen físico completo que incluyaantropometría y buscar signos de enfermedades asociadas.La mayoría de los ninos con constipación funcional tienepeso normal o está con sobrepeso, mientras que en los casosde constipación orgánica se observa con mayor frecuenciadesnutrición.

El examen del abdomen está dirigido a pesquisar la pre-sencia de masas fecales en el cuadrante inferior izquierdoy en la región suprapúbica. Se ha descrito la presencia demasas abdominales o fecaloma en el 30-75% de los pacientescon constipación11.

Es necesario además realizar una inspección de la regiónlumbosacra para descartar presencia de signos sugerentesde disrafias espinales. La exploración del reflejo abdominaly cremasteriano, la inervación de extremidades inferiores yla sensibilidad anal son necesarios para descartar enferme-dades medulares.

A la inspección anal es importante descartar que no existauna posición del ano anormal, fisuras, eritema o edemaperianal, hemorroides o lesiones traumáticas. Además esfundamental realizar tacto rectal para excluir estenosis


anal, evaluar la tonicidad del esfínter y si existe presenciade deposiciones en la ampolla rectal. En pacientes con cons-tipación funcional es habitual encontrar la ampolla rectaldilatada y llena de deposiciones, mientras que en la enfer-medad de Hirschsprung encontramos una ampolla rectalvacía con aumento del tono del esfínter anal, y ocasio-nalmente al retirar el dedo se puede observar emisión dedeposiciones en forma explosiva.

Exámenes complementarios

Exámenes radiológicosLa radiografía de abdomen simple se ha utilizado para esti-mar la carga de masa fecal en el colon, y como apoyodiagnóstico de constipación en pacientes en los cuales nose puede realizar evaluación con tacto rectal. Es barata yfácilmente disponible, pero tiene como desventaja la altavariabilidad interobservador y tiene una pobre correlacióncon el tránsito colónico12.

El enema baritado serviría para evaluar la anatomíadel colon, pudiendo mostrar la presencia de megacolon,megarrecto, estenosis, diverticulosis y masas. Al respectolos hallazgos característicos de la enfermedad de Hirschs-prung son presencia de un segmento estrecho de transicióny dilatación preestenótica. No está recomendado de formarutinaria, salvo si existe clínica sugerente de organicidad12.

Manometría anorrectalEsta técnica permite medir las presiones en la regiónanorrectal y cuantificar la función del esfínter anal internoy externo. La manometría anorrectal está indicada parademostrar la presencia del reflejo recto-anal inhibitorio, elcual está ausente en la enfermedad de Hirschsprung o en laacalasia anal.

HistologíaCuando se sospecha enfermedad de Hirschsprung el diag-nóstico debe ser confirmado por una biopsia con tincióninmunohistoquímica del recto. Habitualmente se realiza porsucción pero, al ser un método ciego, es posible que no seaconcluyente y se deba realizar una biopsia quirúrgica queasegure la obtención de todo el espesor de la mucosa a unos3 cm del borde anal.

Este examen muestra típicamente ausencia de célulasganglionares en los plexos submucoso y mientérico. Ademáshay un aumento en la actividad de la acetilcolinesterasa enlas fibras nerviosas parasimpáticas de la lámina propia de lamucosa, muscular de la mucosa y capa muscular.

Tiempo de tránsito intestinalAporta información sobre la movilidad total y segmentariadel colon. Es especialmente útil en ninos con incontinenciafecal sin respuesta al tratamiento para determinar si estase relaciona o no con la retención fecal. La técnica consisteen ingerir una cápsula con marcadores radioopacos e ir eva-luando con radiografía de abdomen la eliminación de estosen un tiempo definido.

Algunos investigadores sugieren que el uso de marcado-res radioopacos no sería más útil que el registro del ritmodefecatorio y de los episodios de escurrimiento, como formade estimar el tiempo de tránsito colónico9.

Manometría colónicaEs una prueba diagnóstica para diferenciar entre funciónmotora colónica normal y desórdenes colónicos neuromus-culares. Habitualmente se usa para identificar ninos que sebeneficiarán de una cirugía, como la creación de enemacontinente anterógrado (Malone).

Otros estudiosEstos exámenes, en general, son requeridos en caso deconstipación que no responde al manejo habitual. Paradescartar la presencia de enfermedades metabólicas y sisté-micas como hipotiroidismo, fibrosis quística e hipocalcemiase puede realizar medición de T4 libre-TSH, electrolitos ensudor y calcemia, respectivamente.

Si se sospecha constipación como síntoma de alergia ali-mentaria se puede realizar una prueba diagnóstica retirandoel alimento sospechoso y después volver a introducirlo,observando la respuesta clínica.

Aproximadamente un 10% de los pacientes que tienenconstipación intratable tienen enfermedades medulares, sinningún otro hallazgo al examen físico13. En caso de sospechade disrafia espinal se sugiere realizar resonancia magnéticanuclear de médula espinal, ya que este examen permitedetectar procesos patológicos que tienen resolución quirúr-gica, de los cuales el más frecuente es la médula anclada.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es lograr la presencia de deposi-ciones blandas, regulares, no asociadas a dolor. Algunas delas recomendaciones están basadas en la experiencia clínicay en escasos estudios bien disenados. Lo más importantees la combinación de todas las medidas terapéuticas, queincluyen: educación del nino y de sus cuidadores, modifica-ción del comportamiento, medidas dietéticas y tratamientofarmacológico.

Educación y modificación del comportamientoEs importante poder explicar al paciente y a su familia lafisiopatología de la constipación y aclarar que la inconti-nencia no es una acción voluntaria ni desafiante por partedel nino. También debe explicarse que el tratamiento esprolongado y que son frecuentes las recaídas.

La modificación del comportamiento incluye la obligaciónde ir al bano al menos una vez/día por 5 a 10 min, apro-vechando el reflejo gastrocólico posprandial. Durante estemomento debe asegurarse que el paciente esté en una posi-ción cómoda y que logre apoyar los pies para favorecer laacción de la prensa abdominal.

Se sugiere que el paciente realice un registro de losresultados de su entrenamiento defecatorio en hojas deseguimiento, lo cual supone un refuerzo positivo en la modi-ficación conductual. Además involucra a la familia en eltratamiento y puede servir para realizar ajustes en la tera-pia.

Dieta y estilos de vidaA pesar de que estudios relacionados con el consumo de fibradietética han resultado disímiles, varios han descrito que losninos con constipación consumen menos fibra que los queno la padecen. Existen pocos estudios doble ciego, placebo

Constipación crónica 303

y controlados que estudien el uso de fibra en ninos; algu-nos demuestran un efecto beneficioso y otros no muestrandiferencias significativas con el placebo9.

El rol protector de la fibra en constipación se ha atribuidoa la inducción de estimulación mecánica y osmótica de lamotilidad colónica.

Una revisión del efecto de distintos tipos de fibra en adul-tos con constipación mostró que la fibra soluble puede serbeneficiosa, por el incremento del ritmo defecatorio, efec-tos promotilidad y ablandamiento de las deposiciones. Enrelación con el consumo de fibra insoluble los datos son pococoncluyentes9.

Uso de probióticosLos mecanismos por los cuales los probióticos podrían serbeneficiosos incluyen la mejoría de la disbiosis, que puedenpresentar estos pacientes, pero no está claro si esto es unfactor contribuyente o secundario a la constipación. Otrateoría es que los probióticos podrían disminuir el tiempo detránsito colónico debido a una reducción del pH en el colon.

Hasta el momento no hay datos concluyentes que apoyenel uso de probióticos en el tratamiento de la constipacióncrónica funcional en el nino14.

Tratamiento farmacológicoDesimpactación. Alrededor del 30% de los ninos con consti-pación funcional de largo tiempo presentan dolor abdominaly/o presencia de fecaloma, lo cual provoca una severaincontinencia en el 90% de los pacientes9. La desimpacta-ción fecal puede ser realizada con el uso de agentes orales,por vía nasogástrica o rectal.

El medicamento de primera línea en desimpactación esel polietilenglicol (PEG). La eficacia y seguridad del PEG oralha sido mostrada en varios estudios, demostrándose desim-pactación exitosa en el 75-92% de los pacientes despuésde 3-6 días consecutivos, utilizando una dosis entre 1,0 a1,5 g/kg/día15. El PEG con o sin electrolitos ha demostradoser un medicamento seguro, con pocos efectos adversos,como diarrea, náuseas o dolor abdominal. En relación con elPEG 3.350 sin electrolitos existen en el mercado presenta-ciones comerciales con sobres de 17 g y también puede serpreparado como fórmula magistral. Debe ser administradodisuelto en proporción de 17 g de PEG 3.350 por 240 cc deagua.

En caso de que el paciente no tolere el medicamentopor vía oral, este puede ser administrado como solución dePEG 3.350 con electrolitos a través de sonda nasogástrica.

Al comparar la eficacia de laxantes osmóticos con ene-mas retrógrados los estudios prospectivos realizados hastael momento no han demostrado que una alternativa seasuperior a otra como tratamiento de primera línea en ladesimpactación fecal15.

En la tabla 3 se muestran los medicamentos más usa-dos en el tratamiento de la constipación crónica y sudosificación16.Mantenimiento. La terapia de mantenimiento requiere deluso de laxantes en combinación con el resto de las medidasterapéuticas ya mencionadas, durante un período que puededurar meses o anos. Dentro de los medicamentos utilizadosel más eficaz y seguro ha sido el PEG 3.350 sin electrolitos (endosis de 0,5 a 1 g/kg/día); este ha demostrado ser superior

Tabla 3 Medicamentos usados en el tratamiento de laconstipación

Medicamento Dosis

Laxantes osmóticos (uso vía oral)Lactulosa (70%) 1-3 ml/kg/día en 2 dosisSorbitol (70%) 1-3 ml/kg/día en 2 dosisJarabe de malta 2-10 ml/240 ml de leche o jugoHidróxido demagnesio

1 ml/kg/día de solución de400 mg/5 ml

PEG 3.350 sinelectrolitos

Desimpactación: 1-1,5 g/kg/díapor 3 díasMantenimiento 0,2-0,8 g/kg/día

Enema osmóticoEnema de fosfatos < 2 anos: evitar

> 2 anos: 2,5 ml/kg hasta 135 ml

Infusión por sonda nasogástricaSolución dePEG 3.350 conelectrolitos

Desimpactación: 25 ml/kg/h (hasta1.000 ml/h) hasta obtener líquidoclaro o 20 ml/kg/h por 4 h/día

LubricantesAceite mineral(vaselina)

< 1 ano: no recomendado

Mantenimiento: 1-3 ml/kg/día(máximo 90 ml/día)

Estimulantes (utilizados solo a corto plazo, previoa procedimientos)

Bisacodilo 3-10 anos: 5 mg/día> 10 anos: 5-10 mg/díaDisponible en grageas de 5 mgy supositorios de 10 mg

Supositoriosde glicerina

Uso en lactantes

a placebo y lactulosa17. Faltan estudios que evalúen el rolde los laxantes estimulantes en el manejo de la constipaciónen el nino.

El uso de enemas no estaría recomendado para eltratamiento de mantenimiento en constipación crónica fun-cional, pero sí se han descrito beneficios en el tratamientode las causas orgánicas, como en pacientes con espinabífida18.Cirugía. Es una indicación de excepción; estaría indicadaen un pequeno grupo de pacientes que tienen constipaciónfuncional severa, refractaria a tratamiento médico inten-sivo.

Incluye la realización de enemas continentes anterógra-dos, técnica reportada por Malone (1990), en la cual a travésde una cecostomía se administran soluciones de limpiezacolónicas a intervalos regulares para evitar la acumula-ción de deposiciones y la posterior incontinencia. Estudiosdemuestran que es una técnica efectiva, pero con éxitovariable entre 52% a 92% en diferentes estudios. Compli-caciones reportadas incluyen el desarrollo de tejido degranulación, filtración alrededor del tubo, desplazamiento,infección de la piel y estenosis del ostoma9.

La otra técnica realizada es la resección rectosig-moidea en pacientes con un segmento recto sigmoideo


extremadamente dilatado y con hipomotilidad, logrando unaanastomosis primaria colo-anal. El principal inconvenientees la pérdida del reservorio rectal, lo cual puede provocarla presencia de incontinencia9.Neuromodulación. Es una técnica nueva, que consiste enla estimulación directa de los nervios sacros a través de laestimulación percutánea con un electrodo puesto al niveldel tercer agujero sacro y la implantación de un dispositivode estimulación bajo la piel de los glúteos. Existen pocosestudios en ninos, los cuales sugieren un rol terapéuticopromisorio como alternativa a la cirugía en pacientes conconstipación de difícil manejo19.

Seguimiento y pronóstico

El tratamiento de la constipación no es sencillo; requierede la colaboración constante del paciente y su familia. Apesar de la respuesta al tratamiento inicial, se describenrecaídas frecuentes y hasta un 25% de los pacientes conti-núan con síntomas hasta la adultez. Se han descrito comofactores de peor pronóstico la menor edad al comienzo delos síntomas, la demora en consultar y la menor frecuen-cia de deposiciones en el momento del diagnóstico20. Por lotanto, la constipación debe ser diagnosticada y tratada lomás precozmente posible.

También se ha estudiado la relación entre constipacióninfantil funcional y los trastornos gastrointestinales fun-cionales en la adultez, planteándose que la historia deconstipación infantil parece ser un predictor de síndromede intestino irritable en la edad adulta21.

Por último, debe considerarse que debido a lo prolongadode sus síntomas, estos ninos refieren una menor calidad devida22, lo que se asocia además a los elevados costos enatención médica y fármacos23 a los cuales deben recurrir.

Conclusiones

La constipación crónica es una enfermedad muy frecuenteen pediatría, en su mayoría de causa funcional. Requiere deun tratamiento prolongado a veces por meses o anos, carac-terizado por la suma de medidas dietéticas, farmacológicasy de comportamiento, a fin de evitar las múltiples recaídasque caracterizan a esta afección.



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CONO SUR

Resumen. En dengue con signos de alarma ¿Podemos predecirevolución a grave desde la emergencia?�

Abstract. Can progression to severe dengue in dengue with warning signsbe predicted in the emergency room?

Lugo S, Morilla L, Bejarano O, Basualdo W, Pavlicich V. En Dengue con signos de alarma¿Podemos predecir evolución a grave desde la emergencia? Pediatr (Asunción).2013;40:209-216.

ResumenIntroducción: El dengue se ha convertido en un serio problema de salud pública en Paraguay. Laexistencia de factores clínicos o de laboratorio que puedan predecir la evolución de la enfer-medad, durante su evaluación en los servicios de urgencias, puede favorecer la identificacióntemprana de individuos con mayor riesgo, y así optimizar los recursos en época de epidemias.Objetivos: Determinar los factores de riesgo clínicos y de laboratorio de dengue grave (DG) alingreso, en los pacientes hospitalizados por dengue con signos de alarma.Material y método: Estudio de casos y controles, llevado a cabo en el Servicio de Urgencias delHospital General Pediátrico «Ninos de Acosta Nu» de febrero a junio de 2012. Para identificarlos aspectos asociados a la evolución de DG se realizó el análisis univariado de las variablesclínicas y de laboratorio al ingreso hospitalario. De las variables con significación estadística seprocedió al análisis de regresión logística.Resultado: Doscientos diecisiete ninos fueron incluidos, 57 casos de DG y 160 controles. Lamedia de edad fue de 11 anos (p: 0,719). Los días de enfermedad al ingreso fueron simila-res 3,4 versus 3,6 (p: 0,643). Presentó asociación con DG: la hemoconcentración y descensode plaquetas (OR: 3,3; IC 95%: 2,0-11,3; p: 0,027) y el antecedente de vómitos (OR: 3,2; IC95%; 1,7-7,2; p: 0,007). Para la hemoconcentración y caída de plaquetas, la sensibilidad fuedel 26% y la especificidad del 93%, con un VPP 57,7% y un VPN 78%. La presencia de vómitostuvo una sensibilidad del 78,9% y especificidad del 48,8%, con un VPP 35,4% y un VPN 86%. Laextravasación se produjo entre el 3.◦ y 6.◦ día de enfermedad, media: 5,3 ± 0,9.Conclusiones: La hemoconcentración con descenso de plaquetas aumentó 3,3 veces la posibi-lidad de tener DG cuando está presente, pero su ausencia no implicó que no lo desarrollarían.Ninguna de las variables permitió predecir con suficiente solvencia la evolución a DG en elmomento del ingreso hospitalario.© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría.

� Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur. Seleccionados enXIX Reunión de Editores, realizada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, en noviembre de 2014, para ser publicados por los países integrantesdurante el ano 2015.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.06.0180370-4106/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Pediatría.

Revista Chilena de PediatríaReglamento de Publicaciones

ASPECTOS GENERALES

1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investigación clínica o expe-rimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena de Pediatría se reserva los derechos sobre ellos. El orden de publicación de los trabajos queda al criterio del Comité Editorial y en última instancia del Director de la Revista, los que se reservan el derecho de rechazar artículos por razones técnicas o científi cas, así como de sugerir o efectuar reducciones o modifi caciones del texto, o material gráfi co.

Los artículos enviados a publicación en la Revista Chilena de Pediatría deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, cumpliendo estric-tamente con las indicaciones de los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, abril 2010.

El artículo debe ser escrito en doble espacio, letra times 12, MS Word o equivalente. El idioma puede ser español o inglés. El artículo debe ser enviado mediante el sistema editorial electrónico de publicaciones OJS que Revista Chilena de Pediatría aplica desde enero

2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); el autor debe adquirir un nombre de usuario y contraseña, ingresar al sistema, califi car el artículo según el tipo al cual corresponde (original, caso clínico, etc), e ingresarlo con el detalle que el sistema OJS indica. No se aceptarán artículos en otro formato.

Al momento de enviar el artículo vía OJS, debe enviarse vía fax la Carta Compromiso y la Tabla Resumen Revisión Editorial, que se encuentran en la Sección para Autor bajo el encabezado “Lista de comprobación de envío” del sistema editorial on line y al fi nal del Reglamento de Publica-ciones de cada Revista.

2. Publicaciones múltiples. La siguiente declaración sobre publicaciones múltiples fue aprobada por el Comité Internacional de Revistas Médicas (grupo Vancouver) en mayo de 1983. Se ha editado para que sirva como guía a autores y editores: Se entiende por publicación múltiple aquella que se realiza más de una vez sobre la misma información, contenido, análisis, etc., aunque su redacción o presentación sean diferentes. En este sentido, la publicación múltiple incluye la publicación paralela y la publicación reiterada. Se entiende por publicación paralela aquella en que la publicación secundaria está destinada a lectores cuyo idioma nacional es diferente al de la publicación primaria, que, de esta manera, quedaría fuera del alcance de ellos, por lo que se denomina también publicación en dos idiomas. Esta clasifi cación incluye publicaciones secundarias desti-nadas a médicos que no suelen emplear métodos de registro y recuperación sistemática de información en sus lecturas profesionales. La publicación reiterada o duplicada indebidamente es la publicación múltiple destinada a grupos de lectores compartidos por ambas publicaciones (primaria y secundaria) y que, muy probablemente, emplean sistemas similares de registro y recuperación de información profesional.

La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente:La publicación paralela se acepta si: a) los editores de ambas revistas involucradas están completamente informados. El editor de la segunda

publicación deberá tener una fotocopia, reimpresión o copia del original de la primera versión; b) la prioridad de la primera publicación es respetada por la segunda con un intervalo de por lo menos 2 semanas; c) el contenido de la segunda publicación es escrito para un grupo diferente de lectores, en otras palabras, no se trata de una simple traducción de la primera, de la cual, algunas veces, bastará una versión abreviada; d) la segunda versión refl eja fi elmente la información y las interpretaciones de la primaria; e) una nota al pie de la primera página de la segunda versión informa a los lectores y agencias de documentación que el trabajo fue editado y se está publicando para una audiencia o público en paralelo con la primera versión, empleando la misma información. La nota al pie de la primera página deberá dar sufi ciente y adecuada referencia de la primera versión; f) en el currículum vitae e informes de producción científi ca, los trabajos publicados en paralelo deben ser señalados de manera inequívoca.

La publicación reiterada o duplicada no es aceptable y si los autores violan esta regla podrán ser sometidos a sanciones. Las entregas prelimi-nares o publicaciones previas, esto es, la divulgación de información científi ca descrita en un trabajo que ha sido aceptado pero no publicado aún, en muchas revistas es considerada como violación a los derechos reservados. En casos excepcionales, y sólo con la aprobación del editor de la publicación primaria, podría aceptarse la entrega preliminar de información, por ejemplo, para prevenir a la población de un riesgo.

3. Proceso de arbitraje. La Revista Chilena de Pediatría en su proceso de arbitraje adhiere a los principios delineados por The Council of Science Editors (CSE) que se encuentran disponibles en: http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.

Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el tema abordado en la investigación, y por un tercer árbitro que evalúa el trabajo desde el punto de vista metodológico.

Los autores deberán completar formulario de posibles evaluadores, señalando los nombres y direcciones de correo actualizadas de especialistas en el tema de su manuscrito, chilenos(as) o extranjeros(as), que estimen mejor califi cados(as) para actuar como árbitros de su manuscrito y con los cuales no tenga publicaciones conjuntas durante los últimos 5 años o relación de parentesco, profesional, comercial o tutor-estudiante. En caso de existir confl ictos de interés entre los autores y determinados expertos nacionales o extranjeros, se debe adjuntar en este mismo formulario, indicando el nombre de las personas que no se desea participen en el proceso arbitral. Esta información será manejada en forma estrictamente confi dencial.

4. Directrices para Publicaciones Científi cas en Salud. Proyecto EQUATOR. EQUATOR Network es una iniciativa internacional cuyo objetivo es mejorar la confi abilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la promoción de prácticas claras y precisas para la presentación de informes de estudios de investigación.

Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de investigación sanitaria, estadística, presentación de informes y trabajo editorial. Entre sus patrocinadores fi gura la Organización Panamericana de Salud, OPS, Ofi cina Regional de la Organización Mundial de la Salud, OMS.

El año 2007 se fi jaron 2 objetivos principales para los próximos cinco años: 1. Proporcionar recursos e instrucción para permitir la mejora de la presentación de informes de investigación en salud, y 2. Supervisar el progreso de las mejoras en la presentación de informes de investigación sanitaria.

En su página de presentación www.equator-network.org/, traducida al español en http://www.espanol.equator-network.org/home/, se encuentra el acceso a 3 áreas de contenidos, Directrices, Autores y Editores. En el área destinada a Autores se encuentra una extensa y detallada información sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones

de Planifi cación y realización de su investigación, Redacción de su Investigación, Escritores médicos/Recursos adicionales, y Consideraciones y directrices éticas.

Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en detalle la importante información que EQUATOR pone a su disposición, con el objetivo de optimizar la calidad de la publicación científi ca pediátrica en Chile.

ASPECTOS ESPECÍFICOS

Las contribuciones serán clasifi cadas de la siguiente forma:

1. EDITORIALES Las editoriales son ensayos breves que expresan los puntos de vista de los autores en un tema médico o de interés general pediátrico, como

también en relación con un artículo de investigación o revisión publicado en el mismo ejemplar. Las editoriales ofrecen perspectivas sobre la forma en que el artículo se relaciona con otra información sobre el mismo tema. En general son solicitadas por el comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema.

Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de la revista; en otros casos presenta el punto de vista de la revista referente a un tema; también puede referirse a políticas editoriales y será fi rmado por los respon-sables de la editorial. La extensión máxima recomendable es de hasta cinco páginas de texto, contará con menos de diez referencias bibliográ-fi cas, sin utilizar cuadros o fi guras y no incluye resumen.

2. CASO CLÍNICO El reporte de Casos Clínicos tiene como objetivo educar e informar sobre aspectos específi cos de una patología específi ca o síndrome no

descrito previamente, presentar un Caso Clínico conocido pero de escasa frecuencia, o informar de procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco conocidos o de reciente conocimiento.

Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resultados” por “Caso Clínico”. El resumen debe ser estructurado con un máximo de 250 palabras y el manuscrito debe contener una Introducción, Objetivo de su presentación, Caso Clínico detallado, Discusión y Conclusiones de los Autores al respecto de lo presentado. El número máximo de palabras del manuscrito es de 2000 palabras y el número de referencias debe ser de un mínimo de 7 y de un máximo de 25.

3. ARTÍCULO ORIGINAL Los Artículos Originales reportan el resultado de los estudios de investigación en Ciencias Básicas o Clínicos. Debe contener información

sufi ciente y disponible para que los lectores puedan evaluar los resultados obtenidos, repetir los experimentos presentados, y evaluar los pro-cedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una Introducción, Pacientes (Material) y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. No se aceptarán manuscritos que no cumplan con esta estructura, la cual debe igualmente ser aplicada en el Resumen en idioma castellano e inglés. El número máximo de palabras de manuscrito es de 3500 palabras.

Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue:

3.1 Página del título En la lista de autores señalar en números sucesivos su fi liación institucional, profesión y especialidad. Identifi car al autor con nombre, inicial

del segundo nombre (opcional), y primer apellido.

3.2 Resumen La segunda página debe contener: a) Un resumen de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio, los pacientes y método

aplicado, los resultados principales en forma cuantitativa cuando corresponda y las conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas). b) Un resumen en inglés con no más de 250 palabras, con las mismas características que el anterior. El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen el artículo, esto es, objetivo, pacientes y método, resultados y conclusiones en forma explícita y esquemática. Debe incluir al menos cuatro (4) palabras claves incluidas en Mesh (www.ncbi.n/m.nih.gov/mesh).

3.3 Introducción Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente a su estudio, haga

explícita la hipótesis cuya validez pretenda analizar. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográfi cas que sean estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo.

3.4 Pacientes y Método Describa claramente la selección de sujetos en estudio. Identifi que los métodos, instrumentos, y procedimientos empleados, con la precisión

necesaria para permitir a otros observadores reproducir sus resultados. Cuando se trata de métodos establecidos y de uso frecuente limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las re-ferencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos o aplicó modifi caciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifi que su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, indique si los procedimientos satisfacen normas éticas establecidas de antemano, revisadas por un comité “ad hoc” de la institución en que se efectuó el estudio, o concordan-tes con la Declaración de Helsinki (1975 y revisada en 1983) y en el caso de trasplante renal la Declaración of Estambul (publicada en Kidney Int 2008,74;7). Si la investigación presentada ha requerido un Consentimiento Informado, se debe agregar al artículo una copia de éste junto a la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Incluya cualquier Comité de Ética Institucional o de Cuidado Animal que garantice el diseño experimental y bienestar animal, en caso de experimentación con animales. Identifi que todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. Cuando sea conveniente, identifi que a los pacientes mediante números correlativos, pero no use sus iniciales, ni los números de fi chas clínicas de su hospital. Indique el número de sujetos, de observaciones, cálculo del tamaño muestral, los métodos estadísticos empleados y el nivel de signifi cación estadística utilizado.

3.5 Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica. Esta secuencia debe aparecer concordante en el texto, las tablas y fi guras. Los datos se pue-

den mostrar en tablas o fi guras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan en una tabla o fi gura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión

3.6 Discusión Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir de ellos. No repita

los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus hallazgos y sus limitaciones, y relacione estas observaciones con otros estudios relevantes identifi cándolos mediante las citas bibliográfi cas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio que señaló en la Introducción, pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero identifíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalice esta sección con las Conclusiones que los autores extraen de la experiencia presentada.

3.7 Agradecimientos Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables

por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8 Referencias Se recomienda incluir referencias nacionales cuando sea posible, numere las citas bibliográfi cas en el orden en que las menciona por prime-

ra vez en el texto, y considere un máximo de 40 citas. Identifi que las referencias en el texto mediante numerales arábigos, colocados entre paréntesis al fi nal de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las fi guras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se cita en el texto la tabla o fi gura en particular. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus. No incluya como referencias a “observaciones no publicadas” ni a “comunicaciones personales”, las que pueden insertarse entre paréntesis en el texto. Puede incluir trabajos que están ofi cialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista, entre paréntesis, la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido ofi cialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publi-cadas”. El orden en la anotación de cada referencia debe ser el siguiente:

a) Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, mencione sólo los tres primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional (Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y fi nal del artículo. Ejemplo: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al. Impaired liquid clearence in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91

b) Capítulos en libros: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Me-tabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40.

Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999;70:145-161c) Formato Documento Electrónico (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién

nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; http://www.scielo.cl/, última visita 03-01-2010

3.9 Tablas Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en orden consecutivo

y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias al pie de la tabla para todas las abreviaturas no estándar que fi guran en ella. Cite cada tabla en orden consecutivo en el texto del trabajo.

3.10 Figuras Denomine fi guras a cualquier tipo de ilustración que no sea tabla (gráfi cos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.). No envíe

reproducciones fotográfi cas, incluya las imágenes y tablas en el formato electrónico como archivo JPG o TIFF, siempre con una resolución mínima de 300 dpi. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superfi cie de la fotografía; y tener un tamaño sufi -ciente como para seguir siendo legibles cuando la fi gura se reduzca de tamaño en la publicación. Los símbolos, fl echas o letras empleadas para identifi car imágenes en las fotografías de preparaciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste sufi ciente para ser distinguidos de su entorno. Cite cada fi gura en el texto en orden consecutivo. Si una fi gura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe ser consultada con la Dirección de la revista y será de costo del autor. La suma total de fi guras y tablas no debe exceder la cantidad de 5.

3.11 Unidades de medida Emplee las unidades correspondientes al sistema métrico decimal (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-9). Recuerde que en español las

cifras decimales deben ser separadas con coma y por convención los miles y los múltiplos de mil se indican con un espacio en lugar de punto.

3.12 Apartados Deben ser solicitados por escrito, después de recibir la comunicación ofi cial de aceptación y programación defi nitiva del trabajo. Su costo debe

ser cancelado por el autor directamente en la imprenta.

3.13 Autores En la nómina de autores sólo deben fi gurar las personas que hubiesen participado de manera sufi ciente en él trabajo, y, por lo tanto, pueden

ser hechas públicamente responsables de su contenido. La autoría debe limitarse a quienes contribuyen efectivamente en el estudio: a) Diseño del estudio; b) Recolección de datos y/o pacientes; c) Análisis de Resultados; d) Redacción del manuscrito; e) Evaluación estadística.

Otros (especifi car). Señalar la contribución de cada autor según se detalla en la Carta Compromiso. Los autores deben ser profesionales correctamente identifi cados con su nombre, apellido e inicial del segundo apellido; especialidad, subespe-

cialidad e Institución a la que pertenece. En el caso de estudiantes de pregrado, pueden participar como autores, excluyendo específi camente la calidad de autor de contacto.

Identifi car al autor con nombre, inicial del segundo nombre (opcional), y primer apellido.

3.14 Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría En un lugar apropiado en el artículo (en la página del título, como nota al pie de la página o apéndice del texto según los requisitos de cada

revista) deberán especifi carse una o más declaraciones: a) contribuciones reconocidas que no justifi can autoría; b) reconocimiento de ayuda técnica; c) reconocimientos de apoyo material y fi nanciero, y d) relaciones fi nancieras que pueden constituir confl icto de interés. El apoyo fi nanciero o material de cualquier fuente deberá especifi carse. Si el trabajo es aceptado también se debe incluir otras relaciones fi nancieras que signifi quen confl icto de intereses, pero inicialmente éstas deberán ser señaladas en la carta adjunta.

4. ACTUALIDADES Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos en el tema, y contiene

una visión general del problema, los aspectos más recientemente descritos, la experiencia personal del (de los) Autor (es), y una propuesta sobre el futuro del conocimiento sobre el tema tratado, desde un punto de vista clínico y/o experimental.

5. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los artículos de revisión resumen y analizan la información disponible sobre un tema específi co basado en una búsqueda cuidadosa de la

literatura médica. Debido a que los resultados de los estudios individuales de investigación pueden verse afectados por muchos factores, combinar los resultados de diferentes estudios sobre el mismo tema pueden ser de utilidad para llegar a conclusiones acerca de la evidencia científi ca para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad específi ca.

Entre sus características deben incluir un Resumen estructurado que contenga los principales aspectos examinados (límite 250 palabras), describir las fuentes de las cuales los autores han extraído la información, y describir la metodología empleada para la búsqueda y selección de los artículos en que basan la revisión. El número máximo de palabras es de 3000 y el máximo de citas bibliográfi cas es de 50

6. CARTAS AL EDITOR Las cartas al editor ofrecen una manera para que l os lectores de la revista expresen sus comentarios, preguntas o críticas sobre artículos

publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como cartas al editor. Esta sección habi-tualmente ocupa páginas numeradas de la revista, por lo cual dichas comunicaciones son registradas en los índices bibliográfi cos y pueden ser utilizadas, en caso necesario, como referencias bibliográfi cas. Su extensión no debe ser mayor a 2 páginas, 1 fi gura o tabla, no contener más de cinco referencias y debe incluir un título o encabezado que permita su identifi cación.

Envío de artículo para publicaciónCarta Compromiso

De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado

para ser considerado para su publicación en esa Revista científi ca, señalando lo siguiente:1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioé-

tica, que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en la Revista Chilena de Pediatría, 1999; vol. 70 (2): 145-61.

2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científi ca nacional o extranjera.

3. No existen compromisos ni obligaciones fi nancieras con organismo estatal o privado de ningún tipo que puedan afectar el contenido, los resultados y las conclusiones de la presente publicación. En caso de existir fuentes de fi nanciamiento o compromisos fi nancieros de alguna índole, estas se detallan en carta adjunta.

4. Señale su contribución al trabajo presentado, identifi cando con la letra correspondiente junto a su nombre para las siguientes categorías: a. Diseño del estudio. b. Recolección de datos y/o pacientes. c. Análisis de Resultados. d. Redacción del manuscrito. e. Evaluación estadística. f. Otros (especifi car).

Nombre y fi rma de los autores que certifi can la aprobación fi nal al trabajo. Indicar autor responsable y dirección para correspondencia, indicando expresamente si acepta que su correo electrónico sea mencionado en la publicación:

Nombre Contribución Firma autor

Dirección autor responsable: Teléfono: Fax: Correo electrónico: @

Confi dencial

Señale en esta área los eventuales confl ictos de intereses en relación a posibles árbitros del presente trabajo:1) 2) 3)

TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL

DECLARADO NO CORRESPONDEDeclared Not Applicable

CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO IN-

FORMADOInformed Consent / AssentCOMITÉ DE ÉTICAEthics ApprovalFINANCIAMIENTOFinancial DisclosureCONFLICTO DE INTERÉSConfl ict of Interest ESTUDIOS ANIMALESAnimal Care Committee

Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores:

Cada Autor responsable (Corresponding author) debe completar la tabla, seleccionando las siguientes opciones para cada fi la:

Fila 1. Consentimiento/Asentimiento informadoa. Declarado/Declared. Se adjunta copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para inves-

tigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable.

b. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere Consentimiento/Asentimiento informado.

Fila 2. Comité de Éticac. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación por Comité de Ética local, regional o Institucional (obligatorio en

toda investigación que involucre a seres humanos).d. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética.

Nota: Se debe adjuntar una copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable.

Fila 3. Financiamientoa. Declarado/Declared. Todas las fuentes de fi nanciamiento han sido declaradas en la página principal del manuscrito.b. No corresponde/Not applicable. El estudio no cuenta con fi nanciamiento por parte de ninguna compañía o empresa, así

como tampoco con fondos concursables.

Fila 4. Confl icto de Interésa. Declarado/Declared. Se han declarado en detalle los confl ictos de interés de carácter económico, contractual, ético u otro,

en la página principal del manuscrito.b. No corresponde/Not applicable. No existen confl icto de interés en este manuscrito de carácter económico, contractual,

ético u otro.

Fila 5. Estudios Animalesa. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del Comité de Ética

local, regional o institucional.b. No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, tablas y fi guras de los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación.

Abreviatura o Abreviaturas alternativas símbolo correcto que no deben usarse TERMINOLOGÍA (incorrectas)

cuentas por minuto cpm CPM cuentas por segundo cps CPS curie Ci grados celsius °C desintegraciones por minuto dpm DPM desintegraciones por segundo dps DPS equivalente Eq gramo g gr hora h hr unidad internacional IU kilogramo kg Kg litro l Lt metro m mt minuto min molar M mole mol osmol osmol revoluciones por minuto rpm RPM segundo s seg kilo–(prefi jo) k deci–(prefi jo) d centi–(prefi jo) c mili–(prefi jo) ml micro–(prefi jo) μ nano–(prefi jo) n pico–(prefi jo) p promedio (término estadístico) x no signifi cativo (estadístico) NS número de observaciones (estadístico) n Nº probabilidad (estadístico) p P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99.

Referencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934.

2. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.

GENERAL ISSUES

1. Submission. Revista Chilena de Pediatría only accepts for publication original papers describing clinical or experimental Research, Social Medicine, Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on manuscripts submitted. Order of publication is decided by the Editorial Committee and is the fi nal responsibility of the Director of the Journal. They reserve the right to reject articles for technical or scientifi c reasons, as well as suggest or perform reductions or modifi cations to the text or graphics.

Articles sent for publication to Revista Chilena de Pediatría must follow these instructions, as described in Uniform Requirements for Publica-tions Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Editors of Medical journals, as reproduced in detail in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.

The manuscript must be submitted in double space, font times 12, MS Word or equivalent. The languaje can be spanish or english.The manuscript must be electronically submitted through the OJS system applied by Revista Chilena de Pediatría since January 2010 (www.

revistachilenadepediatria.cl); the author must obtain a user name and password, enter the system, qualify the type of article (original, clinical case, etc). and enter it with the detail the OJS system indicates. Articles will not be accepted in any other format.

At the time of sending the article via OJS, a Letter of Agreement must be sent through FAX, which is found in the “Author “ section, under the heading “List of verifi cation of submission” of the editorial system on line.

2. Multiple publication. A declaration of multiple publication was approved at the International Committee of Medical Journals (Vancouver Group) in May 1983. It has been edited as a guide for authors and editors. Multiple publications are those which are focused on the same informa-tion, content and analysis although its editing and presentation is different. Multiple publication may be parallel or repeated. Parallel publication is that produced for readers whose main language is different from the primary publication, and therefore would not have access to the primary publication; this is also called bi-lingual publication. This classifi cation includes secondary publications targeting physicians who do not commonly use indexing methods in their regular updating methodology. Repeated or duplicative publication refers to multiple publication for readers who are shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods.

Journal editors’policy regarding multiple publications is as follows:Parallel publication is accepted if a) editors of both Journals are informed, and the editor of the second Journal has a reproduction of the fi rst version, b)

priority of the fi rst publication is respected in an interval of at least 2 weeks, c) the content of the second version is written for a different group of readers, in other words, it is a simple translation of the fi rst one from which sometimes a condensed version will be suffi cient, d) the second version faithfully refl ects the information and interpretations of the fi rst, e) a footnote in the fi rst page of the second version informs readers and documenting agencies that the work was edited and is being published for a parallel audience, utilizing the same information. The fi rst page footnote should give suffi cient and adequate refe-rence to the fi rst version, f) in the curriculum vitae and reports of productivity, parallel publications must be indicated in an inequivocal manner.

Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosure or publication, that is divulging scientifi c information described in a manuscript which has been accepted but not published yet is considered in many Journals to be a violation of publication rights. In exceptional cases and only with the approval of the Editor, information can be prematurely disclosed, i.e.to prevent risk in a population.

3. Review. Revista Chilena de Pediatría adheres to the principles defi ned by The Council of Science Editors (CSE) available in http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.

All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the research, and one expert who evaluates the methodology. Manuscripts returned to the author to incorporate the observations of the reviewers will have 45 calendar days to submit the corrected version.

In case of confl icto of interest between authors and experts, a note should be added at the “Editor’s Comments” section of the electronic system of input, indicating the names of those who should not be asked to review. This information will be kept confi dential.

4. The EQUATOR Network is an international initiative that seeks to improve reliability and value of medical research literature by promoting transparent and accurate reporting of research studies. The EQUATOR Network is directed by an international Steering Group that brings together leading experts in health research methodology, statistics, reporting and editorial work. It was founded, among others, by the Pan American Health Organization, a regional offi ce of the World Health Organization. In 2007 the Group established the core programme with two primary objectives for the next fi ve years: 1. to provide resources and education enabling the improvement of health research reporting, and 2. to monitor progress in the improvement of health research reporting.

Three main areas can be found in the Homepage, Resources for authors, Resources for reporting guidelines developers, and Resources for editors and peer reviewers. In the Author’s Area it can be found a detailed information about the following resources: Planning and conducting a research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly supports this initiative, asking to authors of biomedical manuscripts to visit EQUATOR page seeking to improve reliability and value of medical research literature.

SPECIFIC ISSUES

Contributions will be classifi ed as follows:

1. EDITORIALS Editorials are brief essays expressing the author’s point of view on a Medical or General Pediatric issue. It can also deal with a research

publication of review published in the same issue. Editorials offer perspectives on how information relates to other data in the area. In general, they are requested by the Editorial Committee to an author or a group of authors on a subject.

Revista Chilena de PediatríaPublication Policy

Regarding content, it may be related to an up-to-date subject, not necessarily related to the content of the issue, in other cases it may present the Journal’s point of view regarding a subject, it might also refer to editorial policies, and it will be signed by those responsible for the Editorial.

Maximum recommended length is fi ve pages of text, with ten or less bibliographic references, no Tables or Figures, and no Summary.

2. CLINICAL CASE The goal of Clinical Case Reports is to educate and inform regarding specifi c aspects of a specifi c pathology or Syndrome previously not

described, present a known case of low frequency, or inform of poorly known or recently developed diagnostic or therapeutic procedures. Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by as section named “Cli-

nical Case’. The abstract must be structured, 250 words in length (maximun), and the manuscript should include an Introduction, Objective, Clinical Case in detail, and Conclusion the authors remark from what has been presented. The maximun number of words is 2000, and the number of references must be between 7 and 25.

3. ORIGINAL ARTICLE Original Articles report the results of research studies in Basic or Clinical Sciences. It should vontain enough information so that the reader

can evaluate the results, repeat the experiments, and evaluate the intellectual processes that are contained in the article. This type of manuscript should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Introduction, Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclu-sions. Manuscripts that do not comply with this structure will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be submitted in Spanish and English, with a maximun of 250 words. The manuscript should not exceed 3500 in length.

Detailed instructions for the Sections follow:

3.1 Title Page In the list of Authors, institutional affi liation, profession and specialty should be included.

3.2 Abstract The second page must contain: a) A summary of 250 words of less describing the purpose of the study, patients and method, main results in quantita-

tive form if applicable, and main conclusions. Non-standerd abbreviations are not accepted. B) A summary in English, same as previously described. These summaries must be structured according to the sections of the article, that is: objective, patients/material and method, results, conclu-

sion in brief, explicit form. It shpuld nclude at least three keywords included in Mesh (www.pubmed.gov....etc).

3.3 Introduction This section should summarize the rationale of the study or observation, and clearly express the purpose of the study. When pertinent, the

tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and citations must be limited to those pertinent to the work presented. This section ends with the Objective of the research.

3.4 Patients and Methods This section describes clearly subject selection for the study. Method, instruments and procedures are identifi ed with enough precision to

allow other observers to reproduce the results. When using established and frequently used methods, it is suffi cient to name and cite referen-ces. When methods are published but not well known, references are provided with a brief description. When methods are new, or previous methods are modifi ed, precise descriptions must be included, with justifi cation for its use and explanation of limitations.

When experiments are carried out on humans, it is essential that a statement be made that process was reviewed following the Helsinki Decla-ration (1975) by an “ad hoc”committee at the institution where the research was performed. If Informed Consent was required, a copy must be added, together with the letter of acceptance of the Ethics Committee.

All pharmaceuticals and chemical compounds must be identifi ed by its generic name, dose and form of administration. Whenever possible, patients should be identifi ed through correlative numbers, not through their chart numbers, initials, or names. The number of subjects and observations must be

detailed, also the sample size, statistical methods and statistical level of signifi cance used.

3.5 Results Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables or Figures, but not both.

Results should not be described as well as shown in a Table or Figure. The text should only summarize or highlight the most signifi cant ob-servations. Presentation of results obtained in this research should not be mixed with the discussion of the topic.

3.6 Discussión This section should highlight the new and important aspects of the subject provided by your research and the conclusions you propose based

on them. Data from results need not be repeated. Implications of your fi ndings must be made explicit, their limitations explained, and relation-ship with other studies must be made, where each study is identifi ed through the respective citation. This is the place to connect objectives and conclusions. Conclusions should be avoided if not solidly backed up by data. Studies not yet completed by the author or other authors should not be used as support or points of discussion. New hypotheses may be offered when appropriate, and clearly identifi ed as such. Recommen-dations may be offered when appropriate. This section ends with Conclusions obtained by authors from the experience.

3.7 Acknowledgements Only persons and institutions who provided signifi cant contributions to the work may be acknowledged.

3.8 References Whenever possible, national references should be included. Citations should be listed in the order mentioned in the text, with a maximum 40

references. References should be identifi ed in the text in Arabic numbers in paranthesis, placed at the end of the paragraph where they are allu-ded to. Those references cited only in Tables or Graphs should be numbered in the fi rst place where the text alludes to the corresponding Table or Graph. The names of Journals must be abbreviated according to Index Medicus convention. No reference should be given to “unpublished

observations” or “personal communication”, which may be inserted in parenthesis in the text. Papers offi cially accepted for publication may be included; in that case, the reference must include, in parenthesis, the words “in press”. Work sent for publication but not offi cially accepted may not be added to references, but cited in the text in parenthesis as “unpublished observations”.

The order for each citation must be as follows:a) Journal articles: Last name and initial for the autor(s). Mention all authors if under six, if over seven authors, mention the fi rst three, adding ‘ét.al’. Only

commas separate names. The complete title follows, in its original language. After that, the name of the Journal publishing the article should follow, abbreviated according to international nomenclature (Index Medicus), year of publication, volume, initial and fi nal page of the article in the Journal. Example: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearance in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91.

b) Book chapters: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolis-mo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40.

c) For other publication styles, use examples cited in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61.d) Electronic Documernt Format (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién

nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478. http://www.scielo.cl/, last visit 03-01-2010.

3.9 Tables Each Table should be presented in a separate page, as indicated in the relevant section of the OJS system. Tables should be numbered in

consecutive order, with a brief title heading each Table. A brief or abbreviated heading should identify each column, above it. Horizontal lines should separate general titles and heading only. Data columns should be separated by spaces and not lines. When notes are required to clarify content, they should be added at the foot, not at the head of the Table. Clarifi cations at the foot of the Table should be added whenever non-standard abbreviations are used. Each Table should be cited consecutively in the text.

3.10 Figures Figures include any type of illustration which is not a Table (Graphs, X-rays, EKGs, Echos, etc). Photographic reproductions are nor accepted.

Images and Tables should be sent as a .JPG or.TIFF fi le, with a minimum resolution of 300dpi or better. Letters, numbers and symbol should be clearly seen in the full surface of the photograph, and have suffi cient size to be legible when reduced

for publication. Symbols, arrows or letters used to identify images in photographs of microscopic preparations must be of suffi cient size and contrast to be detected from the environment. Each fi gure must be cited in the text consecutively.

If a fi gure is reproduced from published material, the source must be identifi ed, and written permission from author or editor must be obtained to reproduce it in the paper.

Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author. The total number of Tables and Figures may not add to more than Five (5)

3.11 Measurements Units of measurement must correspond to the Decimal Metric System (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). In Spanish, decimals are

marked with a comma, and thaousands and multiples of a thousand are separated by a period.

3.12 Reprints Reprints must be requested in writing after receiving acceptance of the publication. Cost is paid directly to the press by the author.3.13 Authors Author list may only include those individuals who participated signifi cantly in the work published, and can therefore become responsable to the

public for the content. Contributors are those who contributed effectively in the study a) design, b) data collection, c) data analysis, d) statistical analysis, e) manuscript editing, f) others (should be specifi ed). Specifi c contribution should be detailed in the Acknowledgement Letter. Authors must be professionals properly identifi ed by name, initial of middle name and last name or last names. They should also identify their Specialty and Sub-specialty, and the Institution they belong to. In the case of students, they may participate as authors, but may not be the contact author.

14.14 Acknowledgements and various contributions. As an appendix to the text, the following should be added: a) recognized contributions that are not authorship; b) recognition of technical

assistance nocimiento; c) recognition of material and fi nancial support, and d) fi nancial relationships that might constitute a confl ict of interest. Financial or material support of any nature must be specifi ed. If the paper is accepted, all other fi nancial relationships that might constitute a

confl ict of interest must be included as specifi ed in the Attached Letter.

4. UP-TO-DATE This type of article is usually requested by the Editorial Committee of the Review. It is written by known experts in the subject, and contain

a general visión of the issue, recently described aspects, personal experience of the Author(s), and a proposal for the clinical and experimental future in the area.

5. REVIEW ARTICLES Review articles summarize and analyze available information regarding a specifi c subject based on a careful search of the medical literature.

Since individual studies can be affected by many factors, combination of their results can be useful in reaching conclusions on the prevention, diagnosis or treatment of a specifi c illness.

They should include a structured Abstract containing main aspects examined, sources where the information was obtained, methodology for search and selection of articles used for the review, the maximum length should not exceed 3000 words.

6. LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor are a way to entertain the readers’ comments, questions or criticisms regarding published articles. Brief research and case

reports may also be published as letters to the editor. It may not be longer than one (1) page in length, and contain more than fi ve references. It should include a title or heading to permit identifi cation.

These communications are registered in bibliographic indices and may be used as bibliographic references if necessary.

ARTICLE SUBMISSION FOR PUBLICATION

Letter of acknowledgement

According to the Publication Policy of Revista Chilena de Pediatría, I am submitting the following manuscript.

To be considered for publication in that scientifi c Journal, stating the following:

1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social or bioethical medicine, that fully follows the UNIFORM REQUISITES FOR PUBLICATIONS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS of the International Committee of Medical journals, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.

2. This is an unpublished manuscript, not sent for revisión, not published partially or fully in any other national or foreign Journal

3. There are no fi nancial obligations of any kind with any State or private organizationthat might affect the content, results or conclusions of this research. Should there be fi nancial sources of any kind, these are detailed in the attached letter.

4. Contributions to the submitted work are detailed, as identifi ed with the corresponding letter: (a) Study design (b) Data or patient collection (c) Data or Result Analysis (d) Manuscript Editing (e) Statistical Analysis (f) Other (specifi ed)

Name and signature of all authors certifi es approval of the manuscript submitted, Indicate responsable author and address for correspondence, clearly indicating if your email address may be mentioned in the publication.

Address: Phone: Fax: E-mail: @

Please answer the following table.

ABBREVIATIONS FOR UNITS OF MEASURE

The following list indicates internationally accepted abbreviations or symbols most frequently used in publications in this Journal. Authors should use them in manuscripts submitted toRevista Chilena de Pediatría for publication.

Abbreviation or Alternative Abbreviations TERMINOLOGY correct symbol not to be used (incorrect)

Counts per minute cpm CPM Counts per second cps CPS curie Ci degrees celsius °C desintegrations per minute dpm DPM desintegrations per second dps DPS equivalente Eq gram g gr hour h hr international unit IU kilogram kg Kg litre l Lt meter m mt minute min molar M mole mol osmol osmol revolutions per minute rpm RPM seconds s seg kilo–(prefi x) k deci–(prefi x) d centi–(prefi x) c milli–(prefi x) ml micro–(prefi x) μ nano–(prefi x) n pico–(prefi x) p average (statistical) x non signifi cant (statistical) NS number of observations (statistical) n Nº probability (statistical) p P

Note that no abbreviation ends in “s” to show plural.A more complete list of abbreviations and symbols of common use in biology and medicine is published in Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99.

Referencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934.

2. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.

Reglamento de ingreso de socios a la Sociedad Chilena de Pediatría

De acuerdo a lo establecido en los Estatutos de la Sociedad Chilena de Pediatría, Decreto N° 1376, de fecha 22 de Septiembre de 1970 del Ministerio de Justicia, las reformas de los mismos aprobadas en la Asamblea Extraordinaria del 29 de Noviembre de 2001 en Pucón, y del acuerdo en Reunión de Directorio del 4 de Septiembre de 2006 que crea la categoría de Socio Afín, el ingreso como Socio a la Sociedad Chilena de Pediatria puede realizarse en las categorías de socio activo, colaborador, y afín, y se reglamenta de la siguiente manera:

Ingreso como SOCIO ACTIVO

- Solicitud escrita al Directorio cuyo formato se encuentra a disposición de los postulantes en la página web de la Sociedad: www.sochipe.cl

- Curriculum Vitae actualizado- Fotocopia Certifi cado de Título de Médico Cirujano otorgado por una Universidad nacional o

extranjera con convalidación- Fotocopia Certifi cado de Título de Pediátra reconocido por ASOFAMECH o CONACEM

Ingreso como SOCIO COLABORADOR

- Solicitud escrita al Directorio.- Curriculum Vitae actualizado.- Fotocopia Certifi cado de Título de Médico Cirujano u otra profesión universitaria afín a la pediatría

Ingreso como SOCIO AFIN

- Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer.

- Curriculum Vitae actualizado- Fotocopia Certifi cado de Título Universitario en carrera afi n a la pediatría o en relación a trabajos

con niños.

volumen 86, nº 4 julio - agosto 2015 - sochipe · representante legal: hernán sepúlveda...

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