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Volumen 8 • Número 1 • Octubre • 2009

Análisis de Género en el Síndrome Coronario Agudo en pacientesde la Unidad Cardiológica del Hospital Universitario Japonés.

Juan Justiniano Encina , Ana María Sapag Durán, Alexis Saavedra HamadaSanta Cruz de la Sierra, Bolivia.

Resumen

Objetivos: Analizar y establecer las diferencias entre género en los factores de riesgo, presentación, característicasclínicas, y conductas de los pacientes con síndrome coronario agudo, en la unidad de Cardiología del HospitalUniversitario Japonés.

Material y Métodos: Se estudiaron 63 pacientes que ingresaron consecutivamente con diagnóstico de SíndromeCoronario Agudo (31 mujeres y 32 varones) en la Unidad Cardiológica desde el 1º de enero al 31 de diciembre del2007.

Resultados: Los datos más significativos fueron los siguientes:De los 378 pacientes ingresados en la Unidad Cardiológica, 69 pacientes (18%) ingresaron por síndrome coronarioagudo, de éstos 63 (91%) cumplieron los criterios de inclusión y 6 (9%) fueron excluidos del estudio. De los 63 pacientesque fueron incluidos en el estudio, 31 pacientes (49.2%) eran de sexo femenino, y 32 pacientes (50.8%) de sexomasculino. El promedio de edad en las mujeres fue de 62.2 años (desviación estándar: 10.9) y en los hombres de 59.3años (desviación estándar: 13.7). Se observó diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos en el grupoetareo de 40 a 49 años (p=0.02). El promedio de días de internación por sexo fue en mujeres de 8.9 días (desviaciónestándar de 7.5, mediana de 8 días) y en los hombres de 7.8 días (desviación estándar de 6.1, mediana de 7 días).

De los factores de riesgo estudiados , se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de:tabaquismo con 35.5%(11pctes) mujeres y 65.6% (21pctes) hombres, consumo excesivo de alcohol con 6.5% (2pctes)mujeres y 34.4% ( 11pctes) varones , HDL colesterol disminuido con 87.1% (27pctes) mujeres y 28.1% (9pctes) parahombres. En cuanto a la presencia de síndrome metabólico se observó en 77.4%(24 pctes) de sexo femenino y en53.1% (17 pctes) de sexo masculino. El promedio de retraso prehospitalario (demora en horas después de iniciado lossíntomas) en las mujeres fue de 53.6 horas (desviación estándar 33.8) y en los hombres de 23.12 horas (desviaciónestándar 26.1). La presentación clínica del síndrome coronario agudo en el sexo femenino fue: dolor precordial típicoen 12 pacientes (38.7%), dolor precordial atípico en 12 pacientes (38.7%) y no presentaron dolor precordial 7 pacientes(22.6%). En el sexo masculino la presentación clínica fue: dolor precordial típico en 22 pacientes (68.8%), dolor precordialatípico en 7 pacientes (21.9%) y no presentaron dolor precordial 3 pacientes (9.4%). No se observo diferenciasestadísticamente significativas en el tipo de síndrome coronario agudo entre ambos sexos (p > 0.05 ).

Conclusión: A la luz de este estudio, se colige la necesidad de tener en cuenta el aspecto de género para diagnosticaradecuadamente y no infravalorar la cardiopatía isquémica en la mujer, siendo necesario definir las diferencias queexisten en la manera que los hombres y las mujeres reaccionan frente a las enfermedades para que estos datos seincorporen en la práctica médica para su prevención, diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: sindrome coronario agudo, diferencia de género, factores de riesgo

IntroducciónDurante muchos años la comunidad médica ha visionado a la salud de la mujer centrándose en su capacidadreproductiva. La mujer existía en materia de salud, en cuanto se mira como una matriz, como un sistema biológicocapaz de engendrar y perpetuar la especie humana. El resto de la mujer se ignoró virtualmente en el tema de la saludy se asumió tácitamente que las mujeres reaccionaban igual que los hombres a las enfermedades y fármacos.

Es tal la impronta histórica, que hoy la enfermedad mas temida por el sexo femenino es el cáncer, especialmente elde mama, y no se toma en cuenta a la asesina Nº 1 de las mujeres, que es la enfermedad cardiovascular (1,2). Lasmujeres de nuestro siglo arrastran y sufren la típica concepción patriarcal de la sociedad. Esto se refleja en la existenciade opresión e injusticia en la organización genérica de las sociedades, que gereneralmente favorece al sexo masculino.Desde tiempos históricos se pensó en la enfermedad coronaria como un problema del hombre y no de la mujer. Reciénen la ultima década los profesionales de la salud comienzan a reconocer su impacto en las mujeres y a tratar de explicarel porque de algunos comportamientos diferentes.

Ya tempranamente en los papiros de Ebers en el 2600 aC se lee: “Si encontraras a un hombre, con disconfor cardíaco,con dolor en sus brazos, al lado del corazón, la muerte está cerca.”

William Heberden, en su tratado clásico de Angor Pectoris, en 1768, escribió: “Yo he visto a casi 100 personas con este

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desorden y de los cuales, sólo 3 eran mujeres. Los restantes eran hombres, acercándose o pasando los 50 años.”Mucho más recientemente en 1960, una conferencia de la American Heart Association (AHA) sobre las mujeres y lasenfermedades cardiovasculares, fue titulada: “¿Cómo puedo yo ayudar a mi esposo a protegerse de la enfermedad delcorazón?”

Además la presentación inicial de la dieta prudente de la AHA era un folleto de educación al público que se titulaba“El camino al corazón de un hombre”.

Ahora bien, cabe creer que antiguamente, o bien las mujeres realmente tenían una baja incidencia de enfermedadescardiovasculares, la misma no se diagnosticaba y/o algo cambió en la evolución histórica de la mujer hasta transformarlaen nuestros días en su principal causa de muerte.

El sexo es una de las características biológicas del ser humano que particulariza tanto los procesos fisiológicos comolos patológicos. Además, se tiene que considerar el papel que desempeñan los aspectos relacionados con el entornosociocultural y psicológico (el género) en la génesis de las enfermedades. Estos aspectos frecuentemente ocasionandesigualdades entre mujeres y hombres, tanto relacionados con los factores de riesgo como con aspectos de lasintomatología y diagnóstico, del tratamiento, la rehabilitación y la prevención. En este sentido, la cardiopatía isquémicaes una enfermedad donde se puede observar y ejemplificar claramente el impacto de las diferencias biológicas y lasdesigualdades sociales en el proceso salud-enfermedad.

El estudio de Framingham fue uno de los pioneros en poner de manifiesto las diferencias según el sexo respecto a laincidencia y la letalidad de la cardiopatía isquémica. Posteriormente, otros estudios apuntaban diferencias relativasa la presentación clínica y al tratamiento (3,4-8). , aunque con frecuencia la investigación en ensayos clínicos no haincluido suficientes mujeres para afirmar que las intervenciones y los tratamientos deberían ser los mismos para ambossexos. Aunque estas diferencias actualmente ya son más conocidas, hay importantes lagunas en las guías y protocolosy también en la práctica clínica que, en la mayoría de los casos, aún mantiene como patrón de la enfermedad loshombres de mediana edad.

Aunque la cardiopatía isquémica sea una de las principales causas de mortalidad en las mujeres (1), la percepciónequivocada tanto entre la población lega como entre los/as profesionales sanitarios/as de que la cardiopatía isquémicaes una «enfermedad de hombres» conlleva la dificultad de que una mujer se considere población de riesgo y reconozcalos síntomas de un infarto de miocardio. Asimismo, la atención sanitaria, aún hoy, es más efectiva para los hombres.En el 2002, la prevalencia en Estados Unidos, del infarto de miocardio en mujeres fue de 3 millones, y 3.3 millones demujeres tuvieron una historia de angina pectoris; Cada año, 345.000 mujeres sufren un infarto de miocardio nuevo orecurrente, y 241.600 mujeres mueren de infarto de miocardio (2).

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres enrelación con la incidencia, la presentación, el diagnóstico y los factores de riesgo para el síndrome coronario agudo.

Objetivos:Analizar y establecer las diferencias entre género en los factores de riesgo, presentación, características clínicas, yconductas de los pacientes con síndrome coronario agudo admitidos en la Unidad Cardiológica del Hospital UniversitarioJaponés (Santa Cruz de la Sierra - Bolivia).

Material y Métodos:En el presente estudio se incluyeron los pacientes ingresados consecutivamente en la Unidad Cardiológica condiagnóstico de síndrome coronario agudo durante un periodo de 12 meses (de enero a diciembre de 2007). Se utilizóun formulario diseñado específicamente para ello utilizando uno por paciente. Los datos se obtuvieron tanto de lahistoria clínica del paciente y mediante entrevista directa con el paciente o su familia cuando fue necesario. Se analizóa los pacientes según sexo, grupo etareo, grado de instrucción, ocupación, factores de riesgo (diabetes, hipertensiónarterial, obesidad, sobrepeso, factores psicosociales, sedentarismo, dislipidemia, tipo de dieta, alcoholismo, tabaquismo,antecedentes personales y familiares de enfermedad vascular), presencia de síndrome metabólico, tipo de síndromecoronario agudo, localización del infarto agudo de miocardio y grado de Killip en el infarto agudo de miocardio, ytiempo de retraso prehospitalario después de iniciado los síntomas; además en las mujeres se determino el uso deanticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, intervenciones ginecológicas y tiempo de menopausia) . Estosdatos fueron analizados comparativamente entre ambos sexos obteniéndose de estos los resultados del estudio

Resultados:Entre enero y diciembre del año 2007, ingresaron a la Unidad Cardiológica un total de 378 pacientes, de los cuales 69pacientes (18%) ingresaron por síndrome coronario agudo y 309 pacientes (82%) ingresaron por otras causas. De los69 pacientes que ingresaron a la Unidad Cardiológica, 63 pacientes (91%) cumplieron los criterios de inclusión alestudio, y 6 pacientes (9%), fueron excluidos del estudio.

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De los 63 pacientes que fueron incluidos en el estudio, 31 pacientes (49.2%) eran de sexo femenino, y 32 pacientes(50.8%) de sexo masculino.

El promedio de edad en las mujeres fue de 62.2 años (desviación estándar: 10.9) y en los hombres de 59.3 años(desviación estándar: 13.7).En cuanto al grupo etareo, en el sexo femenino hubo de 30 a 39 años: 1 paciente (3.2%),40 a 49 años: 1 paciente (3.2%), 50 a 59 años: 11 pacientes (35.5%), 60 a 69 años: 12 pacientes (38.7%), 70 a 79 años:2 pacientes (6.5%), y mayor a 80 años: 4 pacientes (12.9%). En el sexo masculino, 30 a 39 años: 1 paciente (3.1%), 40 a49 años: 7 pacientes (21.9%), 50 a 59 años: 9 pacientes (28.1%), 60 a 69 años: 8 pacientes (25%), 70 a 79 años: 4 pacientes(12.5%) y mayor a 80: 3 pacientes (9.4%). Se observo diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos enel grupo etareo de 40 a 49 años (p=0.02).

El promedio de días de internación por sexo fue enmujeres de 8.9 días (desviación estándar de 7.5,mediana de 8 días) y en los hombres de 7.8 días(desviación estándar de 6.1, mediana de 7 días). Nose observó diferencias estadísticamente significativasentre ambos sexos (p � 0.05).

De los factores de riesgo estudiados , se encontrarondiferencias estadísticamente significativas en lafrecuencia de: tabaquismo con 35.5%(11pctes)mujeres y 65.6% (21pctes) hombres, consumoexcesivo de alcohol con 6.5% (2pctes) mujeres y34.4% ( 11pctes) varones , HDL colesterol disminuidocon 87.1% (27pctes) mujeres y 28.1% (9pctes) parahombres.

El promedio de perímetro abdominal en mujeres fue de 98.1 cm. (desviación estándar de 12.2, y mediana de 99 cm.)y en hombres fue de 99.6 cm. (desviación estándar de 13.4 y mediana de 97 cm.). Se observó diferencias estadísticamentesignificativas en el perímetro abdominal entre ambos sexos (p=0.0019), teniendo las mujeres más frecuentementeperímetro abdominal aumentado.

En el sexo femenino, 21 pacientes (67.7%) tenían Diabetes Mellitus tipo 2. En el sexo masculino, 18 pacientes (56.3%)tenían Diabetes Mellitus tipo 2. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el diagnóstico de DiabetesMellitus tipo 2 entre ambos sexos (p=0.35).

En el sexo femenino, 25 pacientes (80.6%) y en el sexo masculino, 25 pacientes (78.1%) ingresaron con el diagnósticode hipertensión arterial. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de hipertensión arterial(p=0.8).

El síndrome metabólico según criterios de la IDF, se observo en 24 pacientes (77.4%) del sexo femenino frente a 17pacientes (53.1%) del sexo masculino. Se observo diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos (p=0.04).

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El promedio de gestaciones fue de 6.7(desviación estándar de 2.8) y la mediana de6; de las 31 pacientes del sexo femenino, 11pacientes (37%) tenían menos de 6gestaciones, y 19 pacientes (63%) 6 o másgestaciones.

El antecedente de angina de pecho o suequivalente se presento en 23 pacientes(74.2%) del sexo femenino frente a 8pacientes (25%) del sexo masculino,mostrando diferencias estadísticamentesignificativas entre ambos sexos (p=0.0000).

prehospitalario en las mujeres fue de 53.6horas (desviación estándar 33.8) y en loshombres de 23.12 horas (desviación estándar26.1). Hubo diferencias estadísticamentesignificativas en el retraso prehospitalarioentre ambos sexos, los del sexo masculinollegaron más tempranamente, menor o iguala 6 horas (p=0.02) y las mujeres acudieronal hospital tardíamente, mas de 72 horas deinic iado los s íntomas (p=0.0001) .

La presentación clínica del síndrome

coronario agudo en el sexo femenino fue: dolorprecordial típico en 12 pacientes (38.7%), dolorprecordial atípico en 12 pacientes (38.7%) y nopresentaron dolor precordial 7 pacientes (22.6%). Enel sexo masculino la presentación clínica fue: dolorprecordial típico en 22 pacientes (68.8%), dolorprecordial atípico en 7 pacientes (21.9%) y nopresentaron dolor precordial 3 pacientes (9.4%). Seobservó diferencias estadísticamente significativasentre ambos sexos, presentado los hombres dolorprecordial típico con mayor frecuencia (p=0.016).

Entre los síntomas asociados a la presentación clínicaen el síndrome coronario agudo, en el sexo femenino:disnea (15), dolor abdominal (6), náuseas o vómitos(8), cefalea (10), sensación de muerte (2), lipotimia

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o síncope (8), mareos (9), adormecimiento de hombroizquierdo (9), adormecimiento en cuello (10), adormecimientoen brazos (4), adormecimiento en espalda (5), diaforesis (2)y palpitaciones (5). En el sexo masculino, disnea (18), dolorabdominal (7), nauseas o vómitos (5), cefalea (5), sensaciónde muerte (6), lipotimia o síncope (9), mareos (3),adormecimiento en hombro izquierdo (8), adormecimientoen cuello (8), adormecimiento en ambos brazos (1),adormecimiento de espalda (2), diaforesis (11) y palpitaciones(5). Se observó diferencias estadísticamente significativasen los siguientes síntomas: diaforesis más frecuente en loshombres (p=0.005), adormecimiento en cuello mas frecuenteen las mujeres (p=0.02) y mareos mas frecuente en las mujeres(p=0.04).

En el sexo femenino, tuvieron angina inestable: 14 pacientes(45.2%), IAM no Q: 11 pacientes (35.5%) e IAM tipo Q: 6pacientes (19.4%) En el sexo masculino, tuvieron anginainestable: 14 pacientes (43.8%), IAM no Q: 6 pacientes (18.8%)e IAM tipo Q: 12 pacientes (37.5%). No se observó diferenciasestadísticamente significativas en el tipo de síndromecoronario agudo entre ambos sexos (p > 0.05 ).

agudo de miocardio, la localización del IAM fue de lasiguiente manera: anterior extenso en 1 paciente (5.9%),anteroseptal en 6 pacientes (35.3%), anterolateral en 5pacientes (29.4%), lateral en 1 paciente (5.9%), inferior en2 pacientes (11.8%), posteroinferior en 1 paciente (5.9%)e indeterminado en 1 paciente (5.9%). De los 18 pacientesde sexo masculino con infarto agudo de miocardio, lalocalización del IAM fue de la siguiente manera: anterior extenso en 2 pacientes (11.1%), anteroseptal en 5 pacientes(27.8%), anterolateral en 4 pacientes (22.2%), inferior en 2 pacientes (11.1%), posteroinferior en 4 pacientes (22.2%)e indeterminado en 1 paciente (5.6%).

De las 17 pacientes de sexo femenino con infarto agudo de miocardio, la clase de Killip y Kimbal al ingreso fue: KillipI en 7 pacientes (41.2%), Killip II en 8 pacientes (47.1%) y Killip III en 2 pacientes (11.8%). De los 18 pacientes de sexomasculino con infarto agudo de miocardio, la clase de Killip y Kimbal al ingreso fue: Killip I en 7 pacientes (38.9%),Killip II en 6 pacientes (33.3%), Killip III en 4 pacientes (22.2%) y Kilip IV en 1 paciente (5.6%). No se observó diferenciasestadísticamente significativas en cuanto a la clase de Killip y Kimbal entre ambos sexos (p � 0.05).

Discusión y Conclusiones:En nuestro estudio, la frecuencia de síndrome coronario agudo fue similar entre mujeres y hombres. Sin embargo sedemostró que por debajo de los 50 años de edad la frecuencia de síndrome coronario agudo fue significativamentemás frecuente en el hombre que en la mujer. Es ampliamente conocido el hecho de que la cardiopatía isquémica sepresente más tardíamente en las mujeres que en los hombres (9), lo cual también se observó en nuestro estudio (Elpromedio de edad en las mujeres fue 62.2 años y en los hombres de 59.3 años).

En cuanto a los factores de riesgo coronario, se observó diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexosen relación al consumo excesivo de alcohol y tabaquismo, siendo más frecuente en los hombres.

El síndrome metabólico incrementa el riesgo cardiovascular en sujetos con o sin Diabetes Mellitus (10). En nuestrotrabajo la incidencia del síndrome metabólico fue elevada siendo más frecuente en las mujeres (77.4%), que en loshombres (53.1%), siendo más notable esta diferencia comparando la obesidad central entre ambos sexos, observándosecon mayor frecuencia obesidad central en las mujeres (mujeres: 90.3%, hombres: 56.3%), además hubo una proporción

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significativa de mujeres que tenían índice de masa corporal normal con perímetro abdominal aumentado.Las mujeres referían antecedentes de angina de pecho con mayor frecuencia que los hombres, con una diferenciaestadísticamente significativa, similar a los resultados del estudio GUSTO IIb (11).

El tiempo de retraso prehospitalario desde iniciado los síntomas son significativamente superiores en el grupo demujeres. La variable sexo femenino ha demostrado en algunos estudios que influye de manera independiente alargandolos tiempos tanto en el componente del retraso que depende del paciente como en el atribuible al sistema sanitario(12). En nuestro estudio, las mujeres tenían significativamente mayor tiempo de retraso prehospitalario desde el iniciode los síntomas (promedio de horas en mujeres: 53.6 y en hombres: 23.1).

Numerosos estudios han reportados que el dolor precordial es el síntoma principal de presentación en las mujerescon síndrome coronario agudo (13). Otros reportaron que las mujeres describen el dolor precordial de manera diferente(14) o que tienen menos síntomas. Canto et al (15), reportaron que de 434.000 pacientes, 33% no tuvieron dolorprecordial pero fueron diagnosticados de infarto agudo de miocardio. De este número de pacientes 49% eran mujeresy 38% eran hombres. En nuestro estudio, el 38.7% de las mujeres presentaron dolor precordial atípico y el 22.6% delas mujeres no tuvieron dolor precordial, a diferencia de los hombres, en los cuales el dolor precordial típico se presentoen el 68.8% de los pacientes.

Entre los síntomas asociados se encontró diferencia significativa en la diaforesis (más frecuente en hombres, p=0.005),adormecimiento en cuello (más frecuente en las mujeres, p=0.02) y mareos (más frecuente en mujeres, p=0.04), talcomo lo demuestran otros estudios (16).

A la luz de este estudio, se colige la necesidad de tener en cuenta el aspecto del género para diagnosticar adecuadamentey no infravalorar la cardiopatía isquémica en la mujer; siendo necesario definir las diferencias que existen en la maneraque los hombres y las mujeres reaccionan frente a las enfermedades para que estos datos se incorporen en la prácticamédica para su prevención, diagnóstico y tratamiento.

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