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Arnanz González I, Casado Górriz I.

Abordaje de la ictericia desde atención primaria: importancia de la ecografía en la patología biliar obstructiva. EuroEco 2014;5(3):91-94. 91

Caso clínico

Abordaje de la ictericia desde atención pri-maria: importancia de la ecografía en la pa-tología biliar obstructiva 1Irene Arnanz González, 2Inmaculada Casado Górriz 1Centro de Salud Valdebernardo. Madrid- 2Centro de Sa-

lud de Allariz (Orense)

Paciente de 91 años de edad, sin alergias conocidas,

diagnosticada de hipertensión arterial y en tratamiento

con enalapril.

Acude a la consulta de atención primaria traída por

sus familiares por un cuadro de ictericia y prurito de una

semana de evolución. Está afebril. Niega náuseas, vómi-

tos o dolor abdominal. Refiere cuadro de diarreas cróni-

cas de varios meses de evolución. La anamnesis es difícil

por la profunda hipoacusia de la paciente.

Imagen 1.

Durante la exploración física se encuentra consciente,

orientada en las tres esferas, con ictericia en la piel y las

mucosas, bien hidratada y perfundida. Presenta lesiones

eritematosas confluentes en el abdomen, el tronco y la

espalda, con escoriaciones por rascado (imagen 1). La

auscultación cardiopulmonar es anodina. El abdomen es

blando, depresible, no doloroso, signos de Murphy y

Blumberg negativos, no se palpan masas ni megalias, no

signos de irritación peritoneal. En los miembros inferio-

res no presenta edemas ni signos de trombosis venosa

profunda. La exploración neurológica es normal.

Se realiza exploración ecográfica del abdomen en

atención primaria. En ella se aprecia la vesícula con pa-

redes engrosadas de hasta 1 cm de grosor, con contenido

en su interior, que presenta material hiperecoico con

sombra acústica posterior, sugestivo de varias litiasis de

gran tamaño (14 mm, aproximadamente), así como

abundante material de predominio hipoecoico, sugestivo

de barro biliar (imagen 2). Se observa también dilatación

de la vía biliar intrahepática y de la vía biliar principal de

hasta 12 mm (imágenes 3, 4 y 5). Hay una imagen en la

cabeza del páncreas, de predominio hipoecoico, de 26,6 x

21,1 mm (imagen 6 y vídeo 1).

Imagen 2.

Todos estos hallazgos plantean diagnósticos diferen-

ciales de obstrucción de la vía biliar, incluyendo litiasis,

carcinoma de vesícula, carcinoma de las vías biliares con

obstrucción de la vía biliar (colangiocarcinomas) y tumo-

res periampulares.

Dada la situación, se decide remitir a la paciente al

Servicio de Urgencias adjuntando las imágenes de la ex-

ploración ecográfica realizada.

En Urgencias se le realiza analítica sanguínea. En ella

destaca hiperbilirrubinemia (14,7), aumento de las en-

zimas de colestasis (fosfatasa alcalina 758 y GGT 527), li-

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gero aumento de las transaminasas (GOT 82, GPT 96),

leve hiponatremia (135) e hiperpotasemia (5,3). En el

hemograma se observa anemia con hemoglobina 11,4,

hematocrito 33 y volumen corpuscular medio en el lími-

te alto de la normalidad (94,3). En la analítica de orina se

evidencia bilirrubina y leucocitos y aparecen bacterias

en el sedimento.

Imagen 3.

Imagen 4.

Imagen 5.

Se le realizan radiografías de tórax y simple de abdo-

men, en las que no se observan alteraciones.

También se efectúa una TAC abdominal. El informe

de esta refiere dilatación de las vías biliares intrahepáti-

cas y extrahepáticas a la altura de la convergencia de los

conductos principales, así como discreta dilatación del

cístico (imagen 7); adyacente al margen posterior de la

porta, y aparentemente en el interior de la vía biliar ex-

trahepática proximal extrapancreática, se observa una

zona de morfología tubular, de 21 mm de extensión, de

mayor densidad que la bilis y ligeramente mayor que el

parénquima hepático vecino, compatible con tapón de

bilis, litiasis no calcificada o proceso neoplásico; vesícula

biliar de morfología redondeada, de aproximadamente

50 mm de diámetro mayor, con discreta banda hipoden-

sa periférica y un discreto realce parietal en su margen

externo e inferior (imagen 8); mínima prominencia del

conducto pancreático principal a la altura de la cola y

pequeña imagen quística milimétrica a la altura del

cuerpo; no se observan con claridad masas ni alteracio-

nes en la cabeza ni dilatación a esa altura del colédoco ni

del conducto pancreático principal; bazo accesorio; dis-

creta nodularidad suprarrenal; pequeños quistes rena-

les; formaciones hipodensas de densidad compatible con

líquido, dos junto al anexo izquierdo (la mayor de 37

mm, con una pequeña calcificación puntiforme periféri-

ca) y una junto al derecho (de aproximadamente 28,5

mm), compatibles con quistes o cistoadenomas; cambios

degenerativos de la columna visualizada y espondilolis-

tesis grado I en L4-L5.

Imagen 6.

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A la vista de la situación de la paciente, se decide cur-

sar ingreso en el Servicio de Digestivo con juicio clínico

de hiperbilirrubinemia secundaria a obstrucción y dila-

tación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas

(litiásica o neoplásica), patrón colestásico e infección del

tracto urinario.

En el hospital planta se programa colangiopancreato-

grafía retrógrada endoscópica (CPRE) para inserción de

una prótesis mecánica.

Durante la CPRE la papila es difícil de encarar por la

vía corta, por lo que se enfrenta por la vía larga, aunque

de forma inestable. Se canula repetidamente el conducto

de Wirsung. Se realiza precorte desde el citado conducto

y se observa salida de bilis, pero sin lograr una canula-

ción profunda ni paso de la guía a los conductos biliares.

Se decide suspender la prueba para evitar iatrogenia y

posponer un nuevo intento.

La paciente permanece ingresada con cobertura anti-

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biótica con amoxicilina-clavulánico (1000/200mg intra-

venoso cada 8 horas).

Imagen 7.

Imagen 8.

Dada la edad de la paciente, la actitud llevada a cabo

es conservadora y para paliar la sintomatología.

COMENTARIO

Entendemos por colestasis la existencia de un blo-

queo en el flujo biliar que no permite total o parcialmen-

te la llegada de bilis al duodeno.

Clínicamente la enfermedad colestásica cursa con ic-

tericia, coluria, acolia y prurito. En la analítica sanguínea

destaca aumento de las enzimas de colestasis (fosfatasa

alcalina, GGT o 5-nucleotidasa), de las sales biliares y de

la bilirrubina conjugada, fundamentalmente.

En función de dónde se localice la obstrucción, habla-

mos de colestasis intrahepática o extrahepática. En el ca-

so de colestasis extrahepática, en la ecografía se eviden-

cia dilatación de la vía biliar, que no aparece en la intra-

hepática.

Las pruebas que se utilizan para completar el diag-

nóstico son la CPRE y la colangiorresonancia magnética.

La colestasis extrahepática puede ser debida a la obs-

trucción parcial o total de los conductos biliares por litia-

sis, tumores benignos o malignos, estrechez inflamatoria

e incluso parásitos. La intrahepática puede ser el resul-

tado de alteraciones en los hepatocitos para secretar

cantidades adecuadas de bilis debido a virus, drogas, al-

cohol o toxinas.

De los tumores o procesos benignos de la vía biliar

destacan los quistes del colédoco, la enfermedad de Ca-

roli (dilatación congénita de los conductos intrahepáti-

cos asociada a cálculos, estasis biliar, fibrosis hepática o

nefroespongiosis) y el síndrome de Mirizzi (obstrucción

parcial o total del conducto hepático o del colédoco por

cálculos localizados en el infundíbulo vesicular o en el

conducto cístico y la reacción fibrosa que les rodea).

Los colangiocarcinomas se originan en las células epi-

teliales de los conductos biliares intrahepáticos (colan-

giocarcinoma intrahepático) o extrahepáticos (colangio-

carcinoma extrahepático). Otra forma es el colangiocar-

cinoma hiliar o tumor de Klatskin.

Los tumores periampulares (ampuloma, tumor de la

cabeza del páncreas, del colédoco distal y del duodeno

periampular) pueden ocasionar ictericia obstructiva pro-

gresiva inicialmente indolora.

Los conductos biliares se diferencian en la porción in-

trahepática y la extrahepática. Los intrahepáticos se en-

cuentran en los espacios porta junto a las venas portales

y las arterias hepáticas. La porción extrahepática incluye

el conducto hepático común, el colédoco y una porción

de los conductos principales derecho e izquierdo. Por de-

bajo de ello, el colédoco distal penetra en la cabeza del

páncreas.

En los cortes transversales del hilio hepático la confi-

guración anatómica produce la imagen de “Mickey Mou-

se”: la cabeza es la vena porta, la oreja de la izquierda del

paciente es la arteria y la oreja de la derecha el colédoco.

Una forma fácil de distinguir entre arteria y vía biliar es

mediante la aplicación del doppler (imagen 5).

La mayoría de los procesos patológicos que afectan a

la vía biliar tienen lugar distalmente.

La obstrucción de la vía biliar se puede diagnosticar

fácilmente con ecografía al evidenciar la dilatación de la

vía biliar intrahepática (diámetro mayor de 2 mm) y/o

de la vía biliar extrahepática: en el segmento medio se

estima que existe dilatación cuando supera los 7 mm (te-

niendo en cuenta que este diámetro aumenta con la edad

y en pacientes colecistectomizados) y en el segmento

proximal cuando es mayor de 4 mm.

Con todo, lo mejor, sin duda, no es guiarse por las

medidas, sino intentar localizar la lesión obstructiva res-

ponsable de la dilatación y de los síntomas del paciente.

Con la ecografía se puede determinar con gran precisión

el punto y la causa de la obstrucción. En pacientes ictéri-

cos, la ecografía puede determinar el lugar de la obstruc-

ción en más de 90 % de los casos y puede identificar su

causa en aproximadamente el 80 %.

La coledocolitiasis es una de las causas más frecuen-

tes de obstrucción biliar; en 20 % de los casos no es po-

sible demostrar sombra acústica posterior al cálculo bi-

liar. La mayoría de los cálculos se localizan en la porción

más distal del conducto intrapancreático, cerca de la am-

polla de Vater.

El cáncer de los conductos biliares suele asentar con

frecuencia en la bifurcación del conducto hepático co-

mún (tumor de Klatskin). Los colangiocarcinomas suelen

simular un conducto biliar dilatado que se interrumpe

bruscamente a la altura del tumor. Puede verse o no una

masa que explique la obstrucción. Cuando se detecta el

tumor habitualmente presenta bordes mal definidos y

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con ecogenicidad muy similar a la del hígado.

El diagnóstico diferencial del colangiocarcinoma de-

pende de su localización. Las lesiones en la confluencia

ductal pueden deberse a carcinoma de la vesícula biliar o

a carcinoma hepatocelular. Las neoplasias pancreáticas o

periampulares deben tenerse en cuenta para el diagnós-

tico de lesiones de la vía biliar distal, como ocurrió en es-

te caso.

Una vez diagnosticada una situación de colestasis con

dilatación de la vía biliar, el paciente debe ser remitido a

atención especializada para dar solución a la obstrucción

y conseguir un diagnóstico de certeza acerca de la etio-

logía de la obstrucción de la vía biliar.

Como conclusión cabe destacar la importancia de la

ecografía abdominal como técnica en atención primaria.

Con una buena exploración ecográfica la aproximación

diagnóstica que se obtuvo en esta paciente fue muy simi-

lar a la que se alcanzó por TAC, pues con ambas pruebas

se planteó el mismo diagnóstico diferencial.

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