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MEDICINABogotá

ISSN: 0120-5498 • Volumen 33 No. 2 (93) Abril - Junio 2011

Revista Científica arbitrada de la Academia Nacional de Medicina de ColombiaFundada como Revista Médica de Bogotá en 1873

Editor Efraím Otero-Ruiz, MD Academia Nacional de Medicina de Colombia Carrera 7ª No. 69-05 Bogotá, Colombia Teléfono: (571) 249 19 14 [email protected]

Editores asociados Alfredo Jácome-Roca, MD Beatriz Suárez de Sarmiento, Enf, MSc

Comité editorial Carlos Corredor Pereira, PhD Alberto Gómez Gutiérrez, PhD Jorge Reynolds-Pombo, Ing Elect Diego Andrés Rosselli-Cock, MD, EdM, MSc Martha Lucía Tamayo, MD, MSc

Comité científico Luis Alejandro Barrera, PhD Jaime Bernal Villegas, MD, PhD Rodolfo Llinás, MD, PhD Nubia Muñoz, MD Nancy G. Saravia, MSc, PhD Edmond J. Yunis, MD

ACADEMIA

NACIONAL DE

MEDICINA

COLOMBIA

Esta publicación se ha financiado mediante la transferencia de recursos del Gobierno Nacional a la Academia Nacional de

Medicina. El Ministerio de Educación Nacional no es

responsable de las opiniones aquí expresadas.

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Diagramación e Impresión:Editorial Kimpres Ltda.PBX: (571) 413 6884Bogotá, Junio 2011

Los contenidos publicados en esta Revista son de responsabilidad exclusiva

de los autores.

Libertad y OrdenMinisterio de Educación Nacional

República de Colombia

Academia Nacional de Medicina de Colombia

JuNtA DIRECtIVA 2010-2012 PresidenteGustavo Malagón Londoño, MD

VicepresidenteGermán Peña Quiñones, MD

Secretario PerpetuoHernando Groot Liévano, MD

Secretario GeneralHugo Sotomayor Tribín, MD

tesoreroHerman Esguerra Villamizar, MD

Comisión de PublicacionesEfraím Otero Ruiz, MD - CoordinadorEduardo Arenas Archila, MDCarlos Corredor Pereira, PhDJaime Fandiño Franky, MDAlberto Gómez Gutiérrez, PhDAlfredo Jácome Roca, MDJuan Mendoza Vega, MDJorge Reynolds Pombo, Ing. Elect.Álvaro Rodríguez Gama, MDDiego Andrés Rosselli Cock, MD, EdM, MScRicardo Rueda González, MDGuillermo Sánchez Medina, MDBeatriz Suárez de Sarmiento, Enf. MScMartha Lucía Tamayo, MD, MSc.

Índice

Editorial

Relanzamiento de la Atención Primaria en SaludGustavo Malagón Londoño ................................................................................................... 81

Artículos de Investigación

Caracterización de péptidos de alta unión de la proteína Ama-1 mediante laprobabilidad y la entropíaJavier Rodríguez, Signed Prieto, Pedro Bernal, Catalina Correa, Luisa Álvarez, Yolanda Soracipa, Fredy López, Sarith Vitery ....................................................................... 83

Detección de alteración funcional respiratoria en un grupo de mineros de carbón de Paipa, Boyacá (2006-2008)Nubia Mercedes González Jiménez, Marcela América Roa Cubaque, Guiomar Hayde Rubiano Díaz, Eddy Hurtado Villamil .......................................................... 92

Artículo de Revisión

Células tumorales circulantes en la práctica oncológica: importancia en tumores sólidos epitelialesLuz Fernanda Sua Villegas, Nhora María Silva Pérez, Marta Vidaurreta Lázaro, Sara Rafael Fernández, Virginia de la Orden, Silvia Veganzones de Castro, María Luisa Maestro de las Casas ........................................................................................ 101

Humanismo y Ciencia

trastornos del estado de ánimo en Cien Años de Soledad. Ilustración mediante un caso clínicoÁlex González Grau .............................................................................................................. 115

De la Academia

El Contrato Social del médico ante el desastre de la saludPronunciamiento oficial de la Academia Nacional de Medicina ............................................ 130

Museo de Historia de la MedicinaMonedas especialmente acuñadas para los lazaretos .................................................... 136

“Recuerdos para la historia de la cirugía pediátrica en Colombia” Por el Académico Efraím Otero Ruiz ..................................................................................... 137

Reseña Bibliográfica

“La visión de un sueño”, un libro admirablePor el Académico Efraím Otero Ruiz ..................................................................................... 139

Obituarios

Salomón Hakim DowPor el Académico Efraím Otero Ruiz ..................................................................................... 141

Juan Pablo Llinás CuentasPor el Académico Alfredo Jácome Roca ............................................................................... 145

Miembros de la Academia Nacional de Medicina .................................................................. 147Capítulos de la Academia Nacional de Medicina .................................................................. 148Academias Regionales de Medicina ..................................................................................... 149Asociaciones y Sociedades Científicas afiliadas a la Academia Nacional de Medicina ........ 150

Indicaciones a los Autores ..................................................................................................... 151

81

Relanzamiento atención prim aria en Salud

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 81-82 • Junio 2011

ReLAnZAMienTO de LA ATenciÓn PRiM ARiA en SALUd

Gustavo Malagón Londoño*

Con la memorable sesión, en el auditorio de la Academia Nacional de Medicina, ante autoridades de la salud, miembros del cuerpo docente de las universidades, representantes de las sociedades científi cas y académicos, la Directora General de la Organización Panamericana de la Salud, Doctora Mirta Roses Periago, hizo el solemne relanzamiento de la Atención Primaria de Salud en las Américas, como una nueva estrategia renovada, probada a merced de numerosas experiencias y sometida a los más variados debates durante los 33 años transcurridos desde Alma Ata en 1978, cuando se invocó como la estrategia fundamental para el objetivo de “Salud para todos”.

Cabe recordar que a raíz de la promulgación en 1978, se tejieron toda clase de versiones alrededor del signifi cado de la estrategia planteada entonces como un paso fundamental, para un objetivo que parecía inalcanzable. En numerosos debates se hablaba de que se presentaba como una atención elemental de salud, en otros se situaba como el primer contacto de la población con la entidad de salud, en el mejor de los casos se le daba el signi-fi cado de primera atención, en algunos de atención

primordial, en otros de atención básica, no pocos la asimilaban a salud familiar, fi nalmente cuando se habló en Otawa (Canadá 1986) de la promoción y prevención como fuerzas insustituibles y el Director de la Organización Mundial de la Salud (Mahler 1986) habló de la “reacción favorable frente al fracaso de las acciones anteriores”, tomó fuerza el concepto de atención primaria como el motor insustituible para la promoción y prevención.

En 2003, para celebrar el 25º aniversario de Alma Ata, durante el 44º Consejo Directivo, la OPS/OMS aprobó ofi cialmente la invitación a los Estados Miembros a adoptar una serie de reco-mendaciones para fortalecer la Atención Primaria. Con el transcurso de los 8 años, a partir de 2003 y a merced de importantes estudios y observaciones de la OPS, se planteó la Atención Primaria como “parte integral del desarrollo de los sistemas de salud y la mejor estrategia para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Américas”.

Por otra parte, el artículo 12° de la Ley 1438, promulgada el pasado 19 de enero, presenta la

Editorial

* Presidente Academia Nacional de Medicina

Gustavo Malagón Londoño

82 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 81-82 • Junio 2011

Atención Primaria como la estrategia para “la atención integral e integrada, desde la Salud Pú-blica, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios”. La misma Ley en el artículo 13 le fija a la atención primaria una serie de parámetros fundamentales:

• “Enfasis en la promoción de salud y prevención de la enfermedad

• Acciones intersectoriales para impactar las determinantes en salud

• Cultura del autocuidado• Orientación individual, familiar y comunitaria• Atención integral, integrada y continua• Interculturalidad• Talento humano organizado en equipos multi-

disciplinarios, motivado, suficiente y cualificado• Fortalecimiento de la baja complejidad para

mejorar la resolutividad• Participación activa de la comunidad• Enfoque territorial”.

Lo planteado por la Ley en mención está en concordancia con lo planteado por la Directora de la OPS/OMS en la estrategia de la Renovación de la Atención Primaria, como una base fundamental para el sistema de salud en su conjunto. Esta renovación lleva a considerar que los sistemas de

salud que se basan en la atención primaria son “la mejor estrategia para promover mayor equidad y solidaridad en la salud”. Vale la pena resaltar de lo expuesto en la brillante presentación de la Doc-tora Mirta Roses lo relacionado con la equidad y solidaridad que ofrece la estrategia renovada, al igual que la necesidad indiscutible de asegurar la sostenibilidad y calidad tanto de la estrategia como del sistema de salud.

Ahora, cuando el Sistema de Seguridad Social en Salud vigente en el país pasa por la crisis que se preveía desde hace varios años, cuando se de-nunciaron los graves abusos de las aseguradoras, ávidas de lucro más que de brindar el beneficio social a la comunidad, cuando se hizo visible la peor inequidad con el maltrato al régimen subsi-diado sometido a un maltrecho hospital público en vía de extinción por las copiosas deudas de las aseguradoras, cuando se evidenció que el costo de intermediación superaba el cincuenta por ciento del presupuesto de la salud, cuando el plan de beneficios para el subsidiado estaba supeditado a una UPC discriminatoria, cuando se demostró la inaccesibilidad a los medicamentos para la mayoría de la población y para peor situación se declaró la insostenibilidad del sistema, sin hablar del detrimento notable de la calidad en la atención, cabe como medida salvatoria la atención primaria renovada, con las excelencias presentadas por la propia Directora de la Organización Panamericana de la Salud.

Caracterización de péptidos de alta unión de la proteína ama-1 mediante la probabilidad y la entropía

83ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 83-91 • Junio 2011

Artículo de Investigación

1 MD. Director Grupo Insight – Clínica del Country. Docente Línea de Profundización e Internado Especial Física y Matemáticas aplicadas a la Medicina – Universidad Militar Nueva Granada.

2 Investigadora Grupo Insight. Clínica del Country.3 Investigadora Grupo Insight. Clínica del Country.4 PSY. Investigadora Grupo Insight. Clínica del Country. Docente Línea de Profundización e Internado Especial: Física y Matemáticas

aplicadas a la Medicina – Universidad Militar Nueva Granada.5 PSY. Investigadora Grupo Insight.6 Investigadora Grupo Insight. Clínica del Country.7 Investigador Grupo Insight – Clínica del Country.8 Estudiante Medicina. Internado Especial: Física y Matemáticas Aplicadas a Medicina. Universidad Militar Nueva Granada.

cARAcTeRiZAciÓn de PÉPTidOS de ALTA UniÓn de LA PROTeÍnA AMA-1

MediAnTe LA PROBABiLidAd Y LA enTROPÍAHIGH BINDING PEPTIDES CHARACTERIZATION OF AMA-1

PROTEIN THROUGH PROBABILITY AND ENTROPY

Javier Rodríguez1, Signed Prieto2, Pedro Bernal3, Catalina Correa4, Luisa Álvarez5, Yolanda Soracipa6, Fredy López7, Sarith Vitery8

rEsUMEN

La probabilidad y la entropía han sido emplea-das para caracterizar física y matemáticamente péptidos de alta unión de proteínas de malaria al eritrocito. Estudios sugieren que la proteína AMA-1 del Plasmodium Falciparum se une al eritrocito posiblemente jugando un papel en la infección.

Se efectuó una cuantifi cación de la frecuencia de aparición de los 20 aminoácidos esenciales en cada una de las posiciones de los péptidos de 20 residuos que constituyen la proteína AMA-1, a partir

de la construcción de un espacio de probabilidad no equiprobable, y se calcularon los valores de probabilidad, sumatoria de probabilidad y entropía para cada una de las secuencias peptídicas.

Se encontró que los valores de probabilidad, sumatoria de probabilidad y entropía para las se-cuencias que no se unen varían entre los valores asociados al macroestado de no unión, mientras que dichos valores para las secuencias específi -cas de unión comprobadas experimentalmente se encuentran fuera de dichos rangos, conformando rangos específicos diferenciados asociados al macroestado de unión.

Javier Rodríguez, Signed Prieto, Pedro Bernal, et. al


Se diferenciaron secuencias de unión y de no unión con la metodología empleada, acertando en el 100% de los casos estudiados, caracterizando así los péptidos de AMA-1 de una forma objetiva y reproducible, y evidenciando un orden físico-matemático subyacente al fenómeno de unión.

Palabras clave: AMA-1, Probabilidad, Entropía, Unión, Eritrocito.

ABstrACt

Probability and Entropy have been used to physi-cally and mathematically characterize high binding peptides of Malaria proteins to the erythrocyte. Studies suggest that AMA-1 protein of Plasmodium Falciparum binds to erythrocyte, possibly playing a role in the infection.

It was made a quantification of the frequency of appearance of the 20 essential amino acids in each one of the positions in peptides about 20 residues that form the AMA-1 protein, beginning with the building of a non equiprobable space of probability, and values of probability, probability summation and entropy were calculated for each of the peptide’s sequences.

It was found that probability, probability sum-mation and entropy values for the not-binding sequences vary between the values associated to the not-binding macrostate, while those values for the specific experimentally binding sequences are out of that ranges, conforming specific differenti-ated ranges associated to the binding macrostate.

Binding and not-binding sequences were dif-ferentiated with the used methodology, with a 100% success for the studied cases, characterizing the AMA-1 peptides in an objective and reproducible way, and showing a physical-mathematical subjacent order to the binding phenomenon.

Key words: AMA-1, Probability, Entropy, Bin-ding, erythrocyte.

INtrODUCCIÓN

La probabilidad es una medida adimensional usada para cuantificar la posibilidad de ocurrencia de un resultado particular dentro de un número limitado de eventos, el cual se denomina espacio muestral (Laplace, 1995; Feynman et al, 1964a; Mood et al, 1974; Blanco, 1996).

La termodinámica y la mecánica estadística son las respuestas teóricas a la dificultad de determinar la dinámica de los eventos en los sistemas compuestos por un gran número de moléculas, un examen que sería imposible a partir del estudio individual de las partículas, como en el caso de un gas, porque sería necesario integrar una ecuación diferencial para cada uno de los componentes (Tolman, 1979; Matvéev, 1987; Feynman et al, 1964b). La entropía fue definida inicialmente por Boltzmann como una medida proporcional al logaritmo del número de microestados que posee un sistema en estado de equilibrio y que permanece invariable desde el punto de vista macroscópico (Feynman et al, 1964b). Esta definición fue aplicada originalmente en el contexto de la teoría cinética de los gases y luego con la llegada de la mecánica estadística se extendió a los sistemas fuera de equilibrio, par-tiendo de las probabilidades de las distribuciones microscópicas como una medida proporcional a la suma de los productos de la probabilidad de cada microestado por su logaritmo, dada una constante de proporcionalidad, la constante de Boltzmann (Feynman et al, 1964b). Esta misma concepción fue usada por Claude E. Shannon en el contexto de la teoría de la información para cuantificar ob-jetivamente la cantidad de información que posee el sistema, o sea la información contenida en un mensaje (Frodden et al, 2004).



tabla 1. Frecuencias de aparición de cada uno de los 20 aminoácidos esenciales por posición del macroestado unión1

Posición W F Y I L M V D E R H K P G Q S t C N A

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 2 1 1 1 1

3 1 1 2 3 1

4 2 1 2 1 1 1

5 1 1 1 1 1 1 2

6 1 1 2 2 2

7 1 1 1 1 1 1 1 1

8 3 1 1 1 1 1

9 2 1 1 1 1 1 1

10 1 1 1 1 1 1 1 1

11 1 1 1 2 1 1 1

12 1 1 1 1 3 1

13 1 2 2 1 1 1

14 1 2 1 1 1 1 1

15 1 1 1 1 1 1 1 1

16 1 1 2 1 1 1 1

17 1 1 1 1 1 1 1 1

18 1 1 1 2 1 1 1

19 2 1 1 1 1 1 1

20 1 1 1 2 1 2

Total 3 9 8 5 10 6 10 10 14 5 4 15 13 9 3 7 6 4 10 9

1 Los espacios en blanco corresponden a frecuencias de aparición equivalentes a cero.

La malaria o paludismo es una de las enfer-medades tropicales de mayor relevancia, presen-tándose un estimado de 248 millones de casos y 863.000 muertes en el año 2008 a nivel mundial, cifras similares a las del 2006. Esta enfermedad afecta principalmente a países en vía de desarrollo, donde adquiere dimensiones epidémicas (WHO, 2009). Para la región de las Américas, de acuerdo

con la OMS, aproximadamente el 32% de los in-dividuos es infectado por Plasmodium falciparum. Durante el ciclo eritrocítico de la enfermedad se da una invasión periódica mediante el reconocimiento, unión, orientación e internalización del parásito en las células rojas; dicho fenómeno depende de la interacción ligando receptor de alta especificidad entre los antígenos de superficie del parásito y



tabla 2. Valores de Probabilidad Laplaciana para los 20 aminoácidos esenciales por posición del macroestado unión para la proteína AMA-12

2 Los espacios en blanco corresponden a valores de probabilidad iguales a cero.

moléculas en la membrana eritrocítica (WHO, 2009; Aikawa et al, 1978; Hadley, 1986).

La proteína AMA-1 del Plasmodium Falciparum es sintetizada en los esquizontes segmentados maduros (Hodder et al, 1996; Waters et al, 1990), su peso molecular es de 83kDa (Hodder et al, 1996); está asociada al complejo apical y se localiza en la superficie del merozoito durante la ruptura del esquizonte (Narum, 1994). La función biológica de la proteína AMA-1 es desconocida; sin embargo, estudios sugieren que se trata de una proteína de unión al eritrocito, así como existe evidencia experimental de su posible papel protectivo contra la infección de algunos tipos de Plasmodium en la inmunización en ratones (Collins et al, 1994; Anders et al, 1998; Thomas et al, 1984).

Rodríguez desarrolló una metodología de ca-racterización de péptidos de alta unión al eritrocito, en donde mediante la aplicación de la teoría de la probabilidad y la entropía a la proteína de superficie del merozoíto MSP-1, se encontró que los valores de sumatoria de probabilidad, probabilidad y entro-pía para las secuencias específicas comprobadas experimentalmente de alta unión varían entre los rangos asociados al macroestado unión, mientras que fuera de estos rangos se encuentran todos los valores de los péptidos encontrados experimental-mente de no unión (Rodríguez, 2008a), realizando una diferenciación con un acierto del 100% en los casos estudiados; esta metodología fue aplicada posteriormente a la caracterización física y mate-mática de las secuencias de alta unión de las pro-teínas EBA-140 y MSA-2 (Rodríguez et al, 2009a;



tabla 3. Valores de sumatoria de probabilidad, probabilidad y entropía para cada una de las secuencias de 20 residuos de la proteína AMA-13

SECuENCIA Probabilidad Sumatoria de probabilidad Entropía

EFTYMINFGRGQNYWEHPYQ 8,73E-20 0,075 4,85E-24

KSDVYRPINEHREHPKEYQY 4,77E-13 0,05625 3,58E-24

PLHQEHTYQQEDSGEDENTL 3,73E-16 0,04375 3,06E-24

QHAYPIDHEGAEPAPQEQNL 9,54E-12 0,03125 2,19E-24

FSSIEIVERSNYMGNPWTEY 9,54E-12 0,03125 2,19E-24

MAKYDIEEVHGSGIRVDLGE 7,45E-16 0,05 3,38E-24

DAEVAGTQYRLPSGKCPVFG 4,76E-42 0,1875 1,18E-23

KGIIIENSNTTFLTPVATGN 1,46E-20 0,05625 3,94E-24

QYLKDGGFAFPPTEPLMSPM 2,98E-43 0,1625 1,06E-23

TLDEMRHFYKDNKYVKNLDE 1,59E-42 0,175 1,13E-23

LTLCSRHAGNMIPDNDKNSN 7,45E-16 0,05 3,38E-24

YKYPAVYDDKDKKCHILYIA 1,49E-15 0,05625 3,70E-24

AQENNGPRYCNKDESKRNSM 1,09E-21 0,0875 5,60E-24

FCFRPAKDISFQNYTYLSKN 9,54E-12 0,03125 2,19E-24

VVDNWEKVCPRKNLQNAKFG 2,65E-43 0,15625 1,03E-23

LWVDGNCEDIPHVNEFSAID 6,62E-44 0,14375 9,71E-24

LFECNKLVFELSASDQPKQY 8,73E-20 0,075 4,85E-24

EQHLTDYEKIKEGFKNKNAS 9,54E-12 0,03125 2,19E-24

MIKSAFLPTGAFKADRYKSH 1,32E-43 0,15 1,00E-23

GKGYNWGNYNTETQKCEIFN 1,49E-15 0,05625 3,70E-24

VKPTCLINNSSYIATTALSH 3,73E-16 0,04375 3,06E-24

PIEVENNFPCSLYKNEIMKE 2,38E-42 0,18125 1,15E-23

IERESKRIKLNDNDDEGNKK 3,81E-11 0,04375 2,83E-24

IIAPRIFISDDKDSLKCPCD 1,19E-13 0,04375 2,94E-24

PEIVSNSTCNFFVCKCVERR 1,86E-17 0,06875 4,46E-24

AEVTSNNEVVVKEEYKDEYA 4,66E-18 0,05625 3,82E-24

DIPEHKPTYDKMKIIIASSA 3,73E-17 0,075 4,77E-24

AVAVLATILMVYLYKRKGNA 7,45E-16 0,05 3,38E-24

EKYDKMDEPQDYGKSNSRND 1,46E-20 0,05625 3,94E-24

EMLDPEASFWGEEKRASHTT 3,73E-16 0,04375 3,06E-24

WGEEKRASHTTPVLMEKPYY 2,38E-42 0,18125 1,15E-23

3 Las secuencias del macroestado unión se encuentran sombreadas.



Rodríguez et al 2009b), logrando el mismo grado de acierto en la diferenciación.

La proteína AMA-1 está conformada por 31 secuencias de 20 aminoácidos, de las cuales 8 han sido comprobadas experimentalmente de alta unión (Urquiza et al, 2001). El propósito de este trabajo es realizar una caracterización física y matemática de la unión de péptidos de AMA-1 al glóbulo rojo, mediante la aplicación de la teoría de la probabilidad y la ley de la entropía.

DEfINICIONEs

Macroestado: fueron definidos dos macroes-tados, donde el macroestado de unión se asocia a las secuencias que presentan alta unión y el ma-croestado de no unión corresponde a las secuencias que no presentan alta unión (Rodríguez, 2008a).

Microestado: Toda secuencia específica de veinte aminoácidos (Rodríguez, 2008a).

Probabilidad Laplaciana: La probabilidad de un aminoácido A en una posición específica i es definida como la división de la frecuencia de apa-rición de tal aminoácido en dicha posición entre el total de aminoácidos (Laplace, 1995; Feynman et al, 1964a; Mood et al, 1974; Blanco, 1996).

Ecuación 1

Sumatoria de probabilidad: Para una secuen-cia específica, corresponde a la sumatoria de la probabilidad de aminoácidos componentes, siendo la cuantificación matemática de las probabilidades de aparición de cada aminoácido por posición (Rodríguez, 2008a).

Ecuación 2

SumP = S P(Ai)

Probabilidad de una Secuencia: se define como la multiplicación de las probabilidades aso-ciadas a los aminoácidos que la componen por posición específica i (Laplace, 1995; Feynman et al, 1964a; Mood et al, 1974; Blanco, 1996).

Ecuación 3

P(S) = P P(Ai)

Entropía: En un sistema cuyos microestados no son equiprobables la entropía de un péptido está dada por:

Ecuación 4

S = k S P(Ai) x LnP (Ai)

Donde k es igual a la constante de Boltzmann, 1.38x10-23 (J/k), S el valor de la entropía (Tolman, 1979; Matvéev, 1987) y P (Ai) es el valor de la pro-babilidad del aminoácido A en la posición i.

MEtODOlOgÍA

Esta metodología está basada en un trabajo previo en el que se realizó una caracterización de los péptidos de alta unión de la proteína de superficie MSP-1 por medio de la aplicación de la probabilidad y la entropía (Rodríguez, 2008a).

A partir de las 31 secuencias no sobrelapadas de 20 aminoácidos de la proteína AMA-1, se construyó un espacio de probabilidad con el que se cuantificó la frecuencia de aparición de cada uno de los 20 aminoácidos esenciales en cada una de las 20 po-siciones posibles para los 8 péptidos comprobados experimentalmente de alta unión y luego se empleó el cálculo de la probabilidad Laplaciana (Ecuación 1)

Frecuencia de aparición del aminoácido A en la posición i

Total de aminoácidosP(Ai) =

Ai

A=

20

i=1

20

i=1

20

i=1



para evaluar la probabilidad de cada uno de los 20 aminoácidos esenciales en cada posición para todas las secuencias estudiadas. La proteína completa es escogida a fin de caracterizar matemáticamente los dos macroestados (ver definiciones) y construir un espacio de probabilidad no equiprobable que cuantifique las secuencias de alta unión.

Partiendo del espacio de probabilidad cons-truido, se efectúan los cálculos de sumatoria de probabilidad (Ecuación 2), probabilidad (Ecuación 3) y Entropía (Ecuación 4), para cada una de las 31 secuencias de la proteína AMA-1.

rEsUltADOs

Para las secuencias asociadas al macroestado unión las frecuencias de aparición de cada uno de los 20 aminoácidos esenciales, se encontraron entre 3 y 14 (tabla 1). Las posiciones con mayor número de repeticiones para un aminoácido, fueron la 3, 8 y 12, correspondientes a los aminoácidos E, F y P respectivamente. Los valores de probabilidad laplaciana por posición para los 20 aminoácidos esenciales, en el macroestado unión estuvieron entre 0 y 0,019 (tabla 2), presentándose el valor máximo en los aminoácidos E, F y P en las posi-ciones respectivas ya mencionadas.

Los valores de probabilidad para las secuen-cias peptídicas de la proteína AMA-1 asociadas al macroestado unión, variaron entre 6,62E-44 y 1,59E-42, los valores de sumatoria de probabilidad variaron entre 0,14375 y 0,1875, y los valores de entropía entre 1,18E-23 y 1,00E-23, además de un valor mínimo de 9,71E-24 hallado en una de las secuencias (tabla 3); para las secuencias específicas asociadas al macroestado de no unión, los valores de probabilidad oscilaron entre 1,09E-21 y 3,81E-11, los de sumatoria de probabilidad estuvieron entre 0,03125 y 0,0875, y los valores de entropía oscilaron entre 5,60E-24 y 2,19E-24 (tabla 3).

Se encontró que los valores de probabilidad, sumatoria de probabilidad y entropía para las secuencias comprobadas experimentalmente de no unión varían entre los rangos asociados al ma-croestado de no-unión, mientras que los valores de probabilidad, sumatoria de probabilidad y entropía para las secuencias específicas comprobadas ex-perimentalmente de unión, se encuentran por fuera de dichos rangos, diferenciándose claramente los valores asociados a cada uno de los macroestados; en el caso de la entropía para el macroestado de unión, los valores hallados corresponden a la unión de dos rangos claramente diferenciados del rango de valores encontrado para el macroestado no unión.

DIsCUsIÓN

Este es el primer trabajo en el que se carac-teriza matemáticamente el fenómeno de unión de péptidos de la proteína AMA-1 a partir de la teoría de la probabilidad y la entropía, para secuencias pep-ticas no sobrelapadas de 20 residuos, encontrando un orden matemático subyacente a la unión de las secuencias al eritrocito. El cálculo de la sumatoria de probabilidad, la probabilidad y la entropía permite realizar una diferenciación cuantitativa de los pépti-dos pertenecientes a los macroestados de unión y de no unión de una manera física y matemática, lo que podría facilitar los procedimientos experimen-tales actualmente empleados de ensayo y error, al realizar predicciones del fenómeno.

En esta línea de investigación, Rodríguez ha desarrollado una teoría de predicción de unión de péptidos, al HLA clase II a partir de las leyes de la probabilidad, combinatoria y entropía, estableciendo matemáticamente diferencias entre péptidos de unión y de no unión, independientemente de la especificidad alélica (Rodríguez 2008b), y otra al glóbulo rojo con base en la teoría de la probabilidad, cuyas predicciones presentaron valores de sensibi-



metodología empleada en este trabajo permite la caracterización del fenómeno de unión a partir de leyes físicas que generan el hallazgo de órdenes subyacentes, desde una perspectiva acausal, sin la necesidad de incurrir en análisis estadísticos ni en el uso de múltiples ensayos experimentales, mostrando órdenes matemáticos que indican que se pueden desarrollar teorías predictivas (Rodrí-guez et al, 2010) y mejorarlas para simplificar la aplicación experimental.

AgrADECIMIENtOs

Al Centro de Investigaciones de la Clínica del Country, en especial a todas las personas que trabajan en el mismo.

A la Universidad Militar Nueva Granada, en especial al Fondo de Investigaciones, por finan-ciar nuestro trabajo; a la Dra. Esperanza Fajardo, Directora de Investigaciones de la Facultad de Medicina, y a la Vicerrectoría de Investigaciones por su apoyo constante.

Este trabajo hace parte de los resultados del proyecto MED-735, financiado por el Fondo de Investigaciones de la Universidad Militar Nueva Granada.

rEfErENCIAs

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lidad del 95% y especificidad del 90% respecto a la información experimental (Rodríguez et al, 2010). El abordaje del fenómeno de unión en inmunología desde teorías físicas y matemáticas puede mejorar los procedimientos experimentales comúnmente empleados, economizando tiempo y recursos.

En este trabajo se realizó una caracterización de la proteína AMA-1, diferenciando claramente los péptidos de alta unión de los que no lo son. En los trabajos previos en los que se ha aplicado esta metodología físico-matemática (Rodríguez, 2008a; Rodríguez et al 2009a; Rodríguez et al 2009b), se encontraron rangos diferenciados para los valores de probabilidad, sumatoria de probabilidad y entro-pía asociados a los macroestados de unión y de no unión; en la presente investigación se hallaron valores de probabilidad y sumatoria de probabilidad que establecen rangos diferenciados para los dos macroestados definidos, pero a diferencia de los anteriores se encontró para el caso de los valores de entropía un rango para el macroestado de no unión y dos rangos claramente diferenciados de éste para el macroestado de unión.

La aplicación de teorías físicas y matemáticas también ha permitido el hallazgo de resultados teóricos y predictivos en áreas como la cardiología, donde se desarrolló una metodología de evaluación del Holter que permite la diferenciación de dinámicas cardiacas normales, agudas y crónicas además de estados de evolución entre normalidad y enferme-dad a partir de la probabilidad y proporciones de la entropía para atractores numéricos originales (Rodríguez, 2010a). También se han realizado pre-dicciones de la dinámica de brotes de la epidemia de la Malaria en 820 municipios de Colombia en tres semanas, desarrollando una metodología que supera los métodos tradicionales que requieren in-formación previa de 5 a 7 años (Rodríguez, 2010b). Siguiendo esta perspectiva de investigación, la



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Recibido: 29 de Abril de 2011Aceptado: 19 de Mayo de 2011

Correspondencia: [email protected]

Nubia M. González J., Marcela A. Roa C., Guiomar H. Rubiano D., Eddy Hurtado V.


Artículo de Investigación

deTecciÓn de ALTeRAciÓn FUnciOnAL ReSPiRATORiA en Un GRUPO de MineROS

de cARBÓn de PAiPA, BOYAcÁ (2006-2008)DETECTION OF RESPIRATORY MALFUNCTION IN A GROUP OF CHARCOAL MINERS IN PAIPA, BOYACÁ (2006-2008)

Nubia Mercedes González Jiménez1, Marcela América Roa Cubaque2, Guiomar Hayde Rubiano Díaz3, Eddy Hurtado Villamil4

1 Terapeuta Respiratoria. Especialista en Gerencia de Instituciones de Salud. Coordinadora Programa de Medicina de la Universidad de Boyacá. Grupo de Investigación OXIGENAR. Docente Asociada, Universidad de Boyacá.

2 Terapeuta Respiratoria. Especialista en Epidemiología. Docente Programa de Terapia Respiratoria de la Universidad de Boyacá. Grupo de Investigación OXIGENAR. Docente Asistente, Universidad de Boyacá.

3 Terapeuta Respiratoria. Especialista en Gerencia de Instituciones de Salud. Docente Programa de Terapia Respiratoria de la Universidad de Boyacá. Grupo de Investigación OXIGENAR. Docente Asistente, Universidad de Boyacá.

4 Terapeuta Respiratorio. Especialista en Auditoría Médica. Docente Programa de Terapia Respiratoria de la Universidad de Boyacá. Grupo de Investigación OXIGENAR. Docente Asistente, Universidad de Boyacá.

rEsUMEN

Este trabajo fue realizado entre los años 2006 y 2008 y tuvo como objetivo determinar la caracte-rización de la condición funcional respiratoria en los trabajadores de las minas de carbón del municipio de Paipa (Boyacá). Asimismo, con el fi n de proponer medidas preventivas de salud ocupacional, se buscó establecer los factores posiblemente asociados a la disfunción respiratoria. En desarrollo de la meto-dología planteada, se evaluaron los antecedentes de salud y los aspectos laborales generales de 410 trabajadores a quienes se les aplicó una encuesta. A su vez, por espirometría y oximetría de pulso, se

examinaron los parámetros de su función respira-toria. La elevada sintomatología detectada (tos, expectoración, disnea y dolor torácico), sugiere la presencia de enfermedad pulmonar crónica en progreso. Las altas prevalencias de hipoxemia y de anormalidad del patrón respiratorio, relacionadas con una exposición a la mina igual o superior a tres años, indican que dicha enfermedad tiene un origen laboral. Los hallazgos obtenidos permiten afi rmar que esta es una ocupación de alto riesgo para la población estudiada.

Palabras clave: minas de carbón, función respiratoria, disnea, tos, expectoración, saturación arterial de oxígeno.

Detección de alteración funcional respiratoria en un grupo de mineros de carbón de Paipa, Boyacá (2006-2008)


ABstrACt

This study was done to determine functional respiratory status in workers of the coal mines located in Paipa (Boyacá). Likewise, we tried to establish possible factors linked to respiratory dysfunction, so we could propose a number of preventive measures for occupational health. We also evaluated health history and general work environment of 410 work-ers who were interviewed. On the other hand, we analyzed their parameters of respiratory function by means of spirometry and pulse oximetry. The abun-dant symptomatology detected (cough, expectoration, dyspnea and thoracic pain) suggests an underlying presence of progressive chronic pulmonary disease. Marked prevalence of hypoxemia and of abnormal respiratory patterns related to an elapsed time of work in the mine equal or greater than three years, also shows that illness is work related. According to the findings of this study, we confirm that mining is a high-risk activity for the group analyzed.

Key words: Coal mines, respiratory function, dysp-nea, cough, expectoration, arterial oxygen saturation.

INtrODUCCIÓN

Los avances del mundo industrializado y la creciente urbanización, han incrementado la morbi-mortalidad por enfermedad respiratoria. A su vez, el estudio de esta patología, en sus aspectos epidemiológicos y patogénicos, ha conducido a la identificación de factores ambientales y ocupacio-nales implicados en su génesis (1). En el contexto nacional, el reporte de estimación de la incidencia de enfermedades ocupacionales, publicado en el año 2003, presenta un incremento en el impacto de dichas enfermedades (2).

Para el caso de las neumoconiosis, el reporte revela que esta patología se mantiene de manera

irregular. Es importante anotar que, por el contrario, tal diagnóstico es predominante en la Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) del Instituto de Seguro Social (ISS) (en la actualidad POSITIVA)s, lo cual indica que existen diferencias en los perfiles de morbilidad de los trabajadores afiliados a esta ARP en relación con los afiliados a las ARP privadas (3).

Boyacá ocupa el quinto lugar en el país en ex-plotación minera de carbón. En este departamento, los municipios de la provincia de Valderrama (Sátiva Sur, Sátiva Norte, Tasco, Socha, Socotá, Tópaga y Mengua), al igual que Samacá y Paipa, son los más representativos en esta actividad. Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado trabajos que evalúen las condiciones de salud respiratoria pre-sentes en los municipios mencionados, pues se han desarrollado proyectos de tipo gubernamental cuyo enfoque apunta a brindar asistencia en la mejora de la tecnificación de la explotación -que en varios lugares se efectúa de manera rudimentaria- como también a orientar a los propietarios de las minas en el proceso de legalización de éstas. Sólo un reducido porcentaje de las poblaciones señaladas ha recibido capacitaciones y se ha beneficiado de programas de salud ocupacional dirigidos a los trabajadores, pues un número considerable de ellos no están afiliados a un sistema formal de seguridad social.

MAtErIAlEs Y MÉtODOs

Se realizó un estudio de corte transversal, observacional y analítico. De una población total de 860 trabajadores, mediante muestreo estratificado, aleatorio y secuencial por conveniencia, se definió un grupo de 410 individuos a quienes se aplicó una encuesta. Se consideraron dos criterios de inclu-sión: que la mina fuera laboralmente activa y que tuviera obreros en las diferentes funciones (piquero, malacatero, cochero y ayudante). Se excluyeron mineros que hubiesen migrado de sectores mineros



diferentes a los de la zona geográfica del estudio y los que se negaron a participar en el estudio. Los mineros incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado para su participación.

En la muestra seleccionada se evaluaron varios puntos: aspectos generales del trabajo, parámetros de la función respiratoria, antecedentes tóxico-alérgicos, patológicos, quirúrgicos y traumáticos que pudieran relacionarse con la patología respiratoria. Asimismo, se identificó la sintomatología respirato-ria y se establecieron patrones espirométricos que fueron clasificados según el grado de severidad. Adicionalmente, se determinaron los niveles de saturación arterial de oxígeno y se buscó establecer la posible asociación de los hallazgos anormales con algunas variables.

Para la evaluación de la capacidad respiratoria se utilizó un espirómetro marca Schiller® AG SP-1, Spirovit, CH-6341 BAAR, con su correspondiente jeringa de calibración. En la oximetría se empleó un equipo B&F® 3300 – Oxi-pulse Hand – helth. La información obtenida se tabuló y analizó en el programa estadístico SPSS versión 1.1.

El análisis descriptivo y analítico se efectuó de acuerdo con la relación de variables. Cada una de éstas fue evaluada según el nivel de medición, con sus correspondientes Intervalos de Confianza (IC) y un nivel alfa de 0.05. Se acudió a medias para las variables continuas y a proporciones para las categóricas o nominales. En la comparación entre grupos se usaron tres pruebas: t de student, ANOVA y Chi cuadrado. El análisis Bivariado, por su parte, permitió explorar la asociación de las variables explicatorias con la variable de salida por medio del cálculo de medidas de efecto absoluto (4), la razón relativa de riesgo dada la exposición (RR) -con sus respectivos IC al 95%- y la estimación de valores p.

rEsUltADOs

Como ya se mencionó, la muestra del estudio estuvo integrada por 410 trabajadores de la región carbonífera de Paipa, específicamente de las ve-redas El Salitre (1 y 2), Volcán, Cruz de Murcia, Jazminal y Rincón de Españoles. En la tabla 1 se relacionan las cantidades y porcentajes de traba-jadores por cada una de estas zonas.

Al momento de desarrollar el trabajo, las eda-des de los mineros oscilaban entre los 16 y los 71 años, con un promedio de 35.08 años y una desviación estándar de 11.75, lo cual correspon-de a un coeficiente de variación del 33.49%. Esto significa que la edad de estos hombres presentaba una variabilidad considerable, por ende, la muestra analizada ofrecía un amplio rango de variación en cuanto a esta variable.

tabla 1. Distribución por veredas mineras

Frecuencia %%

acumulado

SALITRE 1 134 32.7 32.7

SALITRE 2 93 22.7 55.4

VOLCÁN 114 27.8 83.2

CRUZ DE MURCIA 24 5.9 89.0

JAZMINAL 19 4.6 93.7

RINCÓN DE ESPAÑOLES

26 6.3 100

TOTAL 410 100

Fuente: Grupo de investigación

En lo referente a la actividad cultural minera, es decir, al cargo desempeñado, se registraron 210 piqueros (51.2%); 101 malacateros (24.6%); 72 cocheros (17.6%) y 27 ayudantes (6.6%). En la tabla 2 se presentan estas cifras discriminadas para cada grupo de edad.



Con el propósito de identificar la distribución de los trabajadores según el sitio donde ejecutan su actividad cultural minera, se definieron dos ca-tegorías: personal que labora bajo tierra y personal que se encuentra en la superficie. El 68.8% (282 mineros) se ubicó en el primer grupo, y 31.25% (128), en el segundo.

DEsCrIPCIÓN DE lOs hAllAzgOs EsPIrOMÉtrICOs

La evolución por patrón espirométrico resultó normal para el 73.9% de los mineros, y anormal para el 26.1% (tabla 3).

tabla 2. Distribución de actividad cultural minera por grupos de edad

CARGOtOtAL

MALACAtERO PIQuERO COCHERO AYuDANtE

GRUPO EDAD

JÓVENES12 6 11 1 30

40.0% 20.0% 36.7% 3.3% 100%

ADULTOS79 195 61 24 359

22.0% 54.3% 17.0% 6.7% 100%

ADULTOS MAYORES10 9 0 2 21

47.6% 42.9% 0% 9.5% 100%

TOTAL101 210 72 27 410

24.6% 51.2% 17.6% 6.6% 100%


tabla 3. Distribución de patrones espirométricos

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

ANORMAL 107 26.1 26,1

NORMAL 303 73.9 100

Total 410 100




Al observar el comportamiento del patrón espirométrico y considerar los grupos de edad, se evidencia que en los adultos mayores se registra la mayor frecuencia de anormalidades (10 casos), lo cual corresponde al 47.6%. Son seguidos por los adultos con el 25.3% (91) y los jóvenes, con el 20% (6) (tabla 4).

tabla 4. Distribución de patrones espirométricos según grupo de edad

GRuPO DE EDAD

Frecuencia %%

acumulado

JÓVENES

ANORMAL 6 20 20

NORMAL 24 80 100

Total 30 100

ADULTOS

ANORMAL 91 25.3 25.3

NORMAL 268 74.7 100

Total 359 100

ADULTOS MAYORES

ANORMAL 10 47.6 47.6

NORMAL 11 52.4 100

Total 21 100


La tabla 5 muestra la distribución del patrón espirométrico, ya sea éste obstructivo, restrictivo o mixto, entre los 107 mineros que reportaron anormalidad espirométrica.

tabla 5. Distribución del patrón espirométrico según reporte de anormalidad espirométrica

tIPO DE PAtRÓN

ANORMALFrecuencia %

%

acumulado

OBSTRUCTIVO 23 21.5 21.5

RESTRICTIVO 78 72.9 94.4

MIXTO 6 5.6 100

TOTAL 107 100


En la tabla 6 se aprecian los grados de severi-dad correspondientes a los 107 trabajadores con un patrón espirométrico anormal. Es pertinente señalar que para el 5.6% en que no fue posible determinar este índice, deben practicarse otras pruebas fun-cionales respiratorias (DLCO2) que complementen la categorización de la afección pulmonar.

tabla 6. Distribución del grado de severidad de anormalidad espirométrica

GRADO DE SEVERIDAD DE LA

ANORMALIDAD ESPIRO MÉtRICA

Frecuencia %%

acumulado

MUY SEVERO 5 4.7 4.7

SEVERO 3 2.8 7.5

MODERADAMENTE SEVERO

6 5.6 13.1

MODERADO 22 20.6 33.6

LEVE 65 60.7 94.4

NO SE PUEDE DETERMINAR LA SEVERIDAD

6 5.6 100

Total 107 100




Dentro de los 107 que presentan un patrón espirométrico anormal, los grados de severidad estimados corresponden a: en el 60,7% (65) el grado de severidad es leve, el 20,6% (22) presen-tan un grado de severidad moderado, el 5,6% (6) moderadamente severo, en el 5,6% (6) no se puede determinar el grado de severidad, para el 4,7% (5) es muy severo y para el 2,8% (3) restante es severo.

Para el porcentaje en el cual no se puede determinar grado de severidad, se hace necesario realizar otras pruebas funcionales respiratorias (DLCO2) que complementan la categorización de la afección para restricción pulmonar.

DEsCrIPCIÓN DE lA sAtUrACIÓN ArtErIAl DE OXÍgENO (sPO2)

La tabla 7 presenta las cantidades y los por-centajes de mineros con una saturación arterial de oxígeno mayor o menor del 90%.

tabla 7. Distribución de la saturación arterial de

oxígeno

% SPO2 Frecuencia %%

acumulado

MAYOR DEL 90% 394 96.1 96.1

MENOR DEL 90% 16 3.9 100

TOTAL 410 100


Los 107 mineros con patrón espirométrico anormal fueron seleccionados y se estableció la frecuencia o proporción con que en ellos se mani-festaban cada una de las variables consideradas en el estudio. Se consignó “sí” cuando la variable en cuestión estaba presente, y “no” en caso de ausencia. Para la saturación de oxígeno se manejó

“sí” en los eventos de saturaciones menores del 90%. De este modo, se obtuvo la gráfica resumen que se aprecia en la figura 1.

Figura 1. Frecuencias de antecedentes personales, síntomas respiratorios y SPO2 en patrones

espirométricos anormales Fuente: Grupo de investigación

El factor de mayor incidencia fue el antece-dente tóxico-alérgico por exposición a distintas sustancias inhaladas o particuladas, seguido por la exposición al humo de la leña. Las sintomato-logías respiratorias más recurrentes fueron la tos y la disnea, pues ofrecieron la misma frecuencia, y a continuación aparecieron la expectoración y el dolor torácico. Los antecedentes personales (pato-lógicos, traumáticos, toxico-alérgicos por cigarrillo, y quirúrgicos) registraron frecuencias más bajas. Claro está que los casos de saturación de oxígeno menor del 90% arrojaron la menor proporción, dato que llamó la atención del grupo de investigación.

Para determinar si existía alguna asociación entre el patrón espirométrico y los antecedentes personales, se construyeron las correspondientes tablas de contingencia 2x2. También se aplicó el estadístico de Chi-cuadrado de Pearson con el ánimo de constatar si se daba o no tal relación.

OTRAS SUST.

HUMO DE LEÑA

TOS

PATOLÓGICOS

DISNEA

TRAUMÁTIC

OS

EXPECTORACIÓN

CIGARRILLO

DOLOR TO

RÁCICO

QUIRÚRGICOS

SATURACIÓN DE OXÍGENO



Posteriormente, con el fin de obtener la magnitud de la medida de asociación, se estimó el Odds Ra-tio con su correspondiente intervalo de confianza.

Se pudo establecer que la exposición al humo de la leña y la saturación arterial de oxígeno, son los antecedentes asociados al patrón espirométrico. Resulta llamativo que la medida de asociación de la saturación de oxígeno mostró un IC muy amplio, razón por la cual fue preciso revisar uno a uno los formatos en que se consignó la información recogida en el trabajo de campo.

Ahora bien, aunque el estadístico de prueba indicó que la exposición al humo de la leña sí evidenciaba asociación, el valor de p (p-valor) es-tuvo próximo a la zona de decisión. Una situación semejante se presentó con el dolor torácico, cuyo p-valor fue de 0.074, cercano también a tal zona. Sobre este particular, se sugiere trabajar con una muestra en que se verifique una mayor incidencia para estos dos factores. La tabla 8 resume la in-formación obtenida.

tabla 8. Asociación de variables

Chi-cuadrado de Pearson

(p-valor)OR

Límite inferior

Límitesuperior

ANTECEDENTE TÓXICO-ALÉRGICO - HUMO DE LEÑA * PATRÓN ESPIROMÉTRICO

0.029 0.611 0.392 0.953

ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS - CIGARRILLO * PATRÓN ESPIROMÉTRICO

0.347 0.779 0.463 1.1311

ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS - GASES INHALADOS * PATRÓN ESPIROMÉTRICO

0.692 1.097 0.695 1.731

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS * PATRÓN ESPIROMÉTRICO 0.114 1.494 0.906 2.462

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS * PATRÓN ESPIROMÉTRICO 0.319 1.322 0.763 2.290

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS * PATRON ESPIROMÉTRICO 0.211 1.406 0.823 2.402

TOS * PATRÓN ESPIROMÉTRICO 0.150 1.384 0.888 2.155

EXPECTORACIÓN * PATRÓN ESPIROMÉTRICO 0.125 1.436 0.903 2.281

DOLOR TORÁCICO * PATRÓN ESPIROMÉTRICO 0.074 1.535 0.958 2.459

SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO * PATRÓN ESPIROMÉTRICO 0.000 49.239 6.418 377.791

DISNEA * PATRÓN PESPIROMÉTRICO 0.965 0.990 0.637 1.539

Fuente: Grupo de investigación.



DIsCUsIÓN

Los hallazgos del estudio demuestran que existe asociación entre el tiempo de exposición a carbón en los mineros y la aparición de sintomatología respira-toria, la cual guarda estrecha relación con cambios espirométricos y en menor medida con alteraciones de la oximetría de pulso. Algunos datos de otros autores muestran que en Estados Unidos del 2 al 6% de los casos de asma y sintomatología respiratoria inespecífica crónica son de origen ocupacional (5, 6). A pesar de que el resultado coincide con lo que se esperaba, la importancia de nuestro estudio radica en la demostración de la progresión de patología pulmonar relacionada con el tiempo de exposición, y permite lanzar el planteamiento que se trata de una enfermedad ocupacional dosis-dependiente. Este hallazgo pone alerta a los actores de salud ocupacional en la industria minera acerca de las medidas preventivas que se deben implementar.

A pesar del impacto del estudio, somos cons-cientes de algunas limitaciones. En primer lugar, no se llevó a cabo un análisis independiente para mineros de superficie y mineros de profundidad, lo cual podría haber reforzado la hipótesis de dosis-dependencia. Otra limitación consiste en no haber acompañado la espirometría normal de una prueba de difusión de monóxido de carbono, con lo cual se hubiese podido reforzar la idea de progresión de la enfermedad relacionada con el tiempo de exposición. Otra limitación consiste en que no se hizo un análisis acerca de dotación pro-tectiva y porcentaje de utilización, lo cual hubiera permitido hacer una asociación entre el estado de la enfermedad ocupacional y el potencial impacto de medidas preventivas. Por último, a pesar de que se incluyó en la recolección de datos el antecedente de tabaquismo, no se enfatizó en dosis (paquetes/año), lo que no permitió hacer un análisis de esta variable de manera independiente, haciendo surgir

esta como una variable de confusión. Este aspecto debe será abordado en una futura investigación del grupo OXIGENAR que está en curso.

No obstante, consideramos que nuestro estudio abre la puerta a futuras investigaciones en la misma línea que involucren estudios de detección temprana de daño de la membrana alvéolo-capilar y efecto de maniobras preventivas sobre la progresión de la enfermedad.

CONClUsIONEs Se detectó una elevada prevalencia de anorma-

lidad del patrón respiratorio evaluado por espirome-tría, lo cual nos puede indicar que hay enfermedad pulmonar avanzada, teniendo en cuenta que la alteración espirométrica no es una manifestación temprana de exposición. Esto nos lleva a pensar que hay una relación dosis- dependiente asocia-da con el tiempo de exposición. De otra parte, la saturación de oxígeno igual o menor al 90%, está en el 3.99%, demostrando que las alteraciones leves a moderadas de la capacidad pulmonar para oxigenar no se manifiestan por medio de caída de la saturación de hemoglobina, poniendo de mani-fiesto su baja sensibilidad como prueba de tamizaje en la población minera. Tanto la hipoxemia como dicha anormalidad, muestran grados de asociación estadísticamente significativos con dos factores: la exposición a la mina igual o superior a 3 años y la edad del minero superior a los 40. Tales estimacio-nes sugieren el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica de origen laboral (7-14).

Al ser la minería una actividad de alto riesgo para sus trabajadores, se sugiere que las políticas de la administración municipal vayan articuladas con actividades de promoción y prevención primaria en la población minera sin y con evidencia de afección pulmonar. Respecto a esta última, se hace necesario



intervenirla a partir de un programa de rehabilitación que proporcione una mejor calidad de vida. De este modo, se busca disminuir los factores de riesgo cardiorrespiratorio, tal y como lo establece el Plan Nacional de salud Pública, Decreto 3039 de 2007.

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Recibido: 10 de Octubre de 2010Aceptado: 16 de Marzo de 2011


Células tumorales circulantes en la práctica oncológica: importancia en tumores sólidos epiteliales


Artículo de Revisión

cÉLULAS TUMORALeS ciRcULAnTeS en LA PRÁcTicA OncOLÓGicA: iMPORTAnciA

en TUMOReS SÓLidOS ePiTeLiALeS CIRCULATING TUMOR CELLS IN ONCOLOGIC PRACTICE:

ROLE IN EPITHELIAL SOLID TUMORS

Luz Fernanda Sua Villegas1, Nhora María Silva Pérez2, Marta Vidaurreta Lázaro3, Sara Rafael Fernández3, Virginia de la Orden3, Silvia Veganzones de Castro3

y María Luisa Maestro de las Casas3

1 MD. Departamento de Anatomía Patológica y Patología Clínica. Universidad del Valle. Clínica de Occidente. Unidad Oncológica. Cali. Colombia.

2 MD. Laboratorio Clínico y de Patología. Fundación Valle del Lili. Cali. Colombia. 3 Ph.D. (Dra.Maestro), Quím. (Lic. Vidaurreta), Biol. (Lic. Rafael, de la Orden y Veganzones). Laboratorio de Análisis Clínicos:

Sección de Genómica. Hospital Clínico San Carlos de Madrid. España.

rEsUMEN

Las metástasis de los tumores sólidos se pro-ducen cuando las células de un carcinoma primario o metastásico migran en el sistema circulatorio y proliferan en lugares distantes. Los carcinomas son de origen epitelial y no es habitual que estas células se encuentren en el torrente circulatorio. En los últimos 20 a 30 años se han utilizado diferen-tes métodos y tecnologías para la determinación de células tumorales circulantes (CTC) en sangre periférica y médula ósea. Pero estos sistemas de re-colección (Cyto-spins, magnetic beads, latex beads, cell-sorting (fl ow cytometry), density-gradient media, column separation) o de análisis (Immuno-staining, fl ow cytometry, Imnunohistochemistry, Fluorescence

in situ hybridization, nucleic acid probes) presen-tan inconvenientes en cuanto a que son técnicas manuales y no estandarizadas de interpretación subjetiva, algunas sin validadación, con ausencia de un sistema de análisis específi camente diseñado para laboratorios clínicos RUO “components” y au-sencia de evidencia clínica constatada que soporte la adopción del estudio de las CTC por los clínicos.

El sistema de detección CellSearch representa la primera tecnología automatizada y estandariza-da que fue aprobada por la FDA para predecir la progresión y la supervivencia libre de enfermedad en el cáncer de mama metastásico. La presencia de células tumorales circulantes (CTC) en sangre periférica detectadas con CellSearch® circulating

L. F. Sua, N. M. Silva, M. Vidaurreta, et al.


Tumor Cell System, está asociada a menor su-pervivencia libre de enfermedad (SLE) y menor supervivencia global (SG) en pacientes de cáncer de mama, colorrectal y de próstata metastatizante.

Palabras clave: Células tumorales circulantes (CTC), tumores sólidos y metástasis.

ABstrACt

Metastasis of solid tumors occurs when cells in a primary or metastatic carcinoma migrate through the circulation and proliferate at distant sites. Car-cinomas are of epithelial origin and their cells are seldom seen in the bloodstream. In last decades, different methods and technologies for the identifi-cation of circulating tumor cells (CTC) in peripheral blood and bone marrow have been used. But co-llection systems (Cyto-spins, magnetic beads, latex beads, cell-sorting -flow cytometry- density-gradient media, column separation) or testing (Immune-staining, flow cytometry, Immunohistochemistry, Fluorescence in situ hybridization, nucleic acid probes) have drawbacks; they have no standar-dized manual and subjective interpretation, some are not validated, no analysis system have been specifically designed for clinical laboratory RUO “components” and no proven clinical evidence sup-ports routine CTC determination in clinical practice. CellSearch detection system represents the first automated and standardized technology that was approved by the FDA for predicting progression and disease-free survival in metastatic breast cancer. The presence of circulating tumor cells (CTC) in peripheral blood detected circulating Tumor Cell CellSearch ® System, is associated with lower disease-free survival (DFS) and shorter overall survival (OS) in patients with metastatic breast, colorectal and prostate cancer.

Key words: Circulating tumor cells (CTC), solid tumor, metastasis.

INtrODUCCIÓN

Los tumores epiteliales agrupan aproxima-damente el 80% de la patología oncológica. Las metástasis son la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con tumores sólidos espe-cialmente localizados en mama, colon, estósmago, próstata y pulmón. El concepto de metástasis eng-loba un complejo proceso de acontecimientos: las células neoplásicas del tumor primario atraviesan la membrana basal, penetran por las vías linfáticas y los vasos sanguíneos y se dispersan a tejidos distantes. (1,2,3) Esta capacidad de metástasis de los tumores sólidos a un sitio distante ha llevado a los investigadores a proponer que estos tienen fases “leucémicas”, similares a las que se conocen en los linfomas. (4)

La determinación de células tumorales circu-lantes (CTC) no es un concepto nuevo, en 1869 Ashworh publicó un caso donde las células malignas similares a las del tumor primario circulaban en san-gre periférica. (5) Estas observaciones permitieron que durante mucho tiempo, se supusiera que su presencia significaba una progresión de la enferme-dad neoplásica maligna y que se podía relacionar directamente con las metástasis tumorales. Pero su verdadero significado biológico no había podido ser establecido, debido a su escaso número y por no contar con técnicas que permitieran su aislamiento e identificación eficaz (6-7).

La detección de las CTC puede demostrar no sólo la agresividad del cáncer originario con capacidad de lanzar células tumorales a la san-gre periférica y la consiguiente potencialidad de desarrollar las metástasis, sino también su pre-sencia per se y su facultad hipotética de iniciar la diseminación de una generación de CTC diferente desde las nuevas localizaciones metastáticas. Las CTC dependientes de los clones del tumor



primario pueden ser detectadas incluso antes que el tumor donde se originan e incluso se identifican, y a menudo persisten, después de que el tumor se ha extirpado. Por tanto, la determinación de CTC ayudaría extraordinariamente a estudiar aspectos fundamentales de la Oncología, tanto en lo refe-rente al diagnóstico como a la estadificación y al pronóstico. Más aún, abre nuevas expectativas en la evaluación de la respuesta de los cánceres ante las diferentes terapias —quirúrgicas, farmacológi-cas o radioterápicas— de forma individual, rápida y precisa, así como en su posterior modulación terapéutica si fuera necesario (8,9).

La determinación de las CTC en los laboratorios clínicos es un anhelo insatisfecho durante muchísimo tiempo y la complejidad es su detección se debe a su escasa presencia en el torrente sanguíneo. En los últimos años se ha avanzado en la determinación de las CTC en los tumores sólidos tanto en sangre periférica como en médula ósea, debido al desa-rrollo de nuevas técnicas de inmunohistoquímica, biología molecular y citometría de flujo; pero estas no han logrado ser automatizadas-estandarizadas y reproducibles hasta ahora, lo que si se ha logra-do con el sistema CellSearch® circulating Tumor Cell System, el cual permite el uso de protocolos estándares para la preparación de las muestras y

la interpretación de los resultados y es capaz de detectar en sangre periférica, 1 CTC por 1x105-7

células mononucleares mediante inmunomagne-tismo (10, 11,12).

El sistema semiautomático CellSearch Epithelial

Cell Kit (Veridex®) es el único aprobado actualmente por la FDA (US Food and Drug Administration) para la determinación de CTC en pacientes con cáncer de mama, colorrectal y próstata (13,14,15).

La determinación de CTC en sangre periférica con CellSearch® se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad permitiendo valorar el pronóstico del paciente y predecir la sobrevida libre de enfermedad y una sobrevida global. Además, nos permite la monitorización de estos pacientes junto con los métodos clínicos actuales (Ver tabla 1).

Actualmente se trabaja en otros sistemas de detección a través de RT-PCR (transcriptasa reversa y reacción en cadena de polimerasa), CTC-chip (microchips), microfiltro, citometría de flujo, FAST (método citométrico) y FISH (hibridación in situ fluorescente). Estas técnicas se encuentran en investigación o requieren ensayos clínicos para poder ser validadas (16) (Ver tabla 2).

tabla 1. Importancia de las CTC en su detección, determinación del número y caracterización celular.

CtCDetección y determinación del número

CtCCaracterización

Establecen el pronóstico en tumores sólidos y vigilan la recurrencia de la enfermedad.

Determinan los factores pronósticos y predictivos de los tumores sólidos.

Estudian si el tratamiento tiene respuesta antitumoral.Vigilan la diseminación, la resistencia a medicamentos y que terapias inducen la muerte celular tumoral.



Por tanto, las biopsias del tumor no invasivas son una realidad y el seguimiento de los tratamientos podría realizarse tan frecuentemente como fuera necesario y además nos permitirían monitorizar el genotipo del tumor durante el tratamiento. Las CTC aisladas con estas tecnologías pueden asemejarse a una -Biopsia Liquida- con capacidad de estudio molecular individualizado (mutaciones, genes de resistencia conocidos a fármacos, nuevos marcado-res tumorales, etc.) y especifico de cada paciente.

DEtECCIÓN DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs MEDIANtE INMUNOMAgNEtIsMO

Principios básicos

El principio de las metástasis en el cáncer, consiste en la migración de las células malignas al sistema circulatorio y su localización posterior en órganos distantes. Así vemos como el cáncer

de próstata metastatisa al tejido óseo, el cáncer de mama al pulmón o el cáncer colorrectal al tejido hepático, como primer lugar anatómico de localización (17).

1. la muestra

La muestra basal se recoge antes de comenzar cualquier régimen de quimioterapia. Las muestras posteriores se extraen en intervalos de 3 o 4 se-manas, para seguir los niveles de CTC durante el tratamiento.

Si el paciente recibe doxorubicina, se debe esperar a que transcurran al menos 7 días desde la administración de una dosis antes de extraer la muestra. Esto es debido a que en las muestras enriquecidas con niveles tóxicos de doxorubicina se produce un marcaje alterado de leucocitos con citoqueratina y CD45 dualmente positivos, ya que este agente quimioterapéutico es un compuesto fluo-rescente que se incorpora en las células nucleadas.

tabla 2. Comparación de las técnicas utilizadas para determinar las CTC), EpCAM positivo, CK positivo, DAPI positivo y CD45 negativo

técnicaValidada

FDAVolumen de

sangrePrincipio Sensibilidad y especificidad

CelltracksVeridex

Si 7.5 ml Captura de células epiteliales Alta

Rt-PCR No 5-10 ml RNA Alta sensibilidad y baja especificidad

ISEt No 10 ml Tamaño celular Buena sensibilidad y baja especificidad

Microchip No 7.5 ml Captura células epiteliales Alta y en Investigación

Micro filtro No 7.5 ml Tamaño celular Alta y en Investigación

Citometría de flujo No 100 µl Captura de células epiteliales Alta y pendiente estudios



La venopunción se realiza con técnicas asépti-cas y se extraen 10 ml de sangre total en CellSave® Preservative Tubes. El tubo de sangre periférica es procesado en Celltracks ®AutoPrep® System que nos proporciona una muestra enriquecida y lista para ser analizada en el Celltracks® Analyzer II (18,19).

2. la técnica

El principio básico de la técnica consiste en una selección por partículas inmunomagnéticas (ferro-fluido) y tinción con reactivos inmunofluorescentes. El reactivo del ferrofluido consiste en nanopartículas con un núcleo magnético rodeado de una capa polimérica revestida con anticuerpos dirigidos al antígeno EpCAM para capturar las CTC. Tras la captura inmunomagnética y el enriquecimiento, se

añaden los reactivos fluorescentes para la identifi-cación y enumeración de las CTC. (Ver figura 1).

El conjunto de células seleccionadas con el ferrofluido se depositan en un cartucho que se introduce en un dispositivo de presentación celular MagNest® (Ver figura 2). El fuerte campo magné-tico del dispositivo MagNest®, atrae a las células epiteliales marcadas magnéticamente unidas al ferrofluido hacia la superficie del cartucho.

CellTracks Analyzer II® explora automáticamente toda la superficie del cartucho, adquiere las imágenes y muestra al operador cualquier evento donde CK-PE y la fluorescencia DAPI aparecen en el mismo lugar. Las imágenes son presentadas al operador en un formato de galería para su clasificación final.

Figura 1. Muestra dentro del equipo CellTracks®AutoPrep®System



Figura 2. Cartucho y dispositivo de presentación celular MagNest®

3. Interpretación de los resultados analizados en Celltracks® Analyzer II

El resultado nos indica el número de CTC en 7.5 ml de sangre periférica de la muestra extraída

previamente. Esta interpretación solo es realizada por personal entrenado para ello, cada evento clasi-ficado como célula tumoral debe tener un fenotipo: EpCAM positivo, CK positivo, DAPI positivo y CD45 negativo (Ver figura 3).

Figura 3. Fenotipificación de CTC (cuadros naranja).



Los reactivos fluorescentes incluyen:

• Anti-CK-phycoerythrin (PE): específico para la proteína citoqueratina intracelular, esta mar-cación es una característica de las células epiteliales.

• DAPI: marcador que tiñe el núcleo de todas las células nucleadas. Por ello nos marca tanto los leucocitos, como las células epiteliales.

• Anti-CD45-Allophycocyanin (APC): específico para marcar los leucocitos.

Cáncer de mama metastásico: se considera que un recuento de CTC de 5 o más por 7.5 ml de sangre en cualquier fase de la enfermedad, se asocia a un peor pronóstico, es predictivo de una SLE y una SG más corta. (20).

Cáncer colorrectal metastásico: un recuen-to de CTC de 3 o más por 7.5 ml de sangre en cualquier fase de la enfermedad se asocia a un pronóstico malo, es predictivo de una SLE y una SG más corta. (20).

Cáncer de próstata metastásico: se consi-dera que un recuento de CTC de 5 o más por 7.5 ml de sangre en cualquier fase de la enfermedad, se asocia a un pronóstico malo, es predictivo de una SLE y una SG más corta. (20).

4. Aplicaciones clínicas

En los tres tumores epiteliales estudiados (mama, colon y próstata), la determinación identifica y cuantifica las CTC en sangre periférica de manera fiable y reproducible. Esto sugiere la utilidad de la técnica y de los resultados, así como su aplicación en el seguimiento y terapéutica. Es importante considerar que en los estudios realizados todos los individuos sanos mostraron menos de 2 CTC en 7.5ml de sangre periférica.

Teniendo en cuenta lo antes mencionado, se ha establecido:

• En cáncer de mama metastático las CTC se asocian a supervivencia, supervivencia libre de enfermedad y predicción de la respuesta terapéutica. (21)

• En cáncer colorrectal metastático las CTC, se asocian a supervivencia y supervivencia libre de enfermedad. En cáncer colorrectal locali-zado, las CTC predicen el estadío tumoral y son factor pronóstico independiente de SG y SLE. (22)

• En cáncer de próstata metastático las CTC predicen una SLE y una SG más corta. Se ha demostrado una correlación positiva entre el número de CTC y los valores de PSA, con el tamaño del tumor y con la presencia o no de adenopatías. (23) Los hallazgos confirman que las cantidades de CTC antes del tratamiento ayudan a predecir la supervivencia de los pacientes de cáncer de próstata que inician la quimioterapia de primera línea.

Tanto en cáncer de mama, colorrectal y próstata diseminados, los niveles de CTC están significati-vamente más elevados, sin importar cuál de estos tumores epiteliales estemos evaluando. (24, 25,26)

DEtECCIÓN MEDIANtE trANsCrIPtAsA rEVErsA Y rEACCIÓN EN CADENA DE POlIMErAsA (rt-PCr), DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs

La utilización de la transcriptasa reversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para amplificar el RNAm se presenta como una metodología para la detección de células circu-lantes derivadas de tumores de órganos sólidos. Las muestras son obtenidas de sangre periférica, los pacientes sanos son los controles negativos y



como control positivo se suele utilizar un ganglio linfático afectado por el tumor a estudiar o muestra del tumor (27).

1. la muestra

La muestra de sangre periférica varía de 5 a 10 ml, esta se recoge en tubos de etilenodiami-notetraacetato (EDTA), usualmente 5 tubos y se guardan a una temperatura de 4ºC. Esta muestra debe ser procesada dentro de un periodo de 2-4 horas una vez es extraída.

2. la técnica

La sangre obtenida se centrifuga a 2500 rpm durante 5 minutos, el plasma debe ser desechado y se recoge el suero, este suero se transfiere a un tubo de policarbonato. Posteriormente se le añaden 45 ml de H2O-dietil pirocarbonato (DEP) y PBS-10X, se agita y se centrifuga a 2500 rpm durante 5 minutos para obtener un pellet exento de glóbulos rojos. Para la extracción del RNA de linfocitos se utilizan diversos Kits comerciales.

Se debe cuantificar el RNA extraído mediante espectrofotómetro de luz ultravioleta a una den-sidad óptica de 260 nm y 280 nm. Se analiza el RNA mediante electroforesis en gel de agarosa al 1%. Los geles se visualizan en un transiluminador ultravioleta y son fotografiados.

• Oligonucleótidos: son utilizados para am-plificar el número de pares de bases del gen estudiado. La integridad del RNA se estudia con los primers correspondientes al DNAc de beta-actina sentido y antisentido. (Los primers elegidos amplifican el número de pares de bases que estamos buscando).

• transcriptasa reversa: las muestras de RNA se incuban con la enzima de transcripción inversa,

que ante los cebadores y desoxinucleótidos trifosfatos (dNTP), cataliza la retrotranscrip-ción de las cadenas de DNA complementarias al del RNA (DNAc), la temperatura óptima de transcripción es determinada según el gen estu-diado, que por lo general son 42ºC. El proceso se realiza mediante un kit comercial, donde cada tubo de reacción contiene un volumen de 20 µl, compuesto por RNA (1µg), tampón de transcriptasa reversa (100mM Tris-HCl, pH 8.8 a 25ºC, 500mMKCl,Tritón X-100), proteína inhibidora de RNasas (rRNAsin) (0.4µmol), transcriptasa reversa (AMV) (24U), Poli T (oligo-dT primer) (1mmol), dNTPs (10mM) y agua hasta 20µl. (La transcripción inversa se realiza en un termociclador, donde la temperatura y el tiempo se determina según el tumor a estudio, que suele ser a 42ºC durante 15 minutos).

• Reacción en cadena de la polimerasa: el resultado de la transcripción inversa se diluye al 1/10 en H2O-DEP, utilizando una alícuota de 5µl para la PCR. Cada tubo de reacción contiene: el resultado de la transcriptasa reversa (5µl), tampón de la enzima Taq polimerasa (10µl), dNTPs (0.2mM), enzima Taq polimerasa (5U/µl), primer Sense y Antisense del gen tumoral estudiado (1µmol) y agua hasta 100µl.

Los ciclos utilizados para la amplificación del gen se determinan según el gen a estudiar, siguiendo los siguientes pasos: desnaturalización del DNA (1 minuto a 94ºC), acoplamiento de los cebadores y DNA diana (2 minutos) y por último la extensión (3 minutos a 72ºC y 30 ciclos con una extensión final de 7 minutos a 72ºC). (28).

3. Interpretación de los resultados

El resultado de la PCR se analiza mediante electroforesis en gel de agarosa al 2%. Para poder extrapolar al tamaño de los fragmentos del DNA



estudiado se debe usar un marcador de peso molecular.


La utilización de la RT-PCR permite amplificar el RNAm presente en sangre periférica y por tanto es una metodología que se utiliza para detectar pe-queñas cantidades de células malignas circulantes en tumores sólidos.

Tiene como inconveniente la pérdida de la información morfológica y el alto porcentaje de falsos positivos observados en los pacientes sanos.

Esta técnica muestra resultados variables en los diferentes estudios, por lo que no ha podido ser reproducible y validada. Está en controversia si con esta técnica se puede predecir el pronóstico y la respuesta terapéutica en los tumores sólidos estudiados (29,30).

DEtECCIÓN DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs MEDIANtE MICrOChIP

Esta tecnología ha sido desarrollada en el Centro para el Cáncer del Hospital General de Massachusetts, en colaboración con el Centro de Investigación de Sistemas Biomicroelectromecá-nicos, donde el principio básico es un microchip capaz de aislar, contabilizar y analizar las células tumorales circulantes en sangre periférica (31).

1. la técnica

Consiste en un microchip llamado CTC-chip, que se instala sobre un soporte de tamaño similar al de una tarjeta de crédito; su superficie es de silicona y está recubierto de alrededor de 80.000 puntos detectores microscópicos (micropostes), cargados con anticuerpos capaces de detectar las proteínas

(EpCAM) que se expresan en la mayor parte de los tumores sólidos de origen epitelial.

Estos puntos detectores, de una sección infe-rior a la de un cabello, están dispuestos sobre la superficie del microchip con una geometría tal que al circular la sangre de la muestra entre ellos, con un flujo y una velocidad prefijados por medio de una bomba neumática, capturan las células can-cerosas en posiciones determinadas en la tarjeta de silicona dependiendo del anticuerpo con el que está cargado cada punto detector (32).

Esta técnica permite detectar células tumorales con una sensibilidad de una entre mil millones. Y dependiendo del anticuerpo cargado en cada punto detector se fijarán a él células tumorales distintas, por lo que el microchip es capaz de identificar diferentes tumores por su huella molecular. Asimismo, con base en un modelo matemático, se puede constatar el nú-mero de células tumorales presentes en la sangre (33).


El microchip puede encontrar una de sus mejores aplicaciones en el seguimiento en tiempo real, de la respuesta a las distintas terapias qui-mioterapéuticas.

En las pruebas clínicas realizadas, se utiliza-ron muestras de sangre periférica de 68 pacientes afectados por diferentes tipos de tumores sólidos como: pulmón, mama, páncreas, próstata, o colo-rrectal. Se realizaron en total 116 tests y el microchip detectó con total claridad la presencia de células tumorales en la sangre en 115 de ellos. Los inves-tigadores, con las pruebas realizadas, conceden a este método una fiabilidad del 99%. En los tests de las muestras de sangre de los pacientes sanos en ningún caso se encontraron células tumorales. (34) Serán necesarios varios trabajos adicionales



antes de proceder a la aplicación clínica de estos CTC-chips.

DEtECCIÓN A trAVÉs DE fIltrOs DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs

En el mercado existe el filtro ISET (Isolation by Size of Epithelial Tumour cells), donde los po-ros del filtro son de 8 µm, pero se observa que los leucocitos de mayor tamaño quedan atrapados en el filtro, por lo que es considerada una técnica con buena sensibilidad y baja especificidad (35).

1. la técnica microfiltro

Se basa en un dispositivo microfiltro desarrolla-do por un equipo de la Escuela Keck de Medicina de la Universidad del Sur de California, en Los Ángeles, en colaboración con el Instituto de Tecnología de California, en Pasadena.

Con esta técnica se capturan las CTC en virtud de su tamaño, basándose en el principio de que la célula tumoral es mucho más grande que sus contrapartes. Se tarda en promedio 90 segundos para procesar 7,5 ml de sangre periférica (36).


Esta técnica microfiltro se encuentra todavía en una fase temprana de desarrollo y requiere más trabajo y la validación analítica. Por ejemplo, la tasa a la cual la sangre es empujada a través del filtro tendrá que ser normalizada (37).

DEtECCIÓN DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs A trAVÉs DE CItOMEtrÍA DE flUJO

La citometría de flujo es una tecnología que permite la medición simultánea de múltiples ca-

racterísticas físicas y químicas de las células en suspensión. El citómetro permite conocer infor-mación sobre las células estudiadas en cuanto a su tamaño, su granularidad o complejidad interna y evaluación química (38).

1. la muestra

La muestra corresponde a 100µl de sangre total, 10µl del marcador determinado, se incuba de 10-15 minutos a temperatura ambiente, se añade el lisador y se lleva al equipo.

2. la técnica

Utiliza un sistema óptico-electrónico donde se registra cómo la célula interactúa con un rayo láser. Con esta técnica se detecta la capacidad de la célula para desviar la luz incidente (láser) y emitir fluorescencia. Además de detectar moléculas específicas celulares como anticuerpos conjugados o antígenos específicos de epitelios (intracelulares) en el caso de las CTC (39,40).

Los marcadores usados para CTC son cito-queratinas y mucin-1, los cuales no se encuentran en los precursores hematopoyéticos.

Componentes: un sistema de fluidos, un sis-tema óptico compuesto por una fuente de luz y de separación espectral, un sistema electrónico con un control mecánico de luz y detectores, un sistema de colección y análisis de pulsos, además de un sistema informático, el cual analiza y presenta los datos de las células estudiadas (41).

3. Aplicación clínica

Aunque las aplicaciones más relevantes están relacionadas con la hematología e inmunología clínica, esta técnica utilizada para determinar las



CTC tiene la ventaja de que las células no se lisan y por ello se conserva la morfología con la tipificación posterior. (42) Su aplicación clínica en tumores epiteliales sólidos aun no se encuentra estandarizada.

Otros estudios de investigación han demostrado que la citometría de flujo multiparamétrica tiene muy buena sensibilidad con una mínima cantidad de 10 células por mililitro de sangre periférica, en un volumen total de 10 ml. (100 células en total) (43).

DEtECCIÓN DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs A trAVÉs DEl sIstEMA fAst- CItOMÉtrICO (fiber-optic array scanning technology)

1. la muestra

La muestra corresponde a 10 ml de sangre periférica.

2. la técnica

Esta técnica utiliza marcadores de inmuno-histoquímica: CK (citoqueratinas) característica de la célula epitelial y DAPI para la determinación nuclear, con estos marcadores se tipifican las CTC en sangre periférica (44,45).

Las CTC son captadas a través del FAST scanning y se observan con el microscopio de inmunofluorescencia a 40X, buscando las células con fenotipo DAPI y CK positivas. Posteriormente se observan con la coloración de Wright-Giemsa, a través de un microscopio óptico (46).

Con esta técnica se evalúa pleomorfismo, se determina el cociente núcleo/citoplasma y se observa la cromatina de las CTC.

3. Aplicación clínica

Esta técnica ha sido utilizada para determi-nar la presencia de las CTC de tumores sólidos, especialmente en cáncer de mama, enfocada en estudiar las características citomorfológicas de las CTC e investigar nuevas dianas terapéuticas. Aún falta realizar estudios clínicos para que esta técnica sea validada (47,48).

DEtECCIÓN DE CÉlUlAs tUMOrAlEs CIrCUlANtEs A trAVÉs DE fIsh (hibridación in situ fluorescente)

1. la técnica

Esta técnica utiliza moléculas fluorescentes para poder localizar genes o fragmentos de DNA de la CTC. Se preparan cortas secuencias de DNA, llamadas sondas, las que son complementarias de las secuencias de DNA, según el tumor sólido a estudiar.

Estas sondas son marcadas con fluorocromos y posteriormente se hibridan al DNA complemen-tario, permitiendo así localizar las secuencias en las que se encuentran. Se aplica sobre las CTC y se observa la fluorescencia al microscopio de epifluorescencia (49).

Lo que se pretende observar son cambios citogenéticos según el tipo de CTC estudiada; la presencia de deleciones, traslocaciones o ampli-ficación de genes específicos en los cromosomas de las CTC.

2. Aplicación

Es un método validado para la genotipificación de las CTC, lo que ha permitido estudiar y ampliar conceptos en la genética del cáncer (50).



CONClUsIONEs

• La determinación de CTC permite monitorizar el seguimiento de la enfermedad, se puede elegir una opción terapéutica y demostrar si este tratamiento está siendo efectivo. Pero también con las CTC se logra evitar que los pacientes se expongan a tratamientos ineficaces y altas toxicidades.

• Los resultados de CellSearch® deben utilizarse de manera conjunta a la información clínica obtenida de las pruebas diagnósticas, al exa-men físico y a la historia clínica completa. Esta técnica es hasta ahora la única aprobada en el mercado para detección de CTC y autorizada por la FDA.

• El número de CTC encontradas en los carci-nomas, están directamente relacionadas con el pronóstico y la supervivencia.

• Actualmente CellSearch® no solo se aplica para valorar el pronóstico o la supervivencia de los pacientes con tumores sólidos; también se usa para valorar la respuesta a la quimioterapia y para determinar los protocolos a seguir según la respuesta al tratamiento.

• La utilización de la RT-PCR permite amplificar el ARNm presente en sangre periférica y por tanto es una metodología útil para detectar pequeñas cantidades de células malignas circulantes. Pero no está validada, se pierde la morfología y tiene alto número de falsos positivos.

• El microchip es una técnica que promete avances en el seguimiento de la respuesta a las distintas terapias, pero aún requiere más estudios clínicos para su validación.

• El microfiltro podría tener el inconveniente, de que el tamaño de las células tumorales varía enormemente según los tipos de tumores estudiados.

• La citometría de flujo tiene la ventaja de preser-var todas las células tumorales de la muestra.

• La técnica FAST ha sido empleada para conocer la morfología y tamaño de las CTC.

• La FISH es usada para estudios citogenéticos de las CTC, lo que ha permitido avanzar en la genética del cáncer.

• En los próximos años seguramente conocere-mos, gracias a estas técnicas mencionadas, las características específicas de las CTC y su capacidad de metastatizar. Podremos saber qué porcentaje de ellas son células madre u otra subpoblación de células tumorales circulantes, con mayor capacidad de metastatizar, de pro-liferación, de resistencia a la quimioterapia y radioterapia. Esto permitiría tomar decisiones terapéuticas que aumenten la supervivencia de los pacientes afectados con tumores de órganos sólidos.

• Una perspectiva interesante para los dispo-sitivos de enumeración CTC es que podrían eventualmente ser utilizados para el diagnóstico del cáncer. En un escenario especulativo, una muestra de sangre tomada, por ejemplo, para medir los niveles de lípidos también se podrían utilizar para la presencia de CTC y podría indicar la presencia de un cáncer no sospechado.

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Recibido: 9 de Septiembre de 2010. Aceptado: 20 de Abril de 2011.

Correspondencia: Luz Fernanda Sua Villegas. [email protected]

1 MD, Psiquiatra, Universidad de Cartagena.

TRASTORnOS deL eSTAdO de ÁniMOen cien AÑOS de SOLedAd.

ilustración mediante un caso clínicoÁlex González Grau1

rEsUMEN

En la novela Cien Años de Soledad, de Gabriel García Márquez, se describen de manera clara y precisa cuadros clínicos completos de una amplia y completa gama de enfermedades mentales, entre los que destacan especialmente diversas mani-festaciones de trastornos del humor, la mayoría de ellos en miembros de la familia protagonista del relato. En este texto se ilustran los estados de ánimo presentes en Cien años de soledad mediante uno de los ejemplos más representativos (5). Los trastornos del estado de ánimo, también conocidos como trastornos del humor, hacen parte de las en-fermedades crónicas más frecuentes dentro de la población general (1). El más endémico de ellos es el trastorno depresivo mayor, el cual puede llegar a afectar hasta al 25% de la población adulta (1,2,3). En general, los trastornos del estado de ánimo se clasifi can como trastornos depresivos y trastornos bipolares según su presentación clínica. La heren-cia desempeña un papel esencial en la génesis de estos trastornos, pero no puede desconocerse ni

subestimarse el papel del medio ambiente en su manifestación y evolución. En general, se acepta que los trastornos del estado de ánimo son un perfecto ejemplo acerca de cómo los trastornos mentales son la expresión de una serie de comple-jas interacciones que involucran la predisposición genética y el medioambiente en el que crezca cada individuo (4).

Palabras clave: Trastornos del ánimo, ánimo, literatura, medicina y literatura.

ABstrACt

In Garcia Marquez’s One hundred years of solitude, many distinct mental disorders are de-scribed by the author, being mood disorders most prominent, particularly in the leading characters. This paper illustrates mood disorders in One hundred years of solitude through discussing one of most outstanding examples of those (5). Mood disorders are among most frequent chronic mental disorders affecting general population (1). Most endemic mood


Humanismo y Ciencia

Álex González Grau


disorder, major depressive disorder affects up to 25% of adult population (1,2,3). Mood disorders are classified as bipolar disorders or depressive disorders regarding clinical features. Inheritance plays a main role, but environmental factors cannot be ignored or underestimated in understanding both development and evolution of these disorders. It is recognized that mood disorders constitute a perfect example of how genetics and environment interact with each other in a complex fashion (4).

Key words: Mood disorders, mood, literature, medicine in literature.

INtrODUCCIÓN

Los trastornos del estado de ánimo constituyen en conjunto las enfermedades psiquiátricas crónicas más frecuentes (1,2,6). Así mismo, hacen parte de las principales causas de enfermedad que afectan a la población general. El trastorno depresivo mayor es sin duda el de presentación más común; aqueja del 5% al 12% de los hombres y del 10% al 25% de las mujeres. El trastorno distímico, tipo de de-presión leve, crónica e insidiosa, afecta alrededor del 4% de la población. Dentro del grupo de los trastornos bipolares, el trastorno bipolar I afecta al 1% de la población general, el bipolar II se da en aproximadamente el 0.5% y el trastorno ciclotímico en el 0.5% al 1.1% de la población (1,2,3,6).

Los trastornos del estado de ánimo pueden ser exclusivamente de características depresivas o presentar alternancia de síntomas depresivos y de síntomas maníacos. En el primer caso se de-nominan trastornos depresivos, mientras que en el segundo se conocen como bipolares. Los síntomas depresivos se refieren a aquellos cuadros clínicos caracterizados por estados de ánimo por debajo de lo normal; por ejemplo, tristeza; los síntomas

maníacos se refieren a los estados de ánimo por encima de lo normal; por ejemplo, euforia (2,3,7). Los trastornos depresivos más importantes por su frecuencia e impacto sobre la salud son el trastor-no depresivo mayor y el trastorno distímico. Los trastornos bipolares más relevantes son el tras-torno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno ciclotímico (3,6,8).

El trastorno depresivo mayor se diagnostica cuando se presentan episodios depresivos mayores cuyo origen no está en una enfermedad médica o en la exposición a una sustancia de cualquier tipo, sea recreativa, medicamentosa o tóxica, ni se expre-san como parte de otra enfermedad mental. Estos episodios, a su vez, se caracterizan principalmente por los siguientes síntomas, sin que ellos les sean exclusivos ni patognomónicos: tristeza, irritabilidad, pérdida del interés y del placer, aumento o dismi-nución del apetito y del peso corporal, alteraciones del sueño, agitación o lentitud excesiva, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa, dificultad para pensar, e ideas de muer-te o de suicidio. La ansiedad es un síntoma muy frecuente en los trastornos depresivos, pero no se incluye entre los criterios diagnósticos; la ansiedad tiene su propio grupo de trastornos. Los episodios depresivos también pueden complicarse con aluci-naciones, delirios y alteraciones motoras, entre otros síntomas. Los episodios depresivos mayores tienen una duración mínima de 2 semanas, en promedio duran 6 a 13 meses en ausencia de tratamiento, y producen malestar y deterioro funcional evidentes. En la mayoría de los pacientes los episodios son recurrentes (2,3,7).

El trastorno distímico se caracteriza por sín-tomas depresivos leves, recurrentes, crónicos, los cuales se presentan la mayoría de los días durante al menos 2 años; consisten básicamente en los mismos síntomas del trastorno depresivo mayor, pero no se incluyen entre sus criterios

Trastornos del estado de ánimo en cien años de soledad. Ilustración mediante un caso clínico.


las ideas de muerte ni de suicidio, la agitación ni la lentitud; se anotan, en cambio, las ideas de desesperanza.

El trastorno bipolar I se caracteriza por la pre-sencia de episodios maníacos que alternan con episodios depresivos, aunque aproximadamente el 10% de las personas afectadas presentan ex-clusivamente síntomas maníacos. Los episodios maníacos se manifiestan principalmente a través de la presencia de los siguientes hallazgos clíni-cos: ánimo eufórico, irritabilidad, aumento de la autoestima (lo que puede llegar a expresarse a través de delirios de grandiosidad), disminución de la necesidad de dormir, locuacidad, fuga de ideas o sensación de que las ideas aumentan, tendencia a distraerse fácilmente, aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora, e implicación excesiva en actividades placenteras con alto potencial para producir consecuencias graves (por ejemplo, despilfarros, promiscuidad sexual, uso de alcohol u otras sustancias recreativas, etc.). Estos episodios tienen una duración de al menos una semana, y en promedio de unos tres meses en ausencia de tratamiento. Los episodios manía-cos suelen acompañarse de síntomas psicóticos, como alucinaciones y delirios. En la mayoría de los casos los episodios repiten. Es el más grave de los trastornos bipolares (2,3,8,9).

El trastorno bipolar II se caracteriza por la alternancia de episodios depresivos mayores con episodios hipomaníacos. Los episodios hipoma-níacos presentan los mismos síntomas que los maníacos, pero son de menor severidad, duración y repercusión sobre el funcionamiento del individuo (2,3,8,9).

El trastorno ciclotímico se caracteriza por la presentación de episodios depresivos leves que se suceden con episodios hipomaníacos y con períodos de normalidad, durante un período de al

menos dos años de enfermedad. Sin embargo, los intervalos asintomáticos no deben ser superiores a dos meses (8,9).

Como se ha mencionado, algunos trastornos del ánimo pueden complicarse con síntomas psicóticos y con síntomas motores. Los síntomas psicóticos por excelencia son los delirios y las alucinaciones. Un delirio es básicamente una creencia errónea irreducible a pesar de la evidencia presentada en contra. Una alucinación es en esencia una respuesta perceptiva sin un estímulo sensorial que la desen-cadene. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, gustativas o táctiles, entre otras. Las alucinaciones y los delirios pueden ser, según su contenido, con-gruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Serán congruentes con el estado de ánimo en un paciente deprimido aquellos delirios de culpa, ruina, desesperanza y muerte, entre otros. En un paciente maníaco, por el contrario, serán congruentes con el ánimo los delirios de grandiosidad o de poder, por ejemplo. Se aplica el mismo concepto a las alucinaciones; una voz que le diga a un deprimido que debe suicidarse guarda relación con el estado de ánimo, así como una que le diga a un maníaco que es el príncipe de Inglaterra. Los delirios y las alucinaciones no congruentes no guardan relación con el estado de ánimo, suelen ser extravagantes (poco probables de ocurrir en la vida real) y se rela-cionan con peor pronóstico. Los síntomas motores o catatónicos van del extremo de la inhibición al de la agitación, pasando por peculiaridades de los movimientos voluntarios (2,3,7,8).

Aunque no se han dilucidado completamente la etiología ni la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo, es ampliamente reconocido el papel que juega la genética y su transmisión familiar (4,13,15,16,17). En general se puede hablar de dos grandes grupos de factores involucrados. En una cara de la moneda están los factores biológi-cos, entre ellos los genes. En la otra se hallan los



factores psicosociales, como las pérdidas afectivas y el estrés severo, por citar dos ejemplos. En el caso de los trastornos del humor, puede aceptarse que probablemente no se hereda la enfermedad como tal sino la predisposición a padecerla. En dado caso, serían los estresores psicosociales los responsables de desencadenar el padecimiento en aquellas personas que hayan heredado dicha propensión. La vida determinará finalmente que se presente la enfermedad o no, pero se necesita una carga genética que lo permita. La presentación de la enfermedad dependerá, por tanto, de la interacción de factores intrínsecos al individuo y de lo que su existencia le depare (18,20).

Los antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo son más frecuentes en las personas afectadas de trastornos bipolares que en las que sufren de trastorno depresivo mayor. De igual manera, será más alta la probabilidad de que se presenten trastornos del humor en la descendencia de alguien afectado por un trastorno bipolar que en aquella del que padece un trastorno depresivo (4,10,11).

En la novela Cien Años de Soledad, de Gabriel García Márquez, se describen de manera clara y precisa cuadros clínicos completos de diversas manifestaciones de enfermedades mentales, en-tre los que llaman la atención, por su frecuencia y gravedad, los trastornos del estado de ánimo, la mayoría de los cuales se encuentran en miembros de la familia Buendía, protagonistas de la obra. En ellos encontramos, a su vez, diversos tipos de alteraciones del humor, desde trastornos depresivos hasta bipolares, y de menor a mayor severidad en ambos casos. En este artículo se ilustra median-te un caso clínico la presencia de trastornos del estado de ánimo en la familia Buendía. Para este fin se ha seleccionado la biografía de uno de los personajes principales. Se trata de José Arcadio Buendía, cónyuge de Úrsula Iguarán, fundador de

Macondo y generador de la estirpe que llevará su apellido hasta la destrucción del pueblo (5).

Debe aclararse que deliberadamente se omite anotar al pie o citar con el número de las páginas de referencia de Cien años de soledad. Este ensayo va dirigido de manera principal, pero no exclusi-va, a quienes hayan leído la obra, pues sólo con una visión de todo el contexto puede apreciarse realmente lo sugerido por el autor de este estudio. Además, aunque parezca paradójico, tampoco sería práctico para el lector.

MAtErIAlEs Y MÉtODOs

Lectura de de la novela Cien años de sole-dad, de Gabriel García Márquez. Revisión de los criterios diagnósticos de los trastornos del estado de ánimo del DSM IV TR y de la CIE 10. Revisión bibliográfica de los aspectos clínicos y genéticos de los trastornos del estado de ánimo.

Caso clínico: Trastorno bipolar I: José Arcadio Buendía, el patriarca juvenil, fundador de Macondo: el rey.

Hombre inteligente, práctico, dotado de un sentido común y una capacidad de liderazgo ex-cepcionales, a medida que avanza el relato su sentido de realidad y de lo útil va siendo progresiva e inexorablemente reemplazado por la búsqueda de lo utópico y por el contacto exclusivo con lo imaginario. Respecto a sus características innatas podemos citar literalmente: “Al principio, José Arcadio Buendía era una especie de patriarca juvenil, que daba instrucciones para la siembra y consejos para la crianza de niños y animales, y colaboraba con todos, aun en el trabajo físico, para la buena marcha de la comunidad. Puesto que su casa fue desde el primer momento la mejor de la aldea, las otras fueron arregladas a su imagen y semejanza” (5).



Sin embargo, cada contacto con las maravillas traídas a Macondo por los gitanos desembocaba en un episodio de exaltación. Por ejemplo, para la época en que conoció el imán, “José Arcadio Buendía, cuya desaforada imaginación iba siempre más lejos que el ingenio de la naturaleza, y aun más allá del milagro y la magia, pensó que era posible servirse de aquella invención inútil para desentrañar el oro de la tierra”. “Muy pronto ha de sobrarnos oro para empedrar la casa”, afirmó a su mujer. “Durante varios meses se empeñó en demostrar el acierto de sus conjeturas. Exploró palmo a palmo la región, inclusive el fondo del río, arrastrando los dos lingotes de hierro y recitando en voz alta el conjuro de Melquíades” (5). Desde este momento pueden apreciarse claramente dos síntomas: ideas de grandiosidad y aumento de la actividad dirigida a metas (2,3,7). Estos hallazgos se apartan claramente de la conducta habitual en José Arcadio Buendía; de hombre creativo, em-prendedor y líder de la aldea, pasa a preocuparse exclusivamente por una empresa delirante.

Lo que puede considerarse el segundo episo-dio de enfermedad se presenta cuando conoce el catalejo y la lupa. José Arcadio Buendía le devuelve al gitano Melquíades los imanes y le añade tres piezas de oro colonial de la herencia de su mujer, Úrsula Iguarán, a cambio de una lupa, tras lo cual “…concibió la idea de utilizar aquel invento como un arma de guerra…”; “…entregado por entero a sus experimentos tácticos con la abnegación de un científico y aun a riesgo de su propia vida. Tratan-do de demostrar los efectos de la lupa en la tropa enemiga, se expuso él mismo a la concentración de los rayos solares y sufrió quemaduras que se convirtieron en úlceras y tardaron mucho tiempo en sanar. Ante las protestas de su mujer, alarmada por tan peligrosa inventiva, estuvo a punto de incendiar la casa. Pasaba largas horas en su cuarto, haciendo cálculos sobre las posibilidades estratégicas de

su arma novedosa, hasta que logró componer un manual de una asombrosa claridad didáctica y un poder de convicción irresistible. Lo envió a las au-toridades acompañado de numerosos testimonios sobre sus experiencias y de varios pliegos de dibujos explicativos…” (5). Nuevamente es evidente en la descripción el aumento de la actividad intencional, acompañada de una prospección delirante. La ca-pacidad persuasiva está basada, por supuesto, en su inteligencia natural, pero también en el aumento de la autoestima y de la producción de ideas que se dan en los estados de elevación del humor (2,3,7).

A continuación José Arcadio Buendía recibe de Melquíades unos mapas portugueses y varios instrumentos de navegación, lo que desata una nueva crisis, aunque no hay una clara evidencia de que haya salido realmente de la anterior. “José Arcadio Buendía pasó los largos meses de lluvia encerrado en un cuartito que construyó en el fondo de la casa para que nadie perturbara sus experi-mentos. Habiendo abandonado por completo las obligaciones domésticas, permaneció noches en-teras en el patio vigilando el curso de los astros, y estuvo a punto de contraer una insolación por tratar de establecer un método exacto para encontrar el mediodía. Cuando se hizo experto en el uso y manejo de sus instrumentos, tuvo una noción del espacio que le permitió navegar por mares incógni-tos, visitar territorios deshabitados y trabar relación con seres espléndidos, sin necesidad de abandonar su gabinete. Fue ésa la época en que adquirió el hábito de hablar a solas, paseándose por la casa sin hacer caso de nadie…” . “De pronto, sin ningún anuncio, su actividad febril se interrumpió y fue sustituida por una especie de fascinación. Estuvo varios días como hechizado, repitiéndose a sí mismo en voz baja un sartal de asombrosas conjeturas, sin dar crédito a su propio entendimiento” (5). En estas descripciones el autor nos habla, además de aludir a otros síntomas, de una prolongada vigilia, lo



que en términos psicopatológicos se conoce como disminución de la necesidad de dormir. A diferencia de lo que ocurre en los estados de insomnio, en los cuales el enfermo desea conciliar o mantener el sueño y acusa el agotamiento producto de la au-sencia de descanso, en los estados de disminución de la necesidad de dormir la persona afectada se restablece con muy pocas horas de sueño, como su nombre lo indica, y puede pasar días enteros sin que la falta de reposo merme su actividad motora ni el empeño depositado en el logro de sus metas. Se advierten, así mismo, delirios, alucinaciones visuales y auditivas complejas, soliloquios, aumento evidente de la actividad intencional, y deterioro de sus obligaciones laborales y familiares (2,19). Fi-nalmente su descubrimiento acerca de la redondez de la tierra resultó acertado, lo cual no aleja que el proceso por el cual llegó a su lúcida conclusión lo haya apartado de su funcionamiento normal.

Posteriormente José Arcadio Buendía recibe de Melquíades como regalo un laboratorio de alquimia y la revelación de fórmulas simples para doblar el oro. La ideación fija dirigida hacia este objetivo orientó inquebrantablemente su voluntad durante varias semanas, con la nefasta consecuencia de que el único resultado fue el de haber acabado con la herencia de su mujer. “Úrsula cedió, como ocurría siempre, ante la inquebrantable obstinación de su marido” (5).

De todas maneras José Arcadio Buendía olvida este fracaso cuando queda deslumbrado con la den-tadura postiza de Melquíades. “Aquello le pareció a la vez tan sencillo y prodigioso, que de la noche a la mañana perdió todo interés en las investigaciones de alquimia; sufrió una nueva crisis de mal humor, no volvió a comer en forma regular y se pasaba el día dando vueltas por la casa. «En el mundo están ocurriendo cosas increíbles - le decía a Úrsula -. Ahí mismo, al otro lado del río, hay toda clase de

aparatos mágicos, mientras nosotros seguimos viviendo como los burros». Quienes lo conocían desde los tiempos de la fundación de Macondo, se asombraban de cuánto había cambiado bajo la influencia de Melquíades” (5). Nuevamente son apreciables los síntomas anotados. Sin embargo, aunque en todos los episodios de su enfermedad es evidente el incremento del estado de ánimo, en esta ocasión la alteración se presenta se pre-senta a manera de una variable frecuentemente observada dentro de los trastornos del humor, la irritabilidad (2,3,7).

La irritabilidad es un síntoma bastante frecuente e importante dentro de los trastornos del estado de ánimo. De hecho, puede sustituir tanto a la euforia como a la tristeza como criterio diagnóstico de las alteraciones del humor, y en este sentido se erige como un pilar alternativo para el diagnóstico de estas enfermedades. Por ejemplo, los maníacos y los depresivos pueden tornarse irritables, en vez de estar respectivamente eufóricos o tristes, como con buen juicio podría esperarse.

Como se ha enfatizado, todos estos compor-tamientos distan marcadamente de lo habitual en el proceder de José Arcadio Buendía tal como se describe para la época en que fundó Macondo: “José Arcadio Buendía, que era el hombre más emprendedor que se vería jamás en la aldea, había dispuesto de tal modo la posición de las casas, que desde todas podía llegarse al río y abastecerse de agua con igual esfuerzo, y trazó las calles con tan buen sentido que ninguna casa recibía más sol que otra a la hora del calor”. Sin embargo, “…aquel espíritu de iniciativa social desapareció en poco tiempo, arrastrado por la fiebre de los imanes, los cálculos astronómicos, los sueños de transmutación y las ansias de conocer las maravillas del mundo. De emprendedor y limpio, José Arcadio Buendía se convirtió en un hombre de aspecto holgazán,



descuidado en el vestir, con una barba salvaje que Úrsula lograba cuadrar a duras penas con un cuchillo de cocina. No faltó quien lo considerara víctima de algún extraño sortilegio. Pero hasta los más convencidos de su locura abandonaron trabajo y familias para seguirlo, cuando se echó al hombro sus herramientas de desmontar, y pidió el concurso de todos para abrir una trocha que pusiera a Macondo en contacto con los grandes inventos” (5). Repe-tidamente se muestra el indiscutible y progresivo cambio sufrido por José Arcadio Buendía a medida que su padecimiento avanza. La descripción que se hace del abandono de sus intereses y virtudes esenciales, así como el descuido en su presentación personal, son buena muestra del deterioro sufrido a causa de la enfermedad. Pero, aunque cause asombro, también es indicio de ésta su capacidad de convicción. En efecto, por lo general el maníaco es contagioso y capaz de establecer empatía con quienes le rodean (2,3,7).

Durante un remanso de normalidad José Arcadio Buendía se dedicará a la educación de sus hijos, tarea en la que depositará todo su empeño. De todas maneras, en esta época de relativa cordura nuevamente la imaginación le lleva a “alucinantes sesiones” pedagógicas en las cuales no siempre es clara la frontera entre el contenido real y lo fantás-tico. Esta etapa se verá interrumpida cuando José Arcadio Buendía conoce el hielo y fantasea con la construcción de un Macondo invernal. Afortunada-mente, la dedicación depositada en la educación de sus hijos hace que desista de la empresa, y permite que la situación no progrese más allá de lo que podríamos interpretar como un discreto aumento en la generación de ideas (5).

Es para la época en la cual José Arcadio Buendía decide entregarse a la instrucción de sus

hijos cuando se presenta la peste del insomnio. A pesar de todo lo que se ha dicho y discutido sobre el significado histórico y social del insomnio en Cien Años de Soledad, la descripción que se hace acerca de la conducta de los afectados, aunque generali-zada a todo el pueblo, coincide con la disminución de la necesidad de sueño que suele observarse en el paciente maníaco (3,19): “No durmieron un minuto, pero al día siguiente se sentían tan des-cansados que se olvidaron de la mala noche”(5). A diferencia de lo que ocurre en la persona afectada por insomnio, la cual se levanta estragada por la carencia de descanso, en la situación mencionada el individuo no experimenta la urgencia de dormir . “Se alegraron de no dormir, porque entonces había tanto que hacer en Macondo que el tiempo apenas alcanzaba” (5). De igual manera, otra vez se hace patente el aumento en la actividad intencional, acom-pañada de los planes delirantes de José Arcadio, quien “decidió entonces construir la máquina de la memoria que una vez había deseado para acordar-se de los maravillosos inventos de los gitanos. El artefacto se fundaba en la posibilidad de repasar todas las mañanas, y desde el principio hasta el fin, la totalidad de los conocimientos adquiridos en la vida. Lo imaginaba como un diccionario giratorio que un individuo situado en el eje pudiera operar mediante una manivela, de modo que en pocas horas pasaran frente a sus ojos las nociones más necesarias para vivir. Había logrado escribir cerca de catorce mil fichas…” (5).

Sin embargo, hasta este momento la enfer-medad no se ha manifestado en toda su gravedad. José Arcadio Buendía recibirá un regalo de Pietro Crespi, pretendiente de su hija Rebeca. “José Ar-cadio Buendía consiguió por fin lo que buscaba: conectó a una bailarina de cuerda el mecanismo

1 Prudencio Aguilar falleció a manos de José Arcadio Buendía en medio de lo que se consideró un duelo de honor. Las apariciones sucesivas de su fantasma hicieron que José Arcadio Buendía tomara la decisión de emprender el éxodo que terminó con la fun-dación de Macondo.



del reloj, y el juguete bailó sin interrupción al com-pás de su propia música durante tres días. Aquel hallazgo lo excitó mucho más que cualquiera de sus empresas descabelladas. No volvió a comer. No volvió a dormir. Sin la vigilancia y los cuidados de Úrsula se dejó arrastrar por su imaginación hacia un estado de delirio perpetuo del cual no se volve-ría a recuperar. Pasaba las noches dando vueltas en el cuarto, pensando en voz alta, buscando la manera de aplicar los principios del péndulo a las carretas de bueyes, a las rejas del arado, a todo la que fuera útil puesto en movimiento. Lo fatigó tanto la fiebre del insomnio, que una madrugada no pudo reconocer al anciano de cabeza blanca y ademanes inciertos que entró en su dormitorio. Era Prudencio Aguilar1” (5). Desde este momento José Arcadio Buendía perderá para siempre el sentido de realidad.

A los síntomas antes descritos se añaden una percepción y una interpretación delirantes de la realidad. “José Arcadio Buendía conversó con Prudencio Aguilar hasta el amanecer. Pocas horas después, estragado por la vigilia, entró al taller de Aureliano y le preguntó: «¿Qué día es hoy?» Aureliano le contestó que era martes. «Eso mismo pensaba yo -dijo José Arcadio Buendía-. Pero de pronto me he dado cuenta de que sigue siendo lunes, como ayer. Mira el cielo, mira las paredes, mira las begonias. También hoy es lunes. » Acos-tumbrado a sus manías, Aureliano no le hizo caso. Al día siguiente, miércoles, José Arcadio Buendía volvió al taller. «Esto es un desastre -dijo-. Mira el aire, oye el zumbido del sol, igual que ayer y an-teayer. También hoy es lunes» (5). En este punto del relato se dejan apreciar elementos depresivos, como son la tristeza, las ideas de desesperanza y los sentimientos de soledad y de desamparo, todo enmarcado dentro de un contexto delirante (2,3,7): “Esa noche, Pietro Crespi lo encontró en el corre-dor, llorando con el llantito sin gracia de los viejos,

llorando por Prudencio Aguilar, por Melquíades, por los padres de Rebeca, por su papá y su mamá, por todos los que podía recordar y que entonces estaban solos en la muerte. Le regaló un oso de cuerda que caminaba en dos patas por un alambre, pero no consiguió distraerle de su obsesión. Le preguntó qué había pasado con el proyecto que le expuso días antes, sobre la posibilidad de construir una máquina de péndulo que le sirviera al hombre para volar, y él contestó que era imposible porque el péndulo podía levantar cualquier cosa en el aire pero no podía levantarse a sí mismo. El jueves vol-vió a aparecer en el taller con un doloroso aspecto de tierra arrasada. «¡La máquina del tiempo se ha descompuesto -casi sollozó- y Úrsula y Amaranta tan lejos!» Aureliano lo reprendió como a un niño y él adoptó un aire sumiso” (5).

Esta interpretación delirante de la realidad ha-bría de desembocar en un cuadro bastante frecuente en los pacientes afectados de trastorno bipolar, la agitación psicomotora: “… (José Arcadio Buendía) pasó seis horas examinando las cosas, tratando de encontrar una diferencia con el aspecto que tuvie-ron el día anterior, pendiente de descubrir en ellas algún cambio que revelara el transcurso del tiempo. Estuvo toda la noche en la cama con los ojos abier-tos, llamando a Prudencio Aguilar, a Melquíades, a todos los muertos, para que fueran a compartir su desazón. Pero nadie acudió. El viernes, antes de que se levantara nadie, volvió a vigilar la apariencia de la naturaleza, hasta que no tuvo la menor duda de que seguía siendo lunes. Entonces agarró la tranca de una puerta y con la violencia salvaje de su fuerza descomunal destrozó hasta convertirlos en polvo los aparatos de alquimia, el gabinete de daguerrotipia, el taller de orfebrería, gritando como un endemoniado en un idioma altisonante y fluido pero completamente incomprensible. Se disponía a terminar con el resto de la casa cuando Aurelia-no pidió ayuda a los vecinos. Se necesitaron diez



hombres para tumbarlo, catorce para amarrarlo, veinte para arrastrarlo hasta el castaño del patio, donde lo dejaron atado, ladrando en lengua extraña y echando espumarajos verdes por la boca” (5).

A estas alturas el deterioro personal sufrido por José Arcadio Buendía a manos de la enferme-dad ha alcanzado su máxima expresión: “Cuando llegaron Úrsula y Amaranta todavía estaba atado de pies y manos al tronco del castaño, empapado de lluvia y en un estado de inocencia total. Le hablaron, y él las miró sin reconocerlas y les dijo algo incomprensible. Úrsula le soltó las muñecas y los tobillos, ulcerados por la presión de las sogas, y lo dejó amarrado solamente por la cintura. Más tarde le construyeron un cobertizo de palma para protegerlo del sol y la lluvia” (5).

A pesar de lo avanzado de su enfermedad, los rasgos propios de su personalidad permanecen indemnes. En realidad el deterioro cognitivo sufrido por las personas afectadas de trastorno bipolar es menor que el encontrado en otras enfermedades psiquiátricas (2,3,7,21,22). José Arcadio Buendía continuó siendo obstinado, inteligente y dotado de sentido común, como se puede apreciar a partir de su interacción con el padre Nicanor, cura párroco de Macondo. “Era tan terco, que el padre Nicanor renunció a sus propósitos de evangelización y siguió visitándolo por sentimientos humanitarios. Pero entonces fue José Arcadio Buendía quien tomó la iniciativa y trató de quebrantar la fe del cura con martingalas racionalistas. En cierta ocasión en que el padre Nicanor llevó al castaño un tablero y una caja de fichas para invitarlo a jugar a las damas, José Arcadio Buendía no aceptó, según dijo, porque nunca pudo entender el sentido de una contienda entre dos adversarios que estaban de acuerdo en los principios. El padre Nicanor, que jamás había visto de ese modo el juego de damas, no pudo volverlo a jugar. Cada vez más asombrado de la lucidez

de José Arcadio Buendía, le preguntó cómo era posible que lo tuvieran amarrado de un árbol. -Hoc est simplicisimun -contestó él-: porque estoy loco. Desde entonces, preocupado por su propia fe, el cura no volvió a visitarlo, y se dedicó por completo a apresurar la construcción del templo” (5).

DIsCUsIÓN

En José Arcadio Buendía podemos apreciar claramente la instalación y evolución de una alte-ración grave del humor, expresada en una persona hasta entonces inteligente, llena de simpatía y de habilidades sociales, y sin indicio alguno de per-turbación mental (5,21). Su enfermedad progresa desde la hipomanía hasta la manía severa acom-pañada de síntomas psicóticos, y desemboca en un deterioro grave de sus facultades, hasta llegar a un estado de incapacidad para cuidarse a sí mismo y de desconexión total con la realidad. “Úrsula lo atendía, le daba de comer, le llevaba noticias de Aureliano. Pero en realidad, la única persona con quien él podía tener contacto desde hacía mucho tiempo, era Prudencio Aguilar” (fallecido desde antes de la fundación de Macondo). De otro lado, como se aprecia en el párrafo anterior, su inteligen-cia se conserva, pero carece de sentido práctico, arriesgada y paradójica afirmación (22).

José Arcadio Buendía padeció una enfermedad caracterizada principalmente por la presencia de episodios maníacos que alternaban con períodos de normalidad. Aunque en muchas ocasiones llegara a presentar síntomas psicóticos, los elementos que claramente dominan su trastorno son los síntomas manieformes, mientras que los psicóticos aparecen claramente como una complicación de la alteración del ánimo (2,3,7,9).

Los síntomas observados en José Arcadio Buendía representan con claridad la descripción



clásica de un trastorno bipolar I, enfermedad consistente en la manifestación de episodios ma-níacos que suelen alternar con crisis depresivas y con períodos de normalidad. Predominan en José Arcadio Buendía, sin embargo, los síntomas ma-níacos antes que los depresivos. Con frecuencia, José Arcadio Buendía presenta también síntomas psicóticos; es decir, alucinaciones y delirios. Su enfermedad se inicia en la juventud, con síntomas maníacos, los cuales se complicarán con los sín-tomas psicóticos mencionados, los cuales en su caso son congruentes con el estado de ánimo. Al principio, la enfermedad de José Arcadio Buen-día sigue un curso episódico, con alternancia de episodios de enfermedad y épocas de vuelta a la normalidad y al funcionamiento habitual. Luego este curso se hace continuo, la enfermedad se hace crónica y desemboca en un estado de dete-rioro personal, social y laboral, hasta el extremo de dejarle incapacitado de por vida. Tal deterioro puede ocurrir en un porcentaje importante, hasta un tercio, de las personas afectadas por este trastorno (2,3,7,22). José Arcadio Buendía nunca se recuperaría. La muerte habría de hallarle a través de los cuartos infinitos por donde le guiaba Prudencio Aguilar, en completa desconexión con el mundo real.

Cómo hemos mencionado, el diagnóstico psiquiátrico más probable en José Arcadio Buen-día es el de Trastorno bipolar I. La característica fundamental de esta afección es la presencia de episodios de características maníacas o mixtas, los cuales en la mayoría de los pacientes suelen alternar con episodios de características depresi-vas. Debe anotarse que la presencia exclusiva de episodios maníacos recibe el mismo diagnóstico (trastorno bipolar I). Entre los distintos episodios de enfermedad el paciente suele encontrarse en períodos de recuperación completa o parcial. La prevalencia de vida del trastorno bipolar I está

alrededor del 1%; se da con similar frecuencia en ambos sexos, en cualquier nivel socio económico y en todas las razas, y suele manifestarse en la juventud. Los síntomas, por supuesto, no deben explicarse por la presencia de otro trastorno psiquiátrico, por una enfermedad médica ni por el uso de sustancias. A pesar de que el hallazgo predominante en los trastornos bipolares consis-te en las alteraciones del estado de ánimo, los episodios de enfermedad, tanto maníacos como depresivos, suelen complicarse con síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) y motores (agitación, síntomas catatónicos). Así mismo, los episodios depresivos pueden complicarse con síntomas atípicos (v.g. hipersomnio, hiperfagia) o melancólicos. La principal complicación del trastorno bipolar I es el suicidio, el cual es más frecuente en las fases depresivas y en las mixtas. Aunque el grado de recuperación interepisódica suele ser marcado en la mayoría de los pacientes, la progresión de la enfermedad suele asociarse a disminución de la duración del intervalo entre los episodios y a deterioro personal, social y ocupacional (2,3,7).

Como se ha mencionado, en la historia clínica de José Arcadio Buendía lo predominante fueron los episodios maníacos, posteriormente complica-dos con síntomas psicóticos. Aunque al inicio de la enfermedad retornaba a su funcionamiento habitual una vez superado cada episodio, esta recuperación completa fue viéndose menoscabada con el paso de las crisis y de los años, hasta involucrarse en un estado de deterioro progresivo que terminó por aislarlo completamente de la realidad. No es extraño este desenlace si consideramos que José Arcadio Buendía nunca recibió tratamiento para su trastorno mental (22).

El diagnóstico diferencial del trastorno bipolar I debe hacerse con un buen número de afecciones.



Entre los diagnósticos diferenciales más importantes están los trastornos del ánimo debidos a enferme-dades médicas; éstos se diagnostican cuando los síntomas anímicos son debidos a las consecuen-cias fisiológicas de una enfermedad, decisión que se fundamenta en la anamnesis, el examen físico y las pruebas complementarias. En José Arcadio Buendía no encontramos indicio alguno de que padeciese alguna enfermedad física responsable de sus síntomas psiquiátricos (2,3,7).

Otro diagnóstico diferencial está en los trastor-nos del estado de ánimo inducido por sustancias. Tampoco encontramos evidencias de que José Arcadio Buendía estuviese bajo los efectos de sus-tancias capaces de generar este tipo de síntomas. Es verdad que estuvo expuesto a los vapores de mercurio en su laboratorio, pero no esperaríamos estos síntomas en una intoxicación de este tipo (23,26,27). Además, su enfermedad se manifestó desde mucho antes de su ventolera de estudiar la alquimia; José Arcadio Buendía instaló su laboratorio durante el curso del cuarto episodio de enfermedad (5). Por si no bastase este argumento, los trastornos del estado de ánimo son habituales en su familia. Como hemos mencionado, estos antecedentes suelen ser frecuentes en los familiares de personas afectadas por trastorno bipolar I (2,3,7).

Respecto al diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales, a pesar de tratarse de una enfermedad mental grave, crónica y generadora de deterioro, el predominio de las alteraciones del estado de ánimo (específicamente síntomas maníacos) hace que se excluyan los diagnósticos de esquizofrenia y de trastorno esquizoafecti-vo; en el primero predominan claramente los

síntomas psicóticos sobre cualquier otro tipo de manifestaciones clínicas, mientras que en el segundo tanto los síntomas psicóticos como las alteraciones del humor dominan la enfermedad desde su instalación.

Por último, aunque José Arcadio Buendía se caracterizó por la concepción y ejecución de proyectos que se encontraban claramente por fuera de la realidad y de lo considerado normal, la abundancia y variedad de síntomas, así como el predominio de síntomas maníacos y el hecho de que los mencionados planes hayan sido una con-secuencia de tales síntomas, excluyen el trastorno delirante. Este trastorno se caracteriza básicamente por la presencia de una idea delirante, la cual suele estar bien estructurada y ser creíble. Lo florido del cuadro de José Arcadio rechaza esta posibilidad diagnóstica.

En síntesis, mediante la biografía de José Arcadio Buendía se muestra claramente la historia natural del trastorno bipolar, incluyendo los sínto-mas, el curso y la evolución esperados en ausencia de tratamiento (2,3,7,22). Por supuesto, el hecho de no tratarse de una historia clínica formal hace que sea imposible demostrar con completa certeza cada uno de los criterios sustentados para llegar al diagnóstico. Sin embargo, es indudable que las narraciones son suficientemente descriptivas e ilustrativas como para servir de herramientas clínicas. Tal vez sin proponérselo, Gabriel García Márquez nos ha obsequiado a través de Cien años de soledad con varias de las mejores descripciones clínicas en la historia de la semiología psiquiátrica expresadas a través de la literatura.



tabla 1. Criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association para Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco

A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto

C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente

Leve/moderado/grave sin síntomas psicóticos

Grave con síntomas psicóticos

En remisión parcial/en remisión total

Especificar (para el episodio actual o el más reciente):

Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión

Con síntomas catatónicos

De inicio en el posparto

Especificar:

Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)

Con patrón estacional

Con ciclos rápidos



tabla 2. Criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association para episodio maníaco.

A.Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad

2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)

3. más hablador de lo habitual o verborreico

4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., en-zarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad medica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.



tabla 3. Criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association para episodio depresivo.

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1, estado de ánimo depresivo o 2, pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no con-gruentes con el estado de ánimo.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

4. insomnio o hipersomnia casi cada día5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar

enlentecido)6. fatiga o pérdida de energía casi cada día7. sentimientos de inutilidad o de culpa, excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples auto-

rreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una ob-

servación ajena)9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa

de suicidio o un plan específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una en-fermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inuti-lidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

tabla 4. Criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association para episodio mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relacio-nes con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro trata-miento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medica-mento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.



AgrADECIMIENtOs

El autor agradece al doctor Darío Morón Díaz por su revisión del manuscrito.

rEfErENCIAs

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Recibido: 29 de Marzo de 2011. Aceptado: 30 de Mayo de 2011.


Pronunciamiento de la Academia Nacional de Medicina


De la Academia

eL cOnTRATO SOciAL deL MÉdicO AnTe eL deSASTRe de LA SALUd

Pronunciamiento oficial de la Academia nacional de Medicina9 de mayo de 2011

Con el advenimiento de la atención “gerencia-da” de la salud (managed care) que implantó en Colombia la Ley 100 de diciembre 23 de 1993 se ha pretendido modifi car el contrato social del médico, sustituir el imperativo hipocrático de considerar ante todo el bien del paciente por una pretendida “justicia distributiva” que ha llevado a Colombia al actual desastre en el sistema de atención de la sa-lud. Economistas de la llamada escuela neoliberal que preconizan la privatización con ánimo de lucro y la mano invisible del mercado como los factores supremos de desarrollo y regulación y propenden por el debilitamiento del Estado y de las instituciones de carácter público, han manejado directa o indirec-tamente el sistema de salud. Esto tal vez ilustra lo inexplicable: a los 17 años de la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) todavía no existe un sistema de información con registro único, y la Superintendencia Nacional de Salud es extremadamente débil y continúa adscrita al Ministerio de la Protección Social, dando amplio campo de acción a las aseguradoras, que más bien son intermediarios fi nancieros. Se debe tener en cuenta que un sistema de salud es, en esencia, un sistema de información, y que al crear el mercado

de la salud se requerían mecanismos de vigilancia y control muy fuertes. Ni sistema de información, ni adecuada vigilancia, ni estricto control ha tenido el actual sistema de salud colombiano. Sin embargo, la Academia Nacional de Medicina, por ley órgano consultor del Gobierno, ha advertido repetidamente tales fallas desde hace años.

El modelo de la atención “gerenciada” de la salud signifi ca un cambio profundo en uno de los pilares de la estructura de la sociedad, el de la atención de la salud, y altera en forma dramática tanto el ejercicio de la medicina como la esencia misma de la profesión, con detrimento de la calidad de la atención. En efecto, el modelo actual rompe el imperativo hipocrático e interfi ere con la autonomía profesional. “Tradicionalmente el profesionalismo médico, enmarcado en un riguroso código de ética y deontología que defi ne su compromiso moral y de servicio a la sociedad, ejercido a través de la relación médico-paciente, ha sido el fundamento de la atención de la salud. La medicina es la más intensamente moral de las actividades humanas, por cuanto su objetivo es el benefi cio del individuo y de la colectividad” (1). Además, la medicina es la

1 Patiño Restrepo, JF. Los profesionales ante la reforma de la salud. Academia Nacional de Medicina, Documento inédito.

El contrato social del médico ante el desastre de la salud


más rigurosamente autorregulada y autocontrolada entre todas las profesiones.

La fusión de los Ministerios de Salud y de Trabajo rebajó la salud a un segundo plano en el escalafón de la jerarquía gubernamental, mientras los entes intermediarios, las aseguradoras (EPS, ARS y ARP) asumían una posición dominante y se convertían en los verdaderos rectores del sistema de salud a la vez que captan inmensas y crecientes sumas de recursos públicos; son públicos por su carácter parafiscal. La atención de la salud, que universalmente es un servicio social, en Colombia se convirtió en una incontrolada oportunidad de negocio, y ahora el Presidente Juan Manuel Santos denuncia con firmeza una corrupción rampante, y nos dice que se está viendo solo la punta del iceberg. El aseguramiento en salud, que todos defendemos pero con propósito social, en Colombia tiene propósito comercial, fenómeno que la Academia Nacional de Medicina ha denunciado como una perversión de la moral social. El modelo de aseguramiento comercial colombiano facilita la corrupción, como se está demostrando por estos días.

En forma sorprendente, algunos médicos -afor-tunadamente muy pocos- preconizan el plantea-miento de un nuevo contrato social de la medicina basado en una supuesta atención con equidad (la característica principal de la Ley 100 es la in-equidad), defienden a ultranza el actual SGSSS y argumentando que los recursos son limitados, en forma directa o indirecta incriminan a los médicos y a los hospitales por la quiebra del sistema, in-culpando a los ciudadanos por enfermarse y, por supuesto, a los médicos y hospitales por tratar a los ciudadanos enfermos. Han planteado la priorización en la atención de la salud, que aparece reflejada en la reciente Ley 1438, que inexplicablemente promovió una senadora médica, ley aparentemente influenciada y defendida por el lobby de Acemi (como se vio en los noticieros de televisión), y que

la priorización supone inevitablemente restricciones al principio de la equidad, o sea, que el sistema debe permanecer inequitativo, contradiciendo lo que dicen la Constitución y la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional. Pero estos médicos nunca se han referido a los entes intermediarios, a las aseguradoras (EPS, ARS, ARP) de tan rá-pido crecimiento patrimonial, que aparentemente consumen la mayor parte de los recursos que, por ley, están destinados a la atención de la salud. Desde su posición dominante las aseguradoras interponen toda suerte de obstáculos para el buen tratamiento del enfermo con el fin de lograr un ma-yor margen de utilidad. Defender el sistema actual argumentando equidad es absurdo, puesto que si las aseguradoras continúan recibiendo tanto dinero sólo se ahondaría la inequidad. Hay que tener en cuenta que las pretendidas cifras de cubrimiento con planes de beneficios inmensamente inequitativos no representan progreso, sino, por el contrario, constituyen una situación regresiva.

La destinación final de los recursos de la salud ha sido cuestionada desde hace ya muchos años. Fue muy comentada una columna de Fabio Echeverri Correa en El Tiempo en la cual se preguntaba “¿A dónde van a parar los dineros de la salud?”, cues-tionando seriamente lo que para entonces aparecía como un fenómeno confuso y preocupante. Con el título de “¿Dónde están los dineros de la salud?” el fallecido senador Luis Guillermo Vélez Trujillo hizo un debate en el que destacó lo complicado que es el flujo de los recursos y las consecuencias que ello trae. El mismísimo ministro Juan Luis Londoño escribió: “Se logró extender la cobertura, pero la mitad de la plata desapareció” (Revista Hospita-laria, octubre 1999) y ante la Academia Nacional de Medicina expresó que los recursos disponibles después de la ley 100 son suficientes para tener el mejor sistema de salud de América Latina pero que la mitad de la plata desaparece. El ministro Virgilio Galvis denunció públicamente el robo de la mitad



de la plata de la salud: “‘Raponazo al Sistema de Seguridad Social’ Corruptos robaron $2 billones (El Espectador, enero 3 de 2000) y declaró: “los que se estaban quedando con la platica, los interme-diarios, los que negociaban con la salud, todos van a tener que rendir cuentas. Algunos podrán hasta terminar en la cárcel.” (El Tiempo 4 de marzo de 2000). También Juan Luis Londoño se expresó así en una entrevista para la Revista Hospitalaria (Octubre de 1999): “Colombia hizo una innovación grande en su sistema de seguridad social que ha tenido resultados mixtos. Yo diría que ha logrado cosas muy importantes y ha tenido defectos muy graves ... Ha conllevado una explosión de costos innecesaria y, segundo, ha estado acompañado de una incertidumbre en el manejo y reglas de juego que han conducido a una proliferación monumental de la corrupción ... La gente cree que el sector más corrupto junto con Colpuertos es el sector salud … Con la plata que se está gastando en salud en Colombia, si no se la robaran, si no la malgastaran, deberíamos tener cubierta a toda la población”.

La corrupción en el sistema de salud fue de-nunciada desde hace más de 10 años, pero sólo ahora, en el gobierno de Santos se toman medidas. ¿A cuánto asciende el monto del desfalco? ¡Algunos estiman que equivale a unas tres reformas tributarias!

Por ello es muy preocupante el planteamiento del hoy ministro de Hacienda Juan Carlos Eche-verry en una entrevista con Fernando Londoño en La hora de la verdad, que reprodujo en parte y comentó El Espectador el día 10 de febrero de 2010: “Sería necesario elevar próximamente al 50 por ciento de los salarios las contribuciones de la tercera parte de los colombianos que sí pagan a la fecha, para poder prestar los servicios de salud en las circunstancias actuales ... Estimo que a estas circunstancias contribuyen las nocivas Sentencias de la Corte Constitucional. Contribuyen la medicina en

manos de algunos jueces con sus tutelas absurdas. Los médicos que no ejercen la medicina honesta-mente, los que recetan drogas costosas a cambio de prebendas de los laboratorios”. Curiosamente el hoy ministro no se dio cuenta de lo que ya ocurría, escandalosamente, en el sector asegurador, y plan-teó equivocadamente las causas del problema. Es que considerar nocivas las sentencias de la Corte Constitucional y las tutelas es, por lo menos, inhu-mano. Pero sí hay que estar de acuerdo en que para continuar las circunstancias actuales de desfalco al erario público sí habría que hacer lo que dijo el hoy ministro. Pero afortunadamente hoy manda el Presidente Santos, y él ya se ha pronunciado.

El expresidente Uribe Vélez en su primera campaña presidencial, en abril de 2002, se ex-presó ante el Congreso Nacional de la Asociación Colombiana de Hospitales, y luego en “Los 100 Puntos de Uribe”. Como candidato se refirió a los médicos, manifestando que “la profesión médica es un apostolado que no puede estar regulada por las consideraciones economicistas. Si se atenta contra este principio, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (por esa época rector del Sistema) debe intervenir para impedirlo. Hay que ejercer una reglamentación sobre tarifas, tanto para la IPS como para la profesión médica.” Y también: “Se pueden rebajar los costos de administración de las ARS al 7% … El aseguramiento no se puede convertir en intermediación … Las ARS deben ser sin ánimo de lucro, de alcance regional … Hay que restablecer la oportunidad en los pagos. Se puede hacer giro directo a los hospitales”.

En “Los 100 Puntos de Uribe” hay cuatro pertinentes. Se transcriben textualmente:

6. El modelo neoliberal abandona lo social a la suerte del mercado, con lo cual aumenta la miseria y la injusticia social.



55. Que el régimen subsidiado de salud lo presten entidades sin ánimo de lucro, integradas por cooperativas, empresas solidarias, cajas de compensación y hospitales.

56. Garantía de tarifas equitativas para médicos y profesionales afines… Que el crecimiento de las empresas promotoras de salud no anule a las instituciones independientes.

58. Extensión de la Superintendencia de Salud con supervisores como los departamentos, municipios, universidades y asociaciones co-munitarias.

Pero mucho de lo prometido por Uribe Vélez no se cumplió, y durante los ocho años de su gobierno proliferó la integración vertical (EPS que proveen atención a través de clínicas propias), no se establecieron tarifas, fueron muy débiles la vigilancia y el control y todo estuvo bajo el manto ideológico neoliberal de privatización de la salud y su conversión en una industria con ánimo de lucro.

La Academia Nacional de Medicina ha denun-ciado las fallas y defectos estructurales del SGSSS desde hace años, y ha hecho publicaciones, entre ellas dos libros (“Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud”, Bogotá 1999, y “Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud, Parte II”, Bogotá, 2002), y son muchos los pronunciamientos, declaraciones y reu-niones con el Ministro de la Protección Social, con parlamentarios y con el Presidente de la República de la anterior administración en las que se expresó la urgencia de un cambio estructural del sistema de salud. Todo ello sin resultado. También se ha pronunciado, asumiendo una posición acorde con ASCOFAME (Asociación Colombiana de Faculta-des de Medicina), en contra de la proliferación de nuevas facultades de medicina, muchas de ellas sin los recursos necesarios para ofrecer una educación

médica de calidad. El resultado será la superpro-ducción de médicos, no necesariamente idóneos. El registro calificado para abrir una facultad de medicina es responsabilidad exclusiva del Ministerio de Educación, como también lo es la vigilancia de las que ya existen en cuanto al cumplimiento a los requisitos mínimos de funcionamiento. El Ministerio de Educación tiene la palabra. La palabra, pero no para proponer un proyecto de ley que llevaría al sector de la educación al mismo desastre que hoy exhibe el sector de la salud.

El modelo del managed care está haciendo agua en los Estados Unidos, donde es evidente la necesidad de una reforma. El Presidente Obama ya dio el primer paso (The New York Times, 21 de marzo de 2010). Y allá se han generado pronuncia-mientos importantes. El Presidente John F. Kennedy dijo que si la atención de la salud se entrega a las aseguradoras privadas bajo la premisa de que serán controladas, ellas terminarán controlando el sistema. El representante Patrick J. Kennedy (Demócrata de Rhode Island, hijo de Edward Kennedy) se ex-presó así: “Health care is not only a civil right, it’s a moral issue”: “La atención de la salud no es solo un derecho civil, es un asunto moral”.

En Colombia se ha cumplido a cabalidad lo que planteó el presidente de Fasecolda, William Fadul, hace 10 años: “La seguridad social se convertirá en uno de los grandes negocios de las aseguradoras en Colombia.” (Semana, Febrero 12-19, 2001). Pero este negocio, débilmente controlado, ha costado enormes sumas de dinero que deberían haberse destinado a la buena atención de la salud, a la capacitación de los recursos humanos, a la inves-tigación científica y a enriquecer el conocimiento biomédico.

Patricia Linares, Procuradora Delegada para la Prevención en materia de Derechos Humanos,



se expresó así ante la LVII Asamblea Nacional de la Federación Médica Colombiana celebrada en Popayán en los días 27 y 28 de marzo de 2009: “El sistema de salud colombiano está soportado sobre estructuras económicas y no sobre un marco de derechos, lo que lo convierte en inequitativo y excluyente”.

El parlamentario Roy Barreras, médico, hizo

declaraciones muy claras en entrevista con Yamid Amat (El Tiempo, marzo 25 de 2007): “Presión de monstruos EPS no permite que Minprotección Social las meta en cintura”, “las EPS camuflan sus verdaderas ganancias.” EL tIEMPO: ¿Qué quiere decir el 30 por ciento de integración vertical de las EPS? Roy Barreras: “Ellas, por ley, pueden contratar consigo mismas hasta el 30 por ciento de los servicios médicos y hospitalarios. En la práctica es mucho más”. En cuanto a la integración vertical, también dijo: “No solo se quedan (las EPS) con el negocio de la promoción, que ya es bueno, sino que se meten en el de la prestación de servicios. La EPS monta su propia IPS (Institución Prestadora de Salud) y así determina, además, el pago de trabajadores de la salud. Ese efecto de posición dominante es perverso porque no garantiza calidad y es ineficiente, como denunció el Procurador”. “La calidad (de la atención) es deficiente porque se crearon facultades de medicina de garaje; de 25, pasamos a 64 y murieron los hospitales universi-tarios.” ¿Como consecuencia de...? R.B. “De la búsqueda de mano de obra barata capaz de some-terse a la dictadura de las EPS. Lo que les importa es la rentabilidad y no la calidad. Los criterios que imponen no es que el paciente mejore, sino que el médico gaste menos en paraclínicos, en exámenes de laboratorio, en remisiones a especialistas, que use medicamentos más baratos y que se demore, óigase bien, hasta 10 minutos apenas por consulta; hoy un especialista, internista, gastroenterólogo, recibe por hora 18 mil pesos de honorarios y debe

atender 6 pacientes por hora.” ¿La Ley 1122, que reformó la Ley 100, no enmendaba estos vacíos e irregularidades? R.B.: “La idea original de los ponentes era que las EPS deberían dedicarse a la promoción, que es un negocio de aseguramiento y la prestación del servicio debería estar en manos de los profesionales de la salud; sin embargo, ante la presión de las EPS para quedarse con las dos cosas, conciliamos con una integración vertical del 30 por ciento, contra el 50 que pedían las EPS”. ¿El proyecto original no contenía algún blindaje para proteger usuarios? R.B.: “Claro. Propusi-mos dos parágrafos que evitaban 2 trampas: una, la triangulación que permitiría que dos o tres EPS se pusieran de acuerdo en un municipio mediano, para quedarse con el 90 por ciento del mercado, y otra, que pudieran contratar con IPS propias, pero disfrazadas, a las que les cambiaban el nombre. ¿Qué pasó? En la conciliación desaparecieron los dos parágrafos.” ¿Pero cómo fue posible eso? R.B.: “Por arte de magia. Estoy convencido de que las EPS, las hicieron desaparecer.” ¿Y ustedes no protestaron, no pidieron explicaciones? R.B.: “Reclamamos airadamente. Para que se sorprenda no solo desapareció el texto, también la hoja física de los archivos. Ante nuestra protesta, el Ministro de Protección se comprometió a corregir el error a través de la reglamentación. Hasta hoy, meses después, no lo ha hecho. La ley no ha sido corregida ni reglamentada”.

A los 17 años de implementación de la reforma en salud, los resultados finales son la mejor evi-dencia: la Ley 100 que creó el actual SGSSS fue un gran error y el Gobierno y el Congreso, libres de presiones y pensando sólo en el bien de Colombia, deben emprender una reforma estructural que cambie el modelo con una visión de aseguramiento social universal basado en el fortalecimiento de los derechos humanos, de primacía de la ciencia, la educación y el profesionalismo al servicio de la



sociedad. Por ello, la Academia Nacional de Medici-na expresa profunda preocupación por el proyecto de reforma que cursa en el Congreso que eleva a principio constitucional la sostenibilidad fiscal por encima de los derechos humanos universales consagrados en la Constitución y que afecta direc-tamente la atención de la salud.

Ahora, más que nunca, se requiere recrear un muy fuerte Ministerio de Salud (no de Salud y Pro-tección Social, que fundamentalmente no modificaría las cosas), fuerte y técnico, libre de politiquería, como lo fue en épocas pasadas, y el fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud y del Invima. Rígida vigilancia y control son indispensables, y el sistema de información con registro único es inaplazable. La vigilancia y el control deben estar libres de presiones y de cualquier conflicto de intereses.

En estos tiempos es cuando el contrato social del médico basado en la idoneidad y el profesio-nalismo y la representación de los derechos del paciente debe ser fortalecido, para que con absoluta autonomía intelectual en la toma de decisiones, provea el servicio de alta calidad que el ciudadano

requiere y contribuya a reemplazar este maltrecho sistema de salud que impera en Colombia.

El Presidente Juan Manuel Santos declaró: “Hemos descubierto unos desfalcos monumentales. Por ejemplo: hay muchas modalidades de recobros; en una sola de ellas, en una sola, y con una muestra de solamente del 10%, se han descubierto desfalcos por cerca de $30 mil millones”.

Fue muy tranquilizador y estimulante para el país registrar, en forma históricamente inusitada, la aparición en televisión del Presidente de la Re-pública acompañado del Ministro de la Protección Social, de las cabezas de los órganos de control: Fiscalía, Contraloría y Procuraduría, y del Director de la Policía Nacional, para anunciar el desfalco en el Sistema de Salud y la promesa de que la investi-gación se llevaría hasta las últimas consecuencias. La Academia Nacional de Medicina espera que el peso de la ley caiga sobre todos los actores del Sistema que resulten culpables y que prontamente se emprendan el restablecimiento del Ministerio de Salud y la indispensable reforma estructural del modelo de atención de la salud.

Museo de Historia de la Medicina

136 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 136 • Junio 2011

De la Academia

MOnedAS eSPeciALMenTe AcUÑAdAS PARA LOS LAZAReTOS

Museo de Historia de la Medicina

Como una medida de higiene, pensando que la lepra podría contagiarse de persona a persona, por contacto directo, la Dirección Nacional de Higiene solicitó al Gobierno, la fabricación de unas monedas para que circularan únicamente en los leprocomios, y que fueron acuñadas con una aleación de Níquel 25% y Cobre 75%.

Para que se fabricaran dichas monedas, el Gobierno expidió los decretos 1452, 1562 y 2209 del año 1901. Estas monedas popularmente se conocían con el nombre de –Coscojas– que signi-fi caba poca cosa y se produjeron durante los años 1901, 1907, 1921 y 1928.

Los decretos que reglamentaban su circulación dicen: “Queda prohibida la circulación metálica desti-nada a los lazaretos fuera de ellos; en consecuencia las autoridades están en el deber de decomisar las monedas de esta clase que se hallen en poder de los particulares fuera de dichos establecimientos”.

Comisión Permanente de Museo de Historia de la Medicina

Diez centavos (1901)Peso 4.0 gr.Diámetro 20 mm.Acuñadas 10090 piezas

Cinco centavos (1901)Peso 4.0 gr.Diámetro 20 mm.Acuñadas 10090 piezas

Veinte centavos (1901)Peso 4.9 gr.Diámetro 23 mm.Acuñadas 30330 piezas

Cincuenta centavos (1921)Peso 12.5 gr.Diámetro 30 mm.Acuñadas 120000 piezas

Introducción al trabajo “Recuerdos para la historia de la cirugía pediátrica en Colombia”


“RecUeRdOS PARA LA HiSTORiA de LA ciRUGÍA PediÁTRicA en cOLOMBiA”*

Ef raim Otero Ruiz**

Por haberse redactado las invitaciones mientras yo estaba en Cartagena, lo que debía aparecer como “presentación” aparece como “comentario”. Sea lo uno o lo otro, quiero presentar y comentar ante ustedes, antes que la ponencia, la vocación y el talento admirables de nuestro conferencista de hoy, mi “tocayo” o “tocayísimo”, con quien me une una amistad que ya pasa del medio siglo. Y lo de tocayísimo no es tanto por la coincidencia del nombre (muy popular con nuestros padres desde la novela de Jorge Isaacs) sino porque los dos lo escribimos con “m”, quizás por la infl uencia de un converso o “marrano” que se metió con nuestros antecesores, y porque así, escrito con “m”, fi gura en el epónimo de una de las doce tribus de Judá, que en hebreo quiere decir “fructífero”.

Porque fructífera ha sido, de verdad, la carrera de Efraim Bonilla Arciniegas. Raizal de Santa Marta y educado en el Liceo Celedón y en la Universidad Nacional (de la “cochada” de 1952, un año anterior a la mía de la Javeriana) se especializó del 57 al 62 en Pediatría y Cirugía Pediátrica en el Hospital

Infantil de Ciudad de México, creado en 1943 y vinculado a la UNAM, donde brillaron con luz propia hombres de la talla de Zubirán, Cravioto, Kumate y Maisterrena quienes, desde diversos ángulos, comenzaron a fi jar los parámetros de la nutrici ón y el cuidado en el infante y el niño que luego harían posible la cirugía. Y de sus maestros aprendió lo que bellamente expresa en su introducción al tra-bajo de esta noche: que la cirugía pediátrica no es una cirugía de adultos reducida o adaptada según el tamaño del paciente, ni es una especialidad horizontal de órganos o aparatos, sino que es una cirugía vertical aplicada a toda una edad del ser humano, desde la concepción a la adolescencia. Y termina con una frase que ya se encuentra es-bozada en el “corpus hipocraticum” pero que él pone en términos más humanos y casi poéticos: “El cirujano de niños no es un técnico frío...sino alguien que apuesta el corazón a la esperanza de una vida en crecimiento y desarrollo; porque curar a un adulto es prolongarle la vida, pero curar a un niño es permitirle vivir”.

De la Academia

* Comentario al trabajo presentado por el Dr. Efraím Bonilla Arciniégas para su ingreso como Miembro Activo de la Sociedad Co-lombiana de Historia de la Medicina.

* MD. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Presidente de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.

Efraím Bonilla Arciniégas


Por eso no nos sorprenda que mi ilustre tocayo fuera declarado Profesor Emérito de Cirugía de la Universidad Nacional desde 1987 y Profesor Hono-rario desde 1995, después de haber cumplido paso por paso y por riguroso concurso el escalafón que lo llevó desde Instructor de tiempo completo, en 1962, a esas honrosas distinciones. Todo con una labor discreta y abnegada en que unió la asistencia, la investigación y la docencia, vinculado al noble Hospital de la Misericordia (cuya primera piedra yace en nuestro Museo, a espaldas de quienes se sientan aquí esta noche) donde, además de Jefe del Departamento de Cirugía fue gestor y luego Jefe, durante 32 años (1965 a 1997) de la Unidad de Cirugía Pediátrica que, al lado del Programa de Especialización en esta última, creó y dirigió desde 1986. Sus otros ámbitos de acción en las últimas décadas han sido el Hospital Militar Central y la Fundación Santa Fe de Bogotá, que lo han decla-rado Honorario y Emérito Vitalicio, respectivamente: tales logros ensalzan su figura y enorgullecen para siempre la medicina colombiana.

De ello dan fe sus 35 publicaciones y las in-numerables distinciones de que ha sido objeto a lo largo de su carrera: Presidente-Fundador de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica; Vice-Presidente y luego Presidente de la Asociación Panamericana de dicha especialidad entre 1972 y

1976; Miembro Honorario de 7 Sociedades o Aso-ciaciones científicas nacionales y 5 internacionales, y miembro activo de otras tantas en el país o en el extranjero. El vigésimo segundo Congreso Nacio-nal de Pediatría, celebrado en su ciudad natal en el 2001, fue denominado en su honor “Congreso Efraim Bonilla Arciniegas”; esa acogedora tierra lo ha hecho también objeto de sus más altas y distinguidas condecoraciones.

Pero todo ello palidece ante la figura y la calidad humana de nuestro nuevo Miembro de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina: siempre cordial, siempre dispuesto a servir a sus semejantes, afable y generoso en sus enseñan-zas, su amplia sonrisa apenas si se borra en los momentos angustiosos-que debieron ser muchos- que entraña su especialidad; pero que siempre han inspirado confianza y ayudado a curar a esos pequeños pacientes a los que ha dedicado su vida. Cumpliendo el aforismo de Mark Ravicht, que trae como epígrafe de estos “Recuerdos para la His-toria de la Cirugía Pediátrica en Colombia” y que parece resumir en pocas palabras lo que ha sido su notable trayectoria: “Lo más importante es una actitud de responsabilidad hacia el cuidado del niño enfermo”. Por ello la admiración y el aprecio que todos le profesamos y que queremos expresarle con nuestra más calurosa bienvenida.

“La visión de un sueño”, un libro admirable


Reseña Bibliográfi ca

“LA ViSiÓn de Un SUeÑO”, Un LiBRO AdMiRABLe

Efraím Otero Ruiz*

Alguien dijo -creo que fue Toynbee, el de “toda historia es contemporánea”- que para escribir la historia, hay que vivirla. Eso es lo que vemos quie-nes hemos leído el libro “La Visión de un Sueño” que se presenta esta noche, que mejor ha debido subtitularse “Una vida y una obra”, admirablemente sintetizada en las palabras de quienes me han precedido. Como los verdaderamente grandes, Alvaro emplea solamente el pronombre de tercera persona, como si apenas se refi riera con modestia a ese “otro yo” que ha hecho las cosas más im-portantes en la oftalmología colombiana, dedicado siempre a construir obras magnas -comenzando por su familia, sus hijos-, a enseñar, a fundar, a hacer el bien. Parafraseando lo dicho recientemente por un gobernante en el homenaje póstumo a Rodrigo Lloreda Caicedo, la Academia debería reservar un nicho especial para aquellos que, mereciendo de sobra ser Presidentes, no han querido serlo por obedecer y cumplir antes el mandato hipocrático y humano que gobierna su vida. Sabemos que por cariño, por asiduidad, por generosidad, por nobleza, Alvaro y Helenita, seguirán siempre presidiendo en espíritu los corazones de quienes pertenecemos a esta ilustre corporación.

Efectivamente el libro de 180 páginas en gran formato, bellamente editado por Puntoaparte Edito-res e impreso por Panamericana Formas e Impresos, con la asesoría editorial de Martalucía Tamayo y Sandra Roca Garavito está diseñado para impactar visualmente, como sí resaltara el lema de FUNDO-

* MD. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Presidente de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.

Efraím Otero Ruiz


NAL grabado desde la contraportada: Su visión es mi misión. Dividido en cuatro grandes partes o capítulos, a saber: I. La oftalmología en Colombia. II. La Fundación. III. Investigación y Educación y IV. Línea de tiempo, está precedido por los nobles tes-timonios de Alvaro, su hijo Francisco (La Fundación, Pasado y Presente) y quienes lo han acompañado en su labor de 30 años: Bernardo Hoyos, el eximio musicólogo y comentarista de arte; William Fadul Vergara, máximo experto en seguros, poeta y lite-rato; Sandra Roca Garavito, Gerente General que, como todos los aquí mencionados, ha acompañado a Alvaro en ‘las duras y las maduras’; José Alejan-dro Cortés Osorio, digno continuador de una línea inmaculada que va de padres a hijos en Seguros Bolívar; Jorge Cárdenas Gutiérrez, antioqueño ge-nial que merecería con creces el cariñoso apelativo de “Mr. Coffee” que se dio a su antecesor en la Federación Nacional de Cafeteros; Pedro Gómez Barrero, filántropo y constructor, establecido al lado de nuestra Academia, no sólo en el edificio, sino en el corazón de quienes lo admiramos; y el Académico Jorge Cavelier Gaviria, su vecino de espíritu y de Marly, que lo ha acompañado y animado en estos 30 años, sentado a su lado como lo hace siempre en las filas posteriores de nuestro auditorio César Augusto Pantoja. Como dice Alvaro, el Fundador, en su artículo introductorio: Los pormenores de la historia de la Fundación Oftalmológica Nacional a partir de cero deben ser relatados para que pasen a la historia y al recuerdo. De tal modo complace-remos a muchos amigos que así lo desean. Sus detalles aparecen en este libro, bellamente editado por expertos y que también ha requerido el concurso de muchos.

La obra toda, quizás el registro gráfico más importante sobre la historia de la especialidad en el país, sus frecuentes intervenciones, sus eruditos y pausados comentarios académicos que oímos en muchas sesiones, hacen que Alvaro suceda

por derecho propio a ese magno historiador de la oftalmología colombiana que fue Alfonso Tri-bín Piedrahita. Y como los estatutos de nuestra Sociedad Colombiana no contemplan la catego-ría de Miembro Honorario, la Junta Directiva por unanimidad ha decidido entregarle hoy el Diploma de Miembro Activo con el que se honra no sólo al recipiendario sino especialmente a la Sociedad y a todos los que pertenecemos a ella. Por eso mismo le pedimos a Helenita le imponga nuestro escudo, para que lleve cerca del pecho a estos amigos de varias profesiones que gustan deambular por los caminos de la historia. Para que podamos repetir la frase de Alvaro que, hoy más que nunca, se debiera esculpir en el frontispicio de nuestras vapuleadas entidades académicas:

Ahora se habrá de continuar la obra de la institución y enfrentar el relevo generacional, un presente difícil y un futuro incierto, pero con opti-mismo, seguridad y preparación.

Salomón Hakim Dow


Académico SALOMÓn HAKiM dOW(1929-2011)

Obituario

En ceremonia sobrecogedora, con una mezcla de luto y afecto inenarrables, hemos encomendado a Dios en espíritu las cenizas del amigo y colega que fuera a su vez el autor del aporte más importante y original contribuido por Colombia a la ciencia mundial en el siglo XX.

Ya voces multitudinarias, en el país y en el ex-tranjero, han subrayado en pocos días los as pectos humanos e intelectuales de quien fue verdade-ramente grande entre los grandes. Como si allí resumiesen que su nombre y apellido, Salomón y Hakim, juntaron premonitoriamente al bautizarlo los apelativos árabes de sabiduría y médico, que se unieron en cada minuto de su luminosa exis-tencia. Sin embargo, en este momento doloroso, cabe hacernos la misma refl exión que en el siglo XII se hiciera Ibn Arabi junto al féretro de Averroes: “De un lado va el maestro y del otro van sus libros. Pero, dime, ¿sus anhelos se vieron cumplidos?”.

Ese cumplimiento arrancó en la casa paterna, donde Don Jorge y doña Sofía, con grandes sacrifi -cios brindaron a sus hijos lo mejor que la educación y el confort podía darles. Por eso le encantaba

subrayar en el libro de Dennis Brian “Las conver-saciones de los genios” -que me regaló hace 15 años- lo que dijo el Nobel Richard Feynman cuando le preguntaron cuál había sido la mejor infl uencia en su vida y respondió : “Mi padre. Fue él quien, desde lo más temprano de mi existencia, me dijo todo lo que sabía sobre el mundo y la naturaleza y el interés que ellos despiertan. Y lo hizo con una generosidad inigualable”.

Esa aliciente ternura del ambiente familiar, resumida admirablemente por la Revista Semana hace algunos años, se ha prolongado después por generaciones, de hijos hasta biznietos, como lo señalé el año pasado en la presentación del libro en la Universidad de los Andes, hablando de toda la familia pero especialmente frente a Yvette, Salomón Carlos, Rodolfo, Fernando y María Clara, cuando hablé que estaban formados en una unidad de propósitos para servir al país y a la calidad de vida de sus habitantes, con nobleza de aspiracio-nes, por encima de las consideraciones pedestres y de lucro que tienen tan desvalida y tan vejada a nuestra profesión médica en los actuales momentos.

Palabras pronunciadas por el Académico Efraím Otero Ruiz en la ceremonia religiosa de homenaje a las cenizas del Profesor Salomón Hakim Down. Capilla de los Santos Apóstoles del Gimnasio Moderno de Bogotá, 11 de mayo de 2011.

Efraím Otero Ruiz


(Se me anuda la voz al pensar que los ojos de Salomón, que brillaron en ese momento hace un año, ya no puedan brillar sino en el espíritu de quienes hoy lo recordaremos con el mayor y el más duradero de los afectos).

Pero, volviendo a los anhelos cumplidos, lo fueron en la ciencia, en el arte, en la música, en la tecnología y en el detalle de las cosas cotidia-nas. En la ciencia, que ocupó los dos tercios de su vida, desde la física del colegio con los padres Redín y Ramírez y la obtención del Premio Manuel Forero de la Academia cuando apenas cursaba 2º año de Medicina, hasta el lauro mundial cuarenta años después, con el reconocimiento universal del síndrome que lleva su nombre, la hidrocefalia de presión normal, a la que supo brindar oportuno y eficaz tratamiento. Porque fue la ciencia el imán de su vida, pero no como concepto inane y abstruso, sino para ponerla, como quería Hans Selye, –en las avenidas del conocimiento médico para el servicio de su objeto inefable, el hombre–. Por eso muchos colegas y pacientes, aún hoy día, lo miramos tau-maturgo como en el Evangelio, como aquél que pudo decirle a los enfermos –levántate y anda!– y que nos lega un culto persistente y tangible a su memoria.

En el arte, nos quedarán vibrando las notas de su piano Steinway o de su órgano Hammond, mirándolo y oyéndolo lo mismo que el fantasma de los maestros del teclado se deslizaba sobre el marfil de las notas cuando nos ponía a funcionar el –Pianocorder–, la maravilla tecnológica que in-trodujo por primera vez a Colombia desde el año 70.

Y en las cosas cotidianas lo seguiremos mirando como en su casa de la 93 o en su apartamento de la 7ª, rodeado de sus –gadgets–, sus microtornos y su microscopio mientras el aire se impregnaba de las notas de Bach o del aroma del café turco con que se deleitaba brindando a los amigos.

Esa es la memoria que todos queremos persista de Salomón. Para que se cumpla, con el dolor de la partida, de este adiós que se nos hace tan duro aceptar, lo que un orador nuestro dijo hace años al despedir a un estadista de perfil romano, muerto en la plenitud de su gesta:

Fue un ejemplo para sus alumnos y un maestro para sus mayores, un hombre genial que difícilmente encuentra pares en la historia ilustre de Colombia. Lo único más grande que su inteligencia colosal, que su inteligencia multivaria y más puro que ella, fue su corazón de niño.

¡Roguemos a Dios por que ese corazón de niño renazca a todas horas en el nuestro de todos los días!

* * * *

lA VálVUlA DE hAKIM

Como lo he dicho en mi prólogo se trata hoy de la presentación de una obra por decenios esperada en que, objetivamente, se describe y se rinde el merecido tributo al aporte más original que, sin duda, ha hecho la investigación biomédica colombiana a la ciencia mundial.

En esta última adición a la colección 60 años conmemorativa del sexagésimo aniversario de la Universidad de los Andes se consagra una línea de pensamiento investigativo que surgió primero de las neuronas de un médico orientado primero hacia la física, que se había pasado primero años en Boston, como patólogo del sistema nervioso y había llegado a convencerse de lo que diría años después en Johns Hopkins Henry Wagner, otro patólogo convertido en imaginólogo cerebral y uno de los primeros en des-cribir en su libro de 1968, la hidrocefalia de presión normal, como síndrome de de Hakim: La estructura

Salomón Hakim Dow


es función, congelada en el tiempo presente. De allí fue trasladando sus observaciones a la clínica y a acumular las primeras observaciones del seminal trabajo publicado en Colombia en 1964. Por eso mi aseveración de que es un trabajo colombiano, con ideas originales de las que muchos quisieron apro-piarse como suyas, originalidad que costó al autor no pocas batallas en los campos de las ciencias y de las patentes y que afortunadamente ganó para su prestigio y el de su patria.

El título del libro hace referencia a la primigenia solución que se le ocurrió al autor para menguar la presión en esos ventrículos cerebrales que el veía dilatados con los primitivos estudios radioló-gicos de visualización vigentes en ese entonces. La válvula, diseñada casi que artesanalmente en el taller de precisión ubicado en el segundo piso de su casa bogotana, sirvió desde el comienzo, implantada por sus hábiles manos quirúrgicas, para aliviar los síntomas de un cuadro neurológico complejo, que se caracterizaba por dificultad en la marcha, catatonia, desorientación témporo espacial y hasta problemas cognitivos y de relaciones con su entorno que llevaron a clasificarlo en el cuadro de las demencias. Los resultados inmediatos del tratamiento, que muchos de sus colegas tuvimos la oportunidad de apreciar en esos años que el libro denomina de –la primera etapa–, llevaban a los pacientes a sentirse totalmente curados y rehabili-tados y a mirar en Salomón Hakim una especie de mesías o taumaturgo que podía ordenarles como en el Evangelio –levántate y anda–.

Afortunadamente esa etapa, de finales de los 60s y comienzos de los 70s coincidió con un progreso vertiginoso en el desarrollo de las ciencias físicas y neurológicas, especialmente de los procedimientos de visualización del sistema nervioso central, hasta entonces encerrado en una cavidad craneana que había llegado a considerarse como una fortaleza casi inexpugnable. La tomografía axial computadoriza-

da, introducida en 1972 por Cormack y Hounsfield, vino por primera vez a lograr una visualización casi anatómica de los tejidos cerebrales y a mostrar objetivamente lo que Hakim había deducido de las primeras mediciones con catéres y de estudios con aire y con medios de contraste, y que lentamente comenzaba a comprobar la medicina nuclear. Ya a finales de esa misma década vino a perfeccionarse la resonancia nuclear magnética, también introducida por científicos ingleses y que hoy por hoy, puede combinarse con estudios funcionales, cumpliendo con el aforismo de Wagner que mencionábamos al comienzo.

El mérito principal del libro consiste en explicar en términos sencillos y casi familiares, el desarrollo de una de las ideas que han revolucionado, por decirlo así el pensamiento neurofisiológico en el transcurso de cuatro décadas y que el autor divide en cuatro etapas : una primera, de 1955 a 1964, que se inicia con la formación de Salomón como patólogo y neurocirujano y sus primera observaciones clínicas sobre el problema de la hidrocefalia y que lo llevan a postular la necesidad de un aparato de drenaje del líquido céfalorraquídeo (LCR), que tuviera ventajas sobre los procedimientos ya existentes. Todo ello culmina con la invención y aplicación de la primera válvula y el trabajo seminal de las primeras obser-vaciones clínicas de 1964, que culmina con la tesis de Dávila en la Universidad Javeriana de 1964.

Una segunda etapa, que va de 1965 a 1977 se inicia con el trabajo publicado junto son su pro-fesor Adams y 4 autores más en el New England Journal of Medicine y que le da, por así decirlo una presentación mundial a lo que en ese momento se llamó �hidrocefalia oculta� con presión normal del LCR. Aquí se da una de las luchas más denodadas que científico colombiano alguno haya librado por mantener el reconocimiento a la originalidad de sus ideas y que se ha repetido en varias ocasiones debido al prestigio y al ansia del laudo personal de muchos

Efraím Otero Ruiz


ilustres profesores norteamericanos, que no vacilan en apropiarse de las ideas de profesores o alumnos suyos provenientes de países menos desarrollados. Afortunadamente la comunidad internacional vibró al unísono respaldando a nuestro investigador e hizo que con el correr de los años se reconociera universalmente la hidrocefalia de presión normal como el –síndrome de Hakim– nombre con que aún se destaca en la patología encéfalo-craneana.

Una tercera etapa, de 1977 a 2008, cubre las progresivas patentes y desarrollos tecnológicos con la producción industrial masiva y los nuevos conceptos teóricos que van desde el ingreso al programa de Carlos Hakim Daccach y la creación y desarrollo del grupo de ingeniería biomédica de la Universidad de Los Andes, algunos de cuyos proyectos tuve yo la oportunidad de financiar en los años en que ocupé la Dirección de Colciencias, entre 1972 y 1983. Esas últimas etapas narran paso por paso no sólo el brillante desarrollo de la válvula regulable sino la transformación de los conceptos no sólo de la mecánica sino de la hidrodinámica eneo-craneana, conceptos en los que siguen trabajando los autores en su laboratorio de la Fundación Santa Fe de Bogotá y que se encuentran respaldados por estudios científicos y publicaciones de todo el mundo. Un último capítulo está dedicado a revisar, en el año 2008, el impacto de estos nuevos conceptos en la comunidad médica nacional e internacional.

Empleando un término muy en boga entre au-tores escandinavos, el libro podría describirse más

que todo como la descripción, amable y cariñosa de una saga familiar, que se inicia –lo digo yo en el prólogo– por allá en los refugios cristiano-maronitas de Baalbek y los cedros del Líbano y que se am-plifica y coge fuerza con la llegada a nuestro país, a la vuelta del siglo XX, de esas familias que tánto han contribuído a nuestro devenir político, científico, intelectual y artístico. El libro es un homenaje a la familia Hakim, que ha producido y sigue produ-ciendo tan notables exponentes, como lo han sido Salomón y sus hijos, Carlos, Rodolfo, Fernando y María Clara. Unidos por formación y dedicación familiar a una unidad de propósitos,para servir al país mejorando la salud y la calidad de vida de sus habitantes, con nobleza de aspiraciones, por encima de las consideraciones pedestres que tienen tan desvalida y tan vejada a nuestra profesión médica en los actuales momentos.

Pero, sobre todo, por proyectar la imagen de la ciencia y la investigación en las mentalidades más jóvenes. Ya al final de mi prólogo cito yo una frase de Salomón, expresada en 1993 al recibir en 1993 al Premio Nacional al Mérito Científico y que hago extensiva al propósito, forjado desde su fundación por esta Universidad de los Andes:

Quiero tener la satisfacción de esparcir una semilla, convencido como estoy de que ha de ger-minar y florecer en el campo colombiano, donde sé que existe un genuino propósito de superación.

Juan Pablo Llinás Cuentas


JUAn PABLO LLinÁS cUenTAS(1924-2011)

Alfredo Jácome Roca*

Guardo en mi biblioteca tres libros de tipo bio-gráfi co con dedicatoria del autor, el académico Juan Pablo Llinás Cuentas (1924-2011). Investigó este culto colega en los años ochenta sobre la vida de algunos de nuestros prohombres, como Atanasio Girardot, José Hilario López y José Celestino Mutis, siendo este último libro comentado en mi columna semanal de otrora, la del diario barranquillense El Heraldo. Como todos los que llevan los genes Lli-nás, sus raíces estaban en Sabanalarga, de donde era también el ilustre profesor y académico César Augusto Pantoja. Me honró Llinás con su amistad (al igual que su hijo Adolfo, el ortopedista). Edgardo Coronado –escritor e historiador de la segunda ciudad del Atlántico (por tamaño, pero la primera en antigüedad y en abolengos)– dijo de él que “su experiencia de 30 años como profesor le dio pacien-cia, entendimiento y sabiduría, lo que le permitió escribir diez libros sobre temas de historia, ética, medicina y fi losofía, que fueron su satisfacción y el camino para encontrarse y encontrar a los demás”.

Mi contacto personal con Llinás fue precisa-mente en la década de los ochenta, cuando en su condición de Coordinador del Programa de Ciencias

Básicas de la recién fundada Universidad del Norte, me llamó en varias ocasiones para que dictara mis cursos de fi siología endocrina en este centro aca-démico de excelencia, faro de ciencia y de cultura. Su fuerte eran –por supuesto– las humanidades. De vocablo educado y gentiles maneras, Juan Pablo sabía de medicina, de historia, de fi losofía, de artes plásticas y de poesía. En un grupo de amigos de las letras y de las artes en Barranquilla, organizaba reuniones con amigos personales como el poeta Eduardo Carranza, o divagaba sobre el signifi cado imaginario de esculturas enigmáticas del maestro Edgar Negret.

Fue Fundador, Decano y Profesor de la Fa-cultad de Medicina de la Universidad del Norte de Barranquilla; Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Academia Colombiana de Historia, Academia de Historia de Barranquilla, Federación Latino-Americana de Bioética, Academia de Pediatría del Atlántico, Academia Americana de Pediatría, Comité Archivo Histórico de Barranquilla, Academia de Estudios Económicos de Colombia. En Guadalajara (México) fue miembro de la Junta Directiva de “El Informante”, donde trabajó ade-

Obituario

* MD. Miembro de Número de la Academia Nacional de la Medicina.

Alfredo Jácome Roca


más como periodista y editor del mismo. Ignacio Consuegra lo puso entre un grupo de personajes destacados de Barranquilla, como ejemplo de probidad y consagración.

Los cerca de cinco mil libros de su biblioteca los tenía desperdigados en su hogar, en su finca y en las ciudades de Bogotá y Guadalajara. En la reseña biográfica, continúa Coronado: “Sus auto-res preferidos eran Hipócrates, Sócrates, Platón y Montaigne. Hace mucho tiempo, el Doctor Juan Pablo Llinás Cuentas tomó la decisión de retirarse para dedicarse a escribir, el único oficio que lo llenaba plenamente, dejando todas las responsa-bilidades a su esposa Celeste Volpe. Diariamente escribía desde las cuatro de la mañana, hora en que el silencio es dueño del espacio y su mente está descansada. No llevaba un orden riguroso en los capítulos, comenzaba una idea y la desglosaba hasta culminarla. Su gusto por la historia lo dejaba en sus borradores, material para compartir cuando

la imprenta editara los libros que recobrarían la vida de personajes que participaron en nuestro devenir histórico”.

Del libro sobre José Hilario López, dice un co-mentarista: “el apologista extrae de muchos textos –en gran parte inéditos- la realidad purísima para enseñarla con gracia, mesura y clarividencia hasta dar a su obra fisonomía particular y duradera”. De otro de sus volúmenes, “Mutis, el hombre y sus sueños” se escribió: “Es una obra para revivir la historia. Al lado de la persona socrática del sabio aparecen fundadores, reformadores, amantes, ascetas, políticos, descubridores y médicos de una época, al tiempo pugnaz y aventurera. Halaga la erudición del autor, su perspicacia y la comprensión dispersa en una prosa castellana rica, recia y pulcra”.

El hombre pasa. Quedan su recuerdo y sus libros.

MieMbros Honorarios residentes en bogotáAlejandro Jiménez ArangoAntonio Ordóñez PlajaAlfonso Jaramillo SalazarManuel Elkin PatarroyoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo OgliastriAndrés Rosselli QuijanoMaría T. Forero de SaadeGabriel Riveros Dueñas

Hernando Groot LiévanoCarlos Plata MújicaMario Sánchez MedinaAlonso Gómez DuqueGuillermo López EscobarJosé Félix Patiño RestrepoJorge Cavelier GaviriaGilberto Rueda PérezJaime Arias RamírezAdolfo de Francisco ZeaGuillermo Sánchez Medina

MieMbros Honorarios residentes fuera de bogotáGabriel Velásquez PalauAlfonso Ocampo LondoñoJosé María Salazar BuchelliCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuilleminGobind KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo Llinás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José Yunis

Antonio Fernández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De La FuenteEnrique WolpertNubia MuñozSherwin B. NulandSaulo KlahrStanley J. Dudrick

MieMbros de núMero residentes en bogotáÁlvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaEfraím Otero-RuizRicardo Rueda GonzálezGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría GómezFernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo Llinás CeledónGustavo Malagón LondoñoCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaRoberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor Tribín

Gustavo Cristo SaldiviaAlberto Amarís MoraAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarGermán Gamarra HernándezFrancisco J. Henao PérezErnesto Andrade PérezÁlvaro Rodríguez GamaJaime Fandiño FrankyGabriel Carrasquilla G.Álvaro Moncayo MedinaRicardo Salazar LópezAntonio Iglesias GamarraJaime Wiesner DuránJosé D. Cardona AriasMartaLucia Tamayo FernándezEduardo Jaramillo CarlingEduardo Álvarez PeñalosaAugusto Peñaranda SanjuánFelipe Coiffman ZaicanschyJosé Antonio LacoutureManuel Guillermo Uribe GranjaRoberto Liévano PerdomoAlfonso Sánchez MedinaEdilberto de la Espriella

MieMbros de núMero residentes fuera de bogotáJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezGustavo Pradilla ArdilaHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Caraballo GracíaJaime Eraso López

Luis Eduardo Vargas RochaCarlos Cortés CaballeroManuela Berrocal RevueltasDarío Morón DíazRafael Alarcón Velandia

MieMbros Correspondientes residentes en bogotáCarlos F. Corredor PereiraFernando Guzmán MoraJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Camacho SamperVicente GonzálezFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataEnrique Constantín JiménezÁngela González PucheJorge Ernesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo de Zubiría C.Hernando Matiz CamachoHernando Abaúnza OrjuelaJaime Eduardo Bernal V.Diego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Carlos Jaramillo T.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel Orticochea AguerreEduardo Londoño SchimmerEduardo Arenas ArchilaFrancisco Núñez LeónCarlos Roberto Silva M.Gustavo Restrepo UribeMario Bernal Ramírez

Gustavo A. Quintero H.Luis Eduardo Cavelier C.Camilo Uribe GranjaAlberto Vanegas SaavedraCarlos Medina MaloGerman Riaño GamboaDiego Soto JiménezZoilo Cuéllar SáenzElizabeth García GómezLuis Hernán Eraso RojasPablo Rosselli CockAlberto Vélez van MeerbekeGuillermo Marín AriasAlberto Barón CastañedaAlberto Gómez GutiérrezErnesto J. Otero LeongómezDavid Vásquez AwadRemberto Burgos de la EspriellaAriel Iván Ruiz ParraOrlando Pérez SilvaEdmond Chediak AtiaEdgar Celis RodríguezCristóbal Sastoque MedianiMario Arturo González MarinoRicardo Martín OrjuelaCarlos Arturo Alvarez MorenoPío Iván Gómez SánchezMiguel Ronderos DumitLuiz Helena Sánchez GómezFrancisco José Yepes Lujan

MieMbros Correspondientes residentes fuera de bogotá

Hugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D’AlessandroGustavo Román CamposAndrés de Francisco Serpa

Jorge Pardo RuizMagdalena Serpa de CavelierJosé Nader NaderRicardo García Bernal

MieMbros Correspondientes extranjeros

Rafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos F.Francisco José MardonesJosé Botella LlusiáHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio Ceitlin

Rolando Calderón VelascoNorman I. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo BarbozaJuan del Rey CaleroFélix Pérez y PérezJosé Rodríguez Coura

MieMbros asoCiadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlÁlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.María Mercedes Durán de V.

Beatriz Suárez de SarmientoSonia Echeverri de PimientoJorge Reynolds PomboElmer Escobar CifuentesGonzalo Correal UrregoLuis A. Barrera A.

Miembros de la Academia nacional de Medicina de colombialista de Académicos por orden de Antigüedad

capítulos de la Academia nacional de MedicinaCAPítuLO DEL AtLáNtICO

Presidente: Rubén Darío Camargo Rubio

Eduardo Acosta BendekGabriel Acosta BendekGuillermo Acosta OssioCarlos A. BarreraRafael Bermúdez BolañosJosé Ignacio Casas S.Jaime Castro BlancoTeobaldo Coronado HurtadoJorge Daza BarrigaLuis José Escaf JarabaHumberto Espinosa TaboadaArmando De Hart García

Carlos Hernández CassisCarlos A. López PintoFuad Muvdi ChahinNayib Narváez UtriaJesús Pérez GarcíaJulio Posada MorenoFuad José Rumié FakiniAna María Segura RoseroFernando Vásquez OjedaDaniel Valiente CabezaÁlvaro Villanueva CalderónMario Zurek Mesa

CAPítuLO DE CÓRDOBA

Presidente: Luciano Lepesqueur GossainHeiser Arteaga PauttJorge Ordosgoitia SantanaAlvaro Bustos GonzálezJairo Llorente GenesAntonio Jiménez LarrarteFernando Larios DíazJosé A. Maroso Guzmán

Pablo Suárez AragónFrancisco Rodríguez YancesRolando Bechara CastillaLázaro Pérez EstaritaJosé Luis Mendez MendezVíctor Otero MarrugoJosé Porto Valiente

CAPítuLO DEL HuILA

Presidente: Luis Alberto Amaya Vargas

Antonio Acevedo ÁngelHéctor Alonso SuárezJulio César Álvarez Q.Edgar Arboleda CorreaHelbert Ariza HerreraEfraím Amaya VargasJaime F. Azuero BorreroNelson Alberto Castro T.Antonio María Cortés SeguraRicardo Cortés GómezOscar Luis FernándezDorian Gutiérrez LiftchHernando Liévano P.Ricardo Liévano PerdomoGermán Liévano RodríguezSilvia Madi Buitrago Jimmy Esteban Numa RodríguezCamilo Perdomo Perdomo

Hernando PiedrahítaLuis Augusto Puentes M.Raúl Darío Rodríguez A.Humberto Trujillo BustosFravio Vargas TovarMaría del Pilar PeñaJairo Galindo MonjeÁngela Botero RojasRodrigo Lara SánchezGiovanny LastraAbner Lozano LosadaHéctor Adolfo PolaníaAlberto E. TrespalaciosGilberto AstaizaJoaquín CarreraErnesto Federico BenavidezLuis Guillermo CanoAlfredo Hernán Bahamón M.

CAPítuLO DE NARIñO

Presidente: José María Corella HurtadoCésar G. Arroyo ErasoGustavo Camargo VegaCástulo Cisneros RiveraJaime Eraso LópezHumberto Dávila OrtizLuis Adalberto Eraso MuñozHugo García ValverdeJaime Alberto Gavilanes CaicedoJorge Enrique Garzón MeraGonzalo Ricardo Guzmán M. Jorge Eduardo Hidalgo A. Ulpiano de Jesús Hinestrosa Gerardo Luna Salazar

Leonardo Matta Rodríguez Néstor Moncayo de La CalleEdgar Villota OrtegaGuillermo Arturo Patiño BravoAndrés Ricaurte SossaMiguel Santacruz GuerreroArmando Téllez ArizaErnesto Varela VillotaGerardo Germán VelásquezRafael Villota VillotaÁlvaro de Jesús Villota ViverosRicardo Zarama Burbano

CAPítuLO DE NORtE DE SANtANDER

Presidente: José Antonio Assaf Elcure

Ramiro Calderón Tarazona Carlos Castro Hernández Carlos A. Castro Lobo José Eustorgio Colmenares Ossa Julio Coronel Becerra Jesús Antonio Chaustre Buitrago Rafael Alberto Fandiño Prada Marco O. Fonseca González Ilse Hartmann de Yañez Mario Izquierdo Sandoval Ciro A. Jurado Guerrero Luis Fernando Luzardo MelguizoLuis Felipe Matamoros Barreto

Mario Mejía Díaz Oscar Antonio Parada Parada Carlos Iván Peñaranda Gómez Pedro León Peñaranda Lozano José Manuel Pinzón Rojas Pablo Emilio Ramírez C. Rafael Darío Rolón Duarte Edgar Salgar Villamizar Fernando Silva Carradini Jorge Uribe Calderón Luis Fredy Vergel Torrents Hernando A. Villamizar Gómez Hernando Villamizar Flórez

CAPítuLO DEL QuINDíO

Presidente: Roberto Estefan ChehabAdonirán Correal BarriosAlexander H. Colorado Q.Ángela L. Londoño FrancoArley Gómez LópezAura Sofía Arbeláez GiraldoDavid Alberto Ossa PizanoDiego Gutiérrez MejíaEdgar Manuel Carvajal RojasEdgar Sabogal OspinaGregorio Sánchez VallejoGuillermo Ernesto José Ramírez C.Gustavo Román RodríguezHernán Jaramillo BoteroJaime Sánchez VallejoJairo Alberto Malagón OrtizJairo Humberto Sanabria Vásquez

John Carlos Castaño OsorioJorge Enrique Gómez MarínJuan Carlos Vélez SáenzJuan Farid Sánchez LópezLuis Eduardo Gómez SabogalMarco Alfonso Nieto GarcíaNéstor Ricardo Botía SilvaOmar Botero PatiñoÓscar A. Colonia GutiérrezÓscar A. Bonilla SepúlvedaPatricia LandazuriRafael E. López MogollónRafael Fernando Parra CardonaRoberto Estefan ChehabSilvia Isaza RestrepoSol Patricia Castañeda Rubio

CAPítuLO DE RISARALDA

Presidente: Fabio Salazar JaramilloJorge Luis AldanaArmando Arciniégas R.Alvaro Ardila OteroHéctor Arteaga PachecoEdgar Beltrán SalazarJuliana Buitrago JaramilloMaría Cristina Cardona de M.Alberto Franco VélezCarlos Alberto IsazaLuis Alberto Marín Gómez

José Antonio MárquezRicardo Mejía IsazaJuan Carlos Mesa E.Alberto Orduz SuárezCarlos A. Orrego GómezRodrigo Posada TrujilloEduardo Ramírez VallejoLuis Fernando Restrepo A.Julio E. Sánchez ArbeláezEhumir Téllez Martínez

CAPítuLO DE SANtANDER

Presidente: Arnulfo Rodríguez CornejoGustavo Pradilla ArdilaCarlos Cortés CaballeroGermán Duarte HernándezMauricio Duarte VergaraJaime Forero GómezGerardo González VesgaJuan Daniel Ordóñez OrdóñezElio Orduz Cubillos

Jorge L. Peña MartínezEdmond Saabi S.Roberto Serpa FlórezMyriam Serrano ArenasLuis Ernesto Téllez MosqueraJulio César Mantilla HernándezElieth del Socorro Gómez A. Miguel Ángel Alarcón Navia

CAPítuLO DEL tOLIMA

Presidente Honorario: Luis Eduardo Vargas RochaPresidente: Pablo Isaza NietoCarlos A. Acosta NavarroYesid Arciniégas ArangoFernando Espinosa TovarJosué Gómez ArbeláezNelly Hernández MolinaJesús María Lozano RondónRamiro Lozano NeiraÁlvaro Niño EspinosaHernando Olaya Avila

José Vicente Rengifo M.Juan Carlos Rodríguez L.Rodrigo Rubio RubioJairo Sánchez TorresJorge Vásquez GarayJuan Ruiz SchinitterAlma Patricia Ramírez CórdobaIsrael Ramírez MartínezJorge Morales Serna

Academias Regionales

ACADEMIA DE MEDICINA DE MEDELLÍN

Presidente: Fernando Londoño Martínez

MIEMbros HoNorArIos

Alvarez Echeverri Tiberio Angel Mejía RodrigoArbeláez Madrid Luis Germán Borrero Ramírez JaimeBotero Uribe Jaime Castrillón Montoya J. Mario Córdoba Palacio DaríoCórdoba Palacio RamónCorrea Cadavid Luis Alberto Gartner Posada Fernando Giraldo Giraldo César Augusto Jimenez Guzmán Iván Latorre Restrepo Guillermo Mejía Mesa Hildebrando Mesa Vallejo Alberto Piedrahíta De Mejía Vilma]Posada González HernandoRestrepo Moreno ÁngelaRestrepo Arango Gonzalo Torres De Galvis Yolanda Trujillo Soto Hugo Uribe Uribe Carlos SantiagoVargas Gómez J. Iván Vélez Escobar Ignacio Velez Ochoa Ramiro

MIEMbros DE NúMEro

Acevedo Agudelo Santiago Eugenio Aguirre Muñoz Carlos ArturoAristizabal Giraldo Humberto Betancourt Arango Alberto Campuzano Maya Germán Cardona Saldarriaga Alvaro García Martínez GiovanniGómez Fajardo Carlos Alberto Gómez Uribe Luis Fernando

Gómez Gallego Rocío Lerma Agudelo Carlos Londoño Martínez Fernando Martínez Urrea HumbertoMelguizo Bermudez MarioOchoa Ochoa Luis Carlos Restrepo Isaza MarcosRobles Vergara Pablo Sánchez Escobar FabioVasco Posada Jorge Velez Hoyos Alejandro

MIEMbros CorrEspoNDIENtEs

Arias Restrepo Luis Fernando Bernal Eusse Alberto Echavarria Escobar Esteban Delgado Restrepo Jorge FernandoGómez Isaza Luis FelipeGutierrez Cadavid Juan Esteban Jaramillo Gómez Carlos José Jaramillo Gómez Nicolàs IgnacioLondoño Posada Fernando Osorio Sandoval Germán Restrepo Gonzalez José Rodrigo Ruiz Linares Andrés Santamaria Ortiz Hernani Santos Gaviria Hernando Sierra Moreno Dario Alberto Sierra Rodriguez Oscar Soto Jiménez Jorge Andrés Velez Arroyave Luciano AlejandroVilla Lopez Luis Alfredo

MIEMbros AsoCIADos

Gaviria Toro RobertoGranados Aguirre Flavio Pinilla Galvis Elmer

ACADEMIA DE MEDICINA DE CArtAGENA

Presidente: Guillermo Valencia Abdala

MIEMbros HoNorArIos

Calvo Del Río BorisCavalier Gaviria JorgeFandiño Franky JaimeGarzón Fortich CarlosIglesias Gamarra AntonioMalagón Londoño GustavoOtero-Ruiz EfraimPatiño Restrepo José FélixYarzagaray Cogollo LuisZabaleta Lombana Alberto

MIEMbros DE NúMEro

Abisambra-Socarrás José FranciscoBarrios Amaya JaimeBerrocal Revueltas Manuela

Betancourth Piñeres AikenBlanco Martínez BenjamínCaraballo Gracia LuisDe La Espriella EdilbertoGhisays Ganen MiguelGonzález D. Filipo AquilesHernández Ayazo HeliHerrera Sáenz FranciscoJuan Bechara EmilioMathieu Fortich UrielMendoza Orozco MarioMonterrosa Castro ÁlvaroMontes JuanMorón Díaz DarioPérez Rosales PedroPérez Santana ClaudioPerna Mazzeo Anibal

Tenorio Tuiran RamiroUrbina Joiro HernánVargas Moreno RaulValencia Abdala Guillermo


Alvis García Nelson

Bonnet Palencia IgorGarcía Del Río CarlosMaza Anaya EdwinMéndez Carlos GustavoSuárez González GilbertoVergara Sagbinni Henry

ACADEMIA DE MEDICINA DE CALDAs

Presidente: Bernardo Ocampo Trujillo

MIEMbros HoNorArIos

Mario Orozco Hoyos Ramiro Sierra Perez Javier Guzmán Mejia Gerardo Echeverry García Horacio Villegas VillegasJorge Vargas GonimaJaime Jaramillo A.Jahir Giraldo Gonzalez

MIEMbros DE NúMEro

Ana María Matijasevic A. Andrés I. Chala Galindo Antonio Duque Quintero Bernardo Ocampo Trujillo Cecilia Correa De Ramírez C. Felipe Marulanda Mejía Guillermo López GuarnizoHernán Darío Salazar Hernando García ZabalaIván Mauricio Javela Sotelo Jorge Raad AljureJosé Arnoby Chacón C.José Fernando Gómez MontesNorman Ramírez YustiOrlando Mejía RiveraOscar Jaramillo RobledoOscar Salazar GómezHernán Calderón M.Jorge Rafael Villamizar RubioJosé Fernado Goméz RendónJosé Norman Salazar GonzalezNatalia García RestrepoRodrigo Cardona Marín


Adriana Del Pilar Arcila RiveroAlberto Gómez GiraldoAlvaro Vargas VélezBibiana Galindo RíosCarlos Alberto Montoya MarínCarlos Alfonso Polo GalindezConsuelo Cárdenas Z.Consuelo González AvendañoGabriel Arce LondoñoGabriel Eduardo Saffón BoteroGustavo Reyes DuqueJairo Mesa C.Jorge Eduardo Duque ParraJuan Manuel Giraldo S.Juan Carlos Marín MarmolejoLuis Fernando Gómez RestrepoLuis Fernando Rendón VillegasLuisa María Villegas TizónMaría Isabel Gutiérrez BoteroMauricio Calderón MarulandaOlga Marina Restrepo JaramilloFabio Mauricio Sanchez CanoCarlos Eduardo Gomez VeraJulia Ines Mesa VillegasDiana Maria Otalvaro TrejoJimmy Giovani Gómes GómezJaime Alberto Restrepo ManotasIsabel Cristina FrancoLuz Emilia Restrepo MarínMario Figueroa BarreraOmar Mauricio Castañol RamírezSandra Patricia MontoyaCristina Mesa

ACADEMIA DE MEDICINA DEL VALLE DEL CAUCA

Presidente: Víctor Manuel Salamanca Solis

MIEMbros DE NúMEro

Carlos Alberto Acevedo VegaOscar Gutiérrez Rodríguez Rodrigo Guerrero VelascoAntonio José Montoya Casella Oscar Ayala ReinaMarco Antonio Reyes ReyesCésar Iván Varela HernándezAdolfo Vera Delgado Luz Ángela Torres FlórezGerardo Campo Cabal

Liliana Arias CastilloLibardo Bravo SolarteNéstor Harry Amorocho PedrazaAlfredo de Jesús Rengifo ArceLuis Hernando Moreno MaciasMiguel Antonio Escobar M.


Julián Alberto Herrera MurgueitioHéctor Mario Rengifo CastilloDiego Sarmiento Marulanda

Asociaciones y Sociedades científicas afiliadas a la Academia nacional de Medicina

Academia Colombiana de Pediatría y Puericultura

Asociación Colombiana de Cirugía

Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología

Asociación Bogotana de Perinatología

Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología

Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular

Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano

Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica

Asociación Colombiana de Endocrinología

Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva

Asociación Colombiana de Gastroenterología

Asociación Colombiana de Hepatología y Coloproctologia

Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación

Asociación Colombiana de Medicina Interna

Asociación Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses

Asociación Colombiana de Neurología

Asociación Colombiana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética facial, ACORL

Asociación Colombiana de Parasitología y Medicina Tropical

Asociación Colombiana de Psicoanálisis

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Asociación Colombiana de Radiología Nacional

Asociación Colombiana de Reumatología y Psiquiatría

Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

Asociación Colombiana de Toxicología Clínica

Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Corporación Centro Regional de Población – CCRP

Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología, FECOLSOG

Federación Colombiana de Asociaciones de Perinatología FECOPEN

Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Monserrat

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Sociedad Colombiana de Pediatría

Sociedad Colombiana de Urología

Sociedad de Cirugía de Bogotá. Hospital San José

Indicaciones a los Autores

La Revista MEDICINA, es el órgano oficial de la Academia Nacional de Medicina, publica artículos de interés para los médicos, origina-dos en diversas disciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.

La Revista MEDICINA no asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. Para citas bibliográficas, la abreviatura de la Revista MEDICINA será: Med (Bogotá).

La Revista MEDICINA considerará para su publicación las siguientes normas, basadas en los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, según las directrices de los Directores de Revistas Médicas (CIDRM), dictadas por el Comité Internacional de Vancouver en su actualización de mayo de 2007. Para una información completa favor consultar http://www.icmje.org

Para su publicación se aceptarán los siguientes tipos de artículos establecidos por el Índice Bibliográfico Nacional Publindex:

1. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados origina-les de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

2. Artículos de reflexión: Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a numerosas fuentes originales.

3. Artículos de revisión: Documento resultado de una investi-gación terminada donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.

4. Artículo corto: Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación cien-tífica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

5. Reporte de caso: Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas conside-radas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

6. Revisión de tema: Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

La estructura general de los artículos, debe respetar las siguientes indicaciones:

1. En la primera página del documento deberá incluir el título del artículo (en español e inglés, autor (es), vinculación institucional, resumen, palabras clave, abstract, key words y en nota al pie de página el correo electrónico del (los) autor(es).

2. Los manuscritos pueden remitirse por correo electrónico a: [email protected], enviando el texto, las imágenes y las tablas. También se recibirán aquellos enviados por correo postal a la Academia Nacional de Medicina (Bogotá, Cra. 7 # 69-11 ).

3. Deberá enviarse en papel tamaño carta, original, con las tablas y figuras, al igual que una versión electrónica. Cuando el artículo contenga fotos en versión electrónica deben ir en un archivo separado del texto, con su respectiva identificación, sistema informático y programa.

4. Se aceptará trabajos escritos en procesadores de texto conocidos, a espacio sencillo en su totalidad (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figuras y comentarios a pie de página). Tamaño de letra 12, con márgenes laterales de 2,5 cm.

5. Los manuscritos tienen que ser inéditos, no se admiten los que estén en proceso de publicación o hayan sido presentados simultáneamente a otra revista para su valoración. Junto al documento el autor o autores deben enviar la certificación de declaración de autoría y cesión de derechos. El autor o autores deberán guardar copia de todo el material remitido a la Revista.

Estructura de los artículos

Resumen y Palabras Clave Se debe presentar un resumen (máximo 250 palabras), el cual de forma concreta, describirá: antecedentes, objetivo, método, resultados y conclusiones principales. En el resumen no se deben incluir abreviaturas, excepto cuando se utilizan unidades de medida.

Se incluirán de 3 a 5 palabras clave/key words, estas irán al final del resumen en Español y del abstract en inglés, respectivamente, estas se obtendrán del Medical Subject Headings (MeSH) del Medline, disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi

Texto El texto se divide en las siguientes secciones: introducción, mé-todo, resultados y discusión y conclusiones. No se pueden usar abreviaturas, a excepción de las unidades de medida.

a) Introducción. Debe ser breve, contener el propósito del trabajo y resumir los fundamentos lógicos y empíricos para la realización del mismo.

b) Método. Se describirá de forma clara y en detalle para que pueda ser evaluada y/o repetida por otros profesionales. En este apartado se incluyen: tipo de estudio, participantes, técnicas e

instrumentos y procedimiento. Es necesario tener en cuenta las normas y principios éticos para la investigación con seres humanos y animales.

c) Resultados. Éstos deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se deben presentar en secuencia lógica en el texto, con los cuadros, estadísticos e ilustraciones. En esta sección se debe describir, no interpretar, y enfatizar sólo las observaciones importantes. No duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos.

d) Discusión/conclusiones. Los autores deben resaltar los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de éste. Las conclusiones se vincularán a los objetivos del estudio y se evitarán conclusiones que no estén plenamente respaldadas por los datos. Para esta sección se deben enfatizar en la aplicación de los resultados, las posibles limitaciones metodológicas y las razones por las que pueden ser válidos los hallazgos, la relación con trabajos previos y el análisis de similitudes y diferencias entre los resultados propios y los de otros autores, así como las indicaciones y directrices para futuras investigaciones.

Agradecimientos Al final del artículo y, justo antes de la bibliografía, deben figurar los reconocimientos o agradecimientos a personas o instituciones que hicieron aportes al trabajo, pero cuya autoría no esté justificada.

Bibliografía Las referencias bibliográficas se incluirán en el texto con el apellido o los apellidos de los autores y el año, en paréntesis. Así (Suárez, 2008). Las citas seguirán el estilo Vancouver, disponible en http://www.icmje.org. A continuación se mencionan algunos ejemplos de citas correctas para distintos tipo de documentos:

a) Artículo de Revista. Citar el primer apellido y la inicial del nombre de todos los autores si son seis o menos, si son siete o más, referenciar los seis primeros y añadir la palabra et al., seguido del título del artículo y de la revista, con punto, el año de publi-cación, el volumen y las páginas de inicio y final del artículo.

Martínez A, Fernández R, Medina F, Raposo I, Viñas S, Chouza M. Habilidades comunicativas en la entrevista clínica. Fisioterapia. 2002; 24:90-6.

b) Libro. Citar el primer apellido y la inicial del nombre del/de los autor/res, seguidos del libro, el lugar de edición, la editorial y el año de edición.

Neiger H. Los vendajes funcionales. Aplicaciones en traumatología del deporte y en reeducación. Barcelona: Masson. 1990.

c) Página Web Internet. Utilizar el mismo formato que el de un artículo en una revista, según sea el caso, variando la nu-meración de las páginas por el de “pantallas” que contienen la información utilizada. Al final se recomienda utilizar URL y colocar la fecha de la consulta más reciente.

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial online) 1995 Jan Mar (cited 1996 Jun 5); 1(1): (24 screens). Available from: URL: www.cdc.gov/ncidad/El/htm Consultado: marzo 8/2007.

Tablas Deben enumerarse consecutivamente con cifras arábigas, por el orden de aparición en el texto; cada tabla deberá ser mencionada en el texto. Se insertarán y precisarán por una llamada. Cada tabla deberá ser presentada en una hoja aparte, con el título y las notas para hacerlas comprensibles. Las explicaciones irán en notas a pie de página, no en los títulos. Si se utiliza información de cualquier fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso de la misma y expresarle el agradecimiento.

Figuras Todas las figuras deben ir acompañadas de una leyenda o pie en hoja aparte, incluyendo las explicaciones pertinentes para que el conjunto resulte legible. Las figuras deben numerarse con cifras arábigas, por su orden de aparición en el texto, y su emplazamiento será indicado entre paréntesis. Los títulos y explicaciones detalla-das se incluirán en las leyendas de las figuras y no en las propias figuras. Si alguna figura está ya publicada, hay que mencionar la fuente original. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

Arbitraje: una revista arbitrada es aquella que sus artículos son sometidos a la revisión por expertos (árbitros), que no forman parte del personal de la revista. La revista MEDICINA (Bogotá) realiza el arbitraje de sus artículos a “doble ciegas”, o sea, el árbitro no conoce el(los) autor(es) y éstos no conocen a sus árbitros. Cada artículo se somete a un árbitro como mínimo . La opinión del arbitraje, en casos de rechazo, se comunica al autor principal, responsable de la correspondencia con la Revista. Proceso de selección: los trabajos recibidos en la revista MEDI-CINA (Bogotá) pasan a proceso de selección, donde una primera revisión consiste en verificar que el mismo cumple los criterios generales que en estas instrucciones se indican. En una segunda revisión se comprueba el valor científico del do-cumento, la utilidad y oportunidad de su publicación, así como su concepción ética. Esta es la revisión por árbitros, que realizan al menos un experto. En una tercera versión el Comité Editorial decide la aprobación o no del documento, teniendo muy en cuenta la opinión de los árbitros. Se pueden producir tres tipos de decisiones: a) aprobado para publicar; b) aprobado siempre que el autor acepte las modifi-caciones que proponen los árbitros y las realicen, y c) rechazado para publicación.

Los casos mencionados en b) pasarán una cuarta revisión, al objeto de confirmar que las condiciones indicadas para aceptación se hayan cumplido; de no ser así, se rechaza el artículo.

Una quinta y última revisión corresponde a la redacción de la Revista, que puede hacer correcciones o modificaciones gramaticales o de estilo, que generalmente no se consultan con autor, ya que el trabajo es aceptado sobre la base de que el editor se reserva el derecho de introducir modificaciones tendentes a una mayor uniformidad, claridad y adaptación al estilo de la revista MEDICINA (Bogotá).

medicina vol 33 _2(93... · revista científica arbitrada de la academia nacional de medicina de...

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