vmni en tqt

471Volumen 79 - Número 5

ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT

Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 471-480

Generador de flujo con presión binivelada (BiPAP)a través de traqueostomía

SOLEDAD MONTES F.1, MIREYA MÉNDEZ R.2, PATRICIO BARAÑAO G.3,PAMELA SALINAS F.4, FRANCISCO PRADO A.5

1. Hospital Josefina Martínez.2. Hospital Josefina Martínez, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.3. Kinesiólogo, Hospital Josefina Martínez.4. Enfermera, Hospital Josefina Martínez, Programa Asistencia Ventilatoria No Invasiva-MINSAL.5. Hospital Josefina Martínez, Sección Respiratorio, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile,

Programa Asistencia Ventilatoria No Invasiva-MINSAL.

ABSTRACT

Flow generator with double level pressure (BiPAP) through Tracheostomy

Background: The Chilean Program of Noninvasive Home Ventilation started using flow generatingequipment with differential pressure at 2 levels (BiPAP) through tracheostomies for prolonged mechanicalventilation (PMV). Objective: Describe the experience of this ventilatory support, reporting selectioncriteria, procedure and technological requirements. Method: Descriptive-transversal study that includes 20patients treated at Hospital Josefina Martínez, other pediatric hospitals and at home, for 12 months sinceJune 2006. The clinical features, ventilation support, technical characteristics, follow-up and complicationswere reported. Results: The mean age was 3.5 years-old (range 3 months - 17 years). The duration of PMVranged between 1 month to 5 years. Six patients (30%) are at home and 14 (70%) are hospitalized. In 14patients (70%), the need of PMV was due to neuromuscular diseases. There was no mortality related to theuse of Bipap through tracheostomy; only 4 patients had minor complications. Conclusions: This reportsuggests that the use of BiPAP through tracheostomy in patients with selection criteria is an applicablePVM method. However, comparative systematic trials are necessary to define costs, benefits and risks ofthis type of ventilation.(Key words: prolonged mechanical ventilation, Bipap, tracheostomy).Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 471-480

RESUMEN

Introducción: El Programa Chileno de Ventilación No Invasiva en domicilio (AVNI) extendió su coberturautilizando generadores de flujo con presión bi-nivelada (BiPAP) en niños con ventilación mecánicaprolongada (VMP) y traqueostomía (TQT). Objetivo: Reportar la experiencia de esta estrategia describien-do criterios de selección, modalidades de uso y tecnologías complementarias. Pacientes y Métodos:Estudio descriptivo, transversal y prospectivo durante un año desde Junio 2006, en 20 pacientes maneja-

Trabajo recibido el 06 de mayo de 2008, devuelto para corregir el 08 de septiembre de 2008, segunda versión el 10 deseptiembre de 2008, aceptado para publicación el 10 de septiembre de 2008.

Correspondencia a:Francisco Prado A.E-mail: [email protected]

472 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

dos en el Hospital Josefina Martínez, otros centros de la red asistencial del Ministerio de Salud y endomicilio. Se registraron las características clínicas, modos ventilatorios, evolución y complicaciones.Resultados: La mediana de edad fue de 3,5 años (rango 3 meses a 17 años). La duración de la VMP fue 1ma 5a, 6 pacientes (30%) se encuentran en domicilio y 14 (70%) hospitalizados. La principal causa para VMPfue enfermedad neuromuscular (14, 70%). No hubo mortalidad y 4 pacientes tuvieron complicacionesmenores. Conclusión: El BiPAP a través de TQT, usado con criterios estrictos de selección, es un métodode VMP que puede ser factible. Se requieren estudios comparativos para definir costos, beneficios yriesgos de estos equipos comparándolos con ventiladores licenciados para soporte vital.(Palabras clave: Ventilación mecánica prolongada, BiPAP a través de traqueostomía).Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 471-480

Introducción

Con los avances diagnósticos y terapéuti-cos, la sobrevida de los pacientes con trastor-nos neuromusculares y con daño pulmonar cró-nico ha mejorado considerablemente1-5. La in-dicación temprana de ventilación no invasiva(VNI) al momento de comprobar hipoventilaciónnocturna ha demostrado mejorar la calidad devida como también parámetros clínicos y fun-cionales, principalmente en pacientes con en-fermedad neuromuscular6,7. Otro aspecto im-portante se relaciona con la reducción en loscostos del manejo de estos pacientes al dismi-nuir la frecuencia de hospitalizaciones general-mente por exacerbaciones respiratorias secun-darias a neumonías y atelectasias6,8.

Sin embargo, distintas publicaciones, guías ynormas en el manejo domiciliario de estos pa-cientes, han señalado que la ventilación mecá-nica invasiva esta indicada cuando la reservaventilatoria impide su manejo con intervaloslibres de soporte de presión positiva en la víaaérea, sobre todo en aquellos con mal manejode las secreciones, tos débil y ausencia dereflejos deglutorios, condiciones que obligan arealizar una traqueostomía para ventilar en for-ma prolongada8-10.

En Chile, desde el año 2006 se cuenta conun programa gubernamental destinado a cubrirlas necesidades de VNI domiciliaria nocturnaen pacientes menores de 20 años11. Al momen-to de esta publicación 137 pacientes han ingre-sado, 95 (70%) tienen una enfermedad neuro-muscular y la indicación para VNI esta asocia-da a síndrome de hipoventilación nocturna osíndrome de apnea obstructiva del sueño(SAOS). No obstante, ha sido necesario exten-

der la cobertura de las prestaciones a pacientescon ventilación mecánica prolongada (VMP),quienes requieren de una traqueostomía12.

Con el fin de planificar las estrategias apro-piadas que permitan abordar este desafío yllegar a construir un Programa de ventilaciónmecánica invasiva (VMI), complementario alde VNI domiciliaria, es necesario distinguir conclaridad dos grupos de pacientes. El primeroconstituido por aquellos con necesidad de tra-queostomía y asistencia ventilatoria con equi-pos tradicionales ciclados las 24 horas del día,sin intervalo libre o ventanas de desconexión ycon ausencia de los mecanismos de protecciónglótica que generalmente ha obligado a alimen-tar por gastrostomía. Estos pacientes suelentener severamente comprometido su comandoventilatorio y la capacidad de generar trabajorespiratorio propio. El segundo grupo, esta cons-tituido por pacientes con debilidad de la bomba,esfuerzo ventilatorio deficiente o con síndromede apnea obstructiva del sueño, todos eventospatológicos que se potencian al dormir, peropueden ser manejados apropiadamente con ge-neradores de flujo y presión en dos niveles(BiPAP) con interfases constituidas por masca-rillas nasales o nasobucales, evitando el reque-rimiento de una vía aérea artificial, es decirtributarios de ventilación mecánica no invasiva.Sin embargo, es posible identificar un tercergrupo constituido por pacientes que requierentraqueostomía, que han estado ventilados enforma estable por largo tiempo por enfermeda-des pulmonares, de la vía aérea o compromisode la caja torácica, en los cuales existe buenatolerancia a la presión de soporte ventilatorio(PSV) o es posible períodos de desconexión oventanas sin soporte de presión (comando

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ventilatorio total o parcialmente conservado),incluso algunos de ellos pueden derivar desde laventilación invasiva a la no invasiva.

En los pacientes de este grupo de compleji-dad intermedia y también en el primer grupo deellos han existido experiencias aisladas y nosistemáticas de conexión de BiPAP a través detraqueostomía (TQT)12,13. No existe en la lite-ratura médica evidencia de la posible eficacia yseguridad del uso de estos equipos para entre-gar ventilación mecánica prolongada a travésde una TQT. El objetivo de esta publicación esdescribir la metodología, características clíni-cas y requerimientos tecnológicos para la en-trega de VMP a través de TQT, establecidasen el Programa Nacional de Asistencia Ventila-toria No Invasiva en Chile.

Material y Métodos

Se realizó un corte transversal y seguimien-to durante un año (Junio 2006-Julio 2007), delregistro en las fichas clínicas de 20 pacientesen régimen de VMP con BiPAP a través deTQT manejados en los siguientes escenarios

clínicos: a) Hospital Josefina Martínez u otroscentros pediátricos de la red asistencial delMinisterio de Salud de Chile; b) en domiciliobajo supervisión del Programa Nacional de Asis-tencia Ventilatoria No Invasiva (www.avni.cl)o que estuvieran en hospitalización domiciliariapública o privada cumpliendo con los estándaresde manejo y prestaciones definidos por el Pro-grama de Asistencia Ventilatoria Domiciliariadel Servicio de Salud Metropolitano Sur Orien-te12 y del actual protocolo de VMI14. Los crite-rios de inclusión y exclusión considerados parala ventilación mecánica invasiva prolongadaadministrada con BiPAP a través de TQT sepresentan en las tablas 1 y 2.

Modalidad de ventilación con BiPAP atraqueostomía

Se usó cánula de TQT sin balón (vinílica)cuyas dimensiones fueron las apropiadas parael diámetro de la vía aérea. En los pacientes sinobstrucción de la vía aérea supraostoma se usóválvula de fonación Shiley en los períodos deventana o Passy-Muir en aquellos con depen-dencia ventilatoria completa.

Los equipos generadores de flujo con pre-sión bi-nivelada utilizados fueron BiPAP mode-lo Harmony (Respironics, USA) en 17 pacien-tes, 2 pacientes con BiPAP Synchrony (Respi-ronics, USA) y uno con BiPAP S/T-D30 (Respi-ronics, USA). Para la conexión a la TQT seusó un corrugado corto (Omniflex) que permitela movilidad, disminuyendo el riesgo de desco-nexión o decanulación, un conector 15/22 mm(diámetro interno/diámetro externo) con una

Tabla 1. Criterio de inclusión BiPAP a través detraqueostomía

1. Niños en ventilación mecánica invasiva prolongada: através de traqueostomía con ventiladores convencionalespor más de 21 días y con más de 6 horas de requeri-mientos ventilatorios continuos al día

2. Condición clínica estable, sin cambios en sus parámetrosventilatorios o clínicos en los 30 días previos al ingresoa protocolo. (VMIS + PSV)

3. Requerimientos de FiO2 menor de 0,3*

4. Paciente con traqueostomía que se encuentren sin so-porte ventilatorio, pero en las siguientes condiciones clí-nicasa) Aumento del trabajo respiratorio definido por polipnea

mayor a 2 DS para la edadb) Hipoventilación definida por: hipercapnea (PaCO2 ma-

yor de 50 mmHg) o pobre auscultación del murmullopulmonar en planos posterobasales-axilares

c) Posterior a establecer CPAP mayor o igual a 5 cm H20presenten disminución de la polipnea, disminuciónde la hipercapnea y/o mejoría en la auscultaciónpulmonar

5. Consentimiento informado.

VMIS: ventilación mandatoria intermitente sincronizada,PSV: presión de soporte ventilatoria.

Tabla 2. Criterios de exclusión BiPAP a través detraqueostomía

1. Niños con condición clínica o parámetros ventilatoriosinestables, FiO2 mayor a 0,3*

2. Requerimientos de soporte ventilatorio menor a 6 hrs/día3. Padres o paciente mayor de 15 años que rehúsa la

terapia4. Mala tolerancia o fracaso definido como uno o todos

los eventos que se detallan: desaturación, taquicardia obradicardia, hipoventilación definida como pobre auscul-tación en planos posterobasales y axilares de los campospulmonares o aumento de la PaCO2 en más de 4 mmHgdel basal o pH menor a 7,20

* Los equipos utilizados no disponen de mezclador aire-oxíge-no, por lo que no tiene un perfil de seguridad adecuado parapacientes con requerimientos mayores.

BiPAP Y TRAQUEOSTOMÍA


perforación de 2,5 mm, para impedir la recircu-lación de CO2 (portal exhalatorio) y un adapta-dor para inhalador de dosis medida (IDM). Elcircuito para conexión fue un corrugado de 22mm con superficie interna lisa (figura 1). Todoslos pacientes recibieron humidificación activacon base termohumedificador Respironics mo-delo Remstar (Respironics, USA) o con basecalefactora modelos HC-150 y MR-810 (Fisher& Paykel, New Zealand) con cámara humidi-ficadora de sobrepaso MR-290 (Fisher & Paykel,New Zealand). Según necesidad para impedirla condensación de agua en el circuito se usótrampa de agua, cable endocalefactor (sólo encaso de base termohumedificadora MR-810) ofunda de polietileno para cubrir el corrugado.

Salvo excepciones, en pacientes mayoresde 10 años que no presentaron complicaciones(secreciones espesas, broncoconstricción uotros elementos clínicos vinculados a pobre

termohumedificación de la vía aérea) se usóhumidificación pasiva con dispositivos heat andmoisture exchanger (HME). En aquellos pa-cientes sin intervalos libres de desconexión seusó una batería externa (Respironics, USA)con un máximo de autonomía de 8 horas segúnlos parámetros programados. Las alarmas in-ternas de los equipos para desconexión se fija-ron en 15 segundos. En el caso de utilizarBiPAP Synchrony y en pacientes de 20 kilos omás de peso se utilizó la modalidad de asisten-cia de presión de soporte con volumen asegura-do (AVAPS) que permite, ciclando por tiempoy en el rango de una presión positiva inspiratoriaen la vía aérea (IPAP) máxima y mínima, man-tener un volumen corriente (VT) deseado. Enesta modalidad se fijaron alarmas de volumenminuto mínimo (VE) y VT según el peso yfrecuencia respiratoria (FR). Como monitori-zación cardiorrespiratoria se utilizó un oxímetrode pulso con registro de SPO2 y frecuenciacardíaca (FC). Las alarmas se fijaron en 90%,60 y 180 latidos por minuto respectivamente.

RegistroSe registraron los siguientes datos demográ-

ficos, generales y de ventilación: género, edad,diagnóstico, modelo del BiPAP, modalidad yparámetros de ventilación: presiones utilizadas(IPAP y presión positiva espiratoria en la víaaérea: EPAP), frecuencia respiratoria de res-paldo, uso de AVAPS y flujo de oxígeno. Seregistró el tipo de apoyo ventilatorio previo a laconexión a BiPAP (ausente o presente, especi-ficando cual). En los pacientes ingresados alHospital Josefina Martínez se registró el flujototal (l/m) del sistema y el flujo del portalexhalatorio con un ventilómetro de Wright mar-ca Ferraris. Se realizarán 4 ventilometrías si-multáneas por paciente: 1) Ventilometría inspi-ratoria pre-portal exhalatorio (Q1); 2) Ventilo-metría inspiratoria posterior al portal exhalatorio(Q2); 3) Ventilometría espiratoria pre-portalexhalatorio (Q3) y 4) Ventilometría espiratoriapost-portal exhalatorio (Q4). La diferencia en-tre ambas mediciones inspiratorias (1 y 2), per-mite calcular la reducción del flujo inspiratorio.A su vez, la diferencia entre los flujos espiratorios(3 y 4), corresponde al flujo por el portalexhalatorio. Este impide la re-inhalación del

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Figura 1. Insumos necesarios para entregar ventilaciónmecánica prolongada con BiPAP a través de traqueostomía.

Figura 2. Diagrama de los sitios para la medición de losflujos en el circuito de conexión. Q1: Ventilometría ins-piratoria pre-portal exhalatorio; Q2: Ventilometríainspiratoria posterior al portal exhalatorio; Q3: Venti-lometría espiratoria pre-portal exhalatorio; Q4: Ventilo-metría espiratoria post-portal exhalatorio.


aire espirado y por lo tanto la recirculación deCO2 (figura 2). Dentro del seguimiento de es-tos pacientes se realizaron 3 evaluaciones clíni-cas: 1) Preconexión a BiPAP; 2) Postconexióntemprana: desde la conexión hasta 30 días pos-terior a ella; 3) Postconexión tardía: determina-ción más cercana al momento de este reporte.En estas evaluaciones se registraron los si-guientes parámetros clínicos y de monitorizaciónno invasiva: FR programada y total (FR respal-

do más FR gatillada por el paciente), ausculta-ción pulmonar de las bases (se califico en bue-na o mala), FC, SPO2, uso de musculaturaaccesoria (presente o ausente) y requerimientode oxígeno (flujo de oxígeno en l/min). Se con-trolaron gases arteriales o venosos (GSA, GSV),en forma simultánea al registro descrito o se-gún criterio médico dependiendo del estado clí-nico de cada paciente. Además, se evaluó elgrado de autonomía registrando el número y


Tabla 3. Diagnóstico relacionado a ventilación mecánica prolongada y modalidad de ventilacióncon BiPAP a través de traqueostomía

Nº Diagnóstico Ventilación Modalidad Tiempo IPAP EPAP FR O2 Uso válvulapcte previa BiPAP de uso (cmH2O) (cmH2O) (rpm) (lt/min) fonación

1 Daño pulmonar crónico, CPAP S/T Ventana 12 8 12 0,5 Shileysecuela ADV

2 Atrofia espinal tipo I SIMV S/TAVAPS Continuo 12-18 6 12 No

3 Sd Di George-daño SIMV S/T Sueño 18 8 12 0,75 Shileypulmonar crónico,Fallot operado,Traqueobroncomalaciasevera

4 Bronquiolitis obliterante, SIMV S/T AVAPS Continuo 16-20 8 12 2 PMpost Steven Johnson

5 DBP y quiste laringeo NADA S/T Sueño 15 5 22 Nosubglótico

6 Sd Hipotónico, granu- CPAP S/T Sueño 8 4 4 Shileyloma supraostoma

7 Atrofia espinal Tipo I SIMV S/T Ventana 16 8 12 PM

8 Miopatía congénita SIMV S/T Continuo 14 6 10 No

9 Encefalitis/paraparesia SIMV S/T Continuo 9 6 10 No

10 Miopatía mitocondrial SIMV S/T Continuo 12 5 10 No

11 Distrofia muscular SIMV S/T Continuo 14 8 10 Nocongénita

12 Distrofia muscular SIMV S Continuo 14 7 0,5 Nocongénita

13 Sd. Guillian Barré SIMV S Continuo 12 8 No

14 Distrofia muscular familiar SIMV S/T Continuo 14 8 8 No

15 Distrofia muscular SIMV S/T Ventana 15 5 15 Noprogresiva

16 Malasia-parálisis SIMV S/T Continuo 10 5 8 Nodiafragmática derecha

17 Miopatía miotubular SIMV S/T Ventana 14 6 10 PM

18 Sd. Escobar SIMV S/T Ventana 12 8 10 0,3 Shiley

19 Bronquiomalasia severa NADA S/T Continuo 14 7 15 0,5 No

20 Miopatía nemalínica SIMV S/TAVAPS Continuo 16-20 8 16 Shiley

SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PM: válvula de fonaciónPassy-Muir; S/T: modalidad asistida/controlada; S: modalidad espontánea; DBP: displasia broncopulmonar; AVAPS: soporte depresión volumen promedio asegurado; ADV: adenovirus.


duración de períodos de ventana, uso de válvulasde fonación y el tiempo total de uso de BiPAPdurante el día. En la evolución de los pacientes,se registraron los siguientes eventos: mortali-dad, desconexión o decanulación (se consignóel funcionamiento de alarmas, deterioro clínicoo desaturación atribuible al episodio), eventos dehipoventilación (hipercapnea, PaCO2 ≥ 45

mmhg) o hiperventilación (hipocapnea, PaCO2< 30 mmhg), colonización de la vía aérea (culti-vos cuantitativos mensuales en pacientes hos-pitalizados en Hospital Josefina Martínez), nú-mero y duración de infecciones respiratorias,definiendo: a) Traqueobronquitis como aumen-to en las secreciones traqueobronquiales, querequirió aumentar el número de aspiraciones

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Tabla 5. Registro de gases sanguíneos antes y después de la ventilación mecánica prolongadaa través de traqueostomía con BiPAP

N° Pcte* Gases Sanguíneos Tiempos pH PCO2 PO2 HCO3 SpO2 FR

2 Arterial Preconexión 7,48 30 90 22,5 98 12 Post conexión temprana 7,54 23 82 20 98 12

Post conexión tardía 7,48 19 101 14,5 98 12

3 Venosa Preconexión 7,4 31 59 23 97 12 Post conexión temprana 7,37 43 38 25 94 12 Post conexión tardía 7,39 39 51 25 94 12

4 Venosa Preconexión 7,29 52 123 25 97 8 Post conexión temprana 7,21 65 28 25 96 12 Post conexión tardía 7,33 29 112 15 96 12

5 Venosa Preconexión 7,45 47 34 33 96 Post conexión temprana 7,39 66 38 40 98 10 Post conexión tardía 7,35 33 64 18,5 98 12

7 Arterial Preconexión 7,46 27 87 19,3 96 10 Post conexión temprana 7,46 25 89 17,5 97 10 Post conexión tardía 7,46 25 76 17,9 97 10

19 Arterial Preconexión 7,21 63,4 59 27,8 94 15 Post conexión temprana 7,35 51,1 54 28,6 98 15

(*) Referido a descripción de los pacientes tabla 1.

Tabla 4. Medición de los flujos en el circuito de conexión en pacientes con ventilación mecánicaprolongada con BiPAP a través de traqueostomía

Flujo (L/m) Q1 Q2 Q3 Q4 Q1-Q2 Q3-Q4N° Pcte (*) Reducción flujo Flujo portal

inspiratorio exhalatorio

3 17 7,5 2 0 9,5 2

4 17 12,5 7 0,2 4,5 6,8

5 7 4 4 0 3 4

6 9,5 4 3,7 0 5,5 3,7

7 11,4 6 5 0,2 5,4 4,8

19 14,5 4,5 2 0 10 2

20 29 18 12 0,5 11 11,5

Mediana 14,5 6 4 0 5,5 4

DS 7,2 5,3 3,5 0,2 3,1 3,3

(*) Referido a descripción de los pacientes tabla 3; Q1 Ventilometría inspiratoria pre-portal exhalatorio; Q2 Ventilometría inspiratoriaposterior al portal exhalatorio; Q3 Ventilometría espiratoria pre-portal exhalatorio; Q4 Ventilometría espiratoria post-portal exhalatorio.La diferencia entre mediciones inspiratorias (Q1 y Q2), permite calcular la reducción del flujo inspiratorio. La diferencia entre losflujos espiratorios (Q3 y Q4), corresponde al flujo por el portal exhalatorio, leak exhalatorio o válvula exhalatoria.


rutinarias de la vía aérea por más de 48 horas;b) Neumonía como episodio de fiebre mayor de38,5 ºC y síndrome de condensación; c)Atelectasia como episodio asociado a la dismi-nución del murmullo vesicular en un área deauscultación de los campos pulmonares querequirió aumento de la kinesioterapia respirato-ria (KTR) o aumento del diferencial de presiónIPAP-EPAP.

Resultados

Veinte pacientes están recibiendo VMP conBiPAP a través de TQT. Siete pacientes seencuentran hospitalizados en el Hospital JosefinaMartínez, 5 se encuentran institucionalizadosen UCI/intermedio de su hospital de base deacuerdo a la región que pertenecen y 8 están ensu domicilio. Estos últimos reciben los cuidadosde enfermería y kinesiología en forma regularsegún las especificaciones del Programa deAsistencia Ventilatoria No Invasiva (www.avni.cl). Además cuentan con el equipamiento ne-cesario para su apropiada monitorizacióncardiorrespiratoria.

La mediana de edad de los pacientes es de3,5 años, con un rango de edad entre 3 meses y17 años, según la etapa de ciclo vital la mayorparte de los pacientes corresponden a lactantesy preescolares, 11 pacientes son del géneromasculino.

Catorce pacientes tienen enfermedades neu-romusculares con compromiso primario de labomba respiratoria, siendo más frecuente losdiagnósticos de Atrofia Espinal tipo I, DistrofiaMuscular Congénita y Miopatía Congénita. Seispacientes presentan daño pulmonar crónico y/otraqueomalacia/broncomalacia severa (tabla 3).La duración de la ventilación con BiPAP através de TQT varía entre un mes y 5 añossiendo la mediana 6,5 meses. Los rangos depresiones utilizados fueron: IPAP 8 a 20 cmH2Oy EPAP 4 a 8 cmH2O. Se utilizó modalidadasistida/ control (S/T) en 18 pacientes, la fre-cuencia de respaldo fue de 8 a 22 respiracionespor minuto. Seis pacientes requieren oxígeno-terapia complementaria, con flujos menores a 2l/min. Las características clínicas, parámetrosventilatorios, requerimientos de oxígeno y uso deválvulas de fonación se presenta en la tabla 3.

En siete pacientes hospitalizados en el Hos-pital Josefina Martínez se realizó medición delos flujos en el sistema una vez establecida laventilación mecánica con BiPAP a través deTQT, la tabla 4 muestra la mediana, rangos yDS de estas mediciones. La mediana resultantede la diferencia de los flujos espiratorios antes ydespués del portal exhalatorio (leak) fue de 4 l/mincon un rango de 2 a 11,5 l/min. El flujo genera-do por los BiPAP para mantener las presioneselegidas, flujo inspiratorio preportal, fue de 14,5l/min con un rango de 7 a 29 l/min. La mediciónde los flujos inspiratorios después de este leakregistraron una tasa de reducción de 5,5 l/mincuyo rango fue de 3 a 11 l/min (38%). En estospacientes, la presión trasmitida a la vía aérea ygenerada en el circuito de conexión se midiócon un monitor de presión (Respironics, USA)inmediatamente antes de la TQT, observandopara todos los registros concordancia con losvalores planificados en el BiPAP. El uso delBiPAP en estos pacientes fue continuo, las 24horas del día, en 12 niños, 5 pacientes realizanperíodos de ventana y 3 sólo utilizan el BiPAPal dormir.

Se utilizó válvula de fonación en 8 pacientesque tuvieron ausencia de obstrucción de la víaaérea supraostoma, buena tolerancia clínica yen quienes la manometría de la presión subglóticaal inicio de la espiración fue menor de 12 cm deH2O15,16. En 3 pacientes que no toleraban pe-ríodos de desconexión del BiPAP, se utilizóválvulas de Passy-Muir y en 5, que tolerabanperíodos de ventana durante su uso, válvulasShiley. En 6 pacientes hospitalizados en el Hos-pital Josefina Martínez ventilados previamentecon un ventilador mecánico convencional (I-Vent de Versamed o Vela de Vyasis) se regis-traron los gases sanguíneos antes y después deentregar VMP con BiPAP a través de TQT.En ellos se observó una tendencia a disminuir laPaCO2 (Pearson 0,68 p < 0,05). Tabla 5.

Complicaciones

Durante el período reportado falleció un lac-tante de 16 meses con distrofia muscular con-génita por una sepsis abdominal. No hubo mor-talidad asociada al uso de ventilación no invasiva,



neumotórax, traqueobronquitis ni atelectasias.En un paciente con BiPAP en modalidad S/T yopción AVAPS se pesquisó dentro de las pri-meras 48 horas de conexión hiperventilaciónsin complicaciones clínicas y que se solucionódisminuyendo el respaldo de frecuencia respi-ratoria durante la vigilia y ajustando el volumenminuto objetivo. Un paciente presentó hipoven-tilación, asociado a apneas centrales sin reper-cusión clínica, que logro manejarse con aumen-to de la FR de respaldo. Un paciente presentóun episodio de desconexión asociado a desatu-ración y bradicardia que ocurrió al movilizarlodurante el baño y que se resolvió sin incidentes,las alarmas en este caso funcionaron pero nofueron escuchadas por ruido ambiental del lu-gar, las alarmas del monitor permitieron detec-tar la condición descrita. Un paciente presentóun episodio de neumonía durante la VMP, en élse aisló un neumococo sensible en el cultivocuantitativo de secreción traqueal, que respon-dió a las 48 horas de uso de ceftriaxona.

Discusión

Las novedades tecnológicas en ventilaciónmecánica no invasiva, principalmente como apo-yo ventilatorio nocturno, han permitido tratar aun grupo creciente de adultos y niños con sín-drome de apnea obstructiva (SAOS), hipo-ventilación nocturna secundaria a enfermeda-des neuromusculares y cifoescoliosis, hipoven-tilación central por compromiso anatómico ofuncional del tronco cerebral y pacientes confibrosis quística como soporte previo al tras-plante pulmonar6,7-20. No obstante, en aquellospacientes en los cuales los requerimientos deventilación prolongada se deben extender másallá de la ventilación nocturna, es mejor tolera-da y más segura la traqueostomía que el uso deinterfases no invasivas. En esta situación, dis-minuyen los riesgos asociados a las mascarillas,tales como escaras, distensión gástrica, altera-ciones del macizo facial y retención de CO2

1.Diferentes recomendaciones apuntan al be-

neficio de equipos de ventilación mecánicaciclados por tiempo y preferentemente limita-dos por presión para la entrega de ventilacióndomiciliaria. Es así, como una nueva genera-

ción de equipos con turbina y con compresorpermiten entregar flujo continuo, FR de respal-do y presión de soporte ventilatoria (PSV),optimizando modalidades de ventilación manda-toria intermitente sincronizada (SIMV) dondeel esfuerzo del paciente permite un ciclo asisti-do al usar como umbral de disparo o triggervariaciones en el flujo o presión en la vía aéreade tal modo de minimizar el trabajo respiratoriopor el paciente21.

El desempeño mostrado por estos equiposclásicos de ventilación mecánica tiene la venta-ja de permitir el traslado seguro de los enfer-mos a sus domicilios, logrando reintegrar alpaciente en el ámbito familiar, social, escolar ypor lo tanto, mejorando la calidad de vida de lospacientes y su entorno familiar22. La elecciónde un BiPAP como modalidad de VMP a tra-vés de traqueostomía es posible del punto devista fisiológico. Sin duda es más económicoque el uso de un ventilador convencional, unavez resueltos aspectos de seguridad y desem-peño, como son la ausencia de alarmas efecti-vas, el riesgo de hipoventilación, flujos elevadosque limiten la tolerancia del enfermo o puedangenerar hiperpresión y neumotórax.

La mayoría de nuestros pacientes previo ala conexión a BiPAP se encontraba en VMPcon equipos convencionales en UCIP o en ven-tilación domiciliaria. La indicación de BiPAP através de traqueostomía se fundamentó en loscriterios de selección señalados, considerandola buena tolerancia a la PSV o a períodos dedesconexión y en quienes el sistema de presiónbi-nivelada venció apropiadamente la gradientede presión determinada por la distensibilidad delpulmón y caja torácica, como por la resistenciaen la vía aérea central y periférica.

En nuestra metodología de ventilación conun monocircuito se resolvió la necesidad de unportal exhalatorio creando una perforación de2,5 mm en el conector interpuesto entre elcorrugado y la traqueostomía, permitiendo nosólo impedir la recirculación del CO2, sino tam-bién mantener una tasa de flujo espiratorio sufi-ciente para la activación de las alarmas dedesconexión, apnea y volumen minuto bajo cuan-do se uso la modalidad AVAPS. Del mismomodo se logro una reducción de los flujosinspiratorios, que sin alterar las presiones plani-

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ficadas posiblemente ayudó a mejorar la tole-rancia y comodidad del paciente.

Un estudio en adultos en fase de destete dela VMI comparó un ventilador convencional enmodalidad CPAP 5 cm de H2O + 5 cm de H2Ode PSV con el funcionamiento para presionesequivalentes en un BiPAP ST/D, EPAP 5 cm eIPAP de 10 cm de H2O23. El generador de flujofue equivalente al respirador convencional enminimizar el trabajo respiratorio, siendo igual-mente eficaz y seguro en ventilar pacientes condemandas ventilatorias parciales que se recu-peran de una insuficiencia respiratoria aguda,varios de ellos ventilados a través de una tra-queostomía.

Otro estudio en adultos comparando un ven-tilador convencional (Evita IV) gatillado porflujo inspiratorio (2 L/m) y por la disminución a¼ del Qmax para liberar la espiración, con unBiPAP (Visión) en que el algoritmo de disparose determina por la forma de la curva de flujo(autotrack de Respironics) demostró que estaúltima opción es más sensible y eficiente endisminuir el trabajo inspiratorio que las modali-dades clásicas de PSV como también logró unamejor sincronía en pacientes con insuficienciarespiratoria aguda24.

En nuestra experiencia, todos los pacientespudieron ser apropiadamente ventilados con lasmodalidades ofertadas por el BiPAP, requirien-do un rango de presiones bajas o moderadas, locual muy probablemente incidió en la buenatolerancia a este tipo de VMP. Independientede la edad, aquellos pacientes que toleraban enventilación convencional estrategias de PSV seadaptaron con buena sincronía a la modalidadde BiPAP en asistida/control o asistida en aque-llos con demandas ventilatorias parciales. Lastasas de flujo generadas durante la inspiracióncompatibilizaron el uso de válvulas de fonación(Passy-Muir) cuando las manometrías de la víaaérea lo permitían15,16.

Se podría especular que los beneficios delos equipos utilizados sobre la carga de trabajode la musculatura respiratoria y sensibilidad delos flujos pudiesen incidir como un factor favo-recedor del entrenamiento respiratorio. Sólo enuna paciente escolar con síndrome de Escobaren que se pudo realizar entrenamiento con vál-vulas de umbral regulable IMT (ocluyendo la

cánula) se pudo comprobar aumento significati-vo de la Pimax13. Nuevamente el rol del BiPAPen este logro es sólo especulativo.

A lo largo del tiempo, en aquellos pacientescon demandas parciales de soporte ventilatorio,se comprobó aumento en el tiempo total dedesconexión, situación que claramente favorecela autonomía y las posibilidades de neuroreha-bilitación. Al no existir un grupo control es difícilespecular si la VMI con BiPAP a través detraqueostomía juega algún rol en estos logros.

Conociendo las debilidades de este reportedescriptivo y sin un grupo control, parecen exis-tir elementos clínicos que permiten sugerir queen este grupo particular de niños, en condiciónclínica estable, el uso de BiPAP a través detraqueostomía es una modalidad de VMP facti-ble en suplir sus demandas ventilatorias.

Conclusión

El presente trabajo sugiere que el uso deBiPAP a través de traqueostomía en pacientescon criterios estrictos de selección es un méto-do de VMP cuya implementación es factible.Se requiere un mayor número de estudios paralograr definir los costos, beneficios y riesgospotenciales de esta estrategia ventilatoria com-parándola con los equipos tradicionales paraentregar VMP en modalidad de ventilaciónmandatoria intermitente sincronizada. Se re-quieren definir índices de seguridad, eficienciay eficacia específicos.

Agradecimientos

A todos los profesionales del Programa Chi-leno AVNI y del Hospital Josefina Martínez,por su labor incondicional con nuestros pacien-tes en pos de lograr su mejor manejo y calidadde vida.

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