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6.2. CONSECUENCIAS PSICOLGICAS DE LA VIOLENCIADOMSTICALos estudios acerca de los problemas mentales en mujeres americanas con una historia deviolencia domstica sealan que las vctimas tienen entre tres y cinco veces ms riesgo dedepresin, suicidio, trastorno de estrs postraumtico y abuso de sustancias que las mujeres queno son vctimas (Golding, 1999). Concretamente, seran el trastorno de estrs postraumtico y ladepresin los trastornos psicolgicos ms frecuentes en mujeres maltratadas. Asimismo, de larevisin que lleva a cabo Golding (1999) de estos estudios se desprende que el riesgo dedesarrollar un TEPT o una depresin es ocho veces mayor en mujeres vctimas de violenciadomstica que en vctimas de agresin sexual en la infancia.Se han llevado a cabo algunas investigaciones para determinar qu caractersticas de laviolencia podran estar relacionadas con la gravedad psicopatolgica de las vctimas. En estesentido, Amor, Echebura, Corral, Sarasua y Zubizarreta (2001a) realizaron un estudiocomparativo con el objeto de detectar diferencias psicopatolgicas en estas mujeres en funcin de la modalidad de violencia experimentada. Participaron 250 vctimas de malos tratos, fsicos y/o psicolgicos que haban acudido a centros de asistencia psicolgica especializados en este tipo de atencin. Estos autores encontraron que, a pesar de la mayor gravedad objetiva de la violencia en las mujeres fsicamente maltratadas, no aparecieron diferencias significativas en el perfil psicopatolgico de las vctimas, atribuibles al tipo de maltrato experimentado.Street y Arias (2001) afirman que la violencia psicolgica es un predictor ms potente delTEPT que la violencia fsica en mujeres maltratadas. En este sentido, en un estudio llevado acabo por Polo (2001) con mujeres que acudan a los Centros de Salud Mental de la Comunidad de Madrid se detect que la tasa de prevalencia de maltrato psicolgico en pacientes ambulatorias era de un 75.9% y de maltrato fsico de un 28.1%.Torres y Espada (1996) sealan que el malestar emocional resulta de mayor intensidad enaquellas vctimas que han sufrido ms aos de violencia, que en la infancia tambin sufrieronmaltrato y que no han denunciado su victimizacin.Sarasua y Zubizarreta (2000) consideran que la percepcin que de su propio malestarpsicolgico tiene la vctima depende del momento en el que se encuentre en la relacin demaltrato. De este modo, las vctimas con niveles ms altos de malestar subjetivo seran aqullasque estn inmersas en la relacin violenta, que mantienen una relacin afectiva con su pareja yque no han considerado la posibilidad de una separacin.A continuacin, se describen los principales trastornos y problemas psicopatolgicos quepresentan estas mujeres. El trastorno de estrs postraumtico, al ser el punto central de estetrabajo, va a ser abordado ms adelante en un captulo aparte.6.2.1. SNDROME DE LA MUJER MALTRATADAEste sndrome, desarrollado por Walker, describe una sintomatologa especfica que confrecuencia aparece en las mujeres maltratadas, como consecuencia de la exposicin repetida alciclo de la violencia. Se caracteriza por un aumento de la respuesta fisiolgica, aislamiento,fatalismo, reduccin de los niveles de autoestima e indefensin aprendida, siendo estos cambios anivel psicolgico uno de los factores responsables del mantenimiento de la mujer maltratada en larelacin abusiva (Walker, 1991).De manera ms especfica, este sndrome incluira un conjunto de sntomas primarioscaractersticos de la sntomatologa postraumtica, esto es, ansiedad, hipervigilancia,reexperimentacin del trauma, recuerdos recurrentes e intrusivos y embotamiento emocional. Sinembargo, parece que este sndrome es ms complejo que el TEPT, ya que, adems de lasintomatologa postraumtica, incluye un conjunto de sntomas secundarios, como bajaautoestima, somatizacin, distorsiones cognitivas, disfunciones sexuales, sentimientos de tristezay deterioro de las relaciones interpersonales, entre otros.Estas mujeres en un intento de adaptarse a una situacin tan aversiva como es laexposicin crnica a la violencia incrementaran su habilidad para afrontar los estmulos adversosy minimizar el dolor (Walker, 1991). Algunas de las estrategias de afrontamiento seran laidealizacin del maltratador, minimizacin o negacin del peligro, disociacin y supresin de lossentimientos de ira contra el agresor, a quien la vctima exculpara de sus ataques y de sucomportamiento violento y con quien se vinculara de manera paradjica.Montero (2001) describe el establecimiento de este vnculo paradjico entre la vctimamaltratada y el agresor en su planteamiento del Sndrome de Adaptacin Paradjica a laViolencia Domstica (SAPVD), un cuadro clnico derivado de la extensin del Sndrome deEstocolmo a la violencia domstica, pero que carece actualmente de estudios cientficos que lovaliden. Montero (2001) describe un proceso de cuatro fases que culminara en el desarrollo deeste vnculo paradjico:Fase desencadenante: Independientemente de que se hubieran producido incidentesprevios de maltrato psicolgico, esta fase comienza cuando la mujer recibe la primera expresinde violencia fsica a manos de su pareja. Este primer episodio de agresin fsica, en su propia casay a manos de su pareja, supondra para la vctima la ruptura del espacio de seguridad y confianzaconstruido en la relacin afectiva. Desde un punto de vista emocional, esta primera agresinprovocara en la mujer una reaccin de miedo intenso y un importante sentimiento de prdida.Desde un punto de vista cognitivo, el aspecto ms significativo es un estrechamiento de loscanales atencionales, sesgados y comprometidos hacia las seales de peligro y amenaza, queinevitablemente movilizarn recursos para su afrontamiento. Cuando la agresin finaliza, lavctima entra en un estado agudo de ansiedad de curso progresivo, que probablementecorrelacionar con accesos ocasionales de ira. La incapacidad de la vctima para modificar demanera eficaz su entorno, as como la acumulacin de afecto negativo y consolidacin delsentimiento de prdida favorecern el desarrollo posterior de un cuadro depresivo.Fase de reorientacin: La reevaluacin que la vctima lleva a cabo en esta fase de laruptura del espacio de seguridad provocar un patrn general de desorientacin e incertidumbre,que junto al miedo y al sentido de prdida, contribuyen a borrar los lmites de la insercin de lavctima en su ncleo primario de relacin, el lugar seguro para ella. La percepcin de la vctimade su incapacidad para manejar un entorno hostil, su desorientacin debida a la prdida dereferentes, su estado de incertidumbre y la exposicin permanente a una situacin de peligrocontribuyen a la cronificacin del proceso agudo y reactivo de estrs hacia un estado crnico deansiedad.En esta fase de reorientacin y coincidiendo con algn signo de arrepentimiento delagresor, la mujer buscar en su propio comportamiento razones que legitimen el uso de laviolencia por parte del maltratador, lo que le llevar a autoculparse, a sentir vergenza y aconcluir que la agresin es un castigo para corregir alguna conducta impropia.La fase de afrontamiento est marcada por un proceso de evaluacin secundaria, en elque la vctima valora sus propios recursos disponibles para hacer frente a las demandascontextuales y lograr una insercin ms funcional en el nuevo entorno. Es de esperar que en uncontexto de restriccin estimular, de ruptura del espacio de seguridad y afectada por sesgosatencionales, la habilidad de la vctima para llevar a cabo una evaluacin secundaria estdistorsionada. Adems, la carencia de vas saludables de expresin emocional y el aumento delos sentimientos de culpa y vergenza provocan en la vctima un comportamiento de entrega ysumisin, un progresivo deterioro en su nivel de autoestima, un profundo estado de aislamiento yun estado depresivo que ir evolucionando hacia un patrn distmico.En la ltima fase, fase de adaptacin, la mujer, consciente de una situacin deinferioridad respecto al agresor, concibe que nada puede hacer para cambiar la adversidad delentorno, comprometindose en la bsqueda de nuevos factores que le suministren estabilidad yequilibrio. De este modo, la vctima establece un vnculo paradjico con el maltratador, en uninterno de afrontar la escalada de agresiones y buscar la seguridad y el equilibrio. Este vnculoparadjico se caracteriza por la construccin de un nuevo modelo mental para hacer frente a lasituacin, en el que la vctima disociar las experiencias negativas de las positivas en su relacincon el maltratador y se concentrar en estas ltimas, asumiendo la parte de arrepentimiento deste, sus deseos, motivaciones y excusas, y proyectando su propia culpa al exterior de la pareja(hacia quienes el agresor haya declarado como sus enemigos o responsables de la situacin),protegiendo as su debilitada autoestima.Si bien este sndrome podra ayudar a entender la dificultad de estas mujeres para ponerfin a la relacin violenta y, en este sentido, permanecer durante tantos aos con una parejamaltratadora, son necesarias futuras investigaciones que lo apoyen y validen. Por otro lado,Montero (2001) reconoce que su incidencia podra no ser tan comn como la presencia de otroscondicionantes en la permanencia de la mujer en la situacin de violencia, tales como ladependencia afectiva y econmica, reacciones de miedo, desrdenes de la personalidad u otraclase de circunstancias de ndole personal o familiar. 6.2.2. DEPRESINLa depresin es una de las categoras diagnsticas ms utilizadas a la hora de describir losproblemas psicopatolgicos que presentan las mujeres maltratadas. Golding (1999) llev a caboun meta-anlisis en el que revis 18 estudios que relacionaban depresin y maltrato domstico detipo fsico, encontrando una tasa de prevalencia de esta diagnstico en vctimas de violenciadomstica que oscilaba entre un 15% y un 83%, con una media ponderada de 47.6%. Esta tasa deprevalencia es muy superior a la encontrada en la poblacin general de mujeres, cuya tasaoscilaba entre el 10.2% y 21.3%.Gleason (1993) compar la tasa de prevalencia de trastornos psicolgicos entre un grupode 62 mujeres maltratadas y un grupo de 1095 mujeres que haban participado en un estudioepidemiolgico de trastornos mentales, realizado a nivel nacional en Estados Unidos. Del total demujeres maltratadas, 30 se encontraban en casa de acogida y el resto en su propio domicilio, enconvivencia o no con el agresor. Encontr que el 63% de las mujeres de casa de acogida y el 81%de las que vivan en su domicilio cumplan criterios DSM III para el diagnstico de depresinmayor, frente al 7% de las mujeres del estudio epidemiolgico.Riggs, Caulfield y Street (2000) afirman que ms de un 50% de las mujeres maltratadascumplen criterios para el diagnstico de depresin mayor, pudiendo alcanzar niveles de hasta un80%.En Espaa, Echebura, Corral, Amor, Sarasua y Zubizarreta (1997a) llevaron a cabo unestudio con 126 mujeres vctimas de violencia domstica (fsica, psicolgica y/o sexual) yencontraron que un 64% se situaba por encima del punto de corte establecido por el Inventario deDepresin de Beck para el diagnstico de este cuadro clnico, independientemente de lamodalidad de maltrato al que eran o haban sido sometidas. En un estudio ms reciente en el queparticiparon 70 vctimas de violencia domstica, Rincn et al. (2004) encontraron que un 84.2%presentaba depresin, evaluada a partir del BDI, siendo en ms del 50% de nivel moderado ograve.Algunos estudios han tratado de encontrar qu factores podran estar implicados en eldesarrollo de depresin en mujeres vctimas de violencia domstica. En este sentido, el tipo deatribucin que hace la vctima de la ocurrencia del maltrato ha sido relacionado con el desarrollode sntomas depresivos en mujeres maltratadas. As pues, la autoculpabilizacin sobre lo sucedidoest relacionada con la aparicin de depresin en estas vctimas (Cascardi y OLeary, 1992).Un dato relevante es que la depresin no slo la padecen las mujeres que permanecen enla relacin violenta, sino que tambin aparece muchas veces y con mayor intensidad en aquellasmujeres que ya han abandonado al agresor (Andrews y Brown, 1998). En este sentido, laatribucin que hace la vctima de la ocurrencia de los malos tratos a rasgos internos y estables desu propia personalidad correlaciona positivamente con ndices elevados de depresin una vez quela mujer ha abandonado al agresor. Por otro lado, la tendencia a hacer este tipo de atribucionesestara relacionada con haber experimentado malos tratos en la niez (Andrews y Brown, 1998).Asimismo, la percepcin de falta de control sobre el comportamiento agresivo delmaltratador y de su incapacidad para salir de la situacin de violencia explicaran el estadodepresivo en el que estn inmersas estas vctimas (Walker, 1991). Mitchell y Hodson (1983)sealan que la ausencia de una red de apoyo social, familiar e institucional aumenta la gravedadde la sintomatologa depresiva en mujeres vctimas de violencia domstica.En un estudio de Villavicencio y Sebastin (1999b) con mujeres maltratadas en casas deacogida encontraron que el uso de estrategias de afrontamiento evitativas y la exposicin almaltrato en la familia de origen eran variables que correlacionaban de manera positiva con eldesarrollo de depresin.En el estudio de Amor et al. (2002) encontraron que aquellas mujeres que no denunciansu situacin de violencia y aqullas que permanecen en el hogar con el agresor sufren una mayorsintomatologa depresiva.En definitiva, la depresin es junto al TEPT una de las categoras diagnsticas que conmayor frecuencia presentan las mujeres maltratadas. La situacin de aislamiento y cautiverio a laque se ven sometidas estas vctimas, la ruptura de su marco de referencia previo, la prdida derefuerzos positivos y actividades gratificantes y la sensacin de indefensin ante la percepcin defalta de control sobre la violencia y de recursos para enfrentarla son factores que podran estarexplicando el desarrollo de este cuadro clnico en este tipo de vctimas.6.2.3. TRASTORNOS DE ANSIEDADSegn el estudio de Gleason (1993) la fobia especfica, la agorafobia, el trastorno deansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de estrspostraumtico seran los trastornos de ansiedad que con mayor frecuencia aparecen en mujeresvctimas de violencia domstica. As pues, la tasa de prevalencia de la fobia especfica era de un80% en las mujeres maltratadas en casa de acogida y de un 63% en las vctimas que vivan en sucasa, frente a una prevalencia de un 15% en mujeres no maltratadas. Por otro lado, el 30% y 28%de las mujeres maltratadas en casa de acogida y en su propio domicilio, respectivamente,cumplan criterios para el diagnstico de agorafobia segn criterios DSM III, frente a un 8% delas mujeres de la muestra epidemiolgica. Respecto a la ansiedad generalizada, la tasa deprevalencia era de un 38% en las mujeres de refugio, de un 47% en las vctimas que vivan en sucasa y de un 6% en la muestra epidemiolgica. Finalmente, la tasa de prevalencia del TOC eraalgo inferior, 33%, 44% y 3% en las mujeres de casa de acogida, en las mujeres en su domicilio yen las mujeres del estudio epidemiolgico, respectivamente.Respecto a las variables predictoras, Villavicencio y Sebastin (1999b) encontraron en unestudio con 80 mujeres maltratas que permanecan en casas de acogida, que el trastorno obsesivocompulsivo correlacionaba de manera negativa con el tiempo de permanencia en la casa y demanera positiva con la exposicin a la violencia en la familia de origen durante la infancia oadolescencia y con el uso de estrategias de afrontamiento evitativas. En relacin a la ansiedadfbica, encontraron que la experiencia de maltrato de tipo sexual correlacionaba de manerapositiva con el desarrollo de este cuadro clnico. El trastorno de estrs postraumatico se tratar enel captulo 8 por ser el eje central de este trabajo de investigacin.6.2.4. OTROS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS6.2.4.1 Baja autoestimaNumerosos estudios concluyen que el maltrato fsico, sexual y psicolgico disminuye laautoestima de las vctimas, al provocar un deterioro significativo de la percepcin de s mismas,aumentar las creencias de autoevaluacin negativa e incompetencia y disminuir la capacidad parapoder afrontar adecuadamente la situacin de maltrato.En el estudio de Echebura et al. (1997a), se encontr que las mujeres maltratadas,independientemente del tipo de maltrato experimentado, presentaban un nivel de autoestimainferior a la poblacin normal. Sin embargo, algunos estudios sealan que es el maltrato psicolgico, debido a su funcin de control, el que provocara un mayor deterioro en laautoestima de estas vctimas (Lynch y Graham- Bermann, 2000).Las continuas crticas y descalificaciones por parte del agresor y la tendencia en estasmujeres a autoculpabilizarse por la ocurrencia del maltrato son factores determinantes en eldesarrollo de una autoevaluacin negativa. Por otro lado, la situacin de aislamiento a la que seven sometidas y de restriccin de contactos sociales privara a estas mujeres de oportunidades decontrastar esta autoevaluacin negativa, fomentando el desarrollo de una autoimagen cada vezms desfigurada y deteriorada (Villavicencio y Sebastin, 1999a).Respecto a las variables predictoras, Cascardi y OLeary (1992) examinaron la relacinentre autoestima, severidad, frecuencia y gravedad de las lesiones sufridas en 33 mujeres queestaban siendo vctimas de maltrato en el momento del estudio. Encontraron que una bajaautoestima correlacionaba de manera significativa con la gravedad y severidad del maltrato. Porotro lado, la relacin entre maltrato y niveles de autoestima estara influida por otros factorescomo el apoyo social (Mitchell y Hodson, 1983). En este sentido, el disponer de una red de apoyosocial es un factor relacionado con un mayor grado de bienestar y una mejora en los niveles deautoestima en mujeres maltratadas en casas de acogida (Villavicencio y Sebastin, 1999b).6.2.4.2 Abuso o dependencia de sustancias adictivasEn un intento de aliviar de manera transitoria el malestar fsico o emocional generado porla cronicidad de la violencia, algunas mujeres maltratadas recurren al consumo de sustanciasadictivas (drogas, alcohol o psicofrmacos).Golding (1999) encuentra, tras la revisin de los estudios sobre violencia domstica, queel consumo de drogas puede afectar hasta un 8.9% de las vctimas de violencia domstica,porcentaje que est por encima de la media de la poblacin femenina normativa, siendo msfrecuente en las mujeres maltratadas ms jvenes. En el estudio de Gleason (1993), al que se hahecho referencia anteriormente, el 10% de las mujeres en casas de acogida y el 25% de lasmujeres maltratadas que vivan en su domicilio consuman estas sustancias, frente a un 4% de lasmujeres de la muestra epidemiolgica.Respecto al alcohol, su consumo es mucho ms frecuente en mujeres maltratadas que enel resto de la poblacin femenina. Segn el estudio de Golding (1999), la tasa de prevalencia enesta poblacin oscila entre un 6.6% y un 44%, situndose la media en torno al 18.5%, porcentajemuy por encima de la media de la poblacin normativa (del 4% al 8%). Parece que la cantidad deconsumo de alcohol en mujeres maltratadas aumenta cuanto mayor es la percepcin de amenaza asu integridad fsica, estando, por lo tanto, directamente relacionada con la gravedad de laviolencia experimentada (Clark y Foy, 2000).De la misma manera, el consumo excesivo de psicofrmacos, principalmente deanalgsicos, en forma de autoterapia es frecuente en mujeres maltratadas, como un intento dereducir la ansiedad inmediata y bloquear el malestar fsico y emocional derivado de una situacinde estrs crnico, como es el maltrato prolongado (Echebura y Corral, 1998). En un estudio deGroeneveld y Shain (1989) con mujeres vctimas de violencia domstica encontraron que el 74%tomaba sedantes y un 40% sustancias para dormir.Por otra parte, segn Dutton (1992) las mujeres maltratadas en ocasiones presentan otrasadicciones, como compra compulsiva, adiccin a los juegos de azar, etc., as como trastornos dela impulsividad (bulimia, cleptomana, etc).6.2.4.3 Suicido o ideacin suicidaLa tasa de prevalencia de suicidio en mujeres vctimas de malos tratos encontrada en elestudio meta-analtico de Golding (1999) oscila entre un 4.6% y un 77%, con una mediaponderada que se sita en un 17.9%, muy por encima de la media de la poblacin normativa.Ser o haber sido vctima de malos tratos es una de las causas de intento autoltico entrelas mujeres. En el estudio de Stark, Flitcraft y Frazier (1979) encontraron que un 29% del total demujeres ingresadas en el servicio de urgencias de un hospital por intento de suicidio eranmaltratadas, habindolo sido ese mismo da la mitad de ellas, y el 75% restante durante los seismeses anteriores al ingreso. En un estudio posterior, aadieron que uno de cada cuatro intentos desuicidio entre las mujeres es causado por los malos tratos (Stark y Flitcraft, 1988). En EspaaVillavicencio (1996) entrevist a un grupo de mujeres maltratadas y encontr que un 32.5% deellas haba intentando o planeado suicidarse a lo largo de la relacin abusiva. De manera msreciente, Lorente (2001) ha sugerido que en nuestro pas entre el 20% y el 40% de las mujeresque se suicidan cada ao tienen antecedentes de malos tratos.Entre los factores de riesgo del suicidio, Blaauw, Arensman, Kraaij, Winkel y Bout(2002) afirman que es la situacin de aislamiento a la que estn sometidas las vctimas de malostratos la variable que mejor predice la decisin de estas mujeres de acabar con su vida, como lanica solucin para escapar del sufrimiento que estn viviendo. Por otro lado, parece msfrecuente el intento de suicidio en las vctimas que, adems del maltrato, han sufrido abusossexuales en la infancia (Blanco 2004).6.2.4.4 InadaptacinEl estudio de Echebura et al. (1997a) seala que las mujeres maltratas presentan unndice muy alto de inadaptacin a la vida cotidiana, sin que haya diferencias significativas enfuncin del tipo de maltrato experimentado En el estudio de Amor et al. (2002) las mujeres que haban sufrido ms aos de maltrato yaquellas que presentaban antecedentes de violencia en su familia de origen eran las quemanifestaban un mayor grado de inadaptacin a la vida cotidiana.Vzquez (1999) recoge los hechos ocurridos en una relacin abusiva que deterioraran elnivel de adaptacin global de estas mujeres. Estos hechos seran el aislamiento social al que seven forzadas por el agresor, que provocara elevados niveles de inadaptacin en el rea social; laaparicin de alteraciones psicopatolgicas, que tendra como consecuencia una graveinadaptacin a nivel emocional; el deterioro en las relaciones familiares, que conllevara unainadaptacin a nivel familiar; y el bajo rendimiento y ausentismo laboral y el aislamiento respectoa los compaeros de trabajo, que deteriorara la adaptacin en esta rea. En un estudio llevado acabo en los EEUU por Lloyd y Talud (1999) en el que compararon mujeres que haban sidovctimas de violencia domstica con mujeres que no lo haban sido, encontraron que las primerashaban estado un mayor nmero de veces en situacin de desempleo, haban cambiado ms vecesde trabajo, reciban menos ingresos y haban sufrido ms problemas de salud fsica y psicolgicaque afectaban a su desempeo laboral en comparacin con las mujeres no maltratadas.6.2.4.5 Distorsiones cognitivasEs frecuente que las mujeres maltratadas que conviven con el agresor utilicen estrategiascognitivas para hacer frente al impacto psicolgico que provoca el maltrato, estrategias quesuponen a menudo una distorsin de la realidad para encontrar una consonancia cognitiva entre lagravedad de la realidad en la que estn inmersas y el mantenimiento de la relacin.La fase evolutiva del proceso violento determina el tipo de estrategia utilizada(Echebura, Amor y Corral, 2002). As pues, estos autores afirman que en las primeras fases delmaltrato, en las que la violencia suele ser ms sutil e incluso imperceptible y de tipopredominantemente psicolgico, la negacin y minimizacin del problema, la justificacin ynormalizacin de los episodios agresivos y la atencin selectiva a los aspectos positivos de lapareja son las estrategias de afrontamiento que con ms frecuencia utilizan las vctimas. Cuandola violencia se agrava la vctima puede llegar a sobrevalorar la creencia de que el agresorcambiar y a autoinculparse por el maltrato o por no saber tratar a su pareja. Por ltimo, cuando laviolencia est definidamente instaurada en la relacin de pareja y la mujer toma conciencia deque el agresor no cambiar, entra en un estado de desesperanza y desamparo. En este estado, en elque desconfa de su capacidad para abandonar al maltratador, la vctima comienza a adoptar susistema atribucional, esto es, atribuir a factores externos la ocurrencia de los episodios violentos,con el fin de justificar su permanencia en la relacin y a modo de defensa psicolgica paradisminuir la disonancia cognitiva.Por otro lado, la exposicin repetida a la violencia provoca en las vctimas una ruptura ensu sistema de creencias previo, principalmente en la forma en que perciben el mundo, a los demsy a s mismas, provocando distorsiones cognitivas en estas tres reas. As pues, la ocurrencia delsuceso traumtico en el lugar supuestamente ms ntimo y seguro para la vctima, el propio hogar,y a manos de la persona en la que ha depositado toda su confianza, rompe la percepcin deseguridad e invulnerabilidad que previamente tena, dando lugar a la aparicin de distorsionescognitivas basadas en la creencia de que el mundo es un lugar totalmente peligroso y quecualquier persona puede hacerle dao. Dutton (1992) seala que la percepcin de vulnerabilidadde la vctima se generalizar a todos los lugares a los que su pareja tiene acceso y que estapercepcin no se llega necesariamente a restablecer despus de la separacin, el divorcio o elcambio de domicilio, debido a que este tipo de acontecimientos frecuentemente provocan unaumento en la severidad de los malos tratos.Por otro lado, las distorsiones cognitivas sobre s misma en las mujeres maltratadas haranreferencia fundamentalmente a su autoinculpacin por la ocurrencia de los malos tratos, sobretodo en aquellas que han sido fsica o sexualmente abusadas. La creencia de que la conducta delagresor depende de su propio comportamiento, lleva a estas mujeres a responsabilizarse a smismas de los actos violentos y a intentar cambiar las conductas del maltratador. Sin embargo,cuando comprueban reiteradamente el fracaso de sus expectativas es frecuente que desarrollensentimientos de culpa y de fracaso (Sarasua y Zubizarreta, 2000).Echebura y Corral (1998) afirman que casi la mitad de las vctimas se atribuyen a smismas la culpa por la ocurrencia del maltrato, lo que podra estar relacionado con las conductasque la vctima ha realizado para evitar el agravamiento de la violencia, esto es, mentir, encubrir almaltratador, consentir el maltrato a los hijos por temor, etc.Miller y Porter (1983) diferencian tres tipos de cogniciones de autoinculpacin enmujeres maltratadas: por ser ellas las causantes de los episodios de violencia, por no ser capacesde detenerlos y por tolerar la violencia, sealando que son este ltimo tipo de pensamientos losms frecuentes en las mujeres maltratadas y los que, en mayor medida, determinaran el deterioroemocional y conductual que manifiestan estas vctimas.Kubany et al. (2004) sealan que la severidad de las ideas de culpa en las mujeresvctimas de violencia domstica correlaciona de manera positiva con la severidad del trastorno deestrs postraumtico. En este sentido, los sentimientos de culpa y de rabia facilitaran lareexperimentacin del acontecimiento traumtico (Echebura y Corral, 1998).6.2.4.6 Dficit en resolucin de problemasClaerhout, Elder y Jones (1982) investigaron las habilidades de resolucin de problemasen mujeres vctimas de violencia domstica y las compararon con las de sus homlogas nomaltratadas. Encontraron que las primeras generaban significativamente menor nmero dealternativas de resolucin de problemas ante situaciones de maltrato y que las alternativas queproducan eran generalmente menos efectivas. Launius y Jensen (1987) afirman que las vctimasde violencia domstica muestran un dficit general en estrategias de afrontamiento, al encontrarque estas mujeres presentaban dificultades en las tres habilidades para una resolucin deproblemas eficaz: la habilidad para generar un gran nmero de alternativas, para generarsoluciones eficaces y para seleccionar una alternativa eficaz ante un problema.En este sentido, la experiencia repetida de los episodios violentos, la percepcin deincapacidad para hacer frente al maltrato, la sensacin de indefensin que se deriva de ello y eldeterioro que a nivel emocional sufren estas mujeres son algunos de los factores que podranexplicar este dficit en resolucin de problemas.6.3. RESUMENLa violencia domstica supone una gran amenaza para la salud fsica y psicolgica dequienes la sufren, situndose en la segunda causa de prdida de aos de vida saludables (AVISA),por detrs de la diabetes y por delante de las cardiopatas y los accidentes de trfico.A nivel fsico, el informe de la OMS seala que entre el 40% y el 72% de las mujeresmaltratadas han sufrido lesiones en algn momento de su vida, sin embargo, es ms frecuente enestas vctimas el desarrollo de trastornos funcionales, como el sndrome de coln irritable,fibromialgia, trastornos del aparato digestivo y diversos sndromes de dolor crnico.A nivel psicolgico, la exposicin prolongada a este tipo de violencia es un factor deriesgo para el desarrollo de desrdenes psicopatolgicos y trastornos emocionales,independientemente del tipo de maltrato experimentado. Los principales trastornos psicolgicosque presentan estas mujeres son depresin, con una tasa de prevalencia que oscila entre el 15% yel 83% y trastornos de ansiedad, siendo el trastorno de estrs postraumtico, cuya tasa deprevalencia se sita entre un 31% y un 84.4%, la categora diagnstica que mejor recoge elconjunto de sntomas que presentan las vctimas de violencia domstica.Otros problemas psicopatolgicos que frecuentemente manifiestan las vctimas de malostratos son baja autoestima, consumo abusivo de alcohol y psicofrmacos, grave ideacinautoltica, alto ndice de inadaptacin a la vida cotidiana, distorsiones cognitivas sobre s mismas,el mundo y los dems y dficit en solucin de problemas8.5. CARACTERIZACIN DEL TEPT EN VCTIMAS DEVIOLENCIA DOMSTICALa descripcin y ampliacin del rango de sucesos vitales estresantes susceptibles deprovocar un TEPT ha permitido incluir en este cuadro clnico a otro tipo de vctimasescasamente estudiadas, como son las mujeres maltratadas. As pues, la violencia domstica seajusta a la definicin que, tanto el DSM-IV como su versin revisada, realizan de unacontecimiento traumtico, esto es, que represente una amenaza para la integridad de la personay que la reaccin emocional experimentada implique una respuesta intensa de miedo, horror oindefensin (APA, 1994, 2000). Adems, en la situacin de maltrato domstico estn presentesalgunos factores que suelen ser predictores de este cuadro clnico: la duracin prolongada deltrauma, las graves lesiones que provoca en quienes lo sufren o el bajo apoyo social que confrecuencia refieren las vctimas, entre otros.Si bien hay tres aspectos nucleares (criterios B, C y D de la tabla 8.1) que se repiten deforma constante en aquellas personas traumatizadas que han desarrollado un TEPT, los sntomasque caracterizan este cuadro clnico presentan caractersticas especficas, segn sea el tipo deacontecimiento estresante que lo desencadena. Concretamente, dentro del grupo de sujetostraumatizados que han sido objeto de un mayor nmero de investigaciones, esto es, losexcombatientes de guerra y las vctimas de agresin sexual, se pueden encontrar algunascaractersticas diferenciales del TEPT. As, es la reexperimentacin en forma de pesadillas,debida probablemente a la exposicin duradera al acontecimiento traumtico, el sntoma centraldel TEPT en excombatientes de guerra, junto con la amnesia selectiva y los fenmenosdisociativos. Adems, es frecuente que el TEPT curse de manera comrbida con otros trastornos,como la depresin y el consumo abusivo de alcohol y drogas en este tipo de vctimas. En el casode las vctimas de agresin sexual, es el aumento de la activacin fisiolgica el criterio centraldel TEPT, que estara funcionando como una respuesta adaptativa ante el temor de sufrir unnuevo ataque. La autoinculpacin por lo ocurrido sera un sntoma muy sobresaliente en ambosgrupos de vctimas, que estara daando gravemente la autoestima y dificultando la readaptacinemocional posterior de la vctima.Recientemente se han comenzado a llevar a cabo estudios para analizar el perfil de estecuadro clnico en vctimas de violencia domstica, que sealan que son los sntomas dereexperimentacin e hiperactivacin los ms caractersticos del TEPT en estas mujeres. Enconcreto, seran la presencia de recuerdos desagradables y recurrentes sobre el maltrato, elmalestar psicolgico intenso al recordar el suceso, la dificultad para conciliar el sueo, losproblemas de concentracin y el estado permanente de hipervigilancia, los ms frecuentes. Por elcontrario, los sntomas de evitacin no lo son tanto. Las caractersticas especficas de la violenciapodran explicar la sintomatologa del TEPT en estas vctimas. As pues, la exposicinprolongada y repetida al maltrato explicara la presencia continua de recuerdos intrusivosrelacionados con la violencia y la gravedad de los sntomas de reexperimentacin quemanifiestan estas vctimas, que por otro lado, podran ser disparados por muchas de lassituaciones del hogar, que estaran funcionando como estmulos condicionados. Asimismo, laimposibilidad de predecir y controlar la ocurrencia de los episodios agresivos, su percepcin devulnerabilidad, as como la ruptura del marco de seguridad, que supone la pareja como lapersona ms cerca afectivamente y el hogar como el lugar supuestamente ms tranquilo para lavctima, podran explicar el estado permanente de hiperactivacin e hipervigilancia quemanifiestan estas mujeres, y que estara funcionando como una respuesta de alarma ante el temory la posibilidad de sufrir una nueva agresin. Respecto a los sntomas de evitacin, dado quenormalmente la ocurrencia de los episodios de violencia se limita al hogar de la vctima, la nicaconducta de evitacin que cabra esperar sera el abandono definitivo del domicilio, decisin que,por otro lado, es tomada en la mayora de los casos tras muchos aos de permanencia en larelacin violenta.El estudio de Echebura, Corral y Amor (1998) en el que participaron 164 vctimas demalos tratos ofrece una descripcin detallada de la frecuencia de aparicin de cada uno de lossntomas que conforman el TEPT en vctimas de violencia domstica. La tabla 8.4 muestra elporcentaje de mujeres que presentan cada sntoma. Este estudio confirma que son los sntomasde reexperimentacin (los recuerdos intrusivos y el malestar fisiolgico y psicolgico al recordarel trauma) e hiperactivacin (los problemas de sueo, la dificultad de concentracin y lairritabilidad) los ms frecuentes en las mujeres maltratadas. Por el contrario, lareexperimentacin del suceso traumtico en forma de pesadillas y la presencia de flashbacks sonpoco frecuentes, as como la restriccin de la capacidad afectiva. La baja frecuencia de aparicinde este ltimo sntoma parece cuestionable, si se tiene en cuenta que estas mujeres son vctimasde una violencia ejercida por la persona con la que han estado unidas sentimentalmente, por loque parece lgico pensar que este acontecimiento provoque en la vctima una sensacin deincapacidad para implicarse nuevamente en este tipo de relaciones en el futuro. Finalmente, soncaractersticos en mujeres maltratadas la anhedonia y la sensacin de futuro desolador, as comouna marcada inadaptacin a la vida cotidiana y un grave aislamiento a nivel social y/o familiar.Un estudio ms reciente de Rincn et al. (2004), muestra resultados congruentes a los deEchebura et al. (1998). No obstante, aparecen algunas discrepancias entre ambos trabajos en lafrecuencia de algunos de los sntomas de evitacin. Ambos estudios coinciden en que son lossntomas de evitacin los menos frecuentes en vctimas de violencia domstica, sin embargo, enel estudio de Rincn et al. (2004), tal y como cabra esperar, un porcentaje mayor de mujeresrefiere sentirse limitada en su capacidad afectiva. Resulta llamativo que, por el contrario, unporcentaje tan bajo de vctimas refiera que sus planes o esperanzas del futuro, como casarse otener hijos, no hayan cambiado como consecuencia del maltrato, si se tiene en cuenta que estaexperiencia suele provocar una ruptura de los esquemas previos de las vctimas sobre elmatrimonio y la familia.Algunos clnicos e investigadores han definido la violencia domstica como un traumacomplejo, al tratarse de un tipo de suceso traumtico que ocurre repetidamente, que seprolonga en el tiempo y que es perpetrado de manera intencional por una persona en contra deotra, en contraposicin a los estresores que ocurren de manera ocasional y que no sonprovocados intencionalmente. Adems de la violencia que viven algunas mujeres a manos de supareja, las situaciones de cautiverio o la experiencia de abuso sexual, principalmente durante lainfancia, seran otros ejemplos de este tipo de traumas. Parece que estas personas presentan unconjunto de sntomas clnicamente significativos, que no son recogidos de manera adecuada enlos criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de TEPT. As pues, en comparacin con laexposicin ocasional a un suceso traumtico, el impacto psicolgico de la exposicin prolongaday repetida a un acontecimiento estresante, en el que la vctima, incapaz de escapar, se encuentrasometida al control coercitivo del agresor ha sido conocido como trastorno de estrspostraumtico complejo (CPTSD) o trastorno de estrs extremo (Disorder of Extreme Stress) yrevela graves alteraciones a nivel somtico, cognitivo, afectivo, conductual y relacional. Herman(1992) afirma que las alteraciones que caracterizan el (CPTSD) seran las siguientes:- Alteraciones en la regulacin afectiva, que incluye dificultades en la modulacin de la rabia yla conducta autodestructiva.- Alteraciones en el estado de conciencia y de identidad, que se manifiestan en forma de amnesiay episodios de disociacin y despersonalizacin.- Graves alteraciones a nivel cognitivo, que llevan a la vctima, por un lado, a culparse por laocurrencia de las agresiones y a desarrollar intensos sentimientos de vergenza y por el otro, aincorporar el sistema de creencias del agresor.- Alteraciones a nivel social, que se traducen en un grave sentimiento de desconfianzainterpersonal y una gran incapacidad para establecer relaciones de intimidad.- Sntomas psicosomticos como dolores de cabeza, alteraciones gastrointestinales, nauseas,entre otros.En mujeres maltratadas la forma compleja del TEPT est fuertemente asociada a laviolencia sexual, siendo aquellas mujeres forzadas a mantener relaciones sexuales las que conmayor probabilidad desarrollaran este trastorno (Schnurr, Friedman y Bernardy, 2002).Echebura et al. (1997a) sealan que el sndrome traumtico complejo estara asociado enmujeres maltratadas a una mayor inadaptacin global, a la presencia de relaciones sexualesforzadas durante el embarazo y a la carencia de apoyo social y familiar. Adems, este trastornosera ms frecuente cuando hay ciertos factores de riesgo como la exposicin precoz a laviolencia en la infancia, una modulacin emocional pobre, como ocurre a veces en el trastornolmite de la personalidad o un alto grado de impulsividad (Echebura, 2005).Existe un debate en la comunidad cientfica sobre si esta forma compleja debera serincluida como una categora diagnstica separada del TEPT. En lo que parece haber un acuerdoes en considerar que los pacientes que manifiestan este patrn de sntomas son, a menudo,resistentes al cambio clnico y que la complejidad de esta sintomatologa debera ser abordadacon un tratamiento especfico. 8.6. RESUMENSegn el DSM-IV y DSM-IV-TR, el TEPT describe un patrn de sntomas que puedendesarrollarse cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresin fsica o una amenaza para su vida o la de otra persona y cuando la reaccin emocional experimentada implica unarespuesta intensa de miedo, horror o indefensin. Tres conjuntos de sntomas se considerancaractersticos de este trastorno: 1) Reexperimentacin del acontecimiento traumtico en formade pensamientos recurrentes, fundamentalmente, 2) Conductas de evitacin de los estmulosrelacionados con el trauma y embotamiento emocional y 3) Sntomas debidos al exceso deactivacin (dificultades de concentracin, irritabilidad, problemas para conciliar el sueo, etc.).Sin embargo, a pesar de que son los criterios diagnsticos del TEPT que dictan el DSMIVy DSM-IV-TR los ms difundidos y utilizados, tanto en el rea de la investigacin como en elde la prctica clnica, parece haber un acuerdo en la comunidad cientfica en considerarinadecuado este modelo estructural de tres factores. En consecuencia, han surgido nuevosmodelos que han tratado de definir la estructura sintomtica del TEPT de manera ms adecuada,siendo su aportacin fundamental la consideracin del criterio denominado evitacin del DSM-IVcomo dos factores independientes, esto es, evitacin y embotamiento afectivo, con laconsiguiente reagrupacin de los criterios del TEPT en cuatro dimensiones distintas, a saber,reexperimentacin, evitacin, embotamiento afectivo e hiperactivacin.Por otro lado, la descripcin y ampliacin del rango de sucesos vitales estresantessusceptibles de provocar un TEPT, que ofrece el DSM-IV y DSM-IV-TR, ha permitido incluir eneste cuadro clnico a otro tipo de vctimas escasamente estudiadas, como son las mujeres vctimasde violencia domstica. Se han estudiado caractersticas especficas del TEPT en mujeresmaltratadas y se ha encontrado que son los sntomas de reexperimentacin y los dehiperactivacin los ms frecuentes (Echebura et al., 1998; Rincn et al., 2004). Adems, algunosclnicos e investigadores defienden la presencia de una forma compleja de TEPT en estasmujeres, como consecuencia de la exposicin prolongada y repetida a una situacin de violencia,en la que la vctima, incapaz de escapar, se encuentra sometida al control coercitivo del agresor.Se ha denominado trastorno de estrs postraumtico complejo (CPTSD) o trastorno de estrsextremo (Disorder of Extreme Stress) que se manifiesta a travs de graves alteraciones a nivelsomtico, cognitivo, afectivo, conductual y relacional.