ENFE05HMOR ANEXO 3

Hospital Morelos S.A. de C.V.Responsable Sanitario: Dra. Martha Elisa Flores Domínguez

Cedula Profesional: 1696038Jazmín No. 2 Col. Chapultepec, Cuernavaca, Morelos México. C.P. 62450.

Tels. 315-20-14, 315-21-44., 315-22-77., Fax. 315-95-53 info@hospitalmorelos.com.mx

NOTA DE CONSULTA EXTERNA FICHA DE IDENTIFICACION

FECHA 15 AGOSTO 2015 HORA 13:30 HRS EXPEDIENTE 0147987 CAMA URGENCIASNOMBRE VILLATA GUTH GRACE EDAD 80 GENERO FEMENINODOMICILIO CALLE BRISA DE NAPOLES 5 COL. LAS

BRISAS, TEMIXCO, MORELOSEDO. CIVIL: DIVORCIADA OCUPACION PENSIONADA

EMPRESA PARTICULAR RELIGION CATOLICA

INTERROGATORIOAHF AMBOS PADRES CARDIOPATAS FINADOS, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS TIENER DOS HERMANOS

FALLECIDOS DE CANCER.APNP HABITA CASA DE TIPO URBANO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS INTRADOMICILIAIROS, SIN

HACINAMIENTO NI PROMISCUIDAD, ZOONOSIS NEGATIVASPLAN DE ALIMENTACION BUENO EN CALIDAD Y EN CANTIDAD, HABITOS HIGIENICOS ADECUADOS, ESQUEMA DE VACUNACION LO REFIERE COMPLETO

AGO MENARCA 14 AÑOSGESTAS 3 PARTOS 3

APP CURSA CON UNA DERMATITIS ALERGICA SECUNDARIA A MEDICAMENTOS.FRACTURA DE PERONE IZQUIERDO HACE 5 AÑOSQUIRURGICOS: HISTERECTOMIA, MASTECTOMIA RADICAL IZQUIERDA, APENDICECTOMIA A LOS 9 AÑOS DE EDAD, SALPINGOCLASIA A LOS 21 AÑOS DE EDAD. HACE 4 AÑOS CIRUGÍA DE CATARATA BILATERAL CON COLOCACIÓN DE LENTE INTRAOCULAR. ESTÁ PENDIENTE REALIZARLE UNA CIRUGÍA POR PROLAPSO VESICAL. YA QUE SUFRE DE INCONTINENCIA URINARIA E INFECCIÓN URINARIA CRÓNICA.SE LE ADMINISTRARON 6 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA POR CA DE MAMAGONARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA EN TRATAMIENTONIEGA TRANSFUSIONALESGRUPO Y RH SANGUINEO LO DESCONOCETOXICOMANIAS ACTUALMENTE ABSTEMIA PARA ALCOHOL Y TABACO DESDE HACE 22 AÑOSRECIBE TRATAMIENTO CON METFORMINA DESDE HACE MAS DE UN AÑO AUNQUE NUNCA LE HAN REFERIDO COMO DIABÉTICA.HIPERTENSA DESDE HACE 4 AÑOS TRATADA CON ATENOLOLTERAPEUTICA ACTUAL: HIDROCLOROTIAZIA, AC. ACETILSALICILICO, METFORMINA 500MG C/12HACE UN MES LE REEALIZARON UNA PRUEBA DE ESFUERZO AUNUQUE DESCONOCE LOS RESULTADOS. SIN EMBARGO TIENE MANIFESTACIONES DE DISENA DE ESFUERZO DESDE HACE 4 AÑOS QUE SE HA INCREMENTADO EN ÚLTIMAS FECHAS.

PA Refiere haber notado aumento del edema de miembros inferiores desde hace tiempo, por lo que le indicaron diurético, sin embargo hace 3 días que realizó el viaje de Costa Rica a México se incrementó el edema hasta ser permanente y que no mejora con su tratamiento. Niega aumento de la disnea.

EXPLORACIÓN FÍSICASIGNOS VITALES TA 130/80 FREC.CARD. 74 x´. FREC. RESP. 20 TEMP 36.6 ºC

TALLA 1.54 CM PESO 83.2 Kg IMC 32.1

Paciente obesa, con faz rubicunda y en luna llena, edema palpebral, FO sin apreciarse hemorrágicas. Tiene una lesión hiperqueratósica en la región de la sien derecha. Pulsos carotideos homócronos. No hay masas ganglionares. Tórax amplio con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios con algunos estertores bilaterales abdomen globoso con lesiones eritematosas y prriginosas. Dolor a la palpación media y profunda de hipograstrio. No viceromegalias. Extremidades inferiores con edema hasta rodilla duro godettte positivo, venas dilatadas y con algunos trayectos tortuososo. Pulpejos también eritematosos. Giorgiano negativo.

LABORATORIO Ninguno GABINETE Ninguno

TRATAMIENTO Se incrementa diurético con uno de asa y se solicitan laboratorios básicos de control metabólico para posterior ajuste de manejo.

ENFE05HMOR ANEXO 3

Hospital Morelos S.A. de C.V.Responsable Sanitario: Dra. Martha Elisa Flores Domínguez

Cedula Profesional: 1696038Jazmín No. 2 Col. Chapultepec, Cuernavaca, Morelos México. C.P. 62450.

Tels. 315-20-14, 315-21-44., 315-22-77., Fax. 315-95-53 info@hospitalmorelos.com.mx

DIAGNOSTICO Enfermedad Cardiaca hipertensiva. (I11)Diabetes mellitus (E11.5)Desc-. Hipotiroidismo primario (E02)

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION, NO EXCENTO DE COMPLICACIONESMEDICO QUE INGRESA.

DRA. SELENE ISABEL PACHECO CEDEÑOUNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGOMORELIA, MICHOACANMEDICO DE GUARDIACEDULA PROFESIONAL 6013018

ENFE05HMOR ANEXO 3

Hospital Morelos S.A. de C.V.Responsable Sanitario: Dra. Martha Elisa Flores Domínguez

Cedula Profesional: 1696038Jazmín No. 2 Col. Chapultepec, Cuernavaca, Morelos México. C.P. 62450.

Tels. 315-20-14, 315-21-44., 315-22-77., Fax. 315-95-53 info@hospitalmorelos.com.mx

FECHA 18 AGOSTO 2015 HORA 11:30 HRS EXPEDIENTE 0147987 CAMA URGENCIASNOMBRE VILLATA GUTH GRACE EDAD 80 GENERO FEMENINODOMICILIO CALLE BRISA DE NAPOLES 5 COL. LAS

BRISAS, TEMIXCO, MORELOSEDO. CIVIL: DIVORCIADA OCUPACION PENSIONADA

EMPRESA PARTICULAR RELIGION CATOLICA

INTERROGATORIOAHF AMBOS PADRES CARDIOPATAS FINADOS, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS TIENER DOS HERMANOS

FALLECIDOS DE CANCER.APNP HABITA CASA DE TIPO URBANO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS INTRADOMICILIAIROS, SIN

HACINAMIENTO NI PROMISCUIDAD, ZOONOSIS NEGATIVASPLAN DE ALIMENTACION BUENO EN CALIDAD Y EN CANTIDAD, HABITOS HIGIENICOS ADECUADOS, ESQUEMA DE VACUNACION LO REFIERE COMPLETO

AGO MENARCA 14 AÑOSGESTAS 3 PARTOS 3

APP CURSA CON UNA DERMATITIS ALERGICA SECUNDARIA A MEDICAMENTOS.FRACTURA DE PERONE IZQUIERDO HACE 5 AÑOSQUIRURGICOS: HISTERECTOMIA, MASTECTOMIA RADICAL IZQUIERDA, APENDICECTOMIA A LOS 9 AÑOS DE EDAD, SALPINGOCLASIA A LOS 21 AÑOS DE EDAD. HACE 4 AÑOS CIRUGÍA DE CATARATA BILATERAL CON COLOCACIÓN DE LENTE INTRAOCULAR. ESTÁ PENDIENTE REALIZARLE UNA CIRUGÍA POR PROLAPSO VESICAL. YA QUE SUFRE DE INCONTINENCIA URINARIA E INFECCIÓN URINARIA CRÓNICA.SE LE ADMINISTRARON 6 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA POR CA DE MAMAGONARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA EN TRATAMIENTONIEGA TRANSFUSIONALESGRUPO Y RH SANGUINEO LO DESCONOCETOXICOMANIAS ACTUALMENTE ABSTEMIA PARA ALCOHOL Y TABACO DESDE HACE 22 AÑOSRECIBE TRATAMIENTO CON METFORMINA DESDE HACE MAS DE UN AÑO AUNQUE NUNCA LE HAN REFERIDO COMO DIABÉTICA.HIPERTENSA DESDE HACE 4 AÑOS TRATADA CON ATENOLOLTERAPEUTICA ACTUAL: HIDROCLOROTIAZIA, AC. ACETILSALICILICO, METFORMINA 500MG C/12HACE UN MES LE REEALIZARON UNA PRUEBA DE ESFUERZO AUNUQUE DESCONOCE LOS RESULTADOS. SIN EMBARGO TIENE MANIFESTACIONES DE DISENA DE ESFUERZO DESDE HACE 4 AÑOS QUE SE HA INCREMENTADO EN ÚLTIMAS FECHAS.

PA Acude para revisión subsecuente de su cuadro, ha disminuido el edema de mlos miembros inferiores y de la cara. Persiste con datos de incontinencia urinaria.

EXPLORACIÓN FÍSICASIGNOS VITALES TA 120/80 FREC.CARD. 74 x´. FREC. RESP. 20 TEMP 36.6 ºC

TALLA 1.54 CM PESO 82.7 Kg IMC 32.1

Paciente estable buena coloración ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ruidos respiratorrios normales. Extremidades inferiores con edema pero menos duro

LABORATORIO EGO: ph 6 leucos 15 por c y bacterias abundantes esterasa positivaGlucosa 107.5, urea 30.4, BUN 14.21, creatinina 0.9, colesterol 192, triglicéridos 107HbA1 4.6

GABINETE Ninguno

ENFE05HMOR ANEXO 3

Hospital Morelos S.A. de C.V.Responsable Sanitario: Dra. Martha Elisa Flores Domínguez

Cedula Profesional: 1696038Jazmín No. 2 Col. Chapultepec, Cuernavaca, Morelos México. C.P. 62450.

Tels. 315-20-14, 315-21-44., 315-22-77., Fax. 315-95-53 info@hospitalmorelos.com.mx

TRATAMIENTO Se agrega al manejo antibiótico lecofloxacino 500 mg c/24 hrs por 7 días.DIAGNOSTICO Enfermedad Cardiaca hipertensiva. (I11)

Infección de vías urinarias (N39.0)PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION, NO EXCENTO DE COMPLICACIONES

MEDICO QUE INGRESA.

DR CARLOS E CARRILLO ORDAZ