VIH y edadVIH y edad

Enric Pedrol Clotet Enric Pedrol Clotet

Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla.Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla.Servei de Medicina Interna.Servei de Medicina Interna.Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona.Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona.Hospital de El Vendrell, Tarragona.Hospital de El Vendrell, Tarragona.Hospital Lleuguer de Llevant, TarragonaHospital Lleuguer de Llevant, Tarragona

Guatemala, 30 de septiembre de 2010

Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-incame countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies (ART-CC)

The Lancet. Vol 372 July 26. 2008

Kirk and Goetz. Journal of American Geriatrics Society 2009 (57): 2129-2138

Epidemiology

Vigilancia Epidemiológica del VIH en España. Actualización 30 de junio 2009Ministerio de Sanidad y Política Social.

Nuevos diagnósticos de VIH. Distribución por edad y sexo. España.

Datos de 12 CCAA *. Año 2008

Paciente de 73 años, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas Paciente de 73 años, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas y con AP de:y con AP de:

- Apendicetomizado en la juventud.Apendicetomizado en la juventud.

- Diagnosticado de Hernia de hiatus a los 44 años.Diagnosticado de Hernia de hiatus a los 44 años.

- Fractura cubital a los 55 años.Fractura cubital a los 55 años.

- Neumonía extrahospitalaria que no requirió ingreso a los 64 Neumonía extrahospitalaria que no requirió ingreso a los 64 años.años.

- Herpes zóster dorsal a los 69 años.Herpes zóster dorsal a los 69 años.

- Faquectomía bilateral a los 71 años.Faquectomía bilateral a los 71 años.

CASO CLÍNICO (I)

Enfermedad actual (I):Enfermedad actual (I):

- Disnea progresiva de 19 días de evolución junto a Disnea progresiva de 19 días de evolución junto a síndrome febril de hasta 38ºC. Por dicho motivo, acudió a síndrome febril de hasta 38ºC. Por dicho motivo, acudió a los 3 días del inicio de los síntomas a su médico de los 3 días del inicio de los síntomas a su médico de cabecera quién constató un paciente con un estado cabecera quién constató un paciente con un estado general conservado, con una frecuencia respiratoria de general conservado, con una frecuencia respiratoria de 15 x’ pero febricular (37,8ºC) y con tos no productiva; la 15 x’ pero febricular (37,8ºC) y con tos no productiva; la auscultación respiratoria era normal. Por todo ello, se auscultación respiratoria era normal. Por todo ello, se diagnosticó de infección respiratoria y se le prescribió diagnosticó de infección respiratoria y se le prescribió tratamiento sintomático (antitérmico y antitusígeno).tratamiento sintomático (antitérmico y antitusígeno).

- A los 10 días del inicio del cuadro y al persistir la - A los 10 días del inicio del cuadro y al persistir la sintomatología (básicamente, la disnea había progresado sintomatología (básicamente, la disnea había progresado algo, la febrícula resurgía al acabar el efecto del algo, la febrícula resurgía al acabar el efecto del antitérmico y tenía ciertas dificultades para la ingesta) antitérmico y tenía ciertas dificultades para la ingesta) acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia. referencia.

CASO CLÍNICO (II)

Enfermedad actual (I):Enfermedad actual (I):

- Disnea progresiva de 19 días de evolución junto a - Disnea progresiva de 19 días de evolución junto a síndrome febril de hasta 38ºC. Por dicho motivo, acudió síndrome febril de hasta 38ºC. Por dicho motivo, acudió a los 3 días del inicio de los síntomas a su médico de a los 3 días del inicio de los síntomas a su médico de cabecera quién constató un paciente con un estado cabecera quién constató un paciente con un estado general conservado con una freuencia respiratoria de general conservado con una freuencia respiratoria de 15 x’ pero febricular (37,8ºC) y con tos no productiva; 15 x’ pero febricular (37,8ºC) y con tos no productiva; la auscultación respiratoria era normal. Por todo ello, la auscultación respiratoria era normal. Por todo ello, lo diagnosticó de infección respiratoria y le prescribió lo diagnosticó de infección respiratoria y le prescribió tratamiento sintomático (antitérmico y antitusígeno). tratamiento sintomático (antitérmico y antitusígeno). - A los 10 días del inicio del cuadro y al persistir la - A los 10 días del inicio del cuadro y al persistir la sintomatología (básicamente la disnea había sintomatología (básicamente la disnea había progresado algo, la febrícula resurgía al acabar el progresado algo, la febrícula resurgía al acabar el efecto del antitérmico y tenía ciertas dificultades para efecto del antitérmico y tenía ciertas dificultades para la ingesta) acudió al Servicio de Urgencias de su la ingesta) acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia. hospital de referencia.

CASO CLÍNICO (II)

DISNEA + FIEBRE + TOS NO PRODUCTIVA

- de forma prolongada -

Enfermedad actual (II):Enfermedad actual (II):

En selección de dicho centro se le constató:En selección de dicho centro se le constató:- Moderada afectación del estado generalModerada afectación del estado general- 37,2ºC37,2ºC- FR: 18x’ FR: 18x’ - Subcrepitantes bibasalesSubcrepitantes bibasales- MuguetMuguet

Se le diagnosticó de sobreinfección respiratoria y se le Se le diagnosticó de sobreinfección respiratoria y se le pautó hidratación, paracetamol, un imidazol tópico y pautó hidratación, paracetamol, un imidazol tópico y amoxicilina + ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 amoxicilina + ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 horas). Se procedió al alta.horas). Se procedió al alta.

CASO CLÍNICO (III)

Enfermedad actual (II):Enfermedad actual (II):

En selección de dicho centro se le constató:En selección de dicho centro se le constató:- Moderada afectación del estado generalModerada afectación del estado general- 37,2ºC37,2ºC- FR: 18x’ FR: 18x’ - Subcrepitantes bibasalesSubcrepitantes bibasales- MuguetMuguet

Se le diagnosticó de sobreinfección respiratoria y se le Se le diagnosticó de sobreinfección respiratoria y se le pautó hidratación, paracetamol, un imidazol tópico y pautó hidratación, paracetamol, un imidazol tópico y amoxicilina + ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 amoxicilina + ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 horas). Se procedió al alta.horas). Se procedió al alta.

CASO CLÍNICO (III)

MUGUET

- El 19El 19°° día de sintomatología y con una disnea día de sintomatología y con una disnea de pequeños esfuerzos el paciente fue de pequeños esfuerzos el paciente fue visitado domiciliariamente y remitido (“OD: visitado domiciliariamente y remitido (“OD: descartar neumonía”) de nuevo a Urgencias descartar neumonía”) de nuevo a Urgencias de su Hospital de referencia.de su Hospital de referencia.

- En Urgencias se constató un paciente febril En Urgencias se constató un paciente febril (38ºC), taquipneico (25 x’), taquicárdico (100 (38ºC), taquipneico (25 x’), taquicárdico (100 x’) y con afectación del estado general.x’) y con afectación del estado general.-La auscultación respiratoria mostraba La auscultación respiratoria mostraba subcrepitantes bibasales.subcrepitantes bibasales.

CASO CLÍNICO (IV)

- Se realizó una analítica que reveló:Se realizó una analítica que reveló:

- 3400 leucocitos 3400 leucocitos (80% S, 8% L, 5% M, 5% E, 2% B)(80% S, 8% L, 5% M, 5% E, 2% B)

- 125000 PQ125000 PQ- Hb: 10 (NN)Hb: 10 (NN)- GOT: 38GOT: 38- CPK: 100CPK: 100- Dímero-D: normalDímero-D: normal- Resto normalResto normal

CASO CLÍNICO (V)

clinicaloptions.com/hiv

HIV/AIDS Update From Mexico City 2008

clinicaloptions.com/hiv

HIV/AIDS Update From Mexico City 2008

clinicaloptions.com/hiv

HIV/AIDS Update From Mexico City 2008

- DIAGNÓSTICOS:DIAGNÓSTICOS:

- SIDA (VIH+ Estadío C3) SIDA (VIH+ Estadío C3)

- Pneumocystis JiroveciiPneumocystis Jirovecii

- MuguetMuguet

CASO CLÍNICO (VI)

FBS: P. Jirovencii

CD4: 73

CV-VIH: 800000

LDH: 800

VIH+ (ELISA + WB)

clinicaloptions.com/hiv

HIV/AIDS Update From Mexico City 2008Formas Clínicas de Candidiasis Orofaríngea

Pseudomembranosa

Atrófica (eritematosa)

Hipertrófica

Queilitis angular

BK esputo +

Cultivo de Lowenstein +

Auramina

Cryptococcus Neoformans

Adults and Children Estimated to Be Living

With HIV, 2008

North Africa and Middle East380,000

Sub-Saharan Africa22 million

Eastern Europe and Central Asia 1.5 million

Oceania74,000

Caribbean230,000

Southern and Southeast Asia

4.2 millionLatin America

1.7 million

UNAIDS, 2008. Available at: http://www.unaids.org.

East Asia740,000

North America1.2 million

Western/Central Europe

730,000

clinicaloptions.com/hiv

HIV/AIDS Update From Mexico City 2008

SMART: BL Characteristics

Lundgren J, et al. IAC 2008. Abstract THAB0305.

ABC, no ddI(n = 1019)

ddI ± ABC(n = 643)

Other NRTIs(n = 2882)

Total(N = 4554)

Median age, yrs (IQR) 45 (39-51) 44 (38-49) 44 (38-50) 44 (38-50)

Female, % 23 23 28 27

HIV-1 RNA ≤ 400 copies/mL, % 82 78 84 83

Median CD4+ cell count, cells/mm3

(IQR)639 (495-836) 596 (475-

794)630 (486-814) 630 (487-819)

Previous CV disease, % 4 5 3 4

Current smoker, % 38 41 39 39

Ischemic abnormalities, % 36 35 36 36

Diabetes, % 7 6 7 7

BP lowering drugs, % 21 20 18 19

Lipid lowering drugs, % 21 21 15 18

Median total/HDL ratio (IQR) 4.6 (3.6-5.9) 4.7 (3.6-5.9) 4.6 (3.6-5.9) 4.6 (3.6-5.9)

Past/current ABC use, % 100 28 7 31

NRTI only, % 39 28 7 31

TDF use, % 17 25 22 21

≥ 5 CV risk factors, % 18 17 14 15

E. Martínez et al: 12 CROI, Boston 2005. Póster nº870

CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

*Defined by prior diagnosis, specific therapies, or abnormal BP or glucose values #Defined by abnormal value for triglycerides, total cholesterol, or HDL-cholesterol

• Men ≥ 45 years 26.4% of men• Women ≥ 55 years 3.5% of

women• Tobacco smoking (current) 64.4%• Family history of CHD 11.1%• Hypertension* 22.5%• Diabetes mellitus* 8.0%• BMI ≥30 kg/m2 5.8%• Metabolic syndrome 9.6%• Previous cardiovascular disease 3.4%• Lipid-lowering therapy 6.2%• Lipodystrophy 36.9%• Total cholesterol >200 mg/dL 35.4%• HDL cholesterol <40 mg/dL 26.7%• LDL-cholesterol > 130 mg/dl 18.0% • No-HDL cholesterol >160 mg/dL 22.9%• Triglycerides >200 mg/dL 27.4%• Dyslipidemia # 62.4%

HIV-1 infection in subjects older than 70: a multicenter cross-sectional assessment in Catalonia, Spain

Mothe B, Pérez I, Domingo P, Podzamczer D, Ribera E, Viladés C, Vidal F, Dalmau D, Pedrol E, Negredo E, Moltó J, Paredes R, Pérez-Álvarez N, Gatell

JM, Clotet B

IAS-Cape Town-2009 & Current HIV Research 2009; 7: 597-600. 8 Centros (7 Barcelona + 1 Tarragona) N: 179: 1,5% de la serie (11815 pacientes

seguidos en 2008) 76% ♂ Edad media: 74,6 años 87% contagio vía sexual (HTSx: 49,7%; HMX: 37.9%;

UDVP: 0,6%) 69% diagnosticados en la sexta década < 200 CD4 cél/mm3: 52% (cohorte comparativa: 34%)

(media al diagnóstico: 190) CV-VIH media: 148000 cp/ml (57% > 100000 cp/ml) Coinfección VHB/C: 9,7%

HIV-1 infection in subjects older than 70: a multicenter cross-sectional assessment in Catalonia, Spain

Mothe B, Pérez I, Domingo P, Podzamczer D, Ribera E, Viladés C, Vidal F, Dalmau D, Pedrol E, Negredo E, Moltó J, Paredes R, Pérez-Álvarez N, Gatell

JM, Clotet B

IAS-Cape Town-2009 & Current HIV Research 2009 7: 597-600. 8 Centros (7 Barcelona + 1 Tarragona) N: 179: 1,5% de la serie (11815 pacientes

seguidos en 2008) 76% ♂ Edad media: 74,6 años 87% contagio vía sexual (HTSx: 49,7%; HMX: 37.9%;

UDVP: 0,6%) 69% diagnosticados en la sexta década < 200 CD4 cél/mm3: 52% (cohorte comparativa: 34%)

(media al diagnóstico: 190) CV-VIH media: 148000 cp/ml (57% > 100000 cp/ml) Coinfección VHB/C: 9,7%

Vía sexual y

Diagnóstico tardío

NA-ACCORD: Survival Benefit With Earlier vs Deferred HAART (at 350-500 cells/mm3)

Kitahata MM, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract H-896b.

Increased relative hazard of death with deferral of HAART remained unchanged when adjusted for IDU or for HCV coinfection, which were both independent predictors of mortality

Parameter Associated With Risk of Death Relative Hazard (95% CI)

Older age (per 10 years)

BL CD4+ cell count (per 100 cells/mm3 increase)

1.6

1.0 2.50.1

Deferral of HAART until < 350 cells/mm3 (vs starting at 350-500 cells/mm3)

Female sex

0.9

1.7

1.1

P Value

< .001

.290

< .001

.083

Early Initiation of HAART Reduces Risk of Death by 70%

Factors associated with late presentation

• Generally related to…– those who are not perceived, or who do not perceive

themselves, to be at high risk of infection.– those who are not actively offered HIV testing.– marginalized groups.

• More common in:– heterosexuals in comparison with MSM or IDUs*.– older age.– immigrants.– lower socioeconomic status.– people living in low HIV prevalence areas.

* Although IDUs are more likely to experience delay in presenting for clinical care once diagnosed

Girardi E, et al. J Acquir Immune Defic Syndr, 2007

Late presentation: importance

• For the individuals:– Generates greater morbidity and mortality:

• More likely to die of AIDS defining illness: 77% of all AIDS related deaths occur in late presenters1.

• Risk of OI and death increases as immune function deteriorates: 24% of all HIV positive deaths due to late presentation2.

• For public health:– Represents a challenge to prevention of onward transmission:

• Estimated transmission is 3.5 times higher among persons who are unaware of their infection3.

• New sexual infections could be reduced by 30% if all infected persons learn of their HIV status and adopt adequate behaviour3.

1Ciancio B et al, 2006. 2BHIVA, 2007. 3Marks G et al, AIDS 2006.

Patients (%) presenting at late stage: selected studies

1. Stöhr W, et al. HIV Med 2007;8(3):135–141 2. Sabin C, et al. AIDS 2004;18(16):2145–2151;3. ART-LINC and ART-CC groups. Lancet 2006;367:817–824; 4. Delpierre C, et al. Int J STD AIDS 2007;18(5):312–317; 5. Manzardo C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46(Suppl 1):S9–18; 6. Wolbers M, et al. HIV Med 2008;9(6):397–405;7. Brannstrom J, et al. Int J STD AIDS 2005;16(10):702–706; 8. Manavi K, et al. Int J STD AIDS 2004;15(12):811−814; 9. Sullivan A, et al. BMJ 2005;330(7503):1301−1302; 10. Giratdi E, et al. J Acquire Immune Defic Syndr 2004;36(4)951–959

201VL >100 000 copies/mL

23−453,5,7,10Clinical criteria

15−312,3CD4 cell count <50/L

23−731,3,4,5,8,9CD4 cell count <200/L

Patients (%)

• Late presentation is most common in heterosexual men2,5,7,8, women2,5,8,

older patients5,6,7, African Americans/people of non-white race2,5,6, patients of

foreign origin5,7 and low-income countries3

• The incidence of late presentation appears to be increasing in some

countries (eg Spain, Italy) but not in others (eg UK)5

Late diagnosis and age

There is an over-representation of older persons in late presenting patients1,2

► Clinicians less likely to suspect HIV in older patients3,4

► Older people are more likely to attribute HIV symptoms to other illnesses or the normal ageing process5

1. Sullivan AK et al., BMJ 2005, 330:1301–2. 2. Chadborn TR et al., AIDS 2005, 19:513–20. 3. el-Sadr W and Gettler J, Arch Intern Med 1995, 155:184–6. 4. Inelmen E.M. et al., Geriatrics 2005, 60:26–30. 5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 2009. www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adultandadolescentGL.pdf. Accessed March 2010.

HIV-1 infection in subjects older than 70: a multicenter cross-sectional assessment in Catalonia, Spain

Mothe B, Pérez I, Domingo P, Podzamczer D, Ribera E, Viladés C, Vidal F, Dalmau D, Pedrol E, Negredo E, Moltó J, Paredes R, Pérez-Álvarez N, Gatell

JM, Clotet B

IAS-Cape Town-2009 & Current HIV Research 2009 7: 597-600.

154 pacientes (86%) presentaban una co-morbilidad por lo menos:– 54% Dislipemia (cohorte comparativa –cc-: 28%)– 36% HTA – 30% hiperglicemia/diabetes (cc: 17%)– 23% Enfermedad cardiovascular– 18% Insuficiencia renal crónica– 17% Neoplasia (actual o anterior) (cc: 7%)– 11% Deterioro cognitivo– 58% Lipodistrofia

HIV-1 infection in subjects older than 70: a multicenter cross-sectional assessment in Catalonia, Spain

Mothe B, Pérez I, Domingo P, Podzamczer D, Ribera E, Viladés C, Vidal F, Dalmau D, Pedrol E, Negredo E, Moltó J, Paredes R, Pérez-Álvarez N, Gatell

JM, Clotet B

IAS-Cape Town-2009 & Current HIV Research 2009 7: 597-600. 154 pacientes (86%) presentaban una co-

morbilidad por lo menos:– 54% Dislipemia (cohorte comparativa –cc-: 28%)– 36% HTA – 30% hiperglicemia/diabetes (cc: 17%)– Enfermedad cardiovascular (23%)– Insuficiencia renal crónica (18%)– Neoplasia (actual o anterior): 17% (cc: 7%)– Deterioro cognitivo: 11%– Lipodistrofia: 58%

Co-Morbilidades

Risk of cardiovascular disease increased in HIV-infected persons

Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007

RR: 1.75 (95% CI: 1.51-2.02; P < .0001)*

*Adjusted for age, sex, race, hypertension, diabetes, dyslipidemia.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74

MI E

ven

ts p

er 1

000

Per

son

-Yrs

Age Group (Yrs)

4.6510.13

18.74

33.39

77.68

0.88 3.347.56

14.7824.47

100

HIV positiveHIV negative

2-fold higher risk of ischemic heart disease in HIV-infected patients on ART compared with adjusted uninfected population

Obel N et al. Clin Infect Dis 2007

Non-modifiable Risk Factors

Results from the D:A:D Study

Smith C, et al. CROI 2009. Oral presentation 145

NNDS-Relacionadas con…NNDS-Relacionadas con…

-10% de los pacientes VIH desarrollan cáncer y el 71% de estos cánceres serán NNDS.

-Se relaciona su aparición con la raza blanca y la edad.

Crum-Cianflone N et al. AIDS 2009

-Se han dado diversas explicaciones para justificar este Se han dado diversas explicaciones para justificar este aumento de incidencia: mayor supervivencia (aumento de incidencia: mayor supervivencia (mayor edad mayor edad (mayor impacto de factores de riesgo clásicos para (mayor impacto de factores de riesgo clásicos para cáncercáncer) y alta incidencia de virus potencialmente ) y alta incidencia de virus potencialmente oncogénicos (virus del papiloma humano, virus de oncogénicos (virus del papiloma humano, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis C por ejemplo).Epstein-Barr y virus de la hepatitis C por ejemplo).

SCOPE: Decline in eGFR in HIV improved by ART

Baseline characteristics (Mean or %)

Age (years) 45.3

Female 13.2%

Race

White 50.7%

Black 28.5%

Hispanic 9.6%

CD4 Count (cells/mm3) 434

HIV RNA (log10 c/mL) 3.1

Observation Time (years) 2.7

Number GFR Measurements 10

Multivariable ModelFully adjusted effect on GFR slope

(mL/min/1.73m2 per year)

Age (years) -0.7 (-0.9, - 0.5)

Female -1.8 (-3.1, -0.6)

Diabetes -4.4 (-8.4, -0.4)

Hyperlipidaemia -2.7 ( -4.7, -0.7)

• Overall unadjusted rate of GFR: -2.6 (95% CI -3.0, -2.1) mL/min/1.73m2 per year (age expected rate 0.4)• Average rate of GFR decline (mL/min/1.73m2 per year)

• pre-ART: -4.7 (95% CI -6.7, -2.6)• post-ART: -1.9 (95% CI -3.7, -0.1)

• Improvement in eGFR not evident in ‘blippers’• Untreated noncontrollers showed most impact on eGFR; Untreated controllers least

Choi A, et al. CROI 2009. Abstract 38

Assessment of renal function in 615 HIV+ pts enrolled in the SCOPE cohort

HIV-1 infection in subjects older than 70: a multicenter cross-sectional assessment in Catalonia, Spain

Mothe B, Pérez I, Domingo P, Podzamczer D, Ribera E, Viladés C, Vidal F, Dalmau D, Pedrol E, Negredo E, Moltó J, Paredes R, Pérez-Álvarez N, Gatell

JM, Clotet B

IAS-Cape Town-2009 & Current HIV Research 2009 7: 597-600. Polifarmacia: además de los antirretrovirales: toman

una media de 2.97 fármacos (límites: 1-10):– Hipolipemiantes (19%)

– Antihipertensivos (16%)

– ADO/insulina (11%)

– Antiagregantes (11%)

– Psicofármacos (6%)

– Antiácidos (3%)

– Nitratos (2%)

– Anticoagulantes orales (2%)

– Allopurinol (2%)

99% en HAART

HIV-1 infection in subjects older than 70: a multicenter cross-sectional assessment in Catalonia, Spain

Mothe B, Pérez I, Domingo P, Podzamczer D, Ribera E, Viladés C, Vidal F, Dalmau D, Pedrol E, Negredo E, Moltó J, Paredes R, Pérez-Álvarez N, Gatell

JM, Clotet B

IAS-Cape Town-2009 & Current HIV Research 2009 7: 597-600. Polifarmacia: además de los antirretrovirales: toman

una media de 2.97 fármacos (límites: 1-10):– Hipolipemiantes (19%)

– Antihipertensivos (16%)

– ADO/insulina (11%)

– Antiagregantes (11%)

– Psicofármacos (6%)

– Antiácidos (3%)

– Nitratos (2%)

– Anticoagulantes orales (2%)

– Allopurinol (2%)

99% en HAART

POLIMEDICACIÓN

Polypharmacy in older patients

Older patients often take concurrent medications for other conditions

Vigilance is needed to avoid drug–drug interactions

► Overlapping toxicities

► Altered plasma drug levels, necessitating dose adjustments

► Increased metabolism of ARVs, decreasing bioavailability

Commonly used drugs that may interact include

► Statins, antiarrhythmics, gastric acid inhibitors, warfarin, SSRIs, erectile dysfunction agents, anticonvulsants

Simone MJ et al., Geriatrics 2008, 63:6–12.

> 55 años: 30 > 60 años: 16 > 65 años: 8> 70 años: 5

Cerca del 10% de nuestros pacientes

Circunstancias que influyen en la transmisión de la infección HIV en pacientes > 50 a.

Desconocimiento de los factores de riesgo de transmisión inf. HIV.

Menor tasa de empleo de preservativo Atrofia vaginal en mujeres de edad facilita la infección Falta de percepción del personal médico del riesgo de

inf. VIH en paciente de avanzada edad. Baja tasa de utilización del test de detección VIH Vergüenza-miedo a la estigmatización

Onen N.F. Missouri Medicine. July/Agost 2009. 100 (4): 269-273

A growing proportion of HIV diagnoses are in the over 50s

12.9% of newly reported cases of HIV infection in Western Europe in 2007 were in people aged 50 years or older

Lazarus JV and Nielsen KK, HIV Medicine 2010; in press

% n

ewly

dia

gn

ose

d

HIV

pat

ien

ts a

ged

50+

0

2

4

6

8

10

12

14

2003 2004 2005 2006 2007

Western Europe

Central Europe

Eastern Europe

Persons 50+ more often present with symptomatic HIV disease

Clinical stage at presentation of non-IDUs since 1990

Unpublished Swiss Cohort HIV Study

Ledergerber B et al., 15th CROI 2008, Boston, Massachusetts, USA. Abstract 108.

<30 30–39 40–49 50+0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Age Group

CDC-Stage

n= 2199 3277 1721 1082

CBA

...and more often with a lower CD4 cell count

CD4 cell count at presentation of Caucasian heterosexually-infected persons (n=2877)

Unpublished Swiss Cohort HIV Study

<30

30-3

940

-49

50+

<30

30-3

940

-49

50+

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30-3

940

-49

50+

<30

30-3

940

-49

50+

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1990–1994 1995–1998 1999–2002 2003–2007

Med

ian

(IQ

R)

CD

4 ce

lls

[mm

3]

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tio

n

Age group

Ledergerber B et al., 15th CROI 2008, Boston, Massachusetts, USA. Abstract 108.

Aspects of Personalised HIV Medicine that can be Used to Optimise Therapeutic Outcomes

Martinez E. and Nolan P. European Infectious Diseases. In press

Summary of Patient Considerations for Optimising Therapeutic Outcome

Why do older patients appear to be at higher risk of HIV disease progression?

Tendency to be diagnosed at a later stage

More rapid progression in natural course of HIV

Higher risk of complications

Greater potential for worsening ARV toxicity

Slower immunological response to HAART

► Despite superior virological responses in patients >50 years than in younger patients (usually attributed to better adherence to medication in the older population)

Grabar S, et al., J Antimicrob Chemother 2006, 57:4–7.

Sophie Grabar. AIDS 2004, 18: 2029-2038

Mean increase in CD4 cell after HAART iniciation acording to the age and HIV RNA level.

Inmunological and clinical responses to highly active antiretroviral therapy over 50 years of age. Results from the French Hospital Database on HIV

Guideline Recommendations for Initiation of ART in Established HIV Infection

DHHS IAS-USA

• Symptomatic HIV disease• Asymptomatic; CD4+ count < 350

cells/mm3

• Asymptomatic; CD4+ count > 350 cells/mm3 if:

- Pregnant women - HBV co-infection - HIV-associated nephropathy - Other considerations

Age Co-morbidities CD4+ cell decline Serodiscordant relationships

• Symptomatic HIV disease • Asymptomatic; CD4+ count < 350 cells/mm3

• Asymptomatic; CD4+ count > 350 cells/mm3 if: - HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL - CD4+ cell count decline > 100 cells/mm³/year - HBV co-infection - HCV co-infection - Cardiovascular disease - HIV-associated nephropathy - Other considerations

Mother-to-child transmission Serodiscordant relationships

DHHS guidelines. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov. Accessed January 12, 2009Hammer SM, et al. JAMA. 2008; 300:555-570.

• Symptomatic HIV disease• Asymptomatic; CD4+ count <

350 cells/mm3

• Asymptomatic; CD4+ count > 350 cells/mm3 if:

- AIDS diagnosis; any HIV-related co-morbidity

- Low CD4% (<14%) - Established CV disease or

very high risk of CV events - Hepatitis B or C-coinfection

BHIVA 2008EACS 2008 GESIDA 2009

• Symptomatic HIV disease• Asymptomatic; CD4+ count <

350 cells/mm3

• Asymptomatic; CD4+ count > 350 cells/mm3 if:

- Viral load > 105 c/mL - CD4 decline

>50-100/mm3/year

- Age > 55 - Hepatitis C co-infection

• Infección sintomática• Infección asintomática; CD4+

count < 350 cells/mm3

• Infección asintomática; CD4+ count >350 cells/mm3 si:

- Cirrosis hepática - Hepatitis crónica por virus C - Hepatitis B con indicación de

tratamiento - CV > 105 c/mL - CD4 < 14%

- Edad > 55 años - Riesgo CV elevado - Nefropatía VIH

1European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines for the clinical management and treatment of HIV infected adults in Europe [on line]. Available from URL: http://www.eacas.eu/guide/index.htm [Accessed October 7, 2008]; 2Gazzard BG et al. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008; 9:563-608; 3GESIDA/PNS 2009. [on line].Available from URL: www.gesida.seimc.org/index.asp# [Acceso Febrero, 2009].

Guideline Recommendations for Initiation of ART in Established HIV Infection

Why might age impact on HAART tolerability?

Pharmacological handling:

► Decreased hepatic and renal function with age

► Decreased CYP450 concentrations1

Predisposition to toxicities:

► Increased cardiovascular risk

► Lower bone mineral density

► Increased renal disease

Polypharmacy

Patient perception of health and medicines:2

► Increased adherence, stoicism

► Less concerns about theoretical toxicity

► Less concerns with experiencing side-effects

1. Sotaniemi EA et al., Clin Pharmacol Ther 1997, 61:331–9. 2. Sherr et al., Psychology, Health & Medicine 2009,14:273–279.

Age and toxicity in the first year of HAART (UK-CHIC)8,708 treatment-naïve patients initiating HAART between1998–2005 in 13 UK centres

2,650 (30%) discontinued at least one drug for non-virological failure reasons

Discontinuing was associated with:

► Younger age (<30; RH 1.12, 95% CI 1.01, 1.24)

► Older age (>50; RH 1.14, 95% CI 1.00, 1.31)

Strong association between older age and:

► Increased cholesterol

► Decreased haemoglobin

► Increased triglycerides (although triglycerides were also higher in older patients before HAART)

Sabin CA et al., HIV Medicine 2009, 10:35–43.

ARV treatment outcomes and age-related co-morbidities in older vs. younger patients48 weeks of HAART in 159 older patients and 118 younger controls with comparable HIV stage, baseline CD4 count and viral load

CV and endocrine metabolic disorders were significantly more frequent in older group

► 33 CV disorders in older patients vs. 2 in younger group

► 16 endocrine metabolic disorders in older patients vs. 0 in younger patients

Significantly higher relative risk of adverse events on therapy in older patients:

► Moderate to severe renal or liver toxicities were recorded in 21 and two older patients, respectively but not in controls

► Tolerability of ART did not differ between older patients and controls

Orlando G, et al. HIV Medicine 2006, 7:549–557.

Adherence in younger vs. older HIV patients

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

78.3

<50

87.5

≥ 50

Patient age, years

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

adh

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t to

th

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y (%

)

Hinkin CH, et al., AIDS 2004, 8 (Suppl. 1):S19–S25

p=0.01

Gracias por su atención

S. Ruiz

M. Tasias

A. Delegido

E. Pedrol

Unitat VIH