FORMATO Nº 01CARTILLA DE PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD

Nombre del Organismo Proponente:

Nombre de la Actividad:

El Organismo Proponente deberá presentar un estudio de la Actividad (original y copia) debidamente sellado, firmado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:

Ficha de Diagnóstico Rápido Participativo - DRP

Documentación Legal a presentar adjuntando el Estudio de la Actividad. (De corresponder)

Acreditación de la propiedad del terreno

Acreditación del Organismo Proponente

Acreditación del Representante Legal

Declaración Jurada de no inhabilitación para contratar con el Estado

Copia del Documento de Identidad del Representante Legal

Certificado de habilidad del Ingeniero responsable de la Formulación del Estudio de la Actividad.

Contenido técnico del Estudio de la Actividad:

Memoria Descriptiva

Presupuesto de la Actividad

Costos unitarios

Listado de Insumos con los montos que componen la actividad

Especificaciones técnicas

Planos referenciales (croquis de ubicación, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles), plano clave.

Acreditación financiera (de corresponder)

Compromiso de cofinanciamiento del Organismo Proponente

Información Digital:

Estudio de la Actividad

Memoria Descriptiva

Planos referenciales (croquis de ubicación, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles), plano clave.

2 CDs conteniendo toda la información de la actividad.

Nota: Los documentos indicados deben ser entregados de acuerdo a lo señalado en la Sección III del presente lineamiento de intervención.

Verificado por:

FORMATO Nº 02PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD

Actividad:

Organismo proponente:

Ubicación:

Item Descripción Und. Metrado Precio (S/.) Parcial (S/.)

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

 Costo Directo de la Actividad

Principal     S/.  

Costo Directo (CD) S/.0.00

Costo Indirecto (CI) S/.0.00

Costo Total de la Actividad (CT) S/.0.00

FORMATO N°03

USOS Y FUENTES DE LA ACTIVIDAD

Actividad: Distrito:

Organismo Proponente:

Usos y Fuentes

Aporte Solicitado al Fondo CofinanciamientoCosto Total de la

Actividad (CT)CT = (a + b)Transferencia

al O.E (a)Aporte total del Fondo

Organismo Proponente (de corresponder)

(b)

S/. % S/. % S/. %

1. Costos Directos              

- Mano de Obra Calificada (Operario, Oficial)              

- Mano de Obra no Calificada (Peón)              

- Materiales              

- Equipos y Maquinaria              

- Kit de Herramientas              

- Kit de Implementos de seguridad              

- Flete Terrestre y Flete Rural2. Costos Indirectos              

- Gastos Generales              

TOTAL, S/.              

FORMATO Nº 04

RÓTULO– ESTUDIO DEFINITIVO

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD: ..........................................

Señores. -

U.E. “FONDO SIERRA AZUL”

Oficina del Fondo: ..........................................................................

Dirección: ..........................................................................

Teléfono: .........................................................................

Convocatoria de Actividades 201…..

Nombre del Estudio Técnico: ........................................................................................

Distrito: ................................................................................................................

Aporte Solicitado al Fondo: ….....................................................................

Nombre del Organismo Proponente: ……………………………………………….

Dirección: ……………………………………………………………………………….

Teléfono: …………………………………………………………………………….

e-mail:…………………………………………………………………………………..

FORMATO Nº 05CARTILLA DE PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO DEFINITIVO

Nombre del Organismo Proponente:

Nombre del estudio definitivo:

Código actividad:

El Organismo Proponente deberá presentar el estudio definitivo (original y copia, y en archivo digital 02 CD) debidamente firmado, sellado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:

Ficha General del estudio

Documentación Legal a presentar adjunta al estudio definitivo:

Compromiso de transferencia a la entidad encargada en caso corresponda.

Acreditación del Organismo Proponente

Acreditación del Representante Legal del organismo proponente

Copia del documento de Identidad del Representante Legal del organismo proponente*

Declaración Jurada de no inhabilitación para contratar con el Estado, en caso corresponda.

Autorizaciones para la ejecución del estudio técnico – Informe de Gestión Ambiental y CIRA según corresponda.

Copia del título profesional del proyectista

Copia del Certificado de habilidad del Responsable de la elaboración del estudio técnico emitido por el colegio profesional correspondiente

Copia del registro único del contribuyente (RUC) del Organismo Proponente (en caso corresponda)

Contenido técnico del estudio definitivo:

Memoria Descriptiva

Componente ambiental y componente social

Presupuesto de la actividad

Planilla de sustentación de metrados

Análisis de costos unitarios

Especificaciones técnicas

Usos y fuentes de la Actividad

Desagregado de costos indirectos según fuentes

Detalles de medidas de seguridad para la actividad

Relación de insumos del costo directo

Desagregado de herramientas

Cronograma (1a)-Cronograma de ejecución de la actividad

Cronograma (1b)-Cronograma de valorización mensual

Estudio de Mecánica de Suelos y Geotecnia.

Plano de ubicación

Planos de ejecución de actividad de acuerdo al tipo de estudio

Memorias de cálculo y diseño de acuerdo al tipo de estudio.

Acreditación financiera:

Copia del documento que acredita el cofinanciamiento del Organismo Ejecutor (Resolución de acuerdo de Concejo Regional o Municipal, u otro según normatividad vigente), en caso corresponda.

FORMATO Nº 06

DECLARACIÓN JURADA DEL RESPONSABLE TÉCNICO

......................................, .......... de ...................del 201....

Por el presente documento yo, ......................................................................................................,

identificado con Documento de Identidad Nº ................................................., con el cargo de Responsable Técnico de la actividad “.........................................................................................” de profesión ........................................., con Registro Profesional Nº ..................... y con Domicilio en ............................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervención para las Actividades de Siembra y cosecha del Agua, para la convocatoria 201...., realizada por la Unidad Ejecutora “Fondo Sierra azul” y que rige para la actividad del cual soy Responsable Técnico, y con respecto a este Lineamiento de Intervención acepto y me someto a cada uno de los términos y condiciones señaladas como responsabilidades para el Responsable Técnico.

2. Que he procedido a revisar detalladamente la actividad seleccionada denominada “............................................................................” y que acepto ejecutarlo según el Presupuesto, Planos, Especificaciones Técnicas y otros contenidos en el estudio técnico aprobado.

3. Que acataré todas las Resoluciones y comunicaciones que el Fondo emita o acuerde con el Organismo Ejecutor con relación a la ejecución de la actividad.

4. Que me encuentro habilitado para ejercer la profesión de ............................................... de acuerdo a los estatutos del Colegio de ingenieros del Perú y a las normas legales vigentes.

5. Que no tengo liquidaciones de actividades pendientes con la Unidad Ejecutora “Fondo Sierra azul”.

Responsable Técnico:

Nombre:

Nº Reg. Prof.:

FORMATO Nº 07

COMPONENTE AMBIENTAL

Objetivo general: Establecer las medidas y especificaciones para la protección y conservación

ambiental y social (salud humana), durante el período que dure la ejecución de la actividad,

dando cumplimiento a las diversas normas ambientales vigentes en el país, a fin de evitar y/o

minimizar posibles deterioros a los ecosistemas naturales e implicancias negativas sobre la

población.

Objetivos específicos: Establecer un conjunto de medidas correctivas, preventivas y/o de

mitigación para minimizar los impactos ambientales adversos identificados sobre los

componentes físico, biológico y social, como consecuencia de las actividades que se

ejecutarán en la actividad. Considerando además medidas de seguimiento ambiental

correspondiente.

a. Señalar las metodologías y/o procedimientos que permitan la implementación de las

medidas de prevención, corrección, mitigación o compensación por componente

ambiental afectado.

b. Desarrollar el plan de prevención de riesgos y plan de control de accidentes o

contingencias.

c. Desarrollar un Plan de Asuntos Sociales, que permita efectivizar la participación e

involucramiento de los actores sociales respecto a las actividades del estudio.

FORMATO Nº 08ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

Ítem 01.03.01

Código 000202010406

Nombre de la

Partida

Descripción

Unidad de

medidaM3

Equipos y

herramientas

Procedimiento

Indicador de

buena ejecución para

valorización

Medidas y acciones de seguridad durante el

proceso de ejecución de la actividad

FORMATO N° 09

Actividad:

Concepto

Costo Base del Servicio

(S/.)(H)

Nº de actividades

(Nm)Fórmula de cálculo de costo

C

Costo del Total

servicio (S/.)(C)

- Coordinador técnico H Nm Cct = H x Nm Cct

- Responsable Técnico (RT) H Nm CRT = H x Nm Crt

- Maestro de Obra H Nm CMO = H x Nm Cmo

Totales S/.

CALCULO DEL COSTO DE PERSONAL TECNICO

FORMATO N° 10

DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

CON APORTE DEL FONDO

Implementos Cantidad (Und)Nº de

participantespromedio

Precio Unitario

(S/.)

Parcial (S/.)

CASCOS      

GUANTES DE CUERO REFORZADO      

LENTES DE SEGURIDAD      

MASCARILLAS      

POLO    

PONCHO O CHALECO      

BOTAS      

OTROS…

FLETE TERRESTRE Y FLETE RURAL    

TOTAL       0.00

FORMATO N°11 PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS

Actividad:

Organismo Proponente:

Ref : …….. Plano Nº : ………

Partida   Unidad  

Gráfico Descripción Cantidad Largo (m)

Ancho (m)

Alto (m)

Metrado Parcial

 

           

           

           

         

Metrado Total  

Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las subactividades presentados. No deben presentarse actividades con unidad de medida global.

FORMATO N°12ANALISIS DE COSTOS UNITARIOS

Actividad: …………………………………………………………..…..

Organismo Proponente: …………………………………………..…

Fecha: …………………………………………………………………..

Partida:   Unidad:  

Rendimiento:   Costo Unitario:  

Descripción Técnica Unidad Cuadrilla Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)

Mano de Obra          

           

           

Materiales          

           

           

Equipos          

           

Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las subactividades presentados, no deben considerarse partidas con unidad de medida global.

FORMATO N°13RELACION DE INSUMOS DEL COSTO DIRECTO

Actividad: …………………………………………………………...

Organismo Proponente: ……………………………………………

Fecha: ………………………………………………………………..

Descripción Técnica Unidad Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)

Insumos Aporte del Fondo        

Mano de obra:        

Participante        

Materiales        

Implementos de seguridad.      

Herramientas.        

Sub Total (1) S/.  

Insumos del cofinanciamiento: Organismo Proponente (de corresponder)    

         

Sub Total (2) S/.  

Sub Total (1+2) S/.  

FORMATO Nº 14DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS

Actividad:

Organismo Proponente:

Insumo Unidad Cantidad Precio S/. Parcial S/.

Herramientas aporte del Fondo        

         

         

(1) Sub-Total S/  

Herramientas del cofinanciamiento: Aporte del organismo proponente (de corresponder)

         

(2) Sub-Total S/  

(1) + (2) Total

FORMATO Nº 15EJEMPLO DE CRONOGRAMA (1 a) DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDAD

FORMATO Nº 16CRONOGRAMA (1 b)

VALORIZADO MENSUAL

N° Partidas Unid. Metrado

Precios

Parcial

Costo Unitario Desagregado (S/.) MES (1, 2,3,..n)

Aporte de la Unidad Fondo

Sierra AzulTotal, costo

unitario

Costo Parcial Metrado

Aporte de la Unidad Ejecutora Fondo Sierra

AzulValorización Mensual S/.

MONC Otros MONC Otros

1 ACTIVIDAD PRINCIPAL                      

1.01 ACTIVIDADES                      

 ….  ….                      

                         

                         

Total, Costo directo    X1=∑MONC    

Total, Costo Indirecto        

Costo Total de Obra        

% Avance Mensual        

% Avance Acumulado        

FORMATO Nº 17MODELO DE CARTA DE COMUNICACIÓN DEL ORGANISMO PROPONENTE

DESISTIENDO DE CONTINUAR PARTICIPANDO EN EL CONCURSO DE ACTIVIDADES (De corresponder)

......................... .......... .................... de 201...

(ciudad) (día) (mes) (año)

Carta N° ........

Señores

Unidad Ejecutora 036-001634 “Fondo Sierra Azul”

(nombre de la ciudad). -

Att. (nombre del Director ejecutivo)

De nuestra consideración:

Es grato dirigirme a usted, para comunicarle que nuestra institución “………….” (nombre del Organismo Proponente), ha presentado en el Concurso de Actividades - Convocatoria 201….., el estudio técnico el cual, luego de la priorización de estudios, ha resultado formar parte de la lista de estudios accesitarios. Sin embargo, nuestra institución ha decidido no continuar en el presente concurso de actividades, lo que comunicamos a su Institución para su conocimiento y fines pertinentes.

Agradeciéndole por la oportunidad que se nos ha ofrecido para participar en el presente concurso de actividades, quedamos de ustedes.

Atentamente;

________________________________________

Nombre, DNI, firma y sello del Representante

Legal del Organismo Proponente

FORMATO Nº 18

COMPROMISO PARA FACILITAR LOCAL PARA EVENTOS

......................................, .......... de ...................del 201....

Por el presente documento yo, ....................................................................................................,

identificado con Documento de Identidad Nº ................................................., con el cargo de Representante Legal del organismo proponente “................................................................................................................”, declaro bajo juramento lo siguiente:

Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervención para las Actividades de Siembra y Cosecha de Agua, de la Convocatoria 201…, realizada por la Unidad Ejecutora “Fondo Sierra Azul” y que rige para la actividad del cual soy Representante Legal. Con respecto a las disposiciones de este respectivo Lineamiento de Intervención, me comprometo a realizar las gestiones correspondientes para facilitar el uso de un local apropiado a los responsables técnicos, cercano a la actividad, para la ejecución de eventos dirigidos a los participantes del Fondo.

____________________________________________

REPRESENTANTE ORGANISMO PROPONENTE

Nombres y Apellidos ........................................LE/DNI..................................

____________________________________________

VEEDOR

Nombres y apellidos........................................

LE/DNI ..................................................................