CAMBIO DE ACTITUD EN DIAGNÓSTICO PRENATAL ANTE LOSAVANCES EN GENÉTICA. CASOS CLÍNICOS.

Pilar Martínez Ten. Delta-Ecografia. MadridEsther Corbacho Fernández. SECCIÓN GENÉTICA CLÍNICA. CGC Genetics/CircaGen S.A., Madrid

•CARIOTIPO

•FISH

•QF-PCR

•MLPA

•FISH•QF-PCR

•MLPA

•ARRAY-CGH

1 Mb: unidad de fragmentos de ADN = 1.000.0000 de bases.

Kb: 1.000 bases

X 1000 RESOLUCIÓN

• Pérdida o ganancia de genes.

• Localizar las coordenadas de la alteración.

• Cuál es su tamaño.

• Qué genes contiene.

• Mayor resolución (+VNC)

ARRAY CGH

VENTAJAS

• Caracterización exacta de las VNC (localización, tamaño, límites y genes implicados).

• Más rápido (3-4 días). ADN fijado o congelado.

• Susceptible de automatizar.

(Variaciones del número de copias)

• No detecta reordenamientos equilibrados (traslocaciones, inversiones o mutaciones puntuales) ni poliploidias.

ARRAY CGH

INCONVENIENTES

• El ADN debe ser de calidad adecuada.

• No detecta niveles bajos de mosaicismo.

• VOUS (alteraciones de significado incierto).

•ARRAY-CGH

ARRAY CGH

TIPOS

• DIRIGIDOS.

• DE GENOMA COMPLETO.

ARRAY CGH

¿CÓMO MEJORA LO QUE TENEMOS?

• Resolución: varias Mb • Resolución: media Mb (500 kb)

• Resolución: varias Kb

Cariotipo (+21)

Array media resolución(dup Xq28 ~500Kb)

Array alta resolución(dup MSH2 5Kb)

ARRAY CGH

¿CÓMO MEJORA LO QUE TENEMOS?

• Resolución: varias Mb • Resolución: media Mb (500 kb)

• Resolución: varias Kb

• CNVs. (muy sensible)

• VOUS. (muy específico)

Límite inferior de resolución de 400Kb.

Permite identificar todos los sind cono-cidos de micordeleción y microduplica-

ción recurrentes

María de los Ángeles Moria y col. Diagnóstico prenatal y array-hibridación genómica comparada (CGH) (I). Gestaciones de elevado riesgo. D i a g n P r e n a t . 2 0 1 2;2 3(2):34–48

La literatura mas reciente (2012) parece concluir que los arrays-CGH:

• Ofrecen sólo una pequeña ventaja cuando se emplean en la población prenatal en su conjunto (0,52-2,5% de información adicional al cariotipo). Srebniak MI 2012, Lee CN 2012, Wapner R 2012

• Cuando se utilizan para casos con anomalías ecográficas la ventaja es más marcada. (5,8 a 8,2% de información adicional al cariotipo) Srebniak MI

2012, Lee CN 2012, Wapner R 2012

3171 casos4340 casos

Hasta que se aclaren algunas preguntas. ¿Cómo podemos utilizar los arrays-CGH?

• 1.- TN aumentada y cariotipo normal.• 2.- Anomalías ecográficas.

11-13+6 semanassi TN >percentil 99

BC + Estudio anatómico precoz

Anomalía cromosómicaAnomalía mayor

Estudio citogenético normalNo anomalías

13-15 semanasEcografía de anomalías

Ecocardiografía

No anomalíasTN normal

Anomalía mayorMuerte fetal

No anomalíasTN aumentada

Serologías (CMV,Toxo, PVB19)

Estudios genéticos

20-22 semanasEcografía morfológica

Ecocardiografía

Anomalía mayorMuerte fetal

No anomalías

No anomalíasTN aumentada

Opcional:Síndrome de Noonan

Estudio microarray

Algoritmo de manejo de los embarazos con TN aumentada

Asesoramiento:10-15% riesgo DC

Asesoramiento:2% riesgo DC

• Cariotipo (BC -preferible- o amniocentesis). La decisión de realizar una prueba invasiva dependerádel riesgo ajustado de cromosomopatía tras el test combinado.

– En determinados contextos puede ser útil la valoración de los marcadores ecográficos de segunda línea.

• Ecografía morfológica detallada a las 11-13+6

semanas y a las 20 semanas.

• Si el estudio morfológico es normal y el pliegue nucal es normal a las 20 semanas se debe tranquilizar a los padres e informar de que lo más probable es que su hijo nazca sano. La tasa de retraso del neuro-desarrollo en fetos con TN aumentada y cariotipo normal, estudio morfológico normal y síndromes genéticos no identificables no difiere de la población general .

• Cariotipo. Riesgo alto de anomalía cromosómica. Se recomienda ofrecer técnica invasiva (preferible BC, en su defecto amniocentesis > 15 semanas).

• Array dirigido. Recomendable .• Estudio genético. En caso de antecedentes familiares de

síndromes genéticos diagnosticables mediante estudio de ADN, éste puede ofrecerse tras realizar la técnica invasiva.

• Guardar DNA para posibles estudios posteriores (según evolución y hallazgos).

• Ecografía morfológica detallada a las 11-13+6 semanas junto con ecocardiografía fetal en las semanas 13-15 y 20.

• En caso de que la TN persista aumentada o ante el hallazgo de anomalías ecográficas adicionales :

– Valorar el realizar test genéticos adicionales, como el estudio de Síndrome de Noonan.

– Excluir causa infecciosa (serologías maternas de toxoplasma, citomegalovirus y Parvovirus B19).

– Asesoramiento por genetista clínico:• Riesgo de hidrops que evoluciona a muerte intraútero o

síndrome genético (10%).• Riesgo de DC aproximado del 10- 15%, mayoritariamente

cardiopatías, hernia diafragmática, onfalocele, fisura palatina, displasia esquuelética, Sd. Noonan, Smith-Lemli-Opitz y atrofia espinal.

• El riesgo del retraso del neurodesarrollo es de un 3-5% .• En general, los riesgos son exponenciales y

proporcionales al grosor de la TN. • Si el estudio morfológico y el pliegue nucal es normal a las

20 semanas se debe tranquilizar a los padres e informar de que lo más probable es que su hijo nazca sano (riesgo de DC del 2%). En este caso, la probabilidad de retraso del neuro-desarrollo es similar a la de la población general.

BC: biopsia corialDC: defectos congénitos

MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA

TN entre 95 percentil y 3.4mm TN ≥ percentil 99 (o ≥ 3.5mm)

PANEL DE NOONAN Y FENOTIPO NOONAN

Incidencia: 1/1000-1/2500 R.N.V.

CON DIAGNÓSTICO PRENATAL

T.N aumentada-cariotipo normal

Incidencia aumenta al 5 %

4 SINDROMES-8 GENES-80 MUTACIONES

Ante la evidencia de que con incremento del grosor de la TN aumenta la prevalencia de síndromes genéticos, y aunque muchos no tienen un diagnóstico genético, se han publicado estudios dirigidos al diagnóstico de algunos síndromes

genéticos.

Estudio genético de Síndrome de Noonan. La prevalencia del síndrome de Noonan en fetos con TN ≥3mm. es aproximadamente de un 5%. El estudio de síndrome de Noonan plantea varias dudas.

• Mientras que algunos autores proponen estudiarlo sistemáticamente ante una TN ≥3 mm, otros plantean hacerlo en aquellos casos en que persista una TN en el segundo trimestre junto con uno de los siguientes hallazgos: hidrops fetal, derrame pleural, cardiopatía, polihidramnios o anomalías faciales específicas .

• El consejo genético en estos casos es complejo, por un lado algunos casos son heredados de uno de los progenitores, y por otro lado presenta una penetrancia y expresividad muy variable .

• Se debe informar también de que un resultado negativo no excluye la presencia de esta enfermedad, puesto que el estudio de las mutaciones de los genes PTPN11, KRAS, SOS1 y RAF1 tiene una sensibilidad aproximada de un 75% para este síndrome.

MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA

Estudios genéticos (I)

EL DÍA A DÍATN aumentada + cariotipo normal

ARRAY NOONAN

-

anomalías ecográficas

cardiopatía hidrops

EXTRAER Y ALMACENAR EL

ADN FETAL

Síndrome de

DiGeorge/

Otras anomalías

Panel Metabólicas CGH Prenatal

21-Hidroxilasa

A.M.E.

Hasta que se aclaren algunas preguntas. ¿Cómo podemos utilizar los arrays-CGH?

1.- TN aumentada y cariotipo normal.

2.- Anomalías ecográficas.

•Arrays-CGH: 5,8-8,2% de información adicional al cariotipoSrebniak MI 2012, Lee CN 2012, Wapner R 2012

•CARIOTIPO: 46 XX

•FISH: 21, 13, 18 y XX (N)

•Arrays-HCG: microduplicación

c 22 de 627 Kb (22q11.2)

•Síndrome 22q11'2SD por duplicación o deleción del brazo largo del c 22.

•5-10% heredado, 90-95% de novo

•Di George, cardiovelofacial, Opitz ………………….

•1/2000-3000 nv

•Cardiopatias conotruncales, déficit cognitivo, inmunodeficiencia, insuficiencia

velofaríngea, cara característica etc

•G2P0 37 años

•FIV-ICSI

•TN<95p EBA <1/1000

•ECO 19,4s: HL de 18,3 y 18 s. PN >6 mm, FEC, HN hipoplasico, AUU, hipertelorismo.

•ECO 23s: RCIU precoz y simétrico.

•Arrays-CGH: microdelección 9q34.3 ó Sindrome de Kleefstra.•Arrays-CGH padres normal.

•ILE

•Sindrome de Kleefstra:Dismorfia facial con hipertelorismo y aplanamiento facial,

micro/braquicefalia, hipotonía, retraso mental y del desarrollo, cardiopatías conotruncales,

epilepsia, anomalías gastrointestinales, etc.

• G2P1 37 años• Eco 20s: normal• 30 s: H largos < 3p, hipoplasia torácica,

cara caracterísca de acondroplasia.

FGFR3

Osteogénesis

Impecfeta tipo

recesivo

Acondrogénesi

s tipo II

Acondrogénes

is tipo 1B

Osteogénesis

Imperfecta

tipo recesivo

Displasia

Camptomélica

Acondroplasia

Displasia Tanatofórica

COL2A1 SLC26A2

CRTAP LEPRE1 SOX9

PANEL DE DISPLASIAS ESQUELÉTICAS

6 PATOLOGíAS-6 GENES-49 MUTACIONES

Se detecta la mutación c.1138G>A (p.Gly380Arg) en heterocigosis en el gen FGFR3

•11 sem

•G1P0 30 años

•FIV-ICSI

•BC: 46XY

•Anat Pat placenta: corión hidrópico, no histología de mola.

•BHCG en s. materna: 450000 UI

•No clínica.

•14 sem

•17 sem

•20 sem

•Amniocentesis: FISH 13,18, 21, X, Y.

•Arrays- HCG: Sind de Beckwith- Wiedemann

•25 sem•23 sem

•Sind de Beckwith- Wiedemann: mutaciones en genes reguladores del crecimiento en el cromosoma

11(en la región 11p15.5).

•Defectos de la pared abdominal, macroglosia, macrosomía.

•27 sem

Documento de consenso para el Uso Clínico de array-CGHGrupo de trabajo Instituto Roche

• Existen evidencias de publicaciones y estudios comparativos en marcha y recientemente finalizados que orientan a que el uso de arrays-CGH en medicina prenatal se impondrá en un futuro próximo en la práctica clínica.

• No está totalmente claro si se generalizará o no (y cuándo) el estudio mediante arrays-CGH a todas las embarazadas sometidas a una amniocentesis o a cualquier otro procedimiento prenatal invasivo.

• La sugerencia de este documento de consenso es la utilización de arrays-CGH en genética prenatal.

• Si se ofrece un estudio de arrays-CGH a una mujer embarazada, se debería evaluar previamente al feto mediante ecografía prenatal y screening bioquímico, y deberárealizarse una consulta, o las necesarias, de asesoramiento genético prenatal previamente al estudio de microarrays, asegurándose que la embarazada o la pareja entiendan de forma completa el alcance del estudio, sus beneficios y sus limitaciones.

CAMBIO DE ACTITUD EN DIAGNÓSTICO PRENATAL ANTE LOSAVANCES EN GENÉTICA. CASOS CLÍNICOS.

Pilar Martínez Ten. Delta-Ecografia. MadridEsther Corbacho Fernández. SECCIÓN GENÉTICA CLÍNICA. CGC Genetics/CircaGen S.A., Madrid

Estudio de microarray. Cada vez hay más evidencia de la asociación entre anomalías estructurales fetales y alteraciones cromosómicas detectadas por técnicas de microarray. También en este caso se plantea dudas como:

• Indicación: ¿Sólo con NT ≥3.5mm? ¿Sólo en casos en que haya persistencia de TN aumentada y/o anomalías estructurales asociadas? La tendencia actual sugiere recomendar array ante una TN > percentil 99, aunque actualmente no hay consenso absoluto al respecto.

• ¿Puede obviarse el cariotipo? Aunque clásicamente se ha recomendado estudio de cariotipo y array (en caso de resultado citogenético normal), la tendencia actual sugiere la posibilidad de obviar el cariotipo.

• Hay pocos estudios diseñados para valorar la prevalencia de CNVs patológicos en fetos con TN aumentada, y los resultados muestras cifras muy variables (entre el 4 y 8%), aunque superiores a las poblacionales.

• ¿Arrays dirigidos (targeted arrays) o array del genoma completo?. Los arrays dirigidos están diseñados para detectar CNVs con significado patológico, mientras que los arrays del genoma completo pueden detectar CNVs de significado incierto, que pueden crear dificultades en el consejo genético. En el contexto prenatal se recomienda el uso de arrays dirigidos.

MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA

Estudios genéticos (II)

CNVs: variaciones del número de copias

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8 Bilardo CM, Timmerman E, Pajkrt E, van Maarle M: Increased nuchal translucency in euploid fetuses--what should we be telling the parents? PrenatDiagn 2010;30:93-102.

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detected by ultrasound. Prenat Diagn 2012;32:986-995.12 Lee CN, Lin SY, Lin CH, Shih JC, Lin TH, Su YN: Clinical utility of array comparative genomic hybridisation for prenatal diagnosis: A cohort study of

3171 pregnancies. BJOG 2012;119:614-625.13 Wapner RJ, Martin CL, Levy B, et al: Chromosomal microarray versus karyotyping for prenatal diagnosis. N Engl J Med 2012;367:2175-2184.14 Leung TY, Vogel I, Lau TK, et al: Identification of submicroscopic chromosomal aberrations in fetuses with increased nuchal translucency and

apparently normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:314-319.15 Schou KV, Kirchhoff M, Nygaard U, Jorgensen C, Sundberg K: Increased nuchal translucency with normal karyotype: A follow-up study of 100 cases

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perinatal and pediatric outcomes at 2 years of age. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:34-41

Referencias bibliográficas

MANEJO DE LOS EMBARAZOS CON TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA