CASO CLÍNICO

INFECCIÓN PRIMARIA POR CMV EN UNA GESTACIÓN GEMELAR BC/BA CON

UN SOLO FETO INFECTADO

Dra. Elsa Delgado Sánchez Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario La Paz

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• Mujer de 31 años, esterilidad primaria de origen hipotalámico.

• No otros AP de interés.

• Gestación gemelar BC/BA conseguida mediante IAC.

• FUR 6/9/2015. FPP 13/6/2016.

• Remitida a consultas de alto riesgo para control de gestación gemelar.

La serología del primer trimestre de la paciente indica: a) La paciente es inmune a CMV. b) La paciente ha sufrido una primoinfección por

CMV durante la gestación, pero ésta ha tenido lugar hace MÁS de 12 semanas.

c) La paciente ha sufrido una primoinfección por CMV durante la gestación, pero ésta ha tenido lugar hace MENOS de 12 semanas.

d) Se trata de una reactivación de una infección pasada. 0 A B C D

• SEROLOGÍAS 1T (sem 12):

– Toxoplasma negativo.

– VHB, VHC, VIH negativos.

– Rubeola inmune.

– Sífilis negativo.

– CMV: IgG positivo límite

IgM positivo

Avidez IgG: BAJA.

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN MATERNA:

- IgG e IgM positivas:

La IgM puede persistir positiva más de 12 semanas…e incluso un año. Avidez de la IgG: - Elevada(>50%): infección > 12 semanas - Baja (<40%): < 12 semanas. - Intermedia 40-50%

- IgG positiva con IgM negativa: infección > 2-3 meses.

DIAGNÓSTICO DE RECIDIVA: Si IgG+ con IgM-: valorar la posibilidad en caso de anomalía ecográfica. CLAVE: Titulos de IgG. Cuantificar

ANTE ESTOS HALLAZGOS, ¿QUÉ HACEMOS?:

a) Repetir la serología. La paciente nunca ha presentado síntomas, lo más probable es que se trate de un falso positivo.

b) Indicar una amniocentesis de forma inmediata.

c) Solicitar una ecografía morfológica precoz y amniocentesis en semana 21.

d) Solicitar una RM cerebral fetal y solo si presenta alteraciones realizar una amniocentesis.

0 A B C D

MANEJO DE LA GESTANTE CON PRIMOINFECCIÓN POR CMV:

- La gran mayoria son asintomaticas

- AMNIOCENTESIS con amplificación del DNA viral en LA (PCR). Realizar 4- 6 sem tras la infección materna y siempre tras la semana 20-21.

- ECOGRAFÍA cada 2-3 semanas.

- NEUROSONOGRAFÍA avanzada cada 4 semanas.

- RM después de la semana 28.

Ecografía en sem 16 y 20:

sin hallazgos significativos.

AMNIOCENTESIS (sem 22): Primer feto: PCR POSITIVO para CMV. Carga Viral: 2,64 x 10e6. Segundo feto: PCR NEGATIVO para CMV.

ANTE ESTOS HALLAZGOS, ¿QUÉ HACEMOS?

a) Continuar controles con ecografía y neurosonografía de forma periódica.

b) Proponer tratamiento con gammaglobulina hiperinmune.

c) Realizar una cordocentesis del feto infectado.

d) Valorar feticidio selectivo del feto infectado.

0 A B C D

• El tratamiento con gammaglobulina hiperinmune antiCMV es controvertido. Existen diferentes estudios publicados con resultados contradictorios. Sin embargo se está empezando a utilizar en aquellos casos donde se confirma la infección.

GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE

N Engl J Med 2005; 353:1350-62

TRATAMIENTO:FETOS CON PCR+ EN LA

<0.001

7/14 (50 %)

1/31 (3 %)

p No tratamiento N=14

Gammaglobulina N=31

Infección sintomática por CMV

N Engl J Med 2005; 353:1350-62

2002-2007 No GHI N=37

2007-2011 GHI N=31

p

ECO alterada 5/37 (13.5%) 4/31 (12.9%)

Síntomas al año 16/37 (43.2%) 4/31 (12.9%) <0.01

La paciente recibe un primer ciclo de gammaglobulina hiperinmune antiCMV en sem 22+2. (Cytotect 200 UI/ kg de peso).

Continua controles ecográficos (normales).

RM sem 30: primer feto pequeña imagen redondeada de contenido similar al LCR de 2,7 mm en polo anterior de lóbulo temporal. Segundo feto normal.

ENFERMEDAD INCLUSIONES POR CMV: Hepatoesplenomegalia Ictericia Petequias Neumonitis Convulsiones

10-15% SECUELAS TARDÍAS: Déficit auditivo 12-15% Retraso psicomotor 6%

SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90%

SECUELAS: Déficit auditivo 30-65% Retraso psicomotor 45-90% Coriorretinitis 30-45% Microencefalia Muerte 5%

DE LOS FETOS INFECTADOS...

ECO/RM

fetal

PCR

Cuantitativa

LA

Alteraciones

cerebrales o

digestivas

>105 cop/ml Plaquetas

IgM +

Carga viral

ß2 microglobulina

Cordocentesis

¿SINTOMÁTICO Ó ASINTOMÁTICO?

SINTOMÁTICO VPP: 78% VPN: 90%

• Ante la carga viral elevada en LA y la aparición de nuevas lesiones en sustancia blanca del primer feto, se decide nuevo ciclo de gammaglobulina hiperinmune antiCMV (sem 30+5).

• Se repite RM en semana 33: persiste el quiste de 2,5 mm en polo anterior del lóbulo temporal del primer feto.

• Controles ecográficos periódicos cada 2 semanas: fetos acordes con buenos pesos, sin lesiones.

LESIONES EN SNC: De aparición tardía Mal pronóstico

¿QUÉ HALLAZGO ECOGRÁFICO NO ES CARACTERISTICO DE LA AFECTACIÓN FETAL POR

CMV?

a) Macrocefalia.

b) Ventriculomegalia.

c) Cerebelo hipoplásico.

d) Calcificaciones.

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• LESIONES SNC (mal pco)

Ventriculomegalia

Microcefalia

Calcificaciones periventriculares

Cuerpo calloso hipoplásico

Cerebelo hipoplásico

Hiperecogenicidad periventricular

Quistes cerebrales

• EXTRA-SNC

CIR

Hiperecogenicidad intestinal

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Ascitis, (hidrops)

Cardiomegalia

Oligoamnios

Anemia fetal

• Sem 37+2, ingresa por trabajo de parto, naciendo dos varones de 2090 g y 2020 g con buenos pH.

CONTROL POSTNATAL DE LOS GEMELOS: PRIMER GEMELO: - Expl. física al nacimiento: no signos clínicos de infección congénita,

excepto perímetro cefálico en p6. - Analítica (24hdv): plaquetopenia, hiperbilirrubinemia,

hipertransaminasemia. - LCR: hiperproteinorraquia, PCR de CMV negativa. - Orina (24hdv): negativo. (6ddv): POSITIVO. - Ecografía cerebral (24hdv): hemorragia subependimaria bilateral,

tamaño ventricular normal, ecogenicidad periventricular leve-moderada.

ANTE EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SE DECIDE TTO CON GANCICLOVIR iv 5d Y POSTERIORMENTE VALGANCICLOVIR vo

(2meses).

CONTROL POSTNATAL DE LOS GEMELOS:

SEGUNDO GEMELO:

- Orina (24hdv): negativo. (6ddv): NEGATIVO.

- Ecografía cerebral (24hdv): normal.

• El primer gemelo continua seguimiento por parte del Servicio de Neurología Pediátrica, con normalidad neurológica actual.

MUCHAS GRACIAS