Centro endoscópico de la mujer Dra. Pilar Viana Hospital Ruber Juan Bravo 39

Prolapso órganos pélvicos

50% mujeres mayores de 50 años tienen algún tipo de prolapso

< 20% buscan tratamiento

11% precisan cirugía para el prolapso

Opciones de tratamiento

Tratamiento conservador Cambios hábitos de vida Rehabilitación SP Pesarios

Tratamiento quirúrgico Técnicas obliterativas (vaginales) Técnicas reparativas (vaginal, abdominal)

Fijación o suspensión a tejidos propios Ligamentos uterosacros Ligamento sacroespinoso

Colporrafia Sacrocolpopexia/Sacrohisteropexia Mallas vaginales

Causas del fracaso del tratamiento POP

Recidiva 10-30%

Identificación correcta de la lesión a tratar

Desconocimiento origen y génesis

de la lesión

Inducción de nuevas

alteraciones por la propia cirugía

Identificación pacientes de riesgo POP

• Fact. Descompensadores

• Fact. Promotores

• Fact. Iniciadores

• Fact. Predisponentes

Raza

Anatomía

Colágeno

Musculatura del suelo pélvico

Parto vaginal

Cirugía radical

Radioterapia

Envejecimiento

Demencia

Medicación

Enfermedades concomitantes

Obesidad

Enfermedad broncopulmonar

Estreñimiento

Ejercicio físico intenso

Factores que aumentan el riesgo recidiva

Edad

• Whiteside et al 2004

Grado de prolapso

• Whiteside et al 2004

Obesidad

• Diez-Itza 2007

Estado de la musculatura

hiato genital > 5 cm, hipocontractilidad del detrusor

• Vakili et al 2005

Relación R/B de Colposacropexia

Desventajas Ventajas

Vida normal

Días de ingreso

Determinan la complejidad quirúrgica

Obesidad

• Acceso promontorio

• Interferencia de asas intestinales

• Grasa retroperitoneal

Cirugías previas

• Adherencias

• Disección de plica

Experiencia cirujano

• Conocimiento retroperitoneo

• Sutura laparoscópica

Indicaciones de colposacropexia

• Gold standard

• Sin contraindicación laparoscópica

Recidiva compartimento

medio

• Mujeres jóvenes

• Prolapsos de alto grado

• Lesión muscular asociada

Como primera cirugía

Fases de la cirugia

Prepación del campo

Preparación del promontorio

Apertura pararectal hasta elevadores de ano

Apertura espacio vesicovaginal

Fijación de la malla

Peritonización

Preparación del campo

Liberación de adherencias

Trendelemburg

Fijación del intestino

Preparación del promontorio

Localización por trasparencia o palpación

(L5-S1)

Precaución

Vena iliaca común dcha

Art. Sacra media

Preparación espacio pararectal •Apertura amplia del peritoneo

•Exposición del músculo elevador del ano (puborrectal)

•Apertura tabique rectovaginal en función del rectocele

•Precauciones

Art. Rectal media

Lado izdo disección más lateral

Preparación espacio vesico-vaginal Sin cirugías previas Disección sencilla Tracción de vejiga hacia arriba

Con cirugía previa

Llenar vejiga con azul de metileno

Acceso lateral por dentro de pilares vesicales

Tipos de mallas polipropileno monofilamento, se integran

perfectamente en los tejidos y tienen una tasa muy baja de erosión.

Fijación de la malla

• Vagina y suelo pélvico

Puntos reabsorbibles

Puntos no transfixiantes

Evitar fruncimiento malla

• Promontorio

Punto irreabsorbible alternativa grapas, pegamentos, tackers, arpones…

Evitar profundizar con punto (riesgo osteitis, discitis)

Evitar tracción excesiva de la malla

Peritonización

•Minuciosa para evitar decúbitos intestinales

•Peritonización pélvica antes de fijación al promontorio si se prevee complicada

•Evitar acodamiento uréter derecho

Complicaciones

Relacionadas con la laparoscopia

Complicaciones intraoperatorias

• Lesiones vasculares

• Lesiones intestinales

• Lesiones vesicales

• Lesiones ureterales

Complicaciones postoperatorias

• Rechazo de malla

• Disquitis/Osteitis

• Estreñimiento crónico

• Inestabilidad vesical/urgencia de novo

Para recordar

Técnica de “segunda línea de tratamiento”

Muy baja tasa de recurrencia con excelentes resultados funcionales Gold standard en tratamiento del prolapso de cúpula

Especialmente indicada en pacientes de alto riesgo

Especial precaución pacientes obesas y con cirugías previas

Nivel de disección en función del prolapso Llegar a cuello vesical en grandes cistoceles

Apertura amplia tabique rectovaginal en grandes rectoceles

Centro Endoscópico de la Mujer • Dr. Francisco Regojo • Dra. Maria Benedicto • Dra. Pilar Viana • Dr. Carlos Olmos • Dr. Jose L. Muñoz • Dra. Ana Alpuente • Dra. Cristina de la Hera • Dra. Rocío Vellido

• Dr. Andres Sacristan