Miopa

Definicin

El ojo tiene un exceso, absoluto o relativo, de poder refractivo. Los rayos de

luz provenientes del infinito hacen foco por delante de la retina cuando la

acomodacin est relajada.

Tipos de miopa

AXIAL

El poder refractivo del ojo es normal, pero est aumentada la longitud axial

o dimetro anteroposterior del ojo. En casos severos puede incluso simular

una proptosis.

DE CURVATURA

La curvatura de la crnea o del cristalino est aumentada, lo que se traduce

en mayor poder refractivo del ojo. El aumento de la curvatura de la crnea se

observa como secuela de roturas de la membrana de Descemet en trauma

obsttrico y en el queratocono. El aumento de curvatura del cristalino se

observa en las cataratas intumescentes y en la hiperglicemia.

DE NDICE DE REFRACCIN

En sus fases iniciales, la esclerosis nuclear produce miopa o disminucin

de la hipermetropa debido a aumento en el ndice de refraccin del cristalino.

POR POSICIN DEL CRISTALINO

Cuando el cristalino se va hacia delante, se produce aumento de su poder

relativo y miopizacin, esto ocurre en el postoperatorio de glaucoma, con el

uso de miticos (pilocarpina) y en caos ms raros cuando hay luxacin del

cristalino a cmara anterior.

Etiologa

La causa de la mayora de los casos de miopa es desconocida. En la

mayora de los casos se cree que est predeterminada geneticamente. Ninguno

de los tratamientos actuales previene su progresin.

La miopa se ha descrito como complicacin de la retinopata del prematuro

y es ms frecuente en el contexto de enfermedades retinales en que la visin es

muy mala desde temprana edad. Se ha generado miopa experimental

ocluyendo ojos de chimpancs desde su nacimiento.

Tipos de miopa

MIOPA DEL DESARROLLO

Usualmente la miopa no est presente al nacimiento, y es descubierta en la

escuela a los 9 o 10 aos, tiende a aumentar mientras el nio crece, despuis

de los 20 aos tiende a no cambiar mucho, aunque puede haber algo de

progreso hasta los 30 aos. La herencia es en general autosmica dominante o

multifactorial y se le considera una variante del desarrollo normal del ojo.

MIOPA PROGRESIVA

Se denomina miopa progresiva o maligna a aquella que tiende a aumentar

rapidamente, en general es alta (ms de 6 D sph) y axial. En general la miopa progresiva se asocia a cambios vtreos y coriorretinales, los que sern

analizados ms adelante. La pregresin de la miopa puede seguir despus de

los 20 aos. La herencia es autosmica recesiva.

MIOPA CONGNITA

Existe otro tipo, ms raro, de miopa, que aparece a temprana edad, poco

despus de aprender a caminar y puede llagar incluso a 10 D sph. Estos nios se acercan mucho las cosas a la cara para verlas. Tiende a no ser progresiva.

Manifestaciones clnicas

Visin borrosa de lejos. Los pacientes ven ntido de cerca, la distancia a la cual ven ntido vara de acuerdo a la magnitud de la miopa.

La miopa rara vez produce cefalea de origen visual, pues la acomodacin est relajada.

Los pacientes tienen la tendencia a mirar con los ojos casi cerrados para producir un efecto de agujero estenopeico con la hendidura palpebral

(achican los ojos).

Epidemiologa

La prevalencia de la miopa va del 11 a 36 % de la poblacin general,

mostrando marcadas variaciones con la edad y la raza. En general la

frecuencia ms alta se encuentra alrededor de los 20 aos.

La miopa degenerativa se observa en un tercio de los casos de miopa y

afecta a un 1.5 a 2 % de la poblacin general.

Magnitud de la miopa

De acuerdo a su magnitud la miopa puede ser clasificada en:

Baja: menos de 3 D sph.

Moderada: -3 a 6 D sph.

Alta: ms de 6 D sph. Algunos agregan la miopa muy alta, como aquella mayor a 10 D sph. Si bien estos son los criterios ms aceptados, no hay consenso en los lmites

y son arbitrarios.

Etiologa de la miopa degenerativa

No se conoce la causa exacta de la miopa degenerativa, pero las dos

principales teoras que tratan de explicarla son:

BIOMECNICA

Dice que las lesiones coriorretinales son consecuencia de la elongacin

axial del ojo.

HEREDODEGENERATIVA

Dice que los cambios coriorretinales son un proceso abiotrfico

genticamente determinado, relacionado, pero independiente del largo axial.

Histologa de la miopa degenerativa

Esclera delgada con tendencia a la ectasia y estafiloma.

Coroides adelgazada, que con facilidad sufre obstruccin vascular.

Membrana de Bruch adelgazada y con tendencia a romperse, pudiendo formarse membranas neovasculares.

Epitelio pigmentario adelgazado, la migracin del pigmento provoca reas de atrofia e hiperpigmentacin.

Retina sensorial adelgazada.

Complicaciones de la miopa degenerativa

GLAUCOMA

Puede ser del tipo pigmentario y glaucoma crnico de ngulo abierto

primario. Tambin es ms frecuente la hipertensin ocular en miopes. La

tonometra ocular est indicada en todo paciente miope que permita la toma de

tensin.

CATARATA

La catarata se observa ms frecuentemente en pacientes miopes. Es en

general presenil, pero tambin es ms frecuente la catarata senil. El tipo

predominante es la subcapsular posterior. La esclerosis nuclear inicialmente

provoca miopizacin de los pacientes, con lo que disminuye la hipermetropa,

aparece miopa o aumenta la miopa preexistente, en algunos casos el paciente

deja de depender de sus lentes para cerca (second sight) temporalmente.

ALTERACIONES RETINALES Y DEL POLO POSTERIOR

Ectasia y estafiloma posterior.

Agujero macular mipico. Puede producir desprendimiento de retina (a diferencia del agujero macular idioptico).

Fondo tigroide. Producido por las alteraciones de la coroides y del epitelio pigmentario retinal.

Atrofia coriorretinal. Areas de color blanco amarillento, forma, tamao y nmero variable, que pueden llegar a ocupar todo el fondo de ojo, a veces

rodeadas de borde pigmentado.

Maculopata mipica. Hay atrofia del epitelio pigmentario retinal y conos con y sin mancha de Fuchs. La ruptura de la membrana de Bruch y la

obstruccin de vasos coroideos hace que se presente neovascularizacin y

hemorragias maculares.

Lacquer cracks o estras de laca, son la manifestacin fundoscpica de las roturas de la membrana de Bruch. Son lneas o estrellas finas de calibre

irregular de color blanco amarillento, horizontales con borde ligeramente

pigmentado. Se pueden asociar a hemorragia macular aun en ausencia de

neovascularizacin.

Neovasos subretinales. Producen prdida brusca e indolora dela visin central, frecuentemente asociada a metamorfopsia y escotoma central.

Fundoscpicamente es una lesin redondedada, pequea y cercana o en la

fvea, rodeada por un crculo gris o gris verdoso. Hay un desprendimiento de

la retina sensorial detectable en el examen con lente de contacto de polo

posterior en la lmpara de hendidura. Puede asociarse a hemorragias retinales.

Mancha de Fuchs. Es una lesion puntiforme, pigmentada, remanente de una hemorragia antigua reabsorbida.

Degeneraciones perifricas. El 60 % de los desprendimientos de retina se producen en miopes y el 5 % de los miopes sufren desprendimiento de retina.

Lo ms caracterstico es la degeneracin lattice, que hoy se sabe es hereditaria

y congnita. Estas lesiones son analizadas en profundidad en el libro de

Retina y Vtreo.

ALTERACIONES DEL DISCO PTICO

La insercin del nervio ptico puede ser oblicua, por el alargamiento del

ojo. Esto se manifiesta como cono mipico: papila ovalada, oblicua, con

medialuna de atrofia peripapilar, conocida como crescente temporal.

Tratamiento

Se discute ms adelante en prescripcin de lentes en nios y adultos.

Hipermetropa

Definicin

Ojo deficiente en poder refractivo, por lo tanto su punto focal se forma por

detrs de la retina cuando la acomodacin est totalmente relajada.

Tipos de hipermetropa

AXIAL

El ojo es normal desde el punto de vista de su poder diptrico, pero su

dimetro anteroposterior es menor a lo normal, por lo que hay un dficit

relativo de poder convergente. Hay ms posibilidades de desarrollo de

glaucomas por ngulo estrecho.

En este tipo de hipermetropa la lmina cribosa es ms pequea y las fibras

del nervio ptico estn ms densamente dispuestas en el disco, pudiendo

aparecer seudopapiledema y ausencia de excavacin fisiolgica.

El seudopapiledema se diferencia del papiledema en que se presenta en

hipermetropas mayores de +4 D sph, el agujero ciego es de tamao normal en

el campo visual, hay ausencia de congestin pasiva de vasos, la angiografa

retinal es normal, no hay otros signos de hipertensin endocraneana.

DE CURVATURA

En la hipermetropa de curvatura el poder la crnea y/o del cristalino es

menor que lo normal.

DE NDICE DE REFRACCIN

Hay una disminucin del ndice de refraccin en alguna parte del ojo.

POR ALTERACIN DE LA POSICIN DEL CRISTALINO

Cuando el cristalino se desplaza hacia atrs por subluxacin o luxacin se

produce hipermetropa alta. El caso ms extremo es la afaquia.

Clasificacin clnica

Esta clasificacin se basa en la capacidad correctora de la acomodacin.

HIPERMETROPA LATENTE

La hipermetropa puede ser compensada totalmente por la acomodacin y

no se detecta salvo que se realiza refraccin con cicloplegia.

HIPERMETROPA MANIFIESTA

Facultativa

Puede ser medida por refraccin y corregida por lentes, pero tambin puede

ser compensada por la acomodacin. Se manifiesta porque la acomodacin se

relaja cuando se prueban lentes.

Absoluta

El error refractivo no puede ser compensado por completo por la

acomodacin.

EJEMPLO

Paciente de 25 aos con visin 20/40 sin correccin. Con lentes +0.5 D sph

alcanza 20/20. Permanece en 20/20 con refraccin manifiesta de +1.5.

Concicloplegia tiene una refraccin de +4.0 D sph.

Hipermetropa total: +4.0

Hipermetropa manifiesta: es la mxima correccin positiva que se tolera con buena agudeza visual a distancia sin cicloplegia. En este caso +1.5 D.

Hipermetropa latente. Es la hipermetropa total menos la manifiesta: +2.5 D.

Hipermetropa absoluta. Es la correcin mnima que el paciente necesita para ver a distancia. En este caso +0.5 D.

Hipermetropa facultativa. Es la hipermetropa manifiesta menos la absoluta, es compensada por la acomodacin. En este caso +1.0 D.

Epidemiologa e historia natural

La frecuencia de hipermetropa tiene una distribucin bimodal, con gran

frecuencia en nios (debido a que sus ojos son pequeos), luego disminuye su

frecuencia y vuelve a parecer en adultos al disminuir la reserva de

acomodacin.

Manifestaciones clnicas

EN NIOS

Ambliopa si la hipermetropa es mayor a +5 D sph.

Astenopia si la hipermetropa es mayor a +3 D.

Estrabismo en algunos casos de hipermetropa mayor a +2 D.

EN ADULTO JOVEN

Astenopia.

Presbicia precoz

ADULTO

Hipermetropa absoluta

Disminucin de la agudeza visual para lejos y para cerca, aunque la disminucin de la agudeza visual para cerca es ms precoz.

Hipermetropa facultativa

Cefalea frontal, que aumenta con la visin de cerca, aparece durante el transcurso del da. Su presencia en la maana debe hacer sospechar otra

causa.

Astenopias. La sensacin de que los ojos se cruzan se puede corregir con lentes.

Hipermetropa latente

Asintomtica.

Tratamiento

Se discute ms adelante, en prescripcin de lentes en nios y adultos.

Astigmatismo

(griego, a = sin, stigma = punto)

Definicin

Condicin en la cual los rayos de luz no son refractados por igual en todos

los meridianos (de la crnea y el cristalino). Se asume que el ojo astigmtico

tiene 2 meridianos principales usualmente perpendiculares. En el caso del

astigmatismo corneal, la crnea, por desigualdad en el radio de curvatura de

sus meridianos principales no es capaz de hacer foco puntual, formndose el

conoide de Sturm y lneas focales.

Etiologa

CONGNITO Y/O DEL DESARROLLO

ADQUIRIDO

Trauma

Ciruga.

Patologa corneal: queratocono, degeneracin marginal de Terrien, pterigion, etc.

Patologa palpebral: chalazion. Por esta razn no se indican lentes cuando hay chalazion, ya que al desaparecer, vara la refraccin.

Clasificacin segn lneas focales

MIPICO COMPUESTO

Ambas lneas focales se localizan por delante de la retina.

MIPICO SIMPLE

Una lnea focal se encuentra en la retina y otra por delante de ella.

MIXTO

Una lnea focal se encuentra por delante y otra por detrs de la retina.

HIPERMETRPICO SIMPLE

Una lnea focal se encuentra en la retina y la otra por detrs de la retina.

HIPERMETRPICO COMPUESTO

Ambas lneasa focales se encuentran por detrs de la retina.

Clasificacin segn superficie refractiva

ASTIGMATISMO REGULAR

Los meridianos principales estn perpendiculares uno con respecto al otro.

ASTIGMATISMO IRREGULAR

Los meridinos principales no estn perpendiculares entre s. Hay una

irregularidad en la curvatura corneal. Por ejemplo queratocono, secundario a

trauma y cicatrices corneales.

Clasificacin segn la ubicacin del eje ms curvo

ASTIGMATISMO CON LA REGLA

El meridiano vertical tiene la mayor curvatura. Se corrige con un cilindro

negativo a 180 o un cilindro positivo a 90 . Se acepta una variacin de hasta

20 .

ASTIGMATISMO CONTRA LA REGLA

El meridiano horizontal es de mayor curvatura. Se corrige con cilindro

negativo a 90 o cilindro positivo a 180 . Se acepta una variacin de hasta 20

.

ASTIGMATISMO OBLICUO

Los meridianos verticales estn a ms de 20 de los meridianos horizontal o

vertical.

Clasificacin segn la simetra entre ambos ojos

ASTIGMATISMO SIMTRICO

Los meridianos principales estn simtricos con respecto a la lnea media.

Una variacin de hasta 15 es tolerable. Ejemplo:

OD: cilindro negativo a 60 , OI: cilindro negativo a 120 .

ASTIGMATISMO ASIMTRICO

Los meridianos principales no son simtricos con respecto a la lnea media.

Es menos comn. Ejemplo:

OD: cilindro negativo a 130 , OI: cilindro negativo a 20 .

Clasificacin segn la anatoma del ojo

CORNEAL

Es el tipo ms frecuente.

CRISTALINIANO

Menos frecuente, se observa, por ejemplo, en casos de subluxacin del

cristalino.

OCULAR

Es la suma de los astigmatismos corneal y cristaliniano.

RETINAL

Se cree que alteraciones de la curvatura de la retina podran general

astigmatismo.

Manifestaciones clnicas

Las manifestcaiones clnicas del astigmatismo son muy variables de un

paciente a otro.

ASTIGMATISMO SEVERO

Predomina la mala visin.

ASTIGMATISMO LEVE Y MODERADO

Hay mala visin de magnitud variable, parcial o totalmente compensada por

el esfuerzo de enfoque, generndose astenopias.

ASTENOPIAS

Visuales

Mala agudeza visual.

Oculares

Inyeccin ocular y palpebral.

Sensacin de tensin y/o dolor.

Ardor, lagrimeo, pesadez ocular.

Pestaeo frecuente y/o tics, especialmente en nios.

Referidas

Cefalea

Cansancio y/o somnolencia.

Desinters por la lectura.

Mareos.

Mtodos diagnsticos objetivos

QUERATOSCOPA CON ANILLOS DE PLCIDO

Sirve para estudiar astigmatismo corneal. Se proyecta una serie de anillos

de luz sobre la superficie de la cornea. Su reflejo se analiza, las distorsiones

nos indican astigmatismos e irregualridades de la superficie corneal.

RETINOSCOPA

Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.

AUTORREFRACTOMETRA

Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.

QUERATOMETRA

Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.

TOPOGRAFA OCULAR

Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.

Mtodos subjetivos de estudio

REQUISITOS

Desgraciadamente no todos los pacientes son susceptibles de ser sometidos

a mtodos subjetivos. El paciente ideal debe tener buena visin, ser inteligente

y cooperador. Por otra parte el oftalmlogo debe tener tiempo, paciencia y

dominio de la refraccin. Dadas las condiciones las pruebas subjetivas

aseguran llegar a la mejor correccin.

MTODOS

Cilindro cruzado.

Dial astigmtico.

Tratamiento

NO REQUIEREN LENTES

Astigmatismo pequeo, asintomtico y con buena visin.

Astigmatismo mnimo donde el paciente no es capaz de istinguir el eje del cilindro corrector.

El paciente no desea usar lente.

ANTEOJOS

En adultos, hay pacientes con extraordinaria sensibilidad y atesoran un

cilindro de incluso 0.25 D. La prueba subjetiva de lentes y los deseos del

pacientes son importantes a la hora de indicar anteojos a un adulto.

En nios se prefiere corregir slo astigmatismos mayores de 0.75 a 1.0 D,

excepto si se acompaan de otra ametropa, si hay desequilibrio muscular que

lo exija o hay amenaza de ambliopa.

Al indicar lentes de presbicia en pacientes con astigmatimso se deben

probar los lentes de cerca con y sin cilindro y decidir de acuerdo a la prueba

subjetiva de lentes su inclusin.

El acostumbramiento a los lentes es progresivo, los adultos pueden tener

alteraciones de la percepcin de profundidad y distorsin inicialmente, que

luego desparece, los nios se acostumbran facilmente. Se aconseja:

Uso de marco adecuado y que permita disminuir al mximo la distancia al vrtice.

Uso progresivo del anteojo.

Durante un tiempo se recomienda usar principalmente en actividades en que no se tenga que mover mucho los ojos ni la cabeza, como ver televisin.

Uso en el hogar y luego en exteriores. Se debe tratar de corregir todo el astigmatismo para tener una buena visin

sin astenopias, en nios esto es lo ms adecuado. Sin embrago, pacientes de

edad pueden tener dificultades para adaptarse al uso de la correccin

cilndrica, en casos seleccionados se puede dar un lente con el cilindro

cortado, esto es parte o la totalidad el cilindro se transforma en su equivalente esfrico y se agrega a la esfera, as se evita el rechazo del lente,

aunque sacrificando algo de agudeza visual.

LENTES DE CONTACTO

Mnima distorsin.

Habitualmente semirrgidos gas permeable.

Se puede intentar blando trico si hay intolerancia.

Se puede usar desde la adolescencia con entrenamiento e higiene adecuada.

CIRUGA REFRACTIVA

Su indicacin y tcnicas para astigmatismo son analizadas en el libro de

Ciruga Refractiva por separado.

Anisometropa

(griego, anisos = desigual, metron = medida, ops = ojo)

Definicin

Diferencia en la refraccin de un ojo con el otro. Tiene importancia clnica

la anisometropa que es mayor de 2.5 a 3.0 D, pues genera aniseiconia.

Clasificacin

ANISOMETROPA ABSOLUTA

Simple: mipica, hipermetrpica, astigmtica.

Compuesta: mipica (la ms frecuente), hipermetrpica (la ms ambliopizante), astigmtica.

Mixta: esfrica, astigmtica.

ANISOMETROPA RELATIVA

Se trata de ojos con igual refraccin, pero longitud axial diferente.

Correccin

INDICACIONES

La correccin debe ser completa y temprana.

No se debe producir aniseiconia.

ANTEOJOS

En los nios se intenta la correccin total.

En adultos se corrige en forma total el ojo con la mejor agudeza visual

corregida y parcial en el peor ojo (hasta 3 D).

LENTES DE CONTACTO

Son excelente indicacin, pues se evita la aniseiconia.

CIRUGA REFRACTIVA

Buena indicacin. Se opera primero el ojo con la mayor ametropa. Se debe

evitar o ser muy cauteloso al indicar ciruga si el ojo contralateral es ambliope.

Aniseiconia

(griesgo, anisos = desigual, eikon = imagen)

Definicin

Diferencia en el tamao y/o forma entre las imgenes retinales de ambos

ojos.

Cada 0.25 D de correccin con anteojos hay una diferencia del tamao de

las imgenes de un 0.5 %, slo cuando la diferencia es de 5 % (2.5 D) el

paciente lo nota. La diferencia del 5 % es perceptible y es ntida y molesta con

la correccin con anteojos.

Clasificacin

FISIOLGICA

Los ojos no ven exactamente igual una misma imagen, esto es la base de la

estereopsis.

BSICA

Los ojos tienen la misma refraccin, pero distinta longitud axial. Se

corresponde con la anisometropa relativa.

POR LUMINANCIA

Un objeto se ve ms pequeo si a un ojo le llega menos luz (leucomas, uso

de filtros, etc).

PATOLGICA

ptica

Puede ser inherente al sistema ptico del ojo o adquirida, es decir,

provocada por lentes.

Anatmica

Mayor densidad celular retinal, el objeto se ve ms grande.

Tratamiento

El tratamiento de la aniseiconia es el de la anisometropa, habitualmente

con lentes de contacto. Si no es posible usar lentes de contacto, se prescriben

anteojos en base al mejor ojo. Si hay ambliopa severa de un ojo se subcorrige

o se da un lente de contrapeso (esttico).