Resea anatmica (fig. 1A y B)

El esfago cervical sigue a la faringe a nivel de la sextavrtebra cervical hasta el orificio superior del trax. La unin faringoesofgica est marcada por la oposicinentre las fibras musculares farngeas gruesas (en particular anivel del msculo cricofarngeo o haz inferior del msculoconstrictor inferior) transversales y las fibras muscularesesofgicas, circulares y longitudinales muy finas, y sobretodo, por la existencia de un punto de fragilidad, particular-mente el tringulo superior de Killian, punto de origen delos divertculos faringoesofgicos, y zona peligrosa durantelas endoscopias.

Indicaciones

Divertculos faringoesofgicos: se realiza, en principio, unacceso lateral izquierdo. Un acceso bilateral puede ser consi-derado en el caso de divertculos muy grandes, antiguos yadheridos (excepcionales).

E 46-530En

cycl

opd

ie M

dic

o-C

hiru

rgic

ale

E

46

-530

Vas de acceso del esfago cervical

J Trotoux

Resumen. El acceso del esfago cervical puede ser aislado (herida, extraccin de cuerpo extra-o) pero se inscribe muy a menudo en un acceso faringoesofgico ms o menos extendido haciael esfago cervical (divertculo faringoesofgico) o constituye uno de los tiempos de una esofa-goplastia. De todas formas, el acceso lateral es el nico lgico, tanto en lo relativo a la como-didad quirrgica como a la seguridad que brinda esta va para asegurar la preservacin de ele-mentos nerviosos, y en particular, del nervio recurrente. Puede ser unilateral, y en generalizquierdo o bilateral. El acceso anterior transstmico, a veces propuesto en el caso del trata-miento de las fstulas esofagotraqueales, es estrecho y puede ser peligroso. El acceso posteriorretrovascular est totalmente abandonado (riesgo importante para la rama trapezoide del ner-vio espinal y, sobre todo, para el simptico cervical). Este acceso no se describir aqu.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Jacques Trotoux : Professeur, service dORL et chirurgie maxillofaciale, hpital Boucicaut, 78, ruede la Convention, 75015 Paris.

1 Unin faringoesofgica.A. Vista lateral izquierda.B. Vista posterior1. Msculo tirohioideo; 2. msculo cricotiroideo; 3. cartlago cricoides; 4.recurrente izquierdo; 5. esfago; 6. haz cricofarngeo del constrictor infe-rior; 7. punto dbil de la unin (tringulo de Killian); 8. constrictor infe-rior; 9. rafe medio; 10. arteria tiroidea inferior; 11. paratiroidea inferior.

A B

Lesin del esfago cervical y, en particular lesin yatrogni-ca, durante la endoscopia o en caso de intubacin difcil. Laperforacin debe ser, a priori, sospechada en la izquierdacuando la maniobra instrumental ha sido efectuada por undiestro. Se sita, generalmente, justo por debajo de la bocaesofgica. Cuerpos extraos perforantes o enganchados a nivel delesfago cervical (gancho de aparato dental que no puedeextraerse por las vas naturales, por ejemplo). Fstulas esofagotraqueales altas, accidentales, necrticassobre traqueotoma o fstula quirrgica incontinente sobreprtesis vocal. Esofagoplastia, exclusin bipolar del esfago. Reconstruccin faringoesofgica despus de la exresis cir-cular de la faringolaringe o exresis de la pared posterior dela faringe (estenosis custica, y sobre todo cnceres). En estoscasos, un acceso bilateral es a menudo indispensable. Se jus-tifica en caso de vaciamiento ganglionar asociado.

Tcnica

ACCESO LATERAL

Posicin del enfermo (fig. 2)

El enfermo se sita en decbito dorsal, un almohadnduro (sbana enrollada) deslizado bajo los hombros paraobtener una extensin mxima. Es importante asegurarse de que la cabeza se apoyanaturalmente sobre la mesa de operaciones. El acceso es a menudo realizado por la izquierda, conrotacin de la cabeza hacia la derecha: esta rotacin debe sermoderada para evitar cualquier distensin en la personade edad (riesgo vascular).

Incisin (fig. 2)

Incisin de 10 cm aproximadamente, un poco hacia atrs delborde anterior del esternocleidomastoideo y paralelo a ste.La incisin debe ser baja y su extremo inferior se sita a 1 cmde la articulacin esternoclavicular. Incluye la piel, el tejidocelular subcutneo y el platisma.

Acceso esofgico propiamente dicho

Exposicin del borde anterior del esternocleidomastoi-deo sobre toda la longitud de la incisin, y seccin de la apo-neurosis cervical superficial (fig. 3 A). Liberacin de la cara interna del msculo ms all de losgrandes vasos: hemostasia (fig. 3 B). Localizacin del msculo omohioideo y seccin del ten-dn intermedio de este msculo. Exposicin del borde exter-no de los msculos infrahioideos y del lbulo lateral deltiroides. Localizacin del paquete vasculonervioso, y sobretodo, de la vena yugular interna, que sin embargo no esnecesario exponer en toda su extensin. Seccin, entre dosligaduras, de las venas aferentes anteriores, y, en particu-lar, de la vena tiroidea media. Puede ser necesario ligar eltronco venoso tirolinguofaringofacial de Farabeuf, que sinembargo queda a menudo encima de la zona abordada. La localizacin y exposicin del recurrente es indispen-sable cada vez que se trate de abordar la cara anterior delesfago, en particular en el caso de las fstulas esofagotra-queales y tambin siempre que sea posible, en caso de per-foracin del esfago: es necesario entonces buscar el nervioa distancia de sta y seguirlo. La tcnica de localizacin nodifiere de la utilizada en el caso de la ciruga tiroidea, y

depende de los hbitos del cirujano (portaalgodn, pinzaroma y recta manejada paralelamente a la direccin supues-ta del nervio, hasta su localizacin, identificacin de la arte-ria tiroidea inferior, y bsqueda del nervio a nivel de sucruce con la arteria y sus ramas, etc.). Conviene ser comple-tamente atraumtico y evitar un contacto instrumental con elnervio. Segn los casos, se realizar una simple identifica-cin situando su posicin o al contrario, y muy a menudo, sedisecar en casi toda su longitud hasta su penetracin larn-gea. En algunos casos, en particular en la ciruga del diver-tculo faringoesofgico y ms generalmente cuando se tratade abordar la cara posterior del esfago, esta precaucin noes indispensable. Basta con dirigirse directamente sobre elplano prevertebral, hacia afuera del borde lateral del esfa-go, y dejarse guiar por ste para identificar el esfago y libe-rar entonces fcilmente su pared posterior. El nervio, por lomenos en su parte alta, es entonces automticamente des-plazado hacia adentro, simultneamente al conjunto larin-gotraqueal, tiroideo y esofgico. Exposicin del esfago cervical. Se haya localizado o noel nervio, es en realidad el plano vertebral la mejor gua parareconocer y exponer el esfago cervical despus de bascu-larlo hacia adentro del eje visceral y del lbulo tiroideo,separando por detrs el paquete vasculonervioso, con unseparador de Farabeuf o con un separador autoesttico. Se trata de un acceso prevascular (fig. 4 A y B).La identificacin del esfago es, por regla, fcil (salvo encaso de abrasin por lesin) y el esfago es fcilmente reco-nocido e identificado por la direccin de sus fibras y su posi-cin baja con respecto a la faringolaringe.No obstante, algunos autores consideran que esto puedefacilitarse por la introduccin de una sonda o de una buja,colocada al principio de la operacin. Esta maniobra no estexenta de peligro. Est, en principio, excluida en caso delesin o de cuerpo extrao voluminoso. Puede ser tildurante la bsqueda de divertculos faringoesofgicos, ypuede efectuarse, si es necesario, bajo endoscopia. Es prefe-rible introducir la sonda en este momento de la operacinbajo control directo de la pared esofgica y diverticular. Aislamiento del esfago cervical. El despegamiento conrespecto al plano vertebral no plantea problemas, y se efec-ta con el dedo o la torunda de gasa montada sobre unapinza.El despegamiento con respecto a la trquea es mucho msdifcil, sobre todo en caso de fstula ms o menos organiza-da, inflamatoria y necrtica. Se deber ser especialmenteprudente, y siempre efectuarlo inicialmente por encima ypor debajo de la zona de adherencia.

2

E 46-530 Vas de acceso del esfago cervical Ciruga general

2 Posicin del enfermo.

ACCESO BILATERAL

El acceso bilateral puede ser realizado desde el principio oinscribirse en el marco de una ciruga circular con vacia-mientos ganglionares cervicales asociados: los divertculos faringoesofgicos muy voluminosos,por definicin antiguos y a menudo asociados a una impor-tante diverticulitis. Un acceso unilateral puede resultar(excepcionalmente) insuficiente para permitir la diseccindel lado no expuesto, y el acceso bilateral da entonces unagran comodidad. y sobre todo, la ciruga reconstructiva despus de la exre-sis laringofaringoesofgica circular por cncer y reconstruccinpor trasplante libre de tercera asa yeyunal o tubo cutneo (col-gajo chino) y la faringectoma posterior reconstruida tras este-nosis o despus de la exresis de cnceres estrictamente locali-

zados en la pared posterior. Un acceso bilateral facilita muchola colocacin del colgajo, las suturas laterales, y la adaptacinentre la mucosa esofgica y el borde inferior del colgajo.

ACCESO ANTERIOR TRANSSTMICO

Ese acceso directo es poco utilizado, pero ha sido preconi-zado en el tratamiento de algunas fstulas faringoesofgicas. Incisin horizontal curvilnea. Exposicin de los msculos infrahioideos. Abertura de lalnea blanca. Seccin y ligadura del istmo tiroideo. Los lbulos tiroideos son, en tal caso, abiertos hacia afue-ra y despegados de la trquea, de dentro hacia afuera, lo queprecisa la seccin del ligamento de Gruber con un verdade-ro riesgo para el nervio recurrente.

3

Ciruga general Vas de acceso del esfago cervical E 46-530

3 Acceso esofgico propiamente dicho.

4 Corte horizontal del cuello en C7, vista superior.1. Trquea; 2. esfago; 3. msculo esternocleidohioideo; 4. msculo ester-notiroideo; 5. msculo esternocleidomastoideo; 6. msculo omohioideo; 7.cadena simptica cervical; 8. msculo escaleno anterior; 9. aponeurosis

prevertebral; 10. nervio recurrente; 11. espacio retroesofgico; 12. mscu-lo prevertebral; 13. nervio frnico; 14. arteria tiroidea inferior; 15. nervioneumogstrico; 16. vena yugular interna; 17 cartida primitiva; 18. ramadescendente del XII.

A B

A B

No obstante, el riesgo recurrencial puede ser, en parte, evita-do con dos condiciones: conservar un contacto ntimo con la pared traqueal; no proseguir la diseccin hacia arriba, donde el nervio seacerca peligrosamente antes de su penetracin en la laringe.En realidad, esta va de acceso es exactamente la que se uti-liza para las resecciones-anastomosis de trquea sobre este-nosis; la experiencia adquirida en este terreno constituye unexcelente entrenamiento.Ms que el peligro recurrencial, se trata sobre todo de laspocas indicaciones, puesto que, incluso en las fstulas esofa-gotraqueales, un acceso lateral parece por lo menos igual-mente adecuado, si una interposicin plstica debe ser con-siderada posteriormente.

Conclusin

El acceso del esfago cervical se limita prcticamente al acce-so lateral uni o eventualmente bilateral, que no plantea pro-blemas tcnicos importantes. Este acceso debe ser siempre pre-vascular, y est muy facilitado por el acceso inmediato y elseguimiento del plano prevertebral. El postoperatorio dependede la tcnica esofgica propiamente dicha, y se caracteriza porel riesgo de infeccin mediastnica, que justifica durante laoperacin todas las precauciones de asepsia y la proteccin dela va cervicotorcica, desde la abertura del esfago, as comola administracin de una antibioticoterapia profilctica porprincipio.

4

E 46-530 Vas de acceso del esfago cervical Ciruga general

Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Trotoux J. Voies dabord de lsophage cervical. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-530, 1996, 4 p.

Vas de acceso del esfago cervicalResea anatmica (fig. 1A y B)IndicacionesTcnicaAcceso lateralPosicin del enfermo (fig. 2)Incisin (fig. 2)Acceso esofgico propiamente dicho

Acceso bilateralAcceso anterior transstmico

Conclusin