VÍA LAGRIMAL► Porción secretora. 1) Glándula Lagrimal Principal: Situada en la porción anterolateral del techo de la órbita, en la “Fosa Lagrimal”. Responsable de la secreción lagrimal refleja acuosa. Su estímulo se origina en el núcleo vegetativo lácrimo-muco-nasal, siendo transportado por el nervio petroso superficial mayor (rama del facial o VII Par), pasando por el ganglio esfenopalatino hasta llegar a la glándula lagrimal. 2) Glándulas Lagrimales accesorias: Situadas en la conjuntiva y cada una de ellas con una secreción específica:

Las células caliciformes, segregan la capa mucosa de la película lagrimal. Las Glándulas de Krause (en los fondos de saco conjuntivales) y Wolfring (cerca del borde superior de la lámina tarsal),

producen la secreción acuosa basal, estimulada por el simpático. Las Glándulas de Meibomio y Zeiss, encargadas de la secreción de la capa lipídica de la lágrima.

► Porción excretora: Puntos Lagrimales: Entrada a la vía. Canalículos: Unen los puntos lagrimales superior e inferior con el Canalículo Lagrimal Común y éste con el Saco Lagrimal. Constan de una porción vertical y otra horizontal. El Saco Lagrimal: se encuentra en la porción inferointerna de la base de la órbita. Se continúa por abajo con el Conducto Lacrimonasal, excavado en el maxilar superior que se abre en el meato inferior de la nariz. A nivel distal presenta la válvula de Hassner.

► Conjuntiva: Mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie interna de los párpados y la cara anterior de la esclerótica. Se divide en: conjuntiva palpebral, fórnix o fondo de saco y conjuntiva bulbar. En el ángulo interno se encuentran el pliegue semilunar y la carúncula. Presenta un epitelio columnar estratificado y un corion con abundante tejido adenoideo. En su espesor se encuentran las glándulas accesorias ya descritas.

Esquema de la Vía Lagrimal

► La Lágrima está compuesta en su mayor parte por agua, siendo los otros componentes lípidos y proteínas. La alteración cuantitativa como cualitativa de cualquiera de estos elementos provoca que la película lagrimal no se reparta homogéneamente sobre el ojo, apareciendo zonas expuestas.La reabsorción del líquido lagrimal es consecuencia de un bombeo activo (por contracción de la carúncula y del Conducto Lagrimal –gracias a la acción del Músculo Liso de Horner) que produce un verdadero efecto de succión.

► La importancia de la película lagrimal se debe a la función protectora que tiene del globo ocular, de forma que lubrica su superficie, procurando a la córnea oxígeno y nutrientes para su metabolismo y finalmente mantiene en suspensión sustancias relacionadas con la defensa inmunitaria.

PATOLOGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL

☼ EPÍFORA: Lagrimeo o derrame excesivo de lágrimas debido a que estas no pueden eliminarse normalmente por sus vías naturales, ya sea por una excesiva secreción lagrimal (Epífora Activa) o por obstrucción de la vía de drenaje lagrimal o por alteración en la posición de los párpados (Epífora Pasiva). En base a esto, las Epíforas pueden ser de 2 Tipos: Activas o Pasivas.

A.- EPÍFORAS ACTIVAS → Se debe a una Hipersecreción lagrimal (excesiva producción de lágrimas), que tiene un mecanismo de origen reflejo. Sus causas son: Por Estimulación Trigeminal = Son las más frecuentes y están presentes (en mayor o menor intensidad) en varias afecciones

oculares como por ejemplo: ante Cuerpo Extraño en superficie corneo-conjuntival, Conjuntivitis de cualquier tipo, Úlceras Corneales, Uveítis Ant., Escleritis, etc.

Por Estimulación del N. Óptico = Ocurren cuando el ojo recibe en forma sostenida una excesiva cantidad de luz (ya se directa o reflejada). Por ej. Artistas (que trabajan bajo reflectores), Soldadores, Alpinistas o Exploradores (expuestos a grandes extensiones de nieve), personas que atraviesan salitrales o desiertos bajo el sol. En esta situación la epífora se acompaña de irritación conjuntival y a veces de una queratitis superficial (por lesión del epitelio corneano).

Por Estimulación Psíquica (central) = Ocurre frente situaciones emocionales que involucran llanto (por tristeza o alegría) o bien frente a simulaciones o histeria.

El Tratamiento consiste en actuar sobre la causa responsable de la epífora activa (retirar cuerpo extraño, indicar anteojos protectores, etc.)

B.-EPÍFORAS PASIVAS → Ocurre cuando, a pesar de que la producción de lágrimas es cuantitativamente normal, hay un obstáculo que impide parcial o totalmente la reabsorción lagrimal. Sus causas son:

Por Alteración en la Posición de los Párpados = Ej. Ectropión. El Punto Lagrimal se encuentra fuera del Lago Lagrimal debido a la posición anómala del párpado; esto determina que las lágrimas no pasen del Punto Lagrimal hacia los Canalículos (que se hallan en el lago lagrimal) sino que caen fuera de la cavidad ocular ant.

Por Obstrucción de las Vías de Drenaje = La más frecuente. El obstáculo puede ubicarse a nivel de los Puntos Lagrimales o de los Canalículos. Esto puede deberse a Blefaritis, Conjuntivitis Crónica, Cuerpos Extraños (pestaña) Concreciones Calcáreas, Filamentos Micóticos o traumatismos. Sin embargo es mucho más común que el obstáculo se localice en el Conducto Nasal (a nivel de su unión con el Saco Lagrimal), siendo sus principales causas las rinitis y sinusitis crónicas. También debemos tener presente que en el momento del nacimiento frecuentemente se obstruyen los canalículos por un tapón mucoso (obstrucción congénita) y que estos pueden repermeabilizar espontáneamente en un lapso de 3 meses, caso contrario repermebilizar con cateterismo curativo. Cualquiera fuere su causa, de persistir el obstáculo o bloqueo se producen alteraciones que derivan en una Dacriocistitis Crónica.

Por Insuficiencia Lagrimal = (Sd de Milder) Se presenta ante una vía lagrimal permeable y párpados en posición normal; casi siempre es bilateral y tiene mayor incidencia en personas gerentes de 70 a 80 años de edad. En ellos, por fatiga o disminución del tono de la musculatura lisa, no se produce adecuadamente el bombeo activo del líquido lagrimal (por contracción de la carúncula y del conducto lagrimal -por intermedio del Músculo de Horner-) lo cual altera o disminuye el efecto de succión y reabsorción lagrimal

El Tratamiento generalmente es Quirúrgico.

☼ DACRIOCISTITIS: Generalmente hace referencia a una inflamación, generalmente de origen infeccioso, del Saco Lagrimal. Dicha infección se debe a una obstrucción del Conducto Lacrimonasal o Nasolagrimal. El estancamiento de la lágrima favorece la colonización por gérmenes y la infección. Pero a veces a esta condición hay que sumarle una infección de los tejidos circundantes (pericistitis). Se puede clasificar en Dacrioscistitis Crónicas y Agudas (cuando hay pericistitis).

1.- DACRIOCISTITIS CRÓNICA → Cuando la inflamación e infección del Saco Lagrimal se cronifican impidiendo la circulación normal de las lágrimas a través de sus canales naturales, principalmente a nivel de la unión canicular con el Saco Lagrimal. Este proceso puede asociarse a conjuntivitis unilateral crónica o recidivante y suele desarrollarse en 3 etapas: 1ra Etapa = Puede durar años. Se caracteriza por la Obstrucción del Saco Lagrimal; esto genera una Epífora Pasiva del mismo

lado; la misma inicialmente es intermitente pero luego se vuelve permanente (exacerbándose con la exposición al aire, al viento y al sol) y el líquido derramado no difiere del que compone la Lágrima Verdadera pero a medida que la infección se cronifica se asocia a una supuración mucopurulenta (más o menos abundante).

2da Etapa = Se caracteriza por el Estancamiento del Líquido Lagrimal (por la obstrucción) y la Ectasia del Saco Lagrimal. Es decir, por un lado las lágrimas al no poder circular normalmente producen la epífora o lagrimeo anormalmente profuso y por otro lado se produce una dilatación ectásica del saco lagrimal (localizado hacia el ángulo interno del ojo) cuyas paredes pierden progresivamente elasticidad y tono ante la cronicidad del proceso; es allí que se vuelve visible una tumoración indolora, de localización angular donde se va acumulando material purulento (Mucocele del Saco Lagrimal)

3ra Etapa = Se caracteriza por la Reproducción Bacteriana asociada a Supuración. Como es de suponer, la persistencia del obstáculo no sólo impide la circulación normal de las lágrimas sino que favorece las condiciones para la multiplicación microbiana en una cavidad cerrada; lo cual favorece el desarrollo del Mucocele del Saco lagrimal (cuyo contenido mucopurulento, más o menos denso, es rico en estafilococos, estreptococos y neumococos). La piel de la zona se halla más congestiva que la piel circundante, y si la tumoración angular es grande se deforma la hendidura palpebral del sector nasal. Si sobre el Mucocele se aplica una leve presión, este tiende a refluir (escurrir) por ambos Puntos Lagrimales vaciándose, pero como la obstrucción persiste al cabo de horas nuevamente incrementa su contenido.

Tratamiento:

o En las primeras etapas puede practicarse un Cateterismo Curativo (con dilatación progresiva de la vía lagrima) y posterior Lavado con ATB. (No siempre se tiene éxito con este procedimiento). Si se fracasa se debe recurrir a la cirugía (dacriocistorrinostomía).

o Dacriocistorrinostomía, cirugía que consiste en poner en comunicación la mucosa del saco lagrimal con la membrana pituitaria, a través de un orificio tallado en el hueso propio de la nariz (recanalización de la Vía Lagrimal). Brinda un alto porcentaje de curaciones.

2.- DACRIOCISTITIS AGUDA → Ocurre cuando en pleno curso de una Dacriocistitis Crónica el Material del Mucocele provoca la atrofia y posterior fistulización espontánea de la mucosa del Saco Lagrimal, lo cual extiende la infección a los tej. vecinos (Pericistitis) o da lugar a la formación de un Flemón con supuración aguda del Saco Lagrimal. Esto también puede ocurrir tras un Cateterismo Curativo realizado imprudentemente.Los gérmenes más vinculados a esta patología Neumococo, Streptococcus Pyogenes, Staphilococcus Aureus, Haemofilus Influenzae, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona y a veces Hongos (cándida)Las manifestaciones clínicas (que preceden a la perforación) consisten en:La Piel del ángulo interno (sobre el saco lagrimal) está enrojecida, brillante y tensa, caliente y con dolor intenso (que se exacerba con la palpación) Se acompaña de Epífora PasivaEdema Palpebral que hace imposible la apertura de la hendidura palpebralPuede haber Fiebre, Anorexia y Deterioro del Estado general.

Tratamiento: Administrar por vía sistémica ATB de amplio espectro y Hielo en la zona afectada (esto último se contraindica cuando ya se produjo la apertura o fistulización espontánea). Si con esto no mejora se debe proceder a la debridación del absceso y colocar un drenaje.

☼ DACRIOADENITIS (ADENITIS LAGRIMAL): Enfermedad Inflamatoria de la Glándula Lagrimal, menos frecuente que la dacriocistitis. Casi siempre es unilateral y se inicia como un cuadro inflamatorio agudo a veces acompañado de conjuntivitis.Su etiología se relaciona con infecciones virales (Parotiditis, Sarampión) o bacterianas (por Estreptococos) y las conjuntivitis complicadas de pacientes inmunodeficientes.El paciente presenta moderado dolor ocular espontáneo que se exacerba a la palpación, asociado adenopatía preauricular. A la Inspección la mitad temporal del borde libre del párpado superior cuelga y hacia el ángulo superoexterno de la órbita hace procidencia la porción palpebral de la glándula lagrimal (debido a la tumefacción de sus lobulillos)Diagnóstico Diferencial: Con Orzuelo interno, sinusitis frontal,