vi hclase tx

Infección VIH/SIDA

Cuando debe iniciarse él Tx. antirretroviral ?

Cual es la cantidad de células CD4 en la cualse pueda lograr él máximo beneficio posible del tratamiento, con él menor riesgo de progresión de la enfermedad, toxicidad y resistencia?

Cuando debe iniciarse él Tx. antirretroviral ?

Cual es la cantidad de células CD4 en la cualse pueda lograr él máximo beneficio posible del tratamiento, con él menor riesgo de progresión de la enfermedad, toxicidad y resistencia?

DHHS-2005DHHS-2005

Infección VIH/SIDA TratamientoInfección VIH/SIDA Tratamiento

DHHS-2006DHHS-2006

Inicio temprano beneficios teóricosInicio temprano beneficios teóricos

Conservar la función inmunitariaSupresión de replicación viral máximaProlongar el bienestar de vidaReducir el riesgo de resistenciaDisminuir la toxicidad de los medicamentosDisminuir el riesgo de transmisión

Infección VIH/SIDA TratamientoInfección VIH/SIDA Tratamiento

DHHS-2006DHHS-2006

Inicio temprano riesgos teóricosInicio temprano riesgos teóricos

Impactos en la calidad de vidaPosibilidad inadecuada de apego al tratamientoPosibles interacciones farmacológicasEfectos tóxicos a corto y largo plazo

Infección VIH/SIDA Tratamiento Consideraciones generalesConsideraciones generales

La monoterapia y biterapia no son aceptables como inicio de tratamiento.La evaluación clínica, el número de células CD4 y la carga viral son elementos básicos para decidir el inicio del tratamiento.Los objetivos del tratamiento incluyen mejorar La calidad y cantidad de vida de los pacientes, evitar o reducir al máximo posible los efectos adversos.


La toxicidad a corto, mediano y largo plazo son un factor limitante del tratamiento.La adherencia al TARV juega un papel primor- dial desde él inicio.La complejidad del TARV implica que este sea realizado por personal capacitado


El tratamiento seleccionado debe tener al máximo posible un equilibrio entre: Efectividad Seguridad Simplificación (menor número de tomas) Accesibilidad ( para países en desarrollo) La complejidad del TARV implica que este sea realizado por personal capacitado

Infección VIH/SIDAInfección

VIH/SIDA

DHHS-2005DHHS-2005

El tratamiento debe ofrecerse a personas con:El tratamiento debe ofrecerse a personas con:

Cuenta de células CD4 <350/mm3, o

VIH-1 RNA >55,000 copias/ml (RT-PCR) o>30,000 copias/ml por (b-DNA)

Guías DHHS, E. U.Guías DHHS, E. U.

Criterios Para Inicio de Tratamiento AntirretroviralCriterios Para Inicio de Tratamiento Antirretroviral

Infección agudao < 6 meses de Cualquier cifra X Tratamiento seroconversión

Infección agudao < 6 meses de Cualquier cifra X Tratamiento seroconversión

> 350 X Diferir tratamientoVigilar cada 3 mesesDiferir tratamientoVigilar cada 3 meses

200-350 no disponible Tratamiento 200-350 no disponible Tratamiento

200-350 <100,000 copias Individualizar vigilar ARN viral cada 3 meses con CD4

200-350 <100,000 copias Individualizar vigilar ARN viral cada 3 meses con CD4

200-350 >100,000 copias de ARN viral Tratamiento 200-350 >100,000 copias de ARN viral Tratamiento

Infección crónica Infección crónica

Condición CargaClínica CD4 viral TratamientoCondición CargaClínica CD4 viral Tratamiento

México, Enero - 2008México, Enero - 2008

Infección crónicaInfección crónica

Infección crónicaInfección crónica

Criterios Para Inicio de Tratamiento AntirretroviralCriterios Para Inicio de Tratamiento Antirretroviral

Infección crónica asintomática < de 200 X Tratamiento Infección crónica asintomática < de 200 X Tratamiento

Infección crónicaAsintomática Cualquier cifra X TratamientoInfección crónicaAsintomática Cualquier cifra X Tratamiento

X Es recomendable efectuar CV aunque no indispensable para la toma de decisión.* Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)

X Es recomendable efectuar CV aunque no indispensable para la toma de decisión.* Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)

Condición CargaClínica CD4 viral TratamientoCondición CargaClínica CD4 viral Tratamiento

Guías de Tratamiento Antirretroviral paraPaíses de Latinoamérica y él Caribe


Criterios para inicio de tratamiento antirretroviralCriterios para inicio de tratamiento antirretroviral

Prioridad más alta Síntomas de infección por VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)

Recuento de células CD4 <200/mm3

Prioridad más alta Síntomas de infección por VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA)

Recuento de células CD4 <200/mm3

Grupo consultivoGrupo consultivo

Recuento de células CD4 entre 200-350/mm3 con:*

Caída rápida de CD4 (descenso >25% del valor anterior) Carga viral >100,000 copias/ml Síntomas asociados a infección por VIH (pérdida de peso crónica >10%, diarrea o fiebre > 1 mes

Recuento de células CD4 entre 200-350/mm3 con:*

Caída rápida de CD4 (descenso >25% del valor anterior) Carga viral >100,000 copias/ml Síntomas asociados a infección por VIH (pérdida de peso crónica >10%, diarrea o fiebre > 1 mes



Criterios para inicio de tratamiento antirretroviralCriterios para inicio de tratamiento antirretroviral

Segunda prioridad Segunda prioridad

Grupo consultivoGrupo consultivo* Uno o más* Uno o más

Medicamentos AntirretroviralesMedicamentos Antirretrovirales

• Análogos nucleósidos ITR

• Análogos no nucleósidos ITR

• Inhibidores de la proteasa

• Inhibidores de la integrasa

• Inhibidores de fusión

• Análogos nucleósidos ITR

• Análogos no nucleósidos ITR

• Inhibidores de la proteasa

• Inhibidores de la integrasa

• Inhibidores de fusión

Drogas AntirretroviralesDrogas Antirretrovirales

Nucleosidos análogos (ITRAN) Nucleosidos análogos (ITRAN)

AZT ZidovudinaDDI DidanosinaDDC ZalcitavinaD4T Estavudina3TC LamivudinaABC Abacavir TDF TenofovirFTC Entricitavina

AZT ZidovudinaDDI DidanosinaDDC ZalcitavinaD4T Estavudina3TC LamivudinaABC Abacavir TDF TenofovirFTC Entricitavina


No Nucleosidos (ITRNN) No Nucleosidos (ITRNN)

NVP NevirapinaDLV DelavirdinaEFV Efavirenz

NVP NevirapinaDLV DelavirdinaEFV Efavirenz


Inhibidores de Proteasa (IP)Inhibidores de Proteasa (IP)

IDV IndinavirRTV RitonavirSQV SaquinavirNFV NelfinavirAPV AmprenavirPLV/RTV Lopinavir/ritonavirATV Atazanavir

IDV IndinavirRTV RitonavirSQV SaquinavirNFV NelfinavirAPV AmprenavirPLV/RTV Lopinavir/ritonavirATV Atazanavir

Masculino de 24 años se presenta a donar sangre para un familiar, el resultado de anticuerpos paraEl VIH-1 resultó positivo. El donador es enviado aConsulta con el infectólogo del hospital.

Masculino de 24 años se presenta a donar sangre para un familiar, el resultado de anticuerpos paraEl VIH-1 resultó positivo. El donador es enviado aConsulta con el infectólogo del hospital.

Con esta información que conducta hay que tomar?Con esta información que conducta hay que tomar?Realizar historia clínica y repetir estudio búsqueda de anticuerpos VIH-1Realizar historia clínica y repetir estudio búsqueda de anticuerpos VIH-1

Resultado positivoResultado positivo

Con este resultado que conducta tomaCon este resultado que conducta toma

Solicitar Western BlotSolicitar Western Blot

Resultado positivo con anticuerpos para GP120,GP41, P24, P17.Resultado positivo con anticuerpos para GP120,GP41, P24, P17.

Con estos resultados que conducta tomaCon estos resultados que conducta toma

Solicitar carga viral y cuenta de células CD4Solicitar carga viral y cuenta de células CD4

Resultados CV 185,000 copias del VIH, CD4 250Resultados CV 185,000 copias del VIH, CD4 250

Con estos resultados que conducta tomaCon estos resultados que conducta toma

Iniciar TARVIniciar TARV


VIH/SIDARecomendaciones tratamiento inicialRecomendaciones tratamiento inicial AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVPAZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + IDVAZT + 3TC + ABC

AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVPAZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + IDVAZT + 3TC + ABC

Si hay anemia sustituir AZT por D4TSi hay anemia sustituir AZT por D4T

D4T+ddI+NFV o IND/rtvD4T+ddI+NFV o IND/rtv

D4T+ddI+NFV o IND/rtv D4T+ddI+NFV o IND/rtv


VIH/SIDAPrimer régimen Segundo régimenPrimer régimen Segundo régimen

AZT+3TC+EFV o NVP

AZT+3TC+NFV o IND

AZT+3TC+ABC

AZT+3TC+EFV o NVP

AZT+3TC+NFV o IND

AZT+3TC+ABC

D4T+ddI+EFV o IND/rtvD4T+ddI+NVPD4T+ddI+EFV o IND/rtvD4T+ddI+NVP

El ritonavir se usa para incrementar la potencia del IND y La dósis cambia a 800mg b.i.d.El ritonavir se usa para incrementar la potencia del IND y La dósis cambia a 800mg b.i.d.

Monoterapias o Biterapias

Combinar: AZT+D4T DDC+D4T NVP+EFV DDC+DDI IDV+NFV DDC+3TC

Monoterapias o Biterapias

Combinar: AZT+D4T DDC+D4T NVP+EFV DDC+DDI IDV+NFV DDC+3TC


VIH/SIDADefinitivamente no recomendadoDefinitivamente no recomendado

Usar combinaciones de 3 ITRN Usar combinaciones de 3 ITRN

AZT+3TC+ABCAZT+3TC+ABC Única combinación aceptada Única combinación aceptada

Recuento de CD4 200-350 con

Caída >25% y CV <100,000 y AZT + 3TC +NVP AZT + 3TC +NFV o Contraindicación para EFV IDV o ABC

Recuento de CD4 200-350 con

Caída >25% y CV <100,000 y AZT + 3TC +NVP AZT + 3TC +NFV o Contraindicación para EFV IDV o ABC

Tratamiento Según ConsideracionesClínicas, inmunológicas y virológicasTratamiento Según ConsideracionesClínicas, inmunológicas y virológicas

Clínicas y/o laboratorio Primera elección Alternativa

Recuento de CD4 200-350 pero AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NFV o CV > 100,000 IDVRecuento de CD4 200-350 pero AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NFV o CV > 100,000 IDV

Recuento de CD4 < 200 y sínto- AZT + 3TC + NFV o

mas asociados leves y cualquier AZT + 3TC + EFV IDVCV

Recuento de CD4 < 200 y sínto- AZT + 3TC + NFV o

mas asociados leves y cualquier AZT + 3TC + EFV IDVCV

Recuento de CD4 100-200 y AZT + 3TC + NFV o AZT + 3TC + EFV Cuadro clínico definitorio IDV

Recuento de CD4 100-200 y AZT + 3TC + NFV o AZT + 3TC + EFV Cuadro clínico definitorio IDV

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

Mortalidad SIDA casos Mortalidad SIDA casos

CD4 <200 (n= 1666)

CD4 <200 (n= 1666)CD4 200-349 (n= 926)CD4 200-349 (n= 926)

CD4 > 350 (n= 838)CD4 > 350 (n= 838)

Añ

os –

100

pac

ien

tes

(%)

Añ

os –

100

pac

ien

tes

(%)

JAMA 2001; 286:2560-67

Mortalidad y Casos de SIDA con Relación a la

Cuenta de Células CD4 al Inicio del HAART

Mortalidad y Casos de SIDA con Relación a la

Cuenta de Células CD4 al Inicio del HAART

Infección VIH/SIDAInfección VIH/SIDA

Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis

Embarazo: AZTAZT+3TCAZT+3TC+NVP

Embarazo: AZTAZT+3TCAZT+3TC+NVP

Masculino de 27 años residente de Medicina InternaSe pincha con punzo Cat que se estaba utilizando enUn paciente con SIDA. Se presenta de inmediatocon el Infectólogo del hospital.

Masculino de 27 años residente de Medicina InternaSe pincha con punzo Cat que se estaba utilizando enUn paciente con SIDA. Se presenta de inmediatocon el Infectólogo del hospital.Cual es la conducta adecuada a seguirCual es la conducta adecuada a seguirLimpiar la herida y aplicar microbicida,Iniciar profilaxis ARVLimpiar la herida y aplicar microbicida,Iniciar profilaxis ARV

Tenofovir+Entricitavina+ EfavirenzTenofovir+Entricitavina+ Efavirenz

Duración del tratamientoDuración del tratamiento


VIH/SIDA Quimioprofilaxis* Quimioprofilaxis*

Exposición parenteral: AZT+3TC

2 drogas 3TC+d4T TDF+FTC

Exposición parenteral: AZT+3TC

2 drogas 3TC+d4T TDF+FTC

3 drogas: las combinaciones de arriba + IDV o NFV o EFV o ABC o ATV3 drogas: las combinaciones de arriba + IDV o NFV o EFV o ABC o ATV

* Durante 4 semanas* Durante 4 semanas

Estimated per-act Risk for Acquisition of HIVEstimated per-act Risk for Acquisition of HIV

Exposure Route Risk Per 10,000 Exposures to infected S.Exposure Route Risk Per 10,000 Exposures to infected S.

Transfusión de sangre 9000Needle-sharing 67Receptive anal intercourse 50Percutaneous needle stick 30Receptive penile-vaginal intercourse 10Insertive anal intercourse 6.5Insertive penile-vaginal intercourse 5Receptive oral intercourse 1Insertive oral intercourse 0.5

Transfusión de sangre 9000Needle-sharing 67Receptive anal intercourse 50Percutaneous needle stick 30Receptive penile-vaginal intercourse 10Insertive anal intercourse 6.5Insertive penile-vaginal intercourse 5Receptive oral intercourse 1Insertive oral intercourse 0.5

MMWR 2005; 54 (RR02):1-20MMWR 2005; 54 (RR02):1-20


Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN) Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN)

Mielosupresión Anemia Neutropenia Cefalea Mareo Náusea

Mielosupresión Anemia Neutropenia Cefalea Mareo Náusea

ZidovudinaZidovudina DidanosinaDidanosinaPancreatitisHiperuricemiaNeuropatiaPeriféricaDiarreaNáuseas

PancreatitisHiperuricemiaNeuropatiaPeriféricaDiarreaNáuseas

ZalcitavinaZalcitavinaNeuropatiaPeriféricaEstomatitisAumento detransaminasas

NeuropatiaPeriféricaEstomatitisAumento detransaminasas


Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN) Efectos adversos Nucleosidos análogos (ITRN)

Estavudina

NeuropatiaPeriféricaPancreatitis

Estavudina

NeuropatiaPeriféricaPancreatitis

Lamivudina

ToxicidadMínima

Lamivudina

ToxicidadMínima

Abacavir

Hipersensibilidad 3%

Abacavir

Hipersensibilidad 3%


Efectos adversos Efectos adversos No Nucleosidos (ITRNN) No Nucleosidos (ITRNN)

Nevirapina

Rash Aumento deTransaminasasHepatitis aguda

Nevirapina

Rash Aumento deTransaminasasHepatitis aguda

Delavirdina

Rash Cefalea

Delavirdina

Rash Cefalea

RashSíntomas neuro-psiquiatricosAumento deTransaminasasTeratogenicidad

RashSíntomas neuro-psiquiatricosAumento deTransaminasasTeratogenicidad

EfavirenzEfavirenz


Efectos adversos Inhibidores de Proteasa

IZT-UAGIZT-UAG

IndinavirNáuseasNefrolitiasisNefrotoxicidadAumento deBilirrubinaDirecta

IndinavirNáuseasNefrolitiasisNefrotoxicidadAumento deBilirrubinaDirecta

Ritonavir Parestesia orales Hepatitis Náuseas Pancreatitis Elevación de ácido úrico y CPK

SaquinavirCefaleaAumento deTransaminasasDiarrea

SaquinavirCefaleaAumento deTransaminasasDiarrea


Efectos adversos Inhibidores de Proteasa

Nelfinavir

Diarrea

Nelfinavir

Diarrea

Amprenavir

Rash Cefalea

Amprenavir

Rash Cefalea

IZT-UAGIZT-UAG

Complicaciones Metabólicas Tratamiento VIH

Complicaciones Metabólicas Tratamiento VIH

Cambios en la distribución de la grasa

Dislipidemia

Desordenes en el metabolismo de la glucosa

Acidósis láctica

Cambios en la distribución de la grasa

Dislipidemia

Desordenes en el metabolismo de la glucosa

Acidósis láctica


VIH/SIDA Medidas de Prevención

Educación (sexual)Sangre confiableTratamiento profilácticoMedidas universalesEstudios de escrutinioVacuna ???

Educación (sexual)Sangre confiableTratamiento profilácticoMedidas universalesEstudios de escrutinioVacuna ???

DHHS-2002DHHS-2002


VIH/SIDARiesgo de progreso a SIDA en 3 añosRiesgo de progreso a SIDA en 3 años

Células CD4 350 - 500/mm3 y VIH-1 RNA <55,000 copias/ml por (RT-PCR)

Células CD4 350 - 500/mm3 y VIH-1 RNA <55,000 copias/ml por (RT-PCR)

16%16%

Células CD4 201 – 350/mm3 o VIH-1 RNA>55,000 copias/ml por (RT-PCR)

Células CD4 201 – 350/mm3 o VIH-1 RNA>55,000 copias/ml por (RT-PCR)

40%40%

vi hclase tx

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