VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES

ANATOMIA

Órgano hueco Localización:

Fosa superficial de cara inferior del hígado

Forma: Piriforme Tamaño: 10x4 cm Capacidad: 40 a 50 ml Partes:

Fondo, cuerpo y cuello

Funciones:Almacenamiento, concentración y

liberación de bilis

Capas

•Mucosa:•Epitelio cilíndrico•Lámina propia•CARECE DE MUSCULAR DE LA MUCOSA

•Fibromuscular:•Fibras de músculo liso.

Subserosa:• Tejido conjuntivo denso

Abundantes fibras de colágeno, elásticas, fibroblastos, macrófagos y células adiposas.

Serosa:• Se continúa con la que cubre al hígado.

Conductos cístico y colédoco Cístico:

Se origina en el cuello de la vesícula biliar.

Trayecto de 3 a 4 cm

Se une al conducto hepático, formando el conducto biliar común o colédoco.

• Colédoco:– Dirección descendente– Pasa por detrás de la cabeza

del páncreas, hasta unirse al conducto pancreático

– Ambos atraviesan en conjunto la capa muscular del duodeno

– A través de la submucosa ambos se unen y forman la Ampolla de Vater.

IRRIGACION

La arteria cística, rama de la arteria hepática derecha es la encargada de irrigar la vesícula, ésta se divide en una

rama superficial que recorre la cara peritoneal de la vesícula y otra

rama profunda que se encuentra entre la vesícula y la cara inferior del hígado

INERVACION

esta dada por el simpático y por los nervios vagos

BILIS Secretada continuamente

por los capilares biliares. Llega al duodeno por el

conducto biliar común, (colédoco).

Producción diaria de 500ml. Facilita la digestión al

emulsionar las grasas.

Funciones de la bilis

Digestión y absorción de

grasas

Emulsiona grasas

Transporte y absorcion

Medio de transporte para productos de desecho de la sangre

Ac biliaresBilirrubina y colesterol

Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar

30 – 60 ml

La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml

Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la [ ] sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina

Transporte activo de Na a trave del epitelio vascular

Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes

La bilis se concentra unas 5 veces (max 20)

Vaciamineto de la vesicula

Contracciones de la pared

Ingesta de alimentos grasos

colecistocinina

Relajacion del esfinter de Oddi

Factores para la relajacion del esfinter de Oddi:

1) Colecistocinina

2) Contracciones vesiculares

3) Ondas peristalticas intestinales

Esfinter de Oddi. Es una formación muscular lisa, que

rodea la terminación del conducto biliar y pancreático, depende del músculo liso duodenal y funciona de manera independiente.

Intestino delgado (ileon)

Vena porta

coledoco

94 % de sales biliares se reabsorben en ID

se pierden por via fecal (0.2 – 0.6 gr/dia) son sustituidas

COMPOSICIÓN DE LA BILISÁcidos biliares:

como sales biliares (sales de sodio y potasio de los ácidos grasos), bilirrubina, lecitina y colesterol. 18

VIAS BILIARES

Vías biliares intrahepáticasConductos segmentariosConductos biliares sectoriales

Vías biliares extrahepáticasConductos hepáticos D e IVía biliar principalVía biliar accesoria

VÍA BILIAR INTRA HEPÁTICA

Vías biliares extrahepáticas

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

Permite demostrar cálculos biliares hasta en un 15 % de los casos

•Cálculos de pigmento biliar: no son radiopacos

•Calculo de colesterol: radiopaco

•Cálculos de carbonato de Ca: radiopacos

ECOGRAFIA

•Permite distinguir el tamaño de la vesícula y el grosor de sus paredes

•Permite definir cálculos biliares con una precisión del 90 %

•Técnica de utilidad para valoración urgente de casos en los que se sospeche una enfermedad biliar

TOMOGRAFIA COMPUTADA

•Mismas indicaciones que la ecografía

•Se usa cuando el estudio ecográfico no concluye

•Es mas cara

RESONANCIA MAGNETICA

•No aporta ventajas para el estudio de la vesícula

•También es cara

GAMMAGRAFIA

•Ac iminodiacetico (Tc 99)

•Se prefiere como prueba diagnostica para definir colecistitis aguda consecutiva a obstrucción del cístico

•También identifica obstrucción de vías extrahepaticas

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)

•Permite visualizar las vías biliares mediante la inyección de directa de MCH en un conducto biliar intrahepatico

•Punción de aguja fina en el hígado

•Control radiológico o ecográfico

•Bueno para el dx de obstrucción extrahepatica

COLANGIOMANOMETRIA

•Se combina la determinación de la presión de las vías biliares y el flujo de una sol administrada por infusión

•Dx de anormalidades en colédoco, cambios orgánicos en el esfínter que produce modificaciones funcionales

COLEDOSCOPIA

•Visualiza la luz de las vías biliares extrahepaticas

•Determina si hay o no cálculos

•Complemento de la CTPH

•Es medio Dx y Tx

SIGNOS Y SINTOMAS

Palpación de la vesícula - DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

Sirve para explorar su sensibilidad y tamaño

La vesícula normal no es palpable

Su vol aumenta en la oclusión calculosa del cístico y cuando

existe un obstáculo en el colédoco

Ley de Courvoidier: Obstrucción cancerosa, vesícula grandeObstrucción calculosa, vesícula retraída

Vesícula distendida: tumor indoloro, depresible, superficie lisa, consistencia

elástica, redondeada, movilidad lateral pasiva

Vesícula inflamada: sensible a la palpación

Colestasis

•Impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno

•Cuasado por una gran varedad de enfermedades

Cuadro clinico

IctericiaColuriaPruritoHiperpigmentacion melanicaEsteatorreaHipovitaminosis AHipovitaminosisi DHipovitaminosis KHipovitaminosis E

ATRESIA BILIAR

Es una ausencia de los conductos biliares causada por su incapacidad para desarrollarse normalmente en el feto y es una condición congénita

La obstrucción del flujo de biliar puede llevar a daño hepático y cirrosis del hígado.

1 de cada 20 000 – 30 000 nacidos vivos

Cuadro clínico:

•Ictericia (2° - 3° sem)•Coluria•Esteatorrea•Heces fétidas•Acolia/hipocolia•Hepatomegalia •Retardo de crecimiento

Etiología

•Desconocida •Infección intrauterina de retovirus tipo 3•Afección inmunológica•Malformaciones arteriales primarias

Diagnostico

•Bilirrubina sérica (+ 2 mg)•FA elevada•Biopsia percutánea de hígado•Gammagrafía•Análisis de secreción duodenal•Laparotomía con colangiografia

Dx diferencial

•Cambios fisiológicos•Enfermedad hemolítica•Sepsis•Hepatitis neonatal•Deficiencia de alfa-tripsina•Síndrome de la bilis espesa

QUISTE COLEDICIANO

Constituyen hallazgos infrecuentes generalmente en pacientes pediátricos.

Mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1)

Dilatación congénita o del árbol biliar extrahepático (tipo más frecuente) o intrahepático.

Hipótesis

Una unión anormal de los conductos biliar y pancreático con la formación de un “conducto común” en el cual desembocan enzimas pancreáticas, da lugar al debilitamiento de la pared del colédoco por la destrucción enzimática gradual, lo cual da por resultado dilatación, inflamación y la formación del quistes

Histológicamente se ven dos tipos de quistes coledocianos:

1)Glandular:

•Se observa un epitelio cuboide normal con cavidades glandulares en la capa mucosa asociadas con un infiltrado crónico de células inflamatorias

2) Fibrótico:

•El colédoco está engrosado con fibras de colágeno bien desarrolladas y poca inflamación.

Abordaje quirúrgico:

•Escisión completa del quiste con reconstrucción mediante una anastomosis bilioentérica en Y de Roux, es el tratamiento de elección para la mayoría de los tipos de quistes coledocianos .

LITIASIS BILIAR

Enfermedad metabólica crónica caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar.

ETIOLOGIA

FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL

75 % de los calculos biliares son de colesterol

FORMACION DE LOS CALCULOS PIGMENTARIOS

25 % de los calculos biliares son pigmentarios

MANIFESTACIONES CLINICAS

COLECISTITIS

Colecistitis

Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general).

Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados

Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva

Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa

Conducto cístico

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensión de la vesícula

Secreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2

Aumento en la presión intraluminal

Factores desencadenantes•Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)•Lesión de la mucosa vesical

•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS

Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL

CONDUCTO CISTICO (macro)

Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar (micro)

Manifestaciones clínicasEl cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en

intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

• 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar

• Dolor en colecistitis dura > 6 h

• Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico

• Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)

• Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas

• Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos

• Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)

• 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados

• En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

Datos en la exploración física

Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar

la vesícula hasta en una tercera parte de los casos Limitación de movimientos por el dolor secundario a la

irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.

Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

Cáncer de vesícula biliar

Introducción El caV se caracteriza por ser de mal pronóstico y

diagnóstico tardío, Lo habitual es que el diagnóstico de CaV sea un

hallazgo anátomo patológico en pacientes operados por presunta patología biliar benigna.

En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer.

Factores de riesgo

Sexo Edad Raza Obesidad Paridad alta Carcinógenos :

Etiología

Colelitiasis es el principal factor de riesgo (90), un cálculo mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que cálculos de 1 cm.

En series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por colelitiasis, se encuentra un cáncer de vesícula en el 2-3% de las piezas .

La vesícula en porcelana que tiene una frecuencia de cáncer, que fluctúa entre 20 y 60%.

Etiología

La portación de Salmonella tiphy. Posible explicación por acción de azoreductasa, nitroreductasa y β-glucoronidasa sobre los ácidos biliares.

Otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podrían también relacionarse al desarrollo tumoral. (Streptococco sp el más frecuente).

Pactes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la población general.

Etiología

• Pólipos vesiculares: representan un diagnóstico frecuente, pudiendo corresponder a un pólipo de colesterol, un adenoma o una lesión neoplásica.

• Un tamaño mayor de 10 mm tiene indicación quirúrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia.

• La factibilidad de que un pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de un 15- 28,9%.

Anatomía patológica.

Fondo 60% Cuerpo 30% Cuello 10%

Diagnóstico generalidades El diagnóstico de lesiones tempranas es la clave para obtener

largas sobrevidas. Los métodos de imágenes tradicionalmente empleados, son

capaces de detectar lesiones que representan estados avanzados de la enfermedad.

La presencia de litiasis vesicular y de alteraciones inflamatorias crónicas, dificultan considerablemente la observación meticulosa de la pared vesicular.

Alto porcentaje de lesiones planas e inaparentes.

Clínica Presentaciones 1. Casualmente en una colecistectomía (1-2%)

2. Síntomas de enfermedad avanzada: baja de peso, ictericia, dolor HD, masa palpable, adenopatías supraclaviculares, mal vaciamiento gástrico

3. Por sus metástasis: hepáticas, pulmón, ósea, suprarrenales, piel

4. Hallazgo ecográfico de un pólipo: sintomatología biliar, tamaño, evolución.

Diagnóstico

Ppal medio de dg Eco abdominal Engrosamiento de pared vesicular Masa intraluminal

TAC Fuerte sospecha de Ca + Eco sugerente Evaluación de ictericia obstructiva Diagnóstico preoperatorio Etapificación

Imagenología

En la definición de la anatomía biliar son útiles la colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP) , y la colangiografía transparietohepática.

Eco: gran tumor intravesicular

Tratamiento Quirúrgico100%100%

80%80%

25%25%

<5%<5%

Cirugía radical

La cirugía radical en bloque tiene como objetivo extirpar las estructuras anatómicas que tienen relaciones de vecindad con la vesícula biliar, o son sus sitios de drenaje venoso, linfático o biliar y cuya resección es factible dejando márgenes libres de infiltración tumoral.

Hepatectomía Linfadenectomía Resección de otros órganos: muñón cístico, vía biliar,

pancreatoduodenectomía, colon transverso, entrada de trócares, etc

Diagnóstico intraoperatorio

Prevención

TECNICAS QUIRURGICAS

COLECISTECTOMIA ABIERTA

Es la extirpación de la Vesícula Biliar Abordajes: Subcostal o Kocher Mediana Supraumbilical

Este procedimiento s realiza cuando existe: Colelitiasis Piocolecistitis Hidrocolecisto Colecistitis aguda o crónica: Inflamación de las vías biliares relacionadas con una enfermedad obstructiva del sistema biliar. Trauma Atresia biliar Complemento de otras cirugía

INSTRUMENTAL Equipo de laparotomía Exploradores de Vías Biliares ( Pinzas Randall y explorador de vías biliares) Pinzas de Disección larga y fina ( en ocasiones la incluye el eq de laparotomía)

INSUMOS Electrobisturi Extensión o punta larga de electro Jeringa de 20cc Angiocath N 18 Dren penrose o sonda nelaton N 18 (opc) Aguja hipodérmica N 18 (opc) Gasas Torundas SSN Guantes Compresas Caucho de succión Surgicell o Gelfoam

SUTURAS

HB # 20 O 15 Polipropileno 3/0 acc para piel Poliglactina o polipropileno 1 acr para fascia Seda o policot 2/0 o 0 precortada para ligaduras

(conducto y arteria cística) Catgut cromado 0 o 2/0 acr de 60mm idealmente ( daño

en lecho hepático, si en la inst no se cuenta con esta se utiliza una aguja de 36 o 37mm)

TECNICA QUIRURGICA 1. En posición de cubito dorsal o supino y bajo anestesia gral, previa asepsia y

antisepsia y colocación de campos. 2. Se realiza una incisión mediana supraumbilical o de kocher, una vez se llega abre el

peritoneo parietal se llega a la cavidad abdominal, se coloca la valva del separador, rechazando el lóbulo derecho del hígado, e inmediatamente se visualiza la vesícula.

3. Se despegan con tijera de metzemabuan las posibles adherencias de epiplón que pueda tener la vesícula.

4. Se toma el fondo de la vesícula con una pinza Rochester, se toma suavemente para evitar la ruptura de la misma durante la cx, la vesícula se exterioriza para trabajar con más seguridad y facilidad.

5. Se coloca otra pinza Rochester al fondo de la bolsa de Hartman, este paso debe ser cuidadoso ya que se expone el conducto cístico.

6. Se separa el estomago, si este esté lleno el anestesiólogo procederá a pasar una sonda nasogastrica, es importante para identificar el pedículo biliar separar adecuadamente el estomago y el duodeno.

7. Con torunda se hace disección roma, se identifica el conducto cístico el cual se diseca con una pinza cístico, Mixter o de ángulo recto, el conducto es ligado en su parte distal y proximal con una seda 2/0 o 0 pc, como el campo operatorio es profundo la sutura debe pasarse montada e una pinza Kelly Adson.

8. Con torunda igualmente se hace disección del triangulo de Calot (nombre del cayado artifical que se produce en la arteria hepática derecha), se expone la arteria cística y se liga con una seda 2/0 o 0 pc montada.

9. Con electro o tijeras se hace una incisión superficial sobe el peritoneo visceral que adhiere la vesícula al hígado, este guiara la disección subserosa de la vesícula.

10. Se despega finalmente la vesícula del lecho, se hace hemostasia con electro, si persiste el sangrado se coloca un hemostático, si no es posible controlar el sangrado por ninguno de este métodos la opción es colocar puntos de sutura con catgut cromado 0 o 2/0 acr de 60mm, finalmente si estas opción no son suficientes se realiza un empaquetamiento que consiste en dejar comprimido el lecho con compresas, cerrando la cavidad y retirándolas en un periodo no superior a 48hrs.

11. Algunos cirujanos dejan un dren de penrose o una sonda nelaton en el espacio de Morrion el cual se saca por contrabertura.

12. Finalmente se cuentan compresas y se cierra la cavidad por planos.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA - COLELAP Indicaciones

Indicaciones

Colelitiasis sintomática y colecistitis aguda Sala de Operaciones

Los ayudantes del cirujano se colocan en el izquierdo del paciente y la instrumnetadora y el ayudante están en el derecho. Dos monitores se colocan en cada lado de la cabeza del paciente.

Equipo Necesario Torre de laparoscopia Instrumentos:

Lente 0 o 30° Aguja de Verres (opc) Trocar 10mm = 2 Reductor 5mm Trocars 5mm = 2 Pinza Maryland Pinzas Grasper = 2 Hook Pinza Liga clip Tijera de Laparoscopía Cánula de Irrigación – Succión Pinza Extractora

suturas HB # 15 Polipropileno 3/0 acc para piel Poliglactina o polipropileno 1 acr para fascia Clips titanio LT 300 y 400 ES MUY IMPORTANTE TENER A MANO TODO LO DE LA

CX ABIERTA YA QUE ESTA SE PUEDE CONVETIR EN CUALQUIER MOMENTO.

tecnica

El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica.

PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria císticos El grasper inmóvil en la posición más lateral es utilizado para agarrar la

extremidad de la vesícula biliar y para empujarla sobre el borde anterior del hígado por tracción progresiva. La bolsa de Hartmann se tira hacia arriba. Esto expone el conducto y la arteria císticos así como el conducto biliar común. Es importante esta tracción se mantenga constantemente. En la mayoría de los casos, la Instrumentadora o el ayudante mantienen esta tracción. En casos difíciles, más prolongados, la manija del grasper se afianza con una abrazadera sobre la piel del abdomen o sobre el campo protector. El paciente se ubica en posición de trendelenburg.

PRECAUCIÓN: No es a veces posible empujar la extremidad de la vesícula biliar (pacientes cirróticos) sobre el borde hepático anterior. En este caso, se empuja suavemente con la pinza contra el hígado, teniendo mucho cuidado de no penetrar el parénquima hepático. Como precaución, no permita que el grasper penetre demasiado lejos sobre la bóveda del hígado pues esto podría crear una lesión diafragmática.

PASÓ 2: Disecando el Conducto y Arteria Cística Una vez que se exponga el campo, la bolsa de Hartmann se agarra con el

grasper de trabajo lateral y se tira lateralmente, exponiendo adicionalmente el triángulo de Calot. El Cirujano después pasará un grasper de disección a través del trocar subxifoideo y comenzará a identificar el conducto cístico. En la colecistitis aguda, las capas edematosas del tejido fino tendrán que ser peladas hacia abajo para exponer el conducto cístico.

PRECAUCIÓN: La bolsa de Hartmann debe ser identificada y ser visualizada siempre. La disección del triángulo de Calot puede ser con seguridad INICIANDO en la bolsa y moviéndose hacia el conducto cístico. Esto es particularmente importante en casos agudos, cuando las referencias anatómicas son difíciles de encontrar.

Es esencial visualizar el triángulo de Calot, que incluye la arteria cística, el conducto cístico y el conducto biliar común. Si la visualización de esta área llega a ser difícil, compruebe siempre la tensión en el grasper inmóvil y la presión intraabdominal.

La pinza Maryland se pasa por el trocar subxifoideo se pasa detrás del conducto cístico o bien entre el conducto cístico y la arteria cística. En la mayoría de los casos, el conducto es anterior a la arteria.

PASÓ 3: Colangiografia Intraoperatoria (Sospecha de Coledocolitiasis) La técnica de la colangiografia intraoperatoria es semejante a la técnica abierta, canulando

el cístico, para lo cual se utiliza una pinza especial que fija la sonda de 6 a 8 Fr (Nelaton). PASÓ 4: Seccionando la Arteria y el Conducto Cístico En esta intersección, se crea la ventana del cístico (es decir, el espacio libre detrás del

conducto cístico y de la arteria cística). Se pasa la pinza ligaclip por el trocar subxifoideo. El conducto y la arteria císticos se clipan (tres clips) tan cercanos como sea posible a la vesícula biliar. Luego de cada clipaje se pasan la tijera endoscópica se inserta para cortarlo.

PASÓ 5: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático La bolsa de Hartmann ahora está contraída hacia arriba. Se pasa el gancho del

electrocauterio. La vesícula biliar está contraída hacia arriba y la tensión se pone en el plano quirúrgico entre la vesícula y el lecho hepático. La disección se amplía al fondo vesicular. El grasper que sostiene el muñón del conducto cístico se puede utilizar de vez en cuando para mover por medio de un giro el cuerpo de la vesícula alrededor del grasper inmóvil que todavía está sosteniendo el fondo vesicular.

En la mayoría de los casos, esta disección generará humo que puede deteriorar la visualización del cirujano. Este humo puede ser aspirado abriendo el una llave de algún trocar.

PASÓ 6: Extracción de la Vesícula Biliar Se introduce la pinza extractora por el trocar subxifoideo. Los dos graspers laterales que

sujetan la vesícula, la presentan al grasper grande introducido. La vesicular se saca de la cavidad intraabdominal a través del mismo sitio trocar. Este sitio trocar se agranda generalmente con pinza (Rochester o Foster) en algunos milímetros.

Se extrae la vesícula a través del trocar subxifoideo, aunque en ocasiones por dificultades técnicas puede realizarse por el trocar umbilical.

La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solución salina normal, que se pasa a través de la cánula de irrigación - succión. Todas los cálculos que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con una pinza grasper.

Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de inserción de los trocars se cierran en la manera habitual.

Umbilical: Fascia y Piel Otros: Piel

Los fallos de los cocineros se tapan con salsas.

Los de los arquitectos con flores y

Los de los médicos con tierra……..