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Anatomía quirúrgica de los maxilaresCAPÍTULO 2

Vertiente vestibularArteria facial

Nace de la arteria carótida externa, justo por encima del punto de origen de la arteria lingual, situado a nivel del asta o cuerno mayor del hueso hioides. Suministra la vascularización del paladar blando, de la amígdala palatina, de la glándula submandibular, de la piel y de los músculos del mentón, de los labios, de la mucosa y piel de la mejilla y de la piel de la pirámide nasal.

La arteria facial se eleva a lo largo de la pared lateral de la faringe hasta cruzarse con el polo posterior de la glándula submandibular. Las ramas colaterales emitidas a la altura del cuello son la arteria palatina ascendente, las ramas glandulares submandibulares y la arteria sub-mentoniana. En este punto se dirige hacia arriba y adelante contorneando el margen inferior de la mandíbula a nivel del margen anterior del músculo masetero, donde se encuentra más bien superficialmente y recubierta solo por la fascia cervical superficial, desde el músculo platisma y desde la piel. Por lo tanto, atraviesa la cara con un recorrido sinuoso hacia la comisura labial, pasando profundamente a los músculos mímicos de la mejilla para hacerse muy superficial a nivel de la mucosa geniana.

Fig. 2.7 a) Recorrido de la arteria facial (en rojo), desde su origen hasta las ramas terminales a nivel del ala de la nariz, acompañada por la vena facial (en azul). Fuente: Paulsen F, Waschke J. Sobotta – Atlas de Anatomía Humana, 23.ª Edición, Elsevier Milán (Italia), 2012; modificada.

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Anatomía quirúrgica de los maxilares CAPÍTULO 2

Las ramas colaterales emitidas en la cara son la arteria labial inferior y la arteria labial su-perior. Finalmente, sube hacia el ala de la nariz, donde origina su propia rama terminal, la arteria nasal lateral (o arteria del ala de la nariz); algunas veces, después de haber emitido esta rama, la arteria facial se continúa en una rama más delgada, la arteria angular (Fig. 2.7a-b).

La arteria facial puede lesionarse accidentalmente en todas las intervenciones conducidas en la parte más profunda del fórnix vestibular y a nivel de la mucosa geniana. Es muy difícil ocasionar daños a este vaso en el caso de intervenciones implantológicas “estándares”, mien-tras que el riesgo puede aumentar en el caso de recolecciones óseas del cuerpo y de la rama de la mandíbula y en el caso de incisiones de liberación de los colgajos vestibulares después de técnicas reconstructivas de la mandíbula en la región molar. Para prevenir hemorragias de la arteria facial, es necesario ejecutar una elevación rigurosamente subperióstica y un adecuada protección de la mejilla y del margen inferior de la mandíbula con separadores especiales o espátulas maleables durante las intervenciones a nivel óseo (recolección del cuerpo y de la rama mandibular) (Fig. 2.7c-d, 2.8) o una disección con instrumentos de punta roma cuando se interviene a nivel de los tejidos blandos intraorales durante las incisiones de liberación perióstica.

Resulta adecuado recordar que la lesión de la arteria facial puede llevar al éxito o a la muerte en poco tiempo, debido a la notable dificultad para controlar, a nivel ambulatorio y por parte de personal sin una adecuada preparación en cirugía maxilofacial u otorrinolaringológica, la copiosa hemorragia que puede producirse. En efecto, a menudo, es necesario, recurrir a la ligadura de la arteria con un abordaje extraoral a través de una cervicotomía submandibular (incisión en el cuello y hallazgo de la arteria, una vez realizada la incisión en piel, tejido subcutáneo, músculo platisma y fascia cervical superficial).

Fig. 2.8 Recolección de rama en el paciente. Es posible destacar la por-ción sobre la vertiente con una espátula maleable durante la preparación de los trazados osteotómicos en la reco-lección de la rama mandibular para la reconstrucción periimplantar de un defecto óseo.

Fig. 2.7 b) Disección anatómica que destaca la arteria facial (en verde), desde la región preangular de la mandíbula, anterior al mús-culo masetero, hasta el ala de la nariz; la vena (en rojo pálido) se dirige posteriormente y sigue un recorrido menos sinuoso.

Fig. 2.7 c-d) La elevación subperióstica y una adecuada protección del colgajo vestibular protegen la arteria y permiten un acceso seguro a la cortical externa de la mandíbula (disección anatómica).

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Nervio bucal

Nace de la rama lateral anterior del nervio mandibular y es responsable de la sensibilidad de la piel y de la mucosa de la mejilla, de la encía vestibular a nivel de los dientes molares y, también contiene fibras secretoras para las glándulas genianas y labiales.

Desde el punto de origen, se dirige hacia abajo y lateralmente cruzando el margen anterior de la rama mandibular y alcanza la cara lateral del músculo buccinador. A este nivel, parte de las fibras son distribuidas a la piel de la mejilla, mientras que otras perforan el músculo emergiendo sobre la cara media y distribuyéndose hacia la mucosa geniana y las glándulas salivares menores de la zona. El nervio puede ser localizado clínicamente en un estimado de 1 cm en dirección vestibular con respecto al tercer molar a nivel del plano oclusal, a lo largo de la línea oblicua externa (Fig. 2.9a). El nervio bucal puede lesionase en casos de incisiones de liberación de espesor total extendidas distalmente al trígono retromolar. En el campo implantológico, es difícil extenderse tan distalmente en la sola inserción de los implantes. Por otra parte, el riesgo aumenta en el caso de recolección ósea desde la rama mandibular, ya que puede ser necesaria una elevación extensa en dirección del proceso coronoides. Para prevenir la lesión es, por lo tanto, oportuno ejecutar incisiones de espesor total a lo largo de la rama ascendente de la mandíbula solo en la región del trígono retromolar prosiguiendo, posteriormente, con una disección de espesor parcial hacia la rama. El nervio bucal puede, de esta forma, ser retraído sin ser seccionado y permitir, al mismo tiempo un acceso adecuado a la rama (Fig. 2.9b).

Ramas arteriales. Siguen el recorrido del nervio bucal. La hemorragia que es consecuencia de su seccionamiento accidental es moderada y fácilmente manejable con una simple com-presión o con la diatermocoagulación.

Fig. 2.9 a) Disección anatómi-ca que muestra el nervio bucal mientras cruza el trígono retro-molar desde arriba hacia abajo y de lingual hacia vestibular.

Fig. 2.9 b) Una incisión de espesor parcial en la zona de paso y su sucesiva retracción permiten conservarlo sin limitar excesivamente el acceso a la rama mandibular.

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