ventilación y oxigenación en situaciones de...
TRANSCRIPT
PUNTOS CLAVE • Oxigenoterapia: – Valoresnormalesdeoxigenación. – Efectosdelahipoxiaenlostejidos. – Indicaciones. – Monitorización. – Equipo. – Modosdeadministración.• Manejodelavíaaérea: – Víaaéreaenelniño. – Técnicasdemanejodelavíaaérea.
Palabras clave: oxigenoterapia,hipoxia,víaaérea.
INTRODUCCIÓN
Eloxígenoesungasincoloro,inodoroeinsípidoqueexistelibreenelaireaunaconcentracióndel21%.Esungasesencialparalavida,queseprecisaenlasreaccionesdeoxigenaciónqueseproducenenelmetabolismocelular.
Laoxigenoterapiaeseltratamientoqueconsisteenad-ministraroxígenoenconcentracionessuperioresalasexis-tentesenelaireambiental,entreel21yel100%.Elobjeti-voesaumentarlapresiónarterialdeoxígeno(PaO
2),para
prevenirotratarlossíntomasdehipoxia1,2.Losniñosconenfermedadesgraves(sepsis,shock),en-
fermedadesrespiratorias,neurológicas,traumatismoscra-nealesotorácicos,confrecuenciatienendisminucióndeladisponibilidaddeoxígenoyrequierenoxigenoterapia(ta-bla1).
Losprincipiosgeneralesdeltratamientoconoxígenosonlossiguientes:
• Laeleccióndelsistemadeadministraciónyladosisdependerándelestadoclínicodelpaciente(tablas1y2). Porejemplo,eloxígeno“flotando”enlacara,puedeseradecuadoenunniñoenestadodealertaquepresentadificultadrespiratoriamoderada;enestecasoseprecisaríandosisbajasdeoxígeno.Encontraposición,unpacienteobnubiladoconrespira-cionesirregularesrequerirádosisaltasdeoxígeno,paraloquepuedeserprecisoelempleodeventila-ciónconbolsaymascarilla.
194FormActPediatrAtenPrim.2011;4(2):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
Mejorando las habilidades en...
Ventilación y oxigenación en situaciones de urgencia
L. A. Alonso GarcíaCS de Monterrozas. Las Rozas. Madrid. España.
Tabla1.Situaciones en las que está indicada la oxigenoterapia
•Alteracióndelaventilación/perfusión –Bronquiolitis,neumoníagrave,asma,laringoespasmo•Hipoventilacióndecausacentral –Disminucióndelaconciencia,coma,convulsión•Insuficientedistribucióndeoxígeno –Shock,sepsis•Alteracióndelacaptacióndeoxígenoporlostejidos –Intoxicaciónpormonóxidodecarbono –Metahemoglobinemia
Tabla2. Fracción inspirada de oxígeno con distintos dispositivos
Flujo (lpm) FiO2 (%)Oxígenoflotandoenlacara – 21-30Cánulaogafanasal 0,25-4 25-40Mascarillasimple 6-10 35-50Mascarillacon bolsareservorio
10-12 50-60Reinhalación parcialNoreinhalación 10-15 95
MascarillaconefectoVenturi 4-10 24-50Carpa >7 80-90Tiendadeoxígeno 10-15 50Bolsaautoinflable 10-15 60-90
lpm: litrosporminuto;FiO2:fraccióninspiradadeoxígeno.
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
195FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
• Eloxígenodebeserhumedecidosiemprequeseaposible,paraevitarquelassecrecionessecasobstru-yanlasvíasrespiratoriasmáspequeñas.
• Laefectividaddelaoxigenoterapiadebesermonito-rizadamediantepulsioximetría.
• Losniñospequeñoscondificultadrespiratoriapue-denagitarsecuandoselesadministraoxígeno,ha-ciendoqueempeoren.Paraevitarlo,debenpermane-cerlomáscómodosposibleencompañíadesuspa-dresodeuncuidador.
• Silaoxigenaciónesadecuada,lascánulasnasalessonpreferiblesalasmascarillasfacialesenlospa-cientescondisminucióndelniveldeconciencia.
VALORES DE OXIGENACIÓN. CONSECUENCIAS DE LA HIPOXIA
Seconsiderannormalesvaloresdesaturaciónarterialdeoxígeno (SatO
2)del95al100%yunaPaO
2de80a90
mmHg.UnaoxigenaciónaceptablecorrespondeaunaSatO
2del90al94%yuna
PaO
2de60a80mmHg.Seconsi-
derahipoxemiaaladisminucióndePaO2pordebajode60
mmHg,loqueequivaleaunaSatO2inferioral90%.
Lahipoxiaserefierealadisminucióndeladisponibilidaddeoxígenoaniveltisularycelular.Los efectosdelahipoxiasobrelostejidos dependendemuchosfactores,comosonlaintensidadyduracióndelahipoxia,laconcentracióndehe-moglobina,elgastocardiacoylaextraccióntisulardeoxígeno.
Elórganomássensiblealahipoxiaeselcerebro,peroenlosepisodiosgravesdehipoxiapuedenresultardañadostodoslosórganos,dandolugaraunsíndromededisfun-ciónmultiorgánica.
Anivelcerebral,lossíntomasvaríansegúnlaintensidaddelahipoxia,yvandesdelacefalea,laconfusiónmental,lavisiónborrosa,lafaltadecoordinaciónylasomnolencia,hastaeldesarrollodeuncuadrodecoma.
Enelriñóndalugaraunadisfunciónrenalqueconllevaalaaparicióndealbuminuria,cilindruria,hemoglobinuriaynecrosistubularaguda,yquepuedeevolucionarhastaeldesarrollodeoliguriayanuria.
Anivelcardiaco,puedecursarcondisfunciónmiocárdi-ca,arritmiasysíndromedeQTlargo.
Enelhígado,puedenocurriralteracionesanalíticas,desufunción,hastauncuadrode insuficienciahepática.Otrossignosdeafectaciónmultiorgánicasonlaenterocoli-tisyeledemapulmonar.
INDICACIONES PARA EL USO DE OXÍGENO Y/O APERTURA DE LA VÍA AÉREA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Endiversassituacionesurgentes(tabla1)enlasquelosniñosmantienenlarespiraciónylafrecuenciacardiaca,seprecisaelsuplementodeoxígenoaldisminuirsudisponibi-lidadaniveltisular3.Estassituacionespuedenser:
1. Crisisdeasma:episodiodeasmamoderadaograve,consaturacióntranscutáneadeoxígeno(SatO
2)por
debajodel92-93%.2. Bronquiolitis:episodiosquecursanconunaSatO
2in-
ferioral92%.3. Trastornosneurológicosqueseacompañandedis-
minuciónopérdidadelniveldeconciencia(coma):estostrastornospuedenserocasionadosportrau-matismoscraneoencefálicosmoderadosograves,in-toxicacionesagudasporalcoholopormonóxidodecarbono,trastornosmetabólicos,shock.
Confrecuencia,estassituacionesnoseacompañandeapneayelpacientesiguerespirando;engeneral,elmanejoadecuadodelavíaaéreaseconsiderasufi-cienteparaevitarlahipoxemia.
4. Convulsiones:enlosestadosepilépticostónico-cló-nicosgeneralizados,confrecuenciaseobservahi-poxemiasignificativa.
5. Enfermedadesgraves:comolasepsisoelshock.6. Intoxicacionesporproductosquealteranlacapta-
cióndeoxígeno:monóxidodecarbono,intoxicacio-nesquecausanmetahemoglobinemia.
MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE OXÍGENO
Paradeterminarlanecesidaddeoxígeno,esimprescin-diblevalorarlasituaciónclínicadelniño(niveldealerta,respiraciónycirculación).
Elcolorsonrosadodelasmucosasessugestivodebuenaoxigenación.Lacoloraciónazuladadelapielylasmucosassedefinecomocianosis.Paraqueestaocurradebehaberde4a5gdehemoglobinanosaturadaohemoglobinare-ducidaporcada100mldesangreo,raravez,lapresenciademetahemoglobinemia.
Encondicionesnormales,lamayorpartedeloxígenoseencuentracombinadoconlahemoglobina(aproximada-menteel97%),entantoqueunapequeñafracciónsedis-
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
196FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
ponedisueltaensangre(aproximadamenteun3%).Noobstante,lacianosispuedeserunmalindicadordelanece-sidaddeoxígeno.Así,unpacientepolicitémicopuedetenerde4a5gdehemoglobinanosaturadasinsufrirhipoxiati-sular,yalainversa,unoanémiconoencontrarsecianóticoapesardeestarsufriendounaoxigenacióninsuficiente.
Ademásdelaevaluaciónclínica,sedisponedelapulsio-ximetría.Elpulsioxímetroesundispositivofotoeléctricoquemidedeformaindirectalasaturacióndeoxígenodelasangrearterial(SatO
2),alemitirunhazdeluzrojaoinfra-
rrojaqueatraviesaunlechocapilarpulsátil.Lospulsioxí-metrosdisponendeunsensordigitalenformadepinzaomediantesondas,ydeuntransductorelectrónicoconunapantallaenlaqueseregistralaSatO
2,lafrecuenciacardia-
caylacurvadepulso.Losvaloresnormalesdesaturacióntrascutáneadeoxígenosesitúanporencimadel93-95%.
Entrelasventajasdelapulsioximetríacabecitarqueesunatécnicasencilla,noinvasivayfiable,quereducelane-cesidadderealizarextraccionessanguíneasydetectadeformaprecozlahipoxemia.
Noobstante,debetenerseencuentaqueenalgunassi-tuacioneslosvaloresdeSatO
2puedenserfalsosyestos
handevalorarseenelcontextoclínico.AsílaSatO2puede
estarfalsamentedisminuidaaconsecuenciadelmovi-mientodelpaciente,lahipotermiadelasextremidades,lapresenciadeshockohipovolemia,oporelempleodees-maltesdeuñas.Alcontrario, laSatO
2puedeestarfalsa-
menteelevadaenintoxicacionesdemonóxidodecarbono,dadoquelacarboxihemoglobina(HbCO)absorbetantaluzrojacomolaoxihemoglobina.Porcada1%deHbCOcircu-lante,elpulsioxímetrosobrestimaun1%máslaSatO
2.
Porotrolado,lospacientesconanemiapuedentenerunaSatO
2normal,peronotienenaseguradaunadisponibi-
lidaddeO2aniveltisular.Sidisminuyelahemoglobina,
disminuyeeltrasportedeO2,aunquelahemoglobinaque
existeestébiensaturada.
EQUIPO DE OXIGENOTERAPIA
Elequipodeadministracióndeoxígenodebeserligeroyfácildemanejar.Constade:
• Fuentedeoxígeno.Puedeser: – Central,contomaenlapared.Seutilizaenlosbo-
xesdeUrgenciasyenlascamasdelhospital.Tieneelinconvenientedequenopermitelamovilidaddelenfermo.
– Cilindrosdeoxígenopresurizado.Aunquesonpe-sados,sonfácilesdetrasladar.Eslafuentedeoxí-genohabitualenlosequiposdeAtenciónPrima-ria.
• Manómetroymanorreductor.Elmanómetromidelapresióndeoxígenoyelmanorreductorregulalapre-siónalaquesaledelafuentedeoxígeno.
• Medidordeflujoocaudalímetro.Controlalacanti-daddelitrosdeoxígenoporminuto(flujo)quesaledelafuentedeoxígeno.Elmáximoseráde15litrosporminuto.
• Tubuladuras.• Mascarillas.• Cánulasogafasnasales.• Humidificador.Eloxígenoseguardacomprimido,y
paraellosehadesecaryenfriar.Paraquenoserese-quenlasvíasaéreas(encasosdeoxigenoterapiaprolongadaaflujosaltosoconcentraciónaltadeoxígeno),sehadehumidificar.Ellíquidoempleadoparaellodebeserestéril,afindeevitarlacontami-nación.
MODOS DE ADMINISTRAR EL OXÍGENO
Laeleccióndelsistemadependerádelestadoclínicodelpaciente(niveldeconciencia,respiraciónespontáneaono),deladosisdeseadadeoxígenoydelatoleranciaalsistema4.
Oxígeno “flotando” frente a la cara del niñoPermiteproporcionaroxígenoaniñospequeñosquese
agitanconotrosmétodos,enparticularaaquellosafectosdecausasreversiblesdedificultadrespiratoria,comolalarin-gitisyelasma.
Seadministramedianteuntubodeoxígenooconmásca-ra,quesesitúanpróximosalacaradelniño.Algunosniños,losmáspequeños,loaceptanmásfácilmentesienelextre-modelatuberíadeoxígenosecolocaunacopadepapel.
Conestesistemasolosepuedenadministrarconcentra-cionesbajasdeoxígeno,inferioresal30%.
MáscarasConstituyenelsistemadesuministrodeoxígenomás
usadoporlospacientesquerespiranespontáneamente.Consideracionesgenerales:• Lamáscaradebequedarsobrelanarizylabocadel
paciente.Sefijaenlacabezaconunacintaelástica.
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
197FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
• Sehadedisponerdediferentestamaños,paraelegirelmásadecuadoparaunpacientedeterminado.
• Sonpreferibleslasmáscarastrasparentes.• Enalgunosniñospuedenincrementarlaansiedad.Lostiposdemáscarasqueseutilizanson:
Máscaras simplesProporcionanmásconcentracióndeoxígenoquelascá-
nulasnasales;conunflujodeoxígenode6a10l/min,pue-denproporcionar concentracionesdeoxígenoentreel 35yel50%.Esútilparapacientesquenecesitanunacantidadmoderadadeoxígenoparamantenersaturacionesacepta-bles.
Eloxígenollegaalamáscaraatravésdeuntuboconec-tadoasubase(figura1).Elgasexhaladoseescapaporlosagujerossituadosacadaladodelamisma.Elaireambienteentraatravésdeestosagujerosysemezclaconeloxígeno,disminuyendoasíelporcentajedeoxígenoquelellegaalpaciente.ParaevitarlareinhalacióndeCO
2serecomienda
unflujodeoxígenosuperiora5l/min.
Máscaras con reservorio
Máscaras de reinhalación parcialConsistenenunamáscarasimpleconunreservorioad-
junto.Conunflujodeoxígenode10a12l/minsepuedenlograrconcentracionesdeoxígenodel50al60%.
Conestesistemaelpacientepuedereinhalarpartedelaireespirado.Afindemantenerunporcentajealtodeoxí-genoeneldepósitoyminimizarlareinhalacióndeCO
2,se
debeajustarelflujodeoxígenoparamantenereldepósitosindesinflarse.
Seutilizansobretodoenpacientesquerequierenmayo-resconcentracionesdeoxígeno,porejemploduranteeltransporte.Aunquelaconcentracióndeoxígenoqueseen-tregaesmayorqueconunamáscarasimple,estesediluyeporlaentradadeairedelahabitaciónatravésdelosorifi-ciosdeexhalación.
Máscaras de no reinhalaciónPoseendosválvulas;permitenqueelgasinspiradopro-
vengacasiensutotalidaddelreservorioylasalidadelaireespirado,evitandolaentradadelairedelahabitación(figu-ra2).Asímismo,laválvulaentreelreservorioylamáscaraimpidequeelaireespiradopasealreservorio.Conunflujodeoxígenode10a15l/minselogranconcentracionesdeoxígenoinspiradodehastael95%.Elflujodeoxígenoenlamáscarasehadeajustarparaevitarqueeldepósitosedes-infle.
Figura1. Máscara simple Figura2. Máscara con reservorio de no inhalación
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
198FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
Máscaras con efecto VenturiDisponendeunmezcladordeaireyoxígeno,quepro-
porcionaunaconcentracióndeoxígenomuyestableypre-cisa,del24al50%,quevaríasegúnelflujoqueseadminis-tre.Conunflujode3lpmlaFiO
2administradaesdel24%,
conflujosde15lpmlaFiO2administradaesdel50%.
Cánula o gafa nasalConsisteenunatuberíadesuministrodeoxígenocon
dospuntas,queseinsertanenlosorificiosnasales(figura3). Eloxígenofluyedelacánulaalanasofaringey,aestenivel,semezclaconelairedelahabitación.Enconsecuen-cia,laconcentracióndeoxígenoquepuedeadministrarsevaríaentreel25yel40%,dependiendodefactorescomolafrecuenciarespiratoriayelvolumencorriente.
Consideracionesgenerales:• Elflujomáximoalquedebeajustarseesde4l/min;
flujosmayoressonmuyirritantesparalasfosasna-salesynosontoleradosporlamayoríadelosniños.Flujossuperioresa2l/minnoserecomiendanenre-ciénnacidosylactantes,porquepuedenadministrarpresiónpositivadeformainadvertida.
• Existendiferentestamaños,adecuadosparaneona-tos,lactantes,niñosyadultos.
• Seutilizanparaadministraroxígenoaniñosquere-quierenbajasconcentracionesdeoxígenoynoacep-tanunamáscarasimple.
• Esunsistemaligeroydebajocoste.• Elniñopuedealimentarsesininterrumpirelsumi-
nistrodeoxígeno.
• Lasfosasnasalespuedensecarsedespuésdesuusoprolongado.
Bolsa autoinflable y mascarillaLasbolsasdeventilaciónseutilizannormalmentepara
proporcionaroxígenoyventilaciónasistidaaniñossinres-piraciónespontáneaocuandoaquellaesineficaz,yaseamediantemáscaraoatravésdeunavíaaéreaartificial(porejemplo,untuboendotraqueal).
Lasbolsasautoinflablesnorequierenunafuentedegasparavolverseaexpandir,sinoquelohacenporunmecanis-moderetroceso.Durantelainsuflaciónconunafuentedeoxígeno,partedelairedelahabitaciónesarrastradoalsis-tema,diluyendolaconcentracióndeoxígenoquesesumi-nistra.Paraevitarlo,yadministrarconcentracionesmásal-tasdeoxígeno,labolsasedebeconectaraunsistemadereservorio.Muchasbolsasautoinflablesvienenequipadasconunaválvulaquelimitalapresióndeinsuflación;usual-menteestaseajustaa30-35cmH
2Oparaprevenirelbaro-
trauma.Parasuuso,serequiereadquirirlassiguientes habilida-
des5:• Seleccionarlamascarilladetamañoadecuado.La
correctadebeextendersedesdeelpuentenasal,sintaparlosojos,hastaelsurcomentoniano.
• Escogerlabolsaautoinflableapropiada.Paraprema-turosseempleanbolsasconunvolumende250ml,enlactantesde500mly,porencimadelañodeedad,bolsasdeadultos,de1500ml(figura4).
Figura3. Cánulas o gafas nasales
Figura4. Bolsas autoinflables
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
199FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
• Abrirlavíaaéreaylograrunselloherméticoentrelamáscaraylacaradelniño.Latécnicadelaabrazade-raconsisteenlevantarlamandíbulacontresdedosdeunamanodispuestosenformade“E”,mientrasqueelpulgaryeldedoíndice,dispuestosenformade“C”,mantienenlamascarillaajustadaalacara.
Sihaypersonaldisponible,esdeseablequeenlaventila-ciónconbolsaymascarillaintervengandospersonas.Unautilizandoambasmanosparamantenerabiertalavíaaé-rea,conunempujedemandíbulahaciaarriba,yunselladoherméticodelamáscaraalacara,yotrarealizandolasin-suflacionesconlabolsadeventilación.Ambosreanimado-resdebenobservarqueelpechodelniñoselevantaencadainsuflación.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Distintascaracterísticasanatómicasdelniño,quedifie-rendelasdeladulto,influyenenelmanejodelavíaaérea:
• Suoccipucioesmásprominente.• Lasfosasnasalessonmáspequeñas.Enloslactan-
tes,laobstrucciónanatómicaodecausainfecciosadelanariz,comoporejemploporabundantessecre-cionesnasales,puedeproducirdificultadrespirato-ria.
• Lalenguaenlosmenoresdedosañosesrelativa-mentegrande,ocupandolamayorpartedelacavi-dadbucal.Ellohacequelavisualizacióndelalaringeseamásdificultosa.Lalenguaeslacausamásfre-cuentedeobstruccióndelavíaaéreaenpacientesinconscientesdecualquieredad6.
• Lasamígdalasylasadenoidessonmásgrandes.• Lalaringeseencuentramásanteriorycefálica.Enlos
lactantesseencuentraaniveldelasvértebrascervi-calesC
2-C
3,yenlosadultosaniveldeC
4-C
6.
• Laepiglotisdellactanteesflexible,enformadeome-gayseunealaparedfaríngeaformandounángulode90°.Lavisualizacióndelalaringerequierelaele-vacióndirectadelaepiglotisconunapalarecta.Laepiglotisdelniñomayorydeladultoesrígidaypara-lelaalaparedtraqueal.Lalaringepuedevisualizarsecolocandolapalacurvadelaringoscopioenlavallé-cula.
Apartirdelosochoañosdeedadsepuedeconsiderarquelavíaaéreadelniñoydeladultosonparecidas.
TÉCNICAS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Sontécnicasparamantenerlavíaaéreaabiertayper-meable,ypermitirlaentradadeaire.
Aspiración de secrecionesEnpacientescondisminucióndelniveldeconciencia,el
reflejoparaeliminarlassecrecionesdelavíaaéreapuedeestarabolido,provocandosuobstrucción.
RecomendacionesNosedeberealizarderutina;únicamenteestáindicada
silavíaaéreaestáobstruidaporsecreciones(porejemplosangre,alimentos,saliva).
Unatécnicainapropiadapuededarlugarasangrado,edemademucosas,arritmias.Porelloserecomienda:
• Elaspiradosuave,evitandotraumatismosenlasmu-cosas.
• Utilizarunapresióndesucciónenniñospequeñosentre80y120mmHg.Nuncadebesuperarlos120mmHg.Enlosadultospuedensersuperiores,hastaunmáximode300mmHg.
• Eltiempodesucciónnodebesermayorde10-12se-gundos.
• Sehadeaspirarenprimerlugarlabocaylafaringe,yluegolanariz.Estoevitaquesielniñotienesecrecio-nesenlaboca,ocurraaspiracióndelasmismasalrealizarlosmovimientosrespiratorios.
Equipo• Sistemadesucción(aspirador).Puedeestarcomo
sistemadevacíoenlapared(enhospitales)oserpor-tátiles(figura5). Disponendemanómetropararegu-larlasucciónquesevaaejercer.
• Sondasdesucción.Esaconsejablequevayanprovis-tasdeunaválvuladecontroldesucción.Sucalibredependerádelaedaddelniño:6-8French(Fr)desdereciénnacidohastalosseismeses,8-10Frdesdelosseismesesalosdosañosy,apartirdeloscincoaños,12-14Fr.
• Guantesestériles.
Maniobras de apertura de la vía aéreaSonmaniobrasparafavorecerelpasodelaireatravésde
lavíaaéreasuperior.Sehadetenerencuentaquetodopa-cienteinconscientetienepotencialmenteunaobstruccióndelavíaaérea(porlalenguaopordisminucióndelosrefle-
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
200FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
josquelamantienenpermeable).Existentresmaniobrasdeaperturadelavíaaérea7,8:
1. Traccióndelamandíbulahaciaarriba(sininclinacióndelacabeza).Indicadaenpacienteslesionadosoconsospechadelesióndelacolumnacervical,yvíaaéreaobstruida.Consisteencolocarlapuntadelosdedosmediooíndicedetrásdelángulodelamandíbulaylevantarlahaciaarriba,hastaquelosincisivosinfe-rioresesténpordelantedelossuperiores.
2. Maniobradeinclinacióndelacabezayelevacióndelmentón.Consisteencolocarlaspuntasdelosdedosíndiceymediopordebajodelabarbilla(submandi-bular),ylevantarlahaciaarribayendireccióncefáli-ca.Alaplicarestamaniobralacabezaseextiendehaciaatrás.Unadelasmanosseutilizaparainclinarlacabeza,extendiendoelcuello.
3. Maniobratripledelavíaaérea.Consisteenlacombi-naciónde:
• Inclinacióndelacabezaenextensión. • Elevacióndelamandíbula. • Aperturadelaboca.
Cánula orofaríngea (tubo de Guedel)Esuntuborígidodeformacurva(figura6), quesecoloca
porencimadelalengua.Estáindicadoenpacientesincon-scientes,sinreflejovagal,parafacilitarlaaperturadelavíaaérea,evitandoelprolapsodelalenguaenlafaringe.
Nodebeutilizarseenpacientesconscientes,yaquepue-deprovocarvómitos,conelconsiguienteriesgodeaspira-ción,einducirlaringoespasmo.
Esimportantequeeltamañoseaeladecuado.Estesepuedecalcularcolocandolacánulaenlapartelateraldela
caraycomprobandoqueseextiendedesdelosincisivossuperioreshastalaarticulacióntemporomandibular.
TécnicaEnlosmayoresdeunañoyenlosadultosseintroduce
conlaconcavidadhaciaelpaladar,yamitaddelrecorridosegira180º,hastaencontrarresistenciaohacertopeenlaarcadadentaria.Enloslactantesseintroduceconlacon-vexidadhaciaarribaylaayudadeundepresorolapaladellaringoscopioparadeprimirlalengua.
Ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla (Ambú)Véaseelapartado“Modosdeadministrareloxígeno”.
Intubación endotraquealLa intubaciónendotraquealtiene laventajadeque
mantienelavíarespiratoriaalargoplazoylaprotegedelaaspiracióndelcontenidogástrico.Estáindicadacuandoconlaventilaciónconbolsaautoinflableymascarillanoseconsiguemantenerunaventilaciónyoxigenaciónade-cuadas.
Equipo• Tuboendotraqueal:paralaintubacióndelactantesy
niñossonaceptableslostubosconbalónysinbalón.Eltamaño(figura7)oscilaentre2y10mmdediá-metrointerno(DI).Enreciénnacidosatérmino,elDIesde3,5mm;entreunoydosañosdeedad,elDIesde4mm,yapartirdelosdosañossecalculasegúnlassiguientesfórmulas:
– Tubosendotraquealessinbalón.DI=4+edad/4. – Tuboendotraquealconbalón.DI=3,5+edad/4.
Figura5. Aspirador portátil de secrecionesFigura6. Cánulas orofaríngeas
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
201FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
• Laringoscopio:lostubosendotraquealessecolocanconlaayudadeunlaringoscopio(figura8), quepue-denserdehojarecta(deMiller)ocurva(deMacin-tosh),ydelosqueexistendiferentestamaños.
• Fiadormaleableparaeltubo:facilitalaintubaciónencasosdifícilesypermitemodularlacurvaturadeltubo.Trasintroducirloeneltubo,nuncadebesobre-salirporsuextremodistal,paraevitarlesionarlasmucosas.
• Jeringade10mlencasodequeeltubotengabalón,equipodeaspiración,fuentedeoxígeno,lubricante,materialdefijación(esparadrapo).
Técnica• Lubricareltuboparafacilitarsucolocación.• Sujetarellaringoscopioconlamanoizquierda,ein-
troducirlapalaporlacomisuraderechadelaboca,
deformaquerechacelalenguahacialaizquierda.Empujarellaringoscopiohaciaadelanteyhaciaarri-ba(sinhacerpalancasobrelosincisivoscentrales)hastavisualizarlaepiglotis.Siellaringoscopioesdepalacurva,situarsupuntaenlavallécula;siesdepalarecta,deprimirdirectamentelaepiglotis.Unavezsevisualicenlascuerdasvocales,introducireltuboconlamanoderecha.Lalongitudaintroducir(distanciaencmdesdeloslabios)puedecalcularsemediantelassiguientesfórmulas:
– Lactantes:centímetrosaintroducir=númerodetubox3.
– Mayoresdedosaños:centímetrosaintroducir=12+(edad/2).
• Ventilarconlabolsaautoinflableunidaaltuboendo-traqueal.
• Fijacióndeltuboendotraquealconesparadrapo.
Mascarilla laríngeaLamascarillalaríngea(ML)(figura9)esundispositivo
supraglóticoquesecolocaporencimadelascuerdasvoca-lesparaventilaralpaciente.
Estáindicadaencasodequelaintubaciónendotraquealnoseaposible,oresultedificultosa.
Equipo• ML.Estádisponibleenvariostamaños(tabla3).• Jeringade10ml,materialdefijación,lubricante.
Figura7. Tubos endotraqueales
Figura8. Laringoscopio
Figura9. Mascarillas laríngeas
L. A. Alonso GarcíannVentilaciónyoxigenaciónensituacionesdeurgencia
202FormActPediatrAtenPrim.2011;4(3):194-202
©AEPap2011•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es
Técnica• LubricarlacaraposteriordelacazoletadelaML.• Conelpacienteenposicióndeolfateo(cabezaligera-
menteextendida)ylabocabienabierta,introducirlamascarilla(conlaaperturaorientadahaciadelante)colocandoeldedoíndiceentreeltuboylacazoleta;unavezapoyadacontraelpaladaryusandoeldedoíndicecomoguía,impulsarlahaciaeloccipucioylue-gohaciaatrásyhaciaabajo,hastaencontrarresis-tencia.Acontinuacióninflarelmanguito.
• VentilarconbolsaautoinflableunidaaltubodelaML.• FijacióndeltubodelaMLconesparadrapo.
BIBLIOGRAFÍA
1. DomínguezOrtegaG,González-VicentM.Oxigenoterapia.En:Be-
nitoJ,LuacesC,MintegiS,PouJ(eds.).TratadodeUrgenciasdePediatría,
2.ªed.Madrid:Ergon;2011.p.191-5.
2. RodríguezNúñezA,MartinónSánchezJM,MartinónTorresF.Ga-
sesmedicinales:oxígenoyheliox.AnPediatr.2003;59:59-81.
3. Balfour-LynnIM.Oxígenodomiciliarioparaniños.ClinPedNort.
2009;56:274-96.
4. BaileyP.Oxygendeliverysystemsforinfants,children,andadults.
Versión18.3.Septiembre2010.UpToDate.Disponibleen:www.uptodate.
com
5. KleimanME,ChameidesL,SchexnayderSM,SamsonRA,Hazinski
MF,AtkinsDLet al.Part14:PediatricadvancedLiffeSupport:2010Ameri-
canHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationand
EmergencyCardiovascularCare.Circulation.2010;122;S876-908.
6. Tratamientodelavíaaérea.En:NicholsDG,YasterH,LappeD,Ma-
llerJA.GoldenHour.Manualdeurgenciasdepediatría.Madrid:Harcourt
BracedeEspaña;1996.p.9-45.
7. BinghamRM,ProctorLT.Manejodelavíarespiratoria.PediatrClin
NAm.2008;55:873-86.
8. VrocherD,HopsonLR.Basicairwaymanagementanddecisión-
making.En:RobersJR,HedgesJN(eds.).Clinicalproceduresinemergency
medicine,4.ªed.Oxford:WBSaunders;2003.p51-68.
Tabla3. Tamaño de la mascarilla laríngea en relación con el peso del niño y el volumen máximo de insuflación del manguito
Tamaño de la mascarilla laríngea
Peso del paciente (kg)
Volumen máximo de insuflación del
manguito (ml)
1 <5 41,5 5-10 7
2 10-20 102,5 20-30 14
3 30-40 20